grupo de ortogeriatria - hospital vera cruz · a anamnese e o exame físico cuidadoso devem ser...

Grupo de Ortogeriatria

Cuidados no Atendimento aos Idososcom Fraturas por Fragilidade Óssea

Coordenação: Dr. Vitório Verri

Anestesiologista: Dr. Gabriel Redondano Oliveira

Clínico geriatra: Dr. Carlos Eduardo Sampaio

Enfermeira: Sidna Torres

Fisioterapeuta: Estela Toi

Ortopedistas: Dra. Marisa Morelli Girondo

Dr. Renato Mendes Morelli

Dr. Ricardo de Souza e Silva Morelli

Hospital Vera Cruz 3

Fraturas proximais do fêmur no idoso.Uma abordagem integrada multidisciplinar

Índice:1. Introdução ................................................................................. 7 Dr. Ricardo de Souza e Silva Morelli Relevância, necessidade de abordagem multidisciplinar.

2. Admissão do paciente ............................................................... 9 Dra. Marisa Morelli Girondo Cuidados e providências iniciais.

3. Recepção do paciente na enfermaria ...................................... 11 Enfa. Sidna Torres Avaliação, checagem dos cuidados e providências necessárias, preparo e acomodação do paciente.

4. Cuidados clínicos pré-operatórios ........................................... 13 Dr. Carlos Eduardo Sampaio Avaliação, orientação de cuidados quando em jejum, prevenção do “delirium”, compensação hidroeletrolítica, comorbidades e medicações.

5. Conduta anestesiológica no paciente ortogeriátrico ............... 17 Dr. Gabriel Redondano Oliveira Avaliação, interação com o clínico e o ortopedista, indicação da técnica anestésica.

6. Tratamento cirúrgico ............................................................... 18 Dr. Ricardo de Souza e Silva Morelli Indicação da técnica cirúrgica, tipos de fratura, cirurgia minimamente invasiva.

Fraturas da extremidade proximal do fêmur no idoso.4

7. Cuidados imediatos do pós-operatório ................................... 20 Dr. Carlos Eduardo Sampaio, Fta. Estela Toi, Fta. Patricia Helena Moré, Fta. Ariane Cavalcante Pereira e Fta. Thiago Medeiros Rodriguez Acompanhamento conjunto clínico-ortopédico, prevenção de infecção, prevenção do tromboembolismo venoso, mobilização precoce, fisioterapia, analgesia.

8. Alta hospitalar e orientação aos familiares ............................. 23 Dra. Marisa Morelli Girondo

9. Medidas preventivas de novas fraturas ................................... 24 Dra. Marisa Morelli Girondo, Dr. Carlos Eduardo Sampaio, Fta. Estela Toi, Fta. Patricia Helena Moré, Fta. Ariane Cavalcante Pereira e Fta. Thiago Medeiros Rodriguez Visita domiciliar, medicação e comorbidades, prevenção de quedas (obstáculos, facilitações), avaliação e tratamento da osteoporose.

10. Anexos ................................................................................... 28 1. Ficha de atendimento ao idoso 2. Lista de verificação da enfermagem do cumprimento dos cuidados 3. Exercícios no pós-operatório imediato 4. Cuidados e orientações no pós-operatório nas artroplastias 5. Cuidados e orientações no retorno ao domicílio

11. Referências bibliográficas ...................................................... 34


Prefácio

As fraturas da extremidade proximal do fêmur geralmente acometem pessoas mais idosas, com predomínio do sexo feminino, podendo ser de-terminadas por quedas ou mesmo ocorrerem de forma espontânea. Geral-mente o fêmur fraturado já está doente em consequência da osteoporose.

Como a população idosa está aumentando, a incidência desta doença au-menta paralelamente. Quando constatada, o tratamento de preferência é cirúrgico e o mais breve possível, usando-se técnicas diversas, com a esta-bilização das fraturas por pinos, parafusos, placas ou próteses.

Mesmo com a constante evolução da medicina, a fratura do fêmur continua sendo um divisor de águas. Sabe-se que, a partir daí, muita coisa muda na vida do paciente. Mesmo com o sucesso da cirurgia, muitos não conseguem recuperar-se totalmente e ficam sujeitos a complicações, como trombose venosa, tromboembolismo, infecções e recuperação parcial da mobilidade. Estatisticamente, 01 em cada 04 pacientes morre dentro dos 12 meses seguintes.

Entendendo a complexidade do problema, o Dr. Ricardo de Souza e Silva Morelli propôs, com concordância da Diretoria do Hospital Vera Cruz, a criação de um grupo de profissionais com o foco no atendimen-to sistêmico do paciente ortogeriátrico.

Hoje o grupo já está constituído e composto por ortopedistas, clínicos, ge-riatras, anestesistas, além de enfermeiras, fisioterapeutas e recepcionistas.


Os efeitos positivos surgiram bem rápido, como, por exemplo, a forma-tação deste “Manual de Conduta no Tratamento da Fratura da Extre-midade Proximal do Fêmur”. É um documento compacto e com ótimo conteúdo.

Pessoalmente, acredito que este Manual, irá trazer muitos benefícios para nossos pacientes geriátricos que porventura venham a ter fratu-ras, pois a maioria é constituída por idosos avançados e portadores de doenças variadas e múltiplas, que necessitam de um tratamento integrado por várias especialidades.

Dr. Vitório Verri Diretor Técnico do Hospital Vera Cruz


1. Introdução

A crescente demanda no atendimento ao idoso em todas as áreas da medicina também é evidente no trauma ortopédico.

A fratura da extremidade proximal do fêmur no idoso é um fator deter-minante negativo na sua saúde e qualidade de vida, de grande impacto aos familiares e de elevado custo à sociedade. 1,2

Esta fratura não deve ser entendida como um simples evento trau-mático, e sim interpretada como uma complexa doença de etiologia multifatorial, com identificáveis fatores que predispõem às quedas, a fragilidade óssea adquirida por insuficiência do metabolismo ósseo e a presença de comorbidades, que podem agravar o prognóstico e inter-ferir no tratamento.3,4,5,6

Na observação do cotidiano dos movimentados hospitais, é notório que as atitudes médicas dispensadas a estes pacientes têm sido direcio-nadas a uma atuação segmentada. A maior disponibilidade de recursos tecnológicos e o grau elevado de especialização dos médicos têm a ten-dência de andar em direção oposta ao conceito de priorizar uma abor-dagem global sistêmica nas diversas afecções que atingem os idosos.7

A atenção ao idoso acometido de uma fratura do fêmur tem marcan-tes características conceituais e constitui-se numa situação-modelo, a partir da qual se pode estruturar um programa exemplar de atendi-mento multidisciplinar e interdependente, com a implementação de ações coordenadas e coerentes envolvendo diversas áreas da saúde, que atuam dentro e fora do hospital.

