guidelines 2014

JANEIRO/FEVEREIRO 2014 - Suplemento

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Supl.NMERO39

Traduo Portuguesa das

Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o

Tratamento da Hipertenso Arterial

JANEIRO/FEVEREIRO 20142

2013 ESH/ESC GUIDELINESGUIDELINES de 2013 da ESH/ESC

EDITORIAL

As doenas cardiovasculares (CV) so a principal causa de morbi-mortali-dade em Portugal sendo responsveis por um tero de todas as mortes e elevado nmero de incapacidades. A hipertenso arterial (HTA) o prin-cipal fator de risco para o acidente vascular cerebral (AVC) - causa de morte de dois em cada trs casos de bito por doenas CV - e um fator de risco importante para eventos coronrios, insuficincia cardaca e renal.O estudo PHYSA levado a cabo pela Sociedade Portuguesa de Hiper-tenso (SPH) revelou uma prevalncia de HTA de 42,2% na populao adulta do nosso Pas, tendo demonstrado que na ltima dcada as taxas de conhecimento e tratamento da HTA praticamente duplicaram enquanto a taxa de doentes hipertensos controlados aumentou cerca de 4 vezes. Esta melhoria significativa, claramente refletida na marcada reduo verificada na morbi-mortalidade CV nestes dez anos, est, muito provavelmente, re-lacionada com uma maior consciencializao e conhecimentos quer dos profissionais de sade quer da populao em geral, e por outro lado, com o aumento concomitante da utilizao de medicamentos anti-hipertensores mais eficazes e melhor tolerados. Apesar deste notvel progresso, a maioria dos doentes hipertensos (57,4%) mantm a HTA no controlada pelo que imperioso melhorar adicionalmente este quadro.Procurando contribuir para esse desiderato, decidiu a Direo da SPH traduzir para portugus as Guidelines de 2013 das Sociedades Europei-as de Hipertenso e de Cardiologia (ESH/ESC) para o tratamento da Hipertenso arterial com o objetivo de tornar mais acessvel este im-portante documento, tendo em conta a sua extrema relevncia para a prtica clnica diria. O documento final o resultado do esforo empe-nhado de todos os membros da Direo da SPH e contou com a valioss-sima contribuio da reviso cientfica efetuada pelos cinco ex-presidentes da SPH (Agostinho Monteiro, Joo Saavedra, Lus Martins, Jos Alberto Silva e Jos Nazar) e pelo nico revisor portugus das Guidelines originais ( Jorge Polnia) a quem, reconhecida e publicamente, queremos agradecer.Para alm da sua publicao neste suplemento distribudo gratuitamente a mais de 5.000 mdicos, a traduo pode ser consultada e descarregada livremente no site da SPH (www.sphta.org.pt).

Fernando Pinto

Presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertenso

Nota: aps ponderao, optou-se por no traduzir a palavra Guidelines, mantendo o termo original visto j ter entrado no vocabulrio corrente dos profissionais de sade com um significado mais amplo e abrangente do que as vrias possveis tradues literais.

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Cientfico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Lus MartinsProf. Fernando PduaProf. Gorjo ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. Jos BarbasProf. Rocha GonalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolniaProf. Manuel BichoProf. Jos Lus MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Lus SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. Joo SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. Antnio Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolniaProf. Manuel BichoProf. Jos Lus MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Lus Calada CorreiaDr. Jos NazarDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. Joo MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. Jos Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcntaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimares Cunha

JANEIRO/FEVEREIRO 2014 3

Traduo Portuguesa das

Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertenso Arterial

(traduo revista pela Sociedade Portuguesa de Hipertenso)



Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertenso ArterialGrupo de Trabalho da Sociedade Europeia de Hipertenso (ESH) e da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para o tratamento da hiper-tenso arterial

Lista de autores/Membros do grupo de trabalho: Giuseppe Mancia (Presidente) (Itlia), Robert Fagard (Presidente) (Blgica), Krzysztof Narkiewicz (Coordenador de Seco) (Polnia), Josep Redn (Coordenador de Seco) (Espanha), Alberto Zanchetti (Coordenador de Seco) (Itlia), Michael Bhm (Alemanha), Thierry Christiaens (Blgica), Renata Cifkova (Repblica Checa), Guy De Backer (Blgica), Anna Dominiczak (RU), Maurizio Galderisi (Itlia), Diederick E. Grobbee (Pases Baixos), Tiny Jaarsma (Sucia), Paulus Kirchhof (Alemanha/RU), Sverre E. Kjeldsen (Noruega), Stphane Laurent (Frana), Athanasios J. Manolis (Grcia), Peter M. Nilsson (Sucia), Luis Miguel Ruilope (Espanha), Roland E. Schmieder (Alemanha), Per Anton Sirnes (Noruega), Peter Sleight (RU), Margus Viigimaa (Estnia), Bernard Waeber (Sua), and Faiez Zannad (Frana).

Palavras-chave: tratamento anti-hipertensivo, presso arterial, medio da presso arterial, complicaes cardiovasculares, risco cardiovascular, teraputica com dispositivos, seguimento, recomendaes, hipertenso, estilo de vida, leso de rgos.

Abreviaturas e acrnimos: ABCD, Appropriate Blood pressure Control in Diabetes; AC, Antagonista do clcio; ACCESS, Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survival; ACCOMPLISH, Avoiding Cardiovascular Events Combination Theraphy in Patients Living with Systolic Hypertension; ACCORD, Action to Con-trol Cardiovascular Risk in Diabetes; ACTIVE I, Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events; ADVANCE, Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation; AHEAD, Action for HEAlth in Diabetes; AIT, Ataque isqumico transitrio; ALLHAT, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart ATtack; ALTITUDE, ALiskiren Trial In type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints; AMPA, Monitorizao da presso arte-rial em casa; ANTIPAF, ANgioTensin II Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation; APOLLO, A Randomized Controlled Trial of Aliskiren in the Prevention of Major Cardiovascular Events in El-derly People; ARA, Antagonista dos recetores da angiotensina; ARIC, Atherosclerosis Risk in Communities; ASCOT, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; ASCOT-LLA, Anglo-Scandinavian Car-diac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm; ASTRAL, Angioplasty and STtenting for Renal Artery Lesion; ASC, rea de superfcie corporal; A-V, Auriculo-ventricular; BAC, Bypass arterial coronrio; BB, Beta-bloqueante; CAPPP, CAptopril Prevention Project; CAP-RAF, CAndesartan in the Prevention of Relapsing Atrial Fibrillation; CHHIPS, Controling Hypertension and Hypertension Immediately Post- Stroke; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiol-ogy Collaboration; CO, Contracetivo oral; CONVINCE, Controlled

ONset Verapamil INvestigation of CV Endpoints; CV, Cardiovas-cular; D, Diurtico; DAP, Doena arterial perifrica; DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension; DCC, Doena cardaca coronria; DCV, Doena cardiovascular; DCCT, Diabetes Control and Com-plications Study; DIRECT, DIabetic REtinopathy Candesartan Tri-als; DM, Diabetes mellitus; DPP-4, Dipeptidyl peptidase 4; DRC,

Journal of Hypertension 2013, 31:1281 1357Correspondncia para o Professor Giuseppe Mancia, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Via F. Sforza, 35, 20121 Milano, Italy. Tel: +39 039 233 3357; fax: +39 039 322 274; e-mail: [email protected] Robert Fagard, Hypertension & Cardiovascular Rehab. Unit, KU Leu-ven University, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium. Tel: +32 16 348 707; fax: +32 16 343 766; e-mail: [email protected]*Professor Giuseppe Mancia (Presidente pela ESH) e Professor Robert Fagard (Presidente pela ESC) contribuiram de igual modo para a redao deste artigo.Estas recomendaes tambm se encontram em the European Heart Journal, doi: 10.1093/eurheartj/eht151 e em Blood Pressure, doi: 10.3109/08037051.2013.812549.A Sociedade Europeia de Hipertenso (ESH) e a Sociedade Europeia de Car-diologia (ESC) 2013. Para permisses, por favor, escreva para: [email protected] filiaes dos membros do grupo de trabalho encontram-se listadas no Anexo 2. Os formulrios de divulgao dos autores e revisores esto disponveis nos sites das respetivas sociedades: http://eshonline.org e www.escardio.org/guidelinesJ Hypertens 31:1281 1357 Direitos de autor no arranjo tipogrfico, design e layout no Journal of Hypertension encontram-se com a editora. 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.DOI:10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc


Doena renal crnica; DRT, Doena renal terminal; ECCA, Ensaios clnicos controlados e aleatorizados; EAS, Sociedade Europeia de Ate-rosclerose; EASD, Associao Europeia para o Estudo da Diabetes; ECA, Enzima conversora da angiotensina; ECG, Eletrocardiograma; EIM, Espessura ntima mdia; FE, Frao de ejeco; ELSA, Euro-pean Lacidipine Study on Atherosclerosis; ESC, Sociedade Europeia de Cardiologia; ESH, Sociedade Europeia de Hipertenso; EXPLOR, Amlodipine-Valsartan Combination Decreases Central Systolic Blood Pressure more Effectively than the Amlodipine-Atenolol Combina-tion; FDA, Administrao de alimentos e frmacos dos EUA; FE-VER, Felodipine EVent Reduction study; FR, Fator de risco; GISSI-AF, Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto Miocardico-Atrial Fibrillation; HbA1c, Hemoglobina glicada; HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation; HOT, Hypertension Optimal Treatment; HTA, Hipertenso; HSI, Hipertenso sistlica isolada; HVE, Hipertrofia do ventrculo esquerdo; HYVET, HYpertension in the Very Elderly Trial; IMC, ndice de massa corporal; INTER-HEART, Effect of Potencialy Modifiable Risk Factors associated with Myocardial Infarction in 52 Countries; INVEST, Internacional VEra-pamil SR/T Trandolapril; I-PRESERVE, Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function; ITB, ndice tornozelo brao; IVAE, ndice de volume auricular esquerdo; JNC, Joint National Comttee; JUPITER, Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: na Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin; LIFE, Losartan Inter-vention for Endpoint Reduction in Hypertensives; MDRD, Modifica-tion of Diet in Renal Disease; MRFIT, Multiple Risk Factor Interven-tion Trial; MVE, Massa do ventrculo esquerdo; NORDIL, The Nordic Diltiazem Intervention study; LOA, Leso de rgo alvo; MAPA, Monitorizao ambulatria da presso arterial; ONTARGET, ON-going Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial; PA, Presso arterial; PAD, Presso arterial diastlica; PAS, Presso arterial sistlica; PATHS, Prevention and Treatment Hypertension Study; PCI, Interveno coronria percutnea; PPAR, Recetor do peroxisoma-proliferador activado; PREVEND, Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease; PROFESS, Prevention Reg-imen for Effectively Avoiding Secondary Strokes; PROGRESS, Perin-dopril Protection Against Recurrent Stroke Study; QALY, Qualidade ajustada de anos de vida; RAA, Renina-angiotensina-aldosterona; RM, Ressonncia magntica; RRA, Relao renina aldosterona; ROAD-MAP, Randomised Olmesartan and Diabetes MicroAlbuminuria Prevention; SCAST, Angiotensin-Receptor Bloker Candesartan for Treatment of Acute Stroke; SCOPE, Study on COgnition and Prog-nosis in the Elderly; SCORE, Systematic COronary Risk Evaluation; SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly Program; SRA, Sistema renina-angiotensina; STOP, Swedish Trials in Old Patients with Hy-pertension; STOP-2, The second Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; SYSTCHINA, SYSTolic Hypertension in the Elderly: Chinese trial; SYSTEUR, SYSTolic Hypertension in Europa; TAC, Tomografia axial computorizada; TFGe, Taxa de filtrao glomerular estimada; TOHP, Trials Of Hypertension Prevention; TRANSCEND, Telmisartan Randomised AssessemeNt Study in ACE iNtolerant sub-jects with cardiovascular Disease; TSH, Teraputica de substituio hormonal; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; VADT, Veterans Affairs Diabetes Trial; VALUE, Valsartan Long-term Use Evaluation; VE, Ventrculo esquerdo; VOP, Velocidade da onda de pulso; WHO, Organizao Mundial de Sade.

