Gastro) Pe

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RECOMENDAÇÕES

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Indicações:

A gastrostomia/jejunostomia endoscópica percutânea(PEG/PEJ) consiste na colocação no estômago/jejuno deuma sondapara alimentação,atravésda parede abdominal,sob controlo endoscópico. Foi inicialmente descrita, em1980, por Gauderer e Ponsky (1), como alternativa àgastrostomia cirúrgica que estava associada a umaincidência significativamente maior de complicações. Éactualmente a primeira opção para manutenção do aportenutricional, por via entérica, quando a necessidade de

) alimentação entérica se prevê prolongada, isto é, de pelomenos um mês (2,3). Como regra geral, a gastrostorniapercutânea deve ser considerada em doentes com umaparelho digestivo funcionante, mas cuja doença de baseimplica um insuficiente aporte nutricional por via oral,com necessidade de suporte nutricional entérico por umperíodo de duração igualou superior a 4-6 semanas. Acondição clínica subjacente e o seu prognóstico globaldevem ser avaliadas para determinar se a colocação dePEG para manutenção do aporte nutricional terá umimpacto benéfico na qualidade de vida e estado de saúdedo doente (6). É vasto o leque de situações em que a PEGestá recomendada, tanto em doenças reversíveis como emdoenças incuráveis mas com um potencial de sobrevidaaceitável. Salientam-se as seguintes indicações:

. Doenças oncológicas (tumores estenosantes do forootorrinolaringológico ou do esófago): a PEG pode serutilizada paliativamentenas situações de irressecabilidadetumoral ou pode ser colocada previamente à cirurgia e/ouquirnioradioteràpia e posteriormente removida quando odoente recupera a via oral;

) . Doenças neurológicas associadas a perturbação dadeglutição(após acidentevascularcerebralou traumatismocraneo-encefálico; síndroma Guillan Barré; doençasdegenerativas progressivas como a esclerose lateralarniotrófica, paralisia bulbar progressiva; demências,.. .);. Outrassituações:politraumatizados,queimados,doençabenignas locais (anomalias congénitas, fístula traqueo-esofágica,...), descompressão gástrica em situações degastroparésia/oclusãointestinal; fixação gástrica no volvogástrico recorrente; síndroma do intestinocurto; síndromaconstitucional da SIDA; suplementação calórica emcriançasmalnutridascom fibrosequística,doençade Crohnou atraso psicomotor.

As contra-indicações podem estar relacionadas com aendoscopia,a colocaçãoda sondaou a formaçãodo trajectofistuloso gastrocutâneo (3). Destacam-se:

. Alterações não corrigíveis da coagulação (INR>I,5;APTT>50seg; plaquetas <50 000/mm3); apesar de nãoexistirem estudos, a toma de aspirina em baixa dose nãoestá estabelecida como contra-indicação;. Interposição de órgãos entre o estômago e a paredeabdominal:é uma contra-indicaçãoabsoluta.Actualmente,a transiluminação ausente ou insuficiente no local depunção gástricajá não é considerada,só por si, uma contra-indicação.Pode significarinterposiçãode órgãose tambémpode ocorrer na obesidade mórbida ou nas alteraçõesanatómicas. Foi demonstrado que um teste negativo deaspiração com seringa (punção com uma seringa com 5mlde solução salina, em aspiração contínua em direcção aoestômago distendido) parece ser tão seguro como umaadequada transiluminação (9);. Patologiagástricagrave(úlcera,gastriteerosiva,varizes,gastropatia portal hipertensiva), especialmente no localde punção;. Patologiada paredeabdominale/ouperitoneal(infecçãoou infiltração neoplásica da parede; peritonite,carcinomatose peritoneal);. Ascite volumosa/sob tensão. Não foi demonstrado quea presença de ascite ligeira a moderada, bem como apresençade shuntventriculo-peritoneal,estivesseassociadaa uma maior taxa de complicações;. Anorexia nervosa, psicose grave;. Esperança de vida claramente diminuta «1 mês).Existem 3 métodospossíveispara a colocaçãodos sistemasPEG/PEJ: Ponsky-Gauderer ("pull-on-string"), Sacks-Vine ("push over wire") e Russel (método do introdutor).O cumprimento dos standards de execução técnica e aexclusão de contra-indicações permitem alcançar umsucesso de colocação próximo de 99% e uma mortalidaderelacionada com o procedimento que ronda os 0% (4,10-11). O método "pull", o primeiro a ser descrito, é o maissimples e o mais frequentemente utilizado na práticaclínica.Em todasas técnicasé semprenecessário:insuflaçãogástrica adequada para aposição da parede gástrica àabdominal; passagem, através do endoscópio, de um fioguia para o estômago;colocaçãopercutânea,após anestesialocal, de uma cânula no estômago(paredegástrica anteriordo corpo distal), através de uma incisão com cerca de8mm; colocação do tubo ou botão de gastrostomia e

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verificação do seu correcto posicionamento. O tubo degastrostomiadeve ficar com cerca de 20cm exteriorizadose com, pelo menos, 5mm de movimento livre apóscolocaçãodafixaçãoexterna.No método"push",a principaldiferençapara o método"pull" é que o tubo de gastrostomiaé introduzidopela boca, não unido mas sobre um fio guia.É aconselhávelutilizar tubos PEG com um diâmetro largo(pelo menos 15 French), mesmo nas crianças, pois estãoassociadosa uma menor taxa de obstrução (3). No métododo introdutor (12), a gastrostomiaé colocada directamentepor via trans-abdominal,sempassagempréviapelacavidadeoral. Esta técnicaparece estar associada a uma menor taxade infecção do estoma (13, 14) e pode ser usada quandohá obstruç~o!estenoseesofágica marcada.