Este manual é produto de um grupo de estudos que inclui médicos


clínicos, geriatras, anestesiologistas, ortopedistas, fisioterapeutas e enfermagem. O seu propósito é tornar fácil e conciso o acesso às informações e aos procedimentos adotados na abordagem do idoso portador de fratura do fêmur consequente à fragilidade óssea, desde a admissão até a sua alta hospitalar.

O programa baseia-se na evidência de que uma sequência de procedi-mentos rápidos, coordenados e efetivos melhora a qualidade do aten-dimento, diminui o período de internação e a morbimortalidade.8,9,10

Os objetivos a serem perseguidos neste cenário são:

• A pronta admissão do paciente;

• Uma confortável e cuidadosa acomodação no leito de internação com a supervisão da enfermagem;

• Uma rápida e completa avaliação dos aspectos clínicos anestésicos e cirúrgicos;

• Cuidados precoces para estabilização das doenças concomitantes e manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico;

• Avaliação e padronização da conduta anestésica guardando as ca-racterísticas próprias de cada paciente;

• Avaliação do tipo de fratura e indicação da cirurgia que permita a estabilidade com menor morbidade possível;

• Cuidados pós-operatórios com acompanhamento conjunto clínico e ortopédico;

• Alta hospitalar com orientação aos familiares e cuidadores;

• Aconselhamento e medidas para a prevenção de novas fraturas.


2. Admissão do paciente

A abordagem inicial de um paciente idoso que chega ao pronto-socorro com fratura do fêmur proximal é etapa importante para determinar o tratamento, a evolução e o resultado final dessas fraturas.

Esses pacientes geralmente são vítimas de queda ao solo, trazidos por seus familiares ou cuidadores. Muitos deles são independentes para suas atividades diárias, bons informantes e com boas condições físicas gerais. Porém é comum nos depararmos com pacientes com dificulda-de de comunicação, e nessas situações as informações referentes ao acontecimento, às condições físicas e ao histórico das patologias e me-dicações devem ser obtidas do acompanhante, que nem sempre está apto para tal. Uma avaliação minuciosa à procura de sinais ou sintomas auxilia para detectarmos uma condição patológica concomitante.1

Alguns pacientes convivem com seus familiares, outros são oriundos de instituições clínicas, por vezes se apresentam com sinais de maus- tratos e debilidade física, que em grande grau podem comprometer o prognóstico.

O atendimento inicial é responsabilidade do ortopedista de plantão, que solicitará, sempre que necessário, a avaliação do plantonista clíni-co do pronto-socorro.

As primeiras iniciativas, como realização de radiografias, a coleta de exames, além de medicação para analgesia, devem ser tomadas ainda nas dependências do pronto-socorro.2

A anamnese e o exame físico cuidadoso devem ser realizados. Os da-dos colhidos no momento da admissão facilitam e orientam a conduta


a ser tomada e agilizam as providências necessárias e o preparo para o tratamento final, que geralmente é cirúrgico.1

Para uniformizar essas atitudes em nosso pronto-socorro, criamos uma ficha inicial de atendimento (anexo 1), de fácil interpretação e preen-chimento, onde constam as principais informações que nos conduzirão para o adequado tratamento.

O preenchimento dessa ficha será de responsabilidade do médico or-topedista que recebe o paciente e servirá de guia para a continuidade do tratamento pelos demais profissionais envolvidos, como: geriatras, internistas, anestesiologistas, equipe de enfermagem e fisioterapeutas.


3. Recepção do paciente na enfermaria

A enfermagem tem um papel importante em todos os períodos do tra-tamento, pois são os profissionais que estão mais próximos do cliente e devem ter um olhar apurado para identificar qualquer risco ou com-plicação precocemente. 1,2

Ao avaliar cada cliente em seu estado clínico, físico e a história do trau-ma que ocasionou a fratura no fêmur, suas doenças concorrentes e medicação utilizada, o enfermeiro faz seu diagnóstico de enfermagem.

O propósito de cuidado integral multidisciplinar faz da comunicação entre os profissionais um elemento crítico. É papel do enfermeiro faci-litar e coordenar estas ações.

Para ficar assegurado que todo paciente receba os cuidados necessá-rios em tempo adequado, que os exames sejam solicitados e que sua programação de atendimento seja seguida, foi elaborada uma lista de verificação (anexo 2) a ser aplicada pelo enfermeiro. Caso algum dos quesitos não tenha sido contemplado, o enfermeiro entrará em conta-to com o ortopedista ou internista para que o mesmo seja solucionado.O enfermeiro deve estar atento para que os seguintes cuidados sejam prestados desde a admissão: coleta do histórico, observação e conduta quanto ao jejum, coleta de exames, realização de eletrocardiograma, solicitação de interconsulta com médico internista/geriatra, solicitação de interconsulta com o anestesiologista.

Deve fazer a avaliação do nível de consciência (“delirium”, confusão), checar se foi realizada a anamnese do clínico e do ortopedista, verifi-


car o uso de medicações de rotina, observar se foi feita a avaliação e conduta do médico quanto ao uso de anticoagulantes, a prescrição da hidratação, analgesia e profilaxia antitrombótica.

Iniciar o protocolo para prevenção de lesão de pele, posicionar o mem-bro acometido de maneira confortável, apoiá-lo adequadamente, mo-nitorizar sinais vitais, realizar curativos quando houver.

Ter atenção a pontos de compressão (escápulas, região sacra, região poplítea, panturrilha e calcanhar) e, quando percebê-los, usar apa-relhos de proteção para aliviar a pressão das proeminências ósseas. Manter os lençóis sempre secos e esticados, reposicionar sempre que possível o cliente. Detectar eventuais riscos para disfunção neurovas-cular periférica relacionados ao retorno venoso comprometido.

Avaliar dor, sensações, dormências e mobilidade e utilizar-se das medi-das profiláticas para prevenção de infecção.