ndice1 Introduo

1.1 Princpios1.2 Novos Aspetos

2 Aspetos Epidemiolgicos2.1 Relao da presso arterial com leses cardiovasculares e renais2.2 Definio e classificao da hipertenso2.3 Prevalncia da hipertenso2.4 Hipertenso arterial e risco cardiovascular total

2.4.1 Avaliao do risco cardiovascular total2.4.2 Limitaes2.4.3 Sntese das recomendaes sobre a avaliao do risco car - diovascular total

3 Avaliao diagnstica3.1 Medio da presso arterial

3.1.1 Presso arterial do consultrio ou clnica3.1.2 Presso arterial fora do consultrio3.1.3 Hipertenso da bata branca (ou isolada do consultrio) e hipertenso mascarada (ou isolada do ambulatrio)3.1.4 Indicaes clnicas para presso arterial fora do consultrio3.1.5 Presso arterial durante o exerccio e stress no laboratrio3.1.6 Presso arterial central

3.2 Histria mdica3.3 Exame fsico3.4 Resumo das recomendaes sobre a avaliao da presso arterial, histria e exame fsico3.5 Investigaes laboratoriais3.6 Gentica3.7 Procura de leses assintomticas em rgos

3.7.1 Corao3.7.2 Vasos sanguneos3.7.3 Rim3.7.4 Fundoscopia3.7.5 Crebro3.7.6 Valor clnico e limitaes3.7.7 Sntese das recomendaes sobre a procura de leses assintomticas em rgos, doena cardiovascular e doena renal crnica

3.8 Procura de formas secundrias de hipertenso4 Abordagem do tratamento

4.1 Evidncias que favorecem a reduo da hipertenso arterial com teraputica4.2 Quando iniciar o tratamento anti-hipertensivo com medicao

4.2.1 Recomendaes de guidelines prvias4.2.2 Hipertenso de graus 2 e 3 e grau 1 de alto-risco 4.2.3 Risco baixo a moderado, hipertenso de grau 1 4.2.4 Hipertenso sistlica isolada no jovem4.2.5 Hipertenso de grau 1 no idoso4.2.6 Presso arterial normal alta4.2.7 Sntese das recomendaes sobre o incio do tratamento anti-hipertensivo com frmacos

4.3 Alvos para o tratamento da presso arterial4.3.1 Recomendaes de guidelines prvias4.3.2 Doentes hipertensos de risco baixo a moderado4.3.3 Hipertenso arterial do idoso



4.3.4 Doentes de alto risco4.3.5 O quanto mais baixo melhor vs. a hiptese da curva em J4.3.6 Evidncia dos alvos da presso arterial a partir de estudos com leso de rgos4.3.7 Alvos da presso arterial clnica vs. em casa e no ambu- latrio4.3.8 Sumrio das recomendaes sobre os alvos da presso arterial em doentes hipertensos

5 Estratgias de tratamento5.1 Mudanas de estilo de vida

5.1.1 Restrio de sal5.1.2 Moderao de consumo de lcool5.1.3 Outras mudanas dietticas5.1.4 Reduo de peso5.1.5 Exerccio fsico regular5.1.6 Cessao do tabagismo5.1.7 Sumrio das recomendaes sobre a adoo de mudanas de estilo de vida

5.2 Teraputica farmacolgica5.2.1 Escolha de frmacos anti-hipertensores5.2.2 Monoterapia e teraputica combinada5.2.3 Sumrio das recomendaes sobre estratgias de tratamento e escolha de frmacos

6 Estratgias de tratamento em condies especiais6.1 Hipertenso da bata branca6.2 Hipertenso mascarada

6.2.1 Sumrio das recomendaes sobre estratgias de tratamento na hipertenso da bata branca e hipertenso mascarada

6.3 Idosos6.3.1 Sumrio das recomendaes sobre estratgias de tratamento anti-hipertensivo em idosos

6.4 Jovens adultos6.5 Mulheres

6.5.1 Contracetivos orais6.5.2 Teraputica de substituio hormonal6.5.3 Gravidez6.5.4 Consequncias cardiovasculares a longo prazo da hipertenso gestacional6.5.5 Sumrio das recomendaes sobre estratgias de tratamento em mulheres hipertensas

6.6 Diabetes mellitus6.6.1 Sumrio das recomendaes sobre estratgias de tratamento em doentes com diabetes

6.7 Sndrome metablica6.7.1 Sumrio das recomendaes sobre estratgias de tratamento em doentes hipertensos com sndrome metablica

6.8 Apneia obstrutiva do sono6.9 Nefropatia diabtica e no-diabtica

6.9.1 Sumrio das recomendaes sobre as estratgias teraputicas em doentes hipertensos com nefropatia6.9.2 Doena renal crnica em estdio 5D

6.10 Doena cerebrovascular6.10.1 AVC agudo6.10.2 AVC prvio ou ataque isqumico transitrio6.10.3 Disfuno cognitiva e leses da substncia branca6.10.4 Sumrio das recomendaes sobre as estratgias teraputicas em doentes hipertensos com doena cerebrovascular

6.11 Doena cardaca6.11.1 Doena cardaca coronria6.11.2 Insuficincia cardaca6.11.3 Fibrilhao auricular6.11.4 Hipertrofia ventricular esquerda6.11.5 Sumrio das recomendaes sobre as estratgias teraputicas em doentes hipertensos com doena cardaca

6.12 Aterosclerose, arteriosclerose e doena arterial perifrica6.12.1 Aterosclerose carotdea6.12.2 Aumento da rigidez arterial6.12.3 Doena arterial perifrica6.12.4 Sumrio das recomendaes sobre as estratgias teraputicas em doentes hipertensos com aterosclerose, arteriosclerose e doena arterial perifrica

6.13 Disfuno sexual6.14 Hipertenso resistente

6.14.1 Estimulao do barorrecetor carotdeo6.14.2 Desnervao renal6.14.3 Outras abordagens invasivas6.14.4 Acompanhamento na hipertenso resistente6.14.5 Sumrio das recomendaes sobre as estratgias teraputicas em doentes com hipertenso resistente

6.15 Hipertenso maligna6.16 Emergncias e urgncias hipertensivas6.17 Teraputica preioperatria da hipertenso 6.18 Hipertenso renovascular6.19 Aldosteronismo primrio

7 Tratamento de fatores de risco associados7.1 Agentes para reduo dos lpidos7.2 Teraputica antiplaquetria7.3 Tratamento da hiperglicemia7.4 Sumrio das recomendaes sobre o tratamento dos fatores de risco associados hipertenso

8 Seguimento8.1 Seguimento de doentes hipertensos8.2 Seguimento de indivduos com presso arterial normal alta e hipertenso da bata branca8.3 Presso arterial elevada em visitas de controlo8.4 Busca contnua de leses assintomticas em rgos8.5 Ser que os medicamentos anti-hipertensores podem ser reduzidos ou interrompidos?

9 Melhoria do controlo da presso arterial na hipertenso10 Tratamento da doena hipertensiva

10.1 Abordagem da equipa no tratamento da doena10.2 Modo de prestao de cuidados10.3 O papel das tecnologias de informao e comunicao

11 Lacunas das evidncias e necessidade de estudos futurosAnexo 1Anexo 2AgradecimentosReferncias


1. INTRODUO1.1 Princpios

s guidelines de 2013 sobre a hipertenso, da Sociedade Europeia de Hipertenso (ESH) e da Sociedade Euro-peia de Cardiologia (ESC), seguem as guidelines emitidas

conjuntamente pelas duas sociedades em 2003 e 2007 [1, 2]. A publicao de um novo documento, seis anos aps o anterior, foi considerada oportuna porque, ao longo deste perodo, reali-zaram-se estudos importantes e publicaram-se novos resultados tanto no diagnstico, como no tratamento, de indivduos com uma presso arterial elevada (PA), tornando aperfeioamentos, modificaes e expanses das guidelines anteriores, necessrios.As guidelines de 2013 da ESH/ESC continuam a defender alguns princpios fundamentais que inspiraram as guidelines de 2003 e 2007, nomeadamente (i) baseando as recomendaes em estudos corretamente conduzidos, identificados a partir de uma extensa re-viso da literatura, (ii) considerando como da mais alta prioridade, os dados de estudos clnicos controlados e aleatorizados (ECCA) e as suas meta-anlises, mas sem ignorar particularmente quando lidamos com aspetos de diagnstico os resultados de estudos ob-servacionais e outros de calibre cientfico apropriado e (iii) gra-duando o nvel de evidncia cientfica e a fora das recomendaes acerca das grandes questes de diagnstico e tratamento, como nas guidelines europeias sobre outras doenas, de acordo com as reco-mendaes da ESC (Tabelas 1 e 2). Embora no tenha sido feito nas guidelines de 2003 e 2007, providenciar a classe de recomenda-o e o nvel de evidncia agora considerado importante, para fornecer aos leitores interessados uma abordagem padro, pela qual se compara o estado do conhecimento em diferentes campos da

medicina. Tambm se pensou que se podia alertar mais eficazmente os mdicos, atravs de recomendaes baseadas em opinies de es-pecialistas, em vez de evidncias. Tal no incomum em medicina, porque, para uma grande parte da prtica mdica diria, no h boa cincia disponvel e as recomendaes devem, assim, fazer uso do senso comum e da experincia clnica pessoal, sendo que ambas po-dem ser falveis. Quando devidamente reconhecidas, pode evitar-se que as recomendaes sejam vistas como prescritivas e favorveis realizao de estudos, onde a opinio prevalece e as evidncias esto em falta. Um quarto princpio, em linha com este propsito de educao, o de providenciar um grande nmero de tabelas e um conjunto de recomendaes concisas que podem facilmente e rapidamente ser consultadas por mdicos na sua prtica de rotina.Os membros Europeus do Grupo de Trabalho, responsveis pelas guidelines de 2013 sobre a hipertenso, foram nomeados pela ESH e pela ESC, com base na sua experincia reconhecida e ausncia de grandes conflitos de interesse [os formulrios de declarao de interesses podem ser encontrados no site da ESC (www.escardio.org/guidelines) e no site da ESH (www. eshonline.org)]. A cada membro foi atribuda uma tarefa de escrita especfica, a qual foi revista por trs coordenadores e, de seguida, por dois presiden-tes, um nomeado pela ESH e outro pela ESC.O texto foi finalizado ao longo de aproximadamente 18 meses, du-rante os quais os membros do Grupo de Trabalho se reuniram vrias vezes e se corresponderam intensamente no intervalo das reunies. Antes da publicao, o documento foi tambm avaliado duas vezes por 42 revisores europeus, metade selecionados pela ESH e a outra metade pela ESC. Assim, podemos afirmar com confiana que as recomendaes emitidas pelas guidelines de 2013 da ESH/ESC so-bre a hipertenso, refletem largamente as opinies mais recentes

A

TABELA 1. Classes de Recomendaes

1. INTRODUO

1.1 Princpios s guidelines de 2013 sobre a hipertenso, da Sociedade Europeia de Hipertenso (ESH) e da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), seguem

as guidelines emitidas conjuntamente pelas duas sociedades em 2003 e 2007 [1, 2]. A publicao de um novo documento, seis anos aps o anterior, foi considerada oportuna porque, ao longo deste perodo, realizaram-se estudos importantes e publicaram-se novos resultados tanto no diagnstico, como no tratamento, de indivduos com uma presso arterial elevada (PA), tornando aperfeioamentos, modificaes e expanses das guidelines anteriores, necessrios.

