HIV e GestaçãoHIV e GestaçãoRosangela BoffRosangela Boff

UEM TocoginecológicaUEM TocoginecológicaUniversidade de Caxias do Universidade de Caxias do

SulSul

SIDA primeiros relatos…SIDA primeiros relatos…

1981/EUA1981/EUACDC Homossexuais masculinosCDC Homossexuais masculinos

SaudáveisSaudáveis Moradores de metrópolesMoradores de metrópoles

Pneumonia por Pneumocysti carinii Pneumonia por Pneumocysti carinii (jiroveci)(jiroveci)

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

19831983……

Identificação do vírus da imunodeficiência humana Identificação do vírus da imunodeficiência humana (HIV)(HIV)

Subfamília – lentivírus dos retrovírus humanosSubfamília – lentivírus dos retrovírus humanos

HIV é um vírus RNAHIV é um vírus RNA

Presença da enzima Transcriptase Reversa (RNA → Presença da enzima Transcriptase Reversa (RNA → DNA) DNA)

Células infectadasCélulas infectadas

MacrófagosMacrófagos Linfócitos T/T-helperLinfócitos T/T-helper

CD4CD4CCR5 CCR5 CXCR4CXCR4CCR2CCR2

Peste GayPeste GayGrupos de RiscoGrupos de RiscoExposição de RiscoExposição de RiscoSituação de RiscoSituação de Risco

Feminilização da doençaFeminilização da doença1985 27 : 11985 27 : 11997 2 : 11997 2 : 12003 1.5 : 12003 1.5 : 1hoje 1 : 1hoje 1 : 1

Transmissão do HIVTransmissão do HIV

SexualSexualSanguíneaSanguíneaVertical (mãe para filho)Vertical (mãe para filho)OcupacionalOcupacional

Principal via de contágioPrincipal via de contágio

Transmissão heterossexual Transmissão heterossexual

Fatores causais para infecção da Fatores causais para infecção da mulhermulherBiológicasBiológicas

Carga viral aumentada no sêmenCarga viral aumentada no sêmenMaior superfície de contato da mucosa vaginalMaior superfície de contato da mucosa vaginalMaior susceptibilidade ao traumaMaior susceptibilidade ao traumaParceiros bissexuais, UDI, promíscuos, Parceiros bissexuais, UDI, promíscuos,

úlceras genitais, úlceras genitais, relações anais e com relações anais e com sangramentosangramento

Sócio-econômicasSócio-econômicasBaixa escolaridadeBaixa escolaridadeDependência/PobrezaDependência/Pobreza

Gestação na mulher HIV positivaGestação na mulher HIV positiva

CDC/1985 - gravidez postergada ou interrompidaCDC/1985 - gravidez postergada ou interrompida

CDC/1988 - mulheres HIV + conscientes não CDC/1988 - mulheres HIV + conscientes não deveriam desejar deveriam desejar filhos filhos

Início da década de 90 – indignação por parte dos Início da década de 90 – indignação por parte dos profissionais de profissionais de saúde com o desejo saúde com o desejo da gestação nas mulheres da gestação nas mulheres HIV + HIV +

MATERNIDADEMATERNIDADE

É elemento definidor do É elemento definidor do feminino…feminino…

Protocolo ACTG 076/1994Protocolo ACTG 076/1994

Estudo randomizado duplo-cego, onde foram Estudo randomizado duplo-cego, onde foram avaliadas 363 gestantes portadoras do HIV entre avaliadas 363 gestantes portadoras do HIV entre 14 e 34 semanas, com a administração de 14 e 34 semanas, com a administração de Zidovudina (AZT) durante a gestação, trabalho Zidovudina (AZT) durante a gestação, trabalho de parto, parto e recém-nascido.de parto, parto e recém-nascido.

Houve redução na taxa de transmissão do HIV de Houve redução na taxa de transmissão do HIV de 67.5%67.5%

1997/20001997/2000

EUA/Europa/Brasil e BahamasEUA/Europa/Brasil e BahamasEstudo duplo cego com 1270 gestantes Estudo duplo cego com 1270 gestantes HIV+HIV+

Inibidores da Trascriptase ReversaInibidores da Trascriptase ReversaInibidores da ProteaseInibidores da Protease

Taxa de transmissão do vírus entre zero e Taxa de transmissão do vírus entre zero e 2%2%

A taxa de Transmissão Vertical A taxa de Transmissão Vertical do HIV sem qualquer intervenção do HIV sem qualquer intervenção situa-se em 25%.situa-se em 25%.

