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FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ

DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA

AMAZÔNIA

MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE

ROBSON TADACHI MORAES DE OLIVEIRA

PROTOCOLO DE VOLUMETRIA HEPÁTICA COM UTILIZAÇÃO DE

SOFTWARE E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM INDIVÍDUOS

SAUDÁVEIS NA AMAZÔNIA ORIENTAL BRASILEIRA

BELÉM

2016





Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Gestão e Serviços de Saúde,

Mestrado Profissional em Gestão e Serviço de Saúde,

Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará Divisão

de Ensino e Pesquisa, como requisito para a obtenção do

grau de Mestre do Mestrado Multiprofissional, sob

orientação do Prof. Dr. Juarez Antônio Simões

Quaresma.

BELÉM

2016





Esta DISSERTAÇÃO foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para

obtenção do Título de:

MESTRE EM GESTÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE

e aprovada em ___ / ____ / ______, atendendo às normas da legislação vigente da Fundação

Santa Casa de Misericórdia do Pará, Programa de Pós-Graduação em Gestão e Saúde na

Amazônia, Mestrado Profissional em Gestão e Serviço de Saúde.

Aprovação em: _____/____/_____

Banca examinadora:

__________________________________________________

Prof.º Dr.ºJuarez Antônio Simões Quaresma

Orientador – UFPA/UEPA

__________________________________________________

Prof.ª Dr.ª LizomarMoia

Membro Titular – UFPA

___________________________________________________

Prof.ª Dr.ªTinara Leite de Sousa Aarão


____________________________________________________

Prof.ª Dr.ªMarizeli Viana de Aragão Araújo


Dedico este trabalho aos meus pais Osvaldo e

Orquídea que nesta caminhada me ensinaram a

agir com dignidade, honestidade e respeito.

Como lição, aprendi ainda ser responsável e

humano. Com seus exemplos, aprendi a ser

perseverante e justo. Com carinho, dedicação e

amor, crescemos. Sempre apoiados, aprendi a

lutar e enfrentar os obstáculos. Dificuldades

foram ultrapassadas, vitórias foram

conquistadas e alegrias divididas. Uma etapa

foi cumprida e uma nova fase se inicia.

A vocês minha eterna gratidão.

Aos meus irmãos Anderson e Rubson pelo

apoio e confiança irrestrita.

Ao Grande Arquiteto do Universo, todo

poderoso, criador do Universo, por ter me

concedido força e saúde, permitindo-me assim,

cumprir mais esta importantíssima tarefa.

Ao meu orientador Prof.º Dr.º Juarez Antônio

Simões Quaresma, pela disponibilidade,

interesse e ensinamentos na execução deste

trabalho

A todos meus amigos em especial a Waldônio

Vieira e Fábio Falcão.

“A experiência do médico radiologista é um fator

limitante no que diz respeito ao diagnóstico de

patologias por imagem. O câncer de fígado é

considerado de alta complexidade para ser detectado

e tratado. Os exames de diagnóstico por imagem,

como o de Tomografia Computadorizada (TC),

requerem uma grande perícia do médico radiologista

para o diagnóstico preciso de disfunções e lesões

presentes nas imagens. Sendo que na região

abdominal existem várias estruturas importantes

como o fígado, o baço e os rins que podem ser

analisadas por este tipo de exame. E considerando

essas estruturas, mais em específico o fígado, de

acordo com o Instituto Nacional de Câncer, a

ocorrência do câncer de fígado é considerada de alta

complexidade para ser diagnosticado e tratada. ”

(Anastácio et al. 2014)

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Distribuição dos achados de volumetria hepática em indivíduos saudáveis,

utilizando-se como mensuração diferentes métodos. Belém/PA, 2015................................

28



28

Tabela 3 –Distribuição dos achados de volumetria hepática em indivíduos saudáveis,


29

Tabela 4 – Correlação dos valores de volumetria hepática com dados antropométricos de

indivíduos saudáveis Belém/PA, 2014-2015.......................................................................

38


indivíduos saudáveis do sexo masculino. Belém/PA, 2014-

2015.......................................................................................................................................

39


indivíduos saudáveis do sexo feminino. Belém/PA, 2014-2015..........................................

39

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Comparações entre os valores médios de volumetria hepática entre

indivíduos saudáveis do sexo masculino e feminino utilizando-se o software Osirix® e as

fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e na população europeia

Ocidental...............................................................................................................................

29

Gráfico 2 – Distribuições amostrais dos valores médios de volumetria hepática em

indivíduos saudáveis utilizando-se o software Osirix® (µ=1424.8±318.1) e as fórmulas

SLV aplicadas na população japonesa (1265.3 ± 149.5) e na população europeia

Ocidental (µ=1471.8 ± 268.2), independentemente do sexo................................................

30

Gráfico 3 – Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo

masculino utilizando-se o software Osirix® (µ=1648±337.6) e as fórmulas SLV

aplicadas na população japonesa (µ=1405.1±160.3) e na população europeia Ocidental

(µ=1722.6±287.5).................................................................................................................

31


feminino utilizando-se o software Osirix® (µ=1313.3±245.1) e as fórmulas SLV

aplicadas na população japonesa (µ=1195.4±79.8) e na população europeia Ocidental

(µ=1346.4±143.2).................................................................................................................

31

Gráfico 5 –Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do

Osirix® e fórmula SLV na população japonesa....................................................................

32

Gráfico 6 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do

software Osirix® e fórmula SLV na população europeia.....................................................

33

Gráfico 7 –Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de

fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia.................................................

33


Osirix® e fórmula SLV na população japonesa em pessoas saudáveis do sexo

masculino..............................................................................................................................

34


Osirix® e fórmula SLV na população europeia em pessoas saudáveis do sexo

masculino..............................................................................................................................

35


fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia em pessoas saudáveis do sexo

masculino..............................................................................................................................

35


Osirix® e fórmula SLV na população japonesa em pessoas saudáveis do sexo

feminino................................................................................................................................

36


Osirix® e fórmula SLV na população europeia em pessoas saudáveis do sexo

feminino................................................................................................................................

37


fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia ocidental em pessoas

saudáveis do sexo feminino..................................................................................................

37

LISTA DE ABREVIATURAS

ASC – Área de Superfície Corporal

CNS – Conselho Nacional de Saúde

DICOM – Imagem Digital e Comunicação em Medicina

FLRV – Futuro Volume Remanescente do Fígado

FSCMPA – Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará

IMC – Índice de Massa Corpórea

LAVA – Liver Acquisition Volume Acceleration

RC – Radiologia Convencional

RM – Ressonância Magnética

SLV – Volume Hepático Standart

TC – Tomografia Computadorizada

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

USG – Ultrassonografia

RESUMO

OLIVEIRA, R. Protocolo de volumetria hepática com utilização de software e

ressonância magnética em indivíduos saudáveis na Amazônia Oriental Brasileira. 2016.

69 f. Dissertação (Mestrado Profissional em Gestão e Serviços de Saúde) – Diretoria de

ensino e Pesquisa da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Universidade Federal do

Pará, Belém,2016.

Introdução: Na ausência de dados referentes à determinação de volumetria hepática na

população da Amazônia Oriental brasileira, acredita-se que não seria seguro realizar

mensuração do volume hepático utilizando-se valores de referência de outras populações com

biótipo diverso do nosso. Objetivo: O estudo teve por finalidade mensurar a volumetria

hepática em indivíduos saudáveis e residentes da Amazônia Oriental brasileira a partir da

utilização de ferramentas clínicas tal como a ressonância magnética (RM) e fórmulas

preconizadas em outros estudos envolvendo outras populações, propiciando a comparação de

medidas hepáticas. Métodos: O estudo caracteriza-se como do tipo observacional, transversal

ou Surveys. Foi utilizado o software Osirix® em conjunto com aparelho de RM para calcular o

volume total de todas as áreas de interesse e gerar uma imagem correspondente em três

dimensões (3D). Além disso, fórmulas clínicas de volumetria hepática também foram

incorporadas ao procedimento de mensuração em 42 indivíduos com idade entre 18 a 60 anos

de ambos os sexos, com fígado anatomicamente normal, que fizeram parte da amostra total do

estudo. Resultados: Os valores médios entre o método Osirix® (1428 ± 318,1 cm³) e a

fórmula SLV (volume hepático standard) Europa Ocidental (1471,8 ± 268,2 cm³) possuem

similaridade quando comparadas à fórmula SLV Japão (1265,3 ± 149,5 cm³). Observou-se

que para o sexo feminino nenhuma SLV aplicada demonstrou correlação e significância. Os

valores encontrados por meio do método Osirix® e fórmula SLV Japão evidenciou diferenças

significativas, incluindo a estratificação por gênero, sendo tal fórmula pouco sensível para

mensurar a volumetria hepática nos indivíduos estudados. Houve forte correlação entre o Peso

e a Área de Superfície Corporal dos pacientes do sexo masculino analisados com as medidas

de volume hepático pelo Osirix® e pelas fórmulas SLV validadas. Conclusão: A fórmula SLV

baseada na população da Europa Ocidental parece ser mais adequada para mensurar a

volumetria hepática em indivíduos residentes na Amazônia. Além disso, parece ser razoável

sugerir que fórmulas de mensuração hepática devam levar em consideração o sexo dos

indivíduos uma vez que houve diferenças entre os grupos analisados quando estadiados por

sexo.

Palavras-chaves: Volumetria hepática; Ressonância magnética; Osirix®.

ABSTRACT

OLIVEIRA, R. Hepatic volume protocol with the use of software and magnetic resonance

imaging in healthy subjects in the Eastern Brazilian Amazon. 2016. 69 f. Dissertation

(Professional Master in Management and Health services) - Board of Education and Research

Foundation Holy House of Mercy of Para, Federal University of Pará, Belém, 2016.

Introduction: In the absence of data regarding the determination of hepatic volume in the

Eastern Brazilian Amazon population, it is believed that it would be safe to conduct

measurement of liver volume using reference values from other populations with different

biotype of ours. Objective: The study aimed to measure the hepatic volume in healthy and

resident individuals from Eastern Brazilian Amazon from the use of clinical tools such as

magnetic resonance imaging (MRI) and recommended formulas in other studies involving

other populations, enabling the comparison of measures liver. Methods: The study is

characterized as an observational, cross or Surveys. The software used was Osirix® in

conjunction with MRI apparatus to calculate the total volume of all the areas of interest and

generate a corresponding image in three dimensions (3D). In addition, clinical formulas of

liver volumes were also incorporated in the measurement procedure in 42 subjects aged 18-60

years of both sexes, with anatomically normal liver, which were part of the total study sample.

