Download - Guião Colheita de Dados
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NOME: _______________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/_____IDADE: ______SEXO: Feminino Masculino
ESTADO CIVIL:____________________
MORADA: _________________________________________________________________________
PROFISSÃO:________________________________________________________________________
AGREGADO FAMILIAR: _______________________________ ______________________________
PESSOA DE REFERÊNCIA: ______________________________CONTACTO: ____________________
MOTIVO DE ADMISSÃO: _____________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO HABITUAL: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ALERGIAS:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
APOIO NO DOMICÍLIO? Não Sim QUEM?____________________________________
CARACTERÍSTICAS DO AMBIENTE ONDE VIVE/TRABALHO: __________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
GUIA DE COLHEITA DE DADOS PARA DIAGNÓSTICO
DE ENFERMAGEM
INFORMAÇÕES
GERAIS
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CARACTERÍSTICAS DA RESPIRAÇÃO:
Amplitude: Superficial Profunda
Ritmo: Rítmica Arrítmica
Tipo de respiração: Torácica Abdominal
Frequência respiratória: _______ ciclos/min : Bradipneia Taquipneia
Eupneia Polipneia Hipoventilação Hiperventilação
Dispneia Ortopneia
RUÍDOS ADVENTÍCIOS: Sibilos Roncos Localização:____________________
SATURAÇÃO DE OXIGÉNIO:___________%
FUMA? Não Sim Nº cigarros/dia____________
ALGUMA VEZ FUMOU ? Sim Não Há quanto tempo deixou de fumar?______________
EXPOSIÇÃO A FUMO DO TABACO: Sim Não
TOSSE Eficaz Ineficaz
EXPECTORAÇÃO Caracteristicas:___________________________________________________
CARACTERÍSTICAS DA CIRCULAÇÃO:
FREQUÊNCIA CARDIACA: _____bpm Taquicardia Bradicardia
RITMO: Rítmico Arrítmico VOLUME: Cheio Filiforme
TENSÃO ARTERIAL: ______ mmHg
ANTECEDENTES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL:_____________________________________________
ANTECEDENTES DE HIPOTENSÃO ARTERIAL:______________________________________________
PERFUSÃO DOS TECIDOS:_____________________________________________________________
EDEMA: Sim Não TOPOLOGIA: generalizado/ local:__________________________________
COLORAÇÃO DA PELE/MUCOSAS:______________________________________________________
OBSERVAÇÕES:________________________________ _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
RESPIRAÇÃO E CIRCULAÇÃO
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PESO:________ ALTURA:_________ IMC:__________ GLICÉMIA CAPILAR :______mg/dl
CAPACIDADE DE SE ALIMENTAR: Sem limitações Com limitações Quais:___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VONTADE: Presente Diminuída Ausente Recusa
ALIMENTAÇÃO: Oral SNG Parentérica Outra:_______________________________
ALTERAÇÕES: Náuseas Vómitos Disfagia Polidipsia Polifagia Outras:_____________
__________________________________________________________________________________
TIPO DE ALIMENTAÇÃO/DIETA:________________________________________________________
Nº REFEIÇÕES/DIA:___________ ALIMENTOS QUE NÃO GOSTA:___________________________
__________________________________________________________________________________
ALERGIAS ALIMENTARES: _____________________________________________________________
RESTRIÇÕES ALIMENTARES____________________________________________________________
DENTIÇÃO: Completa Incompleta Quais?_______________________________________
PRÓTESE DENTÁRIA: Não Sim Total Parcial _______________ ___Removível Fixa
HÁBITOS ALCOÓLICOS: Não Sim Tipo de bebida:__________________________________
Quantidade/dia:_________________
QUANTIDADE DE ÁGUA INGERIDA/DIA:_________________
ESTADO NUTRICIONAL:_______________________________________________________________
ESTADO DAS MUCOSAS:______________________________________________________________
DIFICULDADES NA MASTIGAÇÃO: Não Sim Especificar:__________________________
DIFICULDADES NA DEGLUTIÇÃO: Não Sim Líquidos Sólidos
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
COMER E BEBER
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VESICAL
CAPACIDADE DE ELIMINAR: Sem limitações Com limitações Quais: ____________________
