hepatite b (hbv). existência de uma forma de hepatite transmitida por via parenteral (1885) surtos...
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HEPATITE BHEPATITE B(HBV)(HBV)
• Existência de uma forma de hepatite transmitida por via parenteral (1885)
• Surtos atribuídos ao uso de vacinas preparadas com soro convalescente ou plasma humano (sarampo, cachumba e febre amarela)
• Hepatites A e B (1947); detecção do vírion (1970)
• Primeira vacina recombinante efetiva para humanos(expressão do HBsAg em Saccharomyces cerevisiae)
HISTÓRICOHISTÓRICO
• Hepatite viral (5 tipos de vírus)
• Vírus da Hepatite B (HBV)
• Família: Hepadnaviridae
(Vírus DNA hepatotrópico)
• HBV é o protótipo da família Hepadnaviridae
ETIOLOGIAETIOLOGIA
- Vírus ncp associado com doença hepática que pode ser assintomática ou resultar em hepatite aguda ou crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular
- Maioria dos pacientes se recuperam da infecção
- Injúria hepática pode ocorrer devido:morte de hepatócitos infectados por CTLs eformação de focos necroinflamatórios (infiltrado)
- Evidência clínica de hepatite ( enzimas específicas)
PATOGENIAPATOGENIA
INFECÇÕES PELO HBVINFECÇÕES PELO HBV
Fonte: CDC
Infection
AsymptomaticSymptomatic
acute hepatitis B
ResolvedImmune
Chronic infection
AsymptomaticCirrhosis
Liver cancer
ResolvedImmune
Chronic infection
AsymptomaticCirrhosis
Liver cancer
- Infecção primária por contato sexual ou exposição parenteral; infecção perinatal
- Maioria dos pacientes se recuperam da infecção
- 5% dos casos, infecção primária resulta em persistência
- Pessoas com infecção persistente por 25-30 anos, tem risco elevado de desenvolver carcinoma hepatocelular
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
- HBV é dividido em 8 genótipos
A: Regiões da Europa e ÁfricaB: C: ÁsiaD: MediterrâneoE: ÁfricaF: América do Sul e PolinésiaG: França e Estados UnidosH: Índios Americanos da Ámerica Central
Forma oculta: DNA + e soronegativoObservada em até 30% dos pacientes com doença hepática de etiologia desconhecida
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Blood transfusion 0%
Other* 15%
Unknown 32%
Hemodialysis 0%Multiple sex partners 17%
Injection drug use 14%
Men who have sex with men 6%
Sexual contact with hepatitis B patient 13%
Medical Employee 1%
Household contact of hepatitis B patient 2%
Fatores de risco associados com Fatores de risco associados com infecções pelo HBV – EUA (1990-2000)infecções pelo HBV – EUA (1990-2000)
Concentração do HBV Concentração do HBV em fluidos corporaisem fluidos corporais
Baixa/nãoAlta Moderada detectável
sêmensoro secreção vaginal
sangue
exsudatos saliva
urinafezessuor
lágrimasleite materno
Alta: > 8%Intermediária: 2-7%Baixa: < 2%
Padrões globais de infecções Padrões globais de infecções crônicas pelo HBVcrônicas pelo HBV
• Alta (>8%): 45% da população mundial– Risco de infeção >60%– Infecções são comuns na infância
• Intermediária (2%-7%): 43% da população mundial– Risco de infeção entre 20%-60%– Infecções ocorrem em todas as faixas etárias
• Baixa (<2%): 12% da população mundial– Risco de infeção <20%– Maioria das infecçções em grupos de risco (adultos)
Mundial:Mundial:
- 400 milhões de pessoas cronicamente infectadas e 25% morrem de doença hepática crônica ou carcinoma hepatocelular (OMS, 2006)
- 30% dos casos de cirrose hepática*
- 53% dos casos de câncer de fígado*
- 235.000 mortes por cirrose (2002)*
- 328.000 mortes por câncer de fígado (2002)*
SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HBVSITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HBV
* Journal of Hepathology, 2006
Brasil:Brasil:
- 2 milhões de pessoas com infecção crônica*
SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HBVPELO HBV
* Journal of Hepathology, 2006
HBV – PREVENÇÃO E CONTROLEHBV – PREVENÇÃO E CONTROLE
- Estratégia:
• Medidas de acordo com os fatores de risco
• Prevenção da transmissão perinatal (screening de grávidas e administração de HBIG e vacina à crianças nascidas de mães positivas)
• Vacinação de todas as crianças e adolescentes além de adultos pertencentes a grupos de alto risco
• Terapia antiviral é indicada em alguns casos
(IFN, drogas antivirais)
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HEPATITE B PODE SER PREVENIDAHEPATITE B PODE SER PREVENIDA
Se você nunca teve hepatite B,
você pode receber 3 doses da vacina . . .
