FACULDADE DE MACAPÁ – FAMA

GESTÃO DE SAÚDE PÚBLICA

CAIO TEIXEIRA BRANDÃO

GESTÃO COMPARTILHADA: DESCENTRALIZAÇÃO E

REGIONALIZAÇÃO NO AMAPÁ

MACAPÁ2015

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FACULDADE DE MACAPÁ – FAMA

GESTÃO DE SAÚDE PÚBLICA

CAIO TEIXEIRA BRANDÃO

GESTÃO COMPARTILHADA: DESCENTRALIZAÇÃO E

REGIONALIZAÇÃO NO AMAPÁ

Artigo apresentado comorequisito para obtenção decertificado de conclusão doCurso de Pós-Graduação emNível de Especialização LatuSensu em Gestão de SaúdePública, da Faculdade de Macapá,tendo como orientador oProfessor Esp. Eliabi Ferreira deAndrade.

MACAPÁ2015

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RESUMO

O Sistema Único de Saúde (SUS), criado em 1990, é uma conquista do povo brasileiro e temcomo princípios a universalidade, a integralidade e a equidade, sendo responsabilidade do Estadogarantir o direito de acesso dos cidadãos à saúde pública por meio de políticas econômicas esociais, conforme o previsto na Constituição Federal de 1988. A gestão compartilhada do SUStem como princípios orientadores a descentralização, a regionalização e a hierarquização dosserviços e ações de saúde, cabendo à União, aos Estados e Municípios a administração do sistemaem seus diferentes níveis. A partir da municipalização da gestão, prevista na legislação referenteao SUS, objetiva-se ofertar à população as ações e serviços de maior resolutividade em nívellocal. Dessa forma, a regionalização é vista como uma forma de aprimorar a descentralização daassistência à saúde, por meio da articulação das responsabilidades e planejamento das ações entreos gestores municipais, coordenados pelo gestor estadual, para garantir a construção das redes deatenção à saúde. O presente artigo tem por objetivo apresentar o modelo de gestão compartilhadada Saúde Pública no estado do Amapá, a partir análise da legislação federal e do Plano Diretor deRegionalização, construído pelos gestores municipais e estaduais e aprovado pela ComissãoIntergestores Bipartite. O material utilizado na pesquisa foi indicado e disponibilizado pelosservidores da Secretaria Estadual de Saúde do Amapá (SESA-AP), que por meio de entrevistaslivres, forneceram as informações necessárias e auxiliaram o processo de construção destetrabalho. Esperamos que a pesquisa possa contribuir na proposição e formulação de ações para amelhoria da saúde pública no Amapá, a partir do conhecimento das disposições legais e darealidade encontrada no estado.

Palavras-chave: gestão compartilhada; descentralização; regionalização.

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ABSTRACT

The Sistema Único de Saúde – SUS (Unified Health System), created in 1990, it is anaccomplishment of the Brazilian people and has the principles the universality, integrality andequity, being the state responsible to guarantee to its citizens the right to access public health careby economic and social policies, according to the Brazilian Federal Constitution of 1988. Theshared management of the SUS has the core principles of decentralization, regionalization andhierarchization of actions and health services, assigning to the Union, the States and the Cities thesystem administration in its different levels. Since the management municipalization, accordingto the legislation of the SUS, it aims to offer the population the actions and services that are moreeffective at locally. In this way, the regionalization is seen as a way to improve thedecentralization of health care, articulating the responsibilities and planning of the actions amongthe municipal managers, coordinated by the state manager, to guarantee the construction of healthcare networks. This paper aims to present the model of shared management of Public Health inthe state of Amapá, analyzing the federal legislation and the Plano Diretor de Regionalização(Regionalization Directive Plan), elaborated by the state and municipal managers and approvedby the Comissão Intergestores Bipartite (Managers Bipartite Commission). The data used in thisresearch was indicated and made available by the SESA – AP (Amapá Public Health Secretary)servers, that in free interviews, provided the necessary information and helped of this paper. Wehope this research may contribute to the proposition and formulation of actions to improve publichealth in Amapá, knowing the legal requirements and the reality of the state.

Keywords: shared management; decentralization; regionalization.