Results: The mean values between Osirix® (1428 ± 318,1 cm³) method and Western Europe

SLV (1471,8 ± 268,2 cm³)compounds have similarity when compared to formula SLV Japan

(1265,3 ± 149,5 cm³)observed that for females showed no correlation and SLV applied

significance. The values found through the Osirix® and formula SLV Japan method showed

significant ‘the hepatic volume in the subjects studied. There was a strong correlation between

weight and Body Surface Area of male patients analyzed with measures of liver volume by

Osirix® and the formulas validated SLV. Conclusion: SLV formula based on the Western

European population seems to be more appropriate to measure hepatic volume in individuals

living in the Amazon. In addition, it seems reasonable to suggest that liver measurement

formulas should take into consideration the sex of individuals as there were differences

between the groups analyzed when staged by gender

Keywords: Volumetric liver; MRI; Osirix®.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 12

2 OBJETIVOS......................................................................................................................... 14

2.1 GERAL............................................................................................................................... 14

2.2 ESPECÍFICOS.................................................................................................................... 14

3 REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................................... 15

3.1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ...................................................................................... 15

3.1.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.................................................................................. 17

3.2 MORFOLOGIA HEPÁTICA............................................................................................. 19

3.2.1 AS PRINCIPAIS LESÕES HEPÁTICAS................................................................... 22

4 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................................ 24

4.1 DESENHO DO ESTUDO, SUJEITOS DA PESQUISA E CÁLCULO AMOSTRAL..... 24

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO................................................................... 24

4.2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS INDIVÍDUOS................................................... 24

4.2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO..................................................................................... 24

4.3 LOCAL................................................................................................................................ 25

4.4 COLETA DE DADOS........................................................................................................ 25

4.4.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.................................................................................. 26

4.5 ANÁLISE DOS DADOS.................................................................................................... 27

4.6 ASPECTOS ÉTICOS.......................................................................................................... 27

5 RESULTADOS..................................................................................................................... 28

6 DISCUSSÃO......................................................................................................................... 40

7 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 47

REFERÊNCIAS...................................................................................................................... 48

APÊNDICES

ANEXOS

12

1 INTRODUÇÃO

O fígado é a mais maciça das vísceras e ocupa o quadrante superior direito do abdome,

com sua segmentação, proposta por Couinaud em 1957, dividido em oito unidades ou

segmentos funcionais independentes, cada um suprido por seu próprio pedículo vascular

(artéria, ramos portais e linfático) e drenagem biliar. (SEMELKA et al., 2005).

Em relação às características por imagem do fígado, há três fissuras que ajudam a

definir os lobos hepáticos funcionais direito e esquerdo e os segmentos hepáticos principais.

A fissura interlobar, localizada na margem inferior do fígado, está orientada ao longo de uma

linha que passa pela fossa vesicular inferiormente e pela veia hepática média superiormente.

(SEMELKA et al., 2005).

A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e C (HCV) apresenta distribuição

universal, reconhecendo-se a existência de 350 milhões de portadores crônicos, sendo

responsável por um milhão de óbitos por ano, sendo a região amazônica uma área de alta

prevalência, principalmente de hepatite B, com muitos destes pacientes evoluindo com

redução do volume hepático por cirrose e insuficiência hepática crônica, necessitando em

muitos casos de transplante hepático. No que concerne ao estudo macroscópico hepático em

exames de imagem seccional, as definições das dimensões hepáticas normais são variáveis

interobservador e dependentes da população estudada, sendo a volumetria hepática um

método com maior sensibilidade e especificidade. Habitualmente a volumetria hepática é

realizada por meio de tomografia computadorizada (TC). Entretanto o uso de outras

modalidades para este estudo, como a ultrassonografia (USG) e a RM, tem sido descrito

(SUZUKI et al., 2011), sendo essencial a sua realização no contexto das hepatopatias, tanto

para definição de um fígado preservado ou reduzido, quanto para a seleção de doadores nos

programas de transplante intervivos.

A volumetria hepática, especialmente em cirróticos, pode ser utilizada como fator

prognóstico e no planejamento pré-operatório de ressecções de tumores primários ou

metástases (NAKAYAMA et al., 2006), sendo aplicada também na determinação do volume

hepático residual pós-operatório, onde guarda relação com a chance de desenvolvimento

futuro de insuficiência hepática e mortalidade (KARLO et al., 2010).

Dessa forma, na ausência de dados referentes à determinação de volumetria hepática

na população de Belém-PA, acredita-se que não seria seguro realizar avaliação volumétrica

hepática pré-operatória no programa de transplante intervivos no Estado do Pará, utilizando

valores de referência de outras populações com biótipo diverso da nossa região.

13

Além disso, procurando responder ao questionamento sobre a viabilidade da

redefinição de ferramentas para o cálculo da volumetria hepática para indivíduos residentes da

Amazônia Oriental Brasileira levando-se em consideração as fórmulas SLV japonesa, SLV

Europa Ocidental e Osirix®, este projeto de pesquisa original se propõe a investigar os valores

médios de volume hepático na população em questão, a partir de indivíduos saudáveis que

foram direcionados para o serviço de Radiologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do

Pará (FSCMPA), que é um centro de referência em Hepatologia na Amazônia Oriental

Brasileira.

14

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Mensurar a volumetria hepática em indivíduos saudáveis e residentes na

Amazônia Oriental Brasileira.

2.2 ESPECÍFICOS

Mensurar a volumetria hepática em indivíduos saudáveis e residentes da

Amazônia Oriental Brasileira utilizando-se da RM e comparar os achados com

fórmulas já validadas para outras populações.

Correlacionar os valores de volumetria hepática obtidos pela RM e pelas

fórmulas validadas com dados biométricos de interesse para o estudo.

Elaborar protocolo de realização de volumetria hepática por meio da utilização

de RM no serviço de Radiologia da FSCMPA.

15

3 REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Na Região Amazônica, a prevalência das hepatopatias crônicas virais na população

geral varia de 1,1 a 2,4% e entre os doadores de sangue variam entre 0,8% a 5,9%, sendo que

o Estado do Pará possui uma das maiores taxas da Região com 2% de indivíduos acometidos

(LOBATO et al., 2006). Ao longo de sua evolução natural para a cirrose, os métodos de

imagem como a ultrassonografia, a tomografia e a ressonância, além da pesquisa de lesões

focais, são frequentemente utilizados para a definição das dimensões hepáticas, seja

hepatomegalia ou fígado reduzido de volume, baseados apenas nas medidas dos lobos direito

e esquerdo, o que nem sempre se traduz de forma satisfatória e objetiva (SAKAMOTO et al.,

2001).

Além disso, em procedimentos como as segmentectomias e nos transplantes hepáticos

intervivos, a “quantidade” de fígado doado e remanescente tem implicação direta no

prognóstico dos envolvidos. Nesse sentido, as medidas que definem as dimensões hepáticas

são mais fidedignas quando realizadas através de estudo volumétrico, por tomografia ou por

ressonância magnética (ISHIFURO et al., 2002; KAMEL et al., 2001).

A realização de volumetria do fígado no programa de transplante hepático intervivos,

bem como nas segmentectomias por doença hepática focal, constitui rotina nos grandes

centros, otimizando os resultados e aumentando a segurança em tais procedimentos, uma vez

que é de fundamental importância a previsão dos volumes ressecado e remanescente, os quais

tem correlação direta com os desfechos pós-operatórios em curto e médio prazo. Além disso,

alterações como hepatomegalia, redução de dimensões do fígado em pacientes cirróticos e

mensuração de redistribuição volumétrica nas hepatopatias crônicas que ainda não tiveram

sua evolução inexorável para doença hepática terminal, podem ser determinadas de forma

mais precisa, guardando também relação com o prognóstico dos pacientes (INBRAHIM et al.,

2010; SUZUKI et al., 2013; SIMON et al., 2011).

Um fígado remanescente que é muito pequeno pode levar à insuficiência hepática pós-

ressecção. Para reduzir esse risco, a avaliação pré-operatória do futuro volume remanescente

do fígado (FLRV) é fundamental.

A estimativa de volume hepático pode ser obtida por meio de cálculos simples,

validados e de baixo custo segundo os critérios adotados por Urata et al. (1995) e Vauthey et

al. (2002), as quais possibilitam estimar o volume do fígado, levando em consideração a área

16

de superfície corpórea. Tais fórmulas foram utilizadas neste estudo como métodos para

comparar o volume hepático com o volume do fígado obtido por meio da RM que é precisa e

desprovido de irradiação. Essa comparação será útil para o médico no sentido de definir a

melhor forma de mensurar a volumetria hepática em pacientes sadios e residentes na

Amazônia Oriental Brasileira, uma vez que apesar dos três parâmetros terem como vantagem

a não invasividade possuem, no entanto, diferenças com relação aos custos operacionais e

“tempo de diagnóstico”.

Vive-se um período de mudanças com uma velocidade nunca antes observada. É

possível notarmos que a revolução tecnológica e a globalização, nos últimos anos, trouxeram

uma série de transformações em todos os setores da sociedade.

As modalidades diagnósticas utilizadas pela Radiologia para o estudo das patologias

hepáticas, especificamente, são a Radiologia convencional (RC), a tomografia

computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia (USG).

Sobre a literatura existente pode-se afirmar que, ou são publicações antigas ou muito recentes

sobre diagnósticos por imagem que em praticamente todas as áreas médicas essa ferramenta é

altamente eficiente, para tanto, auxiliam para a definição de um melhor diagnóstico a ser

realizado nos mais diversos casos. Vários autores afirmam que a imagem digital fornece

vantagens inegáveis em relação ao método convencional de radiografar, ou seja, esses exames

são complementares e adicionam informações não detectadas pelo paciente nem pelo

profissional para a definição do diagnóstico (TIFERES; D'IPPOLITO, 2008; MATSUOKA et

al.,2011; BRETAS; D’IPPOLITO,2012; FRANCISCO et al.,2013; KIERSZENBAUM et

al.,2014).

Sobre esse aspecto Loughin & Marino (2007) mostram que um dos pontos a ser

considerado é que o diagnóstico por imagem possibilita ganhos na relação custo/benefício,

por evitarem sedação ou procedimentos cirúrgicos desnecessários, diagnóstico pouco

esclarecido, tratamentos desnecessários, até mesmo omissão de uma contribuição precoce no

diagnóstico de doenças/alterações que possam vir a acometer o paciente futuramente.

Na sua pesquisa, Ribeiro-Rotta (2004) tratou o termo “Diagnóstico por imagem” como

uma área que abrange não apenas os métodos que utilizam os raios x, mas também outras

fontes de energia para seu funcionamento que podem ser: Ultrassonografia; Tomografia

Computadorizada e Ressonância Magnética, entre outras, as quais foram abordadas

especificamente a seguir:

17

3.1.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A imagem feita por Ressonância Magnética, segundo Amaro Junior e Yamashita,

(2001) é adquirida por magnetização dos átomos do núcleo das células, que passam a ter a

mesma orientação do campo magnético em questão, e após sofrerem estímulo de um pulso de

radiofrequência, ganham e perdem “energia”, a qual é captada por uma antena e processada

num computador, gerando então imagens processadas.

