guÍa clÍnica fibromialgia · 2019-09-04 · guÍa clÍnica 5° fibromialgia ¿mi paciente tendrÁ...

GUÍA CLÍNICAFIBROMIALGIA

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ORIENTACION AL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA FIBROMIALGIA POR EL MEDICO NO ESPECIALISTA

°5GUÍACLÍNICA

GUÍA CLÍNICAFIBROMIALGIA5°

¿MI PACIENTE TENDRÁ UNA

FIBROMIALGIA?

IMPORTANTE ES DISTINGUIR LAS CAUSASLa alta frecuencia de síntomas en la población general, explica la frecuente consulta por este tipo de problemas. Por ello es muy importante distinguir las diferentes causas y su importancia relativa.

Además de lo anterior, la Fibromialgia incluye síntomas muy característicos como la fatigabilidad, alteraciones del sueño y alteraciones cognitivas, junto a otros síntomas somáticos relacionados a los sistemas circulatorio, digestivo, neurológicos y urinario, entre otros.

Dentro de los cuadros que producen DOLOR MUSCULO ESQUELETICO GENERALIZADO DE CARÁCTER CRÓNICO está la Fibromialgia.Es importante recalcar que NO CUALQUIER DOLOR musculo esquelético puede ser denominado Fibromialgia y las características de ser “GENERALIZADO” Y “CRONICO” son atributos fundamentales.

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1. INTRODUCCIÓN

Problemas de Salud Criterios Nacional Hombres Mujeres <8 8 a 12 >12

Sintomasmúsculo-esqueléticos

Intensidad dedolor > 4

34,2% 25,2% 42,8% 39,6% 34,7% 28,9%De origen no traumático en última semana

(*) Resumen ejecutivo ENS 2009-2010(http://web.minsal.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf)

Dentro de las causas más frecuentes por las que las personas consultan al médico está el dolor musculo esquelético.

De acuerdo a datos de la Encuesta Nacional de Salud (*), uno de cada 3 adultos reportó haber tenido dolor músculo esquelético no traumático, en la última semana.


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La Fibromialgia afecta del 2-5% de la población general y suele aparecer entre los 30-50 años, siendo diagnosticada unas nueve veces más en mujeres que en hombres.

2. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

La Fibromialgia es una de las causas de consulta más frecuente en Reumatología. En Chile las consultas particulares de reumatología por Fibromialgia llegan a 26,75%.


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La etiología sigue siendo desconocida, pero se han identificado algunos factores que se asocian al riesgo de padecerla, siendo los principales:

A) EL SEXO: la gran mayoría de las personas con Fibromialgia son mujeres, en una proporción aproximada de 9 mujeres por cada hombre.

B) LA AGREGACIÓN FAMILIAR: una mayor frecuencia de la misma entre los familiares de primer grado, y se sugiere que puede existir algún componente genético con un mayor grado de anomalías alélicas en genes que codifican receptores de serotonina,

E) LA PRESENCIA DE ESTRÉS EMOCIONAL SIGNIFICATIVO:

El estudio de Raphael y cols realizado sobre una muestra de 11.904 personas, detectó que el riesgo de presentar trastorno depresivo mayor actual, era tres veces superior en los pacientes con Fibromialgia; además el riesgo de padecer trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de estrés post-traumático (PTSD), era 5 veces superior en la población con Fibromialgia.



2. FACTORES ASOCIADOS

C) TAMBIÉN SE HA SUGERIDO LA POSIBILIDAD DE ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACIÓN MUSCULAR O ALTERACIONES en la modulación y conducción dolorosa producidas por micro traumatismos musculares.

D) LA PRESENCIA DE OTROS SÍNDROMES DE DOLOR REGIONAL CRÓNICO como la cefalea crónica, dolor pélvico, colon irritable, etc., favorecería la aparición de la patología.

F) LA PRESENCIA DE TRASTORNOS DEL SUEÑO, O SUEÑO NO REPARADOR, tiene un rol significativo en perpetuar la fatiga, malestar general, disconfort y dolor físico generalizado. A su vez el dolor deteriora la calidad del sueño nocturno y se retroalimentan entre sí negativamente. Sobre el 75% de los pacientes con Fibromialgia tienen alteraciones del sueño y éstas impactan negativamente en especial las esferas de dolor, fatiga y desempeño.