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INTRODUÇÃO

A Constituição Federal de 1988 estabeleceu a saúde no Brasil como direito de todos e

dever do estado, cabendo à União, aos Estados e Municípios promoverem por meio de políticas

econômicas e sociais, as condições estabelecidas como bases do Sistema Único de Saúde (SUS):

universalidade, integralidade e equidade (BRASIL, 1988, art. 196). O SUS é o conjunto de todas

as ações e serviços de saúde, prestados por instituições públicas das diversas esferas de governo,

e instituições privadas, em caráter complementar, quando a cobertura assistencial das instituições

públicas for insuficiente para atender as necessidades da população. Sua criação em 1990, a partir

da lei 8.080 (BRASIL, 1990), foi uma conquista dos movimentos sociais e dos profissionais de

saúde.

A definição de saúde é apresentada na legislação sobre o SUS enquanto o “bem-estar

biopsicossocial”, um conceito amplo que envolve não apenas as doenças e agravos que acometem

a população, mas fatores como as condições de moradia, alimentação, trabalho, saneamento

básico, lazer e outros bens essenciais.

A gestão do Sistema Único de Saúde tem como princípios a descentralização, a

regionalização e a hierarquização dos serviços e ações de saúde em níveis de complexidade

crescente. Dessa forma, a organização do SUS se inicia nos Municípios, com ênfase na atenção

primária e nas ações de baixa e média complexidade, coordenadas pelas Secretarias Municipais

de Saúde; passando ao nível estadual, na atenção hospitalar de alta complexidade, de

responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde; e na articulação do repasse de recursos e da

formulação das políticas sociais a nível federal, papel do Ministério da Saúde. O objetivo dessa

organização é dar maior autonomia financeira e administrativa aos entes federativos para

atenderem às demandas de saúde da população local, pois para fins de administração pública, a

União, os Estados e Municípios, são entes federados independentes, sem relação hierárquica.

Apesar dos avanços e conquistas apresentados pelo Sistema Único de Saúde desde sua

criação, ainda existem muitos desafios para sua efetiva implementação. Um dos principais

desafios para a consolidação do SUS é resolver os problemas históricos da saúde pública no país,

marcada pelo modelo médico assistencialista hospitalar, pautado na construção de grandes

hospitais de especialidades, aos quais apenas uma pequena parcela da população, os

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trabalhadores segurados, possuía acesso; e com profundas desigualdades entre os Estados e

Municípios, reflexo das contradições presentes no país.

Segundo Lima et al (2004), a maior parte dos Municípios brasileiros não possuem

condições de prover em seu território todas as ações e serviços necessários à atenção integral de

seus cidadãos e possuem recursos (financeiros, materiais e humanos) bastante diferenciados entre

si. Quando os munícipios são incapazes de prover as ações de saúde de sua responsabilidade,

cabe aos Estados assumirem os serviços para garantir a cobertura da assistência integral à

população, o que acaba por sobrecarregar os cofres públicos. É necessário superar essas

desigualdades, compatibilizando a afirmação da saúde como direito de cidadania nacional, com o

respeito à diversidade regional e local.

Nos últimos anos, embora tenha aperfeiçoado os mecanismos para garantir o

financiamento da saúde e diminuir as desigualdades entre os estados, como o aumento do

controle e da fiscalização dos recursos repassados aos entes federativos, por meio de

transferência direta fundo a fundo, o Brasil ainda investe pouco em saúde, se comparado a outros

países da América Latina e ao tipo de sistema previsto pela constituição. Além disso, parte do

Orçamento da Seguridade Social – OSS do qual provém o recurso federal destinado ao SUS, foi

utilizado durante muitos anos para o pagamento de encargos financeiros da União (LIMA et al,

2004).

Em 2006, no intuito de reafirmar o compromisso do país com a saúde pública, foi firmado

o Pacto pela Saúde,

um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as três esferas de gestão –União, Estados e Municípios. A implementação do Pacto pela Saúde ocorre pela adesãode Municípios, Estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que,renovado anualmente, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece metase compromissos para cada ente da federação (BARROS; LEWANDOWSKI, 2014,p.37).