Segundo Scanavini et al. (2005), o processamento da ressonância consiste na mudança

nos estados de energia dos núcleos de átomos de certos elementos químicos, causada pela

absorção e emissão de energia de radiofrequência específica, sob a influência de um campo

magnético externo.

Amaro Junior e Yamashita, (2001) descreveram a técnica da Ressonância Magnética

que se fundamenta em 03 etapas: a) alinhamento: que retrata a propriedade magnética de

núcleos de alguns átomos. Por razões físicas e pela abundância, o núcleo de hidrogênio

(prótons), é o elemento usado para produzir imagens de seres biológicos, é necessário um

campo magnético intenso [cerca de 1,5 Teslas (30 mil vezes mais intenso que o campo

magnético da terra) ] orientem esses átomos (prótons) para uma certa direção. b) excitação:

sabendo-se que cada núcleo de hidrogênio (próton) “vibra” em uma determinada frequência

proporcional ao campo magnético onde está localizado. O aparelho emite então uma onda

eletromagnética em uma mesma frequência; ocorre a transferência da onda emitida para os

átomos de hidrogênio, ocorrendo o fenômeno “ressonância”. c) detecção de radiofreqüência: é

quando os átomos de hidrogênio receberam a energia, tornando-se instáveis; ao retornarem ao

seu estado habitual, estes emitem ondas eletromagnéticas na mesma frequência; daí o

aparelho detecta essas ondas e determinam a posição no espaço e a intensidade de energia ou

intensidade de sinal, formando assim a imagem. O aparelho é na verdade um túnel com

dimensões de 1,5 a 2,5 m de comprimento e produzem um ruído durante a emissão de ondas

de Ressonância Magnética.

3.1.2 ULTRASSOM

No caso de investigação de patologias hepáticas, vários autores nos mostram que a

ultrassonografia é um método muito utilizado por ser inócuo, custo baixo, não invasivo e

principalmente à sua característica de não radiação, o que permite a repetição dos testes com

18

segurança. (SAADEH, YOUNOSSI, REMER et al., 2002; HAMAGUCHI, KOJIMA, ITOH,

2007; CHARATCHAROENWITTHAYA; LINDOR, 2007).

Recentemente, Torres (2012) afirmou que a USG, também conhecida como ecografia,

utiliza as propriedades físicas das ondas sonoras para a geração de imagens de praticamente

todas as estruturas do corpo humano com excelente resolução espacial e temporal. As ondas

sonoras são distúrbios mecânicos que se propagam através de um meio (ondas sonoras não

conseguem se propagar no vácuo) com determinada velocidade e número de oscilações por

segundo, denominado de frequência (medida em Hertz, Hz).

Nylandet al. (2005), entende que a ultrassonografia é a técnica de diagnóstico de

eleição para avaliação hepática, embora um achado normal no fígado não exclua uma doença

hepática. Da mesma forma, Fattovich (2004), afirmam que a US hepática é o método

diagnóstico por imagem utilizado para o rastreamento do Carcinoma hepatocelular (CHC) na

população de risco. Os métodos utilizados para estudo volumétrico do fígado incluem exames

de ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, sendo a

ressonância magnética o método mais utilizado por demonstrar as vias biliares com mais

clareza que a tomografia computadorizada e a possibilidade de virtualizar o volume e realizar

o planejamento cirúrgico (STEVEN et al., 2005).

3.1.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A realização da Tomografia Computadorizada (TC), conforme Carvalho (2007), nada

mais é do que a aquisição de imagens através de um tubo de raios X giratório, acoplado a um

anel com múltiplos detectores, sendo realizados cortes em áreas preestabelecidas e

processando as imagens por meio do computador, permitindo uma melhor visualização dos

órgãos e tecidos por parte do profissional

Parks (2000) relata que após Hounsfield anunciar a primeira técnica, anos depois

desenvolveu a segunda geração de tomógrafos, denominados translate-rotate scanners, o qual

dispõe de um número maior de detectores, permitindo um tempo de exposição aos raios

ionizantes diminuídos, sendo capaz de adquirir um corte em 18 segundos, com a incorporação

de uma matriz 320x320 pixels, cujo tamanho menor melhora a resolução da imagem. Os

equipamentos de terceira geração utilizam uma fonte de radiação em forma de leque, e 288

detectores arranjados em uma forma curvilínea para diminuir as distorções. A quarta geração

de tomógrafos denominada rotate-fixed-scanning é descrita como um anel de detectores fixos

a tubo rotatório emissor de raios x, com mais de 2000 detectores.

19

Segundo Machado (2004), o uso de técnica não invasiva facilita em muito a

visualização de processos fisiológicos; o que não ocorre com outras técnicas empregadas e

apresenta como contraindicação, desvantagem, tanto na Medicina quanto na Odontologia seu

alto custo que limita muito este tipo de exame.

Meurer et al. (2008) atesta como principal característica desta técnica permitir o

estudo de tecidos por “fatias” (secções transversais do corpo humano vivo). São todas aquelas

que se obtêm imagens seccionais ou por planos de corte (slice) do corpo humano,

independentemente da fonte de energia e do receptor de imagem utilizado.

Tem a vantagem de visualizar a reconstrução tridimensional de estruturas

selecionadas, possibilitando ao cirurgião maior visualização do caso e aumenta a segurança na

elaboração do plano de tratamento e grande ajuda para identificar pacientes com lesões

cancerígenas em estágio inicial.

3.2 MORFOLOGIA HEPÁTICA

O fígado pertence ao sistema digestório, e representa cerca de 2% do peso corporal em

adultos. No adulto do sexo masculino, seu peso normal varia entre 1.400 e 1.800g, e, no sexo

feminino, entre 1.300 e 1.500g, dependendo de cada biótipo. O fígado normal é um órgão

macio, flexível, moldado pelas estruturas a ele relacionadas, e suas superfícies são lisas.

Situa-se principalmente no quadrante superior direito, onde ocupa quase todo o hipocôndrio

direito e parte da região epigástrica, estendendo-se para o hipocôndrio esquerdo (FAUSTO,

2011).

O fígado é oculto e protegido pela caixa torácica osteocartilaginosa. Ele se movimenta

com a respiração pelo fato de estar conectado ao diafragma por meio de ligamentos. Também

altera a sua posição com qualquer mudança postural que afete o diafragma. É fácil palpar o

fígado quando o paciente é instruído a inspirar profundamente para deslocar o diafragma e o

fígado para baixo. Esse mecanismo também auxilia tecnicamente a realização do exame

ultrassonográfico hepático. Além de suas várias atividades metabólicas, o fígado é um

depósito para o glicogênio e é o órgão responsável pela secreção da bile, agente importante na

digestão, sobretudo de gorduras (ALVES V; CHAPCHAP P; MENEZES, 2001).

O fígado possui um suprimento sanguíneo duplo a partir da artéria hepática própria

(30%) e veia porta (70%). As artérias hepáticas direita e esquerda transportam o sangue

oxigenado para o fígado. A veia porta transporta sangue venoso contendo os produtos da

20

digestão absorvidos no trato gastrintestinal. A veia central drena o sangue de cada lóbulo

hepático (ALVES V; CHAPCHAP P; MENEZES, 2001).

A união das veias centrais em seus lóbulos forma as veias hepáticas que drenam o

sangue do fígado. As veias hepáticas em número de três (direita, média e esquerda) drenam

para a veia cava inferior imediatamente abaixo do diafragma. Funcionalmente, o fígado é

dividido em dois lobos, o direito e o esquerdo. O limite entre os dois lobos se situa em uma

linha imaginária que une a fossa da vesícula biliar com a veia cava inferior. Cada lobo possui

seu próprio suprimento arterial por ramos da artéria hepática própria, suprimento venoso porta

por ramos da veia porta; drenagem venosa que origina as veias hepáticas e drenagem biliar

que origina os ductos hepáticos direito e esquerdo. (FAUSTO, 2011).

As três estruturas – a artéria hepática própria, a veia porta e o ducto hepático – correm

paralelamente pelo fígado e são conhecidas por “tríade portal”. A tríade portal é distribuída

nos dois lobos de modo que sejam criados oito segmentos, que mostram certa independência

funcional. As veias hepáticas estão localizadas entre os segmentos e drenam os segmentos

adjacentes. A tríade portal inicialmente visível macroscopicamente, se ramifica em dimensões

microscópicas, isto é, até atingir áreas periportais do tecido conjuntivo, onde passa a ser

denominada tríade periportal (GAYOTTO; ALVES, 2001)

Disposta entre vários lóbulos adjacentes, a tríade periportal apresenta um ramo da

artéria hepática própria (artéria interlobular), um ramo da veia porta (veia interlobular) e um

tributário do ducto hepático comum (ducto biliar interlobular). O lóbulo hepático tem formato

poliédrico, a partir de hepatócitos com a veia centrolobular em posição central que conduz o

sangue finalmente para as veias hepáticas. A artéria e a veia interlobulares conduzem o

sangue para os sinusoides, enquanto os canalículos biliares transportam a bile para o ducto

biliar interlobular. Os canalículos biliares seguem entre os hepatócitos em sentido oposto ao

dos sinusoides. Esta divisão do fígado em oito segmentos vasculares foi proposta por

Couinaud e é amplamente aceita, (FAUSTO, 2011), os segmentos são assim denominados:

Segmento I (lobo caudado), estrutura independente dos dois lobos hepáticos,

pois apresenta estruturas vasculares e biliares relacionadas às estruturas dos lobos

hepáticos direito e esquerdo sem distinção;

Segmento II, segmento lateral superior do lobo esquerdo;

Segmento III, segmento lateral inferior do lobo esquerdo;

Segmento IV, segmento medial do lobo esquerdo;

Segmento V, segmento anteroinferior do lobo direito;

21

Segmento VI, segmento posteroinferior do lobo direito;

Segmento VII, segmento posterosuperior do lobo direito;

Segmento VIII, segmento anterosuperior do lobo direito.

O conhecimento anatômico dos segmentos vasculares do fígado permite ao cirurgião,

quando necessário, a realização de hemi-hepatectomias ou segmentectomias hepáticas,

preservando o máximo de volume residual possível, sem sangramento excessivo. A

identificação da lesão hepática quanto aos segmentos vasculares possibilita uma melhor

comunicação de informações sobre um nódulo hepático entre as equipes médicas envolvidas

no atendimento ao paciente (FAUSTO, 2011).

