HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ADULTOS JOVENS

Revista Hipertensão 4 -2009

Identificação Paciente G.P.G., 26 anos, sexo masculino, branco, solteiro.

Queixa e duração Hipertensão arterial há 2 meses.

História pregressa da moléstia atual Paciente refere que há 2 meses, em exame admissional, foi

constatada PA elevada (150/80 mmHg). É assintomático. Não fez uso de medicação e refere ter feito várias medidas de PA sempre com medidas acima de 140 mmHg. Foi orientado a procurar médico para tratamento.

Hábitos Sempre praticou esportes, tendo parado há 6 meses. Nega aumento de

peso. Refere estar com a vida muito agitada, alimentando-se em restaurantes. Nega tabagismo. É etilista social, negando abusos. Nega uso de anabolizantes.

Antecedentes individuais Refere otite média crônica desde a infância, foi submetido a timpanoplastia

e drenagem de ouvido médio em 2 ocasiões (aos 3 e aos 19 anos). Adenoidectomizado aos 3 anos de idade. Nega outras internações.

Antecedentes familiares Pai vivo com 54 anos tem colesterol elevado e está medicado; mãe viva,

com 53 anos, tem HA controlada com medicamentos; tem um irmão saudável.

Interrogatório complementar Nega hematúria, disúria e nictúria. Nega cólicas nefréticas. Hábito intestinal

normal. Refere hipoacusia de ouvido direito

BEG, corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico, s/ edemas.

Peso: 75 kg.Altura: 1,84 m.IMC: 22,15 kg/m2.• Pressão arterialMSD (sentado): 152/84 mmHg; 152/80 mmHg; 154/82 mmHg;MSE (sentado): 152/82 mmHg;MID (deitado): 158/84 mmHg;MIE (deitado): 156/84 mmHg.• FC: 80 bpm regular.• Pulsos periféricos normopalpados e simétricos.• Pescoço: s/ estase jugular; tiróide normal; pulsos carotídeos

normais, s/ sopros;• Pulmões: MV+ bilateralmente s/ RA;• Coração: RDR s/ sopros;• Abdômen: flácido e indolor. S/ massas palpáveis. S/ sopros

Exame físico

Exames complementares

Hb: 14,6 g/dL, Ht: 46%, Na+: 143 mEq/L, K+: 4,6 mEq/L, Uréia: 30 mg/dL, Creatinina: 1,0 mg/dL, Glicemia de jejum: 85 mg/dL, CT: 190 mg/dL, TG: 135 mg/dL, HDL: 52 mg/dL, LDL: 111 mg/dL, Ácido úrico: 6,1 mg/dL, Urina tipo I: normal,

RX de tórax: normal,

Eletrocardiograma: normal.

MAPA- média na vigília: 141/80 mmHg;- média no sono: 119/70 mmHg;

Estudo renal dinâmico com 99mTc- DTPA: baixa probabilidade de hipertensão renovascular.

Dosagens de renina e aldosterona plasmáticas normais.

Discussão

A prevalência de HA em adultos jovens é cerca de 15%

A hipertensão primária é o mais frequente diagnóstico em pacientes jovens.

Com o aumento da obesidade na infância e adolescência nas populações ocidentais, a prevalência de hipertensão arterial vem crescendo entre os jovens.

HA jovem

Peso

Ativ Simpática Adrenérgica

RAP

DC

HA idoso

Complacência vascular

RVP

DC =

Estudos de Framingham e do Bogalusa Heart Study:

Discussão

Hipertensão secundária

Apresenta causa identificável, passível ou não de correção.

Prevalência, em torno de 3% a 10% (experiência e dos recursos diagnósticos disponíveis).

Levar em consideração:medida inadequada da PA; hipertensão do avental branco; tratamento inadequado; não-adesão ao tratamento; progressão da doença; presença de comorbidades; interação com medicamentos.

Hipertensão secundária

E causa de hipertensão secundária especialmente em crianças e adultos jovens, em que há evidência de níveis de pressão arterial mais elevados em MMSS em aos MMII ou quando há ausência ou diminuição de pulsos em MMII.

Os exames complementares diagnósticos indicados são ecocardiograma e angiografia por RM.

É muito importante o diagnóstico precoce, pois pode ser causa de insuficiência cardíaca na infância.

A intervenção pode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente em crianças, ou por cirurgia.

  Coarctação de Aorta

Hipertensão renovascular

Caracteriza-se por aumento de PA por estreitamento único ou múltiplo das artérias renais.

Geralmente, o diagnsótico é confirmado apos a correção da estenose e o desaparecimento ou a melhora da HA.

Prevalência de 4% na população geral, mas pode ser mais alta em paciente com doença arterial coronária e periférica.