Intervenções preventivas:Intervenções preventivas:

Quimioprofilaxia com ARVs na Quimioprofilaxia com ARVs na gestação, trabalho de parto, gestação, trabalho de parto, parto e RNparto e RN

Parto por via cesareana eletivaParto por via cesareana eletiva Não AmamentaçãoNão Amamentação

TV do HIV entre zero e 2%TV do HIV entre zero e 2%

DiagnósticoDiagnóstico É recomendação do MS, a É recomendação do MS, a

realização de teste anti-HIV 1 e realização de teste anti-HIV 1 e 2 com aconselhamento e 2 com aconselhamento e consentimento verbal, para consentimento verbal, para todas as gestantes na primeira todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal com consulta de pré-natal com repetição da sorologia no início repetição da sorologia no início do terceiro trimestre.do terceiro trimestre.

Esta testagem deverá ser Esta testagem deverá ser confidencial e voluntária.confidencial e voluntária.

MS/Portaria nº 59 – MS/Portaria nº 59 – algoritmo para testagem da algoritmo para testagem da Infecção pelo vírus do HIVInfecção pelo vírus do HIV 1ª Etapa: Triagem: 1ª Etapa: Triagem:

Testes ElisaTestes Elisa 2ª Etapa: Confirmatórios:2ª Etapa: Confirmatórios:

Teste da Imunofluorescência Indireta Teste da Imunofluorescência Indireta (IFI)(IFI)

Teste de Imunoblot (IB)Teste de Imunoblot (IB) Teste de Western Blot (WB)Teste de Western Blot (WB)

Resultado da TestagemResultado da Testagem

NegativoNegativo Indeterminado IndeterminadoPositivoPositivo

Gestante sem pré-natalGestante sem pré-natal

Teste rápido para HIV na Teste rápido para HIV na maternidadematernidade

Transmissão Vertical do Transmissão Vertical do HIV - Princípios Gerais HIV - Princípios Gerais MS/2007MS/2007

A transmissão ocorre: A transmissão ocorre: • 65% durante o TP e parto65% durante o TP e parto• 35% intra útero, principalmente após 35% intra útero, principalmente após

a 34ª sem.a 34ª sem.

Patogênese da Transmissão Vertical Patogênese da Transmissão Vertical do HIVdo HIV

– Fatores virais: Fatores virais: PCRPCR, genótipo e fenótipo , genótipo e fenótipo viral;viral;

– Fatores maternos: estado clínico e Fatores maternos: estado clínico e imunológico (T-CD4+), presença de imunológico (T-CD4+), presença de outras co-infecções e/ou DST’s, estado outras co-infecções e/ou DST’s, estado nutricional, tempo de uso dos ARVs;nutricional, tempo de uso dos ARVs;

– Fatores comportamentais: uso de drogas Fatores comportamentais: uso de drogas lícitas e ilícitas, prática de sexo lícitas e ilícitas, prática de sexo desprotegido;desprotegido;

– Fatores obstétricos: Fatores obstétricos: duração da duração da RUPREMARUPREMA (>que 4 h) corioamnionite, via (>que 4 h) corioamnionite, via de parto, hemorragia intra parto;de parto, hemorragia intra parto;

– Fatores do RN: prematuridade e baixo peso Fatores do RN: prematuridade e baixo peso ao nascer;ao nascer;

– Fatores relacionados ao aleitamento Fatores relacionados ao aleitamento materno: cada exposição risco adicional de materno: cada exposição risco adicional de 7-22%.7-22%.

Manejo da gestante HIV Manejo da gestante HIV positivopositivo

Deverá ser realizado em Serviço de Deverá ser realizado em Serviço de Assistência Especializada (SAE) e por uma Assistência Especializada (SAE) e por uma equipe multidisciplinar.equipe multidisciplinar.