Os exames de Diagnóstico por Imagem, como exemplo, o de Tomografia

Computadorizada (TC), requerem uma grande perícia do médico radiologista para o

diagnóstico preciso de disfunções e lesões presentes nas imagens. Sendo que na região

abdominal existem várias estruturas importantes como o fígado, o baço e os rins que podem

ser analisadas por este tipo de exame (ANASTÁCIO et al., 2014).

Monjardim et al. (2013) ensinam que com tecnologias de imagem de alta resolução –

tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) – a aferição da volumetria

hepática no âmbito do transplante intervivos tornou-se rotineira. Entretanto, na prática diária,

sabe-se que ainda há subutilização dos dados fornecidos pelos exames de imagens. A

mensuração precisa do volume hepático é possível, mas raramente realizada.

No mesmo sentido, Pedrassa et al. (2014), afirmam que as imagens utilizadas para esta

aferição são sempre cortes bidimensionais assumindo que a forma volumétrica do objeto a ser

medido é uma esfera, o que pode alterar os dados volumétricos. Além disso, o trabalho de

aferição volumétrica exige tempo excessivo por parte do Radiologista que, de posse das

imagens no computador, deve selecionar cada corte bidimensional, contornando as imagens a

serem medidas. O mesmo problema é enfrentado na geração das imagens tridimensionais, que

devem passar pelo mesmo processo.

Segundo Carvalho et al. (2009), o transplante hepático, na sua modalidade intervivos,

é inovação técnica importante e vem sendo realizado por número crescente de centros

transplantadores. Para o seu sucesso são fundamentais determinadas avaliações, tais como

aferição do volume dos lobos hepáticos e avaliação da anatomia vascular e biliar do fígado do

doador. O volume hepático assume grande relevância, pois com base nele pode-se estimar o

peso total do fígado no doador, bem como o peso do enxerto a ser implantado no receptor.

22

3.2.1 AS PRINCIPAIS LESÕES HEPÁTICAS

Devido à alta prevalência de lesões focais hepáticas benignas em adultos, a

caracterização de lesões do fígado é um objetivo importante do Diagnóstico por Imagem. Por

exemplo, massas “incidentais” no fígado, descobertas em adultos saudáveis, bem como lesões

no fígado detectadas durante o estadiamento de um câncer conhecido, frequentemente

precisam ser caracterizadas.

Para Tiferes & D'ippolito (2008), a “caracterização de lesão do fígado” é empreendida

para massas hepáticas vistas na ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC) ou

ressonância magnética (RM). Para análise da variante, podem-se considerar as seguintes

situações clínicas:

Benigna Típica: Lesão hepática incidental, cuja aparência nas imagens de

US/TC/RM é altamente sugestiva de uma massa benigna (cisto, hemangioma ou

gordura-focal). Isto pode ocorrer em um paciente com: a) nenhum histórico de câncer

ou b) um histórico conhecido de câncer.

Maligna Típica: Lesão hepática incidental, cuja aparência nas imagens de

US/TC/RM é altamente sugestiva de uma massa maligna (metástase ou carcinoma

hepatocelular) em um paciente que pode ter ou não, uma história de câncer conhecido.

Indeterminada: Lesão hepática incidental maior que 1 cm, cuja aparência na

imagem de US/TC/RM é indeterminada. Isto pode ocorrer em um paciente com: a) um

histórico de fígado normal ou b) doença hepática crônica (por exemplo, hepatite

crônica, hemocromatose, doença do armazenamento de glicogênio) que leva à cirrose

e coloca os pacientes em alto risco de desenvolver um carcinoma hepatocelular.

Pequena: Lesões hepáticas de menos de 1 cm, cuja aparência na imagem de

US/TC/RM é indeterminada, independentemente da história clínica.

Continuando sua abordagem Tiferes & D'ippolito (2008), afirmam que as principais

lesões hepáticas são:

Tumores benignos, que não acarretam em grandes preocupações ou problemas,

mas precisam ser acompanhados e é bom seguir uma dieta adequada.

Hepatites são doenças virais que podem levar a morte se não diagnosticadas a

tempo e não seguir o tratamento instituído.

23

Hepatites medicamentosas ocorrem por excesso do uso de medicamentos,

dentre eles os esteroides anabólicos e muitas vezes até mesmo pelo excesso de

remédios para dor de cabeça, causando sérios problemas.

Câncer no fígado, também conhecido por cancros no fígado, aproximadamente

80% dos casos de cancro são causados por causa da hepatite B.

Cirrose: Sua principal característica são as cicatrizes no fígado, essas são

permanentes e são graves, normalmente ocasionadas pelo excesso de álcool. Em

alguns casos a única solução é o transplante de fígado.

Dessa maneira, torna-se necessário fazer uma abordagem mais aprofundada sobre a

importância da volumetria hepática, visto que já se pode verificar que há várias fórmulas

desenvolvidas para mensurar o volume do fígado a partir de dados facilmente acessíveis,

como por exemplo, a SLV Japão e a SLV Europa Ocidental, como peso e área de superfície

corporal, apesar de práticas, permitem apenas calcular o volume total aproximado, sem

possibilitar a distinção volumétrica entre os lobos hepáticos (URATA et al., 1995;VAUTHEY

et al., 2002).

24

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 DESENHO DO ESTUDO, SUJEITOS DA PESQUISA E CÁLCULO AMOSTRAL

Trata-se de estudo observacional, transversal ou de Inquéritos ou Surveys, realizado de

maio a agosto de 2015, cuja amostra foi composta por indivíduos saudáveis de ambos os

sexos e com idade entre 18 e 60 anos residentes e naturais do estado do Pará. Dessa maneira,

para o cálculo do tamanho amostral foi realizado um estudo piloto com doze pacientes. Foi

utilizado o teste t para duas amostras dependentes e foram consideradas as médias (X) de

1403,9 cm3, 1252,3 cm3 e 1414,7 cm3; os desvios padrões (s) de 95,8, 102,3 e 183,6 cm³ da

mensuração do volume hepático obtido por meio do Osirix®, fórmula SLV população

japonesa e SLV população europeia, respectivamente, como dados necessários para o referido

cálculo. O poder do teste foi de 90%, o intervalo de confiança de 95% e o nível alfa de 0,05.

Ao final obteve-se uma amostra inicial estimada de 42 indivíduos.

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

4.2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS INDIVÍDUOS

Os pacientes foram incluídos na pesquisa com os seguintes critérios:

Concordarem e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Pacientes com fígado anatomicamente normal definido por RM de Abdome

Superior, de ambos os sexos e entre 18 e 60 anos.

Residentes e naturais do Estado do Pará.

4.2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídas da pesquisa as pessoas:

Portadores de hepatopatias tal como as hepatites virais, tóxicas,

medicamentosas, agudas bacterianas ou parasitárias;

Com sinais de hepatopatia focal e/ou difusa comprovada por meio de exames

de imagem do abdome superior, antes ou durante a realização do estudo.

Que se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

25

4.3 LOCAL

A pesquisa foi realizada nas dependências do Serviço de Radiologia Médica da

Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) que é um órgão da administração

indireta vinculada à Secretaria de Estado de Saúde Pública e certificada como Hospital de

Ensino, tendo como finalidade o tripé Assistência-Ensino-Pesquisa.

O hospital atende 100% da demanda do SUS e o Centro de Diagnóstico por Imagem

da instituição oferece serviços como: Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada,

Raios-X, Ultrassonografia, Mamografia, Ecocardiograma, Endoscopia, entre outros. O serviço

de Radiologia da FSCMPA realiza mais de 05 procedimentos de RM de abdome/dia,

incluindo os pacientes internados ou não do hospital.

4.4 COLETA DE DADOS

Foram determinados o peso, altura, biótipo e o índice de massa corpórea (IMC) dos

indivíduos participantes do estudo. Durante o processo de mensuração do volume hepático

por médico radiologista, utilizou-se a RM em conjunto ao software Osirix®.

Além disso e previamente à mensuração da volumetria hepática foram extraídas

informações por meio de questionários referentes a sinais e sintomas clínicos gerais, presença

de doenças associadas, informações referentes a exames laboratoriais prévios, medicação

utilizada, procedência do indivíduo e variáveis de interesse epidemiológico e demográfico do

estudo, além de informações referentes ao perfil biométrico do participante da pesquisa

(APÊNDICE B).

O peso e a altura foram medidos em uma balança calibrada, ao passo que o IMC foi

calculado através da seguinte fórmula: IMC = peso (kg) / altura2 (m2). A estimativa do

volume hepático standard (SLV) foi realizada através de fórmulas baseadas em estudos da

população japonesa (SLV= 2,4 + 706,2 x ASC) e da Europa Ocidental (SVL= -794,41 +

1267,28 x ASC). A área de superfície corpórea (ASC) foi obtida através da fórmula: ASC

(m²) = 0,007184 x (Altura (cm) )0,725) x (Peso (kg) )0,425, previamente à realização da RM.

Foi realizada a medida do volume hepático através de estudo RM abdominal de alta

resolução, com a sua análise por meio do software Osirix® versão 5.8.5® (Pixmeo Company,

Bernex, Suíça), com determinação da volumetria hepática por RM, através de técnica manual,

pelo Radiologista do serviço, após treinamento prévio da técnica.

26

4.4.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Durante a realização do procedimento e na posição de decúbito dorsal o indivíduo foi

movido para o interior do aparelho de RM GE 1,5T (GE Healthcare,Chalfont St Giles, Reino

Unido) para captação de imagens transversais do abdome, a fim de realizar a mensuração

precisa do volume hepático por meio de técnica manual, usando o computador Imac® (Apple

Inc, Cupertino, EUA), por meio do software Osirix® versão 5.8.5® (Pixmeo Company,

Bernex, Suíça), por médicos Radiologistas. O paciente foi orientado a permanecer estático.

Cada indivíduo da pesquisa realizou um único exame sem a administração de fármacos ou

substâncias químicas, tais como sedativos e/ou contraste endovenoso.

A realização do procedimento de RM abdominal pelos indivíduos da pesquisa foi

previamente autorizada pelo serviço de Diagnóstico por Imagem da FSCMPA, local onde

todos os participantes da pesquisa realizaram o referido exame de imagem. O resultado de

cada exame de RM foi emitido na forma de laudo médico.

Após realização do exame, selecionou-se a sequência axial LAVA (liver acquisition

volume acceleration) para proceder a técnica manual de mensuração volumétrica hepática,

utilizando-se do software Osirix®, selecionando a ferramenta Pencil, demarcando através do

mouse, a margem periférica de todo o fígado, corte a corte, excetuando-se as áreas vasculares.

