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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA
RAFAELA ARAÚJO LINS PEREIRA
O PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE NA PARAÍBA: UM ESTUDO
INTERPRETATIVO DE 2008 A 2013
RECIFE
2015
RAFAELA ARAÚJO LINS PEREIRA
O PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE NA PARAÍBA: UM ESTUDO
INTERPRETATIVO DE 2008 A 2013
Monografia apresentada ao Programa de
Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva,
do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo
Cruz, para obtenção do título de especialista em
Saúde Coletiva.
Orientadora: Profª. Drª Kátia Rejane de Medeiros
RECIFE
2015
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
P436p
Pereira, Rafaela Araújo Lins.
O processo de regionalização da saúde na Paraíba: um estudo
interpretativo de 2008 a 2013/ Rafaela Araújo Lins Pereira. — Recife:
[s.n.], 2015.
57 p.: il.
Monografia (Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva) -
Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz.
Orientadora: Kátia Rejane de Medeiros.
1. Regionalização. 2. Gestão em saúde. 3. Sistema Único de
Saúde. 4. Política de saúde. I. Medeiros, Kátia Rejane de. II. Título.
CDU 614.2
RAFAELA ARAÚJO LINS PEREIRA
O PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE NA PARAÍBA: UM ESTUDO
INTERPRETATIVO DE 2008 A 2013
Monografia apresentada ao Programa de
Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva,
do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo
Cruz, para obtenção do título de especialista em
Saúde Coletiva.
Aprovado em: ____/____/_____
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________________
Profª. Drª Kátia Rejane de Medeiros
CPqAM/FIOCRUZ
________________________________________________________________
Profª. Dra. Adriana Falangola Bejamin Bezerra
Universidade Federal de Pernambuco/ UFPE
AGRADECIMENTOS
Á Deus, que me mostrou o caminho da Residência em um período turbulento da
minha vida, permitindo que eu vivenciasse novas experiências em minha trajetória de vida
pessoal e profissional e se fez e faz presente em todos os momentos da minha vida,
principalmente naqueles de incertezas, inseguranças, aflições e solidão.
Á minha mãe, minha melhor amiga e companheira, única e inigualável, por sempre
acreditar em mim e me transmitir a segurança e serenidade de que tanto preciso em todos os
momentos. Igualmente a meu pai, que não mediu esforços para me proporcionar o máximo de
conforto aqui em Recife, sempre na torcida pelo meu melhor. A minha irmã, Camila, que
mesmo longe fisicamente, senti sua presença pelo carinho que temos uma pela outra. Amo
vocês.
Ao meu amado Charles Onuki, meu Nange, companheiro da vida e do amor, que há
seis anos acompanha e divide comigo minhas conquistas e fracassos, me apoiando sempre
com um sorriso no rosto, um abraço apertado e as palavras sábias nas horas certas. Ao seu
lado a caminhada é mais doce. Amo você.
As minhas amigas Juliana e Rebecca, companheiras dessa trajetória na Saúde Coletiva
desde a univesidade.
Aos meus colegas de residência, companheiros que tive a alegria de conhecer e
vivenciar momentos de partilha, angúsitas e muito aprendizado: Amanda, Camila R., Camila
L., Celi, Fernanda, Gislea, Kat, Laura, Duda, Mário, Morgana, Priscila e Thaisy.
A minha orientadora, Kátia Medeiros, que acolheu sempre com muita ternura minhas
angústias durante essa caminhada e contribuiu imensamente com a sabedoria de suas palavras
para o desenvolver deste estudo.
A Domício e Islândia, atores importantes na condução desse Programa de Residência.
Aos funcionários da secretaria acadêmica (SEAC), sobretudo a Vivi, a quem eu aperreei
muito. O trabalho de vocês foi um apoio importante.
Obrigada!
PEREIRA, Rafaela Araújo Lins. O processo de regionalização da saúde na Paraíba: um
estudo interpretativo de 2008 a 2013. 2015. Monografia (Residência Multiprofissional em
Saúde Coletiva) – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo cruz, Recife,
2015.
RESUMO
Considerando o avanço nas normas direcionadoras da regionalização desde a década de 1990
e os desafios ainda presentes para sua consolidação, é importante o desenvolvimento de
estudos que tragam reflexões acerca da estratégia de regionalização da saúde. O presente
estudo se propõe a apresentar o processo de regionalização da saúde no estado da Paraíba no
período de 2008 a 2013. Para tanto, procura-se responder ao seguinte questionamento: como
tem sido desenvolvido o processo de regionalização da saúde no estado da Paraíba no período
de 2008 a 2013? Trata-se de uma pesquisa documental interpretativa. Os dados foram
analisados à luz da técnica de análise de conteúdo. Foram analisados os documentos oficiais
disponibilizados pela Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba em ambiente virtual
institucional e no Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão, conforme sua disponibilidade nas
fontes de pesquisa. Para descrever o processo de regionalização na Paraíba, orientou-se pelo
Pacto pela Saúde/2006 e pelo Decreto nº 7508/2011, evidenciando o avanço normativo e para
o processo. Fez-se também a análise das categorias: definição de região, objetivos da
regionalização, critérios para a regionalização e responsáveis pela regionalização, além de
discorrer sobre os limites e potencialidades do processo de regionalização na Paraíba. Como
resultado, foi possível afirmar que, apesar da temática da regionalização da saúde no Brasil
não ser nova, a questão da regionalização ainda não conseguiu ser amplamente implementada
na Paraíba, e a Secretaria de Estado da Saúde/ SES-PB, na sua missão de coordenar a
regionalização no seu território, tem conduzido a passos lentos o processo no Estado.
Recomenda-se que mais estudos sejam realizados sobre este tema, considerando que além de
analisar os instrumentos norteadores da regionalização no Estado, seja avaliado o nível de
participação dos atores, para um melhor acompanhamento e condução desse processo ainda
incipiente no Estado.
PALAVRAS-CHAVE: Regionalização da saúde; Gestão Estadual; Sistema Único de Saúde.
PEREIRA, Rafaela Araújo Lins. O processo de regionalização da saúde na Paraíba: um
estudo interpretativo de 2008 a 2013. 2015. Monografia (Residência Multiprofissional em
Saúde Coletiva) – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo cruz, Recife,
2015.
ABSTRACT
Considering the advances in guiding standards of regionalization since the 1990s and still
present challenges for its consolidation, it is important to develop studies that bring reflections
about the health regionalization strategy. This study aims to present the health regionalization
process in the state of Paraíba from 2008 to 2013. Therefore, it seeks to answer the following
question: how has been developed health regionalization process in the state of Paraiba in
period 2008 to 2013? This is an interpretative document research. Data were analyzed based
on the content analysis technique. Official documents made available by the State of Paraíba
in Health institutional virtual environment and Support Management Report system, as
available in the research sources were analyzed. To describe the regionalization process in
Paraíba, guided by the Pact for Health / 2006 and Decree No. 7508/2011, highlighting the
normative and process improvement. It also made the category analysis: definition of region,
regionalization objectives, criteria for regionalization and responsible for regionalization, and
discuss the limits and potential of regionalization process in Paraíba. As a result, it was
possible to state that despite the health regionalization issue in Brazil is not new, the issue of
regionalization has yet to be widely introduced in Paraíba, and the Ministry of Health / SES-
BP, in its mission to coordinate regionalization in its territory, it has led to slow the process
steps in the state. It is recommended that more studies be conducted on this topic, considering
that in addition to analyzing the guiding instruments of regionalization in the state, is rated the
level of participation of the actors, for better monitoring and conducting this incipient process
in the state.
KEYWORDS: Health Regionalization; State management; Health System.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 8
2 OBJETIVOS ............................................................................................................... 12
2.1 Geral ......................................................................................................................... 12
2.2 Específicos ................................................................................................................ 12
3 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 13
3.1 O Federalismo no Brasil .......................................................................................... 13
3.2 Descentralização das ações em saúde .................................................................... 16
3.3 Regionalização da saúde: das Normas Operacionais da Assistência à Saúde ao
Decreto 7.508 .................................................................................................................. 19
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ............................................................ 25
4.1 Tipo de Pesquisa ...................................................................................................... 25
4.2 Área de Estudo ......................................................................................................... 25
4.3 Período de Estudo .................................................................................................... 27
4.4 Coleta fonte de dados .............................................................................................. 27
4.5 Plano de análise e processamento de dados .......................................................... 28
4.6 Considerações éticas ................................................................................................ 30
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................... 31
5.1 O processo de regionalização da saúde a partir do arcabouço normativo: Pacto
pela Saúde/2006 e Decreto nº 7508/2011 ...................................................................... 31
5.2 O processo de regionalização da saúde na Paraíba segundo as categorias de
análise ............................................................................................................................. 38
5.2.1 Definição de região ................................................................................................. 38
5.2.2 Objetivos da Regionalização .................................................................................. 42
5.2.3 Critérios para a regionalização ............................................................................... 43
5.2.4 Responsáveis pela regionalização ................................................................................ 46
5.3 Limites e potencialidades do processo de regionalização na Paraíba ................. 48
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... 53
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 54
8
1 INTRODUÇÃO
Desde que o Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído, notou-se uma
inconvergência nos processos de descentralização e regionalização ao longo do tempo, com
maior destaque para a descentralização no primeiro decênio da implantação do SUS, de modo
que a municipalização da saúde foi priorizada, sobretudo a responsabilização dos municípios
pela provisão dos serviços e organização de sistemas municipais de saúde.
Já a integração de serviços, instituições e práticas, bem como a presença do gestor
estadual nesse processo, necessários para impor mudanças expressivas no papel, nas funções,
nas competências e nos modos de relacionamento entre os três níveis de governo, não foi
considerada a contento e os princípios de descentralização e regionalização, incorporados
conjuntamente e legalmente como diretrizes do SUS, foram-se distanciando (VIANA; LIMA;
FERREIRA, 2010).
A regionalização de ações e serviços de saúde no Sistema está essencialmente
vinculada à organização federativa brasileira, tendo, esta, como principal particularidade a
existência de três esferas autônomas de governo: federal, estadual e municipal. Essa situação é
consagrada pela Constituição Federal de 1988, que alça definitivamente os municípios à
condição de entes federados. Nesse contexto, o SUS é criado e organizado institucionalmente,
reproduzindo essa disposição tríplice e legitimando a autonomia dos três níveis de governos
na gestão de ações e serviços de saúde em seus territórios (DOURADO; ELIAS, 2011).
Esse sistema de saúde, criado como instituição de caráter federativo orientado pela
descentralização político-administrativa, a normatização constitucional e a regulamentação
disposta na Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90, nos termos do Art. 7, foi concebido
compreendendo a “ênfase na descentralização dos serviços para os municípios” associada à
“regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde”, reafirmando a necessidade de
regionalização (LARA; MENDES, 2014).
Pereira (2009) destaca que, embora deva se considerar que a descentralização
apresentou resultados positivos nos anos de 1990, quais sejam: a incorporação, pelos
municípios, da responsabilidade pela provisão de serviços em seus territórios e pela
organização de sistemas municipais, permanece, na década de 2000, problemas relativos a
uma intensa fragmentação e desorganização dos serviços do SUS. Assim, torna-se evidente
que a estrutura municipalizada não era capaz de oferecer as condições para a plena realização
dos objetivos do sistema nacional de saúde no ambiente de extrema heterogeneidade que
caracteriza a Federação brasileira.
9
Considerando essa situação, além do marco legal, outros importantes instrumentos de
condução nacional para a política de saúde foram as normas e portarias ministeriais editadas,
reeditadas e substituídas com o avanço do processo ao longo dos anos 1990 e 2000. A partir
de 2000, a regionalização ganha destaque como uma estratégia prioritária no âmbito da
política nacional de saúde com a edição, inicialmente, da Norma Operacional da Assistência à
Saúde (NOAS), em seguida, de forma mais incisiva com a publicação do Pacto pela Saúde em
2006 e mais recentemente com o Decreto 7.508 em 2011 (PEREIRA, 2009; VIANA; LIMA;
FERREIRA, 2010).
Esses instrumentos são muito importantes no processo de regionalização, uma vez que
trazem a tona sua discussão como elemento basilar e estruturante do sistema de saúde,
devendo orientar o processo de descentralização e as relações intergovernamentais. Para isso,
utiliza-se de ferramentas como o Plano Diretor de Regionalização - PDR, ordenado pela
esfera estadual e institui os Colegiados de Gestão Regional (CGR), os quais devem traduzir o
planejamento regional de acordo com as particularidades de cada estado em consonância com
os recursos disponíveis além de servir como espaços de co-gestão, respectivamente.
Mais recentemente, com a publicação do Decreto nº 7.508/2011, que regulamenta a
Lei 8.080, tem-se como principal objetivo organizar regionalmente as ações e serviços de
saúde, conformando uma Rede de Atenção à Saúde (RAS) com definição de
responsabilidades, indicadores e metas por meio de um contrato jurídico firmado entre entes
federativos, o Contrato Organizativo de Ações Públicas em Saúde – COAP, o qual traz
elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde (BRASIL,
2011).
Além disso, o decreto organiza as relações interfederativas mediante a consagração
das Comissões Intergestores Regionais (CIR) como instâncias de pactuação consensual para
definição das regras de gestão compartilhada do SUS além de dispor sobre as Regiões de
Saúde com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e
serviços de saúde neste espaço geográfico interfederativo. Com isso, propõe garantir uma
dimensão regional ao SUS conforme prevê a Constituição Federal (CF) (BRASIL, 2011).
Apesar de o decreto avançar em relação à regionalização consoante com a CF, as
múltiplas realidades territoriais existentes no país e a importância adquiridas pelas instâncias
estaduais e municipais na condução da política de saúde, influenciam os processos de
regionalização do SUS nos diferentes estados brasileiros. Além disso, a municipalização
desencadeada desde a CF 1988, atreladas à democratização e a descentralização induziram ao
crescente aumento do número de municípios, muitos deles de pequeno porte, resultando num
10
quadro de que mais de 75% dos municípios brasileiros, possuem menos de 25.000 habitantes
(LIMA et al, 2012; PEREIRA, 2009).
Segundo o IBGE, o número de municípios mais que dobrou desde a década de 1960,
passando de 2.776 em 1960 para 5.565 em 2010 (IBGE, 2010). Uma característica importante
é que mais da metade são chamados de “cidades pequenas”, pois sua população é inferior a 50
mil. A região Norte, a maior em extensão territorial, possui o menor número de municípios
(449), já a região Nordeste concentra o maior número de municípios (1.794).
