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FINTECO

REVISTA ELECTRONICA DEDISTRIBUCION MUNDIAL Y GRATUITA

Nº 1 VOL. 3

SETIEMBRE DE 2004

UN CONTRAPUNTO AL MECANISMO DE DISGREGACIÓN:LA POESÍA DE YVES BONNEFOY

Yves ThoretMarie-José Cortes (*)(*) Psiquiatras del sector 78G02, Pavillon Poitou, Hôpital de Bécheville, 78130 Les Mureaux, Francia.

ResumenLos mecanismos de disociación, disgregación o escisión de las funciones psicológicas descritas porPierre Janet en la histeria, no deben confundirse con el mecanismo de Spaltung, propuesto porBleuler. Janet, en la histeria como en el sonambulismo, observa que estas funciones puedenagregarse de nuevo, sin perder su coherencia interna. Los autores presentan ciertos aspectos de lapoesía del autor francés Yves Bonnefoy el que describe el mecanismo de disociación como elconjunto de ideas, experiencias e intuiciones mayores de la condición humana, que no se mezclanentre sí. Acercándose a la poesía, el sujeto puede tener acceso al mundo de la palabra, de lapresencia y la promesa donde toma en cuenta la finitud de nuestra condición y, también, laposibilidad de agregación de las funciones psicológicas, especialmente en la creación poética. Losautores presentan textos que ilustran cómo el poeta desempeña el papel de todos los protagonistasde una situación. La poesía de Bonnefoy puede interpretarse como una ilustración del trabajo de losmecanismos de disgregación-agregación, descritos por P. Janet en sus estudios de los trastornosdisociativos.

IntroducciónLos trastornos disociativos manifiestan su unidad en la actividad que Pierre Janet calificó de variasmaneras: disociación, disgregación y, aun más, escisión de las funciones psicológicas (1). Es muyimportante para nosotros, psiquiatras franceses, no confundir el mecanismo de disociación, típico dela patología histérica, con el mecanismo descrito por Bleuler, la "Spaltung", que caracteriza a laspsicosis esquizofrénicas.

En la primera parte del artículo, les proponemos examinar de nuevo los mecanismos descritos porPierre Janet en la histeria y precisar cómo se manifiestan en la vida psíquica normal y en la creaciónpoética.

La descripción de Pierre JanetAl reconocer la imposibilidad de definir la histeria por la diversidad de sus manifestaciones, Janettambién aceptó la resignación que dejaba trasuntar Lasègue al escribir: "La histeria nunca ha sido niserá definida. Los síntomas no son lo suficientemente constantes, ni conformes, y tampoco igualesen tiempo o en intensidad para que una configuración clínica típica pueda incluirlos a todos" (2).Lasègue propuso examinar este problema en dos etapas diferentes: estudiar, por separado, cadauno de los grupos sintomáticos y, tras este trabajo preliminar, "reuniremos los diferentes fragmentospara componer el modelo global de la enfermedad".

Desde entonces, sin embargo, numerosos son los autores que dejaron de obedecer a larecomendación de Lasègue e insisten demasiado en describir los trastornos deficitarios, a excepciónde Pierre Janet que se empeñó en analizar los mecanismos presentes en la histeria: "No tenemos,escribía Janet, la capacidad de demostrar la naturaleza exacta, la esencia de un objeto y tampoco laexplicación final de cualquier fenómeno. Pero, nunca, ninguna definición nos ha brindado esencia niexplicación. Nuestras definiciones no son más que ideas generales, resúmenes que deben reunir lamayor cantidad de manifestaciones particulares" (3). A pesar de tal inconveniente, ese autor aceptaque los clínicos lograrán presentar una descripción "del carácter común de esa patología". De locontrario, la histeria no existiría ni merecería ser estudiada como enfermedad distinta.

Briquet -que excluye las metáforas fisiológicas- consideraba la histeria como una enfermedademocional, "una perturbación de los actos vitales que permiten la manifestación de reaccionesafectivas y de pasiones" (4).

Moebius generalizó la noción de "idea fija", propuesta por Charcot, y consideró que es posible"calificar de histeria a todas las manifestaciones relacionadas con el cuerpo y causadas por ciertasrepresentaciones psíquicas" (5). Así, podemos concluir con estos autores que los trastornosdisociativos corresponden a un mecanismo de ilustración o, mejor dicho, de dramatizaciónespectacular de ciertas representaciones.

Strümpel, en la misma línea, subraya el carácter patogénico "de ciertas representaciones demasiadosencillas" con lo que anticipa la regla fundamental de la clínica freudiana.

Para Pierre Janet, "la histeria se compone de un conjunto de enfermedades por representación" yobserva la imposibilidad de establecer una correspondencia entre estos trastornos y lasrepresentaciones conscientes (6).

Janet se interesó, sobre todo, por el sonambulismo, tanto espontáneo como artificialmenteprovocado. Observó que el paciente manifestaba una amnesia completa de lo sucedido, seguida deuna recuperación parcial de los recuerdos. De este modo, Janet distinguía dos estados mentales: unestado sonámbulo y un estado normal. "Esta amnesia (...) establece una especie de escisión entreambos estados; un sujeto realmente sonámbulo vive de dos maneras diferenes, tiene dos existenciaspsicológicas que se alternan. El sonambulismo aparece siempre como la consecuencia de undesdoblamiento de la personalidad". Janet interpretaba el ataque de histeria como "la reproducción,más o menos completa, de una emoción, una acción o una idea antigua en una segunda existencia,comparable con un sonambulismo más o menos rudimentario" (7). Janet escogió el caso de los actosinconscientes y la escritura automática de los mediums para demostrar que este segundo grupo defenómenos psíquicos "se agrega, más o menos completamente, y trabaja para construir un nuevosistema, una personalidad diferente de la primera" (8). Podemos percibir aquí una segunda etapa delanálisis clínico de la disociación, reconocer un mecanismo positivo de agregación que le permita alpaciente recobrar "la memoria completa de esas ideas fijas subconscientes".

Hasta aquí, nuestro comentario histórico y clínico. Ahora, vamos a estudiar la definición general de ladisociación y trataremos de ilustrar la actividad de este mecanismo ayudándonos con ciertas figurasde la poesía de Yves Bonnefoy: su obra puede ayudarnos a entender el contenido y el sentidogeneral del mecanismo de disociación, con sus dos etapas sucesivas: disgregación y agregación.

Definiciones de la disociaciónYves Bonnefoy es uno de los más grandes poetas franceses contemporáneos -ha sido elegidoprofesor en el Collège de France, ilustre establecimiento de enseñanza superior, fundado en 1530-.Así como les sucede a poetas y artistas, los pacientes aquejados de trastornos disociativos gozan deuna visión privilegiada de las más enigmáticas figuras, de las escenas más ocultas en elinconsciente.

En un texto titulado "La resurrección" (9), compuesto tras haber traducido la obra teatral homónimade Yeats en la cual un judío, un sirio y un griego confrontan su interpretación de la resurrección deCristo, Yves Bonnefoy escribe: "Nunca tuve con tanta fuerza la impresión de ver mezclarse, como enun hogar de chimenea (...) las tres o cuatro intuiciones mayores, mayores pero también discordantes,por las que nuestra condición trata de traspasar su tiniebla o de preservar su deseo o, más aun,intenta justificar, ante sus propios ojos, su más enigmática confianza" (10).

El poeta compara la confrontación de los diferentes discursos del griego, del judío y del sirio con lasllamas de una fogata "que suben juntas pero se mantienen separadas y, sin embargo, se irisan unascon otras". Esta representación es la de "un fuego casi material, hasta el punto más arriesgado delpensamiento puro". De este modo, el poeta puede representar "esos delirios, esos gritos, esasvisiones que, desgarrándose entre sí, se reconcilian en su comparable intensidad de exigencia" (11).

Podemos observar aquí los dos componentes del mecanismo de disociación descritos por Janet:primero, representación dramática y, después, agregación para construir un nuevo conjunto. Comoya vimos, según Janet, en el sonambulismo "se agrega más o menos completamente un segundogrupo de fenómenos psíquicos que trabaja para construir un nuevo sistema, una personalidaddiferente de la primera".

Nos sorprendió encontrar en el "Dictionnaire Littré de la langue française" la siguiente definición delmecanismo de disociación, en el área química: "Estado en el cual los cuerpos se presentan bajo unaforma elemental y simple, pero en el cual no pueden combinarse entre sí, a causa de su altatemperatura" (13). Por supuesto, habremos de reconocer que el mecanismo de disgregación, en lostrastornos disociativos, no es discordancia: es la cohabitación, más o menos armoniosa, de discursosdistintos e interpretaciones distintas de una misma experiencia vital, sin perder la coherencia delpensamiento ni la de las ideas entre sí.