FACTORES ASOCIADOS


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3. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS


Esta enfermedad se caracteriza por dolores musculares generalizados y una rigidez crónica de intensidad variable en músculos, tendones y tejidos blandos.

SON 18 LOS PUNTOS MUSCULARES DE DOLOR, CON 11 DE ELLOS SE CONFIRMA LA DOLENCIA.

Disfuncion sistema nociceptivo: personascon Fibromialgia y sanos procesan el dolorde manera diferente.

Pacientes con Fibromialgia reaccionan más rápìdoy mayor intensidad frente a estímulos.

Sensibilización central :Umbral de estimulacion más bajo para interpretarestimulo sensorial como posible amenaza (dolor):

La Fibromialgia, produce fatiga, trastornos del sueño, problemas emocionales/cognitivos (depresión y ansiedad, alteraciones en la concentración y disminución de la memoria), limitaciones en la actividad y trabajo (reducción de las actividades cotidianas y de ocio, reducción de la actividad física, interrupción de la promoción profesional o educativa) y problemas sociales (relaciones familiares y de amistad alteradas y aislamiento social).

Fibromialgia: atención integral con equipo multidisciplinario


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DOLOR GENERALIZADO: afecta a ambos lados del cuerpo, tanto por encima como por debajo de la cintura.

Dolor modulado por el stress, situaciones emocionales, actividad física y el frio. Acompañado de sensación de rigidez matinal de corta duración (15 minutos). Parestesias y/o sensación de hinchazón.

FATIGA: Despiertan cansados y con sensación de rigidez.

ALTERACIONES COGNITIVAS: Los pacientes lo describen como notarse lentos, no ser capaces de responder con la rapidez de otros o como lo hacían ellos antes. Con frecuencia reportan problemas de concentración.

TRASTORNOS DEL ANIMO: La depresión y ansiedad son más frecuentes en pacientes con FM que en la población general.

CEFALEA: La cefalea inespecífica se presenta hasta en 50% de los pacientes.

PARESTESIAS: Sensación de adormecimiento, hormigueo o sensación quemante en la piel en las extremidades.

OTROS SINTOMAS: Trastorno digestivo funcional (Intestino irritable), dispepsia funcional, reflujo gastro esofágico, vejiga hiperactiva (urgencia, polaquiuria, dolor vesical).

Diagnóstico requiere evaluación clínica completa

4. ENFRENTAMIENTO DIAGNOSTICO 5. EXAMEN CLÍNICO

1) Existe dolor generalizado (definido como la presencia de dolor en al menos 4 de 5 regiones posi-bles – ver más adelante)

2) Los síntomas se mantienen de manera similar por al menos 3 meses

3) Existe un Índice de Dolor Generalizado mayor a 7 y una Escala de Severidad de Síntomas > a 5 o cuando presenta un Índice de Dolor Generalizado entre 4 y 6 pero con Escala de Severidad de Síntomas > a 9 (Ver ANEXOS). Criterios de Clasificación ACR 2010).

4) El diagnóstico de fibromialgia es válido independientemente de otros diagnósticos. Un diagnóstico de fibromialgia no excluye la presencia de otras enfermedades clínicamente importantes

Sensibilidad a la palpación de partes blandas.

Criterios de Clasificación el año 2010 el Colegio Americano de Reumatología (ACR) sirven como elemento orientador.

1. ÍNDICE DE DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO GENERALIZADO en al menos 7 de las 19 áreas corporales evaluadas en el Índice de Dolor Generalizado (Ver ANEXO Índice de Dolor generalizado).