Em seguida, selecionou-se na barra de ferramentas o comando ROI, opção ROI compute

volume (volume da área de interesse), a qual fez automaticamente o cálculo da volumetria

hepática, gerando uma imagem tridimensional (3D).

Figura 1 – Volumetria hepática em 3D adquirida por RM, com volume

estimado em 1754,9 cm³. Fonte: Pesquisa de campo 2015. Dados da pesquisa (Apêndice C). Nota: Osirix® versão 5.8.5 (Pixmeo Company, Bernex, Suíça).

27

4.5 ANÁLISE DOS DADOS

Todas as informações coletadas foram armazenadas no software Excel 2007®

(Microsoft Corporation, Redmond, USA) e analisadas por meio dos softwares BioEstat 5.0®

(Sociedade Civil Mamirauá, Manaus, Brasil) e GraphPadPrism5.0 (GraphPad Software, San

Diego, EUA), incluindo a confecção dos gráficos.

Para comparar os valores medidos com aqueles previstos através das equações

propostas por Urata et al (1995) e Vauthey et al (2002), o teste de Shapiro-Wilk foi usado para a

avaliação de distribuição normal. O teste t de Student foi usado para variáveis com

distribuição normal, ao passo que o teste de Wilcoxon foi usado para as variáveis que não

apresentaram distribuição normal. Foi adotado o nível de significância de 5% (α<0,05) para

rejeição da hipótese nula

As correlações entre as volumetrias hepáticas e entre as variáveis independentes (peso,

altura e IMC) foram determinadas através do coeficiente de correlação linear de Pearson e

exibidas por meio de diagrama de dispersão.

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

Esse projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da FSCMPA sob parecer número 1074368. No desenvolvimento da pesquisa foram

respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 466/12) e suas

complementares do Conselho Nacional de Saúde (CNS) / Ministério da Saúde do Brasil. O

termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) utilizado na pesquisa foi explicado de

forma verbal a cada paciente e aplicado antes da coleta de dados.

No TCLE, foram esclarecidos a utilização dos dados clínicos da avaliação, as

características do exame de imagem, o sigilo dos dados obtidos e a livre decisão de

participação do indivíduo. Foi exigido que, todos os participantes da pesquisa, autorizassem a

sua participação no estudo através da assinatura, para que se pudesse dar prosseguimento na

coleta dos dados. Ainda assim, aos sujeitos da pesquisa foi oferecida uma cópia do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A).

28

5 RESULTADOS

Os valores de volumetria hepática entre os indivíduos do estudo mensurados por meio

do método Osirix® e fórmula SLV Japão evidenciaram diferenças significativas, incluindo a

estratificação por sexo, sendo, portanto, tal fórmula pouco sensível para mensurar a

volumetria hepática nos indivíduos estudados.


utilizando-se como mensuração diferentes métodos (Osirix® e SLV Japão). Belém/PA, 2015.

Variáveis Osirix® SLV Japão P-valor

Volumetria hepática (cm3) 1424,8 ± 318,1 1265,3 ± 149,5 0,000*

Volumetria hepática, homens (cm3) 1648 ± 337,6 1405,1 ± 160,3 0,003*

Volumetria hepática, mulheres (cm3) 1313,3 ± 245,1 1195,4 ± 79,8 0,025*

Fonte: Pesquisa de campo, 2015(Apêndice C)

Nota: Dados expressos como média e desvio padrão. t: Test t de Student (α<0,05*). Teste de Wilcoxon (Signed-

Rank Test) (α<0,05*). SLV: Volume hepático standart.

Embora os valores de volumetria hepática tenham sido maiores quando mensurados

pelo método Osirix® e comparado a fórmula SLV Europa Ocidental, não houve diferenças

significativas entre ambas as mensurações, mesmo quando estadiados por sexo, o que

demonstrou mais sensibilidade desta fórmula quando comparada a SLV Japão (Tabela 02).


utilizando-se como mensuração diferentes métodos (Osirix® e SLV Europa Ocidental).

Belém/PA, 2015.

Variáveis Osirix® SLV Europa P-valor

Volumetria hepática (cm3) 1424,8 ± 318,1 1471,8 ± 268,2 0,090

Volumetria hepática, homens (cm3) 1648 ± 337,6 1722,6 ± 287,5 0,245

Volumetria hepática, mulheres (cm3) 1313,3 ± 245,1 1346,4 ± 143,2 0,227

Fonte: Pesquisa de campo, 2015(Apêndice C)

Nota: Dados expressos como média e desvio padrão. t: Test t de Student pareado (α<0,05*). Teste de Wilcoxon

(Signed-Rank Test) (α<0,05*). SLV: Volume hepático standart.

Ao mensurar o volume hepático a partir da utilização dos três métodos citados no

estudo é possível notar que tal volume foi modificado pelo sexo dos indivíduos do estudo,

resultando em volumes hepáticos menores nas mulheres (Tabela 03).

29


utilizando-se como mensuração diferentes métodos (Osirix®, SLV Japão e SLV Europa

Ocidental). Belém/PA, 2015.

Variáveis Volumetria hepática (cm3) P-valor

Homens Mulheres

Osirix®

1648 ± 337,6 1313,6 ± 245,1 0,001*

SLV Japão 1405,1 ± 160,3 1195,4 ± 79,8 0,000*

SLV Europa 1722,6 ± 287,5 1346,4 ± 143,2 0,000*

Fonte: Pesquisa de Campo, 2015(Apêndice C)

Nota: Dados expressos como média e desvio padrão. t: Test t de Student não pareado (α<0,05*). Teste de Man-

Whitney (α<0,05*). SLV: Volume hepático standart.

O gráfico 1 faz comparações entre os valores médios de volumetria hepática entre

indivíduos saudáveis do sexo masculino e feminino utilizando-se o software Osirix®, fórmula

SLV Europa Ocidental (µ=1346,4±143,2) e a fórmula SLV Japão (µ=1195,4±79,8). É

possível notar que todos os três métodos de mensuração hepática conseguiram distinguir a

volumetria hepática entre os sexos.

Gráfico 1 – Comparações entre os valores médios de volumetria hepática entre indivíduos

saudáveis do sexo masculino e feminino utilizando-se o software Osirix® e as fórmulas SLV

aplicadas na população japonesa e na população europeia Ocidental. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

30

As mensurações de volumetria hepática utilizando-se o software Osirix®

(µ=1424,8±318,1) e as fórmulas SLV Japão (1265,3 ± 149,5) e na população europeia

Ocidental (µ=1471,8 ± 268,2), independentemente do sexo). É possível notar que todos os

três métodos de mensuração hepática conseguiram distinguir a volumetria hepática entre os

sexos.

Gráfico 2 – Distribuições amostrais dos valores médios de volumetria hepática em indivíduos

saudáveis utilizando-se o software Osirix® (µ=1424,8±318,1) e as fórmulas SLV aplicadas na

população japonesa (1265,3 ± 149,5) e na população europeia Ocidental (µ=1471,8 ± 268,2),

independentemente do sexo. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo masculino,

utilizando-se o software Osirix® (µ=1648±337,6) e as fórmulas SLV aplicadas na população

japonesa (µ=1405,1±160,3) e na população europeia Ocidental (µ=1722,6±287,5)

evidenciaram que a fórmula SLV Japão é a que mais se distingue da mensuração hepática real

através do Osirix®. A fórmula japonesa também se distanciou bastante da média do volume

hepático geral incluindo os três métodos (Gráfico 3).

31


masculino utilizando-se o software Osirix® (µ=1648±337,6) e as fórmulas SLV aplicadas na

população japonesa (µ=1405,1±160,3) e na população europeia Ocidental (µ=1722,6±287,5). Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo feminino

utilizando-se o software Osirix® (µ=1313,3±245,1) e as fórmulas SLV aplicadas na população

japonesa (µ=1195,4±79,8) e na população europeia Ocidental (µ=1346,4±143,2),

evidenciando novamente discrepância entre os valores propostos de volumetria hepática pela

fórmula SLV Japão para a população do estudo (Gráfico 4).


feminino utilizando-se o software Osirix® (µ=1313,3±245,1) e as fórmulas SLV aplicadas na

população japonesa (µ=1195,4±79,8) e na população europeia Ocidental (µ=1346,4±143,2). Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

Osirix®, masculino (n=14)

SLV Japão, masculino

(n=14)

SLV Europa, masculino

(n=14)

Tamanho da Amostra

(n=42)

Osirix®, feminino (n=28)

SLV Japão, feminino (n=28)

SLV Europa, feminino (n=28)

Tamanho da Amostra (n=42)

32

O gráfico 5 faz a correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por

meio do software Osirix® (µ=1424,8 ± 318,1) e fórmula SLV Japão (µ=1265,3 ± 149,5) (r=

0,6 e p< 0,0001)


Osirix® e fórmula SLV na população japonesa Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do Osirix®

(µ=1424,8 ± 318,1) e fórmula SLV na população europeia Ocidental (µ=1471,8 ± 268,2) (r =

0,75 e p<0,0001) (Gráfico 6). É possível notar que houve melhor correlação entre a

volumetria hepática mensurada pela fórmula SLV europeia Ocidental e Osirix® do que a SLV

Japão e Osirix® (Gráficos 6 e 7).

O

s

i

r

i

x

SLV JAPÃO

33


software Osirix® e fórmula SLV na população europeia Ocidental. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas

SLV aplicadas na população japonesa (µ=1265,3 ± 149) e europeia Ocidental (µ=1471,8 ±

268,2). (Gráfico 7).

Gráfico 7 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de

fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

O

S

I

R

I

X

SLV EUROPA OCIDENTAL


S

L

V

J

A

P

Ã

O

34


(1648 ± 337,6) e fórmula SLV na população japonesa (1405,1 ± 160,3) em pessoas saudáveis

do sexo masculino (r = 0,79; p=0,0007) (Gráfico 8).


Osirix® e fórmula SLV na população japonesa em pessoas saudáveis do sexo masculino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015


(µ=1648 ± 337,6) e fórmula SLV na população europeia Ocidental (µ=1722,6 ± 287,5) em

pessoas saudáveis do sexo masculino. É possível notar que não houve diferença entre tal

correlação com a descrita no gráfico 08, embora tenha havido boa correlação entre as medidas

(Gráfico 9).

O

S

I

R

I

X

SLV JAPÃO

35


Osirix® e fórmula SLV na população europeia Ocidental em pessoas saudáveis do sexo

masculino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

No gráfico 10 é possível verificar os resultados da correlação entre os valores de

volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas SLV aplicadas na população japonesa

(µ=1405,1 ± 160,3) e europeia Ocidental (µ=1722,6 ± 287,5) em pessoas saudáveis do sexo

masculino, demonstrando uma correlação perfeita entre ambas as fórmulas.

