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HIPERTENSO ARTERIAL E DOENA RENAL / HYPERTENSION AND RENAL DISEASE

Diogo Rodrigues, Raquel Santos

Resumo

A prevalncia crescente de hipertenso arterial (HTA) em idade peditrica tornou-a num grave

problema de sade pblica, em grande parte associado obesidade e ao estilo de vida. Os

recentes consensos recomendam a avaliao da tenso arterial (TA) por rotina na infncia, a

partir dos 3 anos, como forma de detectar precocemente anomalias da TA e motivar

intervenes, que podem reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovasculares, sobretudo na

vida adulta.

Palavras-chave: Hipertenso, infncia, leso de rgo-alvo, atitudes na tenso arterial elevada,

recomendaes para o tratamento, crise hipertensiva.

Resume

Increasing prevalence of hypertension (HTN) in pediatrics ages has become a public health

issue, largely associated with obesity and lifestyle. Recent consensus recommend routine

measurement of blood pressure (BP) in childhood, starting from the age of 3 years, for early

recognition of BP abnormalities and early interventions that may reduce cardiovascular

morbidity and mortality later in life.

Keywords: Hypertension, childhood, target organ damage, management of high blood pressure,

recommendations for treatment, hypertensive crisis

Introduo

A prevalncia crescente de hipertenso arterial (HTA) em idade peditrica, na sua maioria

relacionada com as modificaes no estilo de vida e a obesidade, levanta questes de sade

pblica e necessidade de rever atitudes de esforo conjunto1,2 para melhorar a sua deteo e

tratamento precoces.

Se no adulto a HTA constitui um dos principais fatores de risco cardiovascular e renal terminal,

a tenso arterial (TA) elevada durante a infncia preditora de HTA na idade adulta e de risco

pela mortalidade / morbilidade associada leso de rgo-alvo (LOA); o seu controlo precoce

pode reduzir a morbilidade cardiovascular futura. Apesar da preocupao com a gravidade da

HTA infantil, numa grande proporo no detectada e persiste sem tratamento.

Definio e Classificao

Na criana, a TA aumenta de acordo com a idade, sexo e tamanho corporal. A definio de HTA

na idade peditrica baseada na normal distribuio da TA em crianas e adolescentes

saudveis e no no risco de evento adverso cardiovascular associadas a um valor nico de TA do

adulto. Foram revalidadas como referncia as US Task Force3 de 2004 (anexo 1), com percentis

de TA obtidos por mtodo auscultatrio em funo do sexo, idade (1 aos 17 anos) e percentil de

estatura.

Considera-se hipertenso na criana a TA sistlica e/ou diastlica igual ou superior ao percentil

95 (P95) para idade, sexo e estatura, em pelo menos trs ocasies diferentes (tabela 1). Valores

tensionais entre P90 e P95 definem TA normal-alta. A HTA classificada em grau 1 (P95-P99

mais 5 mmHg) e em grau 2 (>P99 mais 5 mmHg). Para adolescentes de ambos sexos com idade

superior a 16 anos, os consensos assumiram os valores absolutos dos adultos: TA normal-alta se

130-139/85-89 mmHg e HTA se 140/90 mmHg. A hipertenso sistlica isolada parece associada

a maior risco cardiovascular no jovem e merecer seguimento.

Tabela 1 - Classificao da Hipertenso em crianas e adolescentes

Categoria 0 15 anos Percentil de TAS e/ou TAD

16 anos Valores de TAS e/ou TAD (mmHg)

Normal < P90

LACTENTES 1 - 6 ANOS 7 - 12 AN0S ADOLESCENTES Renovascular

(Trombose/estenose dos

vasos renais)

Malformao renal

Coartao da aorta

DBP

Neuroblastoma

Hipertenso intracraniana

Estenose artria renal

Doena do parnquima renal

Neuroblastoma

Coarctao da aorta

Causas endcrinas

Tumor de Wilms

Frmacos

NF

Doena do parnquima

renal

Estenose da artria renal

Causas endcrinas

Tumor de Wilms

Frmacos

HTA essencial

Distrbios do sono

NF

HTA essencial

HTA da bata branca

Doena do parnquima renal

Frmacos

Consumos txicos

Eclmpsia

Causas endcrinas

Distrbios do sono

99% HTA Secundria 70-85% HTA Secundria 5-15% HTA Secundria

DBP displasia broncopulmonar; HT hipertenso; NF neurofibromatose

II. Factores de risco

O baixo peso ao nascer, a raa/etnia, a obesidade, a dislipidmia, a ingesta de sal na dieta e o

estilo de vida elevam o risco de HTA. H indicadores que consideram a HTA um estado pr-

inflamatrio, com marcadores de inflamao vascular plasmticos e que modulam a TA desde

fases precoces da vida.

