hernias de la pared abdominal
TRANSCRIPT
TÍTULO: HERNIAS
UNIDAD: VII TEMA : 11
UNIDAD DE APRENDIZAJE: EDUCACIÓN QUIRÚRGICA TEORÍA
PROGRAMA EDUCATIVO: MÉDICO CIRUJANO
ESPACIO ACADÉMICO: FACULTAD DE MEDICINA
RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN: M esp CG ELVIA FLOIDALMA CRUZ HUERTA
FECHA DE ELABORACIÓN: 2 DE SEPTIEMBRE 2018
HERNIAS
JUSTIFICACIÓN
AL TÉRMINO DE LA CLASE, EL ALUMNO:
CONOCERÁ LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS HERNIAS
SE PERCATARÁ DE LA LOCALIZACIÓN Y FRECUENCIA DE LAS HERNIAS
DISTINGUIRÁ LOS TIPOS DE HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
IDENTIFICARÁ LA ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL
PRECISARÁ LOS DATOS CLÍNICOS QUE COADYUVEN EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
PERCIBIRÁ SUS POTENCIALES COMPLICACIONES
TEMAS A TRATAR
HISTORIA DE LAS HERNIAS
GENERALIDADES DE LAS HERNIAS
HERNIAS DE LA REGIÓN INGUINAL
OTRAS HERNIAS
DEFINICIÓN
ES UNA PROTRUSIÓN DEL
CONTENIDO INTRAABDOMINAL A
TRAVÉS DE UN DEFECTO DE LA
APONEUROSIS EN LA PARED
ABDOMINAL
HISTORIA
El Papiro de Ebers (1550 a.C.) es la mas antigua referencia
sobre hernia inguinal.
Egipcios: mejoraron la medicina y la cirugía legada de los
babilonios y realizaron notables progresos en el tratamiento de
las hernias con vendajes.
Griegos: Hipócrates (460-377 a.C.) hasta Galeno (129-200
d.C.) no sobresalen en el estudio de la hernia, excepto
Heliodoro (100 a.C.) quien fue el primer cirujano que operó una
hernia que fue descrita por Celso (25 a.C. - 50 d.C.), quien no
era médico.
HISTORIA
Notables cirujanos Bizantinos: Oribasus (400-450), Actius (502-575) y
Paulus de Aegina (625-690), fueron seguidores de los principios de
Celso en el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal.
Prominentes cirujanos de ascendencia árabe, como Albucasis (936-1013)
utilizaron la cauterización del saco herniario asociada con castración.
Grandes Cirujanos de la Edad Media como Guido Lanfranc (1250-1315),
su discípulo Henri de Mondeville (1260-1368) y Guy de Chauliac
(1298 - 1368), favorecieron el tratamiento conservador de la hernia
inguinal
HISTORIA
Ambroise Paré (1510-1590) cirujano notable delRenacimiento, preconizaba el uso de bragueros para elmanejo de las hernias, aunque operaba las herniasestranguladas.
En 1757, Sir Percival Pott describió la fisiopatología de laestrangulación herniaria y recomendó su tratamientoquirúrgico.
Antonio de Gimbernat (1734-1818) anatomista y cirujanoportugués, considerado uno de los padres de la cirugíamoderna de la hernia inguinal, describió el ligamento que llevasu nombre y las relaciones del anillo inguinal interno.
HISTORIA
Astley Cooper (1768-1841) describió las fascias transversalis y cremasteriana y elligamento pectíneo (de Cooper). Fue el primero en entender el rol del tejidoconectivo de la pared abdominal en el origen y tratamiento de la hernia.
Franz K. Hesselbach (1759—1816) en 1814 describió el triángulo que lleva sunombre y el tracto íleopúbico. Cooper reconoció que en esta área débil eradonde protruía la hernia directa.
Jules G. Cloquet (1790-1883) describió el proceso vaginal, hallazgo importantepara explicar la patogenia de la hernia inguinal indirecta.
Scarpa en 1814 describió la hernia por deslizamiento
HISTORIA
Henry Marcy (1837-1924) describió una operación para la
hernia inguinal, en la que reduce el saco, sin abrirlo, por sobre el
anillo inguinal superficial, el que luego era suturado y cerrado.
Edoardo Bassini (1844-1924) realizó por primera vez su
operación en 1884 donde reconstruye el canal de una manera
anatómica
En Estados Unidos, William S. Halsted (1852-1922), introdujo
dos nuevas variantes técnicas de la herniorrafía inguinal,
conocidas como Halsted I y II.