As guidelines de 2013 da ESH/ESC continuam a defender

alguns princpios fundamentais que inspiraram as guidelines de 2003 e 2007, nomeadamente (i) baseando as recomendaes em estudos corretamente conduzidos, identificados a partir de uma extensa reviso da literatura, (ii) considerando como da mais alta prioridade, os dados de estudos clnicos controlados e aleatorizados (ECCA) e as suas meta-anlises, mas sem ignorar particularmente quando lidamos com aspectos de diagnstico os resultados de estudos observacionais e outros de calibre cientfico apropriado e (iii) e graduando o nvel de evidncia cientfica e a fora das recomendaes acerca das grandes questes de diagnstico e tratamento, como nas guidelines europeias sobre outras doenas, de acordo com as recomendaes da ESC (Tabelas 1 e 2). Embora no tenha sido feito nas guidelines de 2003 e 2007, providenciar a classe de recomendao e o nvel de evidncia agora considerado importante, para fornecer

aos leitores interessados uma abordagem padro, pela qual se compara o estado do conhecimento em diferentes campos da medicina. Tambm se pensou que se podia alertar mais eficazmente os mdicos, atravs de recomendaes baseadas em opinies de especialistas, em vez de evidncias. Tal no incomum em medicina, porque, para uma grande parte da prtica mdica diria, no h boa cincia disponvel e as recomendaes devem, assim, fazer uso do senso comum e da experincia clnica pessoal, sendo que ambas podem ser falveis. Quando devidamente reconhecidas, pode evitar-se que as recomendaes sejam vistas como prescritivas e favorveis realizao de estudos, onde a opinio prevalece e as evidncias esto em falta. Um quarto princpio, em linha com este propsito de educao, o de providenciar um grande nmero de tabelas e um conjunto de recomendaes concisas que podem facilmente e rapidamente ser consultadas por mdicos na sua prtica de rotina.

Os membros Europeus do Grupo de Trabalho, responsveis

pelas guidelines de 2013 sobre a hipertenso, foram nomeados pela ESH e pela ESC, com base na sua experincia reconhecida e ausncia de grandes conflitos de interesse [os formulrios de declarao de interesses podem ser encontrados no site da ESC (www.escardio.org/guidelines) e no site da ESH (www. eshonline.org)].

A cada membro foi atribuda uma tarefa de escrita

especfica, a qual foi revista por trs coordenadores e, de seguida, por dois presidentes, um nomeado pela ESH e outro pela ESC.

TABELA 1. Classes de Recomendaes

Classes de

recomendaes

Definio Palavras sugeridas para uso Classe I Evidncia e /ou consenso geral de que

determinado tratamento ou procedimento benfico, til e eficaz.

recomendado/ est indicado

Classe II Evidncias contraditrias e/ou divergncias de opinies sobre a utilidade/eficcia de determinado tratamento ou procedimento.

Classe IIa Peso da evidncia/opinio a favor da utilidade/eficcia

Deve ser considerado

Classe IIb Utilidade/eficcia menos bem estabelecida pela evidncia/opinio.

Pode ser considerado

Classe III Evidncias ou consenso geral de que determinado tratamento ou procedimento no til/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

No recomendado

A



sobre o estado da arte no que se refere hipertenso, conforme vistas pelos cientistas e mdicos da Europa. As despesas com as re-unies e restante trabalho foram partilhadas pela ESH e pela ESC.

1.2 Novos AspetosDevido s novas evidncias acerca de vrios aspetos do diagnstico e teraputica da hipertenso, as presentes guidelines diferem em muitos aspetos das anteriores [2]. Algumas das diferenas mais im-portantes encontram-se listadas abaixo:

1. Dados epidemiolgicos sobre a hipertenso e controlo da presso arterial (PA) na Europa.

2. Fortalecimento do valor do prognstico da monitorizao da presso arterial em casa (AMPA) e do seu papel no diagns-tico e tratamento da hipertenso, ao lado da monitorizao ambulatria da presso anterial (MAPA).

3. Atualizao do significado prognstico da PA noturna, hiper-tenso da bata branca e hipertenso mascarada.

4. Re-nfase na integrao da PA, fatores de risco cardiovascula-res (CV), leso de rgos assintomtica (LOA) e complicaes clnicas relacionadas com a avaliao total do risco CV.

5. Atualizao do significado prognstico das LOA assintomti-cas, incluindo corao, vasos sanguneos, rim, olhos e crebro.

6. Reconsiderao do risco de excesso de peso e ndice de massa corporal alvo (IMC) na hipertenso.

7. Hipertenso em jovens.8. Incio do tratamento anti-hipertensivo. Mais critrios com

base em evidncias e indicao de no tratar com medicamen-tos a PA normal alta.

9. PA alvo para tratamento. Mais critrios com base em evi-dncias e tenso arterial sistlica alvo unificada (PAS) (


no foi modificada e idntica das guidelines de 2003 e 2007 da ESH/ESC (Tabela 3). A hipertenso definida pelos valores >140 mmHg da PAS e/ou >90 mmHg da PAD, com base nas evidncias dos ECCA que, em doentes com estes valores de PA, se demons-trou que a reduo da PA induzida pelo tratamento benfica (ver Seces 4.1 e 4.2). A mesma classificao usada em indivduos jovens, de meia-idade e idosos, enquanto que critrios diferentes com base em percentis, so adotados em crianas e adolescentes, para os quais no esto disponveis dados de estudos de interven-o. Detalhes da classificao da PA em rapazes e raparigas, de acordo com idade e peso, podem ser encontrados nos relatrios da ESH sobre diagnstico, avaliao e tratamento da PA elevada, em crianas e adolescentes [15].

2.3 Prevalncia da hipertensoEncontram-se disponveis dados comparveis e limitados sobre a prevalncia da hipertenso arterial e tendncias temporais dos valores da PA, em diferentes pases da Europa [16]. Em geral, a prevalncia da hipertenso parece ser de cerca de 30-45% na popu-lao em geral, com um aumento acentuado relacionado com o envelhecimento. Tambm parecem existir diferenas notveis nos nveis mdios da presso arterial em todos os pases, sem tendn-cias sistemticas no sentido de mudanas da PA na passada dcada [17-37].Devido dificuldade de obteno de resultados comparveis entre os pases atravs dos tempos, foi sugerido o uso de um substituto do status hipertensivo [38]. A mortalidade por AVC um bom can-didato, porque a hipertenso , de longe, a causa mais importante deste evento. Tem sido relatada uma relao prxima entre a pre-valncia de hipertenso e a mortalidade por AVC [39]. A incidn-cia e as tendncias de mortalidade por AVC na Europa, tm sido analisadas atravs do uso das estatsticas da Organizao Mundial de Sade (WHO). Os pases da Europa Ocidental apresentam uma tendncia de queda, ao contrrio dos pases da Europa Orien-tal, que mostram um aumento claro nas taxas de mortalidade por acidente vascular cerebral [40].

TABELA 3. Definies e classificaes dos nveis de presso arterial no consultrio (mmHg) a)

a) A categoria da presso arterial (PA) definida pelo nvel mais elevado de PA, sistlica ou diastlica. A hipertenso sistlica isolada deve ser classificada de grau 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PA sistlica nos intervalos indicados.

2.4 Hipertenso arterial e risco cardiovascular total Durante muito tempo, as recomendaes da hipertenso focaram-se nos valores da PA como as nicas - ou principais variveis a determinar a necessidade de e o tipo de tratamento. Em 1994, a ESC, a ESH e a Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS) desenvolveram recomendaes conjuntas na preveno da doena cardaca coronria (DCC) na prtica clnica [41] e enfatizaram que a preveno da DCC deveria estar relacionada com a quantifica-o do risco CV total (ou global). Esta abordagem , agora, aceite de um modo geral e j se integrou nas guidelines de 2003 e 2007 da ESH/ESC para o tratamento da hipertenso arterial [1,2]. O conceito baseia-se no facto de apenas uma pequena frao da popu-lao hipertensa ter uma PA elevada isoladamente, com a maioria apresentando fatores de risco CV adicionais. Alm disso, quando concomitantemente presentes, a PA e outros fatores de risco CV podem potenciar-se uns aos outros, levando a um risco CV total que maior do que a soma dos seus componentes individuais. Por fim, em indivduos de alto risco, as estratgias de tratamento anti-hipertensivo (incio e intensidade do tratamento, uso de combina-es de medicamentos, etc.: ver Seces 4, 5, 6 e 7), assim como outros tratamentos, podem ser diferentes daqueles a ser implemen-tados em indivduos de baixo risco. H evidncias de que em indi-vduos de alto risco o controlo da PA mais difcil e requer mais frequentemente a combinao de frmacos anti-hipertensores com outras teraputicas, tais como os tratamentos agressivos de reduo dos lpidos. A abordagem teraputica deve considerar o risco CV total, em adio aos nveis da PA, de modo a maximizar a relao custo-efetividade do tratamento da hipertenso.

2.4.1 Avaliao do risco cardiovascular totalA estimativa do risco CV total fcil em subgrupos particulares de doentes, tais como aqueles com antecedentes de doena cardiovas-cular estabelecida (DCV), diabetes, DCC, ou com fatores de risco isolados muito elevados. Em todas estas situaes, o risco CV total alto ou muito alto, requerendo medidas de reduo do risco CV bastante mais intensas. No entanto, um elevado nmero de doentes com hipertenso, no pertence a qualquer uma das categorias acima e a identificao daqueles que esto em risco baixo, moderado, alto ou muito alto, requer o uso de modelos que possam estimar o risco CV total, de modo a ser-se capaz de ajustar a abordagem terapu-tica em conformidade.Vrios mtodos computorizados foram desenvolvidos para estimar o risco CV total [41-48]. Os seus valores e limitaes foram re-centemente revistos [49]. O modelo de Avaliao do Risco Coro-nrio Sistemtico (SCORE) foi desenvolvido com base em grandes estudos europeus de coorte. O modelo estima o risco de se falecer de doena CV (e no apenas coronria) ao longo de 10 anos, com base na idade, sexo, hbitos tabgicos, colesterol total e SBP [43]. O modelo SCORE permite a calibrao de grficos para diferen-tes pases, o que tem sido feito em vrios pases europeus. A nvel internacional, so fornecidos dois conjuntos de grficos: um para

TABELA 3. Definies e classificaes dos nveis de presso arterial no

consultrio (mmHg) a)

Categoria Sistlica Diastlica tima



pases de alto risco e outro para os de baixo risco. A verso ele-trnica e interativa do SCORE, conhecida como Heart SCORE (disponvel em www.heartscore.org), foi adaptada para permitir tambm o ajuste para o impacto do colesterol das lipoprotenas de alta densidade, no risco CV total.Os grficos e as suas verses eletrnicas podem auxiliar na avaliao e tratamento, mas devem ser interpretados luz do conhecimento e experincia do mdico, principalmente no que diz respeito s condies locais. Alm disso, a implicao de que a estimativa do risco CV total est associada a melhores resultados clnicos, quando comparada com outras estratgias, no foi testada adequadamente.O risco pode ser maior do que o indicado nas tabelas em:1. Indivduos sedentrios e nos com obesidade central; o aumen-

to do risco relativo associado ao excesso de peso maior em indivduos mais jovens do que em indivduos mais idosos.