Por ejemplo, las diferentes versiones de la resurrección se refieren, según Yves Bonnefoy, a lasfuerzas mayores de la condición humana. Podemos proponer otra ilustración de estas intuiciones,típicas de nuestra condición: en su reciente libro "Breve historia de la psiquiatría en México", el Prof.Héctor Pérez-Rincón nos recuerda que "en la época prehispánica, se creyó que el cuerpo humanotenía varias entidades anímicas, cada una con funciones específicas y completas, y la salud era elresultado de la armonía entre ellas. El tonallí, especialmente concentrado en la cabeza, era unafuerza que relacionaba al hombre con el cosmos (...). La segunda entidad -la más importante- era elteyolia, cuya sede era el corazón. Estaba relacionado con un pensamiento vinculado con la emoción,la voluntad y la memoria (...). Una tercera forma de alma tenía su asiento en el hígado: era el ihiyotl.Generaba en el hombre una fuerza pasional..." (13) distingos ilustrativos éstos del mecanismo dedisgregación-agregación, que no dejan de hacernos acordar de la teoría de los humores de laAntigüedad, tanto griega como árabo-bizantina.

Las tres experiencias del mundo según Yves BonnefoyJean Starobinski, John E. Jackson y Florence de Lussy (14), autores que han comentado la obra deBonnefoy, describen tres variedades de experiencia de la vida y del mundo, según este poeta: elmundo desierto, el "mundo-imágen", con el formalismo del lenguaje, y el mundo de la palabra, lapresencia y la promesa, que se puede lograr con la poesía.

Intentemos presentar esas visiones del mundo mediante un ejemplo bastante esquemático: elencuentro, descrito por Yves Bonnefoy, con una salamandra durante un paseo por el campo: "Derepente, veo en la pared una salamandra (...) veo este cuello estrecho, esa faz gris, ese corazón quelate lentamente. Ahora, varios caminos se abren ante mí" (15). En primer lugar, piensa el poeta,puedo analizar superficialmente esa percepción y decirme "ví una salamandra" y seguir paseándomesin pensarlo más. Esta experiencia, así vivida, corresponde a un mundo de certidumbre,permanencia y seguridad, como el de la infancia. Pero, a su vez, ese mundo puede hundirse,desfondarse, tal como el sucede al poeta, al pasar de la infancia a la adolescencia. Experiencia quepuede conducir al sujeto a un mundo dislocado, disperso, solitario. Un mundo "de lluvia, de espera yde viento".

La segunda manera de considerar el encuentro con la salamandra consiste en examinar un detallede su cuerpo: por ejemplo, el contorno de una patita. Esa actitud, que se pretende científica, tambiénpuede acabar en un discurso "absoluto, formal y formalista, irrefutable, desierto". Los conceptosutilizados se disocian de la vida del ser, de la presencia de las cosas. Esos conceptos corren elriesgo de desembocar en "una coherencia vacía", en las trampas de las apariencias. Este tipo dediscurso corresponde a la disociación entre palabras y cosas designadas. "La nada penetra en laexperiencia con su noche" (16) . Bonnefoy califica a ese discurso formal de "mundo imágen", que sepierde en los desfiladeros del concepto.

La tercera actitud puede ser la de considerar la presencia del animalito, presencia compartida con elpoeta: "esa" salamandra se encuentra conmigo. "¿De dónde viene su presencia" aquí, en el mismolugar y al mismo tiempo que yo?. "Encuentro en mí, dice Yves Bonnefoy, tras haber experimentado laidea de la muerte con un discurso conceptual que la rechaza, encuentro en mí esa libertad y larealidad que se disocia halla de nuevo la posibilidad de agregarse, agruparse, reunirse otra vez". "Enel momento en que acepto, vivo esa salamandra. Es ella, presente aquí como el corazón de la tierralatiendo lentamente, que aparece como el origen de lo que es" (17). Se puede entender, con esteejemplo, lo que busca Yves Bonnefoy: el mundo de la presencia. Nos explica que esto no puedesuceder sin, además, tomar en cuenta lo que él define como finitud: lo efímero, la realidad de lamuerte, del tiempo que transcurre, del pasado que no volverá, de la vacilación del ser y la identidad.

El fantasma de la resurrección de la madreQueremos presentar un ejemplo más de la poesía de Yves Bonnefoy para ver cómo puedeayudarnos a comprender ciertos aspectos de la patología disociativa, y del mecanismo dedisgregación-agregación.

Un tema central de la obra de este autor es la nostalgia por no haber querido lo suficiente a la madre.En el mismo texto ("La résurrection", 19) examina varias modalidades de este tipo de milagrofantasmático: "¿Cómo resucitará mi madre? ". El texto dedicado a este tema nos aparece tal unfuego misterioso donde fulguran varias luces, sin que de modo alguno se mezclen entre sí.

El poeta nos presenta varios escenarios de ese fantasma, al evocar sucesivamente a todos losmiembros de la familia. Podría suceder que mi madre resucite tal como era en el último momento desu vida o, tal vez, tal como era cuando, sin saberlo, la quise de la mayor, o de la mejor, manera.

Sin embargo, Bonnefoy piensa que eso no puede suceder porque tiene una hermana que, también,quería mucho a la madre de ambos. Quizás, pues, será la madre como la comprendió la persona quemás la quiso, de forma absoluta y porque, así, un derecho indiscutible habría sido reivindicado yadquirido.

El poeta, ahora, se descentra de su posición propia y trata de reflejar el sentimiento vivido por lamadre, de modo que pueda animarse, bajo la mirada del amor, la cara de una chica joven. En esemomento, esa cara puede reflejar lo que ella sintió al verse reconocida por sí misma, y se abandonaa ese absoluto, a esa experiencia, que Yves Bonnefoy llama promesa. Para él, la promesa es laimpronta de las más sinceras relaciones, las que se mantienen pese a todas las decepciones,aflicciones y desastres. Impronta que tanto se avivará, en el momento de la muerte: "¡Seréeternamente la que hoy quieres!". A su vez, y sin olvidar su complejo de Edipo, el poeta piensa en supadre: cuando ese extranjero, para el hijo, se encuentra por vez primera, en presencia de su madre.Pero si ella resucitase tal como fue en ese momento decisivo, quizás su hijo no podría reconocerla. Ytampoco la madre, tan diferente y tan joven, podría reconocer al propio hijo. Tal vez, tal vez, siguepensando el poeta "no sé si yo mismo también podré resucitar porque, un día, pude leer en los ojosde mi madre que jamás nadie podría quererme tanto".

Podemos observar, en esa meditación acerca de la vida y la muerte, cómo el poeta evoca esaposibilidad de resurrección al considerar los puntos de vista de cada uno de los protagonistas de lasituación. Sería posible mencionar aquí los estudios de Freud sobre la histeria, un teatro de sombras(19), y la lectura del caso Dora, por Jacques Lacan. Pero queremos insistir, ahora, con YvesBonnefoy, en la noción de compasión en su sentido etimológico: compartir una exigencia de vidaapasionada, para comprender la situación de un viajero desamparado, encerrado en su soledad yperdido (20). Esto se corresponde a la experiencia que analiza el Dr. Sergio Villaseñor como "eldenominado susto, o espanto, de los pueblos latinoamericanos, entendido éste como el temormágico del rapto del alma, expresado mediante sintomatología ansioso-depresiva. En México, elsusto es concebido como la pérdida del tonallí (...) quizás un miedo a la disolución ontológica, deltemor a la pérdida total del ser" (21). Esa pasión por vivir, ¡vivida con tanta intensidad por los poetas!. Esas experiencias no son idénticas a las de nuestros enfermos pero es dable aprehender así que lafacultad de integrar su identidad, su memoria y su conciencia (23) siempre necesita resistir a lospeligros de destrucción, dispersión y disgregación de las funciones psicológicas. E Yves Bonnefoycita esas palabras de Charles Baudelaire: "Moral y físicamente, siempre tuve la sensación de estar alborde de un abismo. Cultivé mi histeria con gozo y con terror"(23).

ConclusiónQueremos proponerle al lector asociar el mecanismo de disociación con el de disgregación, parainsistir en la posibilidad, que siempre existe en la histeria, de traspasar esa disgregación mediante untrabajo ulterior de agregación. Con Pierre Janet, pensamos que la histeria es una enfermedad porrepresentación y que nunca se pierde la posibilidad de agregar de nuevo las funciones que sedisgregaron en una situación de crisis. No olvidemos que Freud, en su artículo de 1912 "Nota apropósito del inconsciente en el psicoanálisis" escribió que "el paciente histérico desempeña todoslos papeles de un drama" (24). Mantener el mecanismo de disociación asociado con los mecanismosde disgregación-agregación será, para nosotros, una manera de agradecer a nuestros colegaslatinoamericanos su admiración por la obra de Pierre Janet en particular y la escuela francesa engeneral.

Al concluir esta breve presentación de la poesía de Yves Bonnefoy, evocaremos a su amigo, el poetaOctavio Paz, con el que visitó la India cuando este último era embajador de México en ese país: (25)

"Todo es presencia, todos los siglos son este presente.Ojo feliz que ya no mira, porque todo es presencia¡Y su propia visión de sí lo mira!Hunde la mano, coge el fulgor, el pez solar, la llama entre lo azul,¡ El canto que se mece en el fuego del día!".

Referencias bibliográficas1. Janet P. "L'hystérie au point de vue psychologique", cap. VI de "L'état mental des hystériques", Paris, Alcan, 1911, pp. 411-429. Disociación, pp. 419, 421 y 430. Disgregación, pp. 419, 428 y 429. Escisión, pág. 417.