Gráfico 10: Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de

fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental em pessoas saudáveis do

sexo masculino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

O

S

I

R

I

X


S

L

V

J

A

P

Ã

O


36

Os resultados detectaram após análise dos gráficos 08, 09 e 10 que ao dividir por sexo

o uso dos resultados, as fórmulas aplicadas funcionam melhor para o sexo masculino, não

obstante, a área de superfície corporal apresentou uma melhor representação para o referido

sexo.

O Gráfico 11 mostra a correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada

por meio do Osirix® (µ=1313,6 ± 245,1) e fórmula SLV (µ=1195,4 ± 79,8) na população

japonesa em pessoas saudáveis do sexo feminino.

Gráfico 11: Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do

Osirix® e fórmula SLV na população japonesa em pessoas saudáveis do sexo feminino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

Houve diferenças significativas entre os valores de volumetria hepática avaliada por

meio do Osirix® (µ=1313,6 ± 245,1) e fórmula SLV (µ=1195,4 ± 79,8) na população japonesa

em pessoas saudáveis do sexo feminino.

Dessa maneira, podemos afirmar que ao analisar a amostra estudada, não se pode

utilizar a fórmula SLV do Japão para a população da Amazônia Oriental Brasileira,

principalmente quando se tratar do sexo feminino.


(µ=1313,6 ± 245,1) e fórmula SLV (µ=1346,4 ± 143,2) na população europeia Ocidental em

pessoas saudáveis do sexo feminino (Gráfico 12).

O

S

I

R

I

X

SLV JAPÃO

37

Gráfico 12: Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do

Osirix® e fórmula SLV na população europeia Ocidental em pessoas saudáveis do sexo

feminino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas

SLV aplicadas na população japonesa (µ=1195,4 ± 79,8) e europeia ocidental (µ=1346,4 ±

143,2) em pessoas saudáveis do sexo feminino.

.

Gráfico 13: Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de

fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental em pessoas saudáveis do

sexo feminino

Fonte: Pesquisa de Campo, 2015

O

S

I

R

I

X


S

L

V

J

A

P

Ã

O


38

Para os dados entre os valores de volumetria hepática mensuradas por meio de

fórmulas SLV aplicadas na população japonesa (µ=1195,4 ± 79,8) e europeia Ocidental

(µ=1346,4 ± 143,2) em pessoas saudáveis do sexo feminino, foi verificado r=0,303 e p=

0,116, que permite afirmar que há uma maior correlação linear em comparação com as outras

avaliações.

Entretanto, considerando o software Osirix® para mensuração da volumetria hepática

como padrão ouro, obtendo imagens pela RM ou TC, a análise dos gráficos 11, 12 e 13

demonstrou que particularmente no sexo feminino, as fórmulas aplicadas não tiveram a

sensibilidade de correlacionar com significância aceitável e que provavelmente deverão ser

adaptadas para o referido sexo.

Sobre essa importância dos valores de volumetria hepática mensurada, Freitas (2013)

demonstra que a estimativa de volume hepático a ser transplantado no receptor também é de

suma importância na avaliação pré-operatória destes pacientes.

Na Tabela 4 é apresentada a correlação dos valores de volumetria hepática com dados

antropométricos de indivíduos saudáveis Belém/PA, 2014-2015.


indivíduos saudáveis Belém/PA, 2014-2015. Dados da correlação r (Pearson) Valor de p

Osirix® e Peso 0,79 0,000*

Osirix® e Altura 0,44 0,002*

Osirix® e ASC 0,70 0,000*

SLV população japonesa e Peso 0,62 0,000*

SLV população japonesa e Altura 0,31 0,041*

SLV população japonesa e ASC 0,96 0,000*

SLV população europeia e Peso 0,96 0,000*

SLV população europeia e Altura 0,74 0,000*

SLV população europeia e ASC 0,96 0,000*

ASC: área de superfície corporal. Correlação linear de Pearson (p<0,05*)

Nota: Apêndice C.

Ao analisar a Tabela 4 foi possível afirmar que a variável peso apresentou melhor

correlação com o Osirix® e as fórmulas SLV aplicadas. Vale frisar que a SLV Europa

Ocidental demonstrou melhor correlação no estudo realizado e a SLV Japão teve baixa

correlação no geral.

Na Tabela 5 é descrita a correlação dos valores de volumetria hepática com dados

antropométricos de indivíduos saudáveis do sexo masculino. Belém/PA, 2014-2015.

39


indivíduos saudáveis do sexo masculino. Belém/PA, 2014-2015. Dados da correlação r (Pearson) Valor de p


Osirix® e Altura 0,62 0,017*

Osirix® e ASC 0,79 0,000*


SLV população japonesa e Altura 0,93 0,000*



SLV população europeia e Altura 0,93 0,000*


ASC: área de superfície corporal. Correlação linear de Pearson (p<0.05*)

Nota: Apêndice C.

A Tabela 5 demonstra que as fórmulas SLV aplicadas apresentaram significância

considerável quando utilizadas para o sexo masculino.

Na Tabela 6 é identificada a correlação dos valores de volumetria hepática com dados

antropométricos de indivíduos saudáveis do sexo feminino. Belém/PA, 2014-2015.


indivíduos saudáveis do sexo feminino. Belém/PA, 2014-2015. Dados da correlação r (Pearson) Valor de p


Osirix® e Altura -0,04 0,834

Osirix® e ASC 0,30 0,111


SLV população japonesa e Altura -0,12 0,534



SLV população europeia e Altura 0,34 0,070


ASC: área de superfície corporal. Correlação linear de Pearson (p<0.05*)

Nota: Apêndice C.

A Tabela 6 demonstra que no sexo feminino, o método de mensuração ouro (Osirix®)

refere que o peso não tem correlação aceitável para mensurar o volume hepático.

40

6 DISCUSSÃO

A volumetria hepática tem sido tradicionalmente realizada por TC, através de

marcação manual dos contornos hepáticos e soma da área do fígado em cada secção axial,

geralmente por um Radiologista. No entanto, tais métodos manuais são fortemente

dependentes do operador e requerem uma quantidade considerável de tempo e da atenção.

Formas automatizadas e semi-automatizadas de medidas volumétricas foram desenvolvidas,

com várias técnicas e algoritmos descritos (FRERICKS et al., 2004).

Os resultados volumétricos têm excelente concordância nas técnicas manuais,

automatizadas e semi-automatizadas, salientando-se, entretanto, uma economia de tempo em

torno de 30 minutos, por paciente, nas técnicas automatizadas (SUZUKI et al., 2011).

Medições volumétricas precisas foram realizadas com sucesso por médicos não Radiologistas

(LU et al, 2004).

O estudo do volume do fígado pode ser calculado com precisão a partir da TC ou

RM. O uso liberal de software de processamento de imagem profissional existente é muitas

vezes limitado pelos custos, acesso, flexibilidade, falta de pessoal da radiologia treinado, e os

requisitos de hardware específicos. Além disso, a operação pretendida e os possíveis cenários

cirúrgicos devem ser conhecidos para que o investigador possa prever o volume de fígado

remanescente com precisão. A Imagem Digital e Comunicação em Medicina (DICOM)

padrão permitem adquirir volumetria em um suporte tecnológico (ferramenta acoplada ao

software de ressonância magnética) ou computador pessoal conectado à rede (PC) remoto do

hardware de Radiologia (tomografia computadorizada ou scanner de ressonância magnética)

(SUZUKI et al., 2013).

Diante dos resultados das Tabelas 1, 2 e 3, é possível afirmar que os valores médios da

volumetria hepática dos homens saudáveis, aferidos em cm3, possuem uma similaridade entre

o método Osirix® e a fórmula SLV Europa Ocidental nos resultados encontrados com os

valores médios desses dois métodos são maiores que os valores médios da fórmula SLV

Japão. Evidenciaram que a fórmula SLV Japão é a que mais se distingue da mensuração

hepática real através do Osirix®. A fórmula japonesa também se distanciou bastante da média

do volume hepático geral incluindo os três métodos.

É possível notar que o volume hepático foi modificado pelo sexo dos indivíduos do

estudo, resultando em volumes hepáticos menores nas mulheres.

41

Por outro lado, na SLV Europa Ocidental, o peso teve boa correlação para o sexo

feminino, contrapondo o método padrão ouro (Osirix®). Logo, baseado nos pacientes

estudados e nos cálculos estatísticos, o peso apresentou forte correlação, assim sendo, faz-se

necessário adequação das SLV aplicadas e posteriormente desenvolvimento de equações que

possibilitem mensurar o volume hepático na população amazônica.

Com base nos itens anteriores analisados, nota-se que, os instrumentos para levantar os

valores de volumetria hepática possuem similaridades, porém, um dado que chamou atenção

foi que existe uma maior correlação entre os dados apresentados pelo Osirix® e a SLV

aplicadas na população europeia Ocidental. Além disso, a reta de regressão obtida na

correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas SLV

aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental em pessoas saudáveis do sexo

masculino e feminino são bem próximas da reta Y=X, indicando grande proximidade entre as

medidas.

Outra constatação que tivemos é que para o sexo feminino nenhuma SLV aplicada

demonstrou correlação satisfatória e muito menos significância aceitável.

Vale ressaltar que foi possível vislumbrarmos nesta análise comparativa, que as

fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental, para levantar os valores

de volumetria hepática, produziram resultados aceitáveis quando em comparação com os

dados obtidos a partir do Osirix®, o qual é considerado o método de mensuração volumétrica

ouro, entretanto, pode-se inferir que é viável a criação de um protocolo como produto final da

presente pesquisa e requisito necessário e obrigatório.

Ressaltando que o protocolo, ora apresentado, pode ser aplicado para levantar os

valores de volumetria hepática sem causar nenhum tipo de efeito colateral ao paciente, visto

que a RM é um exame inócuo.

Destaca-se alguns cenários pela amostra estudada: A população da Europa Ocidental

apresenta boa semelhança quanto a volumetria hepática da população da Amazônia Oriental e

que na ausência de ressonância magnética ou tomografia computadorizada com a ferramenta

Osirix®, pode-se utilizar como fórmula aproximada para mensurar o volume hepático da

nossa população a SLV da Europa Ocidental.

Por outro lado, a SLV Japão, pela amostra estudada, não permite correlacionar

qualquer grau de semelhança ou aproximação da volumetria hepática da população da

Amazônia Oriental.

Sobre a importância do controle da volumetria hepática é possível encontrar em

Carvalho et al. (2009) a afirmação de que o método manual foi inicialmente desenvolvido

42

para aferição volumétrica através das imagens tomográficas. Este método consiste em

selecionar a área a ser avaliada por contornos realizados pelo mouse e posteriormente medir o

maior diâmetro da imagem aferindo-se o volume a partir deste dado.