2. ESCALA DE SEVERIDAD DE SÍNTOMAS que evalúa la presencia e intensidad de los 3 síntomas acompañantes fundamentales, que se gradúan: 0 = nada; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = severo – la escala de puntajes entre 0 y 9)

a. Fatigabilidad: desde el despertar, exacerbada con tareas rutinarias

b. Sueño no reparador: sensación de no haber descansado mientras dormía, sueño superficial o interrumpido

c. Síntomas cognitivos: pérdidas de memoria reciente, dificultades para concentrarse

NADA = 0 LEVE = 1 MODERADO = 2 SEVERO = 3FATIGABILIDAD

SUEÑO

SÍNTOMAS

COGNITIVOS


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Es relevante destacar que la evaluación de Tender Points (puntos sensibles) debe realizarse solo en los casos que el profesional presente conocimiento y experiencia en ello para mejorar la agudeza diagnóstica (1), pero ya no son parte de lo requerimientos para el diagnóstico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Algunas enfermedades que pueden compartir manifestaciones clínicas con la Fibromialgia son:

Esclerosis múltiple

Artrosis Poliarticular

Hipotiroidismo

Afecciones musculares por fármacos

Neuropatías periféricas

Hiperparatiroidismo

Síndrome de Sjogren

Lupus eritematoso sistémico

Miopatía (metabólica o inflamatoria)

Artritis reumatoide

Polimialgia reumática

Espondiloartropatías

Trastorno depresivo mayor

Climaterio

Alteraciones estructurales mecánicas o degenerativas

del raquis (33)

Síndrome Miofacial


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EXAMENES DE LABORATORIO

No existen exámenes de laboratorio que permitan confirmar el diagnóstico de Fibromialgia. Se justificaran si el médico tiene sospecha de otras patologías.

EDUCACION:

Lo primero es explicar la patología, que es un problema real, que no es una enfermedad inflamatoria, que con el tratamiento pueden obtenerse mejorías importantes. Es de gran importancia explicar al paciente que el primer responsable de su salud es el mismo y hacerlo participe de las indicaciones y plan de manejo.

Explicar que en general no es posible observar cambios dramáticos en corto tiempo, pero que un cumplimiento riguroso del plan establecido permitirá observar un beneficio progresivo.

Es importante revisar hábitos para dormir, estimular respeto por horarios y condiciones adecuadas, evitar alimentos tarde, excitantes, etc. Indagar y recomendar el manejo de problemas de salud concomitantes, con especial atención a los trastornos del ánimo, promoviendo el manejo multidisciplinario cuando sea necesario y posible.

6. MANEJO INICIALEJERCICIO

Con frecuencia coexiste una mala condición física y sobrepeso u obesidad. Aun en personas con adecuado IMC, la recomendación de ejercicio es pilar fundamental en el manejo. El ejercicio debe ser aeróbico sin impacto, de mantención de rangos de movilidad y fortalecimiento muscular, adecuado a la condición física y posibilidades del paciente.


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FARMACOS

Diferentes opciones farmacológicas. Siempre intentar monoterapia, pueden probarse más de una alternativa, antes de tratamientos combinados.

Antidepresivos tricíclicos, deben titularse para encontrar la dosis adecuada al paciente. Partir con dosis baja, evaluando tolerancia y eficacia; aumentos de dosis cada 10 días o 2 semanas, hasta lograr el beneficio perseguido (siempre vigilando la tolerancia).

En el arsenal terapéutico están disponibles imipramina y amitriptilina en comp. de 25 mg, fluoxetina y paroxetina en comp. de 20 mg, sertralina en comp de 50 mg,

Si no resultan eficaces (usados en dosis y tiempo apropiado) o existe contraindicación para su uso, intentar relajantes musculares como la ciclobenzaprina. La dosis debiera ser titulada.

Si un paciente puede intentarse el uso de los recaptadores duales (de serotonina y noradrenalina) como la venlafaxina, la cual está disponible en el arsenal terapéutico en comp. de 75 mg.

Otro grupo de fármacos son los anticonvulsivantes como la Gabapentina y la Pregabalina.

La Gabapentina está disponible en el arsenal terapéutico en todos los niveles de atención en capsulas de 300 mg. Su dosis debe ser titulada y aunque fuera bien tolerada no se recomienda usar dosis superiores a 2400 mg al día.

La pregabalina está disponible en Hospitales de alta y

mediana complejidad, y CRS.

La dosis debe titularse y no se recomienda usar más de 450 mg por día.

Si un paciente no responde a las medidas generales descritas, asociadas al uso de las opciones de monoterapia, el eventual uso de terapias combinadas, debieran ser manejadas por un médico especialista (internista, neurólogo, psiquiatra, fisiatra, reumatólogo).