__________________________________________________________________________________
PADRÃO DE MICÇÃO:______vezes/dia MEIOS UTILIZADOS:________________________________
CARACTERISTICAS DA URINA:__________________________________________________________
ALTERAÇÕES: Incontinência Urinária Retenção Urinária Disúria Poliúria
Oligúria Nictúria Anúria Hematúria Enurese Outras: _____________
INTESTINAL
CAPACIDADE DE ELIMINAR: Sem limitações Com limitações Quais: ___________________
__________________________________________________________________________________
PADRÃO DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL:____________ vezes/dia
DATA DA ÚLTIMA DEFEÇÃO: __________________________________________________________
MEIOS UTILIZADOS:__________________________________________________________________
CARACTERISTICAS DAS FEZES (cor, cheiro, consistência):____________________________________
__________________________________________________________________________________
ALTERAÇÕES: Obstipação Diarreia Fecalomas Rectorragias
Hemorróides Incontinência Fecal Flatulência Fissuras Outras:_____________
OUTRAS
DIAFORESE Caracteristicas:______________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ELIMINAR
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CAPACIDADE DE SE MOVER: Sem limitações Com limitações Quais: ___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VONTADE: Presente Diminuída Ausente
ALTERAÇÕES DO MOVIMENTO COPORAL:_______________________________________________
ALTERAÇÕES DO MOVIMENTO ARTICULAR:______________________________________________
ATIVIDADE FÍSICA: Não Sim Frequência: ________________ Qual: _____________________
MEIOS AUXILIARES DE MARCHA: Não Sim Quais:__________________________________
PRÓTESES: Não Sim Quais: ____________________________________________________
INCAPACIDADE RESIDUAL: Nenhuma Parésias Plégias Especificar:___________________
__________________________________________________________________________________
COORDENAÇÃO MOTORA: ____________________________________________________________
TRAUMATISMOS/ QUEDAS/FRACTURAS RECENTEMENTE: Não Sim Especificar:_____________
__________________________________________________________________________________
TREMORES NOS MEMBROS: Não Sim Onde:________________________________
COMPLICAÇÕES/PATOLOGIAS QUE INTERFEREM COM A MOBILIDADE: Não Sim
Especificar:_________________________________________________________________________
REPOUSO NO LEITO POR TEMPO PROLONGADO: Não Sim Motivo:______________________
__________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
MOVER-SE E MANTER BOA POSTURA
POSTURA
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Nº DE HORAS DE SONO: _________
QUALIDADE DO SONO: _______________________________________________________________
PERTURBAÇÕES DO SONO: Não Sim Quais: Insónia __________________Apneia do sono
Outras:____________________________________________________________________________
HÁBITOS DE SONO:__________________________________________________________________
ESTRATÉGIAS ADAPTATIVAS:__________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
CAPACIDADE DE SE VESTIR E DESPIR: Sem limitações Com limitações Quais:_______________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VESTE-SE DE ACORDO COM A ÉPOCA DO ANO E SITUAÇÃO: Sim Não
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
TEMPERATURA:____ ºC LOCAL DE AVALIAÇÃO: Boca Recto Axila Tímpano
ALTERAÇÕES: Hipertermia Hipotermia Febre contínua Febre intermitente
Febre remitente Febre recidivante
CONTROLO COMPORTAMENTAL: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
SONO E REPOUSO
VESTIR E DESPIR
MANTER A TEMPERATURA CORPORAL
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CAPACIDADE DE HIGIENIZAÇÃO PESSOAL: Sem limitações Com limitações Quais:___________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
APRECIAÇÃO DO ESTADO DE HIGIENE:__________________________________________________
PADRÃO DE HIGIENE HABITUAL:_______________________________________________________
HÁBITOS DE HIGIENE ORAL:___________________________________________________________
INTEGRIDADE CUTÂNEA: Sem alterações Com alterações Quais:________________________