2. Indivduos socialmente desfavorecidos e nos pertencentes a minorias tnicas.

3. Indivduos com elevada glicemia em jejum e/ou teste de tolerncia glicose anormal, que no satisfazem os critrios de diagnstico para diabetes.

4. Indivduos com aumento de triglicridos, fibrinognio, apoli-poprotena B, nveis de lipoprotena(a) e protena C-reativa de alta sensibilidade.

5. Indivduos com histria familiar de doena cardiovascular pre-matura (antes dos 55 anos de idade nos homens e 65 anos nas mulheres).

No SCORE, o risco CV total expresso como o risco absoluto de morrer de doenas cardiovasculares em 10 anos. Devido sua forte dependncia da idade, em pacientes jovens o risco cardiovascular total absoluto pode ser baixo, mesmo na presena de PA elevada com fatores de risco adicionais. Contudo, se insuficientemente tratada, esta condio pode levar a uma situao de alto risco, par-cialmente irreversvel, anos mais tarde. Em indivduos mais jovens,

as decises de tratamento devem ser preferencialmente conduzidas pela quantificao do risco relativo ou estimando a idade cardaca ou vascular. O grfico sobre o risco relativo encontra-se disponvel nas guidelines conjuntas das Sociedades Europeias sobre Preveno DCV na Prtica Clnica [50], o que se torna til no aconselha-mento dos mais jovens.Tem sido dado um nfase adicional identificao de LOA, a par-tir das alteraes assintomticas relacionadas com a hipertenso em vrios rgos que indicam progresso no contnuo das DCV, o que aumenta significativamente o risco muito alm do que causa-do pela simples presena de fatores de risco. Uma seco parte (Seco 3.7) dedicada busca de LOA em fase assintomtica [51-53], em que discutida a evidncia de risco adicional em cada alterao subclnica.Durante mais de uma dcada, as guidelines internacionais para o tratamento da hipertenso (as Guidelines da WHO/Sociedade Internacional de Hipertenso de 1999 e 2003 e as Guidelines da ESH/ESC de 2003 e 2007) [1, 2, 54, 55] tm estratificado o risco CV em diferentes categorias, baseadas nos graus da PA, fatores CV de risco, LOA assintomticas e presena de diabetes, DCV sintomtica ou doena renal crnica (DRC), conforme tambm realizado pelas guidelines de Preveno de 2012 da ESC [50]. A classificao em risco baixo, moderado, alto e muito alto encontra-se nas guidelines atuais e refere-se ao risco de mortalidade CV em 10 anos, conforme definido pelas guidelines de Preveno de 2012 da ESC (Fig. 1) [50]. Os fatores em que a estratificao se baseia encontram-se resumidos na Tabela 4.

2.4.2 LimitaesTodos os modelos disponveis atualmente para a avaliao de risco CV tm limitaes que devem ser apreciadas. O significado das LOA para determinar o clculo de risco global encontra-se depen-dente do quo cuidadosamente se avalia o dano, com base nos re-cursos disponveis. Tambm devem ser mencionadas as limitaes

CV = cardiovascular; DCV = doena cardiovascular; DRC = doena renal crnica; FR = fator de risco; HTA = hipertenso; LOA = leso de rgo; PA = presso arterial; PAD = presso arterial diastlica; PAS = presso arterial sistlica.FIGURA 1 Estratificao do risco CV total em categorias de risco baixo, moderado, alto e muito alto de acordo com a PAS e a PAD, a prevalncia de FR, LOA assin-tomtica, diabetes, estdio de DRC ou DCV sintomtica. Os indivduos com presso arterial no consultrio normal alta mas uma PA elevada fora do consultrio (hiperten-so mascarada) tm um risco CV semelhante ao dos hipertensos. Os indivduos com presso arterial no consultrio elevada mas uma PA normal fora do consultrio (hiperten-so da bata branca), particularmente se no tiverem diabetes, LOA, DCV ou DRC, tm menor risco do que os que tm hipertenso sustentada para a mesma PA do consultrio.

Riscomoderado a alto



Outros fatores de risco, leso de rgos assintomtica

Presso Arterial (mmHg)

Normal alta PAS 130139

ou PAD 8589

HTA Grau 1 PAS 140159 ou PAD 9099

HTA Grau 2 PAS 160179

ou PAD 100109

HTA Grau 3 PAS 180

ou PAD 110

Sem fatores de risco Risco baixo Risco moderado Risco alto

12 fatores de risco Risco baixo Risco moderado Risco alto

3 fatores de risco Risco alto Risco alto

LOA, DRC em fase 3 ou diabetes Risco alto Risco alto

DCV, DRC sintomtica fase 4 ou diabetes com LOA/FR Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

Risco baixo a moderado

Risco alto a muito alto


conceptuais. Nunca nos devemos esquecer de que o racional para a determinao do risco CV total tem como objetivo usar da melhor forma os recursos limitados para prevenir doenas cardiovasculares; isto , graduar as medidas preventivas em relao ao aumento do risco. Ainda, a estratificao do risco absoluto frequentemente utilizada por fornecedores de cuidados de sade privados ou pbli-cos para estabelecerem uma barreira, abaixo da qual o tratamento no recomendado. Deve ser recordado que qualquer limite uti-lizado para definir risco CV total elevado arbitrrio, assim como o uso de um valor de corte que leve a intervenes intensivas acima deste limite e sem qualquer ao efetuada abaixo.Finalmente, existe um forte efeito da idade sobre os modelos de risco CV total. to forte que os adultos jovens (particularmente mulheres) tm pouca probabilidade de alcanar nveis de alto risco, mesmo quando tm mais do que um fator de risco importante e um claro aumento no risco relativo. Em contraste, muitos homens idosos (por exemplo, >70 anos) atingem um nvel de risco total

TABELA 4. Fatores outros que no PA do consultrio influenciando o prog-nstico; usado para estratificao de risco CV total na Fig. 1

Fatores de risco

Sexo masculinoIdade (homens 55 anos; mulheres 65 anos)TabagismoDislipidemiaColesterol total >4.9 mmol/L (190 mg/dL), e/ouColesterol LDL >3.0 mmol/L (115 mg/dL), e/ouColesterol HDL 244 mV*ms), ouHVE ecocardiogrfica [ndice MVE: homens >115 g/m2; mulheres >95 g/m2 (ASC)]a

Espessamento da pareda da cartida (EIM >0.9 mm) ou placaVOP Cartido-femoral >10 m/sndice tornozelo brao 7% (53 mmol/mol), e/ouGlicose no plasma ps-sobrecarga >11.0 mmol/L (198 mg/dL)

DCV estabelecida ou doena renalDoena cerebrovascular: acidente vascular cerebral isqumico; hemorragia cerebral; ataque isqumico transitrioDCC: enfarte do miocrdio; angina; revascularizao do miocrdio com PTCA ou BACInsuficincia cardaca, incluindo com FE preservadaDoena arterial perifrica dos membros inferiores, sintomticaDRC com TFGe 300 mg/24 h).Retinapatia avanada: hemorragias ou exsudatos, papiledema

ASC, rea de superfcie corporal; BAC, cirurgia de revascularizao coronria; CV, cardiovascular; DCC, doena cardaca coronria; DCV, doena cardiovascular; DRC, doena renal crnica; EIM, espessura ntima-mdia; FE, frao de ejeo; HbA1c, hemoglobina glicada; HVE, hipertrofia ventricular esquerda; IMC, ndice de massa corporal; MVE, massa ventricular esquerda; PA, presso arterial; PTCA, interveno coronria percutnea; TFGe, taxa de filtrao glomerular estimada; VOP, velocidade da onda de pulso.aRisco mximo para HVE concntrica: aumento do ndice de MVE com uma espessura/raio de parede de 0.42.

alto enquanto existe pouco risco aumentado, relativamente aos seus pares. As consequncias so que a maioria dos recursos encontram-se concentrados nos indivduos mais idosos, cuja potencial esperan-a de vida relativamente curta, apesar da interveno e, pouca ateno dada a indivduos jovens, com alto risco relativo, embora, na ausncia de interveno, a longo prazo, a exposio a um risco elevado possa conduzir a uma situao de alto e parcialmente ir-reversvel risco na meia-idade, com um potencial de reduo da sua esperana mdia de vida que, de outra forma, seria maior.

2.4.3 Sntese das recomendaes sobre a avaliao do risco cardiovascular total

Avaliao do risco cardiovascular total

3. AVALIAO DIAGNSTICAA avaliao inicial de um doente com hipertenso deve (i) confir-mar o diagnstico da hipertenso, (ii) detetar causas de hiperten-so arterial secundria e (iii) avaliar o risco cardiovascular, LOA e doenas clnicas concomitantes. Isto exige uma medio da PA, histria mdica, incluindo histria familiar, exame fsico, investiga-es laboratoriais e outros testes de diagnstico. Algumas das in-vestigaes so necessrias em todos os doentes; outras apenas em grupos especficos de pacientes.

3.1 Medio da presso arterial3.1.1. Presso arterial do consultrio ou clnicaAtualmente, a PA j no pode ser estimada usando um esfigmo-manmetro de mercrio em muitos mas no em todos os pases europeus. Em vez disso, so usados esfigmomanmetros semiauto-mticos com recurso a mtodos auscultatrios ou oscilomtricos.Estes dispositivos devem ser validados de acordo com protocolos padro e a sua preciso deve ser verificada periodicamente, atravs

CV, cardiovascular; DCV, doena cardiovascular; DRC, doena renal crnica; LOA, leso de rgos; SCORE, Avaliao de Risco Coronrio Sistemtico.a Classe de recomendao.b Nvel de evidncia.c Referncia(s) de apoio a nveis de evidncia.