Minimizar a ansiedade relacionada ao estado de saúde e tratamento, explicar cada cuidado a ser prestado, auxiliar a saída do paciente de seu leito em 24 horas do pós-operatório e encorajá-lo a participar do seu cuidado.

A meta primária da assistência no manejo pós-operatório é fazer com que o paciente se levante e se mova o mais rápido possível. A fixação interna da fratura permite movimentação e sustentação de peso pre-coce no membro envolvido, o que minimiza as complicações do repou-so no leito, edema, atrofia muscular, contraturas de tecidos moles.

Desde o primeiro dia o paciente é encorajado a se exercitar, devendo sentar-se na cama ou na poltrona. Ele deve aprender exercícios respi-ratórios, ser estimulado a levantar-se, sob a tutela do cuidador ou do profissional da saúde.


4. Cuidados clínicos pré-operatórios

Os cuidados destes doentes envolvem custos substanciais e o seu ade-quado manejo é fundamental. Vários modelos foram desenvolvidos ao longo do tempo para melhor assistir estes pacientes, sendo por nós adotado o trabalho multidisciplinar com ênfase na ação conjunta inte-grada dos médicos ortopedista, geriatra, internista e anestesiologista, com apoio consistente da enfermagem, fisioterapia desde a admissão, período da internação e alta.1

Os objetivos desta abordagem são a assistência integral e eficiente aos pacientes e familiares; a diminuição da morbidade e da mortalidade; a diminuição do tempo de internação e a diminuição de custos.

As prioridades no atendimento visam:

a) A cirurgia precoce (a meta é torná-la possível nas primeiras 24 horas).

b) A prevenção do “delirium”, que merece considerações especiais.

Os pacientes idosos, frágeis, portadores de déficits cognitivos prévios, com múltiplas comorbidades clínicas (hipertensão, diabetes, tireopatias, nefropatias crônicas dialíticas ou não, hepatopatias etc.), usuários de múltiplas medicações (polifarmácia) são, particularmente, predispostos a apresentarem quadros de “delirium”. Se adicionarmos o stress pós-anestésico e cirúrgico, essa proporção aumenta significativamente.

A simples mudança para o ambiente hospitalar, a privação sensorial pela ausência dos óculos ou dos aparelhos auditivos, a descontinuação de medicações e/ou a introdução de novos fármacos (principalmente


analgésicos potentes, psicotrópicos) podem ser fatores deflagradores do quadro confusional.

Assim sendo, medidas devem ser adotadas no sentido de minimizar estes riscos, tais como:

• Adequação do quarto de internação com boa iluminação e elemen-tos de orientação, como relógio grande com números e ponteiros bem visíveis, por exemplo;

• Manutenção dos óculos, das próteses auditivas, se for o caso;

• Não restringir o paciente ao leito, não usar contenção física;

• Presença de familiares, cuidadores conhecidos junto ao paciente todo o período;

• Uso racional de medicações, principalmente psicotrópicos;

• Evitar ocorrência de bexigoma e/ou fecaloma;

• Controle impecável da dor;

• Saída precoce do leito, bem como deambulação o mais rápido possível;

• Estar atento às infecções secundárias;

• Avaliar efeitos colaterais das medicações;

• Controlar as doenças crônicas do paciente;

• Manter adequada hidratação e nutrição. c) A prevenção de infecções, evitando-se sempre que possível as sondagens vesicais, utilizando-se do banho de clorexidina 1 hora antes de ser levado ao centro cirúrgico e administração de antibiótico em regime profilático.


d) A prevenção de úlcera de pressão, acomodando-se adequadamente o membro e não se utilizando de dispositivos de tração.

e) A avaliação do médico internista assim que o paciente seja admitido na enfermaria, que terá especial atenção às doenças clínicas preexis-tentes; ao grau de dependência; à classificação do risco cirúrgico (Esca-las Detsky, Goldman); à avaliação do eletrocardiograma e dos exames laboratoriais (hemograma completo, coagulograma, glicemia, sódio, potássio, ureia, creatinina, albumina sérica, urina I e urocultura — nas mulheres colher urina via sonda vesical).

O médico internista deve cuidar da hidratação e reposição dos eletróli-tos, controle de glicemia e insulina nos casos pertinentes e atenção às medidas corretivas em caso de jejum prolongado.

f) Avaliar o risco de sangramentos na vigência de uso de anticoagulan-tes e tomar medidas pertinentes no que se refere a:

• Warfarina: avaliar RNI. A meta é a obtenção de valores abaixo de 1,5 para liberação cirúrgica. Em situações de RNI elevado, uso de vitamina K parenteral ou oral.

• Antiagregantes plaquetários.

AAS: baixas doses de aspirina não aumentam substancialmente o risco de sangramentos clinicamente importantes depois de proce-dimentos invasivos.

Dipiridamol: tem uma meia-vida de 12 horas, e ação com decrés-cimo gradual após 2 dias da descontinuação. Como a aspirina, não aumenta substancialmente o risco de sangramento importante pós-procedimentos.

Cilostazol: não aumenta o risco de sangramento quando usado iso-ladamente.


Clopidogrel, Ticagrelor e Prasugrel: a suspensão para procedimen-tos cirúrgicos é de 5 a 7 dias. Existem trabalhos recentes, em pro-cedimentos cirúrgicos ortopédicos, com pequena incisão, tempo cirúrgico baixo (situação minimamente invasiva), em que a cirurgia tem sido feita após 30 horas da fratura. Nestas situações a decisão entre o benefício da cirurgia precoce e o risco envolvido é de ava-liação conjunta do ortopedista e do anestesiologista.2,3,4,5

Heparina: a heparina não fracionada administrada de forma intra-venosa tem meia-vida de 60 a 90 minutos e seu efeito anticoagu-lante se dissipa em 3 a 4 horas depois da descontinuação. As he-parinas de baixo peso molecular por via subcutânea têm meia-vida de 4 a 6 horas e devem ser suspensas 24 horas antes do procedi-mento, quando o paciente estiver em uso de dose plena.

g) É também papel do internista, em sintonia com o ortopedista e o anestesiologista, avaliar o melhor momento de levar o paciente ao centro cirúrgico, tendo em mente o ideal da precocidade, desde que compensadas e obtidas as melhores condições clínicas possíveis.