. . . e adquirir imunidade duradoura
30-50% 75% 96%
HEPATITE CHEPATITE C(HCV)(HCV)
• Existência de um outro tipo de hepatite associado a transfusões sangüíneas
• Hepatite “non-A, non-B” (NANBH)
• Indução experimental de infecções crônicas em chipanzés
HISTÓRICOHISTÓRICO
• Vírus RNA
• Família: Flaviviridae
• 6 genótipos e mais de 50 subtipos
• Hepatócitos - principal sítio de replicação
•108 - 1011 cópias de RNA/gr tecido em 5-50% dos hepatócitos
ETIOLOGIA / CARACTERÍSTICASETIOLOGIA / CARACTERÍSTICAS
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Transmissão através da exposição parenteral ao sangue de uma pessoa com infecção persistente
• Vetores???
• Período de incubação: 7 semanas (2-26 semanas)
• Fatores de risco:EUA 1983-1995: 59% uso de drogas injetáveis
21% contato sexual3% transfusões sangüíneas*
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Usuários de drogas injetáveis (1998-2005)*:Infecção pelo HCV em 50% dos usuários de droga em 49 países ou territórios
• Colômbia e Líbano: prevalência < 20%(fatores de proteção???)
• Co-infecção HCV-HIV de 90% em algumas regiões
• 80% dos pacientes são assintomáticos (CDC 2006)
* Int J Drug Policy, 2007
RISCO DE INFECÇÃORISCO DE INFECÇÃO
ALTO: Usuários de drogas injetáveis e pessoas que receberam fatores de coagulação antes de 87
INTERMEDIÁRIO: Pacientes de hemodiálise; pessoas que receberam sangue/órgãos antes de 92 ou com problemas hepáticos não diagnosticados;
crianças nascidas de mães infectadas
BAIXO: Pessoas que trabalham em hospitais, clínicas;múltiplos parceiros sexuais ou com parceiro fixoinfectado
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS
• Hepatite aguda:- Sintomas típicos em 1/3 dos pacientes- Altos níveis de ALT (10x) em 80% dos infectados- Resolução em 2-12 semanas
• Hepatite crônica:- Ocorre em 50-80% dos pacientes (persistência)- Maioria são assintomáticos - fonte de infecção - Suscetíveis a cirrose e carcinoma hepatocelular- Detecção de lesões hepáticas após 10-29 anos
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS
• Carcinoma hepatocelular (HCC)- Associados a infecções crônicas por HCV e HBV
- 80% dos pacientes com HCC tem cirrose
- Tumores aparecem 20-30 anos após infecção em pacientes com infecções persistentes
• Outras manifestações clínicas- Associadas a doenças auto-imunes ou mediada por imunocomplexos
Prevalência da infecção pelo HCV (Distribuição Geográfica)
Mundial:Mundial:
- Prevalência: ~ 3% = 170-200 milhões de pessoas1
- 27% dos casos de cirrose hépática2
- 25% dos casos de câncer de fígado2
- 211.000 mortes devido a cirrose hepática (2002)2
- 155.000 mortes devido ao câncer de fígado (2002)2
SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HCVPELO HCV
1World Journal of Gastroenterology , 20072Journal of Hepathology, 2006
Brasil:Brasil:
- 4,5 milhões de pessoas com infecção crônica*
SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HCVPELO HCV
* Journal of Hepathology, 2006
• Não há vacinas disponíveis contra o HCVNão há vacinas disponíveis contra o HCV
• Não usar drogas injetáveis (seringas, agulhas...)