Fatores de risco

Sexo masculino

Idade (homens 55 anos; mulheres 65 anos)

Tabagismo

Dislipidemia

Colesterol total >4.9 mmol/L (190 mg/dL), e/ou

Colesterol LDL >3.0 mmol/L (115 mg/dL), e/ou Colesterol HDL 244 mV*ms), ou

HVE ecocardiogrfica [ndice MVE: homens >115 g/m2; mulheres >95 g/m2 (ASC)]a Espessamento da pareda da cartida (EIM >0.9 mm) ou placa VOP Cartido-femoral >10 m/s

ndice tornozelo brao 7% (53 mmol/mol), e/ou

Glicose no plasma ps-sobrecarga >11.0 mmol/L (198 mg/dL)

DCV estabelecida ou doena renal

Doena cerebrovascular: acidente vascular cerebral isqumico; hemorragia cerebral; ataque isqumico transitrio

DCC: enfarte do miocrdio; angina; revascularizao do miocrdio com PTCA ou BAC

Insuficincia cardaca, incluindo com FE preservada

Doena arterial perifrica dos membros inferiores, sintomtica

DRC com TFGe 300 mg/24 h). Retinapatia avanada: hemorragias ou exsudatos, papiledema

TABELA 4. Fatores outros que no PA do consultrio influenciando o prognstico; usado para estratificao de risco CV total na Fig. 1

ASC, rea de superfcie corporal; BAC, cirurgia de revascularizao coronria; CV, cardiovascular; DCC, doena cardaca coronria; DCV, doena cardiovascular; DRC, doena renal crnica; EIM, espessura ntima-mdia; FE, frao de ejeo; HbA1c, hemoglobina glicada; HVE, hipertrofia ventricular esquerda; IMC, ndice de massa corporal; MVE, massa ventricular esquerda; PA, presso arterial; PTCA, interveno coronria percutnea; TFGe, taxa de filtrao glomerular estimada; VOP, velocidade da onda de pulso. aRisco mximo para HVE concntrica: aumento do ndice de MVE com uma espessura/raio de parede de 0.42.

Finalmente, existe um forte efeito da idade sobre os modelos de risco CV total. to forte que os adultos jovens (particularmente mulheres) tm pouca probabilidade de alcanar nveis de alto risco, mesmo quando tm mais do que um fator de risco importante e um claro aumento no risco relativo. Em contraste, muitos homens idosos (por exemplo, >70 anos) atingem um nvel de risco total alto enquanto existe pouco risco aumentado, relativamente aos seus pares. As consequncias so que a maioria dos recursos encontram-se concentrados nos indivduos mais idosos, cuja potencial esperana de vida relativamente curta, apesar da interveno e, pouca ateno dada a indivduos jovens, com alto risco relativo, embora, na ausncia de interveno, a longo prazo, a exposio a um risco elevado possa conduzir a uma situao de alto e parcialmente irreversvel risco na meia-idade, com um potencial de reduo da sua esperana mdia de vida que, de outra forma, seria maior. 2.4.3 Sntese das recomendaes sobre a avaliao do risco cardiovascular total

Avaliao do risco cardiovascular total

CV, cardiovascular; DCV, doena cardiovascular; DRC, doena renal crnica; LOA, leso de rgos; SCORE, Avaliao de Risco Coronrio Sistemtico. a Classe de recomendao. b Nvel de evidncia. c Referncia(s) de apoio a nveis de evidncia.

3. AVALIAO DIAGNSTICA

A avaliao inicial de um doente com hipertenso deve (i) confirmar o diagnstico da hipertenso, (ii) detetar causas de hipertenso arterial secundria e (iii) avaliar o risco cardiovascular, LOA e doenas clnicas concomitantes. Isto exige uma medio da PA, histria mdica, incluindo histria famliar, exame fsico, investigaes laboratoriais e outros testes de diagnstico. Algumas das investigaes so necessrias em todos os doentes; outras apenas em grupos especficos de pacientes. 3.1 Medio da presso arterial

3.1.1. Presso arterial do consultrio ou clnica Atualmente, a PA j no pode ser estimada usando um esfigmomanmetro de mercrio em muitos mas no em todos os pases europeus. Em vez disso, so usados esfigmomanmetros semiautomticos com recurso a mtodos auscultatrios ou oscilomtricos.

Recomendaes Classe a Nvel b Ref. c Em indivduos assintomticos com hipertenso, mas livres de doenas cardiovasculares, doena renal e diabetes, a estratificao do risco CV total, usando o modelo do SCORE, recomendada como requisito mnimo.

I B 43

Como existem evidncias de que as LOA predizem a morte CV, independentemente do SCORE, deve ser considerada uma pesquisa de LOA, em particular em indivduos com risco moderado.

IIa B 51, 53

Recomenda-se que as decises sobre estratgias de tratamento dependam do nvel inicial de risco CV total.

I B 41, 42, 50

Guidelines.indd 11 2/8/2014 12:46:41 PM



da calibrao num laboratrio tcnico [56]. A medio da presso arterial no brao prefervel e as dimenses do braal devem ser adaptadas circunferncia do brao. No caso de uma diferena significativa da PAS (>10 mmHg) e consistente entre os dois bra-os, situao que demonstrou acarretar um risco CV aumentado [57], o brao com valores de PA mais elevados deve ser o usado. A diferena entre braos significativa, se demonstrada pela medio simultnea dos braos; se obtivermos a diferena entre braos com a medio sequencial, esta situao pode ser devida variabili-dade da PA. Em indivduos idosos, doentes diabticos e em outras condies nas quais a hipotenso ortosttica pode ser frequente ou suspeitada, recomendado que a PA seja medida 1 a 3 minutos depois da assuno da posio de p. A hipotenso ortosttica definida como uma reduo da PAS >20 mmHg ou da PAD >10 mmHg aps 3 minutos da passagem posio de p tem mostra-do um prognstico pior para a mortalidade e eventos CV [58,59]. Se possvel, o registo automatizado de mltiplas leituras da PA no consultrio, com o doente sentado numa sala isolada, embora for-necendo menos informao em geral, pode ser considerada como um meio para melhorar a reprodutibilidade e aproximar os valores da PA no consultrio queles fornecidos pelas AMPA ou MAPA durante o dia [60,61].As medies da PA devem ser sempre associadas medio da frequncia cardaca, porque os valores da frequncia cardaca em repouso preveem, independentemente, eventos CV mrbidos ou fatais em vrias situaes, incluindo a hipertenso arterial [62, 63]. Instrues para corrigir as medies da PA de consultrio esto resumidas na Tabela 5.

3.1.2 Presso arterial fora do consultrioA maior vantagem da monitorizao da PA fora do consultrio que ela fornece um grande nmero de medies da PA fora do ambiente mdico, o que representa uma avaliao mais fidedigna da PA real do que a PA do consultrio. A PA fora do consultrio habitualmente avaliada pela MAPA ou pela medio da PA em casa, geralmente por automedio. Alguns princpios gerais e ob-servaes mantm-se para os dois tipos de monitorao, para alm das recomendaes para a medio da PA no consultrio [64-67]:1. O procedimento deve ser devidamente explicado ao doente,

com instrues verbais e escritas. Alm disso, a automedio da PA requer formao adequada sob superviso mdica.

2. A interpretao dos resultados deve ter em conta que a re-produtibilidade das medies da PA fora do consultrio, ra-zoavelmente boa para a mdia das 24h, mdia diurna e mdia noturna, mas menor para perodos mais curtos dentro das 24h e para ndices mais complexos e derivados [68].

3. A MAPA e a AMPA fornecem informaes um pouco dife-rentes do estado tensional e do risco do indivduo e, os dois mtodos devem, neste sentido, ser considerados como com-plementares, em vez de concorrentes ou alternativos. A cor-respondncia entre as medies com a MAPA e a AMPA

boa a moderada.4. A PA do consultrio geralmente mais elevada do que a PA

ambulatria ou em casa e a diferena aumenta medida que a PA do consultrio aumenta. Valores de corte para a definio de hipertenso em casa e para a PA ambulatria, de acordo com o Grupo de Trabalho da ESH sobre Monitorizao da PA, encontram-se na Tabela 6 [64-67].

5. Os dispositivos devem ser avaliados e validados de acordo com os protocolos padro internacionais e devem ser mantidos ade-quada e regularmente calibrados; pelo menos a cada 6 meses. As regras da validao podem ser obtidas nos sites adequados.

3.1.2.1. Monitorizao ambulatria da presso arterial3.1.2.1.1. Aspetos metodolgicosUma srie de aspetos metodolgicos foram abordados pelo Gru-po de Trabalho da ESH sobre Monitorizao da PA [64, 65]. A MAPA realizada com o doente a usar um dispositivo de medio da PA porttil, geralmente no brao no dominante, num perodo entre 24 a 25 horas, de modo que d informaes sobre a PA du-rante as atividades do dia e noite, durante o sono. No momento da colocao do dispositivo porttil, a diferena entre os valores iniciais e os da medio da PA pelo operador, no deve ser maior do que 5mmHg. No caso de uma diferena maior, o braal da MAPA deve ser removido e colocado novamente. O doente instrudo a envolver-se em atividades normais, mas abster-se de exerccio ex-

PA, presso arterial.

TABELA 5. Medio da presso arterial no consultrio Estes dispositivos devem ser validados de acordo com protocolos padro e a sua preciso deve ser verificada periodicamente, atravs da calibrao num laboratrio tcnico [56]. A medio da presso arterial no brao prefervel e as dimenses do braal devem ser adaptadas circunferncia do brao. No caso de uma diferena significativa da PAS (>10 mmHg) e consistente entre os dois braos, situao que demonstrou acarretar um risco CV aumentado [57], o brao com valores de PA mais elevados deve ser o usado. A diferena entre braos significativa, se demonstrada pela medio simultnea dos braos; se obtivermos a diferena entre braos com a medio sequencial, esta situao pode ser devida variabilidade da PA. Em indivduos idosos, doentes diabticos e em outras condies nas quais a hipotenso ortosttica pode ser frequente ou suspeitada, recomendado que a PA seja medida 1 a 3 minutos depois da assuno da posio de p. A hipotenso ortosttica definida como uma reduo da PAS >20 mmHg ou da PAD >10 mmHg aps 3 minutos da passagem posio de p tem mostrado um prognstico pior para a mortalidade e eventos CV [58,59]. Se possvel, o registo automatizadao de mltiplas leituras da PA no consultrio, com o doente sentado numa sala isolada, embora fornecendo menos informao em geral, pode ser considerada como um meio para melhorar a reprodutibilidade e aproximar os valores da PA no consultrio queles fornecidos pelas AMPA ou MAPA durante o dia [60,61].

As medies da PA devem ser sempre associadas medio da frequncia cardaca, porque os valores da frequncia cardaca em repouso prevm, independentemente, eventos CV mrbidos ou fatais em vrias situaes, incluindo a hipertenso arterial [62, 63]. Instrues para corrigir as medies da PA de consultrio esto resumidas na Tabela 5.

3.1.2 Presso arterial fora do consultrio A maior vantagem da monitorizao da PA fora do consultrio que ela fornece um grande nmero de medies da PA fora do ambiente mdico, o que representa uma avaliao mais fidedigna da PA real do que a PA do consultrio. A PA fora do consultrio habitualmente avaliada pela MAPA ou pela medio da PA em casa, geralmente por automedio. Alguns princpios gerais e observaes mantm-se para os dois tipos de monitorao, para alm das recomendaes para a medio da PA no consultrio [64-67]:

1. O procedimento deve ser devidamente explicado ao doente, com instrues verbais e escritas. Alm disso, a automedio da PA requer formao adequada sob superviso mdica.

