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NOME: _______________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ___/___/_____IDADE: ______SEXO: Feminino Masculino

ESTADO CIVIL:____________________

MORADA: _________________________________________________________________________

PROFISSÃO:________________________________________________________________________

AGREGADO FAMILIAR: _______________________________ ______________________________

PESSOA DE REFERÊNCIA: ______________________________CONTACTO: ____________________

MOTIVO DE ADMISSÃO: _____________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

MEDICAÇÃO HABITUAL: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ALERGIAS:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

APOIO NO DOMICÍLIO? Não Sim QUEM?____________________________________

CARACTERÍSTICAS DO AMBIENTE ONDE VIVE/TRABALHO: __________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

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GUIA DE COLHEITA DE DADOS PARA DIAGNÓSTICO

DE ENFERMAGEM

INFORMAÇÕES

GERAIS

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CARACTERÍSTICAS DA RESPIRAÇÃO:

Amplitude: Superficial Profunda

Ritmo: Rítmica Arrítmica

Tipo de respiração: Torácica Abdominal

Frequência respiratória: _______ ciclos/min : Bradipneia Taquipneia

Eupneia Polipneia Hipoventilação Hiperventilação

Dispneia Ortopneia

RUÍDOS ADVENTÍCIOS: Sibilos Roncos Localização:____________________

SATURAÇÃO DE OXIGÉNIO:___________%

FUMA? Não Sim Nº cigarros/dia____________

ALGUMA VEZ FUMOU ? Sim Não Há quanto tempo deixou de fumar?______________

EXPOSIÇÃO A FUMO DO TABACO: Sim Não

TOSSE Eficaz Ineficaz

EXPECTORAÇÃO Caracteristicas:___________________________________________________

CARACTERÍSTICAS DA CIRCULAÇÃO:

FREQUÊNCIA CARDIACA: _____bpm Taquicardia Bradicardia

RITMO: Rítmico Arrítmico VOLUME: Cheio Filiforme

TENSÃO ARTERIAL: ______ mmHg

ANTECEDENTES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL:_____________________________________________

ANTECEDENTES DE HIPOTENSÃO ARTERIAL:______________________________________________

PERFUSÃO DOS TECIDOS:_____________________________________________________________

EDEMA: Sim Não TOPOLOGIA: generalizado/ local:__________________________________

COLORAÇÃO DA PELE/MUCOSAS:______________________________________________________

OBSERVAÇÕES:________________________________ _____________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

RESPIRAÇÃO E CIRCULAÇÃO

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PESO:________ ALTURA:_________ IMC:__________ GLICÉMIA CAPILAR :______mg/dl

CAPACIDADE DE SE ALIMENTAR: Sem limitações Com limitações Quais:___________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

VONTADE: Presente Diminuída Ausente Recusa

ALIMENTAÇÃO: Oral SNG Parentérica Outra:_______________________________

ALTERAÇÕES: Náuseas Vómitos Disfagia Polidipsia Polifagia Outras:_____________

__________________________________________________________________________________

TIPO DE ALIMENTAÇÃO/DIETA:________________________________________________________

Nº REFEIÇÕES/DIA:___________ ALIMENTOS QUE NÃO GOSTA:___________________________

__________________________________________________________________________________

ALERGIAS ALIMENTARES: _____________________________________________________________

RESTRIÇÕES ALIMENTARES____________________________________________________________

DENTIÇÃO: Completa Incompleta Quais?_______________________________________

PRÓTESE DENTÁRIA: Não Sim Total Parcial _______________ ___Removível Fixa

HÁBITOS ALCOÓLICOS: Não Sim Tipo de bebida:__________________________________

Quantidade/dia:_________________

QUANTIDADE DE ÁGUA INGERIDA/DIA:_________________

ESTADO NUTRICIONAL:_______________________________________________________________

ESTADO DAS MUCOSAS:______________________________________________________________

DIFICULDADES NA MASTIGAÇÃO: Não Sim Especificar:__________________________

DIFICULDADES NA DEGLUTIÇÃO: Não Sim Líquidos Sólidos

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

COMER E BEBER

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VESICAL

CAPACIDADE DE ELIMINAR: Sem limitações Com limitações Quais: ____________________