• Não compartilhar artigos de higiene pessoal
• Profissionais da área da saúde: vacina contra HBV
• Considerar risco: tatuagens, piercings
• Uso de preservativos e vacina contra HBV
• Pessoas infectadas não devem doar sangue, órgãos ou tecidos
PREVENÇÃOPREVENÇÃO
• Screening sorológico de doadores (pesquisa de RNA)
•Risco residual: 1 caso a cada 2 milhões de unidades doadas
• Processos de inativação de vírus envelopados
•Usuários de drogas injetáveis – principal problema Prevenção via vacina preventiva?
•Estudos em chipanzés demonstram que o curso da infecção pelo HCV pode ser modificado via vacinação, se não prevenido “Otimismo”
Perspectivas - Saúde PúblicaPerspectivas - Saúde Pública
• Necessidade de terapias antivirais específicas capazes de eliminar infecções persistentes HCV
• “Explosão” nas próximas décadas de casos doença hepática associada com HCV
• Desenvolvimento e testes iniciais de drogas que inibam enzimas chaves como polimerase e protease viral (resistência às drogas???)
Perspectivas - Saúde PúblicaPerspectivas - Saúde Pública
• Inibidor da protease NS3/4A- Redução de 2-3log10 copias de RNA/mL e indetectável em alguns casos após 48 horas de terapia
• Inibidores da NS5B RNA polimerasea.Análogos de nucleosídeosb.Drogas que se liguem em sítios ativos da enzima ou inibam a síntese do RNA
Perspectivas - Saúde PúblicaPerspectivas - Saúde Pública
Vacinas – PerspectivasVacinas – Perspectivas
• Atuais terapias não são efetivas, alto custo, muitos efeitos colaterais, não são aplicáveis em grupos de alto risco, não acessíveis a população de baixa renda (IFN + Ribavirina)
• Principal obstáculo ao desenvolvimento de vacinas é a alta diversidade do HCV (mais que o HBV e HIV)
1. Imunização passiva: “Pool” de IgsReduz risco de persistência, suprime replicação viralProlonga o tempo de incubaçãoProblema – queda dos títulos de anticorpos no soro
2. Imunização ativa: Vacina preventivaInfecção não pode ser prevenida via vacinaçãoDesenvolvimento de vacinas recombinantes
Teste clínico em humanos: indução de imunidade celular e humoral
Vacinas – PerspectivasVacinas – Perspectivas
3. Vacina terapêutica:Imunização com E1 induz altos títulos de anticorpos anti-HCV e proliferação de células T sugerindo que se pode “aumentar” a imunidade
- 7 vacinas em desenvolvimento atualmente (3 profiláticas e 4 terapêuticas)
Vacinas – PerspectivasVacinas – Perspectivas
PAPILOMAVÍRUSPAPILOMAVÍRUS(HPV)(HPV)
PAPILOMAVÍRUS HUMANOPAPILOMAVÍRUS HUMANO
• Vírus DNA (Papillomaviridae)
• Epiteliotrópicos (replicam no núcleo de
células epiteliais escamosas)
• Induzem lesões benignas da pele (verrugas) e membranas mucosas (condilomas)
• Alguns tipos associados a tumores malignos
• 96 tipos sequenciados (2004)
• Classificados em 12 gêneros
• Agente está presente em 100% dos casos de câncer cervical
• 90% dos casos de câncer anal
• 40% dos casos de câncer de genitália externa
• 12% dos casos de câncer de orofaringe
• 3% dos casos de câncer oral
Importância da infecção pelo HPVImportância da infecção pelo HPV
* Vaccine, 2007
Situação das infecções pelo HPVSituação das infecções pelo HPV
Mundial:
• 500.000 novos casos anuais de câncer cervical
• 290 mil mortes anuais (OMS)
Estados Unidos:
• 20 milhões de pessoas entre 15-49 anos (15% da população) estão infectadas pelo HPV
• 50% estão entre 15-24 anos
• Entre 5 e 30% são infectados por múltiplos tipos
• 6.2 milhões de novos casos com 11.000 novos casos de câncer cervical e 3.700 mortes / ano
• Poucos dados de prevalência da infecção
1979-2000: Aumento de 33% na mortalidade por câncer cervical
• Estimativas (câncer cervical):
19,600 novos casos (2002) – 36,800 (2030)*