HISTORIA Se han descrito numerosísimas técnicas, con diferentes variaciones; Mc Vay,
Shouldice, Nyhus, Condon, Harkins; Ger, con distintas vías de abordaje, inguinal,
preperitoneal, laparoscópica, etc, con distintos conceptos de tensión o sin tensión en la
reparación, con o sin mallas o prótesis de diferentes diseños y materiales. La
herniorrafía inguinal laparoscópica se introdujo a finales de los 80s principios de los 90s
McVay Shouldice Nyhus
LOCALIZACIÓN Y FRECUENCIA
REGIÓN INGUINAL ▪ indirecta▪ directa▪ crural o femoral VENTRALES▪ umbilical ▪ epigástrica▪ incisionales▪ SpiegelPARED LATERAL ▪ lumbares OTRAS
COMPONENTES DE LA HERNIA
CARACTERÍSTICAS
Reductible
CARACTERÍSTICAS
Irreductible (encarcerada)
Estrangulada
CARACTERÍSTICAS
Hernia o fenómeno de Richter
EPIDEMIOLOGÍA
75% de las hernias ocurren en la región inguinal
Relación hernia inguinal indirecta/ hernia inguinal directa: 2:1
Relación hombre/ mujer: 7:1
Más frecuente en la mujer: femoral (10% de todas las hernias de la región inguinal)
Bilateral en el 12% o más.
Frecuencia de complicaciones: encarcelada (10%) estrangulada (10%)
ANATOMÍA
CONDUCTO INGUINAL
TRIÁNGULO DE HESSELBACH
CONDUCTO FEMORAL
CONDUCTO INGUINAL
Pared posterior:
fascia transversalis
tendón conjunto
Pared anterior:
aponeurosis músculo oblícuo externo
músculo oblícuo interno
Anillo inguinal profundo
fascia transversalis
Anillo inguinal superficial
músculo oblícuo externo (pilares)
fibras intercrurales
CONDUCTO INGUINAL
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
TRIÁNGULO DE HESSELBACH
HERNIA INGUINAL DIRECTA
CONDUCTO FEMORAL
HERNIA FEMORAL
HERNIA INGUINAL
VARIANTES:
HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO HERNIA INGUINAL EN PANTALÓN
ETIOLOGÍA
CONGÉNITO (INDIRECTAS)
Trastornos que alteran la formación de colágena
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL:
obesidad, tos, estreñimiento, prostatismo, embarazo, cirrosis con ascitis, ejercicio
intenso
DEBILIDAD DE LA FASCIA TRANSVERSALIS (DIRECTAS)
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
Malestar, dolor
DIAGNÓSTICO
SIGNOS
Masa o tumefacción
DIAGNÓSTICO
EXPLORACION FÍSICA:
- de pie
- decúbito
- con esfuerzo
DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS DE IMÁGEN:
- ultrasonido
- Tomografía computarizada
- Simple de abdomen
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991)
Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.
Tipo II. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo dilatado.
Tipo III. Defectos de la pared posterior.
A) hernia inguinal directa.
B) hernia inguinal indirecta con:
- anillo profundo muy dilatado.
- vasos epigástricos desplazados
- destrucción de la fascia transversalis.
Tipo IV. Hernia recurrente
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LA EUROPEAN HERNIA SOCIETY (2007)
1) Localización
lateral (indirecta), medial (directa), femoral
2) Cirugía previa
Primarias, recurrentes
3) Tamaño de defecto herniario
0: no caben la punta del dedo índice o la rama del grasper por el defecto herniario
1: la punta del dedo índice o la rama del grasper cabe una vez en el defecto herniario
2: la punta del dedo índice o la rama del grasper cabe dos veces en el defecto herniario
3: la punta del dedo índice o la rama del grasper cabe tres veces en el defecto herniario
CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ORIGEN MÚSCULO ESQUELÉTICO
LIPOMA DEL CORDÓN
HIDROCELE, VARICOCELE
LINFADENOPATÍA O ABSCESO INGUINAL
HEMATOMA
TESTÍCULO ECTÓPICO
HIDROCELE
COMPLICACIONES
INCARCERADA
ESTRANGULADA
OBSTRUCCIÓN
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
REPARACIÓN QUIRÚRGICA TEMPRANA
ELIMINAR CAUSAS DE TENSIÓN ABDOMINAL
REPARACIÓN ANATÓMICA
EN HERNIAS DIRECTAS BUSCAR UNA INDIRECTA
HERNIAS BILATERALES: LAPAROSCOPIA, REPARACIÓN SIN TENSIÓN.