__________________________________________________________________________________

PADRÃO DE MICÇÃO:______vezes/dia MEIOS UTILIZADOS:________________________________

CARACTERISTICAS DA URINA:__________________________________________________________

ALTERAÇÕES: Incontinência Urinária Retenção Urinária Disúria Poliúria

Oligúria Nictúria Anúria Hematúria Enurese Outras: _____________

INTESTINAL

CAPACIDADE DE ELIMINAR: Sem limitações Com limitações Quais: ___________________

__________________________________________________________________________________

PADRÃO DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL:____________ vezes/dia

DATA DA ÚLTIMA DEFEÇÃO: __________________________________________________________

MEIOS UTILIZADOS:__________________________________________________________________

CARACTERISTICAS DAS FEZES (cor, cheiro, consistência):____________________________________

__________________________________________________________________________________

ALTERAÇÕES: Obstipação Diarreia Fecalomas Rectorragias

Hemorróides Incontinência Fecal Flatulência Fissuras Outras:_____________

OUTRAS

DIAFORESE Caracteristicas:______________________________________________________

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ELIMINAR

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CAPACIDADE DE SE MOVER: Sem limitações Com limitações Quais: ___________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

VONTADE: Presente Diminuída Ausente

ALTERAÇÕES DO MOVIMENTO COPORAL:_______________________________________________

ALTERAÇÕES DO MOVIMENTO ARTICULAR:______________________________________________

ATIVIDADE FÍSICA: Não Sim Frequência: ________________ Qual: _____________________

MEIOS AUXILIARES DE MARCHA: Não Sim Quais:__________________________________

PRÓTESES: Não Sim Quais: ____________________________________________________

INCAPACIDADE RESIDUAL: Nenhuma Parésias Plégias Especificar:___________________

__________________________________________________________________________________

COORDENAÇÃO MOTORA: ____________________________________________________________

TRAUMATISMOS/ QUEDAS/FRACTURAS RECENTEMENTE: Não Sim Especificar:_____________

__________________________________________________________________________________

TREMORES NOS MEMBROS: Não Sim Onde:________________________________

COMPLICAÇÕES/PATOLOGIAS QUE INTERFEREM COM A MOBILIDADE: Não Sim

Especificar:_________________________________________________________________________

REPOUSO NO LEITO POR TEMPO PROLONGADO: Não Sim Motivo:______________________

__________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

MOVER-SE E MANTER BOA POSTURA

POSTURA

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Nº DE HORAS DE SONO: _________

QUALIDADE DO SONO: _______________________________________________________________

PERTURBAÇÕES DO SONO: Não Sim Quais: Insónia __________________Apneia do sono

Outras:____________________________________________________________________________

HÁBITOS DE SONO:__________________________________________________________________

ESTRATÉGIAS ADAPTATIVAS:__________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

CAPACIDADE DE SE VESTIR E DESPIR: Sem limitações Com limitações Quais:_______________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

VESTE-SE DE ACORDO COM A ÉPOCA DO ANO E SITUAÇÃO: Sim Não

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

TEMPERATURA:____ ºC LOCAL DE AVALIAÇÃO: Boca Recto Axila Tímpano

ALTERAÇÕES: Hipertermia Hipotermia Febre contínua Febre intermitente

Febre remitente Febre recidivante

CONTROLO COMPORTAMENTAL: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

SONO E REPOUSO

VESTIR E DESPIR

MANTER A TEMPERATURA CORPORAL

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CAPACIDADE DE HIGIENIZAÇÃO PESSOAL: Sem limitações Com limitações Quais:___________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