Primeira consulta: Primeira consulta: Avaliação Clínica: Avaliação Clínica:

exames de rotina do Pré-Natalexames de rotina do Pré-Natal Avaliação da função hepáticaAvaliação da função hepática Avaliação da função renalAvaliação da função renal Reação de MantouxReação de Mantoux RX tórax PA e perfilRX tórax PA e perfil EPF 3 amostrasEPF 3 amostras

Avaliação Virológica: PCRAvaliação Virológica: PCR Avalialção Imunológica: TCD4+Avalialção Imunológica: TCD4+

Terapia Anti Retro Terapia Anti Retro Viral (TARV)Viral (TARV)

Tem como objetivo diminuir a carga Tem como objetivo diminuir a carga viral a níveis abaixo de 1000 viral a níveis abaixo de 1000

cop/ml, pelo menos no terceiro cop/ml, pelo menos no terceiro trimestre da gestação.trimestre da gestação.

• Na gestaçãoNa gestação: : AZT ou AZT+ 3TC+ LOP/rAZT ou AZT+ 3TC+ LOP/r

• Na parturienteNa parturiente: : AZT injetável – frasco AZT injetável – frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml).ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml).

A parturiente deverá receber AZT endovenoso A parturiente deverá receber AZT endovenoso desde o início do trabalho de parto até o desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical.clampeamento do cordão umbilical. Primeira hora: 2 mg/Kg.Primeira hora: 2 mg/Kg.

• No recém-nascidoNo recém-nascido:: AZT xarope (10 mg/ml) AZT xarope (10 mg/ml) – – iniciar até 2 horas depois do partoiniciar até 2 horas depois do parto.. Dose: 2 mg/kg de 6/6 h durante 5 semanas (42 Dose: 2 mg/kg de 6/6 h durante 5 semanas (42 dias).dias).

ARVs utilizadosARVs utilizadosInibidores da Transcriptase Reversa: Inibidores da Transcriptase Reversa: Análogos aos nucleosídeos (AZT/3TC)Análogos aos nucleosídeos (AZT/3TC)Não análogos aos nucleosídeos (NVP)Não análogos aos nucleosídeos (NVP)

Inibidores da Protease: Lopinavir/Ritonavir Inibidores da Protease: Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)(LPV/r)

* Iniciar os ARVs apartir da 14 sem.* Iniciar os ARVs apartir da 14 sem.

TARV em gestantes – critérios para TARV em gestantes – critérios para seleção do esquema Anti-retroviralseleção do esquema Anti-retroviral

Profilaxia com TARV: AZT + 3 TC + NVP ou LPV/r

Recomendação terapêutica

>1000 cóp/mlPCR/HIV>200 cel/mmLinfócitos T-CD4+AssintomáticaSituação ClínicaA partir da 14ª sem.IG

Cenário 1 – B

Cenário 1 – A

Monoterapia com AZT + cesárea eletiva

Recomendação terapêutica

<1000 cóp/mlPCR/HIV>200 cel/mmLinfócitos T-CD4+AssintomáticaSituação clínicaA partir da 14ª sem.IG

TARV em gestantes – critérios para TARV em gestantes – critérios para seleção do esquema Anti-retroviralseleção do esquema Anti-retroviral

TARV – tratamento: AZT + 3TC + NVP ou LPV/r

Recomendação terapêutica

IndependentePCR/HIVIndependenteLinfócitos T-CD4+SintomáticaSituação ClínicaIndependenteIG

Cenário 2 – B

Cenário 2 – A

TARV – tratamento: AZT + 3TC + NVP ou LPV/r

Recomendação terapêutica

IndependentePCR/HIV<200 cel/mmLinfócitos T-CD4+AssintomáticaSituação clínicaIndependenteIG

TARV em gestantes – critérios para TARV em gestantes – critérios para seleção do esquema Anti-retroviralseleção do esquema Anti-retroviral

Cenário 3

Manter e reavaliar os ARVsRecomendação terapêutica

IndependentePCR/HIVIndependenteLinfócitos T-CD4+Mulher HIV + em uso de TARV

Situação clínicaIndependenteIG

* O AZT deverá sempre compor o esquema de ARVs.* O esquema ARV será mantido exceto se contiver drogas sabidamente contra indicadas como Hidroxiuréia, Efavirenze, Didanosina, Estavudina, Indinavir, Amprenavir.