5. Conduta anestesiológica no paciente ortogeriátrico

No pré-operatório é fundamental a realização da visita pré-anestésica, observando a avaliação médico clínica, relatos de alergias, compli-cações em outros procedimentos anestésicos, medicações em uso e tempo de suspensão, tempo de jejum, comorbidades associadas, ne-cessidade de reserva de hemoderivados e leito de terapia intensiva no pós-operatório.

A medicação pré-anestésica está contraindicada nesta população.

No intraoperatório serão adotadas medidas para evitar hipotermia, tais como: uso de soluções aquecidas, aquecimento ativo com manta térmica e antibioticoprofilaxia, na hora que antecede o procedimento cirúrgico.

A técnica anestésica a ser preferencialmente utilizada, sempre que possível, deve ser a realização de bloqueios espinhais, com rígido con-trole hemodinâmico. 1,2,5,6

Nos casos em que o bloqueio espinhal estiver contraindicado relativa ou absolutamente, como, por exemplo, na instabilidade hemodinâmi-ca, lesões ou infecção no local da punção, uso de terapia anticoagulan-te 3,4, deve-se considerar anestesia geral associada a bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassonografia (nervo femoral).


6. Tratamento cirúrgico

Exceto nos pacientes críticos, para os quais a contraindicação pelo ex-cessivo risco anestésico cirúrgico se sobreponha, ou nas raras fraturas extra-articulares sem desvio, desde que o tratamento conservador não limite o paciente ao leito, as cirurgias para redução e estabilização das fraturas ou as artroplastias são os tratamentos indicados.1,2

O mecanismo de ocorrência mais comum destas fraturas é a queda do leito ou da própria altura. A baixa energia do trauma e o osso frágil têm direta implicação na morfologia da fratura e nas técnicas cirúrgicas uti-lizadas para sua fixação. A estratégia cirúrgica é a de se conseguir esta-bilidade mecânica imediata com a menor agressão cirúrgica possível. As técnicas minimamente invasivas são possíveis em muitas destas fraturas.

Duas são as metas a serem perseguidas nestes pacientes.

A primeira, mais imediata, é dar condições para que ele deixe o leito precocemente. A fixação das fraturas possibilita a mobilização sem dor do membro inferior acometido e facilita os cuidados de enfermagem, alimentação e higiene. Permite o funcionamento em melhores condi-ções fisiológicas dos diversos órgãos e sistemas.

A segunda é projetada para que se tenha uma estabilidade mecânica na fratura ou para que se reestabeleça a função articular. Esta é a primeira condição para que o paciente tenha a chance de retornar ao estado de locomoção e independência que existia previamente à lesão. 3,4

Na escolha da técnica e do procedimento cirúrgico considera-se o es-tado de saúde e grau de dependência, capacidade de deambulação e o tipo de fratura.


As fraturas da extremidade proximal do fêmur podem ser divididas se-gundo a região anatômica acometida em: colo do fêmur, intertrocan-terianas e subtrocanterianas.

As fraturas do colo femoral podem acontecer sem que haja desvio dos frag-mentos ou de forma que a epífise femoral fique posicionada em valgo e permaneça impactada. Para estes casos a fixação com parafusos guiados pela radioscopia permite que a cirurgia seja realizada com incisões mínimas pouco maiores que a dimensão do diâmetro destes implantes (7 mm).5,6,7

As fraturas do colo femoral com desvio, quando submetidas à redução e osteossíntese, não evoluem com resultados favoráveis consistentes. Nesta situação são preconizadas as artroplastias de substituição apenas da cabeça femoral (prótese parcial) quando o paciente for mais debili-tado, não deambule ou com perspectivas de deambular pouco. Para os mais ativos e de condições de saúde estável, as próteses totais do qua-dril restabelecem uma função articular duradoura e indolor. 7,8,9,10,11,12

As fraturas da região intertrocantérica podem ser estabilizadas atra-vés de técnica cirúrgica que requer pequenas incisões, em que o foco de fratura não é exposto. Sua redução e a fixação dos fragmentos por implantes são guiadas por radioscopia. Quando existe o apoio da pa-rede medial (região do pequeno trocanter) e integridade da parede lateral (grande trocanter), o dispositivo de fixação de escolha é a pla-ca acoplada ao parafuso deslizante. Para as fraturas instáveis, quando o objetivo é restaurar os parâmetros anatômicos naqueles pacientes com potencial de marcha, os implantes intramedulares com fixação na região cefálica e diafisária são os indicados. 13,14

As fraturas subtrocantéricas também são passíveis de tratamento por cirurgias a foco fechado, com dispositivos intramedulares mais longos e com fixação mais distal na diáfise.

Todas estas configurações mecânicas osso-implante devem ter como objetivo a ser alcançado o de permitir um apoio precoce do membro inferior acometido.


7. Cuidados imediatos do pós-operatório

O paciente recebe alta da recuperação pós-anestésica em estabilidade hemodinâmica e ao chegar à enfermaria deve ser monitorado frequen-temente, pois costumam ter suas reservas fisiológicas comprometidas e sujeitos a rápidas mudanças neste equilíbrio, com baixa tolerância sistêmica.

O acompanhamento pós-operatório destes é clínico-ortopédico du-rante toda a internação.

Para a prevenção da infecção em sítio cirúrgico, utiliza-se a cefazolina endovenosa na dose de 1 a 2 gramas a cada 8 horas, iniciando-se na indução anestésica e suspendendo-a, após terem se completado 24 horas do procedimento. Em casos de alergia às cefalosporinas, a droga de escolha é a clindamicina 600 miligramas via endovenosa a cada 6 horas, nas mesmas condições descritas.

A prevenção da trombose venosa profunda e do tromboembolismo pulmonar é realizada desde a saída do centro cirúrgico com meios me-cânicos através de dispositivos de compressão intermitente, meias de compressão e métodos químicos.1,2,3,4,5

Os idosos que sofreram fraturas da extremidade proximal do fêmur são classificados com sendo de alto ou altíssimo risco para o desenvol-vimento de complicações tromboembólicas venosas.4

São considerados de risco alto os pacientes acima de 60 anos, pacien-


tes de 40 a 60 anos com fatores de risco adicional.

As medidas a serem adotadas são o uso de meias elásticas adaptadas ou de compressão pneumática, a fisioterapia e a farmacoproteção com heparina de baixo peso molecular — enoxaparina —, 40mg por via subcutânea, iniciada 12 horas antes do procedimento e mantida uma vez ao dia. Continuar a mesma dose 12 horas após o procedimento e mantê-la por 7 a 10 dias após o procedimento.