A proposta do pacto se divide em três dimensões: o Pacto em Defesa do SUS, reafirmando

o compromisso da luta pela consolidação do sistema e a maior alocação de recursos para a saúde

pública; o Pacto pela Vida, estabelecimento de metas e prioridades para a diminuição dos

principais agravos e melhoria da saúde da população brasileira; e o Pacto de Gestão, para a

otimização da gestão em saúde, principalmente por meio da regionalização e fortalecimento das

redes de atenção à saúde. A adesão ao Pacto pela Saúde se deu de forma gradativa nos entes

federativos e ainda que tenha aumentado a autonomia dos gestores locais, por meio do

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fortalecimento da descentralização e territorialização, delimitava o foco das ações e dos projetos

da Atenção à Saúde, estabelecendo o financiamento por blocos.

Em 2011, foi publicado o Decreto nº 7508, com o objetivo de regulamentar a lei 8.080 de

1990 e continuar as mudanças propostas no Pacto pela Saúde. O decreto dispõe “sobre a

organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a

articulação interfederativa, e dá outras providências” (BRASIL, 2011a), dessa forma

estabelecendo novas diretrizes para a gestão compartilhada, delimitando as responsabilidades dos

entes federativos na garantia dos serviços ofertados pelo SUS.

Esse artigo se propõe a analisar a gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde no

estado do Amapá, a partir do estudo da legislação, das resoluções pactuadas no âmbito da

Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e do Plano Diretor de Regionalização (PDR), pois se

entende que estes documentos definem as características e as especificidades do serviço de saúde

ofertado no estado, tanto na esfera municipal, quanto estadual. O foco do estudo são os conceitos

de descentralização e regionalização, tidos como fundamentais para a garantia dos princípios de

universalidade, equidade e integralidade na saúde pública.

As resoluções da CIB e o PDR estão disponíveis na Secretaria de Saúde do Estado do

Amapá (SESA-AP), conforme o estabelecido na legislação referente ao SUS. Dessa forma, a

metodologia do estudo consistiu de pesquisa documental que, segundo Neves (1996, p3),

é constituída pelo exame de materiais que ainda não receberam um tratamento analíticoou que podem ser reexaminados com vistas a uma interpretação nova ou complementar.Pode oferecer base útil para outros tipos de estudos qualitativos e possibilita que acriatividade do pesquisador dirija a investigação por enfoques diferenciados. Esse tipode pesquisa permite o estudo de pessoas a que não temos acesso físico (distantes oumortas). Além disso, os documentos são uma fonte não-reativa e especialmente propíciapara o estudo de longos períodos de tempo.

A indicação do PDR e das resoluções pactuadas pela CIB utilizadas na pesquisa partiu dos

próprios servidores do setor de planejamento da SESA - AP, em entrevistas livres realizadas nos

meses de julho e agosto de 2015, que forneceram informações sobre a gestão compartilhada no

estado e deram apoio à realização deste estudo, conduzido no âmbito da Especialização em

Gestão de Saúde Pública na Faculdade de Macapá (FAMA).

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NOAS SUS nº 01/2001 e a descentralização no âmbito do SUS

Com o objetivo de aprimorar o processo de descentralização em saúde, iniciado com a lei

8.080/1990 (BRASIL, 1990) e posteriormente com a municipalização proposta pelas Normas

Operacionais Básicas (NOB), a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) nº 01,

publicada em 26 de janeiro 2001, apresentou diretrizes para a regionalização em saúde, fruto de

debate entre as instâncias de gestão do SUS: o Ministério da Saúde (MS), o Conselho Nacional

de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de

Saúde (CONASEMS) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS).

A NOAS reconhecia as peculiaridades e desigualdades do nosso país e os desafios para a

consolidação do SUS, como a existência de municípios ainda incapazes de gerir um sistema de

saúde completo, com ações de todos os níveis de atenção e complexidade. A proposta de

regionalização presente na NOAS apontava o fortalecimento da descentralização como uma

forma de garantir à população o acesso integral aos serviços de saúde, por meio do planejamento

integrado e da criação de redes de atenção à saúde. Uma das estratégias propostas pela NOAS era

a elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR) que,

consiste em um processo, coordenado pela SES e que envolve o conjunto de municípios,de delimitação de regiões de saúde que cubram todo o estado e de planejamento dasações/serviços de saúde com enfoque territorial-populacional, não necessariamenterestrito à abrangência municipal, mas respeitando seus limites e a autoridade do gestormunicipal, que garanta níveis adequados de resolução dos problemas de saúde dapopulação. (BRASIL, 2001, p.16)

O PDR é o instrumento elaborado pela Secretaria Estadual de Saúde (SES) em parceria

com as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) com o objetivo de orientar o processo de

regionalização, estabelecendo a prioridade de ações e serviços de saúde, de acordo com a

realidade local, delimitando as regiões de saúde e a relação entre os municípios que as compõem.

