hipodermoclise

ARTIGO BREVE

Rev Port Clin Geral 2005;21:563-8 563

Com o aumento da esperan-ça média de vida e dasdoenças crónicas, os Cui-dados Paliativos passaram

a ter um papel vital na área da Medici-na Geral e Familiar. Esta área da Medi-cina consiste em cuidados de saúdeactivos que pretendem prevenir e mino-rar o sofrimento nas doenças incurá-veis, avançadas e progressivas, inte-grando o controlo dos sintomas e oapoio à família.

Neste âmbito foi criada no Centro deSaúde de Odivelas em 1997 uma equi-

pa multidisciplinar de cuidados conti-nuados, que visa intervir nas pes-soas/famílias com perda de autonomiasignificativa (temporária ou crónica) quejustifique uma intervenção através deapoio domiciliário. A comunidade quebeneficia destes cuidados é constituídapela população geriátrica, por doentesem reabilitação e por doentes terminais(oncológicos e não oncológicos), perten-centes à área de influência do Centro deSaúde de Odivelas. Todos estes doen-tes beneficiam dos princípios gerais dapaliação – trabalho em equipa, contro-lo rigoroso dos sintomas, comunicaçãoadequada e apoio à família.

Neste grupo de doentes, a via ideal deadministração de fármacos e/ou sorosdeve ser fácil de utilizar, de eficácia de-monstrada, pouco agressiva, com o mí-nimo de efeitos secundários e confortá-vel para o doente. A via oral reúne to-das estas características, constituindoa via de administração ideal. No entan-to, a presença de náuseas e vómitospersistentes e intratáveis, disfagia seve-ra e odinofagia, fístula traqueo/bronco-esofágica, má-absorção, intolerânciagástrica, obstrução intestinal, estadosconfusionais, coma e fase de agonia, aoinviabilizarem a via oral, tornam a viasubcutânea numa das principais alter-nativas a considerar 2,3.

O conhecimento dos seus principaisaspectos e da sua relevância em Cuida-dos Paliativos e Continuados é funda-mental para que os Médicos de Famíliaassumam a responsabilidade dos cui-dados aos doentes em fase terminal,até no momento da sua morte.

*Alunos da disciplina deMedicina Geral e Familiar

Faculdade de Medicina de Lisboa

RESUMOIntrodução: A pouca divulgação da via subcutânea (SC) em Portugal contraria a sua importância,necessidade e eficácia em situações específicas, nomeadamente em cuidados continuados e palia-tivos. Esta via é fundamental na administração de fármacos e de soros (hipodermoclise). O conhe-cimento das suas principais características e da sua relevância é essencial para que os Médicos deFamília assumam a responsabilidade dos cuidados aos doentes em fase terminal, até no momen-to da sua morte.Objectivos: Determinar a taxa de utilização da via SC em Cuidados Paliativos; Caracterizar aspatologias, indicações, tipos de terapêutica e complicações associadas ao uso da via SC.Tipo de estudo: Estudo transversal, descritivo.Local: Equipa de Cuidados Continuados, Centro de Saúde de Odivelas.População: Todos os doentes em cuidados paliativos, no período de 1 a 30 de Junho de 2004.Métodos: Os autores fizeram uma revisão de processos clínicos da população de doentes em cui-dados paliativos (N=348). As variáveis estudadas foram: uso de terapêutica SC, sexo, idade, pato-logias e indicações, tipo de terapêutica subcutânea, forma de administração e complicações.Resultados: A proporção de doentes a realizar terapêutica SC foi 3,45%. As principais patologiasneste grupo de doentes foram as neoplasias (41,67%) e a doença vascular cerebral (41,67%). Aprincipal indicação foi a agonia (50%). A hipodermoclise foi usada em 41,67% dos doentes e aadministração exclusiva de fármacos em 58,33%. A butilescopolamina foi o fármaco mais utili-zado (66,67%). Os fármacos foram sempre administrados em bólus e a hipodermoclise sob a formade infusão contínua. Não foram encontradas complicações.Conclusões: A utilização desta via em cuidados paliativos é baixa, tendo ainda uma dimensãoincompatível com os seus benefícios.

Palavras-chave: Via Subcutânea; Cuidados Paliativos.