Como estado da região nordestina, encontra-se a Paraíba, com uma extensão territorial
de 56.469 km2, dividida em 223 municípios, dos quais 61% possuem menos de 10 mil
habitantes e geoadministrativamente é dividido em 12 Gerências de Saúde. A Paraíba ocupa a
condição de terceiro estado da região Nordeste com o maior número de municípios, perdendo
apenas para Bahia e Piauí, com 417 e 224 municípios respectivamente. Desde a propositura
do Decreto 7.508 em 2011, as regiões de saúde foram redivididas, passando de 25 para 16 em
2011(IBGE, 2010; PARAÍBA, 2012).
Brandão et al.(2012) relata que o processo de regionalização na Paraíba não seguiu a
Instrução Normativa do Ministério da Saúde em alguns aspectos, questionando e revelando os
problemas acerca das especificidades de cada região, as quais não foram realmente
obedecidas e no acesso e articulação da rede de serviços no estado o que compromete à
legitimação do processo de regionalização da saúde no estado. Mas, em pesquisa ao acervo da
Biblioteca Virtual de Saúde nota-se que não estão registradas evidências de como tem-se
desenvolvido o processo de regionalização na Paraíba a partir da proposição do Decreto
7.508, que induziu a uma “nova” reorganização das regiões de saúde no estado, aspecto que
torna a investigação relevante.
Considerando o avanço nas normas direcionadoras da regionalização desde a década
de 1990 e os desafios ainda presentes para sua consolidação que estabelece relações
interfederativas a partir da produção do cuidado, é importante o desenvolvimento de estudos
que tragam reflexões acerca da estratégia de regionalização da saúde. Na Paraíba, esse
argumento é ainda mais justificável frente aos registros e problemas desse processo antes do
Decreto nº 7.508 que conforma um instrumento essencial para o fortalecimento das regiões de
saúde (CIR) como espaços com potencial de organizar e cuidar integralmente de sua
população adscrita.
Partindo-se do pressuposto de que a autonomia de cada ente federado e a interação
entre os mesmos é necessária para a formação de arranjos mais cooperativos na saúde que
11
fortaleçam o processo de regionalização, questiona-se: como tem sido desenvolvido o
processo de regionalização da saúde no estado da Paraíba no período de 2008 a 2013?
Espera-se que o alcance desta investigação extrapole o âmbito geográfico, podendo
certamente servir como referência para outros estados, trazendo contribuições que possam
gerar subsídios para as ações de gestão no auxílio do processo de Tomada de Decisão,
contribuindo para o fortalecimento das regiões de saúde e para a organização e
implementação do Contrato Organizativo de Ação Pública em Saúde (COAP).
12
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Apresentar o processo de regionalização da saúde no estado da Paraíba no
período de 2008 a 2013.
2.2 Específicos
a) Descrever o processo de regionalização da saúde a partir do seu arcabouço
normativo: Pacto pela saúde/2006 e Decreto 7508/2011;
b) Caracterizar o processo de regionalização da saúde na Paraíba considerando-se
as categorias: definição de região; objetivos da regionalização; critério para a regionalização e
responsáveis pela regionalização;
c) Identificar os limites e potencialidades do processo de regionalização na
Paraíba.
13
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 O Federalismo no Brasil
O federalismo, uma forma de organização do Estado contemporâneo, nasceu do
equilíbrio entre a centralização e a descentralização do poder político, e esse dilema
acompanha o Estado Nacional Brasileiro desde suas origens. O nascimento da Federação
brasileira seguiu um caminho inverso ao da maior parte dos Estados Federais, uma vez que
não se originou da união de estruturas políticas autônomas, mas sim do descontentamento dos
poderes locais com a centralização imperial, com consequente decadência da monarquia e
concomitante instauração da República (DOURADO, 2010).
O Estado federal é aquele que melhor corresponde à necessidade de manutenção da
unidade na diversidade, sem concentrar o poder em um único núcleo, nem tampouco
pulverizá-lo. De modo geral, as instituições federativas são conformadas por dois elementos
básicos: autogoverno e governo compartilhado, sendo estes considerados os princípios
fundamentais do federalismo (DOURADO; ELIAS, 2011; PEREIRA, 2009).
Segundo Dourado (2010), a peculiaridade no nascimento da Federação brasileira fez
do Brasil um caso típico de federalismo por segregação, o que atrelou desde o princípio da
história republicana brasileira, os conceitos de federalismo e descentralização e no decurso de
seu desenvolvimento apresentou um histórico de desequilíbrios e crises recorrentes nas
relações intergovernamentais no país, com ciclos de centralização e descentralização
relativamente bem definidos, além da ausência de instâncias de coordenação interfederativa e
do desenvolvimento de padrões de comportamento não cooperativo entre as esferas
governamentais (DOURADO, 2010; PEREIRA, 2009).
O federalismo no Brasil pode ser percebido sob um viés de extrema complexidade e
conflito, com sua origem na Constituição republicana de 1891, que tinha à idéia de permitir
maior descentralização e autonomia para as elites regionais, mantendo juntos membros que
poderiam aspirar à existência como unidades político-territoriais independentes. A partir de
então, o federalismo brasileiro é caracterizado pela alternância entre períodos de centralização
e descentralização relacionados com os regimes autoritários ou com a ordem democrática,
respectivamente (VIANA; MACHADO, 2009).
Os períodos de centralização (1930-1945) associaram a governos de vocação
autoritária, com a Revolução de 30 que teve um cunho centralizador envolvido na bandeira do
14
fortalecimento do Estado Nacional até 1945, com o centralismo próprio do regime autoritário
no Estado Novo, que assegura o domínio da União sobre os demais entes federados, impondo
uma fortíssima concentração de poderes na União e retirando a maior parte da autonomia e
competência dos estados e municípios (PEREIRA, 2009).
Com a Constituição de 1946, é restituída a organização federativa ao Estado brasileiro,
com restabelecimento da autonomia dos Estados membros e ampliação dos municípios. Foi o
primeiro “boom” dos municípios, quase duplicando em números, fortalecendo-se sob forte
dependência da União e ganhando destaque, mesmo ainda não reconhecidos como entes
federativos, mas sendo capazes de instituir tributos (PEREIRA, 2009).
Porém esse caráter centrífugo não se mantém constante ao longo da história da
federação brasileira e com o Golpe Militar de 1964 tem-se a volta da centralização (1964-
1985), tendo uma de suas bases a recentralização fiscal por meio da implementação de um
sistema de transferências intergovernamentais atrelado a vários condicionantes em termos de
gasto. Trata-se da constituição dos fundos de participação dos estados (FPE) e municípios
(FPM). Destaca-se também o (re)fortalecimento dos papel dos governadores estaduais, com o
retorno dos direitos políticos em 1982, quando das eleições diretas para governadores. Em
relação aos anos 80, a força que os governadores estaduais tiveram no início da década foi
enfraquecida no final da mesma, notadamente na Constituição de 1988 (FAVERET, 2002).
A Constituição Federal promulgada em 5 de outubro de 1988 demarca no Brasil uma
reformulação do pacto federativo, com expansão da autonomia dos entes subnacionais e o
estabelecimento de dispositivos do federalismo cooperativo, na busca do equilíbrio federativo.
Um dos elementos mais simbólicos para representar as mudanças no arranjo federativo,
instituídas pela nova constituição é a descentralização, com o ingresso definitivo dos
municípios no cenário político nacional, sendo constituídos com entes federativos com status
jurídico-institucional tal qual a União e os estados, e compondo com estes a estrutura
federativa trina particular do País (DOURADO; ELIAS, 2011; MATTA, 2006).
Outra grande mudança que ocorreu com a Constituição de 1988 foi a redefinição da
Seguridade Social no Brasil, incluindo-se Previdência, Saúde e Assistência Social, marcada
pela universalidade da cobertura e do atendimento, a uniformidade e equivalência dos
benefícios e serviços, a diversidade da base de financiamento e a democratização e
descentralização da gestão, com participação da comunidade. O SUS foi criado nesse
contexto, fruto do reconhecimento do direito à saúde no Brasil, como instituição de caráter
federativo orientado pela descentralização político-administrativa (DOURADO; ELIAS,
2011; LEITE; FONSECA, 2011).
15
Tal descentralização, cujo grande marco é a Constituição de 1988, gera mudanças na
formulação e implementação de políticas públicas no país, sobretudo na área de saúde e
educação, e define as relações federativas na área de políticas focalizadas de transferência de
rendas. Essa configuração descentralizadora que marca as relações federativas no país se
completa quando se observa a área fiscal, com o processo de descentralização fiscal, o qual
faz parte do processo de descentralização política (LEITE; FONSECA, 2011).
A partir da década de 1980, a descentralização fiscal foi importante, pois torna o Brasil
uma das federações com maior autonomia orçamentária dos entes subnacionais, tendo o seu
sistema tributário um dos mais descentralizados do mundo, tanto no que se refere ao poder de
tributação como de gastos auferidos às instâncias subnacionais (LIMA, 2007).
No entanto, esse processo não contou com uma descentralização planejada de
encargos e a participação do Governo Federal repercute negativamente na descentralização da
política de saúde, comprometendo a base do financiamento da Seguridade Social, bem como o
processo de descentralização das politicas sociais, previsto na Constituição de 1988, pois
mesmo possuindo recursos próprios para o setor, os governos subnacionais dependem de
recursos oriundos do orçamento do MS para suprir suas necessidades de gasto (LEITE;
FONSECA, 2011; LIMA, 2007).
Isso gerou uma grande fragilidade das conexões administrativas e orçamentárias
existentes entre os municípios e estados, privilegiando a esfera municipal em detrimento da
estadual e caracterizando uma forte dependência dos municípios aos recursos transferidos da
União (LIMA, 2007).
Esse fortalecimento do vetor municipal no sistema público de saúde no Brasil levou a
um novo “boom” do número de municípios, muitos deles de pequeno porte com limitada
capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as
políticas públicas que lhes são atribuídas. Além disso, as marcantes desigualdades econômicas
e sociais entre regiões, estados e principalmente entre municípios do país, aliados ao fato de
no Brasil, a saúde ser considerada uma competência comum e concorrente entre os entes, em
um contexto de mecanismos cooperativos e de coordenação intergovernamentais frágeis ou
ausentes, torna o SUS um modelo extremamente complexo, com uma intensa regulação
federal na saúde (PEREIRA, 2009).
Não obstante o sistema de saúde estar inserido em uma lógica de descentralização,
historicamente o governo federal sempre teve nesta área forte atuação, tanto no
financiamento, quanto na efetiva execução dos gastos. E ainda que o modelo de federalismo
fiscal brasileiro tivesse sido considerado um dos mais descentralizados do mundo, quando
16
atribuído pela Constituição de 1988, no processo de construção da redemocratização do Brasil
esse caráter foi alterado e com o início dos anos 1990 essa política fiscal descentralizadora
mostrou-se incoerente para uma inflexão conservadora (LARA; MENDES, 2014).
No momento da implantação do SUS, apesar de ter ocorrido mudanças relacionadas à
horizontalização das negociações e conflitos intergovernamentais em saúde, permanecem
ainda o desafio de construção de uma lógica de coordenação federativa que valorize os
caminhos institucionais existentes e favoreça o alcance dos objetivos da política de saúde de
combate às desigualdades e promoção da cidadania nacional em uma lógica abrangente de
desenvolvimento e proteção social (VIANA; MACHADO, 2009).
Além disso, por todas as especificidades do federalismo brasileiro, é relevante
mudanças na atuação federal na condução da política de saúde, com uma reconfiguração do
papel da esfera estadual, que ficou limitada pela ênfase na municipalização nos vinte
primeiros anos do SUS, acarretando influências na condução da política de saúde, sobretudo
na regionalização da saúde, no cenário fiscal brasileiro.
3.2 Descentralização das ações em saúde
A Carta Constitucional de 1988, expressão do pacto federativo consequente ao
movimento democrático, definiu a saúde como direito de cidadania (art. 196), e seu
financiamento deve ser compartilhado entre os entes (art. 197), com uma organização
regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único de acordo com as seguintes
diretrizes: “I) descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II) atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais; III) participação da comunidade” (art. 198) (PEREIRA, 2009).
Nesse sentido, a Constituição de 1988 estabelece as diretrizes gerais do SUS e
consoante à normatização constitucional, este passa a ser regulamentado por duas leis
ordinárias federais (Lei nº 8.080 e Lei nº 8.142) que compõem a chamada Lei Orgânica da
Saúde (LOS) em 1990, na qual estão definidos os alicerces do sistema e detalhados os seus
principais caracteres (DOURADO, 2010).
Tal normatização constitucional e a regulamentação disposta na Lei Orgânica da
Saúde delimitam a expressão da estrutura federativa nacional na área da saúde ao
determinarem o dever de todos os entes federados de atuar para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, com autonomia de cada esfera de governo para a gestão do sistema nos
limites do seu território. Além disso, a política de saúde, até então centralizada
17
operacionalmente, iniciou legalmente um caráter descentralizador (DOURADO; ELIAS,
2011).
A descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de
governo, disposta nos termos do Art. 7º da Lei nº 8.080/90, foi concebida compreendendo a
“ênfase na descentralização dos serviços para os municípios”, associada à “regionalização e
hierarquização da rede de serviços de saúde”, como princípios norteadores dos processos de
organização político-territorial do SUS (DOURADO; ELIAS, 2011).
Porém, no primeiro decênio da implantação dos SUS, a descentralização das políticas
sociais no País na década de 1990 marcou a opção política da época, priorizando a
municipalização da saúde, enquanto a regionalização foi praticamente desconsiderada
(DOURADO; ELIAS, 2011).
A descentralização redefine responsabilidades entre os entes governamentais e reforça
a importância dos executivos subnacionais na condução da política de saúde, além de
envolver a transferência de poder decisório, da gestão de prestadores e de recursos
financeiros, antes concentrados na esfera federal para estados e, sobretudo, para os
municípios. Segundo Lima et al. (2012), o fortalecimento desses governos se justifica como
forma de promover a democratização, melhorar a eficiência e os mecanismos de
accountability nas políticas públicas, respeitando o desenho federativo e atendendo aos
interesses territoriais da nação (LIMA et al., 2012).