DERIVACION

En la “Orientacion Técnica Abordaje de la Fibromialgia” elaborado por un grupo de expertos para el MINSAL (https://rehabilitacion.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/06/OT-Fibromialgia-2016.pdf) se han definido “Banderas rojas” con recomendaciones de derivación al especialista:En una persona ya diagnosticada con Fibromialgia, la presencia de uno de los siguientes elementos debe alertar y ser indicador de la necesidad de derivar desde medicina general a especialidad:

a. Paciente que tenga antecedentes de Dependencia/abuso de Drogas

b. Paciente que haya fracasado a dosis de Tramadol mayores a 200 mg/día

c. Paciente con patología psiquiátrica conocida/ usuaria de psicotrópicos

d. Antecedentes quirúrgicos de columna, caderas, rodillas, impidan aplicar un esquema de ejercicios estándar

e. Paciente que al examen físico, presente desnutrición (emaciación), poliartritis o pérdida objetiva de fuerza muscular

f. Paciente que en sus exámenes de laboratorio general muestre niveles de reactantes de fase aguda elevados (VHS, PCR)


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OCCIPUCIO: inserción de músculos suboccipitales (entre apófisis mastoides y protuberancia occipital externa

CERVICAL BAJO: cara anterior del cuello, a nivel de los espacios intertransversos de C5-C7

TRAPECIO: punto medio del borde posterior

SUPRAESPINOSOS: en orígenes de estos, por encima de la espina de la escapula, cerca de su borde medial

SEGUNDA COSTILLA, a nivel de la unión condrocostal

EPICÓNDILO: 2cm distal al epicóndilo lateral

GLÚTEO: cuadrante superoexterno

TROCÁNTER MAYOR: parte posterior de la prominencia trocanterea

RODILLA: cojinete graso superior al cóndilo femoral medial

Tender Point Criterios de Clasificación para la Fibromialgia 1990 (The Three Graces, after Baron Jean-Baptiste Ragnault, 1793, Louvre Museum, Paris)

ANEXO 1 . Tender Points (puntos sensibles)La presión que se ejerce no debe ser superior a 4 Kg/cm2, equivale a la presión necesaria para palidecer el lecho ungueal:



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ANEXO 2. ÍNDICE DE DOLOR GENERALIZADOWIDESPREAD PAIN INDEX (WPI)

Ponga una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre (artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.):

Cuente el número de áreas que ha marcado y anótelo aquí : ____________ Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19. (además el paciente debe cumplir con tener dolor en el menos 4 de las 5 regiones previamente definidas).

REGION 1 ALTA IZQUIERDA - Hombro izquierdo- Brazo Izquierdo- Antebrazo Izquierdo- Mandíbula izquierda

REGION 2 ALTA DERECHA- Hombro derecho- Brazo derecho- Antebrazo derecho- Mandíbula derecha

REGION 3 BAJA IZQUIERDA- Cadera izquierda- Muslo izquierdo- Pierna Izquierda

REGION 4 BAJA DERECHA- Cadera derecha- Muslo derecha- Pierna derecha

REGION 5 CENTRAL- Pecho- Abdomen- Cuello- Espalda alta- Espalda baja



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CREDITOS EDITORIAL

JUAN PABLO CARCAMO - PROCESOS CLINICOS

JOSE LUIS NOVOA - DISEÑO GRAFICO

MINISTERIO DE SALUD. Orientación Técnica Abordaje de la Fibromialgia, Santiago: Minsal, 2016:

https://rehabilitacion.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/06/OT-Fibromialgia-2016.pdf

Reumatología para médicos de atención primaria: https://www.panlar.org/recursos/reumatologia-para-medicos-de-atencion-primaria

Schmidt-Wilcke T, Clauw D. Fibromyalgia: from pathophysiology to therapy. Nat Rev Rheumatol. 2011 Julio; 7(9).

Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, Russell AS, Russell IJ, Walitt B. 2016

Revisions to the 2010/2011 �bromyalgia diagnostic criteria. Seminars in Arthritis and Rheumatism 46

(2016) 319–329

01.

02.

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BIBLIOGRAFÍA

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