__________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ESTAR LIMPO E PROTEGER OS TEGUMENTOS
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ESTADO DE CONSCIÊNCIA: Vígil Sonolento Estuporoso Coma Confuso _ _____________
EMOÇÃO: Calmo Ansioso Agressivo Apático Triste Outra: ________________________
RISCOS: Queda Outros:____________________________________________________________
ACEITAÇÃO DO INTERNAMENTO (utente/família):_________________________________________
__________________________________________________________________________________
ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO(utente/família/prestador de cuidados):____________________
__________________________________________________________________________________
GESTÃO DO REGIME TERAPÊUTICO (utente/família/prestador de cuidados):___________________
__________________________________________________________________________________
DOR: Não Sim
Localização:__________________________________________________________________
Ligeira Moderada Intensa
Tipo de dor: Aguda Crónica
Meios de alívio:_______________________________________________________________
Fatores agravantes:____________________________________________________________
CONTROLO COMPORTAMENTAL: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VACINAÇÃO:_______________________________________________________________________
VIDA SEXUAL ATIVA: Sim Não UTILIZA MÉTODOS CONTRACEPTIVOS: Não Sim
Quais:_____________________________________________________________________________
DTS’s:_____________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
EVITAR OS PERIGOS
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PADRÃO VISUAL: Sem alterações Com alterações Quais:___________________________
_________________________________________________________________________________
Dispositivos de auxílio: Óculos/lentes de contacto Próteses oculares
PADRÃO AUDITIVO: Sem alterações Com alterações Quais:__________________________
_________________________________________________________________________________
CAPACIDADE DE COMUNICAÇÃO: Fácil Difícil Afasias Disartrias ______________Agnosia
OUTRAS ALTERAÇÕES SENSITIVAS:_____________________________________________________
ESTADO EMOCIONAL: Calmo Ansioso Agressividade física Agressividade verbal
Apático Agitado Deprimido
PROCESSO FAMILIAR:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
INTERAÇÃO SOCIAL:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
RELIGIÃO__________________________________________________________________________
DESEJO DE ASSISTÊNCIA?_____________________________________________________________
EXISTEM ALGUMAS LIMITAÇÕES NOS CUIDADOS E PROCESSOS TERAPÊUTICOS (tendo em conta a
religião do utente)?__________________________________________________________________
CRENÇA DE SAÚDE:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
CRENÇAS E RELIGIÃO
COMUNICAÇÃO
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SITUAÇÃO PROFISSIONAL:____________________________________________________________
PADRÃO DE REALIZAÇÃO:
Profissional__________________________________________________________________
Familiar_____________________________________________________________________
Social_______________________________________________________________________
OCUPAÇÃO DOS TEMPOS LIVRES:______________________________________________________
ANTECEDENTES DE ESTADOS DEPRESSIVOS:______________________________________________
HABILITAÇÕES LITERARIAS:____________________________________________________________
VONTADE PARA APRENDER: Presente Diminuída Ausente
CAPACIDADE PARA APRENDER: Presente Diminuída Ausente
INFORMAÇÃO SOBRE A SITUAÇÃO CLÍNICA: Suficiente Insuficiente
CAPACIADE DE:
Adesão às medidas terapêuticas:_________________________________________________
Compreensão do problema que tem:______________________________________________
FACTORES QUE INFLUENCIAM A APRENDIZAGEM:_________________________________________
PRESTADOR DE CUIDADOS:
Conhecimentos ______________________________________________________________
Aquisição de competências _____________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
OCUPAR-SE COM VISTA A REALIZAR-SE, DIVERTIR-SE E APRENDER