Tornou-se responsabilidade dos gestores estaduais organizar e coordenar o processo de

construção das redes de atenção à saúde, apoiando os municípios no estabelecimento do sistema

de referência. Esse processo deveria estar claramente definido e regulamentado no âmbito da

Comissão Intergestores Bipartite.

As regiões de saúde poderiam conter um ou mais módulos assistenciais, definidos como

“uma base territorial que apresente resolubilidade correspondente ao primeiro nível de referência

em média complexidade, constituído por um ou mais municípios” (BRASIL, 2001, p. 19). O

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município-sede do módulo assistencial, conforme definido no PDR, deveria ser capaz de ofertar

os seguintes serviços de média complexidade para sua população e para a população dos demais

municípios que compusessem a região: laboratório de análise, radiologia simples,

ultrassonografia obstétrica, atendimento psicoterápico, fisioterapia básica, algumas ações

odontológicas especializadas e leitos hospitalares para atendimento do parto normal, primeiro

atendimento em clínica médica e pediatria. Entende-se que estes serviços são responsáveis pela

resolução dos problemas de saúde mais frequentes e deveriam estar disponíveis aos usuários o

mais próximo possível de seu local de residência (BRASIL, 2001).

Os serviços de atenção à saúde de alta complexidade, devido ao custo elevado,

requereriam a ação coordenada dos três níveis de governo: municipal, estadual e federal, porém,

passava a ser responsabilidade do gestor estadual, condicionada à aprovação da CIB, a

coordenação das ações de alta complexidade em seu território, de acordo com as diretrizes

estabelecidas pela política nacional e o Ministério da Saúde. Quando necessário, o gestor deveria

estabelecer parceria para a referência de pacientes a outros estados.

A NOAS estabeleceu a importância da Programação Pactuada Integrada (PPI) como

instrumento de reorganização do modelo de atenção e de gestão do SUS e afirma que ela deveria

ser coerente com o Plano Diretor de Regionalização, pois explicitava as funções de cada ente

gestor do sistema de saúde, SES e SMS. Ademais, ela destacava a importância do gestor estadual

como mediador e coordenador do planejamento das ações e serviços de saúde. A NOAS também

estabeleceu a exigência de alimentação regular do Sistema de Informações sobre Orçamentos

Públicos em Saúde (SIOPS) como uma das formas de verificação e avaliação das ações de

descentralização do SUS, que estava em constante evolução.

Decreto nº 7508/2011 e a regulamentação da lei 8.080/1990

Publicado em 29 de junho de 2011, o decreto foi resultado das discussões entre o

Ministério da Saúde, o CONASS e o CONASEMS, com o objetivo de regulamentar alguns

aspectos da lei 8.080/1990, embora não tratasse de aspectos específicos como o financiamento e a

transferência de recursos financeiros, posteriormente dispostos na Lei Complementar nº 141 de

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13 de Janeiro de 2012 (BRASIL, 2012). Para fins de gestão do SUS, o decreto manteve a noção

de Região de Saúde, estabelecida previamente no Pacto pela Saúde, como sendo

um espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes,delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes decomunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrara organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (BRASIL,2011, Art. 2º Inciso I).

As Regiões de Saúde seriam instituídas pelos estados, em parceria com os municípios, de

acordo com as diretrizes pactuadas na Comissão Intergestores e observados os critérios mínimos

de ações e serviços a serem ofertados: atenção primária; urgência e emergência; atenção

psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância em saúde (BRASIL,

2011). Os Estados e Municípios deveriam se articular para, conhecendo a população local usuária

do SUS, estabelecer os limites geográficos das Regiões, fossem eles intermunicipais,

interestaduais ou de fronteira. A colaboração entre os entes federativos seria formalizada no

Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde, que conforme o decreto 7.508, se constitui

como

acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar eintegrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, comdefinição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação dedesempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle efiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integradadas ações e serviços de saúde (BRASIL, 2011, Art. 2º Inciso II).

