FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

BIOQUÍMICA II

Grupo 15:Susana Silva Tatiana PeraltaSusana Pereira Teresa QueirósTânia Madeira Tiago BrancoTânia Valente Tiago Brites

SO 23DESIDRATAÇÃO (DISTÚRBIO

ELECTROLÍTICO)

ÁguaConstituinte fundamental dos seres vivos

Organismo humano 70 a 80% H2O

Distribuição variável entre os tecidos

Varia com a idade, sexo e grau de obesidade

Compartimentos celularesIntracelular (28 L)Extracelular (14 L)

FluídosFluído intersticial (11 L)Plasma sanguíneo (3 L)

Água - Funções

Electrólito é toda a substância que, dissociada ou ionizada,

origina iões (positivos e negativos). Desta forma torna-se um

condutor de electricidade.

Electrólitos

Importantes na manutenção

da homeostase do organismo. É

através da manipulação das suas

concentrações que as células

(especialmente muscular, cardíaca e

nervosa) conseguem manter o seu

potencial de membrana e propagar

impulsos eléctricos (e.g. impulso

nervoso, contracção muscular).

Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico

Absorção e Excreção Hormonas Pele Rim Intestino

Rim Glândulas Supra-Renais Fígado Pulmões Hipófise

Pele A pele é considerada o maior órgão do corpo humano,

representando cerca de 16% do seu peso.

Algumas das suas funções relacionam-se com o facto de

ser uma barreira contra perdas hídricas e de estar

envolvida na termorregulação.

Associados à pele existem os anexos cutâneos,

nomeadamente glândulas sebáceas e glândulas

sudoríparas.Pele

Epiderme Derme

Epiderme

É a camada mais superficial da

pele e é constituída por vários

estratos.

O mais superficial é o estrato

córneo Células mortas com

queratina

Mesmo mortas as células

impedem a perda de água das

células que se encontram

abaixo delas, devido à

queratina que é uma proteína

dura que confere

impermeabilidade à pele.

Ep= epidermeC= estrato corneo da epidermeS= gl sebácea

Derme

Camada que se

encontra abaixo da

epiderme.

Possui as glândulas

sebáceas e as

glândulas sudoríparas

Derme

Glândulas sudoríparas

Porção secretora: células

segregam cloro, sódio, água

Porção excretora: reabsorção

de sódio e cloro (aldosterona)

Suor é constituído

maioritariamente por água,

tendo alguns sais dissolvidos

As glândulas sebáceas e as glândulas sudoríparas produzem secreções que contribuem para a formação de um

“manto” ácido e gordo que irá revestir a superfície da pele.

Este “manto” tem uma função anti-séptica e impede a passagem da

água

Função:

Manter a concentração destes

electrólitos no sangue constantes

Regular o volume de líquido corporal

(manipulando a excreção dos

electrólitos e de água do organismo)

Rim

Intestino O Intestino absorve e segrega água por osmose.

Cerca de 9L de água são reabsorvidos por dia.

A acção do cólon faz com que apenas sejam eliminados pelas

fezes cerca de 100mL de água por dia.

Quimo hiposmótico

• ↑ Absorção de água,

Quimo hiperosmótico

• ↑ Água segregada

A Aldosterona é importante, principalmente no duodeno, para evitar grandes perdas

de H2O e Na+

Sódio

[Na+] é menor dentro da célula do que no

quimo.

Na+ abandona o lúmen por difusão

simples

↑ Absorção de água

Bicarbonato

Hidrogeniões passam para o quimo.

Hidrogeniões+

Bicarbonato formam ácido carbónico

Dissociação do ácido carbónico em CO2 ( ar expirado) e H2O

( quimo)

Cálcio

Absorvido activamente

Principalmente no duodeno e com ajuda

da Vitamina D

Hormonas Sistema renina-angiotensina-

aldosterona Renina Rim Angiotensiogénio Fígado ACE Pulmões Aldosterona Glândulas Supra-Renais

Cortisol Glândulas Supra-Renais ADH Hipófise

Distúrbios Hidroelectrolíticos

variações de volumeHipervolémia

Hipovolémia

variações de [electrólitos]