São considerados de risco altíssimo os pacientes com múltiplos fatores de risco, pacientes acima de 60 anos submetidos a cirurgias de grande porte, como a artroplastia total do quadril, politraumatizados ou por-tadores de lesão raquimedular.

Medidas a serem adotadas neste último grupo são as mesmas adota-das no grupo de risco alto, porém com manutenção da dose diária de enoxiparina por um período de 4 a 5 semanas após o procedimento.

A analgesia pós-operatória vai variar de acordo com o procedimento realizado e com as condições clínicas do paciente. Na dor leve e mode-rada usar dipirona 1g a cada 6 horas e tramadol 50mg via endovenosa a cada 8 horas, se necessário.

Na dor intensa utilizar dipirona 1g a cada 6 horas, tramadol 50mg via endovenosa a cada 8 horas e associar metadona 3 a 5mg via endove-nosa a cada 8 horas, se necessário.

Evitar o uso de anti-inflamatórios.

No primeiro pós-operatório solicita-se exames de laboratório (hema-tócrito e hemoglobina) para avaliar anemia, que deve ser tratada com reposição de sulfato ferroso ou, se intensa (hemoglobina < 7,0g% ou sinais clínicos importantes), com transfusão de papa de hemácias. Nos eventuais desequilíbrios metabólicos ou hidroeletrolíticos, disfunção renal ou pulmonar, os exames pertinentes serão solicitados.


As radiografias de controle da redução e fixação da fratura também são solicitadas.

A reabilitação deve ser precoce, promovendo-se a saída do leito já nas primeiras 24 horas, exceto naqueles pacientes previamente acamados.

O início do tratamento fisioterapêutico visa cuidados com posiciona-mento dos membros, redução do edema, melhora da dor, manter ou restaurar a amplitude de movimento das articulações, força e resis-tência muscular, flexibilidade e mobilidade, propriocepção, estímulo à velocidade de consolidação da fratura pela atividade e retornar o paciente à função o mais precocemente possível.6

As complicações decorrentes do tempo prolongado de imobilização no lei-to podem ser evitadas pela mobilização precoce do paciente, prevenindo assim os problemas cardiovasculares, respiratórios, digestivos, genituriná-rios, do aparelho locomotor, do revestimento cutâneo, ou seja, escaras e alterações neuropsicológicas.7 Em vista disso, as orientações aos cuidado-res são indispensáveis para que sejam seguidas também em casa.

Na artroplastia total de quadril, priorizam-se os cuidados com o posi-cionamento, evitando a flexão de quadril maior que 90°, rotação inter-na e adução do membro inferior operado. No primeiro dia pós-opera-tório, a conduta realizada varia conforme a necessidade do paciente, com destaque para a saída do paciente do leito, exercícios metabóli-cos, mobilizações passivas, exercícios ativos-assistidos, ativos e exercí-cios isométricos.8 No segundo dia pós-operatório, se possível, inicia-se o treino de marcha com auxílio do andador.9,10 (Anexo 3 e anexo 4.)

Nas osteossínteses de fêmur, além dos exercícios supracitados, deve-mos iniciar, dependendo da estabilidade obtida na cirurgia, a descarga de peso precoce com meios auxiliares, como muletas ou andador. Em relação às hastes intramedulares, além do fortalecimento dos abdu-tores do quadril, sobretudo, glúteo médio, também é preconizada a mobilização do joelho, pois a rigidez é a complicação mais comum na fratura de fêmur.6,7


8. Alta hospitalar e orientação aos familiares

No momento da alta hospitalar, o médico tem a importante função de esclarecimento das dúvidas e de fornecer à família ou ao cuida-dor as orientações necessárias para os cuidados no domicílio, dando continuidade ao programa pós-operatório iniciado no hospital como: curativos, prevenção de feridas e escaras, exercícios físicos de fisiote-rapia, medicamentos, uso e aquisição de equipamentos como cadeira de rodas, muletas e andadores.1 Recomenda-se que as orientações sejam dadas por escrito através de fichas preparadas para tal fim, que contenham as referidas informa-ções.1 Os exercícios de fisioterapia iniciam-se no hospital durante a interna-ção no 1º dia pós-operatório e devem continuar no domicílio ou nas clínicas especializadas.

O fisioterapeuta realiza as primeiras sessões, retirando o paciente do leito, iniciando os exercícios e os ensinando ao paciente ou seu acom-panhante, transmitindo a confiança necessária para a continuidade e o progresso na reabilitação.1


9. Medidas preventivas de novas fraturas

A possibilidade de um paciente idoso vítima de fratura do fêmur pro-ximal apresentar nova fratura é grande, e medidas preventivas devem ser adotadas.

A primeira atitude, sempre que possível, é a visita da equipe designada ao apoio domiciliar ao lar do paciente. Mesmo não sendo necessário o acompanhamento contínuo após a alta por essa equipe, é através dessa visita única que se pode fazer uma análise das verdadeiras con-dições existentes para a melhor orientação dos cuidados a serem dis-pensados para o restabelecimento desse paciente.

Medidas simples devem ser tomadas para eliminar fatores de risco, tais como: orientação do espaço físico e adequação para a livre mo-vimentação nos ambientes; preferência por pisos antiderrapantes; evitar tapetes, escadas e degraus; providenciar barras de apoios no banheiro e espaços para cadeira de rodas e/ou andadores; condições de higiene. Outros detalhes podem ser observados e medidas espe-cíficas devem ser implantadas.

Além dos fatores físicos ambientais, devemos tratar outras condi-ções e comorbidades que podem ser responsáveis pelas quedas. A desidratação, desnutrição, hipotensão, anemia, arritmia cardíaca, hipoglicemia, efeitos adversos dos medicamentos, demência senil ou qualquer outro déficit cognitivo, déficit de força muscular e desequilíbrio, diminuição ou perda da acuidade visual ou outras patologias podem ser as principais causas dessas quedas. Cada situação encontrada exige o tratamento orientado pelo médico geriatra.


O exercício físico periódico e preventivo tem como objetivo o fortaleci-mento muscular, treinamento proprioceptivo e flexibilidade. A prática de exercício físico de forma regular desempenha um trabalho impor-tante de sociabilização, além de diminuir o processo de perda de mas-sa óssea e riscos de quedas.