Esse instrumento substituiria o Termo de Compromisso de Gestão, instituído no âmbito do

Pacto pela Saúde, estabelecendo as responsabilidades dos entes federativos nas ações e serviços

necessários à descentralização e implementação da assistência integral à saúde. O contrato

resultaria da “integração dos planos de saúde dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde,

tendo como fundamento as pactuações estabelecidas pela CIT” (BRASIL, 2011, Art. 34,

Parágrafo Único) e deveria ser um instrumento de garantia da gestão participativa, sendo

fiscalizado pelos entes partícipes e pelo Sistema Nacional de Auditoria e Avaliação do SUS.

As Regiões de Saúde seriam a referência para a transferência de recursos entre a União e

os Estados, pois nela estariam contempladas as Redes de Atenção à Saúde, o “conjunto de ações e

serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a

integralidade da assistência à saúde” (BRASIL, 2011, Art. 2º Inciso VI). As redes previam a

hierarquização das ações e serviços ofertados, a partir de serviços de portas de entrada, de forma

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a “assegurar a continuidade do cuidado em saúde, referenciando os usuários para outras unidades

de maior complexidade e densidade tecnológica” (CONASS, 2011, p. 06).

Conforme o decreto nº 7.508, “A integralidade da assistência à saúde se inicia e se

completa na Rede de Atenção à Saúde, mediante referenciamento do usuário na rede regional e

interestadual, conforme pactuado nas Comissões Intergestores” (BRASIL, 2011, Art. 20). Dessa

forma, o acesso universal e a integralidade da assistência à saúde estariam garantidos a partir da

atenção primária, que por meio da avaliação do risco dos agravos que afligem a população,

encaminharia aos serviços de alta complexidade somente as situações de alto risco individual ou

coletivo. Na ausência da oferta de serviço especializado na região de saúde, o usuário seria

encaminhado para outro Município ou Estado capaz de atender sua demanda.

Foram propostas algumas mudanças no planejamento em saúde, entre elas a criação do

Mapa da Saúde, que seria a sistematização e descrição de todas as ações e serviços de saúde

disponíveis em um determinado território, de modo a facilitar a definição de metas para as redes

de atenção à saúde (CONASS, 2011). O Mapa da Saúde seria uma das ferramentas na

identificação das necessidades de saúde da população e para sua construção o Ministério da

Saúde disponibilizaria aplicativo específico para os gestores.

O decreto ainda dispõe sobre a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde -

RENASES, que compreende todas as ações e serviços do SUS oferecidos aos usuários; e a

Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME, composta pelos medicamentos

selecionados e indicados para o tratamento de doenças ou agravos no âmbito do SUS; ambas

atualizadas a cada dois anos pelo Ministério da Saúde. A atuação das Comissões Intergestores,

embora seja assunto tratado no decreto nº 7508/2011, foi posteriormente objeto de lei específica.

Lei 12.466/2011 e as Comissões Intergestores do SUS

A lei 12.466, de 24 de agosto de 2011, propôs alterações no texto da lei 8.080/1990, ao

acrescentar dois novos artigos que dispõe sobre a atuação das Comissões Intergestores Bipartite e

Tripartite, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de

Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS).

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As Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite possuem papel fundamental na

descentralização do SUS, pois são espaços de negociação entre os gestores, no âmbito estadual e

federal respectivamente, para operacionalização das ações e serviços de saúde (BRASIL, 2011).

As comissões são responsáveis pela pactuação da organização e do funcionamento das redes de

atenção, da definição do fluxo das ações e serviços das regiões de saúde e da operacionalização

da gestão compartilhada do SUS. As comissões se reúnem com frequência estabelecida em

regimento interno, de acordo com a política nacional de saúde.