Electrólito

Fórmula iónica Elevação Redução

Sódio Na+ hipernatrémia hiponatrémia

Potássio K+ hipercalémia hipocalémia

Cálcio Ca2+ hipercalcémia hipocalcémia

Magnésio Mg2+ hipermagnesémia hipomagnesémia

Cloro Cl- hiperclorémia hipoclorémia

Fosfato PO43- hiperfosfatémia hipofosfatémia

Variações da Concentração de Electrólitos

Sódio Principal ião do fluído

intersticial

Pressão OsmóticaO sódio é usado a nível do

rim para permitir regular da quantidade de água que é reabsorvida Desidratação

Potencial de Acção SNC Hiponatrémia  Edema

Cerebral

H2O

Potássio Principal ião do fluído intracelular Pressão Osmótica Polarização da Membrana Impulso Nervoso Previne a contracção muscular

Arritmias CardíacasTetania

Cálcio  Segundo Mensageiro

Enzimas reguladas pelo Cálcio (e.g. PKC ou PLA2)

Interfere nos processos de regulação génica, divisão celular e apoptose

Tecido Ósseo Osteoporose Contracção Muscular Impulso Nervoso

SNC Confusão / DepressãoTetania

Regulação do pH sanguíneo

Magnésio Elemento químico essencial para

Actividade de muitas enzimas, entre as quais todas as que usam ou produzem ATP

Estrutura dos Ácidos Nucleicos Promove o Relaxamento Muscular

TaquicardiaBradicardia

Essencial para a fixação de cálcioCalcificação nas cartilagens, articulações e

válvulas cardíacas e artériasOsteoporose

Diminuição da quantidade de fluídos

corporais devido a perdas

hidroelectrolíticas.

Gravidade variável (reservas corporais,

déficit de água e de electrólitos).Causas:

Perda de liquidos: sudorese excessiva, vómitos, diarreia…

Perda de sangue ou plasma: hemorragia , queimadura

Poliúria: defeciência de ADH, tratamento excessivo com

diuréticos

Sobrecarga de solutos (hiperormolariadade):diabetes,

insuficiência renal

Desidratação

Hipertónica

Isotónica

Hipotónica

Desidratação

Caracterizada por Na+ sérico menor que 135 mEq/l.

Há uma depleção de Na+ e H2O, porém com uma perda

proporcional excessiva de Na+ em relação à perda hídrica.

Hipotonicidade de líquido extracelular

Gradiente osmótico

Movimentação de água do espaço extracelular para o espaço

intracelular

Agrava o déficit extracelular

↑ sinais e sintomas da desidratação

Desidratação Hipotónica

Caracterizada por Na+ sérico maior que 145mEq/l.

Há uma depleção de Na+ e água, porém com uma perda proporcional maior de H2O.

Gradiente osmótico

Maior tonicidade do meio extracelular

Desidratação celular

Graves sintomas secundários

Comprometimento do sistema nervoso central

Desidratação Hipertónica

Caracterizada por Na+ sérico entre 135 mEq/l e 145 mEq/l.

Há uma depleção de Na+ e H2O, com uma perda proporcional à

concentração do fluído extracelular.

Não há, portanto, gradiente osmótico entre os compartimentos

intra e extracelular.

Desidratação Isotónica

Independentemente da etiologia da desidratação os

princípios gerais de tratamento são os mesmos.

Deve ter-se em conta o grau de perdas de água

(gravidade), o nível de Na+ (tipo de desidratação) e a

presença de outros distúrbios electrolíticos e

metabólicos (equilíbrio ácido-base e os níveis de K+, especialmente)

A desidratação leve e moderada pode ser tratada através da via

oral (terapia de rehidratação oral, TRO)

A via parenteral é utilizada para os casos mais graves,

distúrbios electrolíticos severos e para aqueles com vómitos

incoercíveis ou com perdas continuadas muitos intensas (>100

ml/kg/h)3

Tratamento

Individuo de 41 anos do sexo

masculino, com robusta constituição

física.

Entrada nas urgências com:

• Fraqueza muscular;

• Confusão mental;

• Sudação abundante;

• Com cãibras.

Caso clínico

Exame Objectivo

Pressão arterial: 58/45 mmHg (N: 120/70

mmHg)

Bradicardia : 43 bat/mint (N:60-90 bat/mint)

Hipotermia: 35,7ºC

Respiração acelerada

Hematoma na coxa direita

ECG: arritmia, redução do intervalo T/U aumento

da amplitude da onda U e depressão S-T

Soro fisiológico20 mint.

Recuperação

Caso clínico

Antecedentes pessoais Jogging matinal

Em jejum

Quando chega a casa vê o carro da amante à porta→ ficou

apavorado e fugiu

Durante a fuga bateu com a coxa direita num carro tendo

provocado um hematoma

Cansado e com tonturas

Diarreia durante a noite

Caso clínico

????