Medidas ambientais preventivas para acidentes e novas fraturas, reco-mendações aos pacientes e aos seus familiares ou cuidadores:

Providencie um ambiente bem iluminado, livre de objetos em que se possa tropeçar, evitando tapetes.3


Se houver escadas, utilize corrimão para subir ou descer. Faixas anti-derrapantes podem ser instaladas, pois melhoram a visualização dos degraus e evitam escorregar.3

A cama deverá ter altura que possibilite sentar-se com os pés apoiados no chão, como também sofás, poltronas e cadeiras. Uma dica impor-tante: ao levantar-se da cama faça isso de maneira lenta, pois rapida-mente poderá ter tontura e desequilíbrio.3


Para utilizar o vaso sanitário é importante que este esteja em altura adequada para que se possa sentar e manter os pés apoiados no chão. Barras de apoio em volta do vaso sanitário e do boxe facilitam o uso e permitem maior segurança.3

Ao caminhar, evite UTILIZAR MÓVEIS, MAÇANETAS E PAREDES COMO APOIO! Caso tenha dificuldade para andar, procure um profissional para indicar um aparelho adequado (bengala, andador, etc.) (Anexo 5)

O tratamento da osteoporose deve ser enfatizado e individualizado e de acordo com resultados de exames laboratoriais que avaliam o me-tabolismo ósseo e com a indicação e escolha da medicação, que con-siste na administração de vitamina D, cálcio e de bifosfonatos (atuam bloqueando a ação dos osteoclastos e consequentemente a reabsor-ção óssea) para a melhora da qualidade óssea.

O resultado a médio e longo prazo deste tratamento é avaliado pelo controle da qualidade de massa óssea através de exames de densito-metria óssea e exames laboratoriais, sendo estes parâmetros para a continuidade, associação ou interrupção de medicamentos.


10. Anexos

INFORMANTE PRÓPRIO PACIENTE

ACOMPANHANTE FAMILIAR

CUIDADOR

OUTRO

QUEM CUIDA? CASA (PARENTES)

CLÍNICA

CAPACIDADE DE COMUNICAÇÃO SIM

NÃO

EPISÓDIOS ANTERIORES? SIM

NÃO

GRAU DE ATIVIDADE RESTRITO AO LEITO

INATIVO

ATIVIDADES DOMICILIARES

ATIVIDADES EXTRADOMICILIARES

GRAU DE DEPENDÊNCIA TOTAL

P/ CUIDADOS PRÓPRIOS PARCIAL

INDEPENDENTE

HOSPITALIZAÇÃO ANTERIOR

NÃO

FRATURAS ANTERIORES? SIM

NÃO

ACOMPANHAMENTO

CLÍNICO REGULAR? SIM

NÃO

MEDICAÇÕES ATUAIS (an�coagulantes, an�-hipertensivos, AINH, cor�costeroides, bifosfonatos...)

HISTÓRICO DE MEDICAÇÕES ANTERIORES:___________________________________________________________________________

HÁBITOS TABAGISMO

ETILISMO

OUTROS

Anexo 1: ficha de atendimento ao idoso


Conferência da iden�ficação de pulseira? SIM NÃO

Coleta histórico de enfermagem? SIM NÃO

Confirmação de jejum pré-operatório? SIM NÃO

Realizado ECG na admissão? SIM NÃO

Coleta de exames de laboratório na admissão? SIM NÃO

Solicitada interconsulta com a clínica médica / geriatria? SIM NÃO

Foi realizada interconsulta pela clínica médica / geriatria? SIM NÃO Horário:___________

Solicitada interconsulta com o anestesiologista? SIM NÃO

Foi realizada interconsulta pelo anestesiologista? SIM NÃO Horário:___________

Realizada anamnese pela equipe da ortopedia e clínica? SIM NÃO

Alergias? Especificar:_____________________________________________________________________

Realizada verificação de uso ro�neiro de medicações an�coagulantes? SIM NÃO

Suspensas medicações an�coagulantes em prescrição médica? SIM NÃO

Realizada prescrição médica com hidratação/analgesia/tromboprofilaxia? SIM NÃO

Avaliado nível de consciência (confusão, "delirium")? SIM NÃO

Iniciado o protocolo de prevenção de lesão? SIM NÃO

Anexo 2: instrumento de verificação do cumprimento

dos cuidados aos pacientes ortogeriátricos


Anexo 3: exercícios no pós-operatório imediato

EXERCÍCIOS - Realizar 3 vezes ao dia

Movimentar os pés para a frente e para trás, 20 vezes.

Contrair a coxa, apertando a perna contra o colchãopor 6 segundos, relaxar. Repetir 10 vezes.

Contrair os glúteos (nádegas) por 6 segundos, relaxar.Repetir 10 vezes.

Flexionar o joelho, deslizando o pé no colchão, e voltar.Repetir 10 vezes.

Abrir a perna e voltar. Repetir 10 vezes.

Colocar uma toalha ou travesseiro embaixo do joelho.Estender a perna e voltar. Repetir 10 vezes.


Anexo 4: cuidados e orientações no pós-operatório nas artroplastiasatório nas artroplastias

PRECAUÇÕES NA ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL

Após uma artoplasti a total de quadril,há risco de deslocamento (luxação). Para que isso não aconteça,

deve-se EVITAR 3 movimentos específi cos:

Não fl eti r o quadril acima do ângulo de 90°.

Não cruzar a perna além da linha média do corpo.

Não rodar internamente o membro inferior operado (não aponteos dedos do pé ou torça a perna para dentro. Evite torcer o tronco

quando esti ver sentado ou em pé).


Anexo 5: cuidados e orientações no retorno ao domicílio

0,7

00,7

5

0,4

6 0,45

0,7

00,7

5

0,70

0,70

Posição para sentar.

Altura do vaso sanitário. Adaptadores para elevar o assento do vaso sanitário.

Barras de apoio no boxe para chuveiro.


0,75 0,90 0,90 0,85 0,75

0,90 0,901,201,20

0,95

a) Umabengala

b) Duasbengalas

c) Andadorcom rodas

Visão frVisão fronontatall Visão laVisão lateterarall

d) Andador rígido

Visão frontal Visão lateral

e) Muletas

f Muletas)f M)f Mtipo canadense

g Apoio)de tripé

Dimensões referenciais para deslocamento de pessoa em pé.


