HOLOPROSENCEFALIA

ESTUDO D E SEIS CASO S

ISABEL SARAIVA LAMEGO*, LÍGIA MARIA BARBOSA-COUTINHO**

RESUMO - Para a realização deste estudo, que tem por objetivo classificar e analisar o aspecto mascroscópic o do cérebro e facies na holoprosencefalia, fora m revisados seis casos examinados no Departamento de Patologia da FFFCMPA. Comparação dos dados observados neste estudo é feita com aqueles da literatura sobre o assunto.

PALAVRAS-CHAVE: holoprosencefalia , prosencefalia , malformaçõe s congênita s d o sistem a nervos o central, arrinencefalia .

Holoprosencephaly: study of six cases

SUMMARY - The ai m of thi s stud y i s to classify an d analyse macroscopi c aspect s o f th e brain and facies i n holoprosencephaly. Th e six cases reported were examined a t the Department of Pathology o f FFFCMPA. Dat a observed in this study are compared to those registered in the literature.

KEY WORDS: holoprosencephaly, prosencephaly , nervou s system malformation , arhinencephaly .

A holoprosencefalia é malformação cerebra l polimorfa decorrent e da clivagem incomplet a do prosencéfalo, estand o associad a a várias anomalia s faciai s n a linha média . Su a incidência te m sido estimada 1:16000 nascidos vivos4. Na maioria dos casos é esporádica e de etiologia desconhecida6, podendo estar associada a aberrações cromossômicas, sendo as mais comuns as trissomias do 13 , d o 15 e do i s 3 ' 4 ' 6 - 1 3 ' 1 6 * 1 8 . A holoprosencefalia é 200 vezes mais frequente e m crianças de mãe diabética 2. Pode ser classificada em alobar, semi-lobar e lobar de acordo com o grau de divisão do prosencéfalo9. O prognóstico varia de acordo com o tipo de malformação 46.

Neste estudo, são analisados achados morfológicos d e seis casos.

MATERIAL E MÉTODOS Foram selecionado s todo s o s caso s d e holoprosencefali a examinado s po r um dos autore s (LMBC ) n o

Departamento d e Patologi a d a FFFCMPA e u m caso diagnosticad o n o Hospita l d e Clínica s d e Port o Alegr e (HCPA). Os dados foram retirados dos laudos das autópsias e são reunidos na Tabela 1 .

Caso 1 (A-52-75). Recém-nascido , masculino . A o exam e macroscópic o d o encéfalo , o cérebr o estav a representado por um hemisfério único , com divisão posterior, ma s com ventrículo únic o e agenesi a d o vermi s cerebelar, se m fechamento d a porção posterior do quarto ventrículo, com tronco cerebral fazend o saliênci a no ventrículo único . Havi a associaçã o co m comunicaçã o inter-atrial , comunicaçã o inter-ventricular , atresi a tota l da pulmonar, hidronefrose e hidroureter . Conclusão: holoprosencefalia semi-loba r (Fig . 1) .

* Estudo realizado no Departamento de Patologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médica s de Port o Alegr e (FFFCMPA) : *Doutorand a d a FFFCMPA; **Professor a Titula r d e Anatomi a Patológic a d a FFFCMPA, Neuropatologista . Aceite : 29-abril-1994 .

Dra. Lígia M. Barbosa Coutinho - Rua Carvalho Monteiro 414 - 90470-100 Port o Alegre R S - Brasi l

o quart o ventrícul o est á parcialment e abert o n a su a porçã o posterior ; o cérebro é globoso , liso , se m divisã o anterior ou posterior e apresent a ventrículo único , aberto, na porção inferior, n o espaço subaracnóideo ; tronco cerebral fazendo saliência para a luz ventricular. Há agenesia de bulbos olfatórios. Conclusão: holoprosencefali a alobar (Fig. 3) .