2. A interpretao dos resultados deve ter em conta que a reprodutibilidade das medies da PA fora do consultrio, razoavelmente boa para a mdia das 24h, mdia diurna e mdia noturna, mas menor para perodos mais curtos dentro das 24h e para ndices mais complexos e derivados [68].

3. A MAPA e a AMPA fornecem informaes um pouco diferentes do estado tensional e do risco do indivduo e, os dois mtodos devem, neste sentido, ser considerados como complementares, em vez de concorrentes ou alternativos. A correspondncia entre as medies com a MAPA e a AMPA boa a moderada.

4. A PA do consultrio geralmente mais elevada do que a PA ambulatria ou em casa e a diferena aumenta medida que a PA do consultrio aumenta.

TABELA 5. Medio da presso arterial no consultrio

Quando medir a presso arterial no consultrio, deve ter estes cuidados:

Permitir que os pacientes se sentem entre 3 a 5 minutos antes de iniciar as medies da PA.

Fazer, pelo menos, duas medies da PA, na posio sentada, espaadas de 1 a 2 minutos, e medies adicionais, se as duas primeiras forem bastante diferentes. Considere a mdia das medies da PA , se achar adequado.

Fazer medies repetidas da PA para melhorar a preciso, em pacientes com arritmias, tais como a fibrilhao auricular.

Usar uma braadeira normal (12 a 13 cm de largura e 35 cm de comprimento), mas tenha uma grande e uma pequena disponveis para braos grandes (circunferncia do brao > 32cm) e finos, respetivamente.

Ter o braal ao nvel do corao, independentemente da posio do doente.

Quando adotar o mtodo auscultatrio, use as fase I e V (desaparecimento) dos sons de Korotkoff para identificar a PA sistlica e diastlica, respetivamente.

Medir a PA em ambos os braos, na primeira consulta, para detetar possveis diferenas. Se isso acontecer, usar o brao com valor mais elevado como referncia.

Medir a PA na primeira consulta, 1 a 3 minutos aps a assuno da posio de p, em idosos, diabticos e em outras situaes em que a hipotenso ortosttica pode ser frequente ou suspeitada.

Quando optar pela medio convencional da PA, medir a frequncia cardaca pela palpao do pulso (pelo menos 30 segundos), aps a segunda medio na posio sentada.


Valores de corte para a definio de hipertenso em casa e para a PA ambulatria, de acordo com o Grupo de Trabalho da ESH sobre Monitorizao da PA, encontram-se na Tabela 6 [64-67].

5. Os dispositivos devem ser avaliados e validados de acordo com os protocolos padro internacionais e devem ser mantidos adequada e regularmente calibrados; pelo menos a cada 6 meses. As regras da validao podem ser obtidas nos sites adequados.

3.1.2.1. Monitorizao ambulatria da presso arterial

3.1.2.1.1. Aspetos metodolgicos

Uma srie de aspetos metodolgicos foram abordados pelo Grupo de Trabalho da ESH sobre Monitorizao da PA [64, 65]. A MAPA realizada com o doente a usar um dispositivo de medio da PA porttil, geralmente no brao no dominante, num perodo entre 24 a 25 horas, de modo que d informaes sobre a PA durante as atividades do dia e noite, durante o sono. No momento da colocao do dispositivo porttil, a diferena entre os valores iniciais e os da medio da PA pelo operador, no deve ser maior do que 5mmHg. No caso de uma diferena maior, o braal da MAPA deve ser removido e colocado novamente. O doente instrudo a envolver-se em atividades normais, mas abster-se de exerccio extenuante e, no momento da insuflao, parar de se mexer e falar, mantendo o brao quieto com o braal ao nvel do corao. O paciente solicitado a fornecer informaes num dirio sobre sintomas e eventos que possam influenciar a PA, para alm da hora da toma dos frmacos, das refeies e quando se deita ou levanta da cama.



tenuante e, no momento da insuflao, parar de se mexer e falar, mantendo o brao quieto com o braal ao nvel do corao. O paci-ente solicitado a fornecer informaes num dirio sobre sintomas e eventos que possam influenciar a PA, para alm da hora da toma dos frmacos, das refeies e quando se deita ou levanta da cama.

Na prtica clnica, as medies so frequentemente feitas com in-tervalos de 15 minutos, durante o dia, e a cada 30 minutos durante a noite; intervalos excessivos entre as leituras da PA devem ser evi-tados, porque reduzem a preciso da estimativa da PA das 24h [69]. Pode ser recomendado que sejam efetuadas medies com a mesma frequncia, durante o dia e noite por exemplo, a cada 20 minutos durante toda a monitorizao. As medies so descarregadas para um computador e podem ser executadas uma srie de anlises. O registo de pelo menos 70% das medies da PA durante os pero-dos diurno e noturno deve ser considerado satisfatrio ou, ento, a monitorizao deve ser repetida. A deteo de leituras com artefa-tos e a manipulao de valores limite tm sido objeto de debate, mas, se existem medies suficientes, a edio no considerada necessria e, somente leituras grosseiramente incorretas devem ser excludas. Deve ser realado que as leituras podem no ser precisas quando o ritmo cardaco marcadamente irregular [70].

3.1.2.1.2 Presso arterial diurna, noturna e de 24hAlm do registo grfico dos valores, as mdias das PA diurna, no-turna e de 24h so as variveis mais habitualmente utilizadas na prtica clnica. As mdias das PA diurna e noturna podem ser cal-culadas a partir do dirio, em funo das horas de levantar e ir para a cama. Um mtodo alternativo o da utilizao de curtos perodos fixos de tempo, nos quais o acordar e o deitar perodos que dife-rem de paciente para paciente so eliminados. Tem sido demons-trado, por exemplo, que as mdias da PA entre as 10h e as 20h e da meia-noite at s 6 da manh, tm boa correspondncia com as PA do doente acordado ou a dormir [71], mas outros perodos curtos e fixos de tempo tm sido propostos, como os das 9 s 21 e da 1 da manh s 6 da manh. No caso de diferentes intervalos de medio durante o dia e noite e tendo em conta valores em falta recomenda-

TABELA 6. Definies da hipertenso pelos nveis da presso arterial dentro e fora de consultrio


se que a mdia da PA de 24h seja ponderada para intervalos entre leituras sucessivas ou seja calculada a mdia das mdias das 24h, para evitar a sobreavaliao da mdia da PA das 24h [72].O rcio da PA entre a noite e o dia representa o rcio entre as mdias da PA da noite e do dia. A PA costuma diminuir durante a noite definido como dipping. Apesar do grau de dipping noite ter uma distribuio normal numa amostra populacional, aceite, de um modo geral, que o achado de uma PA noturna que caiu >10% em relao aos valores de dia (rcio da PA noite-dia 1.0); dipping ligeiro (0.9 < rcio



ou mortalidade coronria e o acidente vascular cerebral, do que a PA do consultrio. A superioridade da PA ambulatria tem sido demonstrada na populao em geral, em jovens e idosos, em ho-mens e mulheres, em doentes hipertensos tratados e no tratados, em doentes de alto risco e em doentes com doena renal ou CV [89-93]. Estudos que avaliaram a PA diurna e noturna atravs do mesmo modelo estatstico constataram que a PA noturna melhor preditor do que a PA durante o dia [90, 94]. A relao noite-dia prev significativamente os eventos cardiovasculares clnicos, mas pouco acrescenta informao prognstica da PA de 24h [94,95]. No que se refere ao padro de dipping, o achado mais consistente o de que a incidncia de eventos cardiovasculares maior em doentes com uma queda menor da PA noturna, do que naqueles com uma maior queda [89, 91, 92, 95, 96], embora a limitada re-produtibilidade deste fenmeno diminua a fiabilidade dos resulta-dos, no que diz respeito a pequenas diferenas entre os grupos no que se refere hipotenso noturna [89, 91, 92, 95]. Dippers extre-mos podem ter um risco maior de acidente vascular cerebral [97]. No entanto, os dados sobre o aumento do risco CV em dippers extremos so inconsistentes e, portanto, o significado clnico deste fenmeno incerto [89, 95].

3.1.2.2 Monitorizao da presso arterial em casa3.1.2.2.1 Aspetos metodolgicosO Grupo de Trabalho da ESH sobre Monitorizao da Presso Ar-terial props uma srie de recomendaes para a AMPA [66,67]. A tcnica geralmente envolve a auto-medio da presso arterial, mas, em alguns doentes, o apoio de um profissional de sade ou familiar treinado pode ser necessrio. Os dispositivos usados no pulso no so recomendados, mas o seu uso pode ser justificado em indivduos obesos com uma circunferncia do brao muito grande. Para a avaliao diagnstica, a PA deve ser medida diariamente pelo menos durante 3-4 dias e, de preferncia, em 7 dias consecu-tivos, todas as manhs, bem como tarde. A PA avaliada numa diviso silenciosa, com o doente na posio sentada, costas e brao apoiados, aps 5 minutos de descanso e com duas medies por avaliao feitas com 1-2 minutos de intervalo: os resultados so relatados num dirio padro imediatamente aps cada medio. No entanto, os valores da PA relatados pelo doente podem no ser sempre fiveis, embora isto possa ser superado por armazenamen-to num dispositivo que tenha memria. A PA em casa a mdia destas leituras, com excluso do primeiro dia de monitorizao. O uso de telemonitorizao e aplicaes de smartphone para AMPA pode ser tambm vantajoso [98,99]. A interpretao dos resultados deve ser feita sempre sob a superviso apertada do mdico.Quando comparada com a PA de consultrio, a AMPA propor-ciona vrias medies ao longo de vrios dias, ou mesmo perodos mais longos, efetuadas no ambiente habitual do indivduo. Com-parada com a PA ambulatria, esta fornece medies durante lon-gos perodos, a variabilidade da PA dia a dia e mais barata [100], mais amplamente disponvel e mais fcil de repetir. No entanto, ao

contrrio da MAPA, esta no fornece dados da PA durante as ativi-dades de rotina do dia-a-dia e durante o sono, ou a quantificao da variabilidade da PA de curto prazo [101].

3.1.2.2.2 Significado prognstico da PA em casaA PA em casa est mais intimamente relacionada com as LOA induzidas pela HTA do que a PA do consultrio, particularmente a HVE [82,83] e meta-anlises recentes, dos poucos estudos prospe-tivos na populao em geral, nos cuidados primrios e em doentes hipertensos, indicam que a previso da morbilidade e mortalidade CV significativamente melhor com a PA em casa do que com a PA do consultrio [102,103]. Estudos em que a MAPA e a AMPA foram realizadas mostram que a PA em casa est, pelo menos, to bem correlacionada com LOA como a PA ambulatria [82,83] e que o significado prognstico da PA em casa semelhante ao da PA ambulatria, aps ajuste para a idade e gnero [104, 105].

