HANSENÍASE:

DOR NEUROPÁTICA OU

NEURITE?

Dr.ª Noely do Rocio Vigo

Conceito de Neuriteou dor da neuropatia, dor nociceptiva

ou dor neurogênica

• Mecanismos de lesões dos nervos periféricos:

Tóxico pela ação direta do bacilo

Fenômenos inflamatórios: inflamação, edema, isquemia e necrose

Fator agravante:compressão e aprisionamento do nervo edemaciado por estruturas anatômicas vizinhas

Lesão tecidual ativação de nociceptores

Dor neurogênica é dor reversível segundo a

Associação Internacional para Estudos da Dor

Conceito de Dor Neuropática

• Dano permanente no SNP• Não responde à

corticosteróides ou AINH• Seqüela de neurites

agudas• Lesão das vias

discriminativas periféricas por desmielinização do axônio

• Desmielinização segmentar é alteração mais precoce na hanseníase

• Axonotmese = destruição do axônio Sinal de Tinel

• Secção transversa de um nervo periférico

Epineuro

Endoneuro

Perineuro

Dor neuropática na Hanseníase é por perda axonal, ou seja, por desaferentação

Fibra nervosa

NEURITES:

EPISÓDIOS REACIONAIS ENVOLVENDO OS NERVOS

• Neurites podem ser: Aguda: edema, dor intensa,

espessamento neural. Alterações sensitivas ou

sensitivo-motoras. Reversível se houver controle

do edema. Até 3 m. de evolução

Crônica: de início alterações sensitivas, posteriormente sensitivo-motoras, dor variável

Silenciosa: sem dor, progressiva, lenta

É CONSENSO NA LITERATURA AFIRMAR-SE QUE O DANO SENSITIVOPRECEDE O DANO MOTOR NA HANSENÍASE

PALPAÇÃO DOS NERVOS,ESTESIOMETRIA E FORÇA MUSCULAR

• Palpação dos troncos nervosos: volume,consistência, forma, mobilidade

• Mapeamento sensitivo

• Teste da força muscular

DIAGNÓSTICO DAS NEURITES:

• Momento do Dx: dor no trajeto do nervo e/ou alt. sensibilidade e/ou alt. força muscular Período menor ou igual 12 meses Não percebe toque do filamento

de 2g em 2 territórios de um mesmo nervo• Em tratamento ou pós-alta: mesmos achados comparados com avaliação prévia Alteração 2 pontos do território de

um mesmo tronco nervoso

Nas neurites tem que ter dano neural ativo

Critérios para suspeitar e/ou confirmar alterações das funções neurais

• ESTESIOMETRIA• Verde: normal Azul mão e normal pé• Violeta = 2g: sensibilidade protetora • Vermelho-escuro: perda da sensibilidade• Circulo vermelho com ‘X”: pressão profunda pode sentir dor• Circulo vermelho: perda de sensação profunda pode ou não sentir dor

Tratamento das neurites

CLÍNICONeurites agudas: Controlar fen. imuno-inflamatórios Alívio da dor Prevenir danos neurais e

incapacidadesNeurite silenciosa: interromper / recuperar dano

neural

CIRÚRGICO

TRATAMENTO DAS NEURITES

• Padrão ouro é prednisona

1 – 2 mg/kg/dia até a regressão dos sintomas.

Desmame reduzir 5-10 mg cada 2 ou 3 sem. À partir de 20 mg redução cada 4 ou 8 semanas.

• Repouso da articulação próxima ao nervo comprometido

Ai, não funcionou....• Pulsoterapia• Manter 20 mg/dia PDN• Internar metilprednisolona 1g/d 3

dias seguidos • Reforços mensais 1g/mês

Quando optar pelo tratamento cirúrgico?

• Abscessos de nervo• Neurite que não responde

ao tratamento em 4 sem.• Neurite crônica

subentrante• Neurite silenciosa do n. tibial posterior

• Finalidade da cirurgia é liberar o nervo da constrição = Neurolise

Diagnóstico da Dor Neuropática

Dores persistentes em paciente com quadro sensitivo- motor normal ou sem piora.

1.História clínica é a chave do diagnóstico

2.Exame físico

Hx Clínica

• Sintomas: início, progressão

• Doenças, traumas, agentes tóxicos

• Desenhar a dor• Medir intensidade

EXAME CLÍNICO

• Localização da dor e anormalidade sensorial deve ter localização neuroanatômica lógica, i. é., de acordo com a distribuição do nervo lesado

• Estesiometria

Objetivo: analgesia centralAntidepressivos tricíclicos,

neurolépticos e/ou anticonvulsivantes

TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA

“Outra linha que merece investigação é a acupuntura”Manual de Lepra. Jopling, 1983.

Sintomas Sensitivos

• Antidepressivos tricíclicos:– Imipramina 25 – 150mg/d– Nortriptilina 10 - 75mg/d ( opção p/

quem faz hipotensão ortostática)– Amitriptilina 10 – 150mg/d– Clomipramina 25 – 150mg/d

Sintomas Sensitivos

• Neuromoduladores:– Carbamazepina – 200 a 1200 mg/d

( acompanhar com hemogramas mensais pela possibilidade de agranulocitose)

– Gabapentina – 300 - 600mg/8-8h– Topiramato 25 – 100 mg/d

• Fenotiazínicos– Clorpromazina 25 – 100 mg 20 gotaspotencializa o efeito da AMT começar com

1 gota 3x/dia e 5 gotas ao deitar

DICAS

• Dúvida entre neurite x dor neuropática: quando no momento do Dx o paciente não sabe informar se o dano neural é recente ou tardio ( - de 6m.) corticoterapia. Avaliar 2 a 4 sem. Dano neural não melhorou. É irreversível. Retirar corticóide rapidamente sem desmane

• Controle da neuropatia: 75 – 100 mg de AMt + 20 gotas de clorpromazina se não funciona adicionar gabapentina

Para saber mais... Hanseníase

: Diagnóstico e Tratamento da Neuropatia

Hanseníase: Episódios Reacionais http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/056.pdf

Neuropathic pain in leprosy

Dor neuropática: tratamento com anticonvulsivantes

Como e reconhecer e tratar as reações hansênicas http://www.hansen.org.br/metodologia/index.asp

http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/055.pdf

http://www.lepra.org.uk/lr/mar04/Lep7_18.pdf

http://www.simbidor.com.br/publicacoes/cadernos_dorneuropatica.pdf