Caso 4 (A-20-87) . Trê s dias , masculino . Fácie s co m hipotelorismo , apêndic e nasa l tópico , se m septo , com coana única (cebocefalia). A o exame macroscópico do encéfalo, o cérebro é globoso com nítida lobulação posterior e discret a separaçã o anterior , co m agenesi a do s bulbo s e trato s olfatório s e presenç a d e ventrícul o único com tronco cerebral salientando-se n o seu interior . Conclusão: holoprosencefalia semi-loba r (Fig . 4) .

Caso 5 (A-92-88). Feminina, 6 meses . Ao exame macroscópico do encéfalo apresent a dois hemisfério s cerebrais unido s pelas regiõe s parietais . Ventrículos bem formados co m ausência de septo lúcido . Há ausênci a do lobo da ínsula à direita e formação de um sulco temporal posterior que alcança o ventrículo lateral, à direita. Há também hipoplasia de suprarrenais . Conclusão: holoprosencefalia loba r (Fig. 5) .

para seu interior. OIV ventrículo encontra-se aberto na porção póstero-inferior por agenesia do vermis cerebelar (setas).

Caso 6 (HCPA). Recém-nascida, feminina. Fácies com globo ocular único e probóscito acima da órbita (ciclopia). Ao exame macroscópico, o encéfalo não mostra lobulação externa e os ventrículos estão unidos, com tronco cerebral fazendo saliência na luz ventricular. Havia associação com comunicação interventrícular, pulmão direito com 2 lobos e hipoplasia suprarrenal. Conclusão: holoprosencefalia alobar (Fig. 6) .

Resumo dos achados morfológicos nos seis casos é apresentado na Tabela 1. COMENTÁRIOS

As anomalias faciais encontradas na holoprosencefalia s e dividem em cinco: ciclopia, que se caracteriza po r olhos inteira ou parcialmente fusionado s e m uma única órbita e probóscito acim a desta; etmocefalia , qu e s e apresent a co m hipotelorism o extrem o e probóscito ; cebocefalia , co m hipotelorismo, frequent e microftalmi a e nari z co m um a única narina ; agenesi a pré-maxilar , co m hipotelorismo, nari z plano , fenda labia l e palatin a mediana ; e , po r fim , anomalia s faciai s meno s severas, como hipo ou hipertelorismo, nariz plano, fenda labia l uni ou bilateral , coloboma de íris, incisivo centra l único . Caso s transicionai s pode m ocorrer 10. Entr e o s principai s tipo s faciais , a incidência d e cad a u m é inversament e proporciona l à su a severidade , send o a únic a exceçã o a etmocefalia, qu e é o tipo mais raro, ocorrendo mais frequentemente n o sexo feminino5. Pode haver associação com microcefalia11. É clássica a frase "as anomalias faciais permitem prever a intensidade

das malformações cerebrais" , porém as correlações são imperfeitas e inconstantes10. Dois dos casos aqui estudados apresentavam cebocefali a e outros dois ciclopia . Três casos estavam associado s a outras malformações : e m doi s casos havi a hipoplasi a d e suprarrenai s e , um deles , também havi a comunicação interventricular e pulmão direito com dois lobos; no terceiro caso foi verificado have r comunicação interventricular , comunicaçã o interatrial , atresi a tota l d a pulmonar , hidronefros e e hidroureter. A presenç a d e comprometiment o multissistêmic o est á associad a a anormalidade s cromossômicas, enquanto malformaçõe s cerebrai s isoladas sã o vistas em pacientes com cariótip o normal, embora haja exceções8 1 0. Na literatura também há registros de que a holoprosencefalia est á frequentemente associad a a agenesi a d e suprarrenal , a anoftalmia , pé s cavos 1 3 e hidrocefalia 11'13. Esta última, principalmente nos casos lobares e na ausência de anomalias faciais 11.

Em três dos casos ora relatados havia comprometimento da di verticulação da vesícula posterior (rombencéfalo). Em dois deles o quarto ventrículo estava aberto na porção posterior por agenesia do vermis cerebelar. Existem relatos de agenesia de vermis na holoprosencefalia com ou sem encefalocele occipital7. Malformações do lobo temporal, com ausência do lobo da insula à direita e formação de um sulco posterior que alcança o ventrículo à direita, foram encontradas no Caso 5, que apresentava holoprosencefalia lobar .