É possível também encontrarmos nas afirmações de Paes-Barbosa, Ferreira e Szutan

(2010) ao reforçar a importância do uso da volumetria hepática, sendo a mesma uma forma

fiel e segura quando grandes ressecções são mandatórias. A maneira racional para se utilizar a

volumetria hepática é ter o volume hepático mensurado pelo próprio cirurgião.

Desse modo é possível destacar que a mensuração fidedigna da volumetria hepática é

de suma importância para planejamento cirúrgico, viabilidade operatória, ressecções

inoperáveis e acompanhamento pós-cirúrgico.

Corroborando um maior entendimento sobre o estudo, Carvalho et al. (2009) ressalta a

necessidade de estudos da anatomia hepática anteriormente ao transplante hepático intervivos,

sendo indispensável ao planejamento cirúrgico, implicando diretamente nos resultados desse

procedimento. Desta forma, o estudo do volume hepático pré-transplante intervivos se tornou

rotina em todos os serviços que realizam esse procedimento.

Sobre esse aspecto, Schiano et al. (2000), afirmaram que o estudo do volume hepático

pré-transplante intervivos se tornou rotina em todos os serviços que realizam esse

procedimento.

De forma mais abrangente Steven et al. (2005) mostram que os métodos utilizados

para estudo volumétrico do fígado incluem exames de ultrassonografia, tomografia

computadorizada e ressonância magnética, sendo a ressonância magnética o método mais

utilizado por demonstrar as vias biliares com mais clareza que a tomografia computadorizada

e a possibilidade de virtualizar o volume e realizar o planejamento cirúrgico.

É necessário ressaltar a questão da mensuração do volume hepático, ou seja, a

volumetria hepática é um procedimento que na atualidade vem sendo utilizado em larga

escala, por conta de sua importância em estimar a capacidade funcional do fígado e permitir

seleção mais acurada de candidatos adequados para ressecções hepáticas.

A volumetria hepática tornou-se técnica fundamental para o tratamento cirúrgico do

fígado, porém, mais importante verificar que além de complexa e minuciosa, exige a

realização de TC e/ou RM e uma formação específica do radiologista.

Os resultados dos Gráficos 1, 2, 3 e 4, permite-nos verificar a importância e a

necessidade em se fazer estudos da volumetria hepática antes dos tratamentos e dos

procedimentos pré-transplantes hepáticos, visto que essas análises são indispensáveis para o

43

planejamento cirúrgico, haja vista, que essa prática implica diretamente nos resultados desses

procedimentos.

Nota-se que todos os três métodos de mensuração hepática conseguiram distinguir a

volumetria hepática entre os sexos. A fórmula SLV Japão se distanciou bastante da média do

volume hepático geral incluindo os três métodos, bem como teve acentuada discrepância entre

os valores propostos de volumetria hepática em ambos os sexos para a população do estudo.

Corroborando este entendimento é possível encontrar afirmação idêntica no estudo de

Kiuch et al. (2003), ao afirmarem que a estimativa de volume hepático a ser transplantado no

receptor também é de suma importância na avaliação pré-operatória destes pacientes. A

acurácia da volumetria pré-operatória pode evitar a ocorrência da síndrome conhecida como

“small for size”, que nada mais é do que a ocorrência de insuficiência hepática pós-operatória,

por um erro na correlação entre o peso do enxerto hepático e o peso do receptor.

Da mesma forma, é possível encontrar no estudo de Yonemura (2005) ao utilizar

métodos de análise volumétrica por tomografia computadorizada com imagens

tridimensionais para analisar o volume de congestão hepática nos doadores e receptores após

preservação, ou não, da veia supra-hepática média. O estudo revelou a possibilidade e

fidedignidade da aferição do volume de congestão hepática do território drenado pela veia

supra-hepática média sendo esta avaliação obrigatória (na visão do autor) no pré-operatório

do transplante hepático intervivos.

Vale observar que a utilização do método de aferição da mensuração de volumetria

hepática por ressonância magnética ou tomografia computadorizada aliada ao uso do software

Osirix® é considerado método padrão ouro para o referido estudo visto que o cálculo

volumétrico é extremamente preciso e, por conseguinte traz grande segurança para o

acompanhamento clínico e cirúrgico dos pacientes submetidos aos procedimentos

supracitados.

No Gráfico 5 a correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio

do software Osirix® (µ=1424,8 ± 318,1) e fórmula SLV Japão (µ=1265,3 ± 149,5) não

demonstrou similaridade em ambos os sexos.

Com o resultado do Gráfico 6 pode-se citar os ensinamentos de Paes-Barbosa, Ferreira

e Szutan (2010) ao mostrarem que a maneira racional para se utilizar a volumetria hepática é

ter o volume hepático mensurado pelo próprio cirurgião. Alguns autores realizam essa medida

com o uso do photoshop em computadores pessoais. Infelizmente, softwares de análises de

imagem são ligados aos radiologistas com pouco acesso ao cirurgião. A programação

44

operatória deve ser conhecida por quem analisará as imagens para prever o volume

remanescente do fígado.

No Gráfico 7 percebeu-se que o nível de correlação entre as SLV Japão e Europa

Ocidental acompanharam um padrão aceitável.

O resultado demonstrado no Gráfico 8 permite afirmar que o gráfico da linha de

regressão indica que há uma certa correlação linear entre os valores de volumetria hepática

mensurada por meio do Osirix® e a fórmula SLV na população japonesa em pessoas

saudáveis do sexo masculino. Nota-se que à medida que aumenta os valores médios da

volumetria hepática mensurada por meio do Osirix® (1648 ± 337.6) aumentam os valores

médios obtidos pela fórmula SLV na população japonesa (1405.1 ± 160.3), percebe-se que a

correlação entre os dois valores médios foi realizada pelo teste t que mostrou resultado de r=

0,79 e p<0,0007, o que é coerente com o gráfico de dispersão apresentada anteriormente.

No Gráfico 9 houve boa correlação entre o método do Osirix® e a SLV Europa

Ocidental, corroborando para alternativa aceitável na ausência do método ouro ou ainda de

uma fórmula desenvolvida para a população da Amazônia Oriental.

No gráfico 10 é possível verificar os resultados da correlação entre os valores de

volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas SLV aplicadas na população japonesa

(µ=1405,1 ± 160,3) e europeia Ocidental (µ=1722,6 ± 287,5) em pessoas saudáveis do sexo

masculino, demonstraram correlação perfeita entre ambas as fórmulas.

No Gráfico 11 houve diferenças significativas entre os valores de volumetria hepática

avaliada por meio do Osirix® (µ=1313,6 ± 245,1) e fórmula SLV (µ=1195,4 ± 79,8) na

população japonesa em pessoas saudáveis do sexo feminino. Dessa maneira, podemos afirmar

que ao analisar a amostra estudada, não se pode utilizar a fórmula SLV do Japão para a

população da Amazônia Oriental Brasileira, principalmente quando se tratar do sexo

feminino.

Ao ser analisado o Gráfico 12 de dispersão anterior é possível afirmar que é

encontrada uma moderada correlação linear entre as variáveis os dados encontrados de

volumetria hepática mensurada por meio do Osirix® e fórmula SLV na população europeia

em pessoas saudáveis do sexo feminino.

No Gráfico 13 os dados entre os valores de volumetria hepática mensuradas por meio

de fórmulas SLV aplicadas na população japonesa (µ=1195,4 ± 79,8) e européia Ocidental

(µ=1346,4 ± 143,2) em pessoas saudáveis do sexo feminino, foi verificado que houve uma

maior correlação linear em comparação com as outras avaliações.

45

A Tabela 4 foi possível afirmar que a variável peso apresentou melhor correlação com

o Osirix® e as fórmulas SLV aplicadas. Vale frisar que a SLV Europa Ocidental demonstrou

melhor correlação no estudo realizado e a SLV Japão teve baixa correlação no geral.

A Tabela 5 demonstrou que as fórmulas SLV aplicadas (Japão e Europa Ocidental)

apresentaram significância considerável quando utilizadas para o sexo masculino.

A Tabela 6 demonstrou que para o sexo feminino, o método de mensuração ouro

(Osirix®), utilizando-se da variável peso, não tem correlação aceitável para mensurar o

volume hepático.

Diante deste cenário, é importante citar a afirmação de Paes-Barbosa (2010) ao se

referir da importância do levantamento da volumetria hepática: “mostra-se como forma fiel e

segura quando grandes ressecções são mandatórias. A maneira racional para se utilizar a

volumetria hepática é ter o volume hepático mensurado pelo próprio cirurgião. ”

Outra afirmação que corrobora um maior entendimento é de Jaeck et al., 2001: “Outra

indicação da Volumetria Hepática tem sido a avaliação pré-operatória dos candidatos à

doação em vida de fígado parcial, conhecida como Transplante Hepático Intervivos. ”

Dessa maneira, entende-se que na falta de uma fórmula construída e validada para

população da Amazônia Oriental, poderá utilizar o exame padrão ouro (Osirix®), visto que no

sexo feminino a SLV Europa Ocidental demonstrou correlação apenas moderada.

Os resultados, inéditos no Brasil, acima descritos, corroboram a possibilidade de se

usar um protocolo de mensuração de volumetria hepática com realização de exame

radiológico (RM ou TC) com o software Osirix®, estabelecido e validado pelo serviço de

radiologia da FSCMPA, facilitando sobremaneira o apoio diagnóstico para a cirurgia

hepatobiliodigestiva e para o programa de transplante hepático do estado, validando assim a

FSCMPA e os grupos de radiologia e do fígado desta instituição como referência nestes

procedimentos.

Ao finalizarmos a presente pesquisa pode-se verificar que a volumetria de órgãos

sólidos do abdome é comumente utilizada para acompanhar um tratamento e a progressão de

uma doença, planejamento cirúrgico e principalmente na programação de transplante de

fígado de doador vivo. Os métodos utilizados para estudo volumétrico do fígado incluem

exames de ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, sendo a

ressonância magnética o método mais utilizado por demonstrar as vias biliares com mais

clareza que a tomografia computadorizada e a possibilidade de virtualizar o volume e realizar

o planejamento cirúrgico.

46

A volumetria hepática por tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética é

um método de fácil realização, que permite a avaliação da viabilidade das segmentectomias

hepáticas, evitando posteriores complicações cirúrgicas.

