SEGURANÇA E SÁUDE NA SEGURANÇA E SÁUDE NA INDUSTRIA DA CONSTRUÇÃOINDUSTRIA DA CONSTRUÇÃO

Gestão da Análise de Acidentes como fator de prevenção

Rio de Janeiro 25 de janeiro de 2012

� 1960 – 1980 Taxa de acidentes elevada◦ Engenharia de qualidade, integridade das

instalações

� 1980 – 2000 Sistemas de gestão da SST

� 2000 .... Integração dos fatores humanos e organizacionais da SST

� Segurança Regulada – atender aos formalismos, regras, medidas e equipamentos de proteção e de formação para o respeito às regras

� Segurança Gerada (ou criada) – capacidade de se antecipar e responder aos “defeitos de se antecipar e responder aos “defeitos imprevisíveis” da organização. Baseada na “expertisse” humana, nos funcionamentos dos coletivos de trabalho e organizacionais e numa gestão atenta à realidade das situações de forma a favorecer a articulação entre os diferentes tipos de conhecimento uteis à segurança

Seg. ReguladaPrevenir

pelos

Seg. Criadapresença

pelos meios

possíveis

frente aosimprevistos

� São as situações que geram os comportamentos ◦ A influência do contexto◦ Uma situação particular pode favorecer

um comportamento impróprioum comportamento impróprio� O trabalho nunca é uma simples

execução◦ As situações de trabalho são criativas◦ Os operadores é que devem gerir as

variações

� Trabalho de antecipação e trabalho cotidiano (face às variabilidades inevitáveis, fazer e aprender.....)

� Migração dos sistemas para � Migração dos sistemas para condições de maior risco

� Atividade de trabalho como debate de normas

Risco e segurança como propriedades emergentes do sistema

Fronteira real do desempenho funcional aceitável

Adaptações locais, erros, aprendizagem e migração

Operador busca fazer com menor esforço

Fronteira de custo (econômico)

Margem de erro

Fronteira formal do desempenho Espaço de possibilidades: graus de

liberdade, influências do grupo e do Sujeito

aprendizagem e migração sistemática para o acidente Fronteira de

carga de trabalho aceitável

Pressões gerenciais por eficiência

Esforços por cultura de segurança

� Resiliência – capacidade de antecipar, detectar precocemente, responder adequadamente às variações de funcionamento do sistema e de funcionamento do sistema e de reportar as condições de referência de forma a minimizar seus efeitos sobre a estabilidade dinâmica da organização

Como são analisados os acidentes? O viés retrospectivo

Observador externo

Conhece desfecho

Perspectiva do operador e evolução da atividade são desconsideradas

Busca o diferente da regra ou “jeito certo” e define como “causa”.

desconsideradas

Como são analisados os acidentes? Primórdios da sistematização

Observador externoDescrever componentes do sistema

Perspectiva do operador e atividade começam a ser consideradas

Descrever sistematicamente barreiras que faltam ou falham, mudanças e condições do sistema associadas às suas origens

a ser consideradas

Como analisar os acidentes? Como analisar os acidentes? Ampliação conceitualAmpliação conceitual

1. Descrever o SST e sua variabilidade

Observador externo

(Dekker)

Avanço manual Cabeçote ñ

avança

? Não sei

Novo ajuste

2. Abrir o tubo: Reconstruir o evento considerando a perspectiva do operador

� A gestão da segurança e saúde no trabalho constitui um conjunto amplo de iniciativas da empresa com os seguintes objetivos:◦ aprimorar o desempenho no cumprimento articulado das

disposições legais e regulamentares em segurança e saúde no trabalho; ◦ integrar as ações preventivas a todas as atividades da

empresa para aperfeiçoar de maneira contínua os níveis empresa para aperfeiçoar de maneira contínua os níveis de proteção e desempenho no campo da segurança e saúde no trabalho.

� A gestão da segurança e saúde no trabalho é um processo contínuo e deve estar integrada em todos os níveis hierárquicos, a partir de um planejamento, incluindo as formas de organização, o uso de tecnologia e as condições de trabalho.

� A gestão de SST deve abranger quaisquer riscos à segurança e saúde, abordando, no mínimo: ◦ riscos gerados por máquinas, equipamentos,

instalações, lugares e espaços de trabalho, materiais, produtos químicos, eletricidade, incêndios, resíduos, entre outros;◦ riscos gerados pelo ambiente de trabalho entre eles ◦ riscos gerados pelo ambiente de trabalho entre eles

os decorrentes da exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, como definidos na NR-09, incluindo o desconforto decorrente da exposição;◦ riscos gerados pela organização do trabalho, pelas

relações sociais e por inadequações nas cargas de trabalho - física, cognitiva e psíquica; ◦ riscos gerados pela interação das fontes de risco

acima.

� A empresa, com base na avaliação dos riscos, deve estabelecer programas ou planos indicando as ações a serem desenvolvidas, cronograma de implementação, recursos, responsáveis, e ações de monitoração, contemplando, no que se aplicar:

� medidas para evitar a introdução de novos riscos;� medidas para eliminar ou reduzir os riscos; � medidas para eliminar ou reduzir os riscos; � informação, formação e participação dos trabalhadores;� atuações frente a mudanças previsíveis;� atuação frente a situações de emergência previsíveis;� atividades de monitoração das condições de trabalho;� acompanhamento da eficácia das medidas de controle

implementadas;� atividades de vigilância da saúde dos trabalhadores.

� Atuação em eventos adversos e emergências

� Devem integrar a gestão de SST as análises de acidentes de trabalho ou de outros eventos adversos e a implementação de ações corretivas e de prevenção.

� As análises de eventos adversos devem obedecer as seguintes diretrizes:seguintes diretrizes:◦ buscar compreendê-los em sua complexidade, evitando

conclusões reducionistas que não contribuam para a prevenção de outros eventos adversos;◦ evitar a utilização de métodos de análise focados

predominantemente no comportamento dos trabalhadores;◦ considerar as situações de trabalho geradoras dos eventos

adversos, buscando compreender como o trabalho habitual era de fato realizado.

� As análises de eventos adversos devem:◦ ser iniciadas o mais brevemente possível;◦ ser desenvolvidas em equipe;◦ apontar os fatores imediatos, subjacentes e

latentes relacionados com o evento;◦ considerar fatores relativos aos indivíduos, às ◦ considerar fatores relativos aos indivíduos, às

atividades, ao meio ambiente de trabalho, aos materiais e à organização da produção e do trabalho, de forma que não se restrinja a identificar apenas fatores de ordem pessoal; ◦ relacionar as medidas de controle necessárias;◦ ser registradas em relatório de modo a facilitar a

comunicação e o diálogo para a prevenção.

Gravata Borboleta SimplificadaGravata Borboleta SimplificadaPrevenção

Per

i

g

Cons

Eqüênc

Proteção

Barreiras

Evento central único

gos

c

I

A

s

Atividades de engenharia

Atividades de manutenção

Atividades de operação

Influências gerenciais

• Trabalhar é algo contextualizado, constrangido por incertezas ambientais e características organizacionais e, influenciado, apenas em pequena monta, por escolhas individuais.

(Lima & Assunção; Rasmussen; Dekker)