A estenose de artéria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia fibromuscular.

Outras causas: aneurisma de artéria renal, artrite de Takayasu, tromboembólica, síndrome de Williams, neurofibromatose, dissecção espontânea de artéria renal, malformações arteriovenosas, fistulas, trauma e radiação abdominal previa.

Hiperaldosteronismo primário

Produção aumentada de aldosterona pela supra-renal, por hiperplasia da glândula, adenoma, carcinoma ou por formas genéticas.

Em geral, os pacientes tem HA estágio 2 ou 3, podendo ser refratária ao tratamento.

O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipopotassemia espontânea ou provocada por diuréticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor abdominal pela determinação da relação aldosterona sérica/atividade de renina plasmática (A/R).

Relação A/R > 30 ng/dl/ng, com aldosterona sérica superior a 15 ng/dl, e achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primário.

feocromocitoma

São tumores neuroendócrinos da medula adrenal ou de paragânglios extra adrenais.

A hipertensão paroxística (30%) ou sustentada (50% a 60%) e os paroxismos são acompanhados principalmente de cefaléia, sudorese e palpitações. O diagnóstico é baseado na dosagem de catecolaminas plasmáticas ou de seus metabólitos no sangue e na urina e na identificação de mutações nos genes envolvidos.

Para o diagnóstico topográfico dos tumores e de metástases, os métodos de imagens recomendados são: TC e RM. Octreoscan, mapeamento ósseo e PET.

Hipotireodismo

Hipertensão, principalmente diastólica, atinge 40%.

Outros achados são: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevação dos níveis séricos de TSH e confirmado com a diminuição gradativa dos níveis de T4 livre.

Caso persista hipertensão arterial após a correção com tiroxina, está indicado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos.

Hipertireoidismo

A prevalência das formas clínica e subclínica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clinica é feita em presença de HA sistólica isolada ou sistodiastólica acompanhada de sintomas como intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, tremores e taquicardia.

O diagnóstico é feito pela identificação do TSH baixo e elevação dos níveis de T4 livre. A correção geralmente se acompanha de normalização da pressão arterial.

Hiperparatireoidismo

A suspeita clínica deve ser feita em casos de hipertensão arterial acompanhada de história de litíase renal, osteoporose, depressão, letargia e fraqueza muscular.

O diagnóstico é feito pela dosagem dos níveis plasmáticos de cálcio e PTH.

A correção do hiperparatireoidismo não necessariamente se acompanha de normalização da PA.

Apnéia obstrutiva do sono

Obstrução recorrente completa ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apnéia, dessaturação de oxiemoglobina e despertares frequentes com sonolência diurna.

A ativação simpática e as respostas humorais, como conseqüência aos episódios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstricção, disfunção endotelial, elevação da PCR, aumento dos níveis de fibrinogênio, das citocinas e da PA.

Apnéia obstrutiva do sono

Sintomas: ronco alto, episódios de engasgo frequentes, cansaço diurno, sonolência diurna excessiva, alterações de memória e capacidade de concentração prejudicada, obesidade, aumento da circunferência do pescoço, orofaringe pequena e eritematosa, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar e cor pulmonale.

O diagnóstico é confirmado pela polissonografia.

Medicamentos e Drogas

Coarctação de Aorta medicamentosa Apnéia do sono

Feocromocitoma Hipertensão renovasc. Hiperaldos

Hiper/hipo tireoidismo

hiperparatireodismo

Conduta

O paciente foi orientado a reduzir o sal da dieta e iniciar atividade física aeróbica, retornando após 3 meses de seguimento com PA de consultório de 146/80 mmHg e FC de 80 bpm regular.

Conduta

Nessa ocasião, foi iniciado o uso de atenolol 25 mg/dia.

Após 2 meses de uso de medicação, a PA foi de 126/72 mmHg e a FC de 64 bpm

Tratamento em jovens

O tratamento da HA em jovens tem sido motivo de controvérsia.

Não existem estudos de longo prazo que avaliem o efeito dos diferentes anti-hipertensivos sobre eventos cardiovasculares maiores nesse grupo populacional.

Assim sendo, as diferentes diretrizes transferiram o conhecimento obtido em ensaios clínicos (a maioria realizados com pacientes acima de 60 anos) para o tratamento dos jovens.

Dessa forma, as orientações

Sociedades Européias de Cardiologia e Hipertensão

1. Os betabloqueadores não devem ser utilizados rotineiramente como terapia inicial;

2. A sua combinação com diuréticos deve ser desencorajada devido ao risco de indução de DM;

3. Em pacientes jovens a primeira escolha para o tratamento medicamentoso deve ser um I-ECA.

Fim