Para colocação de gastro-jejunostomia, a PEG deve serposicionada mais perto do piloro e o tubo externo deveser cortado mais curto, a cerca de lOcm. O tubo jejunal éinserido através do tubo de gastrostomia, e com fórcepsde biópsia, guiado endoscopicamente até ao jejuno. Paracolocação de PEJ directa, a principal diferença em relaçãoao métodoutilizadona PEG, consiste na utilizaçãode umaagulha i.m. 21 Gauge antes da utilização do abbocath 14Frenchatravésdo qual vaipassar o fio guia. Assim,quandoda transiluminaçãonuma ansadojejuno, é primeiroinseridaesta agulha que, uma vez identificada no lumen, é fixadaatravés de uma ansa de polipectomia de modo a mantera ansa jejunal justaposta à parede abdominal.

CUIDADOS ANTES E APÓS A TÉCNICA

Sumarizam-se, seguidamente, os principais cuidados aseguir antes, durante e após a colocação de PEG/PEJ.

) Antes

. Exclusão de contra-indicações;. Consentimento informado;. Jejum prévio de 8h;. Profilaxia antibiótica, dose única, i.v. 30 min a 1 hantes do procedimento (nos doentes que não estão já areceber tratamentoantibióticoapropriado,por outrarazão);. Analgesia/sedação;anestesiageral nas crianças;

Cumprimento das condições de assepsia durante todo oprocedimento.

Após

. Não aplicar tracção sobre o sistema nas Ias 24h, parapermitir uma melhor adaptação da parede gástrica àabdominal;

.Pode ser necessária analgesia nas horas subsequentesao procedimento;. O 10pensodeve serfeito na manhãseguinteà colocaçãoda PEG. Durante 3 dias deve ser feita a mudança diáriado penso, devendo depois ser retirado o penso, deixandoexposto ao ar.. Os nutrientes podem ser administrados lh após umprocedimentonão complicado (3). Contudo, a maioriadoscentros propõe iniciar alimentação pelo menos 8h após oprocedimento. A primeira alimentação deve ser diluída eem pequena quantidade;. Após cada alimentação ou administração de fármacosdeve proceder-se a uma lavagem do tubo com cerca de40ml de água corrente.A tampa deve estar fechadaquandoa sonda não está a ser utilizada. Deve ser elaborado um esquema nutricionalpersonalizado e proceder-se ao ensino dos doentes erespectivosprestadoresde cuidados.Na maioriados casos,poderá ser feita a alimentação com alimentos correntesbatidos, podendo, no entanto, recorrer-se a produtosentéricoscompletoscomercializados,quandonem o doentenem o cuidador tiverem capacidade ou disponibilidadepara os preparar (17).A limpeza do estoma ser feita diariamente com água esabão seguida de uma secagem cuidada de forma a nãofacilitar a colonização! infecção do mesmo. Deve-seigualmente recomendar a mobilização diária da sonda,não só no sentido circular mas também no sentido vertical(1-2 cm) para evitar o burried bumper syndrome em que,por falta de mobilização frequente da sonda, o botão ficaencastoado na parede abdominal.

REMoçÃO E SUBSTITUIÇÃO

A colocaçãodePEG,nas condiçõesclínicaspotencialmentereversíveis, é uma medida temporária até à resolução dadoença subjacente que permita o retomar do aportenutricionalpor via oral.A remoçãoda PEG (tubo oubotão)pode ser feita cegamente com tracção, uma vez que namaioriados modeloso suporte interno é flexível.Contudo,existem tipos de sonda que necessitam de remoçãoendoscópica. O trajecto deixado geralmente encerra nas

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24 seguintes. Na maioria das vezes, recomenda-se umintemamento de 24 horas para permitir um jejum compossibilidade de assegurar hidratação e.v.A durabilidade do sistema está primariamente relacionadacom os cuidados na sua manutenção. Não há umanecessidademandatória de mudar o sistema em intervalosregulares e estão descritos casos de durabilidade superiora 10 anos. Contudo recomenda-se mudar a sonda cada 12meses.Na maioria das vezes substitui-se por uma sonda degastrostomiacom balão ou por um botão com baixo perfil,

) à ";largem da pele, que é a melhor opção para o doenteactivo.A taxa de complicações após a colocação de PEG/PEJainda é importante, variando, nas diferentes séries entre8-30%.