Via de parto – Critérios para sua Via de parto – Critérios para sua escolhaescolha

Via de parto por indicação obstétrica (Parto Vaginal ou Parto Cesáreo)

Recomendações

≥ 34 semanasIdade Gestacional

< 1.000 cópias/ml ou indetectável **

Carga ViralCenário 2

Parto por cirurgia cesariana eletiva

Recomendações

≥ 34 semanasIdade Gestacional≥ 1.000 cópias/ml ou desconhecida (B)

Carga ViralCenário 1

Operação cesariana eletiva: Operação cesariana eletiva: consideraçõesconsiderações

** Dilatação cervical < que 4 cmDilatação cervical < que 4 cm** Cirurgia planejada com tempo suficiente para Cirurgia planejada com tempo suficiente para

administração do AZT injetável (3 horas antes, administração do AZT injetável (3 horas antes, até o clampeamento do cordão)até o clampeamento do cordão)

** Ligadura do cordão sem ordenhaLigadura do cordão sem ordenha** Proceder sempre que possível o parto impelicadoProceder sempre que possível o parto impelicado** Troca de campos esterilizados secundários antes Troca de campos esterilizados secundários antes

da histerotomiada histerotomia** Antibiótico profilático – cefalotina ou cefazolina 2 Antibiótico profilático – cefalotina ou cefazolina 2

g em dose única após clampeamento do cordãog em dose única após clampeamento do cordão** Não há necessidade de isolamento da paciente Não há necessidade de isolamento da paciente

HIV+HIV+

Parto vaginal – consideraçõesParto vaginal – considerações

Estão contra indicados todos os procedimentos Estão contra indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação, trabalho de parto e invasivos durante a gestação, trabalho de parto e parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico, uso de fórceps e vácuo-extrator)escalpo cefálico, uso de fórceps e vácuo-extrator) Evitar episiotomia sempre que possívelEvitar episiotomia sempre que possível Evitar toques repetidosEvitar toques repetidos Corrigir dinâmica uterina com ocitócico se Corrigir dinâmica uterina com ocitócico se necessárionecessário Manter a bolsa íntegra até o período expulsivoManter a bolsa íntegra até o período expulsivo Clampeamento do cordão sem ordenhaClampeamento do cordão sem ordenha Antibiótico profiláticoAntibiótico profilático

Cuidados com o recém-nascidoCuidados com o recém-nascido

** Lavar com água e sabão após o parto.Lavar com água e sabão após o parto.** Aspirar delicadamente as vias aéreas superiores, Aspirar delicadamente as vias aéreas superiores,

evitando traumatismos.evitando traumatismos.** Iniciar o AZT xarope nas primeiras 2 h após o Iniciar o AZT xarope nas primeiras 2 h após o

parto.parto.** NÃO AMAMENTAR (está contra indicado o NÃO AMAMENTAR (está contra indicado o

aleitamento cruzado e o uso do leite materno aleitamento cruzado e o uso do leite materno com pasteurização domiciliar).com pasteurização domiciliar).

* Assegurar o acompanhamento por pediatra * Assegurar o acompanhamento por pediatra capacitado para o atendimento de crianças capacitado para o atendimento de crianças verticalmente expostas ao HIV.verticalmente expostas ao HIV.

* Aleitamento artificial* Aleitamento artificial

Recomendações no puerpérioRecomendações no puerpério

** Bloqueio da amamentação: compressão das Bloqueio da amamentação: compressão das mamasmamas

Cabergolina 0,5 mg 2 cp dose Cabergolina 0,5 mg 2 cp dose única ou bromocriptina 2,5 mg 12/12 14 diasúnica ou bromocriptina 2,5 mg 12/12 14 dias

** Re-encaminhar paciente ao SAERe-encaminhar paciente ao SAE** Orientar sobre anticoncepção e importância do uso Orientar sobre anticoncepção e importância do uso

do preservativo em todas as relações sexuaisdo preservativo em todas as relações sexuais** Avaliar a suspensão ou manutenção dos ARVsAvaliar a suspensão ou manutenção dos ARVs

www.aids.gov.brwww.aids.gov.br