11. Referências bibliográficasCapítulo 1

1. Papadimitropoulos EA, Coyte PC, Josse RG, Greenwood CE. Current and projected rates of hip fracture in Canada. CMAJ. 1997 Nov 15;157(10):1357-63.

2. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ. 1993 Nov 13;307(6914):1248-50.

3. González-Rozas M, Pérez-Castrillón JL, González-Sagrado M, Ruiz-Mambrilla M, García-Alonso M. Risk of mortality and predisposing factors after osteoporotic hip fracture: a one-year follow-up study. Aging Clin Exp Res. 2012 Apr;24(2):181-7.

4. Di Giorgio L, Sodano L, Touloupakis G, Piciocco P, Attala D, Villani C. Proximal femur fractures in elderly patients: the influence of comorbidity on prognosis in the short, medium and long term Clin Ter. 2012;163(3):e95-9. Italian.

5. Greatorex IF, Gibbs AC. Proximal femoral fractures: some determinants of outcome. J Epidemiol Community Health. 1988 Dec;42(4):365-9.

6. Hubble M, Little C, Prothero D, Bannister G. Predicting the prognosis after proximal femoral fracture. Ann R Coll Surg Engl. 1995 Sep;77(5):355-7.

7. Pretto M, Spirig R, Kaelin R, Muri-John V, Kressig RW, Suhm N. Outcomes of elderly hip fracture patients in the Swiss healthcare system: A survey prior to the implementation of DRGs and prior to the implementation ofa Geriatric Fracture Centre Swiss Med Wkly. 2010 Aug 24;140:w13086. doi: 10.4414/smw.2010.13086.


8. Vanhaecht K, Sermeus W, Peers J, Lodewijckx C, Deneckere S, Leigheb F, Boonen S, Sermon A, Boto P, Mendes RV, Panella M; EQCP study group. The impact of care pathways for patients with proximal femur fracture: rationale and design of a cluster-randomized controlled trial. BMC Health Serv Res. 2012 May 24;12:124. doi: 10.1186/1472-6963-12-124.

9. Reid J, Kennie DC. Geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur: one year follow up of a randomised clinical trial. BMJ. 1989 Jul 1;299(6690):25-6.

10. Heyburn G, Beringer T, Elliott J, Marsh D. Orthogeriatric care in patients with fractures of the proximal femur. Clin Orthop Relat Res. 2004 Aug;(425):35-43. Review.

Capítulo 2

1. Luiz Eugênio Garcez Leme, Clara De Rosa Carelli. Peculiaridades do pré e pós-operatório dos pacientes idosos em procedimentos ortopédicos. Acta OrtopBras 6(1)-Jan/março 1998.

2. The Forum of the Royal Colleges of Surgeons and Specialist Surgical Associations of Great Britain and Ireland. The care of patients with fragility fracture. British Orthopaedic Association September 2007.

Capítulo 3

1. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. Volume 4 – 12ª edição.

2. Caderno de enfermagem em ortopedia. Gerenciamento do cuidado: centro de atenção especializada. Coordenação de ensino e pesquisa. Volume 2 - maio 2009.


Capítulo 4

1. Avaliação pré-operatória e risco cirúrgico no idoso - Dr. Jairo Lins Borges - Manual de Cardiogeriatria.

2. Hossain FS, Rambani R, Ribee H, Koch L. Is discontinuation of clopidogrel necessary for intracapsular hip fracture surgery? Analysis of 102 hemiarthroplasties. J Orthop Traumatol. 2013 Apr 6. [Epub ahead of print]

3. Leonidou A, Cam NB, Chambers IR. Femoral neck fractures in patients on Clopidogrel. The effect of delaying surgery and the introduction of the new SIGN guidelines. Surgeon. 2011 Dec;9(6):318-21. doi: 10.1016/j.surge.2010.11.030. Epub 2010 Dec 23.

4. McBrien ME, Heyburn G, Lappin E, McGuirk S, McBrien JL, Stevenson M, Elliott JR. Multidisciplinary guideline for hip fracture patients taking clopidogrel. Anaesthesia. 2013 Jan;68(1):116-8. doi: 10.1111/anae.12105.

5. Maheshwari R, Acharya M, Monda M, Pandey R. Factors influencing mortality in patients on antiplatelet agents presenting with proximal femoral fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011 Dec;19(3):314-6.

Capítulo 5

1. Mirea, L; Ungureanu, R; Burtea, R; Pavelescu, D; Grintescu, I. Effect of injection speed on hypotension associated with spinal anesthesia for orthopedic surgery in elderly patients: European Journal of Anaesthesiology: June 2012 - Volume 29 - Issue - p 123.

2. Thomas J. Luger, Christian Kammerlander, Maureen Benz, Markus F. Luger, Ivo Garoscio. Peridural Anesthesia or Ultrasound-Guided


Continuous 3-in-1 Block Which Is Indicated for Analgesia in Very Elderly Patients With Hip Fracture in the Emergency Department? Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation September 2012 vol. 3 no. 3 121-128.

3. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101.

4. Breivik H, Bang U, Jalonen J, et al. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:16-41.

5. Rizwan Haroon Rashid, Adil Aijaz Shah, Amarah Shakoor, and Shahryar Noordin. “Hip Fracture Surgery: Does Type of Anesthesia Matter?”, BioMed Research International, vol. 2013, Article ID 252356, 5 pages, 2013. doi:10.1155/2013/252356.

6. Avidan MS, Evers AS (2011). Review of clinical evidence for persistent cognitive decline or incident dementia attributable to surgery or general anesthesia. J Alzheimers Dis 24: 201-16.

Capítulo 6

1. Ishimaru D, Ogawa H, Maeda M, Shimizu K. Outcomes of elderly patients with proximal femoral fractures according to positive criteria for surgical treatment. Orthopedics. 2012 Mar 7;35(3):e353-8. doi: 10.3928/01477447-20120222-21.

2. Mak JC, Cameron ID, March LM. National Health and Medical Research Council. Evidence-based guidelines for the management


of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust. 2010 Jan 4;192(1):37-41. Review.

3. Handoll HH, Parker MJ, Sherrington C. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001704. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2004.

4. Hershkovitz A, Kalandariov Z, Hermush V, Weiss R, Brill S. Factors affecting short-term rehabilitation outcomes of disabled elderly patients with proximal hip fracture Arch Phys Med Rehabil. 2007 Jul;88(7):916-21.