Dos seis casos apresentados, dois eram alobares , três semi-lobares em um lobar. Não havia septação do s ventrículo s e m cinco , apesa r d e te r havid o lobulação , principalment e na s regiõe s occipitais e frontais. Em um caso, os ventrículos estavam bem estruturados, mas havia ausência de septo lúcido . A ausênci a d a fissura inter-hemisféric a é a chav e d e tod a a malformação . N a su a ausência não há formação da foice cerebral, do corpo caloso, dos plexos coroides e, provavelmente, está relacionada à hipoplasia do hipocampo1. Evidências indicam que a formação anormal da fissura inter-hemisférica é devid a e exiguidade d o mesênquim a cefálico 1 1 4. O mesênquim a també m te m

influência no desenvolvimento cerebral. O grau de desenvolviment o d o cérebro , n a holopro -sencefalia clássica, está relacionado à severidade da deficiência do mesênquima1. Na forma alobar, os hemisférios cerebrai s não são formados. H á

cavidade monoventrícular supratentorial. No tipo semi-lobar ocorre formação parcial dos hemisférios cerebrais, principalmente da porção posterior, estando os cornos occipitais e temporais geralment e identificáveis e o s corno s frontai s fusionados . N a form a lobar , o s hemisfério s cerebrai s estã o completamente formados e as diferentes cavidades ventriculares, normais, são identificáveis. O terceiro ventrículo é normal, mas persiste fusão dos cornos frontais, com ausência de septo lúcido e hipoplasia dos lobos frontais11. E m quatro casos o tronco cerebral fazia saliência na luz do ventrículo único.

A agenesi a do s bulbo s e trato s olfatorio s é achad o frequentement e associado s à holoprosencefalia4-5 1 2 1 6 , 1 8, ma s pode ocorrer como uma malformação isolad a ou estar presente e m outras síndromes 5*12.

Após realiza r comparaçã o entr e cérebros d e embriõe s humano s malformado s e m fase s d e desenvolvimento variadas e um grupo controle, conclui-se que muitas anomalias severas do sistema nervoso central - tais como ciclopia, sinoftalmia , arrinencefalia , anencefali a e holoprosencefalia -ocorrem nas quatro primeiras semanas após a ovulação14.

A holoprosencefalia é doença rara, que pode ser diagnosticada nos exames pré-natais através da ultrassonografia intrauterina 3 , 4 1 5. A amniocentese pode ser realizada para determinar o cariótipo fetal4, caso haja suspeita de anomalias cromossômicas. Evidência as mostram que mais de 50% dos

recém-nascidos co m holoprosencefalia possue m cariótipos normais . Quando os abortamentos sã o considerados há aumento desse índice5. Nas forma s semi-lobar e lobar, o diagnóstico sonográfico é difícil o u impossível, devido à possibilidade de haver foice cerebral e estruturas faciais normais . O reconhecimento, na hora do parto, de um caso previamente insuspeitado de holoprosencefalia, decorre da presença d e anomalias faciais , igualment e importante indicador prognóstic o par a a criança em questão, pois quanto mais graves a s alterações faciai s presentes , maior é a probabilidade de que a holoprosencefalia sej a alobar , co m baixa s perspectiva s d e sobrevida . Est e diagnóstic o també m é importante par a s e reconhece r a necessidad e d e estud o cromossômic o par a guia r a condut a e m gestações futuras4. Na ausência de anormalidade cromossômica, calculou-se haver um risco empírico de 6% na recorrência desta malformação 3,4,6.

Poucas crianças com a forma alobar sobrevivem além do período neonatal imediato. As formas semi-lobar e lobar podem estar associadas com expectativa normal de vida4. Algumas crianças são tão levemente afetadas, que o diagnóstico da anomalia pode passar desapercebido 6.

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