No sentido de efetivar a descentralização e conduzir a relações intergovernamentais,
um longo processo que envolve a implementação de leis, normas operacionais, portarias e
decretos, expedidas pelo Ministério da Saúde, tem sido necessária e importante. Tais
normatizações possuem um caráter transitório, sendo complementadas e sucessivamente
substituídas com o avanço do processo, apresentando diferenças, mas também elementos de
continuidade entre si, sendo marcadas por intenso debate envolvendo as três esferas de
governo e o Conselho Nacional de Saúde (GUIMARÃES, 2012; LIMA et al, 2012).
Os instrumentos normativos, emanados do Ministério da Saúde, que marcaram, na
primeira década do SUS, um processo de intensa transferência de competências e recursos em
direção aos municípios, fortalecendo a relação entre o Governo Federal e os municípios,
foram as Normas Operacionais Básicas (NOB). Tais instrumentos conduziram os municípios
à ascensão progressiva da gestão de ações e serviços de saúde em seus territórios
(DOURADO; ELIAS, 2011).
A primeira NOB foi expedida em 1991 e, ainda de maneira incipiente, apoiava a
descentralização e a municipalização por meio de consórcios administrativos entre os
18
municípios, porém apresentava um retrocesso em relação aos mecanismos conveniais de
transferências de recursos para as esferas subnacionais, os quais se baseavam no pagamento
pela produção de serviços e não pelas necessidades da população. Nesta NOB houve o
esvaziamento do papel do gestor estadual e a ampliação do papel dos Municípios na
construção do Sistema de Saúde (GUIMARÃES, 2012; LEITE; FONSECA, 2011).
Apesar dos municípios terem sido introduzidos no sistema, a municipalização da saúde
ainda não tinha adquirido os contornos idealizados na época, uma vez que praticamente todo o
processo decisório permanecia concentrado na esfera federal, cabendo aos municípios as
funções de execução das ações e serviços de saúde, não desenvolvendo a capacidade gestora
(DOURADO, 2010).
Nesse sentido, em 1993 a edição da NOB 01/93 representou um importante momento
na consolidação do SUS na década de 1990 com o início da intensa descentralização,
consolidando-se por meio da instituição de três modalidades de gestão municipal - incipiente,
parcial e semiplena - e duas de gestão estadual - parcial e semiplena. Os municípios
habilitados na gestão semiplena tinham total autonomia para programar a execução dos
recursos nas diferentes áreas assistenciais e tal modelo de gestão, reafirmou a relação direta
entre o nível federal e o municipal por meio da implementação das transferências “fundo a
fundo” dos recursos federais e transferências automáticas aos fundos municipais para a
assistência ambulatorial e hospitalar. Em relação ao estado, esta NOB não apontou soluções
com relação à configuração de novas funções para as instâncias estaduais no sistema de saúde,
não definindo ou garantindo recursos e instrumentos necessários a sua implementação
(DOURADO, 2010; LEITE; FONSECA, 2011; PEREIRA, 2009).
Outro avanço nesse período foi a criação e consolidação de espaços políticos de
relação intergovernamental, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no nível federal e a
Comissão Intergestores Bipartite (CIB) no nível estadual, constituindo-se também, em
mecanismos de democratização do processo decisório (DOURADO, 2010).
A descentralização, que já vinha ocorrendo, intensificou-se com a NOB 01/96, a qual
trouxe inovações ao processo de gestão descentralizada do SUS e redefiniu os papéis de cada
esfera de governo. Em relação aos municípios, um dos avanços foi a introdução de um
mecanismo de remuneração per capita dos serviços de saúde – o Piso da Atenção Básica
(PAB) – o qual estabeleceu repasses regulares e automáticos de recursos federais para o
custeio das ações básicas. Ao estado, avançou-se ao redefinir suas responsabilidades na
prestação dos serviços de saúde e na reorganização do modelo assistencial, destacando sua
19
importância para harmonizar, integrar e modernizar os sistemas municipais (PEREIRA, 2009;
LARA; MENDES, 2014).
Para isso, foi criada a Programação Pactuada e Integrada da Assistência a Saúde (PPI),
um instrumento de definição das relações intergovernamentais referentes à transferência de
recursos, fluxos de referências intermunicipais e responsabilidades de cada instância. Essa
Programação traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da
população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo
encaminhamento a outros municípios, sempre por intermédio de relações entre gestores
municipais, mediadas pelo gestor estadual. (BRASIL, 1996).
Porém, apesar da tentativa do fortalecimento do papel dos estados na condução
política do SUS, mediante a ampliação do funcionamento das CIBs e da instituição das PPIs,
esta NOB 01/96 encerrou um ciclo do SUS, concretizando o processo de municipalização da
saúde ao final do primeiro decênio do sistema sanitário. Esse processou resultou em efeitos
colaterais na dinâmica política do federalismo sanitário brasileiro, sobretudo nas relações
estabelecidas entre estados e municípios, a qual era frágil devido à prática da relação direta
entre as esferas federal e municipal (DOURADO, 2010).
Com isso a participação do nível estadual na coordenação das políticas e no processo
decisório se enfraqueceu e foi criando obstáculos para a conformação de mecanismos de
coordenação federativa com incidência sobre as relações intermunicipais, função essa que
deveria ter sido desempenhada pelos governos estaduais. Tais fatores foram cruciais para a
inflexão da condução política do SUS na década seguinte, no sentido da regionalização
(DOURADO, 2010).
3.3 Regionalização da saúde: das Normas Operacionais da Assistência à Saúde ao
Decreto 7.508
Na Lei 8.080/90, a regionalização foi alçada à condição de fundamento organizativo
da política sanitária brasileira, sendo concebida como pressuposto basilar para a construção do
SUS. No entanto, em decorrência do processo de descentralização induzido pelas NOBs
durante a década de 90, as diretrizes operacionais necessárias para a implementação da
regionalização não foram definidas, não sendo consideradas a contento (DOURADO, 2010).
Porém, depois de efetivada a descentralização na primeira década do SUS, era
evidente que a estrutura municipalizada não era capaz de oferecer as condições para a plena
realização dos objetivos do sistema nacional de saúde em um ambiente de extrema
20
heterogeneidade, como é o caso do Brasil. Assim, a descentralização por meio da
municipalização com poder absoluto esgotou-se e precisava ser repensada (DOURADO;
ELIAS, 2011).
Nesse sentido, no final da década de 90, a regionalização foi recolocada no centro da
agenda do SUS. No início da década de 2000 o Ministério da Saúde publicou um conjunto de
diretrizes, as Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS/ SUS) em 2001, sendo ela
revisada em 2002, momento em que a regionalização ganha força no debate setorial e é
definida como macroestratégia para aprimorar a descentralização, contemplando uma lógica
de planejamento integrado e compreendendo as noções de territorialidade na definição de
prioridades de intervenção e no desenvolvimento de instrumentos de gestão, regulação e
financiamento de uma rede de ações e serviços no território (LIMA et al., 2012; VIANA et
al., 2014).
As NOAS SUS 01/1 e 01/02 trouxeram em seu texto mecanismos para a reversão do
“municipalismo” radical em curso e retomaram o fortalecimento do papel da esfera estadual
como instrumento eficaz contra os desequilíbrios intermunicipais, baseando-se no
reconhecimento de que a regionalização em saúde é um passo fundamental para a
consolidação dos princípios de universalidade, equidade no acesso e integralidade da atenção
(REIS, 2010).
Um dos pontos mais importantes da NOAS foi a institucionalização do Plano Diretor
de Regionalização - PDR, coordenado pelo gestor estadual, com a participação do conjunto de
municípios. Este instrumento foi concebido para traduzir o planejamento regional de acordo
com as particularidades de cada estado, em consonância com a alocação de recursos
disponíveis, definidas na PPI e com previsões de necessidades de novos recursos, expressas
no Plano Diretor de Investimentos (PDI) (DOURADO, 2010).
Outro destaque da NOAS foi a introdução da concepção de Região de Saúde, como a
“base territorial de planejamento de redes de atenção à saúde, não necessariamente
coincidente com a divisão administrativa do estado”, cuja definição caberia à esfera estadual,
podendo, cada estado, estabelecer o planejamento sanitário dividindo seu território em
macrorregiões, regiões ou microrregiões de saúde, de acordo com o modelo de regionalização
adotado. Por sua vez, as redes regionalizadas de atenção à saúde são arranjos organizativos da
gestão das ações e serviços de saúde com diferentes funções, complexidades e perfis de
atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no território, de modo a tender as
necessidades e demandas da população (DOURADO, 2010, LIMA et al., 2012b).
21
Porém, esse processo organizacional não é tão simples assim e na perspectiva de
avançar com a descentralização, as NOAS não levaram em consideração as especificidades
das regiões, as quais apresentam uma enorme heterogeneidade, tanto no aspecto cultural,
econômico, como no geográfico e financeiro, nem as particularidades dos estados, o que
dificultou a regionalização da saúde. Outros aspectos a serem destacados são a excessiva
normatividade técnica e rigidez embutida na proposta de conformação das microrregiões e
regiões de saúde e o fato de o restabelecimento de funções estratégicas às instâncias estaduais
principalmente por interferir imediatamente no planejamento regional, foi objeto de
resistência dos municípios, que entenderam tais mecanismos enquanto estratégia de re-
centralização do Sistema (GUIMARÃES, 2012;VIANA; LIMA, 2011).
Em decorrência desses fatores, a proposta das NOAs não foi bem sucedida e em vez
de cooperação, desencadearam-se disputas entre governos estaduais e municipais pela
administração de serviços e a ação indutora exercida pelo governo federal não foi suficiente
para criar espaços de coordenação federativa (DOURADO; ELIAS, 2011).
Nessas circunstâncias, após amplas discussões, foi publicado o Pacto pela Saúde em
2006, com a idéia, de que a efetiva responsabilização dos gestores deveria surgir de um
acordo de vontades a partir do qual os gestores sanitários das três esferas de governo
assumiriam compromissos negociados e definiriam metas a serem atingidas por meio de um
processo de descentralização estruturado numa regionalização solidária e cooperativa
(DOURADO; ELIAS, 2011; GUIMARÃES, 2012).
Esse pacto buscou trazer mudanças importantes na execução do SUS, reafirmando a
condição da regionalização como elemento basilar do sistema, o qual é reconhecido como
complexo diante da peculiaridade do arranjo federativo pós-1988 e das imensas desigualdades
regionais. Prevê que a regionalização oriente a descentralização das ações e serviços e
potencialize os processos de planejamento, pactuação e negociação entre os gestores,
buscando fortalecer os acordos intergovernamentais nos processos de organização político-
territorial do SUS (GUIMARÃES, 2012;PEREIRA, 2009).
Destaca ainda o conteúdo político da regionalização no que se refere à organização do
sistema de saúde, o qual deve considerar a diversidade dos elementos que caracterizam e
distinguem o território brasileiro e buscar a complementaridade dos serviços de saúde inter-
regionais e as necessidades sociais da população, enfatizando a importância da condução e da
adaptação estadual e restringindo as determinações federais nesse processo (LIMA et al.,
2012a).
22
Para operacionalizar o planejamento e a gestão nas regiões de saúde, o Pacto 2006
institui os Colegiados de Gestão Regional (CGR), formados por representação do estado (do
nível central ou das estruturas de representação regional das Secretarias de Estado de Saúde) e
do conjunto de municípios das regiões, constituindo canais de negociação e decisão
intergovernamental, com regras próprias e funcionamento estável, visando o fortalecimento
da governança regional do SUS (VIANA et al, 2010).
Segundo Lima et al. (2012), os CGR enquanto instâncias privilegiadas para a
identificação de problemas, definição de prioridades e soluções para a organização da rede
assistencial, podem favorecer a constituição de objetivos compartilhados e o estabelecimento
de uma lógica voltada para as necessidades regionais de saúde na provisão dos serviços
(LIMA et al., 2012a).
Esta proposta de regionalização da saúde trazida pelo Pacto é resultado de duas
técnicas de maturação política e institucional do SUS e para a sua consolidação é necessário o
compromisso firmado pelos gestores da saúde nos espaços de negociações, para que se
tornem mais acessível à indução de estratégias de formação de um sistema funcional e
equânime, constituído de relações intergovernamentais mais cooperativas e solidárias. Porém,
a funcionalidade constitucional deste sistema está aquém do que acontece na realidade
(DOURADO; ELIAS, 2011; GUIMARÃES, 2012).
Diante dos avanços e retrocessos na descentralização da saúde, da responsabilização
da gestão do SUS e dos dilemas financeiros, sociais e políticos para a efetivação da
regionalização solidária, novas diretrizes foram formuladas, a partir de 2010, visando
estimular a configuração de redes de atenção à saúde e o processo de regionalização nos
estados brasileiros (GUIMARÃES, 2012).
Em 2011, o Decreto Presidencial nº 7.508, o qual regulamenta a Lei Orgânica 8.080,
deu novas diretrizes à regionalização do SUS, incorporando um conceito mais estruturado de
rede de atenção à saúde e estabelecendo novos instrumentos de planejamento regional para
sua efetivação, como o Contrato Organizativo de Ação Pública em Saúde (Coap) e o Mapa de
Saúde e definindo o rol mínimo de ações, procedimentos e tecnologias oferecidas pelo SUS
(ALBUQUERQUE, 2013).
Respeitando as diversidades territoriais e pactuações políticas, o Decreto nº 7.508/11
determina o cumprimento de rol mínimo de ações e serviços na região de saúde, a qual deve
ser capaz de estruturar redes de atenção à saúde ser solidária com outras regiões, no sentido de
garantir a integralidade do atendimento e o acesso a todas as ações e serviços que constam da
23
Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - Renases e da Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais - Rename (ALBUQUERQUE, 2013).
A fim de concretizar a integração das ações e serviços de saúde nas regiões sob a
responsabilidade dos entes federados, é instituído o Coap, fundamentando-se nas pactuações
firmadas na Comissão Inter-gestoras Tripartite (CIT) e definindo responsabilidades
individuais e coletivas sobre as ações e serviços decretadas, determinando indicadores, metas
e critérios de avaliação e de desempenho e os recursos que serão disponibilizados (BRASIL,
2011).
Como responsáveis pela elaboração e negociação intergovernamental do Coap e pela
coordenação das redes regionalizadas de atenção à saúde encontram-se as Comissões
Intergetores Regionais (CIR), que assume as funções dos até então Colegiado de Gestão
Regional (CGR), no âmbito regional, mas que, diferentemente, é vinculada à Secretaria
Estadual de Saúde para efeitos administrativos e operacionais, observando as diretrizes
pactuadas em CIB (BRASIL, 2011).