2. Citado por Janet P. Id. pág. 411.3. Ibid. pág. 412.4. Ibid. pág. 413.5. Ibid. pág. 414.6. Ibid. pág. 415.7. Ibid. pp. 416-417.8. Ibid. pág. 418.9. Bonnefoy Y. "La résurrection. L'origine de la parole". In: "Rue Traversière et autres récits en rêve". Paris, Gallimard, 1992.pp. 138-144.10. Idem. pág. 139.11. Ibid. pág. 140.12. "Dictionnaire Littré de la langue française (1872)". Paris, Pauvert, 1956. Entrada "Dissociation".13. Pérez-Rincón H. "Breve historia de la psiquiatría en México", México DF, Instituto Mexicano de Psiquiatría, 1995. pág. 6(cita de los trabajos de A. López Austin).14. Starobinski J. "La poésie entre deux mondes" prefacio a Bonnefoy Y. "Poèmes", Paris, Gallimard, 1982. Starobinski J. "Laprose du voyage". In L'Arc, 1992, 66. Jackson J.E. "Yves Bonnefoy et la source obscure des rêves", prólogo galeato aBonnefoy Y,. "Rue Traversière et autres récits en rêve", Paris, Gallimard, 1992. De Lussy F. y Bonnefoy Y. "Catalogue del'exposition Yves Bonnefoy", Paris, Bibliothèque Nationale/Mercure de France, 1992.15. Bonnefoy Y. "La poésie française et le principe d'identité". In: "L'improbable", Paris, Mercure de France, 1993. pp. 241-268(muy especialmente pp. 244-247).16. Idem pág. 24517. Ibid. pp. 246-246.18. Bonnefoy U. "La résurrection". In "Poèmes" op. cit. pp. 143-144.19. Thoret Y. "La théâtralité. Etude freudienne", Paris, Dunod, 1993.20. Bonnefoy Y. "L'étranger de Giacometti". In "L'improbable" op. cit. pp. 315-328.21. Villaseñor Bayardo S.J. "El origen de la etnopsiquiatría". In "Psiquiatría", 11, 2, mayo-agosto 1995. pp. 43-47(especialmente pág. 44).22. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R" Washington DC, American Psychiatric Association,1989. Capítulo "Dissociative Disorders".23. Citado por Bonnefoy Y., "Baudelaire contre Rubens". In: "Le nuage rouge", Paris, Mercure de France, 1992, pág. 54.24. Freud S. "Note sur l'inconscient en psychanalyse". In "Métapsychologie", Paris, Gallimard, 1990. pp. 173-185.25. Paz O. "Fuente" (1951). In: "Libertad bajo palabra", Madrid, Cátedra, 1990. pp 309-312.

DATOS Y OBSERVACIONES SOBRE EL PROBLEMA DEL SUICIDIO.

Juan Pablo Abadie1, julio-agosto 2004.

El objeto de esta presentación es presentar algunos datos relativos al suicidio en la Ciudad deBuenos Aires y la Provincia de Buenos Aires y plantear algunas líneas de acción que estimorelevantes desde un enfoque social en general y de la Salud Pública en particular.

El tema surgió como derivación colateral de un estudio que con Elsa Wolfberg2 hemos emprendidopara tratar de determinar el riesgo de morir de los médicos con relación a otros grupos profesionalesy la población general. Para la realización del mismo, y en tanto esperamos los datos referidosespecíficamente a los médicos y otros grupos profesionales, obtuve desde el Ministerio de Salud dela Nación3 una detallada información sobre las defunciones en la Ciudad, cada uno de los Partidosdel Conurbano, y el Resto de la Provincia, clasificadas según grupos de edad quinquenales (desdelos 20 años4 hasta 80 y más) sexo y causa de muerte (lista abreviada de la OMS en 43 grandesgrupos) desde 1980 hasta 2002. Y desde el INDEC (Instituto Nacional de Estadística y Censos) datosdetallados de población para la Ciudad, los partidos del Conurbano y el Resto de la Provincia, porgrupos quinquenales y sexo, para los censos de 1980, 1991 y 20015.

La información también permite agrupar todas las causas por hechos violentos y accidentes:36. Accidentes de transporte38. Otras causas externas. Traumatismos accidentales.39. Lesiones autoinfligidas intencionalmente6

40. Agresiones 41. Demás violencias.

Los resultados numéricos están contenidos en las tablas y gráficos que se encuentran al final de estapresentación acompañados por breves comentarios para mejor lectura y comprensión.

Los puntos que me parecen importantes de señalar son:1. El suicidio es una de las expresiones más dramáticas del sufrimiento humano, y por cierto, una

expresión sin retorno ni corrección posibles cuando se obtiene el “exitus” . Más allá de todos losfactores genéticos y de patología mental7 que pueden argüirse como determinantes, estimo quenadie puede negar el peso que los factores psicosociales, explicables a su vez por factorespolítico-económicos y socioculturales, tienen respecto de su concreción.

Si a esto agregamos que al menos Un millón de personas se suicidan por año en el Mundo (igualnúmero de muertes que las provocadas por el paludismo) se entiende porqué la OMS la haincluído como importante problema de Salud Pública y hasta se ha designado a un responsable anivel de ese organismo para el análisis y la lucha contra este problema, distinción que ha recaídoen el Dr. Bertolote, distinguido colega brasileño8.

1 Médico sanitarista y psiquiatra., aunque actualmente dedicado a problemas politicológicos.2 La Dra. Elsa Wolfbwerg es médica psicoanalista, dirige la Sección de la Asociación de Psiquiatras deArgentina (APSA)Ha sido mi directora-supervisora directa de aprendizaje durante mi paso de seis años por una de las salitas deinternación del Scio de Psicopatología dirigido por el Pfsor Mauricio Goldenberg (y luego por ValentínBarenblit)3 Agradezco a la Dirección de Estadística e Informática de dicho Ministerio el haberme facilitado la informaciónrequerida, y en especial a María de las Mercedes Fernández, técnica destacada y amable que pudo responder amis inquietudes y observaciones con eficacia . 4 Dado que el objeto original era trabajar sobre la mortalidad diferencial de los grupos profesionales, se obvió lainformación correspondiente a los menores de esa edad. Analizar el apasionante y trágico tema de la mortalidaden la niñez y adolecencia quedó por tanto fuera de alcance, al menos por el momento.5 Desde el Mrio de Salud también se me habían facilitado las estimaciones de población (producidas por elINDEC) para el total de cada provincia por grupos quinquenales de edad y sexo para los años 1980-2001, perosin poder segregar Conurbano.6 Obviamente, suicidios.7 Cualquiera fuere la definición y amplitud que quisiere dársele a la misma8 En el citado Encuentro de Montevideo, el Pfsor Jean Pierre Perrier de París presentó un informe elaborado porel Dr. Bertolote y él respecto al problema del suicidio en el Mundo.

Mas yo quisiera remarcar que si asumimos realmente que el grupo de suicidas efectivos son sólola punta emergente de un iceberg, podremos entender la grave dimensión del sufrimiento queseñalan las cifras estadísticas.

No se trata entonces tan sólo del valor económico de las vidas perdidas: hay tras los suicidasfamilias, planes de trabajo, vida humana por vivir creando y disfrutando de la Naturaleza y derelaciones con nuestros congéneres que debiéramos procurar fueran más amables y de un amorrecíproco mucho mayor que las que provee nuestra actual sociedad.

2. No bastan buenas intenciones para evitar suicidios y sufrimiento. Se hace necesario saber quécircunstancias o factores inciden para determinar en el aquí y ahora estas muertes ysufrimientos. Las mejores hipótesis explicativas deben ser convalidadas mediante lainvestigación previa, y luego por la evaluación de la eficacia de las medidas correctivas aplicadaspara su resolución.

Los datos que se presentan indican que existen diferencias sólo explicables por factorespsicosociales entre los grupos analizados. ¿Cuáles son esos factores? Este es uno de los temasque planteo. Y me permito correspondientemente recomendar la aplicación de un método que sino en forma integral, puede ofrecer buenas pistas para su resolución: el de la llamada autopsiapsicológica.

No es éste un proceso que yo mismo haya practicado, pero he constado que se viene aplicandocon resultados promisorios. No es mi propósito presentar referencias al respecto: un investigadorinteresado podrá seguramente obtenerlas muy completas con un buen buscador de internet.

Lo que sí debo señalar, es que en nuestra Ciudad sería relativamente fácil lograrlo, toda vez quetodas las muertes (y por ende los suicidios) deben notificarse a una única y central Oficina delRegistro Civil, instancia ineludible para posibilitar el entierro o incineración del cadáver9.

Vaya esto como “disparador” para alentar a alguna institución o grupo investigador hacia un temaimportante de trabajo10.