CÁTIA MARQUES*, GILDA NUNES*, TIAGO RIBEIRA*, NUNO SANTOS*, RODRIGO SILVA*, RICARDO TEIXEIRA*

EDITORIAISINTRODUÇÃO

Terapêutica subcutâneaem cuidados paliativos

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Os objectivos deste trabalho sãoDeterminar a taxa de utilização da viaSC numa população de doentes em cui-dados paliativos na comunidade

Caracterizar as patologias, indica-ções, tipos de terapêutica e complica-ções associadas ao uso da via SC

Foi realizado um estudo transversal edescritivo.

A população do estudo correspondea todos os doentes em CP, com o apoiodomiciliário da equipa de cuidados con-tinuados do Centro de Saúde de Odive-las e pertencentes à área de influênciado mesmo, no período de 1 a 30 de Ju-nho de 2004 (N=348).

À população em estudo foi efectuado

um censo, através da revisão dos pro-cessos clínicos, que compreendeu asseguintes variáveis:

Uso de terapêutica SCSexoIdadePatologiasIndicações terapêuticasTipo de terapêutica (fármacos ou hi-

podermoclise)Forma de administração (bólus ou

infusão contínua)Fármacos utilizadosComplicaçõesAs variáveis ii. a ix. foram apenas

abordadas no grupo de pacientes a rea-lizar terapêutica SC.

A informação foi registada numa ta-bela elaborada para o efeito e não su-jeita a validação prévia (Anexo I).

Os resultados obtidos foram codifica-

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MÉTODOS

ANEXO I

1) Uso de terapêutica SC: Sim �� Não ��

2) Sexo: F �� M ��

3) Idade _____

4) Patologias _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5) Indicações para terapêutica SC: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) Tipo de terapêutica �� Fármacos �� Hipodermoclise

7) Formas de administração da via SC: �� Bólus�� Infusão Contínua

8) Fármacos infundidos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9) Complicações: Sim �� Não ��

Recolha de Informação

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dos e registados em suporte informáti-co (Microsoft® Excel 2000) 4, utilizandoo mesmo para o tratamento estatísticodos dados. Foi solicitada e concedidaautorização da Unidade de CuidadosContinuados do Centro de Saúde deOdivelas, para a realização do presen-te trabalho.

Dos 348 pacientes em cuidados palia-tivos ao cuidado da Unidade, durante omês de Junho de 2004, 12 (3,5%) uti-

lizavam a terapêutica SC.Verificou-se predomínio do sexo femi-

nino (66%).A média de idades encontrada foi de

70 anos, sendo as idades mínima e má-xima encontradas de 16 e 89 anos, res-pectivamente. Constatou-se que dezdoentes (82%) tinham idades superio-res a 60 anos.

As patologias mais frequentes foramas do foro oncológico e do foro vascularcerebral (Figura 1).

Das indicações encontradas para ouso da via SC (agonia, infecção, disfa-gia, náuseas e vómitos, agitação e pros-

tração), a mais preva-lente foi a agonia (50%).

Em relação ao tipode infusão utilizada,verificou-se que os fár-macos foram sempreadministrados em bó-lus, sendo a hipoder-moclise realizada sob aforma de infusão con-tínua.

Os fármacos maisutilizados foram a buti-lescopolamina (66,7%),ceftriaxone (41,7%),


Salbutamol

Furosemide

Dexametazona

Metoclopramida

Morfina

Trmadol

Haloperidol

Midazolam

Levomepromazina

Ceftriaxone

Butilescopolamina

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Figura 2. Fármacos infundidos.

Insuficiência respiratória

Pato

logi

as

Doenças vasculares cerebrais

Doenças neurológicas

Neoplasias metastizadas

Neoplasias

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Figura 1. Patologias encontradas.

RESULTADOS

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clusivamente em bólus, o que pode es-tar associado ao elevado custo das bom-bas infusoras, limitando o seu acessoao domicílio e restringindo o seu uso àhipodermoclise, à semelhança do queacontece noutros países8.

À maior parte dos doentes foramadministrados unicamente fármacos(58,3%), sendo a utilização da hipoder-moclise (exclusiva ou associada a ou-tros fármacos) secundária (41,7%). Estedado pode estar relacionado com o fac-to da hidratação ser considerada menosimportante do que o alívio sintomáticonos doentes terminais, tal como foi en-contrado em alguns estudos 9. Tambémo risco de sobrecarga cardíaca nestesdoentes, com falência multiorgânica,leva a que a hipodermoclise seja pon-derada antes da sua utilização.