Do ritmo circadiano leso vascular

Fatores genticos e ambientais, principalmente o ciclo dia-noite, tm influncia na variao

circadiana da TA. Esta atinge um "pico" pelas 9 horas da manh e cai para um valor mnimo em

torno das 3 horas da manh. O tnus vascular, a resistncia vascular perifrica e a frequncia

cardaca fazem aumentar a TA nas primeiras horas da manh e correspondem ao aumento da

actividade simptica com secreo de catecolaminas. As variaes sbitas da TA so

condicionadas pelo corao e resposta vascular, mediadas pelas catecolaminas; a TA elevada

persistente est relacionada com a resposta renal, mediada pelo sistema renina-aldosterona,

potente vasoconstrior e que regula a absoro de sal e gua.

As alteraes neste equilbrio hormonal e hidroelectroltico condicionam a elevao da TA. A

HTA provoca alteraes estruturais e funcionais no endotlio dos vasos, com repercusso

sobretudo ao nvel do corao, crebro e rim, as LOA. As sequelas da HTA iniciada na infncia

podem no ser clinicamente relevantes antes da idade adulta, sendo fundamental a

monitorizao sistemtica da LOA perante valores de TA elevados.

Como avaliar e classificar a TA

recomendada a medio da TA a todas as crianas a partir dos 3 anos. Se for normotensa,

deve ser reavaliada a cada 2 anos; se tem valores normais-altos sem LOA, deve haver

monitorizao anual. Os valores obtidos devem sempre ser classificados de acordo com as

tabelas de referncia para sexo, idade e estatura das US Task Force3. Confirmando-se HTA, deve

ser efectuada investigao complementar e ponderada a orientao atempada para uma

unidade de referncia.

Perante valores elevados de TA somente em consulta e sem LOA, falamos em HTA da bata-

branca; a situao oposta denominada HTA mascarada sendo que em ambas a evoluo

para HTA permanente possvel. A HTA ocasional pode ser reactiva ( dor, stress, choro,

agitao, toma de frmaco hipertensor, doena aguda) pelo que a TA deve ser reavaliada noutra

ocasio.

I. TA na consulta

fundamental no rastreio e seguimento. O mtodo auscultatrio o de referncia e existem

recomendaes para as condies de medio (tabela 3) e tabelas com valores de referncia

(anexo 1).

Tabela 3 - Recomendaes para medio da TA na consulta (adaptado de Consensos 20161)

Doente em repouso 3-5 minutos antes da medio (sem estar a chorar, mamar/comer ou falar)

Usar braadeira com o tamanho de cuff adequado (largura = 40% do permetro braquial; comprimento = 80-100% do permetro braquial) (4 x 8 cm; 6 x12 cm; 9 x18 cm; 10 x 24 cm;) Medir 3 vezes a PA, com intervalo de 3 minutos entre medies; utilizar a mdia das 2 ltimas Medir a TA nos 4 membros na primeira medio; desde ento, medir sempre no brao em que se verificou o valor mais elevado. Membro superior apoiado e artria braquial ao nvel do corao Recomenda-se o mtodo auscultatrio (fase I e V dos sons de Korotkoff so usadas para identificar a TAS e TAD respectivamente) No mtodo oscilomtrico, o aparelho utilizado deve estar validado; a deteco de HTA implica confirmao pelo mtodo auscultatrio Medir a TA a todas as crianas a partir dos 3 anos Avaliao da TA abaixo dos 3 anos se tiver condio que predisponha a HTA: . intercorrncias neonatais e necessidade de cuidados intensivos (prematuridade, baixo peso); . doena renal; antecedentes familiares de doena renal; defeito congnito geniturinrio; hematria e/ou proteinria; infeces urinrias;

. cardiopatia congnita;

. uso de frmacos hipertensores

. HT intracraniana suspeita ou comprovada

. doena sistmica associada a HTA

II. TA no domiclio6

Os valores de TA obtidos fora da consulta podem apoiar a avaliao de doentes com e sem

tratamento anti-hipertensor institudo. Recomenda-se a medio de manh e tarde durante

6-7 dias (tabela 4). Ao reproduzir a evoluo diria da TA no ambulatrio, parece ter maior

correlao com a leso de rgo-alvo e reflectir factores de risco da TA (obesidade e histria

familiar). Pode ajudar no diagnstico da HTA de bata branca mas tem pouco valor na excluso

de HTA mascarada.

Os valores de referncia esto estabelecidos em p50 e p95, para maiores de 120 cm de estatura,

consoante o sexo; considera-se HTA se valores superiores a p95 para sexo e estatura.

Tabela 4 - Recomendaes para monitorizar TA no domiclio (adaptado de Consensos 20161)

Como medir Medio diria, matinal e vespertina, 3-4 dias consecutivos (de preferncia 7 dias) Local calmo, repouso h 5 minutos, sentado, dorso e membros superiores apoiados Medir sempre 2 vezes, com intervalo de 1-2 minutos

Indicaes Todos os doentes sob medicao anti-hipertensora Suspeita de hipertenso de bata branca Condio que requer controlo d