3. Mientras tanto pueden tomarse acciones ya constatadas en otros países que seguramentepueden ayudar a controlar el riesgo del éxitus, al menos respecto de una proporción nodeterminable “a priori” pero seguramente no despreciable (así fuere un sólo caso). Me refiero a laobligación de, periódicamente, constatar la continuidad del tratamiento que debe realizarse depsicóticos y de quienes hayan realizado intento de suicidio (al menos, inicialmente, para loscasos que exigieron internación)11

También hubo una excelente exposición del Dr. J.M. Vignolo sobre la evolución del suicidio en el Uruguaydesde 1900 a nuestros días, comparando Montevideo contra el resto del país, por sexos y grupos de edad. y lacorrelación de tales datos con las crisis económicosociales.Puedo facilitar copia de los archivos de los “power point” correspondientes.9 En la Provincia el tema es por cierto más complejo.10 Ofrezco desde ya mi participación para el diseño de un proyecto de investigación, incluido un borrador deencuesta (a familiares y relaciones, a los profesionales e Instituciones que hayan dado asistencia al suicidaprevia a su acción, etc.) pero reconozco no ser éste mi tema ni sentirme en condiciones de administrar unproyecto de este tipo.11 Hace unos años elaboramos para ITAES, con el Dr. Dante Graña, un proyecto para acreditación de servicios ysistemas de salud mental y atención psiquiátrica, para realizar el cual además de acudir al manual que habíamoselaborado anteriormente con un grupo de otros profesionales y centros privados para la Fundación Acta,analizamos recomendaciones y procesos de acreditación de la OMS , varios países y los HMO de los USA. Eneste último caso, el punto es uno de los cinco más básicos exigibles a un sistema global de salud como mínimopara entrar a considerar su calidad.

TASAS DE SUICIDIO 2001 (por 100 000)para Ciudad, Conurbano y Resto de la Provincia por grandes grupos de edad y sexo

Varones MujeresEdades Ciudad * CU Resto Edades Ciudad CU Resto

20 13,1 13,0 15,1 20 4,7 3,3 3,940 19,5 14,8 24,0 40 7,0 4,9 5,565 31,0 29,3 47,2 65 8,2 22,4 5,3

*Por razones que se explican más adelante, y para poder constatar mejor las diferencias entre los tres estratos, aquí sepresentan datos de la Ciudad para el año 2000.

Se advierte que el fenómeno del suicidio tiene características diferenciales entre las tres áreas.Mientras que para los varones no se aprecian diferencias significativas entre Conurbano y Ciudad,(los datos del 2001 parecen indicar un "pico" que no se repite en el 2002: ver detalle de las muertespor año calendario) aparece una mayor tendencia al suicidio entre los varones del resto de laProvincia para todas las edades.Para las mujeres el panorama es muy diferente. No hay fuertes diferencias entre las mujeres de laCiudad con las del resto de la Provincia. Pero en cambio es muy alta la tasa de suicidios en lasmujeres de 65 y más en el Conurbano, con niveles casi similares a los de los varones.

Presentemos ahora en conjunto los datos de varones y mujeres

Ciudad CU RestoEdades varones mujeres varones mujeres varones mujeres

20 13,1 4,7 13,0 3,3 15,1 3,940 19,5 7,0 14,8 4,9 24,0 5,565 31,0 8,2 29,3 22,4 47,2 5,3

EVOLUCION DE LAS TASAS DE SUICIDIO EN EL PERIODO 1980-2001 PARA LA CIUDAD

Edades----+

20-39 40-64 65 y + 20-39 40-64 65 y +

AÑOS1980 8,8 20,4 45,8 6,5 9,5 15,51981 7,8 18,6 40,0 7,3 10,4 9,71982 9,8 18,7 44,2 6,8 10,2 16,71983 6,0 16,9 44,5 6,2 10,6 13,01984 7,5 21,0 40,6 7,0 12,5 14,81985 10,1 22,6 43,1 7,5 12,3 14,81986 15,3 25,5 53,0 11,7 15,3 17,01987 12,8 19,2 42,7 9,0 14,7 20,81988 18,6 21,3 52,9 7,1 15,2 18,51989 13,1 24,8 45,6 10,0 12,0 16,91990 13,3 21,0 51,7 8,1 12,2 23,81991 9,8 16,1 36,6 7,0 9,7 12,71992 13,7 20,3 44,8 5,9 8,1 12,91993 13,6 22,2 43,4 6,3 8,3 12,81994 18,4 22,3 38,3 5,0 8,5 10,61995 13,2 17,8 34,6 5,8 7,4 12,91996 10,9 16,7 23,6 5,1 7,4 11,31997 14,3 19,4 30,9 6,8 10,1 5,81998 11,5 22,5 27,0 3,3 5,3 10,01999 7,5 20,4 24,9 4,3 8,4 4,82000 13,1 19,5 31,0 4,7 7,0 8,22001 12,1 20,5 40,3 4,7 7,2 7,82002 12,3 20,5 28,1 4,7 10,4 8,4

Parece haber habido un "brote" de suicidios entre las mujeres en el período 1986-1990.

GOBIERNO CIUDAD DE BUENOS AIRES * SECRETARIA DE SALUD

PRIMER CURSO DE ALTA CONDUCCION

TERCERA EDICION / ABRIL – JUNIO 2004

TRABAJO HOSPITALARIOEQUIPO DE SALUD DEL HOSPITAL PSICOASISTENCIAL INTERDISCIPLINARIO

“DR. JOSE T BORDA“

TITULOMODELO DE GESTION DE REHABILITACION EN SALUD MENTAL

PROGRAMA DE PRE ALTA – HOSPITAL DE NOCHE – CASA DE MEDIO CAMINO

PARTICIPANTESDR. ALDO ENRIQUE IMBRIANO * JEFE DEL DEPARTAMENTO DE REHABILITACIONDR. DANIEL ZAPPIA * JEFE DEL SERVICIO DE ARTETERAPIALIC. MARIA TERESA QUARTINO * JEFA DEL SERVICIO HOSPITAL DE NOCHELIC. ANA MARIA BIANCO * COORDINADORA DE ARTETERAPIALIC. MARIA HAYDEE CASTRO * COORDINADORA AREA DE INTERNACION

INTRODUCCIONLa mayoría de los integrantes de este trabajo somos profesionales de la salud, con especializaciónen Salud Mental y por ello hemos elegido una temática acotada dentro del gran capítulo de laRehabilitación en dicha área, intentando superar antiguas y modernas divergencias en cuanto a estostemas puntuales.

La ley de Salud Mental (ley 448/2000 recientemente reglamentada) es el marco más adecuado paraintercambiar opiniones acerca de la enorme complejidad de la Salud Mental.

En dicho documento se mencionan distintos efectores en la conformación de la Red de Salud Mental,entre los que seleccionaremos para nuestro análisis, los grupos de pre-alta (que no se consignanen forma específica), los hospitales de noche y las casas de medio camino tratando de proponerproyectos, que consideramos mas adecuados, para cada una de estas instancias del proceso derehabilitación, de manera sintética.

Consideramos que todo este proceso, debe realizarse dentro de una concepción interdisciplinaria,dada la complejidad de esta problemática, teniendo como objetivo la mejoría de la calidad de vida denuestros pacientes-usuarios, al colaborar, con el respaldo psicoterapéutico correspondiente, en ellogro de un proyecto de reinserción social, comunitaria y laboral.

Entendemos por “rehabilitación “ al modo de devolver o restablecer la estima pública en sus derechosperdidos por razones médicas, jurídicas, hospitalarias, etc., a cualquier individuo o grupo. En tanto“resocialización lo denominamos al proceso de reaprendizaje de aptitudes interpersonales y deinteracción, que estén de acuerdo con la sociedad a la que se pertenece, mediante la participaciónen grupos, como miembro comprometido mental y físicamente.

Partimos del criterio integrador que recomiendan los organismos mundiales en política sanitaria,entendiendo a la enfermedad mental como un fenómeno social que se ubica en el centro mismo de lacomunidad y pensándola desde una cosmovisión más abarcativa como es el de la salud mental.

Sin el trabajo permanente de penetrar en la comunidad para conocerla y modificarla haríainfructuosos todos los esfuerzos de la institución psiquiátrica. El hospital psiquiátrico sin la laborpreventiva es una estructura sanitaria anacrónica.

Entonces, por ser la enfermedad mental una cuestión comunitaria, en su solución debencomprometerse todos los que la integran. Surge así como condición sanitaria básica, la necesidaddel trabajo comunitario en los tres niveles de prevención: la disminución de la incidencia de laenfermedad mental, propiciando la autodeterminación y el autocuidado, asistir al enfermo precozoportunamente con la colaboración de su familia y entorno a fin de evitar su segregación social:disminuir las secuelas e invalideces que el hospitalismo genera, mediante la rehabilitación yresocialización del enfermo mental.

Los dispositivos de la Red de Atención de Salud Mental, según el Art.13 y 14 de la Ley respectiva,establece como prioritarias las acciones y servicios destinados a la promoción, asistencia,rehabilitación e inserción social correspondientes, para lo que se propone una reforma de losdispositivos tradicionales, incorporando los recursos necesarios para la implementación de nuevasmodalidades o modalidades no convencionales.

Por lo expuesto este grupo de trabajo realiza la presente propuesta teniendo en cuenta la experienciaadquirida en 10 años de labor asistencial y docente en los dispositivos seleccionados, a saber:

a) Grupos de Pre-alta b) Hospitales de Nochec) Casas de medio Camino

a) PROGRAMA DE GRUPOS DE PRE – ALTA

En realidad, la situación de pre-alta debe ser contemplada como tarea terapéuticas, en los serviciosde internación, de la misma jerarquía que las demás prácticas habituales y como tal, en algunos serealiza, y en otros no. Desde esta perspectiva se propone este Programa.