RECURRENCIA Y TÉCNICA
NIÑOS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TÉCNICA ABIERTA
Ligadura alta simple del saco (Marcy)
Reparación de Bassini
Reparación de Halsted
Reparación de Lotheissen- McVay
Reparación de Shouldice
Reparación de Stoppa
Reparación sin tensión: Lichtenstein, Gilbert, Rutkow
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TÉCNICA ABIERTA
Bassini Lotheissen - McVay
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TÉCNICA ABIERTA
Shouldice
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CIRUGÍA ABIERTA SIN TENSIÓN
Lichtenstein Gilbert (plug)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CIRUGÍA ABIERTA SIN TENSIÓN
Gilbert modificada Rutkow malla doble
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROSCÓPICO. Indicaciones
▪ Hernia recurrente
▪ Hernias bilaterales
▪ Presencia de hernia inguinal en paciente que requiere laparoscopia para otro
procedimiento
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROSCÓPICO. Técnicas
Preperitoneal transabdominal (TAPP)
Totalmente extraperitoneal (TEP)
Intraperitoneal con malla (IPOM)
RECURRENCIA
MAS FRECUENTE EN LA HERNIA INGUINAL DIRECTA
REPARACIÓN DEFICIENTE (BAJO TENSIÓN)
USO DE MATERIAL ABSORBIBLE
DEFECTO EN LA SÍNTESIS DE LA COLÁGENA
SACO INADVERTIDO
HERNIA UMBILICAL
Frecuencia más alta: mujeres /niños
Factores predisponentes: múltiples embarazos, ascitis, obesidad, tumores grandes
Alta frecuencia de complicaciones y recurrencia en relación a tamaño de la hernia, edad avanzada o debilidad del paciente, obesidad y enfermedades intraabdominales
HERNIA INCISIONAL (VENTRAL)
Frecuencia: 10% ?
Factores de riesgo: técnica quirúrgica
deficiente, infección, edad, debilidad,
obesidad, complicaciones pulmonares;
drenes, trócares y estomas; pérdida de
sangre
Cirugía pronta en relación inversa al
tamaño
Recurrencia alta
HERNIA EPIGÁSTRICA
Frecuencia 3 a 5 % (Varones/ 20 a 50 años)
Múltiples 20% Recurrencia 10 a 20%
Dx diferencial: úlcera péptica, colecistitis, hernia hiatal, lipoma, fibroma.
DIASTASIS DE RECTOS
HERNIA DE LITTRÉ
Contenido: divertículo de Meckel
Mayor frecuencia: varones/ derecha
Distribución:
Inguinal 50%
Femoral 20%
Umbilical 20%
Otras 10%
HERNIA DE SPIEGEL
Protruye a través de la línea semilunar
Dx díficil
Alta frecuencia de incarceración
HERNIA LUMBAR
Localización: triángulos lumbares
- superior (Grynfeltt)
- inferior (Petit) *
Complicaciones: 10%
Dx diferencial: absceso, hematoma,
tumores, tensión muscular.
HERNIA OBTURATRIZ
Mujeres ancianas
Dx difícil
Índice más alto de
mortalidad
Signo de Howship-Romberg
HERNIA CIÁTICA
Más rara
Tres vías:
A Foramen mayor
B Foramen menor
C Subespinario
HERNIA PERINEAL
Rara
Localización: anterior o posterior, en relación al
diafragma urogenital
Primaria o adquirida
BIBLIOGRAFÍA
• Doherty, G. (2011). Diagnóstico y tratamiento QUIRÚRGICOS (13ra ed.). México: Mc Graw Hill.
• Brunicardi, C., Andersen, D., Billiar, T., Dunn, D., Hunter, J., Pollock, R. (2006). Schwartz PRINCIPIOS
DE CIRUGÍA (vol. II). México: Mc Graw Hill.
• Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U., Voll, M., Wesker, K. (2005). PROMETHEUS. Texto y Atlas de
Anatomía. (tomo 1). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
• Mayagoitia, J. (2015). Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (3ra ed.). México: Editorial
Alfil.