Para a viabilização do Coap é necessário que as regiões de saúde construam o Mapa da
Saúde, um documento que tem por finalidade auxiliar na identificação das necessidades de
saúde e orientar o planejamento integrado dos entres federativos, contribuindo para o
estabelecimento das metas de saúde. Em seu conteúdo incorpora a descrição geográfica da
distribuição de recursos humanos da Região de Saúde, bem como as ações e serviços de saúde
ofertados pelos SUS e pela iniciativa privada, considerando a capacidade instalada existente,
os investimentos e o desempenho aferido a partir de indicadores de saúde do sistema (LARA;
MENDES, 2014).
Este documento é considerado um grande avanço para o planejamento regional ao
integrar espacialmente um conjunto de informações estratégicas sobre a conformação do
sistema de saúde e outras necessárias à compreensão das realidades locais, facilitando a
sistematização, consulta e análise integrada dos dados mapeados por município, região de
saúde, estados e macrorregiões brasileiras (ALBUQUERQUE, 2013).
Esses novos instrumentos de planejamento e gestão compartilhada revelam maior
complexidade e institucionalidade da regionalização do SUS na política nacional de saúde. A
definição de tais instrumentos foi impulsionada pela complexidade da estratégia de
regionalização, que surgiu como uma diretriz que busca reverter a lógica fragmentada,
competitiva, desigual e desordenada de conformação do SUS, procurando construir uma
racionalidade sistêmica e cooperativa para a divisão territorial do trabalho no SUS
(ALBUQUERQUE, 2013).
24
Contudo, a regionalização do SUS é necessária, uma vez que no limite de um único
município raramente existe uma capacidade instalada assistencial que garanta a resolução de
todas as demandas de saúde da população residente, sendo indispensável integrar as ações e
serviços de saúde regionalizados e hierarquizadas, construídas a partir da relação solidária
entre os três entes federados (ALBUQUERQUE, 2013).
A partir de 2010, a ideia de regionalização se torna mais complexa pela forte
associação entre suas diretrizes e as das redes de atenção à saúde, que tendeu a priorizar o
enfoque das redes nos estados. Porém, em cada estado a regionalização vem se associando às
dinâmicas socioeconômicas, às políticas de saúde anteriores e aos desenhos regionais
adotados, sendo a capacidade de induzir mudanças a partir das redes e regiões de saúde
dependentes dessas características e dos condicionantes da conformação do sistema e das
políticas de saúde locais (ALBUQUERQUE, 2013; VIANA et al., 2014).
Malgrado os esforços e ganhos de institucionalidade observados no período de 2000 a
2010, a iniquidade resiste e o Brasil ainda é um país que apresenta marcantes
heterogeneidades na oferta de serviços de saúde. As diversidades e desigualdades
socioespaciais associadas à forma de organização política do território brasileiro criam
limitações e especificidades para o planejamento e gestão regional do SUS e condicionam a
forma como a atenção à saúde se materializa nos territórios, impondo limites e adaptações às
lógicas regionais idealizadas pelas diretrizes nacionais. (ALBUQUERQUE, 2013; VIANA et
al., 2014).
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
4.1 Tipo de Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa documental interpretativa. O estudo interpretativo tenta
descrever o fenômeno social e buscar explicações teóricas sobre as questões e o que acontece
na realidade (SANTOS, 2009). Este tipo de pesquisa tenta descrever os processos sociais a
partir de experiências e fenômenos sociais representados diante do fenômeno estudado. No
caso deste estudo, a regionalização da saúde é o fenômeno por meio do qual se pretendeu
responder a pergunta da pesquisa.
A pesquisa documental é aquela realizada com base em documentos ou com pessoas,
mediante registros, atas, circulares, jornais, revistas, ofícios entre outros tipos de documentos.
Nessa modalidade de pesquisa, é feito o exame e tratamento analítico desses documentos
escritos (GODOY, 1995).
Os documentos são registros escritos que proporcionam informações em prol da
compreensão dos fatos e relações, ou seja, possibilitam conhecer o período histórico e social
das ações e reconstruir os fatos e seus antecedentes, pois se constituem em manifestações
registradas de aspectos da vida social de determinado grupo (OLIVEIRA, 2007).
4.2 Área de Estudo
O estado da Paraíba está situado a leste da Região Nordeste e tem como limites, ao
norte, o estado do Rio Grande do Norte, a leste, o Oceano Atlântico, ao sul, Pernambuco e, a
oeste, o Ceará (PARAÍBA, 2012).
Segundo o IBGE (2010), possui uma população de 3.766.528 habitantes, com uma
extensão territorial de 56.469 km2, dividida em 223 municípios, sendo 61% deles com menos
de 10 mil habitantes.
Geoadministrativamente, a Paraíba subdivide-se em 12 Gerências de Saúde, que
contemplam as 16 regiões de saúde existentes no estado. No mapa 1 é possível visualizar as
12 Gerências Regionais de Saúde.
26
Mapa 1- Distribuição espacial segundo as Gerências Regionais de Saúde na
Paraíba
Fonte: PDR (2009)
A escolha do estado da Paraíba justifica-se por quatro fatores:
1) O presente estudo faz parte do projeto “Iniciativas inovadoras na organização das
redes assistenciais e regiões de saúde e seu impacto na estruturação da oferta do
SUS: um estudo avaliativo”, o qual tem por objetivo analisar o processo de
regionalização da saúde no Nordeste, coube a autora o estudo no Estado da Paraíba;
2) Pelo fato da autora ser natural da Paraíba e manter uma relação com a o Estado tendo,
inclusive, vivenciando estágio de residência de Saúde Coletiva do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhães – Fiocruz/PE, na Secretaria de Saúde do Estado;
3) Pelo fato do estado apresentar grande número de municípios de pequeno porte (61%
com menos de 10 mil habitantes), com diversidade social, econômica, cultural e
geográfica, além de elementos histórico-políticos relevantes o que torna o processo de
regionalização especifico e oportuno pra revelar problemas e desafios da
aplicabilidade do Decreto 7508
4) As produções sobre o tema no estado datam de antes da propositura do Decreto nº
7.508/11.
27
4.3 Período de Estudo
O recorte temporal abrange os anos de 2008 a 2013. Tal recorte representa o momento
em que o Estado da Paraíba fez a adesão ao Pacto pela Saúde e o momento em que a
regionalização se destaca no cenário nacional e estadual por meio da proposição do Decreto
7.508/11
4.4 Coleta fonte de dados
A pesquisa documental seguiu as fases de:
1) Acesso aos documentos;
2) Seleção dos documentos
3) Análise.
Para a 3ª fase recorreu-se a análise de conteúdo segundo a perspectiva de Bardin
(1995), que prevê três etapas fundamentais: pré-análise, exploração do material e tratamento
dos resultados.
A primeira etapa é o primeiro contato com os documentos, na qual se fará a primeira
leitura. A exploração do material consistirá em ler os documentos e adotar procedimentos de
classificação e categorização, buscando continuamente levantar os temas principais e
secundários articulados segundo seu significado para os objetivos assumidos nesse estudo. E
por fim, se procederá ao tratamento dos resultados obtidos na fase anterior e sua interpretação
(GODOY, 1995).
Na análise documental desse estudo, buscou-se identificar as seguintes questões: a
apresentação do processo de regionalização da saúde na Paraíba e os seus limites e
potencialidades.
Para isso, recorreu-se a documentos oficiais disponibilizados pela Secretaria de Estado
da Saúde da Paraíba em ambiente virtual institucional e no Sistema de Apoio ao Relatório de
Gestão (SARGSUS).
Dessa forma, foram selecionados documentos conforme sua disponibilidade nas fontes
de pesquisa e que são considerados relevantes para o processo de regionalização,
representados no Quadro 1:
28
Quadro 1 - Documentos disponíveis em ambiente virtual entre 2008 e 2013.
Fonte de acesso Sítio Eletrônico Documento Ano do documento Total
SARGSUS www.saude.gov.br/sargsus RAG* 2011, 2012, 2013 3
SES-PB www.saude.pb.gov.br PES* 2008-2011 1
SARGSUS www.saude.gov.br/sargsus PES* 2012-2015 1
SES-PB www.saude.pb.gov.br PDR* 2008 1
SES-PB www.saude.pb.gov.br Resolução de CIB 2011 1
Total - - 7
FONTE: elaborado pela autora.
LEGENDA:* RAG – Relatório Anual de Gestão
* PES – Plano Estadual de Saúde
* PDR – Plano Diretor de Regionalização
4.5 Plano de análise e processamento de dados
Para a análise dos dados, inicialmente realizou-se uma revisão bibliográfica sobre o
tema Regionalização da Saúde, em seu contexto histórico organizacional. Segundo Marconi e
Lakatos (2007), a pesquisa bibliográfica pode ser considerada o primeiro passo de toda
pesquisa, sendo, portanto, essencial, até mesmo para pesquisas que envolvem a documentação
direta de dados, as quais exigem como premissa o levantamento de estudos relativos a questão
e da familiarização com o problema que pretende analisar e solucionar.
Para descrever o processo de regionalização na Paraíba recorreram-se as diretrizes
nacionais de regionalização do SUS, a partir de 2006. Nessa perspectiva, foram documentos
orientadores da pesquisa o Pacto pela Saúde/2006 e o Decreto de nº
7508/2011, ambos
determinam a estrutura necessária para sua efetivação, e foram examinados mais
profundamente nos resultados referentes ao primeiro objetivo dessa pesquisa.
Apesar do Decreto nº 7.508/11 representar um progresso normativo para as diretrizes
de regionalização do SUS em comparação ao Pacto pela Saúde, no que se refere as definição
de região, objetivos da regionalização, critérios para a regionalização, desenhos regionais,
instrumentos de planejamento regional e responsáveis pela regionalização optou-se neste
estudo por trabalhar os elementos preconizados pelo Pacto pela Saúde/2006 que são mantidos
no Decreto 7.508/2011, considerando que o período de estudo abrange os anos de 2008 a
2013 e contempla definições presentes nos dois documentos relacionadas às definição,
objetivos, critérios e responsáveis pela regionalização, resultando em quatro categorias de
análise, apresentadas no Quadro 2, e que contemplam o segundo objetivo desse estudo.
29
Quadro 2 – Categorias de Análise
CATEGORIAS DEFINIÇÕES ADOTADAS
Definição de Região
Elementos: limites geográficos dos territórios municipais
envolvidos, população usuária, fluxos assistenciais e
Colegiados de Gestão Regional/ Comissão Intergestores
Regional (CIR)
Objetivos da regionalização
Diminuir as desigualdades socioespaciais de
universalização da saúde, superar os limites do modelo de
descentralização municipalista da saúde e fortalecer o
papel dos estados no planejamento e na
coordenação/cooperação intergovernamental.
Critérios para a regionalização
Identidades culturais, econômicas e sociais, características
epidemiológicas, existência de redes nas áreas de
comunicação e transporte. Deve conter ações de Atenção
Primária e de Vigilância em saúde.
Responsáveis pela
regionalização
Secretarias Estaduais de Saúde
Secretarias Municipais de Saúde
Colegiados de Gestão Regional/ CIR
Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
Fonte: elaborado pela autora.
Os conceitos referentes aos desenhos regionais e aos instrumentos de planejamento
não foram considerados neste estudo, visto que em relação aos desenhos, o Decreto
condiciona a existência de regiões de saúde ao cumprimento dos critérios mínimos de oferta
de ações e serviços assistenciais dispostos na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde
- Renases e na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - Rename, não existentes no
Pacto. Em relação ao conjunto de instrumentos de planejamento, o Decreto 7.508/11
modificou-o radicalmente, introduzindo elementos como as redes de Atenção, o Mapa da
Saúde e o COAP, não definidos no Pacto.
A partir desse quadro e da análise dos documentos oficiais específicos no âmbito da
SES-PB, espera-se obter elementos essenciais para responder os objetivos específicos deste
estudo e ser possível verificar se o processo de institucionalização da regionalização no estado
está de acordo com as diretrizes nacionais para a sua efetivação.
30
A institucionalidade do processo de regionalização no plano estadual é caracterizada
por Scott (1995) pela existência de estratégias, recursos, incentivos, normas e construções
cognitivas que integram o processo regulatório dessa política.
A noção de institucionalidade relaciona-se ainda com a trajetória da regionalização e
com os elementos e critérios considerados na definição do desenho das regiões de saúde no
estado. Em sua análise pesam o histórico da regionalização, a robustez e o conteúdo do
desenho da regionalização, e ainda a capacidade de introdução de estratégias de planejamento
e regulação, voltada para a coordenação de ações e serviços e intervenções sanitárias em
âmbito regional. Além disso, quando se fala de institucionalidade da regionalização não pode
deixar de considerar o peso da Secretaria de Estado da Saúde na condução do processo, o que
inclui a maturidade técnica e políticas de suas regionais e o peso da regionalização na agenda
oficial (ALBUQUERQUE, 2013).
4.6 Considerações éticas
Em relação aos aspectos éticos, este estudo integra o projeto “Iniciativas inovadoras na
organização das redes assistenciais e regiões de saúde e seu impacto na estruturação da
oferta do SUS: um estudo avaliativo”, o qual foi aprovado pela Chamada MCTI/CNPq/CT-
Saúde/MS/SCTIE/Decit N º 41/2013 – Rede Nacional de Pesquisas sobre Política de Saúde:
Conhecimento para Efetivação do Direito Universal à Saúde, financiado pelo CNPq, e
submetido ao Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, sob o número do parecer 674.336, obtendo sua aprovação em 04 de junho de
2014.
31
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e discussão apresentam-se divididos em três seções principais. Na
primeira seção realizou-se a análise dos elementos que devem conduzir o processo de
regionalização, do ponto de vista das diretrizes nacionais de regionalização do SUS, a partir
de 2006, presentes no Pacto pela Saúde/2006 e, depois no Decreto nº 7.508/2011,
evidenciando o avanço normativo e político para o processo. Na seção dois fez-se a análise
das categorias: definição de região, objetivos da regionalização, critérios para a regionalização
e responsáveis pela regionalização. Na última seção se discorre sobre os limites e
potencialidades do processo de regionalização na Paraíba.