Estadísticamente sabemos que aproximadamente más del 50% de los pacientes pertenece a la categoría deinternaciones prolongadas (más de 10 años). Un 40 % son internaciones menores de 10 años y de este 40%, solo el 10% recibe tratamientos de corto plazo con internaciones menores de un año. Del 40 % quehacíamos referencia, observamos que solamente un escaso porcentaje recibe alguna atenciónrehabilitadora-resocializadora. Intensificar estas acciones es la única vía que consideramos válida paraprevenir la cronificación, y es hacia donde van a estar orientados estos grupos de pre-alta, que se realizandentro de la Institución en un lugar independiente y con un equipo interdisciplinario que los asiste.

DISEÑO DE LA MODALIDADSe trata de reconstruir un modelo de vida familiar, social y laboral que han perdido en su gran mayoría, y seva transcurriendo por etapas de resocialización – rehabilitación – salida laboral-familiar-social o inclusión enotros programas de rehabilitación superadores a éste. Ya que el mismo es la base para el comienzo de unproceso que lo llevará a su reinserción.

La implementación de micro emprendimientos en este programa, se fundamenta en objetivos terapéuticosque optimizan y favorecen la recuperación de una personalidad generalmente fragmentada por su propiapsicopatología, por el abandono, y la discriminación socio-familiar que son objeto los pacientes.

Se trata de que advenga su subjetividad, para lo cual el modelo rehabilitador apunta con sus distintosdispositivos. Los Talleres Grupales Terapéuticos dan un marco adecuado para el aprendizaje de hábitoslaborales, que se han perdido o que nunca se tuvieron. En la actualidad funciona un taller de fabricación debolsas de polietileno y otro de papel artesanal en el que prioritariamente se producen tarjetas depresentación.

Todo el proceso de estos talleres, es decir, desde la compra de materia prima, fabricación, y su posteriorcomercialización, lo realizan los pacientes, los cuales también reciben un beneficio sobre las ganancias.Estos grupos funcionan hasta la hora del almuerzo, tomando esta actividad también dentro del Programa y lohacen de manera resocializante con la participación del equipo de salud en dicha actividad.

A posteriori, y luego de un descanso, tienen los Talleres De La Tarde, que es una actividad del Servicio deArteterapia adonde concurren a diversas actividades que cambian todos los días.

Taller de Teatro, de Calidad de Vida, de Dibujo y Pintura, de Lenguaje Corporal, Historias de Actualidad,Fotografía, Plástica, Lecto-escritura, entre otros son las temáticas de los mismos.

Estos Talleres también los tienen a cargo un equipo interdisciplinario, y con Técnicos en cada una de lastemáticas ya nombradas.

ACCESO AL PROGRAMAEstá dirigido a pacientes internados en el hospital.La selección la hacen los profesionales del equipo interdisciplinario.La concurrencia debe ser voluntaria, con conocimiento o derivación del Jefe de Servicio de donde provieneel paciente.No deben encontrarse con productividad psicótica que represente un peligro para sí y para terceros.Debe tener cierta capacidad para el trabajo y el aprendizaje.Debe tener posibilidad para reintegrarse al grupo familiar y continuar con tratamiento ambulatorio.Y en caso de no ser así, se evaluará para que haga este Programa y continúe con otras instanciasrehabilitatorias superadoras.Los contratos se renuevan cada tres meses, mediando una evaluación que les permite o no seguirpermaneciendo en el Programa.

b) y c) HOSPITALES DE NOCHE Y CASAS DE MEDIO CAMINOEl propósito de estos efectores es lograr la reinserción a la Comunidad de pacientes dados de altade internaciones psiquiátricas.Las instancias intermedias entre el Hospital y la Comunidad permiten el pasaje progresivo depacientes egresados de internaciones psiquiátricas, mediante un reaprendizaje rehabilitador.

Objetivo: implementar• Hospitales de Noche: como residencia intrahospitalaria con terapéutica especializada

interdisciplinaria, de puertas abiertas, para la recuperación psicosocial de los asistidos. • Casas de Medio Camino: como residencia extrahospitalaria especializada con respaldo

terapéutico mínimo, ámbito superador de las instancias de pre-alta y hospital de noche.

Capacidad de los dispositivos: Población entre 10 y 12 integrantes en cada uno.Ambos tienen como marco de referencia un Programa en un ambiente cooperativo que pretendelograr la rehabilitación social, psicológica y vocacional de sus residentes, como estadío final delproceso rehabilitador comenzado en el momento de las crisis de salud mental, tal como propone estemodelo de gestión.Estas comunidades o residencias tienen en cuenta al sujeto, como toda esta propuesta, y pone elacento en la relación con los otros.Estas relaciones satisfacen las “necesidades de protección recíproca” y no requieren una estructuramaterial de contención.La función de contención es desarrollada por la comunidad de intereses de las mismas.

Existe un compromiso entre el equipo terapéutico y el sujeto-ciudadano mediante ContratoTerapéutico específico para cada instancia, con firma de familiares o amigos co-responsables de lacontinuidad de tratamiento.

Coordinación: Hospital de Noche. Equipo mínimo de salud mental con respaldo Comunitario.

Casa de Medio Camino: Equipo profesional de respaldo en instanciasAnteriores con inclusión de 1 o 2 terapeutas.Una o dos veces por semana.

Tratamientos:

H.N.: Individual y Grupal en la misma modalidad

CMC: Individual se instala en dispositivos ambulatorios más cercanos según áreaprogramática, sede de la Casa. Grupal en el efector 1 ó 2 actividades semanales.

En cada una de estas dos instancias se tratan las dificultades que se plantean- en la convivencia- en la organización- en el trabajo

Su resolución individual y grupal son utilizadas como vías para la recuperación, ofreciendo durantela labor terapéutica, alternativas de solución y en ocasiones elaboradas por los propios integrantesdel dispositivo. Como fenómenos comunicacionales o comunicativos, estas áreas de labor van a traervarias dimensiones y propondrán posibles lecturas desde lo cultural-social, desde lo grupal-comunitario y desde lo personal-individual.

Ambos espacios instituidos (HN. Y CMC) tienen una organización temporal y una delimitaciónespacial que da marco al desborde o desorden psicótico, configurando el sostén de un lugarimaginario rico y simbólicamente demarcado.

Como equipo terapéutico debemos responsabilizarnos de no desvirtuar el eje conductor de estosproyectos o programas de recuperación de la salud mental. Tratar de no reproducir “mas de lomismo” que atenta contra los asistidos pero también contra los terapeuta.

Proponemos espacios dinámicos y creativos capaces de abrir o propiciar demandas subjetivas.Las personas son nuestro capital más importante y por tal motivo la calidad de vínculos quegeneremos brindará la atención en salud consecuente. Resolver los problemas mediante solucionesque surjan del “saber hacer compartido”.

ADMINISTRACION Y GESTIONConsideramos que ocuparnos y pre-ocuparnos de la Salud Mental de la población, no es un GASTO, sinouna INVERSION y un DERECHO destinados a producir bienestar, que por ende retorna en un sujeto conmejor calidad de vida que se reintegra de una manera más saludable a la sociedad.La Rehabilitación necesita presupuesto de asignación específica que solvente estos espacios acorde a lasactividades que tienen previstas programáticamente.Los recursos humanos interdisciplinarios sería el mayor porcentaje del presupuesto por ser la tecnologíafundamental de estas modalidades no convencionalesLos equipos tratantes interdisciplinarios serían capacitados y seleccionados por el Staff del Departamento deRehabilitación que conduce con amplia trayectoria el mismo.El control de gestión se hará en forma cuanti y cualitativa, evaluando el desempeño del recurso profesional yde la población asistida en función de los objetivos programados.

CONCLUSIONES Y PROPUESTASHoy el mecanismo para asignar recursos es el mercado, no el Estado como en épocas pasadas. Estasituación afecta a nivel del sector salud en general, pues disminuyen los recursos disponibles para el gastopúblico. Dentro del presupuesto disponible a nivel del sector público, las diversas áreas del sector saludcompiten entre sí para obtener recursos, dando cierta prioridad a los sectores relacionados con losHospitales de Agudos en relación con los Hospitales para patologías crónicas.

La calidad de vida de la población se ve fuertemente afectada o comprometida por la marginación de áreasdel sector salud en este proceso de asignación de recursos; este es el caso de la Salud Mental.

En síntesis: en un contexto de presupuesto reducido, se imponen otras prioridades, como la medicinacurativa contra la medicina preventiva. Esto significa que actualmente hay una visión distorsionada delproblema y por lo que consideramos indispensable apostar a una propuesta estratégica a mediano plazo.

Para ello sería importante que en materia de gasto se analizara el costo/eficiencia de los serviciosprestados en el Sector Salud Mental : en atención ambulatoria yen atención en internación. Y con respecto ala equidad creemos que se debe analizar como se distribuyen los recursos en dicho sector, tanto enambulatorios como en internación, y cual es el impacto sobre la población de menores ingresos.

Las medidas para mejorar la equidad y la eficiencia, según considera este grupo, luego de una discusión, ysiempre teniendo en cuenta las dos alternativas de atención ( ambulatoria vs. internación ) serían :

Necesidad de un sistema de información gerencial en ambos sectores, que permita el seguimiento de lospacientes como así también la gestión de los consultorios y de los establecimientos de Salud Mental.A partir del desarrollo de indicadores de gestión médico – asistencial y administrativos, se podrá monitorearperiódicamente la gestión de los establecimientos y evaluar el impacto en los pacientes de las accionesadoptadas por los establecimientos.