Os Conselhos de Secretários de Saúde (CONASS e CONASEMS) são reconhecidos pela

lei como entidades representativas dos entes estaduais e municipais nas discussões referentes à

saúde, em âmbito nacional, consideradas de utilidade pública e relevante função social, devendo

receber recursos do Fundo Nacional de Saúde para o custeio de suas despesas (BRASIL, 2011).

Lei Complementar nº 141/2012 e o financiamento da saúde

Publicada em 13 de Janeiro de 2012, a lei complementar dispõe sobre o financiamento, o

controle e a fiscalização das despesas com ações e serviços de saúde no âmbito do SUS,

instituindo valores mínimos a serem aplicados anualmente pelos entes federativos e os critérios

para o rateio dos recursos da União, no intuito de reduzir as disparidades regionais.

As ações e serviços públicos de saúde seriam aquelas voltadas para “a promoção, proteção

e recuperação da saúde que atendam, simultaneamente, aos princípios estatuídos no art. 7º da Lei

nº 8.080, de 19 de setembro de 1990” (BRASIL, 2012, Art. 2º) e que estivessem em consonância

com os Planos de Saúde dos entes federativos. A lei define quais seriam as despesas consideradas

referentes à saúde, para fins de apuração e fiscalização, separando de outras despesas como as

aposentadorias e pensões, os gastos com saneamento básico e ações de assistência social.

Ficou definido o valor mínimo a ser aplicado pela União, os Estados e Municípios, para

financiamento das ações e serviços de saúde, referente ao percentual da arrecadação com

impostos definidos na Constituição Federal. O repasse dos recursos federais seria definido

anualmente pelo Ministério da Saúde, ocorrendo de forma regular e automática, diretamente do

Fundo Nacional de Saúde para o fundo de saúde do respectivo ente federativo (transferência

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fundo a fundo), condicionado à instituição e funcionamento do Conselho de Saúde e da

elaboração do Plano de Saúde.

Os órgão gestores deveriam disponibilizar em meios eletrônicos o Relatório de Gestão do

SUS, elaborado de forma quadrimestral e contendo a prestação de contas da área da saúde, de

forma a garantir a transparência e a visibilidade, “asseguradas mediante incentivo à participação

popular e realização de audiências públicas, durante o processo de elaboração e discussão do

plano de saúde” (BRASIL, 2012, Art. 31, Parágrafo Único). O Ministério da Saúde manteve a

obrigatoriedade do registro e atualização dos dados no SIOPS, como sistema de registro

eletrônico das informações de saúde, referentes aos orçamentos públicos dos entes federativos,

garantindo o acesso público às informações.

A fiscalização da Gestão de Saúde seria de responsabilidade do Poder Legislativo, dos

Tribunais de Contas, do sistema de auditoria do SUS e do Conselho de Saúde, de acordo com as

normas estabelecidas na lei complementar. O descumprimento dessas normas acarretaria a

suspensão do repasse de recursos, condicionada a apuração e verificação presencial da veracidade

das informações contidas no Relatório de Gestão.

O Plano Diretor de Regionalização do Amapá

O estado do Amapá está situado na região norte do país e tem uma extensão territorial de

aproximadamente 142.828 Km², divididos em 16 municípios. De acordo com os dados do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a densidade demográfica do estado no ano

de 2000 era de aproximadamente 3,33 habitantes por quilômetros quadrados, com uma população

total de 498.735 habitantes. A concentração da população urbana era de 86,15% e a rural de

13,85%. Essas eram as condições expostas no Plano Diretor de Regionalização do Amapá,

elaborado no ano de 2001, o qual teve uma proposta de reformulação aprovada pela CIB em 26

de setembro de 2008, para se adequar ao disposto no Pacto pela Saúde e na NOAS nº 01/2001.