5. Thein R, Herman A, Kedem P, Chechik A, Shazar N. Osteosynthesis of unstable intracapsular femoral neck fracture by dynamic locking plate or screw fixation. Early results. J Orthop Trauma. 2013 Jul 15. [Epub ahead of print].

6. Bout CA, Cannegieter DM, Juttmann JW. Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures: the three point principle. Injury. 1997 Mar;28(2):135-9.

7. Poulsen TD, Ovesen O, Andersen I. Percutaneous osteosynthesis with two screws in treating femoral neck fractures. Orthopedics. 1995 Jul;18(7):661-4.

8. Fisher MA, Matthei JD, Obirieze A, Ortega G, Tran DD, Carnegie DA, Turner PL, Fullum TM, Rankin ME. Open reduction internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty in the elderly: a review of the National Surgical Quality Improvement Program database. J Surg Res. 2013 May;181(2):193-8. doi: 10.1016/j.jss.2012.07.004. [Epub 2012 Jul 20].

9. Chammout GK, Mukka SS, Carlsson T, Neander GF, Stark AW, Skoldenberg OG. Total hip replacement versus open reduction and


internal fixation of displaced femoral neck fractures: a randomized long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2012 Nov 7;94(21):1921-8.

10. Rutz E, Leumann A, Rutz D, Schäfer D, Valderrabano V. Total hip arthroplasty for fractures of the proximal femur in older patients. Hip Int. 2010 Apr-Jun;20(2):215-20.

11. Anakwe RE, Middleton SD, Jenkins PJ, Butler AP, Aitken SA, Keating JF, Moran M. Total hip replacement in patients with hip fracture: a matched cohort study. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Sep;73(3):738-42.

12. SooHoo NF, Farng E, Chambers L, Znigmond DS, Lieberman JR. Comparison of complication rates between hemiarthroplasty and total hip arthroplasty for intracapsular hip fractures. Orthopedics. 2013 Apr;36(4):e384-9. doi: 10.3928/01477447-20130327-09.

13. Shen L, Zhang Y, Shen Y, Cui Z. Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled studies. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Jun;99(4):377-83. doi: 10.1016/j.otsr.2012.12.019. Epub 2013 May 23.

14. Matre K, Vinje T, Havelin LI, Gjertsen JE, Furnes O, Espehaug B, Kjellevold SH, Fevang JM. TRIGEN INTERTAN intramedullary nail versus sliding hip screw: a prospective, randomized multicenter study on pain, function, and complications in 684 patients with an intertrochanteric or subtrochanteric fracture and one year of follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2013 Feb 6;95(3):200-8. doi: 10.2106/JBJS.K.01497.

Capítulo 7

1. Hirst J, et al. Management of deep vein thrombosis and pulmonary


embolism. A statement for healthcare professionals. Council on Thrombosis (in consultation with the Council on Cardiovascular Radiology), American Heart Association. Circulation 1996 jun,92(12):22-45.

2. McCarthy ST, et al. Low-dose heparin as a prophylaxis against deep-vein thrombosis after acute stroke. Lancet 1977 oct;2*8042):800-1.

3. Management of Antithrombotic Therapy in Patients undergoing Invasive Procedures. 8a edição da Diretriz para Prevenção do Tromboembolismo Venoso do American College of Chest Physicians. Willian Geerts, David Bergqvist, Graham F. Pineo, John A Heit, Charles M. Samama, Chest 2008; 133:381S-453S.

4. Estudo Multinacional de Corte Transversal sobre o Risco de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Hospitalizados (Estudo ENDORSE) - Alexander T. Cohen e colaboradores, pelos investigadores do ENDORSE - Lancet 2008- 371:387-94.

5. Pelegrini VD, Donaldson CT, Farber DC, et al. Prevention of readmission for venous thromboembolic disease after total hip Arthroplasty. Clin Orthop 2005- 441:56-62.

6. Nunes A.S., Mejia D.P.M. A eficácia da fisioterapia na reabilitação imediata de paciente pós-operatório de fratura diafisária de fêmur utilizando haste intramedular: revisão bibliográfica. Disponível em:<www.portalbiocursos.com.br/artigos/ortopedia/31.pdf.>.Acesso em 26 de agosto, 2013.

7. Deepak M.K. Jain K., Rajamanya K.A., Gandi P.R., Rupakumar C.S., Ravishankar R. Functional outcome of diaphyseal fractures of femur managed by closed intramedullary interlocking nailing in adults. Ann. Afr. Med. 2012; 11(1): 52-7.

8. Granata J.D., Litsky A.S., Lustenberger D.P., Probe R.A., Ellis T.J.


Imediate weight bearing of comminuted supracondylar femur fractures using locked platefixation. Orthopedics. 2012; 35(8): 1210-3.

9. Muniz C.F., Arnaut A.C., Yoshida M., Trelha C.S. Caracterização dos idosos com fratura de fêmur proximal atendidos em hospital escola pública. Espaço para saúde. 2007; 8(2): 33-38.

10. Miranda, R.M.N. Estudo das necessidades ergonômicas após cirurgia de substituição da articulação do quadril por prótese. Especializa Revista on line, Janeiro 2013, p. 1-16.

Capítulo 8

1. The Forum of the Royal Colleges of Surgeons and Specialist Surgical Associations of Great Britain and Ireland. THE CARE OF PATIENTS WITH FRAGILITY FRACTURE. British Orthopaedic Association September 2007.

Capítulo 9

1. The Forum of the Royal Colleges of Surgeons and Specialist Surgical Associations of Great Britain and Ireland. THE CARE OF PATIENTS WITH FRAGILITY FRACTURE. British Orthopaedic Association September 2007.

2. Jason A. Lowe, Gary E. Friedlaender. Osteoporosis and Fragility Fractures. Orthopedic Clinics of North America April 2013.

3. Emmel, M.L.G.; Paganelli, I.O.P. Cartilha para acessibilidade ambiental: Orientações ilustradas para domicílios de pessoas idosas. Produto de um projeto de pesquisa CNPq/PIBITI. Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Terapia Ocupacional, São Carlos, 2013, p.0-46.


Anotações

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

grupo de ortogeriatria - hospital vera cruz · a anamnese e o exame físico cuidadoso devem ser...

Documents