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HIPOVOLEMIA Y SU DIAGNÓSTICO
MARÍA LAURA VILLA
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y FELLOW DE EMERGENTOLOGÍA
HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES
JUNIO 2019
HIPOVOLEMIA
• DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR HABITUAL POR HEMORRAGIA,
DESHIDRATACIÓN DE CUALQUIER CAUSA O AUMENTO DE PERMEABILIDAD
VASCULAR CON TERCER ESPACIO.
VALORACIÓN HEMODINÁMICA
• ES CLAVE LA DETERMINACIÓN DEL STATUS DE VOLUMEN EN UN PACIENTE
HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE.
• EN EL SHOCK HEMODINÁMICO, LA PRESIÓN DE LLENADO CIRCULATORIA
ESTÁ DISMINUIDA, CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA Y DE VOLUMEN
SISTÓLICO
• TANTO POR HIPOVOLEMIA COMO POR VASODILATACIÓN PERIFÉRICA
• HIPOVOLEMIA PROLONGADA DISMINUCIÓN DE PERFUSIÓN TISULAR
FALLA MULTIORGÁNICA AUMENTO DE MORTALIDAD.
• “Assessment of Volume Status Using Ultrasonography.” Brooke A. Bailey, DNP, AGACNP,
CNS*, Sarah Davis, DNP, AGACNP, FNP, Briana Witherspoon.
CONCEPTOS CLAVE: SISTEMA VENOSO
• MAYOR RESERVORIO DE SANGRE (70% DEL TOTAL).
• EL RETORNO VENOSO, ES EQUIVALENTE AL GASTO CARDÍACO
• EL SISTEMA SIMPÁTICO (AGONISTAS ALFA 1) AUMENTAN LA RESISTENCIA
PERIFÉRICA DESDE LA RESERVA VENOSA, PARA AUMENTAR GC Y TAM.
• AÚN CON PÉRDIDA DEL 20% DE VOLEMIA, SISTEMA VENOSO Y SIMPÁTICO
COMPENSAN PÉRDIDA CON RELATIVA NORMALIDAD HEMODINÁMICA.
“Determinants of venous return”, Holmann, Aya y Ceconni.
RETORNO VENOSO
SEGÚN GUYTON EL RETORNO VENOSO (RV) ESTA DEFINIDO POR
TRES PARÁMETROS:
PRESIÓN DE LLENADO SISTÉMICA
PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA
LA RESISTENCIA AL RETORNO VENOSO
“Determinants of venous return”, Holmann, Aya y
Ceconni.
PRESIONES DERECHAS
• LA PRESIÓN EN LA AURÍCULA DERECHA DEPENDE LA FUNCIÓN VENTRICULAR
DERECHA Y DE LAS PRESIONES PERICÁRDICA E INTRATORÁCICA.
Presión pericárdica o
intratorácica, AUMENTA PAD,
Retorno venoso y gasto cardíaco.
ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS
• UNA DE LAS INTERVENCIONES MÁS FRECUENTES EN EL HOSPITAL.
• MAYORÍA DE PACIENTES CRÍTICOS EN UTI RECIBIRÁN FLUIDOS.
• EL EXCESO DE FLUIDO, PUEDEN SER CONTRAPRODUCENTE.
• BALANCE HÍDRICO POSITIVO: AUMENTA MORBIMORTALIDAD.
Bibliografía: “Effects of fluids on the macro and
microcirculations”. Autores: Bennett, Vidouris y Ceconni.
AUMENTA
MORTALIDAD
LEY DE FRANK STARLING
“
FRANK STARLING Y AGUA TRANSPULMONAR
EVLW: agua transpulmonar
CO: gasto cardíaco
CVP: Presión venosa
central
MCFP: Presión media de
llenado circulatorio
A. respondedor (gris)
B: No respondedor (negro)
PACIENTE EN PARTE ALTA CURVA DE FRANK STARLING
AGUA TRANSPULMONAR Y
AUMENTA MORTALIDAD
RESPUESTA A FLUIDOS
SÓLO EL 50% DE LOS PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE
INESTABLES SON RESPONDEDORES A FLUIDOS.
SÓLO LOS RESPONDEDORES DEBERÍA SER
RESUCITADOS CON BOLOS DE FLUIDOS.
“Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid
Resuscitation”
Paul E. Marik, MD, FCCM, Critical Care Med, 2016.