5.1 O processo de regionalização da saúde a partir do arcabouço normativo: Pacto pela
Saúde/2006 e Decreto nº 7508/2011
Do ponto de vista das diretrizes nacionais de regionalização do SUS, a partir de 2006
foram documentos orientadores da pesquisa, o Pacto pela Saúde/2006 e o Decreto nº
7.508/2011, ambos determinantes na estrutura necessária para sua efetivação, definindo os
elementos que devem conduzir o processo. De forma sintética no quadro 3, estão contidas as
definições essenciais para a regionalização da saúde, evidenciando-se as similaridades e
divergências entre essas duas orientações normativas.
Com o Pacto pela Saúde, a partir de 2006, a estratégia de regionalização é reafirmada
como prioritária para a integração das ações e serviços de saúde, e se fortalece no contexto da
proposição de uma nova agenda de desenvolvimento, que visava à redução das desigualdades
sociais e regionais em saúde, a potencialização dos processos de planejamento, pactuação e
negociação entre os gestores, buscando fortalecer os acordos intergovernamentais nos
processos de organização político-territorial do SUS (GUIMARÃES, 2012; PEREIRA, 2009).
O Pacto pela Saúde buscou preservar os princípios do SUS dispostos na Constituição e
nas Leis Orgânicas da Saúde (Lei 8.080/90 e 8.142/90), prevendo estratégias que afirmam
esses princípios, e é a partir deles que se construiu o Pacto, o qual contempla três dimensões:
a) Pacto pela Vida; b) Pacto em Defesa do SUS; e c) Pacto de Gestão (SCHNEIDER et al.,
2009).
O Pacto pela Vida corresponde à definição de prioridades, que se traduzem em
objetivos e metas de melhorias das condições de saúde da população, a serem acordadas pelas
três esferas de governo. O Pacto em Defesa do SUS objetiva discutir a questão da saúde
32
pública e da repolitização do SUS, relembrando os princípios e diretrizes da Reforma
Sanitária e salientando os direitos garantidos na Constituição, buscando consolidar a política
pública de saúde brasileira como uma política de Estado. Por fim, o Pacto de Gestão
estabelece diretrizes para o aprimoramento da gestão do SUS em oito aspectos:
descentralização, regionalização, financiamento, planejamento, Programação Pactuada e
Integrada (PPI), regulação, participação e controle social, gestão do trabalho e educação na
saúde (LIMA et al., 2012; MACHADO et al., 2009).
Por meio do Pacto pela Saúde foram criadose os Colegiados de Gestão Regional
(CGR) como instâncias de pactuação intergovernamentais para operacionalizar o
planejamento e a gestão nas regiões de saúde, podendo favorecer a constituição de objetivos
compartilhados e o estabelecimento de uma lógica voltada para as necessidades regionais de
saúde na provisão dos serviços (VIANA et al., 2010).
Do ponto de vista de sua inclusão nas agendas dos governos estaduais, para Lima et al.
(2012) a adesão ocorreu de modo gradual no período entre 2006 e 2010. Em 2006 apenas o
Tocantins formalizou sua adesão; em 2007, quatorzes estados e em 2008, nove estados. Piauí
(2009) e Amazonas (2010) foram os últimos a aderir. Da mesma forma, os acordos
formalizados pelos municípios também apresentaram ritmos diversos. De acordo com Lima et
al. (2012), no que se refere à situação de adesão municipal ao Pacto, em Setembro de 2010, a
Paraíba se encontrava como um dos Estados cuja proporção média de adesão municipal estava
entre 50% e 70%.
Essa implantação do Pacto pela Saúde de modo gradual nos estados sugere a
multiplicidade das experiências de descentralização e regionalização em curso no país. Lima
et al. (2012) relata alguns dos elementos decisivos na implantação do Pacto, quais sejam:
experiência acumulada no planejamento governamental, as formas de organização e a cultura
intergovernamental adquirida pelas secretarias estaduais e municipais de saúde e instâncias
colegiadas no estado, situações de ingerência do poder político eleitoral em certas regiões e
pesadas heranças centralizadoras em alguns estados da federação, como refletem as
experiências dos estados do Nordeste. Além desses, a concentração de recursos e tecnologias
em algumas regiões, principalmente em áreas metropolitanas ou sede de capitais, em sua
maioria situadas no litoral e as desigualdades sócio-econômicas das regiões tensionaram a
consolidação do Pacto.
Como refere Lima et al. (2012a), apesar de o Pacto representar um movimento de
inflexão nos mecanismos de coordenação federativa na política de saúde brasileira, com
valorização das esferas estaduais e municipais e a criação de novas instâncias regionais,
33
permanecem alguns desafios, sendo as estratégias e instrumentos propostos no âmbito do
Pacto insuficientes per se para prover os avanços necessários à condução da descentralização
e da regionalização da saúde nos estados brasileiros (LIMA et al., 2012a).
Diante desses avanços e retrocessos na descentralização da saúde, da
responsabilização da gestão do SUS e dos dilemas financeiros, sociais e políticos para a
efetivação da regionalização solidária, novas diretrizes foram formuladas, a partir de 2010,
visando estimular a configuração de redes de atenção à saúde e o processo de regionalização
nos estados brasileiros (GUIMARÃES, 2012).
Em 2011, o Decreto Presidencial nº 7.508 deu novas diretrizes à regionalização do
SUS incorporando um conceito mais estruturado de redes de atenção à saúde, novos
instrumentos de planejamento regional, como o Coap e o Mapa da Saúde, definindo o rol
mínimo de ações, procedimentos e tecnologias oferecidos pelo SUS. A grande mudança na
política nacional de saúde foi a regulamentação da Lei 8.080 de 1990 mediante a publicação
do Decreto nº 7.508. Este documento e seus desdobramentos normativos trouxeram uma
importante reformulação do planejamento regional do SUS, e seus dispositivos introduziram
mudanças relacionadas a definição de região de saúde, aos instrumentos de planejamento e
aos mecanismos de articulação federativa, consolidando a região de saúde como espaço
privilegiado para a indução e integração das políticas, expansão do financiamento,
estruturação das redes temáticas e garantia da integralidade no acesso ao sistema
(ALBUQUERQUE, 2013).
Para Albuquerque (2013) essas mudanças nas diretrizes nacionais, considerando a
trajetória política de saúde no Brasil, indicam a importância crescente da estratégia de
regionalização para o planejamento e gestão do SUS, ao mesmo tempo em que evidenciam o
aumento da complexidade técnica, normativa e política dessa estratégia.
Nota-se no quadro 3, que o Decreto nº 7.508/11 representa um progresso normativo
para as diretrizes de regionalização do SUS se comparado ao Pacto pela Saúde, possibilitando
avanços técnicos, políticos, normativos e informacionais para o processo de regionalização
nos estados.
34
Quadro 3 – Diretrizes Nacionais de regionalização do Sistema Único de Saúde: definições, critérios, objetivos, responsáveis, divisões e instrumentos
(Brasil, 2006-2011)
(continua)
Conceitos Pacto pela Saúde (2006) Decreto 7508 (2011)
Definição de Região
Recortes territoriais inseridos em espaços geográficos contínuos, não
necessariamente coincidentes com a divisão administrativa do estado.
Elementos: limites geográficos dos territórios municipais envolvidos,
população usuária, fluxos assistências, ações e serviços de Atenção
Básica, Média e Alta Complexidade e Vigilância Sanitária,
Colegiados de Gestão Regional.
Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamento de municípios
limítrofes.
Elementos: limite geográfico dos territórios municipais envolvidos,
população usuária, fluxos assistenciais, redes de atenção à saúde com
rol mínimo de ações e serviços (Atenção Primária em Saúde,
Urgência e Emergência, atenção psicossocial, ambulatorial
especializada e hospitalar e Vigilância Sanitária), Comissão
Intergestores Regional (CIR).
Objetivos da
regionalização
Atender as demandas das populações dos municípios a elas vinculados,
garantindo o acesso, a equidade e a integralidade do cuidado com a
saúde local. Diminuir as desigualdades socioespaciais de
universalização da saúde, superar os limites do modelo de
descentralização municipalista da saúde e fortalecer o papel dos
estados no planejamento e na coordenação/cooperação
intergovernamental.
Compatibilizar e integrar o processo de planejamento dos entes
federativos. Garantir segurança jurídica para as relações
intergovernamentais na região de saúde (Contrato Organizativo –
COAP). Integrar a organização, o planejamento e a execução das
ações e serviços de saúde, por meio da conformação das Redes de
Atenção à Saúde. Associar planejamento e orçamento: região como
referência para transferência de recursos entre os entes federados.
Diminuir as desigualdades socioespaciais de universalização da saúde,
superar os limites do modelo de descentralização municipalista da saúde
e fortalecer o papel dos estados no planejamento e na
coordenação/cooperação intergovernamental. Governança das redes.
Metas e resultados.
Critérios para a
regionalização
Identidades culturais, econômicas e sociais, características
epidemiológicas, existência de redes nas áreas de comunicação,
infraestrutura, transportes e saúde. Deve estar garantido o
desenvolvimento da Atenção Básica, da assistência e parte da média
complexidade, assim como as ações básicas de vigilância em saúde.
Considera as demandas da população. Cooperação
intergovernamental.
Identidades culturais, econômicas e sociais, características
epidemiológicas e redes de comunicação e transportes compartilhadas.
Deve conter, no mínimo, ações e serviços de: atenção primária;
urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial
especializada e hospitalar; e vigilância em saúde. Critérios de
acessibilidade e escala.
35
Quadro 3 – Diretrizes Nacionais de regionalização do Sistema Único de Saúde: definições, critérios, objetivos, responsáveis, divisões e instrumentos
(Brasil, 2006-2011)
(conclusão)
Conceitos Pacto pela Saúde (2006) Decreto 7508 (2011)
Desenhos regionais
As Regiões de Saúde podem assumir diferentes desenhos, intraestaduais
e interestaduais. “Regionalização viva”
As Regiões de Saúde podem assumir diferentes desenhos, intraestaduais
e interestaduais, desde que garantam a oferta do rol mínimo de ações e
serviços de saúde (critérios de regionalização; referência: Renases e
Rename). Não mais existindo diferentes escalas (macro e micro) de
regionalização.
Instrumentos de
planejamento regional
Termos de compromisso de gestão
PPI, PDR, PDI
Indicadores de monitoramento
Complexos reguladores
Financiamento por blocos (Atenção Básica, atenção de Média e Alta
Complexidade, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Gestão
do SUS)
Normas internacionais (regiões de fronteira)
Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde (COAP)
Planos de Saúde contendo metas de saúde (planejamento integrado dos
entes)
Mapa de Saúde (federal, estadual e regional)
Renases
Rename
Índice de Desempenho do SUS (IDSUS)
Sistema logístico das redes (transporte sanitário e regulação)
Financiamento por blocos e por componentes das redes de atenção à
saúde
Normas internacionais (regiões de fronteira)
Responsáveis pela
regionalização
Secretarias Estaduais de Saúde
Secretarias Municipais de Saúde
Colegiados de Gestão Regional
CIB
Comissão Intergestores Tripartite (CIT) (no caso de regiões nas áreas
de fronteira internacional)
Secretarias Estaduais de Saúde
Secretarias Municipais de Saúde
Comissão Intergestores Tripartite (CIT) (no caso de regiões nas áreas
de fronteira internacional; na discussão das diretrizes de regionalização)
Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
Comissão Intergestores Regionais (CIR)
Fonte: adaptado de Albuquerque (2013, p.131-132)
36
Em relação à definição de região de saúde, o Decreto avança no que se refere as regras
do Pacto ao incorporar as redes de atenção um rol mínimo de ações e serviços de saúde como
elementos indispensáveis na definição das regiões de saúde. Quanto aos objetivos da
regionalização, o Pacto focalizava: demandas de saúde da população, integralidade,
diminuição das desigualdades socioespaciais em saúde e no fortalecimento do papel dos
estados no planejamento e na coordenação e cooperação intergovernamental.
Albuquerque (2013) refere que o Decreto nº 7.508, além de considerar os objetivos
propostos pelo Pacto, os amplia, ao focar na compatibilização e integração do processo de
planejamento em saúde, levando em conta as diretrizes da política nacional, estadual e
municipal; a segurança jurídica na relação intergovernamental regional, o Coap; na integração
das ações e serviços em redes de atenção à saúde e no fortalecimento da coordenação das
redes, destacando o papel destas no planejamento regional do SUS, devendo ser estruturadas e
pactuadas regionalmente; na associação entre planejamento e orçamento, tendo a região de
saúde como referência para a transferência de recursos; e na condução da política regional
baseada em resultados e metas.
Em relação aos critérios de regionalização, o Pacto pela Saúde considera as
identidades culturais, sociais, epidemiológicas e econômicas regionais, as redes de
comunicação, infraestrutura e transporte, as demandas da população, e não apenas a oferta de
serviços de saúde, e finalmente, a necessidade de cooperação intergovernamental. Já o
Decreto leva em conta além desses critérios, um rol mínimo de ações e serviços, que inclui
atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, ambulatorial especializada e
hospitalar e vigilância em saúde, definidas com base na Relação Nacional de Ações e
Serviços em Saúde – Renases e na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename.
Em relação aos desenhos regionais, o Pacto tornou livre a divisão regional ao
considerar que as regiões de saúde podem assumir a conformação de regiões intra e
interestaduais. O Decreto relativiza esse desenho regional ao condicionar a existência de
regiões de saúde ao cumprimento dos critérios mínimos de oferta de ações e serviços
assistenciais, tomando como referência a Renases e Rename.
No que se refere aos instrumentos de planejamento regional, o Decreto nº 7.508/11
modificou-os radicalmente, mantendo apenas os grandes blocos de financiamento, e
introduzindo elementos como as redes de Atenção, o Mapa da Saúde e o Coap, não definidos
no Pacto.
Para Albuquerque (2013) essa mudança visa compatibilizar e coordenar as políticas
dos entes federados nas regiões e vincular as metas e os investimentos às necessidades de
37
saúde da população. A autora considera a proposta de construção do Mapa, um dos grandes
avanços trazidos pelo Decreto, uma vez que este se constitui instrumento essencial para o
planejamento regional integrando espacialmente um conjunto de informações estratégicas
sobre a conformação do sistema de saúde e outras necessárias à compreensão das realidades
locais, devendo facilitar a consulta e análise dos dados mapeados por município, região de
saúde, estados e macrorregiões brasileiras.