3.1.3 Hipertenso da bata branca (ou isolada do consultrio) e mascarada (ou isolada do ambulatrio)A PA do consultrio geralmente superior PA medida fora do consultrio, o que tem sido atribudo resposta de alerta, ansiedade e/ou resposta condicionada a situao pouco comum [106] e na qual a regresso para a mdia pode desempenhar um papel. Em-bora vrios fatores envolvidos na modulao da PA do consultrio ou fora do mesmo possam estar envolvidos [107], a diferena entre as duas normalmente referida, embora por vezes inadequada-mente como o efeito da bata branca [107,108], ao passo que a hipertenso da bata branca, isolada do consultrio ou isolada da clnica se refere condio na qual a PA elevada no consultrio em visitas repetidas e normal fora do consultrio, na MAPA ou AMPA.Por outro lado, a PA pode ser normal no consultrio e anormal-mente elevada fora do ambiente mdico, a apelidada hipertenso mascarada ou isolada ambulatria. Os termos normotenso verdadeira ou normotenso consistente e hipertenso susten-tada so usados quando os dois tipos de medio da PA so, res-petivamente, normal ou anormal. Considerando que o valor de corte para a PA de consultrio o convencional 140/90 mmHg, a maioria dos estudos de hipertenso da bata branca e mascarada utilizaram um valor de corte de 135/85 mmHg para a PA diurna ou medida fora do consultrio e 130/80 mmHg para a PA de 24h. De notar que, h apenas uma concordncia moderada entre a definio de hipertenso da bata branca ou da hipertenso mascarada diag-nosticadas pela MAPA ou AMPA [101]. Recomenda-se que os termos hipertenso da bata branca e hipertenso mascarada se-jam reservados para definir os indivduos no-tratados.

3.1.3.1 Hipertenso da bata brancaCom base em quatro estudos populacionais, a prevalncia global da hipertenso da bata branca em mdia de 13% (intervalo de



9-16 %) e atinge cerca de 32% (intervalo de 25-46%) nos indi-vduos hipertensos destes estudos [109]. Os fatores relacionados com o aumento da prevalncia da hipertenso da bata branca so: idade, sexo feminino e no-fumadores. A prevalncia menor no caso de LOA ou quando a PA de consultrio se baseia em medies repetidas ou, quando medida por um enfermeiro ou outro profissional de sade [110,111]. A prevalncia tambm est relacionada com o nvel da PA de consultrio: por exemplo, a percentagem de hipertenso da bata branca atinge cerca de 55% na hipertenso de grau 1 e apenas cerca de 10% na hipertenso de grau 3 [110]. As LOA so menos prevalentes na hiperten-so da bata branca do que na hipertenso sustentada e, estudos prospetivos tm demonstrado consistentemente que este o caso tambm para eventos cardiovasculares [105, 109, 112, 113]. At que ponto indivduos com hipertenso da bata branca podem ser comparados a verdadeiros indivduos normotensos uma questo ainda em debate, porque, em alguns estudos, descobriu-se que o risco cardiovascular a longo prazo desta condio intermdio entre hipertenso sustentada e verdadeira normotenso [105], enquanto que em meta-anlises no foi significativamente dife-rente da verdadeira normotenso quando ajustado idade, sexo e outras co-variveis [109, 112, 113]. Existe a possibilidade de que, porque os doentes com hipertenso da bata branca esto frequentemente tratados, a reduo da PA no consultrio leve a uma reduo da incidncia de eventos CV [112]. Outros fatores a considerar so os que, em comparao com os indivduos verda-deiros normotensos, nos doentes com hipertenso da bata branca, (i) a PA fora do consultrio pode ser mais elevada [105, 109], (ii) LOA assintomticas, tal como a HVE, podem ser mais frequen-tes [114], e (iii) este pode tambm ser o caso para os fatores de risco metablicos e de risco a longo prazo de diabetes de novo e progresso para hipertenso sustentada [115,116]. Recomenda-se que o diagnstico da hipertenso da bata branca seja confirmado dentro de 3-6 meses, e estes doentes devem ser investigados e acompanhados de perto, incluindo repetidas medies da presso arterial fora do consultrio (ver Seco 6.1).

3.1.3.2 Hipertenso mascaradaA prevalncia da hipertenso mascarada em mdia de cerca de 13% (intervalo de 10-17%) em estudos de base populacional [109]. Vrios fatores podem elevar a PA fora do consultrio em relao PA no consultrio, como a idade jovem, sexo mascu-lino, tabagismo, consumo de lcool, atividade fsica, hipertenso induzida pelo exerccio, ansiedade, stress no trabalho, obesidade, diabetes, doena renal crnica e histria familiar de hipertenso e a prevalncia maior quando a PA do consultrio est no nvel normal alto [117]. A hipertenso mascarada est frequentemente associada a outros fatores de risco, LOA assintomticas e aumen-to do risco de diabetes e de hipertenso sustentada [114-119]. As meta-anlises de estudos prospetivos indicam que a incidncia de eventos CV cerca de duas vezes maior do que na verdadeira nor-

motenso e semelhante incidncia na hipertenso sustentada. [109,112,117]. O facto da hipertenso mascarada ser frequente-mente no detetada e no tratada, pode ter contribudo para este achado. Em doentes diabticos a hipertenso mascarada est asso-ciada a um risco aumentado de nefropatia, especialmente quando a elevao da PA ocorre sobretudo durante a noite [120,121].

3.1.4 Indicaes clnicas para medir a presso arterial fora do consultrioHoje em dia geralmente aceite que a PA fora do consultrio um complemento importante medio convencional da PA no consultrio, mas esta permanece atualmente o gold standard do rastreio, diagnstico e tratamento da hipertenso. O valor da PA de consultrio atravs do tempo, no entanto, tem de ser balan-ceado em funo das suas limitaes importantes, que levaram sugesto cada vez mais frequente de que as medies de PA fora do consultrio desempenham um papel importante no controlo da hipertenso. Embora existam diferenas importantes entre a MAPA e a AMPA, a escolha entre os dois mtodos vai depender, em primeiro lugar, da disponibilidade, facilidade, custo da utiliza-o e, se for o caso, da preferncia do doente. Para a avaliao ini-cial do doente, a AMPA pode ser mais adequada em cuidados de sade primrios e a MAPA em cuidados especializados. No en-tanto, aconselhvel confirmar os resultados limites ou anormais da AMPA com a MAPA [122], que atualmente considerada a referncia para a PA fora do consultrio, com a vantagem adi-cional de fornecer valores da PA noturna. Alm disso, a maioria dos doentes se no todos deveriam estar familiarizados com a auto-medio da presso arterial, a fim de otimizar o seguimento, para o qual a AMPA mais adequada do que a MAPA. No en-tanto, a auto-medio pela AMPA pode no ser vivel por causa de um deficit cognitivo ou limitao fsica, ou pode ser contra-indicada por causa da ansiedade ou comportamento obsessivo do doente, situaes em que a MAPA pode ser mais adequada. As condies consideradas como indicaes clnicas para a medio da PA fora do consultrio, para fins de diagnstico, esto listadas na Tabela 7.

3.1.5 Presso arterial durante o exerccio e no laboratrio de esforoA PA aumenta durante o exerccio dinmico e esttico, em que o aumento mais pronunciado para a PA sistlica do que para a dias-tlica [123]. Um teste ergomtrico geralmente envolve exerccio dinmico, quer em bicicleta ergomtrica ou num tapete rolante. De notar que s a PAS pode ser medida de forma fivel com mtodos no-invasivos.No existe atualmente nenhum consenso sobre a resposta nor-mal da PA durante o teste de exerccio dinmico. Uma PA > 210 mmHg para os homens e >190 mmHg para as mulheres tem sido apelidada de hipertenso do exerccio numa srie de estudos, mas outras definies de uma reao exagerada da PA ao esforo tam-



bm tm sido utilizadas [124,125]. Alm disso, o aumento da PA num esforo submximo fixo est relacionada com a PA do pr-esforo, a idade, a rigidez arterial e a obesidade abdominal e um pouco maior em mulheres do que nos homens e menor em indi-vduos em forma do que em indivduos fora de forma [123-127]. A maioria dos estudos mas no todos tem demonstrado que um aumento excessivo da presso arterial durante o exerccio prediz o desenvolvimento de hipertenso arterial em indivduos normoten-sos, independentemente da PA em repouso [123, 124, 128]. No entanto, no recomendada a prova de esforo para predizer hi-pertenso futura devido a uma srie de limitaes, como a falta de padronizao da metodologia e definies. Alm disso, no h una-nimidade acerca da associao da PA de exerccio com LOA, como a HVE, aps o ajuste para a PA de repouso e outras variveis, quer em normotensos, quer em hipertensos [123, 124]. Tambm os re-sultados acerca do significado prognstico da PA relacionada com o exerccio, no so consistentes [125], o que pode ser devido ao facto de que os dois componentes hemodinmicos da PA se alteram em sentidos opostos durante o exerccio dinmico: a resistncia vascular sistmica diminui enquanto o dbito cardaco aumenta. provvel que o fator prognstico decisivo seja uma atenuao da reduo da resistncia vascular sistmica durante o exerccio, compatvel com alteraes estruturais fisiopatolgicas nas artrias e arterolas [123, 129]. Seja ou no a dilatao arterial diminuda traduzida num aumento excessivo da PA, isso pode, pelo menos, depender, em parte, do dbito cardaco. Em indivduos normotensos e hi-pertensos ligeiros com aumento adequado do dbito cardaco, uma

resposta exagerada da PA prev um prognstico pior a longo prazo [125, 130]. Na situao de PA normal em repouso, a hipertenso induzida pelo exerccio pode ser considerada uma indicao para a MAPA devido sua associao com a hipertenso mascarada [131]. Por outro lado, quando a hipertenso est associada com a disfuno cardaca e atenuao do aumento do dbito cardaco induzido pelo esforo, o significado prognstico da PA de exer-ccio pode ser perdido [129]. Por fim, uma maior elevao da PA durante o exerccio pode ainda relacionar-se com um prognstico melhor, tal como acontece com indivduos com 75 anos de idade, [132], em doentes com suspeita de doena cardaca [133], ou com insuficincia cardaca [134], nos quais uma PA mais elevada com o exerccio, implica uma funo cardaca sistlica relativamente preservada [125]. Em concluso, os resultados globais questionam a utilidade clnica das medies da presso arterial durante o teste de esforo para fins de diagnstico e prognstico em doentes com hipertenso. No entanto, o teste de exerccio til como indicador do prognstico em geral, utilizando a capacidade de esforo e os dados do eletrocardiograma (ECG) e uma resposta anormal da PA pode constituir indicao para a realizao da MAPA. Uma srie de testes de stress mental tm sido aplicados para re-produzir o stress e aumentar a presso arterial com recurso a um problema de natureza matemtica, tcnica ou de deciso [123]. No entanto, estes testes de stress em laboratrio, em geral, no refletem o stress da vida real e no so bem padronizados, tm reprodutibi-lidade limitada, e as correlaes entre as respostas da PA para os vrios fatores de stress so limitadas. Alm disso, os resultados da relao independente da resposta da PA ao stress mental com a hipertenso futura no so unnimes e, se tiverem significado, a varincia adicional relacionada normalmente pequena [123, 135]. Uma recente meta-anlise sugere que uma maior resposta ao stress mental agudo tem um efeito adverso sobre o futuro status de risco CV um composto de presso arterial elevada, hipertenso arte-rial, massa ventricular esquerda (MVE), aterosclerose subclnica e eventos cardacos clnicos [136]. Os resultados globais sugerem que as medies da PA durante os testes de stress mental no so clini-camente teis.