A volumetria feita por método manual requer um tempo maior do radiologista

enquanto a forma totalmente automatizada pode apresentar erros em fígados anômalos com as

desvantagens do método manual de cálculo do volume hepático, passaram a destacar-se os

métodos computadorizados semiautomáticos de aferição volumétrica, a partir de imagens de

ressonância magnética. Estes métodos utilizam-se de programas informatizados

multiplataforma para tratar e selecionar as imagens de ressonância adquiridas e,

posteriormente, calcular semi-automaticamente o volume, facilitando a prática clínica diária

com o uso destas informações

Assim, medidas semiautomáticas têm se sobressaído quanto à caracterização rápida e

eficaz do volume hepático.

A medição volumétrica do fígado utilizando o visualizador Osirix® tem a vantagem de

ser acessível e ter um custo baixo comparado com as técnicas automáticas. Contudo, o

procedimento é trabalhoso, demanda tempo e há necessidade de treinamento para realização

minuciosa e cuidadosa da mensuração dos cortes axiais obtidos no exame de ressonância

magnética do abdome superior, sem contraste, utilizando da sequência LAVA (melhor

correlação anatômica) para proceder ao tracejado periférico em todos os cortes axiais, os

quais giram em média em torno de 120 cortes.

Diante deste cenário, vimos propor a implantação do protocolo de mensuração da

volumetria hepática 3D em ressonância magnética do abdome superior com uso do software

Osirix® no serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da FSCMPA para apoio e

viabilizar maior segurança nos estudos dos pacientes pertencentes ao grupo do fígado,

hepatectomias, segmentectomias hepáticas, transplantes hepáticos (pacientes receptores e

doadores), consubstanciar ressecções e balizar parâmetros de volume hepático da população

da Amazônia Oriental.

47

7 CONCLUSÃO

Os resultados do estudo permitiram concluir que a utilização da RM para análise da

volumetria hepática, a partir de um programa de aquisição e processamento manual de

imagens digitalizadas, é parâmetro fidedigno para acompanhamento e avaliação das cirurgias

hepáticas e hepatobiliodigestivas, avaliação de operabilidade dos pacientes e ressecabilidade

de lesões, bem como no estudo de viabilidade de transplantes hepáticos intervivos.

O estudo determinou valores de volume hepático em indivíduos sadios na Amazônia

Oriental Brasileira, por intermédio da RM, sendo o valor médio de 1424.8 ± 318.1 cm³

encontrado na amostra estudada, inferindo-se que estes dados possam ser considerados uma

referência inicial, sendo também um ponto de partida para futuro estudo populacional de

maior abrangência.

A utilização das fórmulas validadas na literatura (SLV Japão e SLV Europa Ocidental)

e aplicadas em nosso estudo, tendo como padrão ouro a mensuração via software Osirix®,

demonstrou que na população geral da Amazônia Oriental poderíamos usar apenas a fórmula

SLV Europa Ocidental visto que a mesma apresentou boa correlação com os volumes

medidos pelo método padrão ouro, com significância aceitável na população amostral

estudada. Entretanto, em análise estratificada pelo sexo, esta correlação apresentou melhor

significância para os homens em comparação às mulheres, sugerindo que adequações nesta

fórmula devam ser feitas.

Em relação à fórmula SLV japonesa, não houve correlação com significância aceitável

entre os volumes preditos e os mensurados pelo Osirix®, tanto numa análise geral quanto na

estratificada pelo sexo, inferindo-se que a sua utilização não seja adequada no nosso meio.

Por fim, percebemos também que há forte correlação entre o Peso e a ASC dos

indivíduos do sexo masculino analisados com as medidas de volume hepático pelo Osirix® e

pelas fórmulas SLV validadas. Tal correlação passa a não ter significância aceitável no sexo

feminino, exceto quando se utiliza a fórmula SLV Europa Ocidental, tornando mais clara a

necessidade de adequações destas fórmulas ou mesmo formulação de equações direcionadas

para a população da Amazônia Oriental, a fim de encontrarmos uma maior aplicabilidade e

segurança na mensuração do volume hepático.

48

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APÊNDICES

APÊNDICE A -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO

PARTICIPANTE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PARTICIPANTE

Nome Sr (a). _____________________________________________________________

Idade____________ Sexo _______________ de naturalidade ______________________

Domiciliado no município de Belém, de profissão____________ e RG ______________, foi

informado (a) detalhadamente sobre a pesquisa intitulada “PROTOCOLO DE

VOLUMETRIA HEPÁTICA COM UTILIZAÇÃO DE SOFTWARE E RESSONÂNCIA

MAGNÉTICA EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS NA AMAZÔNIA ORIENTAL

BRASILEIRA". O (a) sr (a). foi plenamente esclarecido de que ao assinar este termo estará

participando de um estudo de cunho acadêmico, que tem como objetivo relatar a média da

mensuração do volume hepático da nossa região no setor de Radiologia do Hospital Santa

Casa de Misericórdia, Belém-PA.

Embora o (a) Sr(a) venha a aceitar a participação nesta pesquisa, está garantido que o (a)

Sr(a). poderá desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso,

informar sua decisão de desistência, da maneira mais conveniente. Foi esclarecido ainda que,

por ser uma participação voluntária e sem interesse financeiro, o (a) Sr(a) não terá direito a

nenhuma remuneração. A participação na pesquisa não incorrerá em riscos ou prejuízos de

qualquer natureza.

Os dados referentes ao Sr(a) (dados da observação clínica e de exames complementares

disponíveis no prontuário médico e fotografias) serão sigilosos e privados, sendo que o (a)

Sr(a) poderá solicitar informações durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a

apresentação da mesma. Os dados coletados poderão ser publicados em revistas de cunho

científico ou mesmo em congressos.

A coleta de dados para a pesquisa será desenvolvida através de entrevistas individuais,

garantindo-se privacidade e a confidência das informações e será realizada pelo médico

Robson Tadachi Moraes de Oliveira, CRM 6556-PA, sob a supervisão do Dr(a) Juarez

Quaresma, CRM 5665-PA.

Belém (PA),

Assinatura (de acordo)

_______________________________________________

Participante do estudo ou responsável

_______________________________________________

Dr. Robson Tadachi Moraes de Oliveira, CRM- PA 6556.

Pesquisador Responsável

_______________________________________________

Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma, CRM-PA 5655

Pesquisador Orientador

Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.

Rua Oliveira Belo, 395 - Umarizal - Belém/PA - 66.050--38; (91) 4009-2264 / (91)

40092252 e-mail:[email protected]

APÊNDICE B -PROTOCOLO DE PESQUISA: Estudo volumétrico hepático em

população saudável por meio da ressonância magnética (RM).

1. Nome: _________________________________

2. Idade: ___ anos

3. Sexo: M ( ) ou F ( )

4. Procedência: ____________________________

5. Naturalidade: _______________________________

6. Religião: ___________________________________

7. Profissão: ___________________________________

8. Escolaridade:

a. ( ) Analfabeto

b. ( ) Nível Fundamental

c. ( ) Nível Médio

d. ( ) Nível Superior

9. Estado civil:

a. ( ) Solteiro

b. () Casado

c. () Divorciado

d. () Viúvo

10. Raça:

a. () Branco

b. () Negro

c. () Pardo

11. Orientação sexual: _________________________

12. Número de pessoas no núcleo familiar:_____________________

13. Renda familiar: ________________________________________

14. Você faz consumo de bebidas alcoólicas?

a. () Sim

b. () Não

15. Em caso afirmativo à questão acima (questão 14), com que freqüência e

quantidade você ingere bebidas alcoólicas?

________________________________________________________

16. V

ocê faz uso de algum medicamento de forma contínua?

a. () sim, qual:

b () não

17. Dados biométricos:

a. Biótipo: () Longilíneo () Normolíneo () Brevilíneo

b. Altura:___________

c. Peso:____________

d. Índice de Massa Corpórea: ___________

18. Você é conhecedor de ser portador de hepatite viral tipo B ou C?

a. () Sim

b. () Não

19. Você é conhecedor de ser portador de esteatose hepática (gordura no fígado)?

a. () Sim

b. () Não

20. Você já realizou algum exame laboratorial ou de imagem que tenha identificado

algum problema no fígado?

a. () Sim

b. () Não

21. SLV= 2,4 + 706,2 x ASC (estudo população japonesa)

22. SLV= 2,4 + 706,2 x ASC (estudo população Europa ocidental)

APÊNDICE C – DADOS COMPILADOS PARA A PESQUISA

ESTUDO VOLUMÉTRICO HEPÁTICO EM POPULAÇÃO SAUDÁVEL NA AMAZÔNIA ORIENTAL

BRASILEIRA

APÊNDICE D - PROTOCOLO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA

MENSURAÇÃO DE VOLUMETRIA HEPÁTICA COM SOFTWARE OSIRIX®

O presente protocolo visa facilitar a padronização da volumetria hepática através de

Ressonância Magnética ou Tomografia Computadorizada por auxílio do software Osirix®,

visto ser método de mensuração precisa e fidedigna, priorizando o uso da RM por ser método

de exame inócuo e o mais adequado para demonstrar as vias biliares com maior detalhamento

que a tomografia computadorizada e a possibilidade de virtualizar o volume e realizar o

planejamento cirúrgico mais minucioso.

Ressonância Magnética de Abdome Superior – Rotina

INDICAÇÕES: Transplante Hepático, Hepatectomias, Segmentectomias hepáticas, Cirurgias

hepatobiliodigestivas.

CONTRASTE: Não

PROTOCOLO: Abdome rotina para Mensuração volumétrica Hepática

SEQUÊNCIA:

1. Localizador 3 planos (sem apnéia)

2. Localizador 3 planos (apnéia)

3. ASSET cal.

4. Ax T2 1º eco Trigger resp. – (FAT-SAT) – 6mm de espessura

5. Ax T2 2º eco - Trigger resp.

6. SS - FSE cor. loc. Apnéia

7. 2 D Fiesta ASSET - coronal

8. x 2D Fiesta Fat Sat - coronal

9. Axial in /out phase dual

10. Ax LAVA 3D apnéia

DOCUMENTAÇÃO:

Usar filme de até 20 imagens

OBSERVAÇÕES:

Buscopan simples 01ampola (20mg) I.V. diluída em 10 ml de água destilada estéril,10

minutos antes do exame.

Após realização do exame, selecionar a sequência axial LAVA para proceder a técnica

manual de mensuração volumétrica hepática, utilizando-se do software Osirix®, selecionando

a ferramenta Pencil, demarcando através do mouse, a margem periférica de todo o fígado,

corte a corte, excetuando-se as áreas vasculares.

Em seguida, selecionar na barra de ferramentas o comando ROI, opção ROI compute

volume (volume da área de interesse), a qual fará automaticamente o cálculo da volumetria

hepática, gerando uma imagem tridimensional (3D).

Por fim, salvar imagem em 3D.

ANEXOS

ANEXO – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CONSELHO DE ÉTICA

fundaÇÃo santa casa de misericÓrdia do parÁ …

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