Albuquerque (2013) ainda chama a atenção do fato de o mapa de saúde só ter
começado a ser elaborado no âmbito da política nacional a partir da segunda década dos anos
2000, o que pode ser considerado um atraso inexplicável devido a grande importância
estratégica desse documento para o planejamento da universalização da saúde, as
possibilidades tecnológicas de mapeamento já disponíveis no Brasil e no mundo na década de
1990, e a produção de mapeamentos pelas esferas municipais e estaduais para o planejamento
e organização do sistema regional, nos anos 2000. Viana et al. (2007) constata que o território
não foi objeto principal da política nacional para a implantação do SUS, o que corrobora com
o fato deste atraso na elaboração do mapa da saúde.
Outra grande inovação introduzida pelo Decreto nº 7.508/11 foi o Coap. O Pacto pela
Saúde se referia ao Termo de Compromisso de Gestão, por meio do qual a adesão ao Pacto
era feita e compreendia atribuições e responsabilidades sanitárias, objetivos e metas de
melhoria associados a um conjunto de indicadores voltados para o monitoramento e avaliação
do Pacto de Gestão e pela Vida, havendo um modelo específico para cada ente federativo
(LIMA et al., 2012).
O Coap trata-se de um instrumento de gestão compartilhada, dotado de segurança
jurídica, transparência e solidariedade entre os entes federativos, com a função de definir entre
eles as suas responsabilidades no SUS, permitindo, a partir de uma região de saúde, uma
organização dotada de unicidade conceitual, com diretrizes, metas e indicadores, todos
claramente explicitados e que devem ser cumpridos dentro de prazos estabelecidos, a partir de
acordos jurídicos firmados entre os entes federados. O Coap deverá concretizar esses acordos
intergovernamentais regionais, estabelecendo responsabilidades sanitárias e financeiras de
cada ente federado para o cumprimento das metas estabelecidas para a região de saúde
(BRASIL, 2011b)
Outras inovações trazidas pelo Decreto em relação ao Pacto foram as redes de atenção
e a Renases e Rename. Em relação às redes, estas junto à região de saúde, tornaram-se as
principais referências para as transferências de recursos. No caso das redes, os recursos
federais são transferidos aos estados e municípios conforme definidos nas portarias
38
específicas das redes temáticas e seus planos de ação nos estados. Em relação às Renases e
Rename, estas definem o que está coberto pelo SUS e em que condições e criam parâmetros
para os conceitos de integralidade da atenção e de acesso universal e igualitário aos serviços
(ALBUQUERQUE, 2013).
No que se refere aos responsáveis pela regionalização, o Pacto pela Saúde inovou ao
criar um espaço específico para pactuação intergovernamental, o CGR. O Decreto nº 7.508
manteve esse espaço, mudando a nomenclatura para Comissão Intergestores Regional (CIR).
5.2 O processo de regionalização da saúde na Paraíba segundo as categorias de análise
Os resultados e discussões nesta seção serão apresentados considerando os conceitos
de definição de região, objetivos, critérios e responsáveis pela regionalização, admitidas neste
estudo como categorias, analisadas segundo os elementos preconizados no Pacto pela Saúde e
no Decreto 7.508/11, seguindo o percurso metodológico definido.
5.2.1 Definição de região
Para a análise desta categoria utilizaram-se os documentos específicos do âmbito da
SES-PB: PDR (2008); PES 2008-2011, Resolução de CIB nº 203/11 e RAG (2013). Os
demais documentos não foram considerados por não apresentarem registros ou elementos que
permitem abordar esta categoria.
O PDR 2008 e o PES 2008-2011 revelaram que a Paraíba apresenta uma forte
concentração territorial com grande parte da população reunida nas duas principais e maiores
regiões geo-administrativas do Estado, João Pessoa e Campina Grande, principalmente na
capital. Esses dois municípios respondiam por pouco mais de 29,4% da população do Estado
em 2005. Segundo Brandão et al. (2012), João Pessoa e Campina Grande concentram a maior
parte dos serviços de saúde, absorvendo demandas provenientes de todo o Estado.
Nos termos do Art. 7º da Lei nº 8.080/90, a descentralização político-administrativa,
com direção única em cada esfera de governo, foi concebida dando “ênfase na
descentralização dos serviços para os municípios”. Tal estratégia de descentralização significa
uma tentativa de transformar os municípios em unidades gestoras de fato, além da tentativa de
promover a aproximação da identificação e da busca de soluções para os problemas de saúde
com os lugares onde eles acontecem (ANDRADE, 2003). A municipalização sugere também
que a proximidade do gestor de saúde local pode facilitar a identificação das reais
39
necessidades de saúde da população, ficando clara uma preocupação com uma distribuição
espacial da oferta de serviços de saúde mais igualitária, que atenda a uma parcela maior da
população e de forma mais condizente com suas necessidades.
Porém Simões (2002) adverte que em países periféricos, como o Brasil, a provisão de
serviços de saúde enfrenta, muitas vezes, uma inadequação da oferta, com uma desigual
distribuição. Pela alta concentração na distribuição de renda e um desequilíbrio regional que
se reflete tanto nos níveis de infraestrutura física como econômica e social, o Brasil apresenta
uma concentração na oferta de serviços de saúde nos grandes centros urbanos (SIMÕES,
2002).
Além disso, verifica-se uma concentração de profissionais, sobretudo médicos, nas
cidades de maior porte deixando desassistidas as cidades pequenas, as áreas rurais, as
comunidades mais remotas e as regiões mais pobres das grandes cidades. Em geral, os
segmentos mais pobres e desprotegidos da população são os mais atingidos por esta situação
de insegurança assistencial em saúde (CAMPOS; MACHADO; GIRARDI, 2009).
O Ministério da Saúde (Brasil, 2007) preconiza, que os municípios devem estar
agrupados em microrregiões ou regiões de saúde definidas de acordo com características
socioeconômicas e culturais, considerando a existência de redes de comunicação, infra-
estrutura, transportes e saúde. Além disso, segundo o Pacto pela Saúde/2006 e Decreto
7.508/11, para a definição de região de saúde devem ser considerados os limites geográficos
dos territórios municipais envolvidos, a população usuária, fluxos assistenciais e Colegiados
de Gestão Regional/ CIR. Note-se que no conjunto de documentos analisados não se
encontram registros de análise dessas características para a definição de regiões no
Estado, nem a adoção de um alinhamento teórico-conceitual acerca de região de saúde, que
balize a organização do processo de regionalização no Estado.
Ainda de acordo com o PDR (2008) e o PES 2008-2011, do total de 223 municípios
existentes na Paraíba, apenas nove apresentam população com mais de 50 mil habitantes, com
uma forte concentração nas maiores cidades.
A Paraíba foi palco de uma intensa municipalidade, expressa na configuração dos seus
223 municípios, que conforme tabela 1, a maioria é de pequeno porte, conforme IBGE (2014).
40
Tabela 1 - Porte populacional dos municípios do Estado da Paraíba
Porte populacional Número de municípios %
< 10 mil habitantes 136 60,99
</= 10 mil e < 20 mil habitantes 55 24,66
</= 20 mil e < 50 mil habitantes 22 9,87 2,69 </= 50 mil e < 100 mil habitantes 6
</= 100 mil e < 500 mil habitantes 3 1,35
>/= 500 mil habitantes 1 0,45
Total 223 100,00 Fonte: IBGE (2014)
De acordo com Pereira (2009), a municipalização desencadeada pela Constituição
Federal de 1988 levou a um “boom” do número de municípios, muitos deles de pequeno
porte. Entre 1988 e 1997, um total de 1328 novos municípios foi criado no Brasil e hoje, mais
de 75% dos municípios brasileiros têm menos de 25.000 habitantes.
Tal fato é destacado ainda pelo autor como complexo devido à imensa quantidade de
municípios de pequeno porte, incapazes financeira e administrativamente, de se
responsabilizar pela oferta de serviços aos seus munícipes.
Tomio (2005) ressalta que a Constituição de 1988 atribuiu uma autonomia plena aos
municípios, elevando-os ao status de ente federativo, com prerrogativas invioláveis por
qualquer nível mais abrangente de governo, situação peculiar não identificável em outros
países organizados em uma federação. Afirma ainda que a descentralização política foi
acompanhada do mais expressivo processo de fragmentação dos municípios brasileiros, sendo
uma realidade singular, não existindo qualquer referência contemporânea a uma fragmentação
interna tão acentuada na literatura internacional. Além disso, quando comparadas à ocorrência
de processos similares em outros países, as emancipações municipais no Brasil distinguem-se
porque são muito mais numerosas, concentram-se em áreas pouco urbanizadas e não são
ordenadamente planejadas pelos níveis de governo mais abrangentes.
Segundo o PDR (2008) e o PES 2008-2011, o Estado divide-se em 12 Gerências
Regionais de Saúde, que correspondem à organização geo-administrativa do Estado, 25
Regiões de Saúde, e 04 Macrorregiões.
Em 2011, a Resolução de CIB nº 203/11 reorganiza o Estado, reduzindo para 16 o
número de regiões de saúde, considerando que para a conformação de uma Região de Saúde,
o conjunto de municípios deverá desenvolver a capacidade resolutiva assistencial de cada
região, objetivando a garantia do acesso às ações e serviços de saúde de forma integral em
41
todos os níveis de atenção, que envolvem as ações de promoção, prevenção, tratamento e
reabilitação. No figura 1 observa-se essa nova divisão.
Figura 1- Distribuição espacial da Paraíba segundo as 16 Regiões de Saúde
FONTE: Paraíba (2012)
Apesar dessa reorganização das regiões, observa-se que não foram contemplados neste
documento os elementos considerados nesta categoria para a definição de uma região de
saúde, a saber: limites geográficos dos territórios municipais envolvidos, população usuária,
fluxos assistenciais e Colegiados de Gestão Regional/ Comissão Intergestores Regional
(CIR).
De acordo com a ENSP/FIOCRUZ e FM/USP (2010), em um relatório realizado na
Paraíba em 2010, a definição de regiões no Estado foi baseada em critérios convencionais,
entre os quais a contiguidade geográfica e a auto-suficiência na prestação de serviços até
determinado nível de complexidade, e o desenho das regiões não está ancorado por políticas
de desenvolvimento regional.
Tal situação é identificada no momento da análise desta categoria, visto que nos
documentos em si não constam a adoção de um conceito de região de saúde que oriente o
desenvolvimento da política de regionalização no Estado. Reis (2010) avalia que a definição
de regiões de saúde é um processo chave para a regionalização.
Essa indefinição do que seja região de saúde para a Paraíba, pode refletir na
identificação de algumas incoerências no registro das informações nos documentos. No
momento da análise notou-se que no PDR (2008) foi referido que o território estadual ficou
42
dividido em 25 Regiões de Saúde e 12 Gerências Regionais de Saúde. No PES 2008-2011, o
Estado estava dividido em 12 regiões geoadministrativas, mesma base geográfica adotada
pela SES-PB, para instalação das chamadas Gerências Regionais de Saúde-GRS. No RAG
2013 é referida a existência de 12 regiões de saúde no Estado. Tais incoerências trazem uma
dificuldade para uma melhor análise e discussão acerca desta categoria.
5.2.2 Objetivos da Regionalização
Para a análise desta categoria utilizaram-se os documentos: PDR (2008); PES 2008-
2011; RAG (2011) e Resolução de CIB nº 203/11, os quais contemplam elementos referentes
aos objetivos da regionalização.
Foi observada conformidade no PDR (2008) e na Resolução de CIB nº 203/11 no que
se refere à redução das desigualdades sociais e territoriais como objetivo da regionalização da
saúde.
O Pacto pela Saúde (2006) buscou trazer mudanças importantes na execução do SUS
ao reafirmar a condição da regionalização como elemento basilar do sistema, inovando em
relação aos seus objetivos ao focar as demandas de saúde da população, a integralidade, a
diminuição das desigualdades socioespaciais em saúde e o fortalecimento do papel dos
estados no planejamento e na coordenação e cooperação intergovernamental. O Decreto
7.508/11 veio fortalecer esses objetivos, conferindo maior complexidade técnica, política e
normativa ao processo de regionalização (PEREIRA, 2009; ALBUQUERQUE, 2013).
Esses pontos citados são fundamentais no processo de regionalização, no entanto, nos
documentos analisados apenas a diminuição das desigualdades sociais e territoriais é
mencionado como objetivo principal. A questão da valorização do papel do estado é descrita
no PDR (2008) muito vagamente, quando refere como objetivo da regionalização, a
potencialização do processo de descentralização, fortalecendo estados e municípios.
Albuquerque (2013) corrobora com o Pacto e Decreto ao apontar como objetivos
centrais da regionalização do SUS: organizar redes assistenciais hierarquizadas e
regionalizadas; promover negociações e relações intergovernamentais mais cooperativas e
coordenadas e o planejamento integrado nas regiões de saúde; valorizar o papel dos estados
no planejamento; diminuir as desigualdades socioespaciais no acesso aos sistemas de saúde e
incorporar as diversidades regionais nas políticas de saúde.
Nessa perspectiva, o PES 2008-2011 traz a regionalização como uma proposta de
organização que busca o desenvolvimento da região de saúde, com capacidade para promover
43
a efetiva organização e oferta de serviços com resolubilidade e qualidade preconizada pelo
Sistema Único de Saúde. O RAG 2011 apresenta que a Secretaria de Estado da Saúde vem
realizando movimentos de regionalização focados nas redes de atenção à saúde, com o
objetivo de potencializar as regiões de saúde do Estado.
Esses dois documentos demonstram que a Paraíba esta priorizando o
desenvolvimento e a potencialização da região de saúde como objetivos da
regionalização. Entretanto, há alguns entraves na consolidação desses objetivos, uma vez que
na categoria anterior referente à definição de região foi identificado que o Estado não adotou
nenhum conceito de região de saúde que norteio o processo de regionalização. Tal aspecto
sugere que o Estado vem tentando implantar a regionalização, sem um conceito de região de
saúde efetivamente consolidado e atualizado.
Pelo fato dos documentos analisados nesta categoria não apresentarem clareza nem
completude em relação aos objetivos da regionalização, pode-se inferir que a Paraíba
demonstra uma fragilidade em conformar seus objetivos no desenvolvimento da política de
regionalização no Estado. A importância de se definir os objetivos se justifica pelo fato de ser
um dos elementos que compõem a estrutura necessária para sua efetivação, funcionando como
um parâmetro que possa melhor conduzir o gestor no processo de tomada de decisões e no
melhor direcionamento das ações.