Desidratação

Caso clínico Hipóteses de diagnóstico

Insuficiência renal

Hematócrito aumentado(69% ; N:45-52%)

Hemoglobina(22g/dL; N:14-18g/dL)

Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L, N:0)

Hiperuricémia (7,6 μmol/L; N: 1,6-6,7 μmol/L)

Hiperlactémia (2,1mEq/L; N:0,5-1,5mEq/L)

Hiponatrémia(127mEq/L; N:135-145mEq/L)

Hipocalémia (2,8mEq/L; N:035-4,8mEq/L)

pO2 ↓(63 mmHg; N: 90-110mmHg)

ALT e AST: 4,3 g/dL (N:3,5-5,0g/dL)

Creatininémia: 80 μmol/L (N:35-105μmol/L )

Caso clínico Exames complementares

Desidratação

• 6h de perfusão com soro fisiológico

• Consultar nefrologista futuramente

…

Caso clínico Diagnóstico

?

• Resolver imbróglio com amante

QUESTÕES

1. Na história clínica de ART, o que poderá ter contribuído para o seu estado de marcada desidratação?

ART não tomou pequeno-almoço: aporte baixo de K+

Sudorese excessiva durante a corrida matinal, num dia de grande

calor: perda aumentada de K+

Diarreia durante a noite perda aumentada de K+

e perda extrarrenal de Na+ (hiponatremia)

Hematoma retenção de líquido total

desidratação

Acidose Metabólic

a

Alcalose Respiratór

ia

Diminuição da relação entre o

K+ extra e intracelular

Hiperventilação (PCO2)

Diarreia

[Lactato] e [Corpos

Cetónicos] elevada

O que leva à fraqueza

muscular?

Deficiência de ATP;

Incapacidade de propagação do

estímulo nervoso através da

membrana celular;

Acumulação de ácido láctico.

2. Explique a razão para cada um dos sintomas de ART (fraqueza muscular, confusão mental, diminuição da pressão arterial, hipotermia, respiração acelerada, modificações electrocardiograma?

Desidratação : ↓ reservas de água

↓ reservas de sais

minerais (Na+ e K+)

Hiponatrémia (127 mEq/L, N: 135-

145 mEq/L)

Hipocalémia ( 2,8 mEq/L, N: 3,5-4,8

mEq/L)• K+ catião mais abundante no meio intracelular

• Na+ catião mais abundante no meio extracelular

Diarreia

• Distúrbios em múltiplos órgãos e sistemas;• Alterações na polarização das membranas

que afectam a função dos tecidos neuronal e muscular.

Fraqueza muscular e confusão mental

↓ Volume de sangue circulante

(desidratação)

↓ Débito cardíaco (a quantidade de sangue que o

coração envia para a rede vascular)

Efeito

secundário:

Hipotensão

Prática de exercício

físico

Aumento sudorese

↑ [epinefrina] ↑[norepinefrina]

Estimulação das glândulas sudoriparas

por nervos colinérgicos simpáticos

Perda de calor quando a água é

removida do organismo -

reabsorção Na+ e Cl-

Respiração

Incapacidade de

controlo temperatura

HIPOTERMIA

Desidratação

+

+

+

+

abrandamento da actividade enzimática;

vasoconstrição periférica;

ineficiência das vias metabólicas de oxigénio (redução de 6%

no consumo de oxigénio para cada diminuição de 1ºC);

inicialmente pode existir taquipneia mas à medida que a

hipotermia se torna mais pronunciada ocorre depressão do

centro respiratório com redução da ventilação alveolar e

consequentemente da PO2;

a diminuição da perfusão tecidular e do aporte de oxigénio leva

ao sofrimento celular e pode progredir para uma falência

multiorgânica.

Acidose metabólica

Causas:

acidose láctica

cetoacidose

diarreia (perda de

bicarbonato)

Diminui

Compensação

Respiratória

Hiperventilação

“O electrocardiograma mostrou sinais de arritmia, redução do

intervalo T/U aumento de amplitude da onda U e depressão S-T.”

Alterações eletrocardiográficas da hipocalemia.

Hipocalémia leva a um atraso na

repolarização ventricular.

• Achatamento do segmento ST

• Redução na amplitude da onda T

A

• Aumento da amplitude da onda U

(representando a repolarização

das fibras de Purkinje).