MANEJO DE FLUIDOS
• “DESAFÍO DE FLUIDOS”: 500 ML DE CRISTALOIDES EN GENERAL.
• ÚNICO OBJETIVO DEL MISMO: AUMENTAR EL VOLUMEN
SISTÓLICO (VS). CASO CONTRARIO INÚTIL Y PELIGROSO.
• RESPONDEDORES: AUMENTO DE AL MENOS 10% DE VS TRAS
DESAFÍO.
1)Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, et al; FENICE Investigators and the ESICM Trial
Group: Fluid challenges in intensive care: The FENICE study: A global inception
cohort study. Intensive Care Med 2015
VALORACIÓN DE VOLUMEN Y RESPUESTA A FLUIDOS
PULSO DÉBIL, TAQUICARDIA, HIPOTENSIÓN, RETARDO DEL RELLENO CAPILAR
SON SIGNOS QUE INDICAN MALA PERFUSIÓN PERO NO DETERMINAN STATUS
DE VOLUMEN O RESPUESTA A FLUIDOS.
LA MEDICIÓN DE LA PVC O LA VARIABILIDAD DE LA VCI PARA PREDECIR
RESPUESTA A FLUIDOS SON IGUAL DE AZAROSAS QUE TIRAR UNA MONEDA.
LA VARIACIÓN DE LA TAM ES UN POBRE PREDICTOR DE RESPUESTA A FLUIDOS
“Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of
Fluid Resuscitation”. Paul E. Marik, MD, FCCM, Critical
Care Med, 2016.
¿RESPONDEDOR O NO RESPONDEDOR? ESA ES LA CUESTIÓN…
MANIOBRA DE ELEVACIÓN DE PIERNAS Y DESAFÍO DE FLUIDOS.
ESTAS TÉCNICAS DEBEN SER ACOPLADAS A MÉTODOS DE
DETERMINACIÓN DEL GASTO CARDÍACO MÍNIMAMENTE
INVASIVOS O NO INVASIVOS.
“Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid
Resuscitation”
Paul E. Marik, MD, FCCM, Critical Care Med, 2016.
VALORACIÓN DE RESPONDEDORES
MANIOBRA DE ELEVACIÓN DE PIERNAS:
LLEVA MENOS DE CINCO MINUTOS REALIZARLA.
APORTA APROXIMADAMENTE 300 ML DE SANGRE VENOSA DE
MMII HACIA EL CORAZÓN DERECHO.
IMITA UN “DESAFÍO DE FLUIDOS”.
ES REVERSIBLE UNA VEZ LAS PIERNAS VUELVEN A POSICIÓN
HORIZONTAL.
“Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of
Fluid Resuscitation”. Paul E. Marik, MD, FCCM, Critical
Care Med, 2016.
VALORACIÓN DE RESPONDEDORES: GOLD STANDARD
DETERMINACIÓN VOLUMEN SISTÓLICO LUEGO DE DESAFÍO DE CRISTALOIDES.
DETERMINACIÓN RÁPIDA EN MENOS DE 15 MINUTOS
DETERMINACIÓN DE FLUJO A NIVEL DEL TRACTO DE SALIDA DEL VI
MODO POWER DOPPLER/VENTANA APICAL DE 5 CÁMARAS Y VENTANA
PARAESTERNAL LARGA
DOS VARIABLES NECESARIAS: INTEGRAL VELOCIDAD/TIEMPO
(NORMAL: 18-23 CM) Y ÁREA DE SECCIÓN DE TRACTO DE SALIDA DE VI (ANILLO
VALVULAR AÓRTICO)
RECORDAR!!!!!
LOS BOLOS DE 20-30 ML/KG NO SON
FISIOLÓGICOS Y PUEDEN CONLLEVAR A EDEMA
TISULAR Y DISFUNCIÓN ORGÁNICA
“Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of
Fluid Resuscitation”.Paul E. Marik, MD, FCCM, Critical Care
Med, 2016.
CONCLUSIONES
1. NO EMPUJES A TU PACIENTE CRÍTICO A LA PARTE ALTA
Y PLANA DE LA CURVA DE FRANK STARLING
2. SÓLO ADMINISTRA BOLOS A LOS RESPONDEDORES
3. EVALUAR RIESGOS Y BENEFICIOS EN CADA PACIENTE
ANTES DE HACERLO.
4. CUIDADO CON EL BALANCE POSITIVO ACUMULADO.