Verificou-se que o fármaco mais uti-lizado foi a butilescopolamina (66,7%).O efeito anticolinérgico deste fármacocontrola o estertor, sintoma frequentena fase de agonia, que constitui exacta-mente a principal indicação para a uti-lização da via SC. Dada a absorção des-te fármaco ser imprevisível e incomple-ta, a via oral não está recomendada, oque também poderá ter contribuídopara a sua utilização elevada através davia SC.

Sofrendo os doentes em fase termi-nal de náuseas, vómitos, infecção e dor,compreende-se que os restantes fárma-cos mais utilizados sejam o haloperidol(41,7%), o ceftriaxone (41,7%) e o tra-madol (33,3%) 10.

O recurso ao ceftriaxone SC foi pre-cisamente uma técnica desenvolvidaem primeiro lugar pela equipa de Odi-velas que, posteriormente, desenhouum trabalho de investigação com umaequipa de uma unidade de cuidadospaliativos espanhola (Salamanca). Essetrabalho suportou os bons resultadosdesta prática 11.

Como se verificou pelo facto de nãoterem ocorrido complicações da utiliza-ção da via subcutânea, durante o pe-


haloperidol (41,7%) e tramadol (33,3%)(Figura 2).

Não se verificaram complicações douso da via SC nos pacientes estudados.

Importa referir que este estudo apresen-ta determinadas limitações. O pequenonúmero de pacientes a realizar terapêu-tica SC (12) pode limitar a validade dasconclusões relativas ao estudo das va-riáveis investigadas nestes doze pacien-tes.

A taxa de utilização da via SC é, efec-tivamente, baixa (3,5%), estando deacordo com a bibliografia encontrada (< 10%) 5,6. Este resultado deve-se aofacto da via oral ser privilegiada, estan-do disponível na maior parte dos doen-tes e só ocasionalmente ser necessárioencontrar vias alternativas.

Em relação à amostra, é notória a po-larização no que diz respeito ao sexo eà idade. Este dado poderá estar asso-ciado a uma maior esperança média devida no sexo feminino. Para além disso,tratando-se de uma amostra constituí-da por doentes em cuidados paliativos,compreende-se que os grupos etáriospredominantes pertençam à faixa geriá-trica.

Como patologias dominantes, desta-cam-se a doença vascular cerebral e asdoenças oncológicas, o que vai de en-contro às principais doenças terminaisencontradas na população idosa na so-ciedade ocidental.

Tratando-se de uma população cons-tituída por doentes terminais, aceita-seque a principal indicação para a utiliza-ção da via subcutânea seja a entrada nafase de agonia (50%), tal como acontecenoutros estudos internacionais7. No en-tanto, não são de menosprezar os res-tantes sintomas, que são também indi-cações para o uso desta via.

Curiosamente, constatou-se que aadministração de fármacos foi feita ex-

DISCUSSÃO

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ríodo estudado, torna-se evidente a boatolerabilidade desta via 12.

A utilização da via subcutânea em cui-dados paliativos e continuados revelou--se uma opção rara. No entanto, nãodeixa de ser necessária e eficaz em si-tuações bem determinadas, tanto paraa administração de fármacos, como nahidratação (hipodermoclise). Através daanálise dos dados concluiu-se que asprincipais patologias nos doentes emcuidados paliativos a realizar terapêu-tica SC são as neoplasias e a doençavascular cerebral. Estas, ao condiciona-rem a intolerabilidade da via oral, levamà eleição da via subcutânea como alter-nativa.

Os fármacos mais utilizados estão deacordo com o que é a prática consen-sual nesta matéria.

O facto de não ter ocorrido nenhumacomplicação nos doentes a realizar estatécnica corrobora a ideia da boa tolera-bilidade da via e suas vantagens.

Para assegurar um rigoroso contro-lo dos sintomas, os médicos deveriamter formação obrigatória nesta matériae os fármacos mais frequentemente uti-lizados deveriam estar disponíveis emtodos os Centros de Saúde que efecti-vamente pratiquem cuidados continua-dos e paliativos. Seria mesmo positivoa extrapolação desta técnica para omeio hospitalar, tendo em conta todasas vantagens em relação à via endove-nosa, a mais utilizada no hospital.

Em Portugal, dada a escassez de in-formação publicada, afigura-se neces-sário optimizar os sistemas de informa-ção existentes, através do reforço da di-vulgação desta técnica ao longo da Li-cenciatura em Medicina e em Cursos dePós-Graduação. Seria também interes-sante desenvolver estudos complemen-tares sobre a aplicabilidade da via SCnoutras áreas da Medicina.