16.500 novos casos (2003) com 4.110 mortes
20.000 novos casos (2006) - INCA
Infecções pelo HPV no BrasilInfecções pelo HPV no Brasil
* Vaccine, 2007
• Transmitidas por via sexual
• 50% das pessoas sexualmente ativas serão infectadas em algum momento de suas vidas
• Prevalência é correlacionada com promiscuidade
• Mais de 40 tipos de HPV podem infectar o trato genital
• Maioria das infecções são assintomáticas
Infecções do trato genital Infecções do trato genital pelo HPVpelo HPV
CDC, 2007
• Segundo tumor maligno mais comum entre mulheres no mundo
• 1 em 4 tumores em mulheres é associado com HPV
• Aproximadamente 500.000 novos casos/ano
• 290.000 mortes/ano
• 80% dos casos em países subdesenvolvidos
• Exames (Papanicolau) previnem maioria dos casos
Câncer CervicalCâncer Cervical
• 12 mil novos casos anualmente
• 1/3 das pessoas infectadas morrem
• População negra – número de casos é 2x maior
• 85% - câncer de células escamosas
• Sociedade Americana do Câncer estima que em 2007 mais de 11.000 mulheres serão diagnosticadas com câncer cervical e aproximadamente 3.600 morrerão em função da doença nos EUA
Câncer cervical nos EUACâncer cervical nos EUA
• Estudo:
1000 câncer cervicais (tecidos parafinizados)
90% - DNA do HPV
Foi encontrado mais de 20 tipos de HPV
HPV 16, 18, 31 e 45 – 80% dos tumores positivos
HPV 6 e 11 foi encontrado em 2/1000 casos
Associação do HPV com câncer Associação do HPV com câncer cervicalcervical
• Cigarro, contraceptivos orais, gravidez, nutrição, micronutrientes e outras DSTs tem sido associados com alto risco de infecções pelo HPV
• Hereditariedade ???
Co-fatores do Câncer cervicalCo-fatores do Câncer cervical
• Frequente em jovens e adultos sexualmente ativos
• Cerca de 1% da população sexualmente ativa entre 15-49 anos desenvolve lesões
• Homens: pênis e ânus
• Mulheres: períneo e ânus
• Maioria dos casos são auto-limitantes
• 90% dos casos (HPV- 6 ou HPV-11)
Verrugas anogenitais Verrugas anogenitais (Condilomas)(Condilomas)
Infecções da cavidade oral
• Assintomática ou múltiplas lesões
• Lesões benignas (HPV-6 e HPV-11)
Verrugas de pele
Comumente encontradas em mãos e pés
Ocorrência mais comum em crianças e jovens
HPV-1, 2, 4, 27, 57 e 65 ou HPV-3, 10 e 28
Regressão espontânea
• Uso de preservativos
• Redução do número de parceiros sexuais
• Realização de exames periódicos (Papanicolau)*
• Vacinas
* 80% das brasileiras não realizam o exame regularmente
* 10% realizam o exame anualmente
PREVENÇÃOPREVENÇÃO
Vacinas contra o HPVVacinas contra o HPV
• Liberação em junho de 2006
• Vacina Quadrivalente contra o HPV protege contra quatro tipos do vírus – o 6, 11, 16 e 18
Indicada em mulheres entre 9 e 26 anos de idade
• HPV 16 e 18 são responsáveis por 70% dos casos de câncer de colo de útero. Já os HPV 6 e 11 respondem por 90% das verrugas genitais.
Vacinas contra o HPV
• Custo elevado, mercado limitado(80% dos casos de morte por câncer cervical ocorrem em países subdesenvolvidos)
• Vacina profilática é altamente efetiva na prevenção de câncer cervical - Proteção homóloga
• Limitações e diversos aspectos desconhecidos
• Implementação de programas de vacinação em massa?
Vacina contra o HPV no BrasilVacina contra o HPV no Brasil
• Gardasil® (Merck)
• Recomendada para meninas e mulheres entre 9-26 anos (3 doses)
• Custo: R$ 481,93 a R$ 495,28 por dose
• *Vacinação reduziria chance de câncer em 42,7%
• *Screening 3x: redução de 21,9-30,7%
• *Screening + vacinação: redução de 60% (53-70%)
*Vaccine v.25 (2007)
Custo-benefício da vacinação Custo-benefício da vacinação contra o HPV-16 e 18 no Brasilcontra o HPV-16 e 18 no Brasil
Vaccine v.25 (2007)