APRECIAÇÃO DO ESTADO DE HIGIENE:__________________________________________________

PADRÃO DE HIGIENE HABITUAL:_______________________________________________________

HÁBITOS DE HIGIENE ORAL:___________________________________________________________

INTEGRIDADE CUTÂNEA: Sem alterações Com alterações Quais:________________________

__________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ESTAR LIMPO E PROTEGER OS TEGUMENTOS

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ESTADO DE CONSCIÊNCIA: Vígil Sonolento Estuporoso Coma Confuso _ _____________

EMOÇÃO: Calmo Ansioso Agressivo Apático Triste Outra: ________________________

RISCOS: Queda Outros:____________________________________________________________

ACEITAÇÃO DO INTERNAMENTO (utente/família):_________________________________________

__________________________________________________________________________________

ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO(utente/família/prestador de cuidados):____________________

__________________________________________________________________________________

GESTÃO DO REGIME TERAPÊUTICO (utente/família/prestador de cuidados):___________________

__________________________________________________________________________________

DOR: Não Sim

Localização:__________________________________________________________________

Ligeira Moderada Intensa

Tipo de dor: Aguda Crónica

Meios de alívio:_______________________________________________________________

Fatores agravantes:____________________________________________________________

CONTROLO COMPORTAMENTAL: ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

VACINAÇÃO:_______________________________________________________________________

VIDA SEXUAL ATIVA: Sim Não UTILIZA MÉTODOS CONTRACEPTIVOS: Não Sim

Quais:_____________________________________________________________________________

DTS’s:_____________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

EVITAR OS PERIGOS

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PADRÃO VISUAL: Sem alterações Com alterações Quais:___________________________

_________________________________________________________________________________

Dispositivos de auxílio: Óculos/lentes de contacto Próteses oculares

PADRÃO AUDITIVO: Sem alterações Com alterações Quais:__________________________

_________________________________________________________________________________

CAPACIDADE DE COMUNICAÇÃO: Fácil Difícil Afasias Disartrias ______________Agnosia

OUTRAS ALTERAÇÕES SENSITIVAS:_____________________________________________________

ESTADO EMOCIONAL: Calmo Ansioso Agressividade física Agressividade verbal

Apático Agitado Deprimido

PROCESSO FAMILIAR:________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

INTERAÇÃO SOCIAL:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

RELIGIÃO__________________________________________________________________________

DESEJO DE ASSISTÊNCIA?_____________________________________________________________

EXISTEM ALGUMAS LIMITAÇÕES NOS CUIDADOS E PROCESSOS TERAPÊUTICOS (tendo em conta a

religião do utente)?__________________________________________________________________

CRENÇA DE SAÚDE:__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

CRENÇAS E RELIGIÃO

COMUNICAÇÃO

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SITUAÇÃO PROFISSIONAL:____________________________________________________________

PADRÃO DE REALIZAÇÃO:

Profissional__________________________________________________________________

Familiar_____________________________________________________________________

Social_______________________________________________________________________

OCUPAÇÃO DOS TEMPOS LIVRES:______________________________________________________

ANTECEDENTES DE ESTADOS DEPRESSIVOS:______________________________________________

HABILITAÇÕES LITERARIAS:____________________________________________________________

VONTADE PARA APRENDER: Presente Diminuída Ausente

CAPACIDADE PARA APRENDER: Presente Diminuída Ausente

INFORMAÇÃO SOBRE A SITUAÇÃO CLÍNICA: Suficiente Insuficiente

CAPACIADE DE:

Adesão às medidas terapêuticas:_________________________________________________

Compreensão do problema que tem:______________________________________________

FACTORES QUE INFLUENCIAM A APRENDIZAGEM:_________________________________________

PRESTADOR DE CUIDADOS:

Conhecimentos ______________________________________________________________

Aquisição de competências _____________________________________________________

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

OCUPAR-SE COM VISTA A REALIZAR-SE, DIVERTIR-SE E APRENDER