CONCLUSÕES1. Gonçalves F. Controlo de sintomas no

cancro avançado. Lisboa: Fundação CalousteGulbenkian; 2002. p.219-30.

2. Pascual López L, González Candelas R,Ballester Donet A, Altarriba Cano ML, Zaratede Manuel MV, García Royo A. Vías alternati-vas a la via oral en cuidados paliativos: la víasubcutánea. Revista Valenciana de Medicina deFamília 2000; 8: 30-5.

3. Dugas R. Voie sous-cutanée: quelquescommentaires pour mieux l’utiliser. Bull AQSP1996; 4 (2): 8-9.

4. Microsoft Excel® 2000 [programa de com-putador]. Version 9.0.2812. Redmond (WA): Mi-crosoft Corporation; 1999.

5. Torsheim AK, Falkmer U, Kaasa S. Hy-drering av pasienter med langtkomet krefsty-kdom: er subkutan infusjon en god losning?[Hydration of patients with advanced cancer:is subcutaneous infusion a good solution?]Tidsskr Nor Laegeforen 1999 Aug 20; 119 (19):2815-7.

6. Llimós A, Sibina M, Porta J, Ylla-CataláE, Ferrer M. Utilización de la via subcutáneaen cuidados paliativos. Medicina Paliativa1999; 6 (3): 121-7.

7. Azulay Tapiero A, Hortelano Martínez E,Visconti Gijón JV. Tratamiento paliativo del pa-ciente neoplástico en estado agonico median-te infusión subcutánea. Medicina Paliativa1998; 5 (3): 131-5.

8. Storey P, Hill HH Jr, Louis RH, Tarver EE..Long term subcutaneous infusions for controlof cancer symptoms. J Pain Symptom Mana-ge 1990; 5: 33-41.

9. Fainsinger RL, MacEachern T, Miller MJ,Bruera E, Spachynski K, Kuehn N, et al. Theuse of hypodermoclysis for rehydration in ter-minally ill cancer patients. J Pain SymptomManage 1994 Jul; 9 (5): 298-302.

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11. Centeno C, Rodriguez D, Sánches L,López MC, Fuentes C, et al. Administração sub-cutânea de ceftriaxona em cuidados paliativos.In: Medicina Paliativa 2003 Nov; 10 Suppl:122.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ABSTRACTIntroduction: Regardless of its importance, need and efficacy in specific situations, namely in continued and pal-liative care, the subcutaneous route (SR) is still scarcely applied in Portugal. SR is useful to administer drugs andfluids (hypodermoclysis). Knowing its main characteristics and relevance is essential for Family Doctors, in or-der to assume their responsibility in taking care of patients until the moment of their death. Objective: To determine the utilisation rate of SR in palliative care; to describe diseases, indications, drugs admi-nistered and complications associated with the use of SR. Type of study: descriptive, cross-sectional. Population and Setting: Patients receiving palliative care in June, 2004, in the Continued Care Unit of OdivelasHealth Center, Portugal. Methods: The authors reviewed the medical records of the 348 patients included in the study about gender, age,the use of SR, its indications, drugs used, mode of administration and complications associated. Results: About 3.5% of patients received subcutaneous therapy. The main diagnoses in this group were cancer(41,67%) and stroke (41,67%); the major indication to the use of SR was agony (50%). Hypodermoclysis wasused in 41,67%, and exclusive administration of drugs in 58,33% of the SR group patients; butilscopolamin wasthe most used drug (66,67%). In all the cases drugs were administered in bolus and hypodermoclysis as a con-tinuous infusion. No complications of the use of SR were reported. Conclusions: The use of SR in palliative care is low, with a dimension still incompatible with its benefits.

Keywords: Subcutaneous Route; Palliative Care.

AgradecimentosOs autores desejam dirigir o seu agradecimen-to à Dra. Isabel Galriça Neto que participou di-rectamente no planeamento da investigação,acompanhou e apoiou todo o processo e con-tribuiu com críticas e sugestões para a realiza-ção deste artigo.

Pretendem ainda exprimir o seu agradeci-mento aos restantes professores da Disciplinade MGF da Faculdade de Medicina de Lisboaque lhes proporcionaram a oportunidade derealizar este trabalho.

Endereço para correspondência:Cátia MarquesE-mail: [email protected]

Recebido para publicação em: 13/07/05Aceite para publicação em: 21/12/05

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