5.2.3 Critérios para a regionalização
Foram analisados os documentos: PDR (2008), PES 2008-2011; PES 2012-2015;
RAG 2011, 2012 e 2013. Esta categoria assume o significado de padrões a serem utilizados
como base para a conformação da regionalização no Estado. Considera-se como critérios para
a regionalização: as identidades culturais, econômicas e sociais, as características
epidemiológicas, a existência de redes nas áreas de comunicação e transporte e de ações de
Atenção Primária e de Vigilância em saúde.
Os critérios utilizados nesta categoria perpassam aquilo que é essencial para a
regionalização da saúde, pois considera as múltiplas realidades existentes no país, de acordo
com o que é preconizado nos documentos normativos do Ministério da Saúde. Para Viana et
al. (2008), a regionalização é uma delimitação do território usado, feita a partir de critérios
técnicos e políticos que buscam coerência nas diferenciações espaciais e territoriais e que tem
por objetivo a instrumentalização política da dinâmica territorial.
44
Nesse contexto, identificaram-se no PDR (2008) os seguintes critérios adotados na
Paraíba para a conformação das regiões de saúde: contiguidade geográfica, considerando a
infraestrutura de transporte compartilhada no território e o sistema de comunicação existente,
orientado pela flexibilidade nos espaços intermunicipais, visando atender as diferenças
regionais; possuir uma rede de serviços com capacidade comprovada para garantia do acesso
às ações e serviços de média e alta complexidade nas Macrorregiões; considerar o perfil de
morbidade e mortalidade para Planejamento Regional; buscar acesso no município mais
próximo; e favorecer a ação cooperativa e solidária entre os gestores, organizados nos
Colegiados de Gestão Regional.
Albuquerque (2013) relata que os critérios para a delimitação das regiões trazidos pelo
Pacto pela Saúde englobam as identidades culturais, econômicas e sociais, as características
epidemiológicas, a existência de redes de comunicação e transporte, além da infraestrutura
assistencial da saúde. Prevê as ações de Atenção Básica, parte da média complexidade e as
ações básicas de vigilância em saúde. O Pacto cita ainda a demanda de saúde da população
como critério importante de regionalização, além da capacidade da oferta de serviços. Um
critério fundamental é a existência de cooperação intergovernamental entre estado e
municípios que compões a região de saúde. Esses critérios são reforçados com a propositura
do Decreto 7.508/11, além de incluir outros, não considerados neste estudo.
O PDR (2008) analisado não faz referência aos aspectos sócio-econômicos e culturais
enquanto critérios para a regionalização e não contempla as ações de atenção à saúde
conforme mencionadas por Albuquerque (2013) e referidas pelo Pacto. Entretanto, o
documento ressalta o significado do perfil epidemiológico para que este seja considerado nas
questões do Planejamento Regional, orientado pelo princípio da flexibilidade que consiste em
respeitar as diversidades regionais próprias, conferindo um caráter dinâmico ao processo,
onde as regras estabelecidas podem diferenciar de acordo com a realidade loco-regional, e que
está em consonância com os documentos normativos do Ministério da Saúde que englobam as
características epidemiológicas como um dos critérios para a delimitação das regiões.
Além disso, quanto à existência de cooperação intergovernamental mencionada por
Albuquerque (2013), o documento apresenta os Colegiados de Gestão Regional (CGR)
enquanto espaços que favoreçam a ação cooperativa e solidária entre os gestores.
Lima et al. (2012) afirmam que os CGR enquanto instâncias privilegiadas para a
identificação de problemas, definição de prioridades e soluções para a organização da rede
assistencial, podem favorecer a constituição de objetivos compartilhados e o estabelecimento
de uma lógica voltada para as necessidades regionais de saúde na provisão dos serviços, se
45
constituindo enquanto canais de negociação e decisão intergovernamental, visando o
fortalecimento da governança regional do SUS.
Reis (2010) reforça esse conceito ao referir que a gestão compartilhada constitui
espaços de tomada de decisão em uma rede integral de serviços de saúde, por meio dos
Colegiados de Gestão Regional, distribuindo as responsabilidades entre os gestores, mediante
a descentralização das estruturas gerenciais, de coordenação no processo da regionalização e
de ferramentas formais de incentivos a pactuações entre gestores.
Nos demais documentos analisados (PES 2008-2011; PES 2012-2015; RAG 2011,
2012 e 2013) não estão descritos critérios para a regionalização em si, porém em seu conteúdo
trazem aspectos referentes à análise do perfil demográfico e epidemiológico, bem como ao
acesso as ações e serviços de saúde no Estado, que conformam alguns dos elementos trazidos
pelo Pacto e Decreto em relação aos critérios, porém não estão em total conformidade com
tais normativas, que norteiam este estudo.
Os achados corroboram com Albuquerque (2013) que relata sobre o processo de
regionalização nos estados. Para o autor este seguiu critérios diversificados, conforme as
realidades e acordos políticos locais e a grande heterogeneidade entre as regiões, levando a
uma baixa capacidade de indução federal sobre as especificidades desse processo.
Viana et al. (2008) afirmam que no Brasil, as divisões regionais produzidas, em regra
geral, solicitadas pelo Estado para servirem à formulação e implementação de políticas
públicas, subsidiam cada recorte com uma variedade de critérios que terminam por prejudicar
a efetividade das políticas propostas e acirrar as desigualdades sócio-territoriais. Afirma ainda
que um dos principais desafios para o desenvolvimento e fortalecimento do SUS é pensar a
regionalização a partir de novos critérios e conteúdos que deem conta da realidade do Brasil e
que não engessem as políticas, os acordos e compromissos intergovernamentais em um único
formato.
Outro aspecto importante a ser considerado nesta categoria é que em nenhum dos
documentos analisados são citados os critérios utilizados para a redivisão das regiões de saúde
quando em 2011 passou de 25 para 16 regiões no Estado.
Diante de todos os pontos levantados e discutidos até o momento nesta categoria de
critérios para a regionalização, sugere-se que estes aspectos citados são incipientes no
processo regulatório da política de regionalização no Estado.
46
5.2.4 Responsáveis pela regionalização
Foram analisados os documentos: PDR (2008); PES (2008-2011; 2012-2015) e RAG
(2011 e 2012), nos quais se pretendeu verificar o grau de comprometimento/ envolvimento do
gestor estadual no processo de regionalização de forma concreta, partindo da realidade do
Estado.
Ao discorrer sobre essa temática, Pereira (2009) refere que conduzir a regionalização é
uma decisão do gestor estadual e um compromisso assumido pela Secretaria de Saúde do
Estado com a direção do governo. Entende a regionalização como um princípio estruturador
do sistema de saúde, que visa estabelecer uma base territorial para a descentralização das
ações e serviços, utilizando, para isso, três estratégias: 1) Elaboração, implantação e avaliação
do PDR; 2) Estímulo e apoio técnico à gestão microrregional e 3) Constituição de Redes de
Atenção.
Em relação à primeira estratégia, a SES da Paraíba realizou oficinas para o
fortalecimento das regiões solidárias e cooperativas de saúde e estabelecimento do Pacto pela
Saúde em 2007, resultando na elaboração do PDR em 2008. Porém, o PDR não foi avaliado
nem atualizado, uma vez que o último disponível em ambiente virtual institucional de
domínio público data de 2008, no qual se constam ainda 25 regiões de saúde, quando se sabe
que em 2011, esse desenho foi reavaliado e reorganizado em 16 regiões, sem que o PDR fosse
reformulado. Esse achado revela que pode haver o comprometimento de uma maior
compreensão do panorama atual da regionalização na Paraíba, sugerindo que possa haver uma
não priorização do gestor estadual em: definir diretrizes, acompanhar, monitorar e avaliar o
desenvolvimento do processo de regionalização no Estado, e, no âmbito regional, realizar os
ajustes necessários aspecto que não colabora no fortalecimento do próprio planejamento e a
direcionalidade e precisão das ações.
No campo da formulação de políticas e planejamento O Pacto pela saúde (2006),
estabelece novas competências para o estado. São elas: a coordenação do processo de
regionalização, conformando o PDR, que deve expressar o desenho final de processo de
identificação e reconhecimento das regiões de saúde, em suas diferentes formas, em cada
estado.
Lima (2012) sugere que é permanente o risco de desarticulação entre os processos de
planejamento e pactuação intergovernamental nos estados, devido a pouca valorização dos
instrumentos relativos ao planejamento regional e refere que falta avançar na configuração de
47
estratégias e instrumentos de planejamento que possam apoiar a conformação de sistemas
públicos de saúde regionais em diferentes recortes territoriais.
Ainda segundo o PDR (2008), a fragilidade dos processos de trabalho foi levantada
como um dos pontos mais preocupantes no que se refere à clareza das responsabilidades
inerentes a cada gestor, necessitando de uma compreensão mais clara acerca das
responsabilidades sanitárias.
O processo de descentralização no primeiro decênio de implantação do SUS, com foco
nos municípios, levou a uma intensa fragmentação e atomização do sistema. O papel do
gestor estadual foi sendo incorporado de forma gradativa na medida em que a regionalização
ganha destaque na política nacional de saúde, exigindo a participação mais efetiva dos estados
na gestão do sistema de saúde. Cabe destacar, contudo, que permanecem inúmeros desafios
para a atuação dos estados na regionalização da assistência à saúde no SUS. Um dos maiores
desafios desses tempos é alcançar a integração das ações e serviços presentes em diferentes
espaços geográficos, promovendo maior equidade no acesso ao SUS. Nesse sentido, o Pacto
pela Saúde (2006) enfatiza a regionalização como estratégia para a formação de sistemas de
saúde eficientes e de relações intergovernamentais mais cooperativas, atribuindo à instância
estadual a coordenação desse processo (PEREIRA, 2009; REIS, 2010).
Para Reis (2010), a capacidade de articulação do gestor estadual em promover o
envolvimento integral de todos os atores do planejamento regional, e em provocar o
sentimento de pertencimento regional é uma tarefa complexa, mas sem dúvida um fator
crucial para o desenvolvimento de uma regionalização cooperativa.
Em relação à segunda estratégia, estímulo e apoio técnico a gestão microrregional,
Pereira (2009) refere que um dos instrumentos potentes para a implantação de uma
regionalização cooperativa é o estabelecimento de arranjos intergovernamentais de gestão
compartilhada. Avanços nessa capacidade de gestão estão diretamente relacionados ao
fortalecimento das instancias de mediação e negociação intergestores.
No PES (2008-2011) na diretriz referente à capacidade de gestão estadual, um dos
objetivos é o fortalecimento dos CGR enquanto espaços colegiados de negociação e
pacutação do Sistema, com identificação e implementação de mecanismos e processos que
viabilizem o aprimoramento destas instâncias, cujas marcas relevantes estarão representadas
pela democratização, cooperação e solidariedade entre os parceiros. Apresenta como metas,
instrumentalizar os municípios para a organização dos CGR e reorganização da programação
das ações e serviços, necessários à resolução dos problemas de saúde e acompanhar os CGR
existentes no estado, por meio da participação estadual nas atividades desenvolvidas. No PES
48
(2012-2015), aparecem como metas para que se desenvolvam mecanismos de viabilização da
reorganização da gestão do SUS na Paraíba, o apoio à estruturação das CIR no estado e o
reconhecimento e fortalecimento das instancias legítimas de discussão e pactuação do SUS,
como a CIR.
O RAG 2012 reforça essa gestão compartilhada ao referir que o trabalho desenvolvido
neste ano se conformou na realização de prioridades de ações de forma intersetorial, com o
fortalecimento do processo da regionalização e da articulação interfederativa.
Em relação à terceira estratégia, constituição de Redes de Atenção, a SES-PB se
encontra ainda incipiente ao descrever de forma tímida ainda no RAG (2011) e no PES 2012-
2015 que o estado vem realizando um movimento de organização das Redes de Atenção à
Saúde, de forma articulada com as Secretarias Municipais de Saúde, a partir das Regiões de
Saúde no estado, na perspectiva de desconstruir o processo histórico da oferta das ações e serviços
de saúde se concentrar na capital, João Pessoa, e em Campina Grande, segunda maior região do
estado, no sentido de desconcentrar esta oferta em favor de outras regiões.
Diante dos pontos levantados e discutidos nesta categoria é possível afirmar que os
documentos analisados sintetizam de maneira insuficiente as atribuições do Estado em relação
ao processo de regionalização, enfrentando limitações relativas à elaboração,
acompanhamento e avaliação dos instrumentos de planejamento. Tais entraves comprometem
maiores avanços no processo de regionalização no estado.
5.3 Limites e potencialidades do processo de regionalização na Paraíba
Diante dos documentos analisados, perceberam-se alguns elementos em seus
conteúdos que foram classificados de acordo com as categorias de análise. Traçando-se um
panorama geral do processo de regionalização na Paraíba, foi possível identificar limites e
potencialidades desse processo. O quadro 4 faz uma ilustração dos conteúdos mais pertinentes
surgidos na análise dos dados.
Os elementos presentes nos documentos a respeito da regionalização na Paraíba não
estão em total sintonia com o arcabouço normativo, visto que apresentam algumas limitações
no que se refere a definição de região de saúde, objetivos, critérios e responsáveis pela
regionalização (Quadro 4).
Brandão et al. (2012) em seu estudo realizado à luz do Pacto pela Saúde afirmam que
o processo de regionalização na Paraíba não seguiu Instrução Normativa do Ministério da
Saúde em alguns aspectos, o que levanta questionamentos acerca das especificidades de cada
49
região, as quais não foram, realmente, obedecidas; bem como dos critérios de acessibilidade e
capacidade técnica considerados para a construção das regiões de saúde e a insuficiência das
atribuições do Estado em relação à oferta e disposição dos serviços e ações de saúde.
De acordo com as achados dessa pesquisa, percebeu-se que tais entraves citados por
Brandão et. al ainda permanecem. Esses limites comprometem maiores avanços em relação a
uma melhor compreensão do histórico da regionalização no Estado, bem como o papel da
Secretaria de Estado da Saúde na condução do processo.
Reis (2010) ressalta que a condução da regionalização no SUS faz parte de uma tarefa
complexa exercida pelo estado, porque envolve negociações, consensos, distribuição de
recursos financeiros, construção e revisão de mecanismos decisórios para a condução do
processo com a participação do coletivo.
Outro limite do processo de regionalização no Estado encontra-se na importância da
utilização efetiva dos instrumentos de gestão para a consolidação da regionalização, uma vez
que estes apresentam-se fragilmente elaborados e não devidamente atualizados, não
colaborando efetivamente para proporcionar a implementação do processo de regionalização.