En este contexto resulta de utilidad, en atención ambulatoria, el desarrollo de un sistema de diagnósticoprecoz que evite la cronificación de los pacientes y mejore la asignación de recursos, obteniendo una mayorproductividad del gasto al orientarlo hacia acciones de prevención. El impacto de dichas medidas seráevaluado a través del sistema de información gerencial.

En cuanto a la atención en internación, los criterios económicos inducen a desarrollar acciones para evitarsecuelas propias de la hospitalizar los pacientes atendidos ( prevención secundaria )

Esta propuesta, mediante los mecanismos antes mencionados y los indicadores correspondientes facilitaránevaluar los impactos económicos y asistenciales de las distintas medidas de reingeniería de los centros desalud.

Asimismo debemos acotar que la experiencia internacional médica que el proceso de desinstitucionalizaciónhospitalaria, tema que nos convoca, con implementación gradual a través de dispositivos como losHospitales de Noche, Hostales, y Casas de Medio Camino, presentan resultados de interés, ya que indicauna reducción de costos operativos y de capital, de carácter significativo para el sistema de salud.

En lo económico, los estudios de costo/efectividad al respecto, indican la conveniencia de implementardichos procesos de desinstitucionalización, y cuando los recursos son escasos debemos estudiar los modosde optimizarlos. La elaboración de estadísticas, es de gran ayuda; gracias a ellas podremos defender elporqué de los beneficios “ hasta económicos “ de la prevención, en este caso de nivel terciario, de unHospital de Noche o de una Casa de Medio Camino.

Si podemos cuantificar ( sin dejar de lado la calidad ) sabremos si tenemos recursos y donde los tenemos ypodremos efectivizarlos y hasta salir a ofrecer nuestros recursos a otros. espacios creativos que solo puedenser factibles de la mano de equipos terapéuticos interdisciplinarios.

Puntualmente, refiriéndonos al hoy Hospital Psicoasistencial Interdisciplinario “ Dr. José T. Borda “, lacomplejidad del área exige una Dirección Adjunta de Rehabilitación ( hoy en día una Jefatura deDepartamento ) como modelo de alta conducción para la Rehabilitación y Resocialización de los pacientesasistidos.

Queremos consignar que hoy en día el Departamento de Rehabilitación implica Programas de Pre-Alta,Casa de Medio Camino, Hospital de Noche, Terapia Ocupacional, Arteterapia, Actividad Deportiva yRecreativa, Musicoterapia, Psicomotricidad, Espacios Compartidos, Centro Cultural, Articulación Cultural,Radio La Colifata, Actividad con grupos religiosos, Proyectos con la Comunidad, EmprendimientosComunitarios, Servicios Psicoasistenciales de Rehabilitación y de Descronificación con actividades de la vidacotidiana, Consultorios Externos de seguimientos. Talleres expresivo-creativos, Talleres LaboralesTerapéuticos, Microemprendimientos de diversa índole, etc.…etc.…, queremos instaurar una mirada desdeotro ángulo más aggiornado, fundamentalmente interdisciplinario y consustanciado con la ley 448 de SaludMental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, la Ley de Salud, y todas las premisas de la OMSreferentes a este tema.

• Estamos proponiendo una reconversión y transformación en los tratamientos y por ende en lagestión de los recursos humanos.

• Proponemos que la Rehabilitación, debe implementarse en el inicio de los tratamientos, yqueremos cambiar el concepto que la Rehabilitación se implemente solamente en la prevenciónterciaria.

El abordaje Rehabilitador debe estar incorporado como estrategia desde el comienzo de las crisis. Debido aello, estamos gestionando en la actualidad el SOE ( servicio de orientación y evaluación ) que es la puerta deentrada del Hospital, con el criterio de evitar internaciones y haciendo diagnóstico y evaluaciones en 72horas, para en el 85 % dar altas con seguimientos, evitando institucionalizar al paciente.

Tenemos por bien sabido que a menor tiempo de internación, mayor es la posibilidad deRehabilitación y Resocialización, y para lo cual debemos tener una alta capacitación profesional,ética y científica.

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EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

DR. OMAR H. CITTADINIMEDICO PSIQUIATRA: Servicio 9 B Emergencia-Cátedra

Introducción.

Desarrollar el tema de las Emergencias Psiquiátricas nos introduce en el amplio espectro delconocimiento de casi toda la patología psiquiátrica, situaciones “agudas”, muchas vecesimpredecibles e imprevisibles para el sufriente y aun para el propio médico confrontado ante unaemergencia.

El presente trabajo es el resultado de la recopilación de experiencias clínicas desde mis primerospasos como Residente en el Hospital Psicoasistencial José T. Borda (1987), como médico de guardiadel Hospital Juan Fernández, como asesor de la Dirección Gral. del SAME, donde tuve laoportunidad de realizar un trabajo científico estadístico referente a lo cuantitativo y a lo cualitativo delas emergencias psiquiátricas, en los doce hospitales de agudos de la Ciudad de Buenos Aires (estetrabajo fue presentado en la Apertura de las Jornadas Psiquiátricas del 8 al 12 de Noviembre de1999, Centro Cultural Gral. San Martín).

Retomo la palabra “Experiencia”, que nos trae un saber, sin duda valioso, homólogo al que seadquiere en los duelos. Pero debemos sincerarnos, ¿Cómo nos llegó ese saber?. Tal preguntaadmite dos respuestas:1. La primera, por un saber preadquirido, preconstituido, normatizado, llegamos a la resolución de

una emergencia. La segunda y sumamente importante es a través de los errores que muchasveces nos dejan huellas imborrables.

2. Es mi intención transmitir mi experiencia en personas sufrientes, en crisis agudas donde muchasveces toda posibilidad es borrada, cancelada ante la coyuntura dramática de la muerte.

Introduciéndonos en el tema de las Emergencias, debemos definir dos términos que se usan en lapráctica, muy a menudo, como sinónimos y no lo son: Urgencias y Emergencias, así Urgencia no eslo mismo que Emergencia. Para clarificar estos conceptos primero daré como ejemplos la diferenciaque existe en la Clínica Médica y luego entre ésta y nuestra disciplina. Ej. 1: Un paciente de 72 años,llega a la guardia de un Hospital Gral. De Agudos con: distensión abdominal, vómitos biliosos yporráceos, afebril y taquicárdico, el cirujano observa, constata dolor a la palpación en todo elabdomen a predominio de fosa ilíaca izquierda. Solicita un laboratorio de guardia, Rx de tórax yabdomen, ECG, llegando a la conclusión de que es un abdomen Agudo Obstructivo. Pondrá alpaciente en las mejores condiciones clínicas para ser intervenido. Aquí vemos que existe un tiempomediato, por eso esto es una urgencia clínico-quirúrgica.

Ej. 2: Un paciente es encontrado con pérdida de conocimiento caído en el suelo, el médico constataparo cardio-respiratorio sucedido hace tres minutos según relato de sus familiares, el médico debeproceder a tener una vía aérea permeable (intubación) y si se encuentra en fibrilación ventricular:“desfibrilación”, sino el paciente se muere. Vemos que no hay tiempo, y es por ello que esto es unaemergencia.

Por consiguiente la palabra emergencia significa: fenómeno abrupto que acontece y necesita lainmediata resolución, es decir o se actúa o el paciente muere.

También queda claro que en la emergencia médica hay alto riesgo de vida para el paciente, y mayoro menor grado de Stress para el profesional de acuerdo a su grado de capacitación.

Ya podemos ver aquí con estos ejemplos la diferencia entre una Emergencia Médica y unaEmergencia Psiquiátrica: “En la Emergencia Psiquiátrica hay alto riesgo de vida para sí y paraterceros”. ¿Y quién es ese tercero? El grupo familiar, si esta acompañado, y el médico psiquiatra, queacude a la consulta.

Resumiendo:

EMERGENCIA PSIQUIATRICA: Se define por el hecho de que un individuo se encuentra en unmomento dado frente a una circunstancia que supera su capacidad individual de adaptación al medioambiente. Alto riesgo de vida para el paciente y para terceros.

¿Por qué un individuo se ve superado? ¿Cómo fueron y son sus vínculos? ¿Cómo incidió el medio ambiente? ¿Qué factores precipitantes hubo?

Nuestra tarea como profesionales de la salud es asistir (del griego, ponerse al lado de). Asistir al serhumano, al hombre, al hombre que sufre. ¿Pero entonces, qué es el hombre? ¿Cómo poder definirlo,para así poder entenderlo?

El hombre es un ser biológico, sumamente complejo y sofisticado; psicológico, compuesto yatravesado por múltiples variables: es su historia y la historia, es lo mítico, lo filosófico, loantropológico; es un ser inminentemente social, relacional, que sociabiliza y es socializable dotado deun gran intelecto, pero es básica y fundamentalmente un ser afectivo, con sus dos corrientes: amor-odio

Ahora bien, ante una emergencia, este epifenómeno puede deberse a:

Por consiguiente, las emergencias psiquiátricas, vienen representadas, sobre todo por crisis agudas,impredecibles, emergente de situaciones:

• NEUROTICAS• PSICOTICAS • TRASTORNOS ORGANICOS• INTOXICACIÓN POR POLICONSUMO DE SUBSTANCIAS PSICOACTIVAS • O SER EL PRIMER SÍNTOMA DE UN CUADRO CLINICO OCULTO O SUBYACENTE

EJEMPLO: ACV, TUMORES ENDOCRANEALES, SÍNDROMES CONVULSIVOS, ETC.