. Complicações infecciosasA complicaçãomais frequenteda gastrostomiapercutâneaé a reacção inflamatóriaperi-estomal, ocorrendoem cercade 15% dos casos, sendo geralmente localizada e ligeira,resolvendo facilmente com medidas anti-sépticas tópicase mudançadiáriado penso.Pode em algunscasos verificar-se infecção necessitando antibioterapia, sendo muito raraa infecçãogravedaparedeabdominal(fasceítenecrotizante)que necessita de terapêutica agressiva e urgente,nomeadamente desbridamento cirúrgico.

. PneumoperitoneuO pequeno pneumoperitoneu é frequente (>50%) e nãonecessita de tratamento, pelo que não é propriamenteconsiderado uma complicação. O ar é reabsorvido nosdias seguintes ao procedimento. Muito raramente surge

)um grande pneumoperitoneu com necessidade detratamento.

. Perfuração de vísceras ocas e hemorragiaA perfuração de vísceras ocas é rara e tem indicaçãocirúrgica.A hemorragiano localda punção,quando ocorre,é geralmente ligeira e autolimitada. A hemorragia davertente gástrica, mais rara, resolve-se aumentando atracção da sonda. Quando persiste, pode ter. indicaçãocirúrgica.

. "Burriedbumpersyndrome"é umacomplicaçãoraraque consiste no alojamento, parcial ou completo, da sondana parede gástrica ou abdominal. Pode resultar da tensão

excessiva por colocação do suporte externo muito justo ápele, aumentorápidodepeso após a colocação,malnutriçãoou dificuldade de cicatrização dos tecidos. Manifesta-sepor imobilidade do tubo ou drenagem excessiva peri-estoma, dor abdominal, inflamação local. A ocorrênciadesta síndromapode implicara remoçãoda sonda,devendono entantotentar-se,com técnicaendoscópica,desencastoara sonda.Metastização, por implantação ao nível do estoma, deneoplasiasestenosantesda orofaringe/esófago(nosmétodos"pull" e "push"). É uma complicação muito rara.

. Este tipo de procedimento está indicado quando odoente tem indicaçjíopara nutrição entérica (alimentaçãopor sonda) por um período que se prevê superior a 4-6semanas.

. Se a cavidadegástricafor acessívele estiverfuncionantedeverá ser realizada uma gastrostomia, caso contrário(lesão infiltrativa, estase gástrica), dever-se-á optar poruma jejunostomia.

. O procedimento por via endoscópica é mais fácil derealizar, tem menos complicações e tem uma recuperaçãomais rápida do que por via cirúrgica, pelo que deverá sersempre a primeira opção. As contra-indicações absolutaspara este tipo de procedimento são: i) lesão obstrutiva,inultrapassável pelo endoscópio ii) presença de ascite iü)ausência de transiluminação durante o procedimento oque poderá estar relacionado com lesões peritoneais el ouinterposição de cólon.Estas últimas são hoje consideradasCI relativas

Realização do procedimento:

. O procedimento implica a realização de uma endoscopiadigestiva alta com a colaboração de dois endoscopistas.Embora nos adultos não seja necessário anestesia, no grupopediátrico recomenda-se a colaboração de um anestesistapara que o procedimento seja realizado com maiortranquilidade e segurança.. Antes de executar a técnica deve ser confirmado queas provas de coagulação estão normais.. Recomenda-se antibioterapia profiláctica I hora antesdo exame e durante as 48 horas que se seguem comcefotaxime ou cefazolina.. O doente deve ficar em dieta zero no dia da colocação

da sonda e iniciar dieta polimérica contínua (30 cc/hora)no dia seguinte. Se houver boa tolerância pode ter alta às48 horas a fazer nutrição entérica em bolus com alimentoscorrentes.

Cuidados com o estoma:

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. O estoma deve ser lavado com água e sabão todos osdias e ficar bem seco.. A sonda deve ser mobilizada! rodada com frequência.. Se surgiremsinais inflamatórioso doenteser observadopelo médico.

) . A sonda deve estar bem traccionada em relação àparede abdominal de modo a que mobilizações expontâneasnão sejam possíveis.. As regras para administração da nutrição entéricadevem ser igualmente cumpridas, nomeadamente lavagemfrequente da sonda, antes e depois da alimentação.

Complicações:

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. Durante o procedimento podem ocorrer complicações,como sejam hemorragia ou perfuração de cólon interposto.Estascomplicaçõessãoraras « 1%) e a sua detecçãoetratamento devem ser imediatos.. Após a colocação, a complicação mais frequente é ainfecção do estoma, mais frequente em doentes debilitados,com mau estado de nutrição e com deficientes hábitos dehigiene. Regra geral há uma excelente resposta à terapêuticaantibiótica administrada pela própria PEG.Outras complicações menos frequentes são a remoçãoacidental da semda, ou «burried bumper syndrome», emque o botão de PEG fica encastoado na parede abdominal.

)Tal poderá ocorrer nos doentes que sofrem um aumentomarcado de peso, sem que, no entretanto, haja umamobilização frequente e um reajuste do botão à novaespessura da parede abdominal.Todasestascomplicaçõessão susceptíveisde serprevenidasse o doente cumprir os cuidados acima mencionados,sendo na maioria das vezes resolvidas sem recorrer àcirurgia.