3.1.6 Presso arterial centralA medio da presso arterial central em doentes hipertensos tem levantado um interesse crescente por causa do seu valor preditivo para eventos cardiovasculares e do efeito diferencial dos vrios fr-macos anti-hipertensores, em comparao com a PA braquial. A forma da onda da presso arterial um composto da onda de presso antergrada criada pela contrao ventricular e da onda refletida [137]. Esta deve ser analisada a nvel central, ou seja, na aorta as-cendente, uma vez que representa a verdadeira carga exercida sobre o corao, crebro, rins e grandes artrias. O fenmeno da reflexo da onda pode ser quantificado pelo ndice de aumentao- definido como a diferena entre o primeiro e segundo picos sistlicos, ex-presso como uma percentagem da presso de pulso, de preferncia

TABELA 7. Indicaes clnicas para a medio da presso arterial fora do con-sultrio para fins de diagnstico

AMPA, monitorizao da presso arterial em casa; CV, cardiovascular; DRC, doena renal crnica; MAPA, monitorizao ambulatria da presso arterial; PA, presso arterial.

3.1.3.2 Hipertenso mascarada

A prevalncia da hipertenso mascarada em mdia de cerca de 13% (intervalo de 10-17%) em estudos de base populacional [109]. Vrios fatores podem elevar a PA fora do consultrio em relao PA no consultrio, como a idade jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo de lcool, atividade fsica, hipertenso induzida pelo exerccio, ansiedade, stress no trabalho, obesidade, diabetes, doena renal crnica e histria familiar de hipertenso e a prevalncia maior quando a PA do consultrio est no nvel normal alto [117]. A hipertenso mascarada est frequentemente associada a outros fatores de risco, LOA assintomticas e aumento do risco de diabetes e de hipertenso sustentada [114-119]. As meta-anlises de estudos prospetivos indicam que a incidncia de eventos CV cerca de duas vezes maior do que na verdadeira normotenso e semelhante incidncia na hipertenso sustentada. [109,112,117]. O facto da hipertenso mascarada ser frequentemente no detetada e no tratada, pode ter contribudo para este achado. Em doentes diabticos a hipertenso mascarada est associada a um risco aumentado de nefropatia, especialmente quando a elevao da PA ocorre sobretudo durante a noite [120,121].

3.1.4 Indicaes clnicas para medir a presso arterial fora do consultrio

Hoje em dia geralmente aceite que a PA fora do consultrio um complemento importante medio convencional da PA no consultrio, mas esta permanece atualmente o "gold standard" do rastreio, diagnstico e tratamento da hipertenso. O valor da PA de consultrio atravs do tempo, no entanto, tem de ser balanceado em funo das suas limitaes importantes, que levaram sugesto cada vez mais frequente de que as medies de PA fora do consultrio desempenham um papel importante no controlo da hipertenso. Embora existam diferenas importantes entre a MAPA e a AMPA, a escolha entre os dois mtodos vai depender, em primeiro lugar, da disponibilidade, facilidade, custo da utilizao e, se for o caso, da preferncia do doente. Para a avaliao inicial do doente, a AMPA pode ser mais adequada em cuidados de sade primrios e a MAPA em cuidados especializados. No entanto, aconselhvel confirmar os resultados limites ou anormais da AMPA com a MAPA [122], que atualmente considerada a referncia para a PA fora do consultrio, com a vantagem adicional de fornecer valores da PA noturna. Alm disso, a maioria dos doentes se no todos deveriam estar familiarizados com a auto-medio da presso arterial, a fim de otimizar o seguimento, para o qual a AMPA mais adequada do que a MAPA. No entanto, a auto-medio pela AMPA pode no ser vivel por causa de um deficit cognitivo ou limitao fsica, ou pode ser contra-indicada por causa da ansiedade ou comportamento obsessivo do doente, situaes em que a MAPA pode ser mais adequada. As condies consideradas como indicaes clnicas para a medio da PA fora do consultrio, para fins de diagnstico, esto listadas na Tabela 7. 3.1.5 Presso arterial durante o exerccio e no

laboratrio de esforo A PA aumenta durante o exerccio dinmico e esttico, em que o aumento mais pronunciado para a PA sistlica do que para a diastlica [123]. Um teste ergomtrico geralmente envolve exerccio dinmico, quer em bicicleta ergomtrica ou num tapete rolante. De notar que s a PAS pode ser medida de forma fivel com mtodos no-invasivos.

TABELA 7. Indicaes clnicas para a medio da presso arterial fora do consultrio para fins de diagnstico

Indicaes clnicas para AMPA ou MAPA

Suspeita de hipertenso da bata branca

- Hipertenso de grau I no consultrio

- PA alta no consultrio em indivduos sem leses de rgos alvo assintomticas e com baixo risco CV total

Suspeita de hipertenso mascarada

- PA normal alta no consultrio

- PA normal no consultrio em indivduos com leses de rgos alvo assintomticas ou com alto risco CV total

Identificao do efeito bata branca em doentes hipertensos

Variabilidade considervel da PA no consultrio na mesma consulta ou em consultas diferentes

Hipotenso autonmica, postural, ps-prandial, na sesta ou induzida por frmacos

PA elevada de consultrio ou suspeita de pr-eclmpia em mulheres grvidas

Identificao de hipertenso resistente falsa e verdadeira

Indicaes especficas para MAPA

Discordncia marcada entre a PA no consultrio e em casa

Avaliao do estado de dipping

Suspeita de hipertenso noturna ou ausncia de dipping, o que habitual em doentes com apneia de sono, DRC ou diabetes

Avaliao da variabilidade da PA AMPA, monitorizao da presso arterial em casa; CV, cardiovascular; DRC, doena renal crnica;MAPA, monitorizao ambulatria da presso arterial; PA, presso arterial. No existe atualmente nenhum consenso sobre a resposta normal da PA durante o teste de exerccio dinmico. Uma PA > 210 mmHg para os homens e >190 mmHg para as mulheres tem sido apelidada de "hipertenso do exerccio" numa srie de estudos, mas outras definies de uma reao exagerada da PA ao esforo tambm tm sido utilizadas [124,125]. Alm disso, o aumento da PA num esforo submximo fixo est relacionada com a PA do pr-esforo, a idade, a rigidez arterial e a obesidade abdominal e um pouco maior em mulheres do que nos homens e menor em indivduos em forma do que em indivduos fora de forma [123-127]. A maioria dos estudos mas no todos tem demonstrado que um aumento excessivo da presso arterial durante o exerccio prediz o desenvolvimento de hipertenso arterial em indivduos normotensos, independentemente da PA em repouso [123, 124, 128]. No entanto, no recomendada a prova de esforo para predizer hipertenso futura devido a uma srie de limitaes, como a falta de padronizao da metodologia e definies. Alm disso, no h unanimidade acerca da associao da PA de exerccio com LOA, como a HVE, aps o ajuste para a PA de repouso e outras variveis , quer em normotensos, quer em hipertensos [123, 124]. Tambm os resultados acerca do significado prognstico da PA relacionada com o exerccio, no so consistentes [125], o que pode ser devido ao facto de que os dois componentes hemodinmicos da PA se alteram em sentidos opostos durante o exerccio dinmico: a resistncia vascular sistmica diminui enquanto o dbito cardaco aumenta. provvel que o fator prognstico decisivo seja uma atenuao da reduo da resistncia vascular sistmica durante o exerccio, compatvel com alteraes estruturais fisiopatolgicas nas artrias e arterolas [123, 129]. Seja ou no a dilatao arterial diminuda traduzida num aumento excessivo da PA, isso pode, pelo menos, depender, em parte, do dbito cardaco. Em indivduos normotensos e hipertensos ligeiros com aumento adequado do dbito cardaco, uma resposta exagerada da PA prev um prognstico pior a longo prazo [125, 130]. Na situao de PA normal em repouso, a hipertenso induzida pelo exerccio pode ser considerada uma


ajustada frequncia cardaca. Devido sobreposio varivel das ondas de presso de chegada e refletidas ao longo da rvore arterial, a presso sistlica artica e a presso de pulso podem ser diferentes da presso braquial convencionalmente medida. Nos ltimos anos, diversos mtodos, incluindo a tonometria de aplanao e da funo de transferncia, tm sido desenvolvidos para estimar a PA central sistlica ou a presso de pulso a partir da onda de presso braquial. Estes foram criticamente revistos num documento de consenso en-tre os especialistas [138]. Estudos epidemiolgicos antigos nos anos 2000 mostraram que o ndice de aumentao e a presso de pulso central, medidos direta-mente pela tonometria carotidea, foram preditores independentes da mortalidade CV ou de todas as causas, em doentes com doena renal terminal [139]. Uma recente meta-anlise confirmou estes achados em vrias populaes [140]. No entanto, o valor predi-tivo adicional da PA central, em comparao com a PA braquial foi marginal ou no foi estatisticamente significativo na maioria dos estudos [140].Assim, as guidelines atuais, tal como as anteriores [2, 141], con-sideram que, embora a medio da PA central e do ndice de au-mentao sejam de grande interesse para as anlises mecanicistas em fisiopatologia, farmacologia e teraputica, mais estudos so necessrios antes de se recomendar o seu uso clnico de rotina. A nica exceo pode ser a HSI no jovem: em alguns destes indivdu-os o aumento da PAS ao nvel braquial pode ser devido elevada amplificao da onda de presso central, enquanto que a PA central mesmo normal [142].

3.2 Histria clnicaA histria clnica deve abordar a altura do primeiro diagnstico de hipertenso arterial, as medies atuais e passadas da PA e os medi-camentos anti-hipertensores atuais e anteriores. Deve ser dada uma ateno particular aos indicadores de causas secundrias de hiper-tenso. As mulheres devem ser questionadas sobre a hipertenso associada gravidez. A hipertenso traduz-se num risco aumen-tado de complicaes renais e CV (DCC, insuficincia cardaca, acidente vascular cerebral, doena arterial perifrica, morte CV), especialmente quando esto presentes doenas concomitantes. Portanto, uma histria cuidadosa das doenas cardiovasculares deve ser colhida em todos os doentes, para permitir a avaliao do risco CV global, incluindo doenas concomitantes, como diabetes, sinais clnicos ou histria de insuficincia cardaca, DCC ou DAP, doena cardaca valvular, palpitaes, episdios de sncope, doenas neurolgicas, com nfase no acidente vascular cerebral e acidentes isqumicos transitrios (AIT). A histria de DRC deve incluir o tipo e a durao da doena renal. O abuso de nicotina e evidncia de dislipidemia devem ser procurados. A histria prematura famili-ar de hipertenso e/ou DCV precoce um importante indicador de predisposio familiar (gentica) para hipertenso e doenas cardiovasculares e podem implicar a realizao de testes genticos se clinicamente indicados. Os detalhes sobre a histria mdica e

TABELA 8. Histria clnica pessoal e familiar

AIT, ataque isqumico transitrio; DCV, doena cardiovascular; DRC, doena renal crnica; PA, presso arterial.

familiar encontram-se resumidos na Tabela 8.

3.3 Exame fsicoO exame fsico visa estabelecer ou verificar o diagnstico de hi-pertenso arterial, estabelecer valores da PA atual, pesquisar causas secundrias de hipertenso e aprimorar a estimativa do risco CV global. A PA deve ser medida conforme resumido na Seco 3.1.1

1. Durao e nve

guidelines 2014

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