Quisiera en este último ítem, detenerme y subrayar la importancia, ante la duda diagnóstica dedescartar siempre, primero lo orgánico, es lo que se conoce como disfraz psiquiátrico de patologíasclínicas orgánicas. A este grupo pertenecen aquellos pacientes que manifiestan sintomatologíapsiquiátrica, sin conocer su verdadero padecimiento y la inminencia de un tratamiento que le salve lavida.

TRASTORNOS ORGANICOS CAUSAS DE LA REALIDADINTRAPSIQUICA

CAUSAS DE LAREALIDADEXTERIOR

Demencias seniles Accidentes cerebro-vasculares Enfermedad de Alzheimer Tumores cerebrales Aneurismas encefálicos Traumatismos Cráneo-EncefálicoEncefalitis AlcoholismoTóxicas: / \ Consumo de substancias psicoactivas

Trastornos vinculares Separación-abandono Depresión Mayor con patrónmelancólico Tentativa suicida Pérdida de un ser querido Psicosis descompensadas

Medio ambiente hostil Sujeto sometido astress crónico Desocupación Tensión Económica

Paso a describir un ejemplo clínico: “Siendo las 00:03 hs. de la mañana, concurre a la guardia delHospital Fernández una paciente de 26 años de edad acompañada por su madre. Interrogada sobreel motivo de consulta, responde: “Por favor necesito que alguien me calme el dolor de cabeza”(cefalea) – “¿Cuándo y cómo comenzó?” –“Hace siete días, además no soporto la luz (fotofobia) ysiento hormigueos (parestesia) en un hemicuerpo.”

Su madre comenta que fue atendida por médicos de su Obra Social, y no conforme con eldiagnóstico concurrió a un facultativo en forma privada. Conclusión diagnóstica: histeria medicadacon ansiolíticos, analgésicos e indicación de psicoterapia.

Mi primera impresión fue la de estar frente a una neurosis descompensada con alto grado deactuación, pero para mi sorpresa cuando le pregunto a la madre que analgésicos estaba tomando,volcó en mi escritorio todos los analgésicos que estaban en plaza.

Vuelvo a examinar a la paciente y me solicita si puedo bajar la luz del consultorio reapareciendo lacefalea pulsátil. Su fascie angustiosa, su preocupación por perder días en la facultad, su cefalearefractaria, me puso en la firme sospecha que había algo más... Acude en colaboración la neurólogade guardia y luego de un exhaustivo examen neurológico solicita urgente una RMN.

Conclusión diagnóstica: Aneurisma intracraneal. Fue intervenida neuroquirúrgicamente y dada dealta.

Espero haber sido lo suficientemente claro como para mostrar el disfraz psiquiátrico que puedenmostrar una enorme diversidad de enfermedades orgánicas.

CAPITULO 2

SITUACIONES EXTREMAS ESPECIALES: “EL PACIENTE VIOLENTO”

La ideación, sentimiento o conducta violenta implica por lo menos tres rasgos: Brusquedad, agresividad (auto y heteroagresividad) y destructividad.

Dentro de la agresividad, creo encontrar por lo menos dos formas: una en la que el sujeto esconsciente de su propia agresión dirigida hacia el objeto (psicópatas, sádicos) y otra forma mas sutilenlazada a procesos inconscientes, donde el sujeto no encuentra explicación a sus rasgos violentos(conflictos de pareja, subsistemas familiares, ámbito laboral, profesional, etc.)

El marco del examen de un paciente violento es muy crítico. Se deben tomar todas las medidas deprecaución y establecer como norma que la primera entrevista la deben efectuar dos terapeutas, conguardia de seguridad y un enfermero.

manifiesta /

Conducta violenta \

inminente:

Esta forma puede ser omitida fácilmente aun por un psiquiatra muy bien entrenado, a veces conconsecuencias trágicas.

Por esto desarrollaré algunos conceptos:1. La violencia esta contenida solo en el plano ideatorio y en la escucha el paciente puede revelar

pensamientos homicidas incluso hacia el propio terapeuta; puede comunicar fantasías o sueñosviolentos sobre matar, torturar o mutilar a otros. Otros presentan una franca ideación delirante, porejemplo, voces que le dicen que mate. La ideación violenta puede ser egodistónica (objetivable yen conflicto con las propias pautas) o egosintónica (aceptable para su propio yo).

2. La violencia se encuentra en el plano afectivo (rabia, ira) sentimientos violentos muy intensos quepueden conducir a impulsos muy destructivos.

3. Paciente intoxicado delirante o paranoide que se está defendiendo contra amenazas imaginadas yestán a punto de desplegar impulsos violentos.

El signo mas importante de la violencia inminente es la hiperactividad motora que no responde anuestras consignas, el paciente esta irritado, agitado, camina sin detenerse, gesticula, vocifera,amenaza, nos hace culpable de su internación.

Todos estos signos son una firme advertencia que se va a desarrollar una conducta violenta.

TRASTORNOS MÁS PROBABLES ASOCIADOS CON VIOLENCIA

1. Trastorno Antisocial de la personalidad 2. Furor Maníaco 3. Esquizofrenia Paranoide 4. Trastornos Borderline 5. Intoxicación alcohólica, marihuana, cocaína, opioides6. Estados de abstinencia 7. Demencia: agitación en los cuadros orgánicos cerebrales 8. Reacciones paradojales a benzodiacepinas 9. Epilepsia: crisis parciales complejas y estados confusionales post-ictales 10. Traumatismos cráneo-encefálico11. Tentativa suicida

Una vez finalizado el examen, ante un paciente violento y luego de corroborar que no tiene en supoder ningún elemento con el que pueda autoagredirse o dañar a terceros, se debe procederinevitablemente a la sujeción y sedación farmacológica. Para la sujeción se requieren cincopersonas.

Respecto a este último párrafo debo una aclaración: A principios del siglo XIX Pinel y Esquirol, fueronlos primeros en liberar de sus cadenas a los entonces, enfermos mentales.

Se intentaba dar un gran paso en la psiquiatría de esos tiempos, pero luego fue sustituido por elchaleco de fuerza, posteriormente por el shock insulínico, terapia electroconvulsivante y finalmente lomas sutil “el chaleco químico”.

Adhiero profundamente a todas las corrientes del pensamiento humanístico que trabajan en modificareste mundo tan caótico en que vivimos, mereciendo una destacada mención los enormes aportesque a hecho a nuestra especialidad, el psicoanálisis.

Pero volviendo al tema que nos ocupa, y tomando el viejo y tan actual aforismo latino “Primun nonnocere” (Primero no hacer daño), en la emergencia psiquiátrica, donde vuelvo a insistir, no es lomismo que una urgencia, o actuamos con firmeza, autoridad, conocimiento y respeto o podemosponer en grave riesgo la vida del paciente.

La descripción de un caso clínico será más ilustrativo:“Corría el año 1992, y trabajaba como médico de guardia, en el Hospital Fernández. Siendo

las 11:00 hs., la operadora del SAME me pasa un auxilio en la calle Ayacucho al 1700, 5to piso,pensión de señoritas estudiantes.

Como me encontraba en la ambulancia en la zona de Retiro, le pregunto por qué no enviaba otraambulancia que esté mas próxima. Me comunica que ya había modulado con mis compañeros y erauna paciente psiquiátrica. Sabiendo mi especialidad, solicitaron que yo tome el auxilio. Ya en eldomicilio me encuentro con un matrimonio mayor (los propietarios de la pensión) un médico clínico,donde sus canas dejaban ver el paso del tiempo, me dio su mano firme y me dijo: “Esto no es parami“, y un hombre de defensa civil.

Al interrogar quién era y dónde estaba la paciente, el propietario responde: es una chica de 24 añosde edad, está estudiando abogacía en la Universidad – “¿Por qué vive aquí ?” – “Es de la provinciade San Juan” – “¿Y sus padres, y su familia?” – “No tiene padres, su hermana es azafata y se hacecargo de los gastos” – “¿Y qué pasó?” – “No sabemos, se levantó esta mañana irreconocible, no parade caminar, gritar, amenazar” –“¿Saben si consume alguna substancia?” – “No doctor, ya esta porrecibirse y es muy creyente” –“¿Dónde está? – “En su habitación, pero tenga cuidado por que arroja cosas”.

Me dirijo a su habitación, abro la puerta, la encuentro acostada en su cama, tomando con ambasmanos la biblia, volcando su cabeza hacia ambos lados y recitando versículos de la biblia. La llamepor su nombre, le dije que no temiera, que me intención era ayudarla, que necesitaba sucolaboración, pregunté su nombre y sus datos filiatorios, traté de detenerla en un párrafo de la bibliay le dije si me lo podía explicar por que estaba interesado.

Todo resultó imposible, contacto impenetrable, ansiedad y violencia muy contenida. Como ya teníauna aproximación diagnóstica (síndrome delirante de tipo místico) debí haber actuado, como rezauna de las características de las emergencias psiquiátricas.