O processo de elaboração do PDR/AP se iniciou com a formação de uma equipe de

trabalho composta por profissionais do Planejamento, Vigilância Sanitária, Vigilância

Epidemiológica e Regional de Saúde, que elaborou uma proposta de regionalização apresentada

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no 1º Encontro de Gestores Municipais de Saúde, realizado com prefeitos e secretários

municipais de saúde, com a participação de técnicos do Ministério da Saúde. Após o evento:

a Equipe da SESA passou a assessorar e acompanhar os Municípios na elaboração daAgenda Municipal de Saúde, Plano Municipal de Saúde, Quadro de Metas, Estratégia deImplantação do Cadastro do Cartão SUS, Relatório de Gestão de 2000 e ProgramaçãoPactuada Integrada – PPI/2001, com definições de parâmetros assistenciais, análise defluxo de referências, estabelecendo critérios para organização das ações e serviços deAtenção Básica, média e alta complexidade, assistência farmacêutica, vigilânciasanitária e epidemiológica e a partir daí apresentar proposta final do PDR com aidentificação dos serviços disponíveis por base territorial e módulo e a necessidade deinvestimento para garantir a implantação da NOAS. (AMAPÁ, 2008, p. 15)

O PDR caracteriza o Amapá como um estado de baixa densidade demográfica, de

população predominantemente urbana, porém com grande diversidade cultural indígena.

(AMAPÁ, 2008). O setor de transporte foi apontado no documento como o principal entrave para

o desenvolvimento das potencialidades locais, devido ao isolamento do estado em relação às

outras regiões do país, e a extensão reduzida da malha asfáltica rodoviária, que dificultava o

acesso a alguns municípios.

A cobertura dos serviços de saúde era considerada insuficiente, frente ao crescimento da

demanda populacional, condicionada a fatores como a falta de saneamento básico e as condições

socioeconômicas da população que, devido à baixa resolutividade dos serviços de saúde nos

municípios, migrava para a capital, gerando uma demanda que o sistema não era capaz de suprir,

devido à falta de profissionais qualificados.

Na época de elaboração do PDR, foi relatado que os municípios estavam gradativamente

assumindo a gestão dos serviços de saúde com a coparticipação do Estado, responsável por

coordenar as ações de média e alta-complexidade visando “garantir a retaguarda dos serviços

especializados aos municípios, conforme suas funções e responsabilidades preconizadas na

legislação em vigor” (AMAPÁ, 2008). Dessa forma, a descentralização da gestão, com o

comprometimento dos atores sociais, era entendida como uma forma de garantir a eficiência e

eficácia do sistema de saúde regional.

Foi definido que o estado iria compor uma única Macroregião de Saúde, coordenada pela

Secretaria Estadual de Saúde, que ficaria responsável pela oferta das ações de Alta

Complexidade, além das ações de Média Complexidade, para as regiões não habilitadas a ofertar

esses procedimentos. Seriam criadas três microrregiões de saúde, a do Amapá, a de Macapá e de

Santana, compostas cada uma por dois módulos assistenciais, de forma a contemplar os 16

municípios do estado.

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A microrregião do Amapá seria composta pelo respectivo município sede, além de

Calçoene, Tartarugalzinho, Pracuuba e Oiapoque, compreendendo um total de 37.433 habitantes;

a microrregião de Macapá, a maior do estado, compreenderia a capital e os municípios de Cutias,

Itaubal, Porto Grande, Ferreira Gomes, Serra do Navio e Pedra Branca do Amapari, com

aproximadamente 325.656 habitantes; e a microrregião de Santana, os municípios de Mazagão,

Laranjal do Jari e Vitória do Jari, com 135.646 habitantes. É visível a disparidade dos municípios

e das regiões em relação à quantidade de habitantes, pois a maioria da população habitava a

capital do estado.

Estabeleceu-se que todos os Municípios deveriam ofertar as ações de Atenção Básica,

com foco na Estratégia de Saúde da Família, e tendo um Estabelecimento de Assistência à Saúde,

de forma a não sobrecarregar o município sede do módulo assistencial. Os Postos de Saúde e o

Módulo de Saúde Família constituiriam os serviços de “porta de entrada”, a partir dos quais os

usuários seriam direcionados para os serviços especializados da rede, por meio de

referenciamento, exemplificados no PDR. Seriam realizadas mudanças na estrutura física das

sedes dos módulos, e seriam criados incentivos para a interiorização dos profissionais, no intuito

de garantir a cobertura da assistência à saúde nas regiões.