Tal fato corrobora Lima et al. (2012a) quando estes referem que a desarticulação entre os
processo de planejamento e de pactuação intergovernamental que possam apoiar a
conformação de sistemas de saúde regionais, é devido à pouca valorização dos instrumentos e
recursos relativos ao planejamento regional.
Outro entrave encontrado se refere à incipiência das redes de atenção no Estado. Nesse
sentido, dados da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2015) destacam que a
dificuldade em montar redes é uma consequência da dificuldade em construir a governança
regional. Afirma ainda que é preciso avaliar como a discussão de redes de atenção à saúde
tem acontecido nos diferentes estados, com suas diversidades, tendo clareza quanto ao desafio
de tratar cada localidade de maneira única, entendendo que a rede se fará a partir do território
e não de uma definição uníssona para o Brasil.
A potencialidade encontrada está relacionada ao modo como a Paraíba enxerga os
CGR, atualmente CIR, como espaços que favorecem a ação cooperativa e solidária entre os
gestores. Albuquerque (2013) afirma que os CGR (atuais CIR) representam grande
importância no processo de regionalização e é uma das principais estratégias adotadas pelos
estados para que estes possam garantir um papel mais voltado para a coordenação, o
planejamento, a regulação e o investimento regional do SUS, favorecendo a negociação e a
coordenação regional. Além disso, com o advento do Decreto nº 7.508/11, as CIR passaram a
50
ter a responsabilidade pela elaboração e negociação intergovernamental do Coap e pela
coordenação das redes regionalizadas de atenção à saúde.
Diante do exposto, é possível afirmar que, apesar da temática da regionalização da
saúde no Brasil não ser nova, a questão da regionalização ainda não conseguiu ser
amplamente implementada na Paraíba, e a Secretaria de Estado da Saúde/ SES-PB, na sua
missão de coordenar a regionalização no seu território, tem conduzido lentamente o processo
no Estado.
51
Quadro 4 – Limites e potencialidades do processo de regionalização na Paraíba
(continua)
Categorias Documentos
pesquisados Aspectos identificados
Definição de Região
PDR (2008);
PES 2008-2011;
Resolução de CIB
nº 203/11;
RAG 2013
Forte concentração territorial com grande parte da população reunida nas duas principais e
maiores regiões geo-administrativas do Estado: João Pessoa e Campina Grande, principalmente
na capital;
Inexistência de um alinhamento teórico-conceitual que oriente o desenvolvimento da política
de regionalização no Estado;
Incoerências no registro das informações nos documentos;
Ausência de registro nos documentos analisados dos elementos considerados nesta categoria
para a definição de região de saúde
Objetivos da
regionalização
PDR (2008);
PES 2008-2011;
RAG 2011
Resolução de CIB
nº 203/11
A redução das desigualdades sociais e territoriais como objetivo principal da regionalização;
O fortalecimento do papel do estado recebeu pouca importância enquanto um dos objetivos
descritos nos documentos;
Pouca clareza e completude em relação aos objetivos da regionalização;
Fragilidade na conformação dos objetivos no desenvolvimento da política de regionalização no
Estado.
Critérios para
regionalização
PDR (2008);
PES 2008-2011;
PES 2012-2015;
RAG 2011, 2012
e 2013.
Contiguidade geográfica, rede de serviços com capacidade comprovada para garantia do
acesso, perfil de morbidade e mortalidade para Planejamento Regional, ação cooperativa e
solidária entre os gestores, organizados nos Colegiados de Gestão Regional;
Aspectos sócio-econômicos e culturais não considerados como critérios para regionalização;
Importância do perfil epidemiológico no Planejamento Regional;
CGR vistos como espaços que favorecem a ação cooperativa e solidária entre os gestores;
Inexistência de registros quanto os critérios utilizados para a redivisão das regiões de saúde;
Incipiência quanto aos critérios utilizados no processo regulatório da política de regionalização
no Estado.
52
Quadro 4 – Limites e potencialidades do processo de regionalização na Paraíba
(conclusão)
Categorias Documentos
pesquisados Aspectos identificados
Responsáveis pela
regionalização
PDR (2008);
PES (2008-2011;
2012-2015);
RAG 2011 e 2012
PDR não atualizado;
Não priorização do gestor estadual em definir diretrizes, acompanhar, monitorar e avaliar o
desenvolvimento do processo de regionalização no Estado;
Fragilidade nos processos de trabalho dos gestores;
Incipiência no processo de constituição das Redes de Atenção à Saúde;
Fragilidade na elaboração dos instrumentos de planejamento regional;
Insuficiência no que se refere às atribuições do Estado em relação ao processo de
regionalização.
Fonte: elaborado pela autora.
53
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Procurou-se trazer contribuições para o fortalecimento do processo de regionalização
da saúde. Admite-se o quão complexa é esta temática, tendo em vista as desigualdades e
diversidades regionais existentes no Brasil, a abrangência das atribuições do Estado na saúde
e a multiplicidade de atores envolvidos na condução e organização da atenção à saúde.
Admite-se também os limites desta pesquisa, frente a dificuldade do acesso aos documentos
os quais não estavam integralmente disponíveis no Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão
(SARGSUS), de acesso público.
As dificuldades não se refletiram em redefinição de caminhos, pois, considerou-se
importante examinar o panorama geral do processo de regionalização na Paraíba, sabendo-se
que a pesquisa pode compor uma base no sentido de direcionar mais estudos nesta perspectiva
e apoiar como nova referência para outros estados. .
Os documentos analisados neste estudo precisariam estar mais bem organizados e
elaborados, de maneira a orientar o processo de regionalização de acordo com o que preconiza
as normativas do MS, trazendo maior consistência desses instrumentos no que diz respeito à
definição de região, na pactuação dos critérios para a regionalização, dando mais clareza dos
seus objetivos e das atribuições do Estado. Isso apontaria para o fortalecimento das regiões de
saúde, do trabalho dos gestores e das relações intergovernamentais e fazer avançar o processo
no Estado, subsidiando e preparando para a implementação do Coap.
Diante dos aspectos apresentados neste estudo, é possível inferir que os desafios
acerca do processo de regionalização na Paraíba ainda persistem e que, sua superação
depende da vontade política do estado em assumir seu papel na condução da regionalização,
fortalecendo o planejamento e seus instrumentos regionais, promovendo uma efetiva
articulação intergestores e assumindo funções específicas para o avanço da regionalização no
Estado.
Recomenda-se também que mais estudos sejam realizados sobre este tema,
considerando que além de analisar os instrumentos norteadores da regionalização no Estado,
seja avaliado o nível de participação dos atores, para um melhor acompanhamento e condução
desse processo ainda incipiente no Estado.
54
REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE, M. V. O enfoque regional na política de saúde brasileira (2001-2011):
diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros. 2013. Tese
(Doutorado em Medicina Preventiva) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo,
São Paulo, 2013.
ANDRADE, M. V. Políticas Estaduais na área de Saúde. In: ______. Minas Gerais do
Século XXI: investindo em Políticas Sociais. Belo Horizonte: BDMG, 2003. v. 3, p. x-x.
BARDIN, L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1995.
BRANDAO, I. C. A. et al. Análise da organização da rede de saúde da Paraíba a partir de
modelo de regionalização. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, João Pessoa, v. 16, n. 3,
p. 347-352, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.023, de 6 de novembro de 1996. Dispõe sobre
a NOB 01/96 – Norma Operacional Básica do SUS. Brasília, DF, 6 nov. 1996. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1996/prt2203_05_11_1996.html>. Acesso em:
20 jan. 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à
Descentralização. Coordenação-Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes
operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília: 2006.
Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/PactosPelaVida_Vol1DiretOperDefesaSUSeGesta
o.pdf. Acesso em 03 de out. 2014.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Legislação Estruturante do SUS.
Brasília: CONASS, 2007. v.12. Disponível em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro12a.pdf>. Acessível em:
29 abr. 2015.
BRASIL. Decreto nº 7508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de
setembro de 1990. Brasília, 2011a. Disponível em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm>. Acesso em
09 set. 2014.
BRASIL.. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Comitê gestor do decreto 7508 –
ge coap. Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde – Brasília, 2011b. Disponível
em:< http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/contrato_organizativo_acao_publica_saude.pdf> .
acesso em: 04 maio 2015.
CAMPOS, F. E. de; MACHADO, M. H.; GIRARDI, S. N. A fixação de profissionais de
saúde em regiões de necessidades. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 44,
p. 13-24, maio 2009. Disponível em: http://www.conasems.org.br/files/Artigo_Campos.pdf.
Acesso em: 01/05/2015.
55
DOURADO, D. A. Regionalização e federalismo sanitário no Brasil. 2010. Dissertação
(Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Departamento de Medicina
Preventiva, São Paulo, 2010.
DOURADO, D. A.; ELIAS, P. E. M. Regionalização e dinâmica política do federalismo
sanitário brasileiro. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.1, n.45, p.204-211, 2011.
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA/ FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ;
FACULDADE DE MEDICINA/ UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Avaliação nacional
das Comissões Intergestores Bipartites (CIBs): as CIBs e os modelos de indução da
Regionalização no SUS. Relatório Síntese Estadual: Paraíba. [S.l.], 2010. 10 p.
FAVERET, A. C. S. C. Federalismo fiscal e descentralização no Brasil: o financiamento
da política de saúde na década de 90 e início dos anos 2000. 2002. Tese (Doutorado em
Saúde Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, 2002.
GODOY, A. S. Pesquisa qualitativa: tipos fundamentais. Revista de Administração de
Empresas, São Paulo, v. 35, n. 3, p. 20-29, 1995.
GUIMARÃES, V. L. B. O processo da regionalização da saúde em Pernambuco, na
perspectiva da gestão estadual. 2012. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) –
Programa de Pós-graduação Integrado em Saúde Coletiva, Universidade Federal de
Pernambuco, Recife, 2012.
LARA, N. C. C.; MENDES, A. N. As políticas de regionalização do SUS: construção
histórica e embate. Disponível em
http://www.politicaemsaude.com.br/anais/trabalhos/publicacoes/064.pdf. Acesso em: 02 de
set. 2014.
LEITE, C. K. S.; FONSECA, F. Federalismo e Políticas Sociais no Brasil: impasses da
descentralização pós-1988. Organizações & Sociedade, Salvador, v.18, n.56, p. 99-117,
2011.
LIMA, L. D. Conexões entre o federalismo fiscal e o financiamento da política de saúde no
Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.2, n.12, p.511-522, 2007.
LIMA, L. D. et al Descentralização e regionalização: dinâmica e condicionantes da
implantação do Pacto pela Saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de janeiro, v.7,
n.17, p.1903-1914, 2012a.
LIMA, L. D. et al. Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes
históricos e político-institucionais. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n.17, p.
2881-2892, 2012b.
MACHADO, R. R. et. al. Entendendo o pacto pela saúde na gestão do SUS e refletindo sua
implementação. Rev. Eletr. Enf. [Internet], 11(1), p.181-187, 2009.
MARCONI, M.A; LAKATOS, E.V. Metodologia do Trabalho Científico. 7. Ed. 244 p. São
Paulo: Atlas, 2007.
56
MATTA, J. L. J. EQUILÍBRIO FEDERATIVO E SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: as
Transferências Financeiras e o SUS no Jogo das Relações Federativas no Brasil. Dissertação
(Mestrado em Saúde Pública, Sub-área Políticas Públicas em Saúde) – Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, 2006.
OLIVEIRA, A. A. P.. Análise documental do processo de capacitação dos multiplicadores
do projeto “Nossas crianças: Janelas de oportunidades” no município de São Paulo à luz
da Promoção da Saúde. Dissertação (Mestrado em Enfermagem em Saúde Coletiva) –
Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007.
PARAÍBA. Secretaria de Estado da Saúde. Plano Diretor de Regionalização – PDR – João
pessoa: SES/PB, 2009.
PARAÍBA. Plano Estadual de Saúde (PES), 2012-2015. João Pessoa, 2012.
PEREIRA, A. M. M. Dilemas federativos e regionalização na saúde: o papel do gestor
estadual do SUS em Minas Gerais. Dissertação (mestrado) – Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2009.
REIS, Ylusca A. C. dos. Consenso sobre o papel do gestor estadual na regionalização da
assistência à saúde do SUS. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública). Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhães – Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2010.
SANTOS, Maria José F. de S. Desenhos de estudos e desenhos amostrais em pesquisa
qualitativa. In: NAVARRETE, Maria.Luiza et al. Introdução às técnicas qualitativas de
pesquisa aplicada à saúde.Recife: Imip, 2009 pg. 31- 50.
SCOTT, R. W. institutions and organizations. Sage Publ Series. Thousand Oaks, 1995.
SCHNEIDER, A. et. al. Pacto pela Saúde: possibilidade ou realidade? Centro de Educação e
Assessoramento Popular – CEAP – 2.ed.- Passo Fundo: IFIBE, 2009.
SIMÕES, C. C. S. Perfis de saúde e de mortalidade no Brasil: uma análise de seus
condicionantes em grupos populacionais específicos. Brasília: OPAS, 2002.
TOMIO, F.R.L. Federalismo, municípios e decisões legislativas:A criação de municípios no
Rio Grande do Sul. Rev. Sociol. Polít., Curitiba, 24, p. 123-148, jun. 2005
VIANA, A. L. D. et al. Sistema de Saúde universal e território: desafios de uma política
regional para a Amazônia Legal. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.23, supl.2,
p.S117-S131, 2007.
VIANA, A. L. D. et al. Novas perspectivas para a regionalização da saúde. São Paulo em
perspectiva, n.1, v.22, p.92-106, 2008.
VIANA, A. L. D.; MACHADO, C. V. Descentralização e coordenação federativa: a
experiência brasileira na saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.3, n.14, p.807-
817, 2009.
57
VIANA, A. L. D. et al. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos
Colegiados de Gestão Regional. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.5, n.15,
p.2317-2326, 2010.
VIANA, A. L. D.; LIMA, L. D. O processo de regionalização na saúde: contextos,
condicionantes e papel das Comissões Intergestoras Bipartites. In: ______. Regionalização e
relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.
VIANA, A.L.D. et al. Expansão, qualificação e regionalização da oferta de serviços e ações
de saúde. Disponível em: < http://www.resbr.net.br/desafios-do-sistema-de-saude-brasileiro-
parte-i-expansao-qualificacao-e-regionalizacao-da-oferta-de-servicos-e-acoes-de-saude/>.
Acesso em: 09 de dez. 2014.