As arritmias cardíacas estão entre as complicações mais graves

induzidas pela hipocalémia.

Maior risco se associada ao uso de diuréticos, à liberação de

epinefrina induzida pelo stress e à hipomagnesiémia.

↓K+↓ Permeabilidade da membrana celular a

K+

↑ Período refractário da

célula

Atraso na repolarização da

membrana

Maior predisposição a

arritmias

3- Explique a razão subjacente ao aparecimento de valores bioquímicos anormais.

Análise BQ anormal

Explicação

Hematócrito ↑

Se houve diminuição da agua, diminui o volume d sangue e aumenta o Hematocrito

Hemoglobina ↑ Na desidratação baixa o volume plasmático mantendo-se o volume globular

Corpos cetónicos

•Jejum;•Exercicio fisico intenso

Hiperuricémia •Jejum•Exercicio fisico intenso

Obtenção de energia

Análise BQ anormal

Explicação

Hiperlactémia ↓[O2]- fermentação láctica ->produção de energia

Hiponatrémia Perda de sódio associada à diarreia(perdas gastrointestinais)

Hipocalémia Quando há excesso de H+ no plasma, a maior parte é tamponada no compartimento intracelular. Então, o H+ entra nas células através do trocador Na+/H+. Logo, [Na+] intra vai diminuir. Para compensar esta diminuição a bomba Na+/K+ tranporta o Na+ para o interior da célula e o K+ para o exterior, diminuido-se [k+] intra HIPOCALÉMIA.

pO2 ↓ ↓V sanguineo- débito cardíaco diminuido- ↓aporte oxigénioHiperventilação

4. Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas?

Creatinina Indicador da função renal

Lesão renal(Disfunção

renal)

↓ Capacidade de reabsorção

de água e certos solutos

↑ Perda de água pela urina

(Desidratação)

Alteração da eficácia de

eliminação de metabolitos

Acumulação de produtos residuais

↑ Creatininémia

ARTValores normais de Creatininémia

Desidratação sem causa renal

Sem lesão renal

ALT e AST Indicador de lesão celular

5. Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação?

Depende• Pequeno-Almoço

• Tipo de diarreia

• Severidade da

diarreia

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

6. Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?

Urina diluída

Urina concentrada

Ajuste da permeabilidade dos túbulos colectores

Aquaporina

A aquoporina é um canal proteico sintetizada nos tubos

colectores e armazenadas endossomas.

A fusão dos endossomas com a membrana é estimulada pela

hormona antidiurética (ADH) ou vassopressina.

Quando os osmoreceptores do hipotálamo detectam elevadas concentrações de solutos no sangue (desidratação)

O ajuste da reabsorção do Na+ é

independente.

É regulado pela aldosterona.

↑Reabsorção de água

↑Reabsorção de Na+

Aldosterona

Aldosterona também é libertada quando ↓Pressão

arterial

Rim secreta retinina

Actua sobre

Angiotensina

AldosteronaDébito cardíacoADHSedeVasocronstrição

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

7. Porque deixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Não chegariam 2 horas?

As soluções de cloreto de sódio ou soluções salinas

cuja concentração é de 0,9% são isotónicas e

vulgarmente designadas por soro fisiológico;

Geralmente, 2 a 3 litros de cloreto de sódio

perfundidos nas situações de depleção grave.

São administradas a 50 a 100ml/kg no período de 4 a 6horas;

A administração demasiado rápida do soro pode provocar

edema cerebral, entre outras complicações.

O soro é, também, administrado lentamente, gota-a-gota, de

modo a que qualquer eventual reacção adversa possa ser

observada.

8. Por que foi recomendado a ART que fizesse uma visita ao nefrologista?

Desidratação ↓ Fluxo Sanguíneo

< Pressão Sanguínea

Alteração da Filtração

Glomerular

Acumulação de Produtos

do Metaboismo

Nefrologista - Médico especializado no diagnóstico e tratamento

de doenças do sistema urinário.

Lesão renal

• www.uff.br/mmi/neonatologia/graduacao/bloco%20teorico/hidratacao/agua.pdf

• www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n4/disturbios_equilibrio_hidroeletrolitico.pdf

• www.manualmerck.net/?id=149&cn=1180&ss=• www.manualmerck.net/?id=149&cn=1181&ss=• www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=282• www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=283• http://www.healthline.com/galecontent/electrolyte-disorders

Bibliografia

F I M