Os serviços de Média e Alta complexidade seriam de responsabilidade da SESA - AP,

viabilizados através da Central de Regulação, para garantir aos usuários do SUS os serviços de

saúde indisponíveis nas localidades onde residem. Nos casos em que fossem esgotados todos os

meios de tratamento no próprio local, os pacientes seriam encaminhados para centros de

referência em outros estados e a SESA se responsabilizaria pelo pagamento das despesas relativas

ao tratamento e deslocamento, conforme o pactuado na comissão intergestores. Isso constitui o

serviço de Tratamento Fora de Domicílio – TFD, regulamentado pela Lei nº 1.749, de 21 de maio

de 2013 (AMAPÁ, 2013).

A situação atual da Saúde Pública no Amapá

De acordo com o censo demográfico mais recente, realizado em 2010 pelo IBGE, a

população do estado do Amapá totaliza 669.526 mil habitantes, sendo que 89,8% residem em

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áreas urbanas. Aproximadamente 60% dessa população habita o município de Macapá, capital do

estado (IBGE, 2010). Embora tenha ocorrido um grande crescimento demográfico no Amapá nos

últimos anos, este não foi acompanhado pela melhoria das condições de Saúde Pública no estado.

Atualmente, apenas três municípios do estado (Macapá, Santana e Porto Grande) são

habilitados para oferecer os serviços de média complexidade II e alta complexidade, cabendo ao

estado assumir a responsabilidade de ofertar o restante das ações que deveria ser dos municípios.

No caso das ações de alta complexidade, os pacientes têm sido referenciados para os hospitais da

capital, o que tem acarretado uma sobrecarga na rede de atenção à saúde, devido à quantidade de

leitos e insumos disponíveis ser insuficiente para atender a demanda. É necessário capacitar os

técnicos e investir em infraestrutura, criando condições para que os demais municípios tenham

autonomia e possam oferecer os serviços de maior complexidade.

Existem municípios, que devido às dificuldades de acesso e comunicação, não

conseguiam alimentar os sistemas de informações do SUS criados pelo Ministério da Saúde, o

que dificultava a avaliação das ações e retardava sua habilitação em Gestão Plena de Atenção

Básica, impedindo o repasse de recursos. Esse problema tem sido gradualmente resolvido com a

implantação de serviços de internet nos municípios, com o auxílio do governo do estado.

Segundo relatos dos servidores da SESA – AP, embora o planejamento das ações e

serviços de saúde seja realizado de forma conjunta, a alta rotatividade na gestão da Secretaria tem

dificultado a condução dos projetos em longo prazo, pois a nomeação para a função de secretário

é determinada por indicação política, e a realidade da saúde pública no estado demanda um

período de adaptação dos gestores. Somente com a conscientização dos gestores sobre a

importância do planejamento em saúde e o estabelecimento de políticas mais duradouras, será

possível efetuar as mudanças necessárias para a consolidação do SUS no Amapá.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Gestão em Saúde Pública é de uma complexidade ímpar e repleta de desafios, em

função das características específicas de saúde de cada região e município e principalmente pela

renovação de gestores que acontece nos períodos eleitorais, ocasionando o perigo da

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descontinuidade das ações e projetos estabelecidos (DOBASHI; LASTORIA, 2014). É necessário

que as instituições de saúde tenham mais autonomia, para que os profissionais possam assumir a

responsabilidade pela gestão ao invés de estarem sujeitos às determinações da política partidária.

Para Dobashi e Lastoria, “Ser gestor implica, portanto, em compartilhar um projeto que

exige competência política, capacidade técnica e sustentabilidade, como ator social envolvido no

interesse coletivo e na mediação dos diversos interesses individuais” (2014, p.55). É necessário

que os gestores estaduais e municipais assumam o compromisso em garantir a continuidade das

ações e serviços, realizando a articulação entre os atores sociais envolvidos, assegurando a

garantia de um atendimento integral à saúde da população.

A gestão compartilhada é uma forma de descentralizar o poder de decisão e distribuir

responsabilidades, permitindo aos sujeitos fazerem parte do processo de construção e

consolidação do SUS. Acredito que a participação popular seja imprescindível para avaliar e

fiscalizar as ações e serviços em saúde, por meio das alternativas de controle popular instituídas,

para que a gestão seja efetivamente a representação dos interesses coletivos.

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REFERÊNCIAS

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AMAPÁ. Lei nº 1749, de 21 de maio de 2013. Assembleia Legislativa. Macapá, 2013.

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