Pero no, cometo mi primer y gran error, vuelvo al hall a continuar dialogando. -- “¿Ud. Esta seguroque esto comenzó esta mañana? ¿No la vio rara en las últimas semanas?” –“ Si, hace seis mesesque concurre a la iglesia del pastor G”. –“¿Y que cambios observó?” – “Rezaba cada vez másdurante el día, y en una cena dijo que gracias a ella, el diablo jamás entraría en esta casa.”

Obsérvese mi error, en lugar de actuar y sedar a la paciente para su traslado, discurro en un diálogoimproductivo. En esos momentos, irrumpe abruptamente la paciente con una tijera en sus manos,lanzándola primero al aire y luego hacia nosotros, gritando que éramos la representación de Satanásy que ella debía morir para salvar al mundo. Corre hacia la parte posterior del edificio, me dirijo trasella para sacarle el elemento punzante, pero al estar a 4 ó 5 metros aproximadamente, ella salta y searroja al vacío. Ante el estupor, al mirar por el balcón, mi chofer me dice; -- “Omar, está viva movió unbrazo”. Con tabla larga, collar cervical, inmovilización, pido por Motorla cirujano y traumatólogo enguardia.

¿Qué tenía esta paciente? la combinación de un síndrome confusional delirante más alucinacionesvisuales, unos de los cuadros mas graves en una emergencia psiquiátrica. ¿Qué entidades puedenproducir esta signosintomatología?

1.- Delirium tremens 2.- Intoxicación aguda EV por LSD, heroína, cocaína.3.- Primer episodio y/o el debut de una psicosis esquizofrénica.

¿Cómo debí haber actuado? Ya en mi primera aproximación ante un paciente con desestructuración grave de la conciencia condelirios y alucinaciones, con la ayuda de las demás personas presentes haber procedido a la sujecióny neuroleptización rápida. Una vez sedada, traslado al hospital de base más cercano.

Seis meses más tarde acompañé a la paciente en silla de ruedas hasta el hall central del Hospital,junto a su hermana, velando por su recuperación psíquica y traumatológica.

Espero con este ejemplo dramático pero paradigmático, aclarar una vez más y subrayar lo difícil,atemporal, e imprevisible que puede ser el “raptus suicida” en un paciente con patología mental graveen agudo.

EMERGENCIA = URGENCIA

Describiré a continuación los procedimientos para operar ante un paciente en su domicilio, en la víapública y su traslado hasta la sala de guardia.

Si el pedido de auxilio proviene de un domicilio seguir el siguiente algoritmo:

SI NO

SI EN CUALQUIER INSTANCIA DEL ALGORITMO, NOS ENCONTRAMOS CON UN PACIENTEVIOLENTO:

1) Ambulancia debe llegar al domicilio sin sirena.2) Como no sabemos si el paciente puede tener un arma, (depresión mayor con patrón melancólico,tentativa suicida o psicosis grave, paranoia, o intoxicado con ideación paranoide) se debe requerir larápida intervención policial, permaneciendo en el lugar y asegurarse de que nuestro pedido quedegrabado en la Motorola de la ambulancia (implicancias medico-legales).

De esta manera no hacemos abandono del paciente, sino que aguardamos para que lo contengan yasí podemos actuar.

Nos hará mas ilustrativo otro ejemplo clínico: “Hacia fines del año 1997 me encontraba trabajando enel 3º piso de la Dirección Gral. del SAME, cuando solicitan en forma urgente mi presencia en el 2ºpiso donde se encuentra la central de Radiooperadoras, que controlan los ingresos de las llamadasde toda la ciudad de Buenos Aires (domicilios, vía pública, hospitales, terminales de micros,ferroviarias, subtes, aeroparque, defensa civil, central de Policía Federal).

Descompensaciónneurótica o psicótica

Evaluar organicidad

LLAMADO DEL PACIENTE

El Paciente esta solo en su domicilio

Será más difícil recabar datos yantecedentes

Sus familiares solicitaron laintervención .

Interrogar antecedentes psiquiátricos

No antecedentespsiquiátricos

Si antecedenteAbandono de lamedicación

Si antecedente yestá medicado.Buscar factoresprecipitantes

Ingestión de Substanciaspsicoactivas

La jefa de operadoras me dice que tienen en línea un paciente de 34 años de edad con un arma defuego, con la firme intención de quitarse la vida. Le doy indicación a la operadora que debe continuarhablando y conteniendo al paciente la mayor parte del tiempo posible, dado que había negado elapoyo de una ambulancia para acudir en su ayuda y se negaba a dar la dirección de su domicilio. Enese tiempo tan valioso, pedí a comando de Policía Federal la localización de la llamada. Una vezobtenida, tuve que tomar determinaciones muy precisas: a la operadora para que continúeconteniéndolo, evaluar el tiempo que me demandaría llegar hasta el domicilio, (afortunadamente, 4minutos, ya que era en la calle México, cercana a la Central del SAME). Con un grupo especial de laPolicía Federal coincidimos que en 4 minutos nos encontraríamos a 30 metros del lugar. Ambosgrupos sin sirena.

El sonido de las sirenas, puede precipitar, en muchos casos, el suicidio, al verse el pacienteacorralado, con alto grado de ideación e impulso suicida.

Antes de ingresar al domicilio me comunico por mi handy con la operadora para saber si el pacientehabía depuesto su actitud. Me informa grados crecientes de ansiedad, angustia extrema, ydescontrol. Los profesionales observaban al paciente, sin que este se percatara de ello, en uninstante, el paciente bajó su arma, que apuntaba a su cabeza, y en esos segundos, irrumpieron einmovilizaron al paciente, sin daño alguno; luego de unos minutos y tras una gran crisis de llanto, elpaciente acepto mi intervención.”

Mi nombre es Néstor O, tengo 34 años, trabajo en un laboratorio medicinal, soy deportista, tenía unapareja e ilusiones de formar una familia..........pero......hace tres años, regresando a mi domicilio, caíabruptamente, perdí el conocimiento y comencé a convulsivar, desperté en la guardia del hospitalRamos Mejía” --¿”Tenés antecedentes de Epilepsia?”—“No, comenzaron a estudiarme losNeurólogos y me diagnosticaron una malformación vascular congénita que ocupa una gran parte demi cerebro, se hicieron juntas Medicas y decidieron trasladarme a EE.UU. Tuve que firmar milpapeles, haciéndome responsable por el alto riesgo intraoperatorio.

Pero era la única opción, un sangrado, por mas mínimo, terminaría con mi vida.Fui intervenido en EE.UU., lograron reducirme casi el 50% de la malformación vascular. Tuve comosecuela una hemiplejía F.B.C. izquierda, que me demando 8 meses de rehabilitación.

Antes era una persona muy activa, ahora me sostienen en el trabajo con tareas pasivas, no puedohacer deportes, no puedo realizar tareas físicas, como no pude durante mucho tiempo conciliar elsueño, ya que temía no despertar, estoy muy medicado con anticonvulsivantes, sedantes,ansiolíticos e hipnóticos.”

Resulta claro, que el paciente, en su abreación, liberación emocional o catarsis, no manifiesta lasegunda causa que concurrió a la agudización de su estado depresivo”. ”Tenía una pareja y deseosde formar una familia”, dato corroborado por familiares en la guardia del hospital Ramos Mejía.

Debemos remarcar que la contención terapéutica, de un paciente con estas características, secumple mejor cuando el terapeuta muestra una comprensión empática genuina, con sinceridad,respeto y poniéndose realmente en el lugar del otro. No es apropiada una interpretación en estassituaciones, las interpretaciones pueden empeorar el cuadro o ser consideradas como críticas,además puede inducir la raíz de la conducta violenta autoagresiva que descompensó al paciente.

Hacer tomar conciencia de las defensas, impulsos y significados desviados inconscientes, requierende un período de preparación en otro contexto mas adecuado.

Luego de superada la emergencia, luego de una internación efectiva, el clínico debe estimular elcumplimiento del seguimiento ambulatorio, pero la externación debe contemplar muy especialmente yevaluar los sistemas de apoyo.

¿Cuáles son estos sistemas de apoyo? ¿Cómo ven los distintos miembros de la familia la enfermedad mental del paciente? ¿Con quién se relaciona mejor? ¿Están realmente disponibles y motivados para ayudar al paciente? ¿Cuáles son los conflictos latentes, así como manifiestos entre el paciente y la familia?

Aquí un gran dilema: ¿qué hacemos con un paciente en un medio familiar no continente, conprofundas alteraciones vinculo-relacionales, hostil, grupos familiares inestables-insatisfechos (Prof.Dr. Miguel Angel Matterazzi), no concientes de la propia violencia que ejercen entre ellos y hacia elpropio paciente, el más vulnerable.

Entonces: ¿Qué cambios, si hay alguno, se podrían sugerir para mejorar estas relaciones vinculares? ¿Cómo intervenir introduciendo nueva salud en las interdependencias patógenas? ¿Cómo hacer para que el paciente pueda redescubrir sus recursos genuinos yóicos de salud

mental? (Prof. Jorge E. García Badaracco).

En la práctica diaria en mi servicio, la clínica, ha corroborado la teoría psicoanalítica, según la cual lapérdida objetal en la infancia temprana (abandono, padre ausente, madres con profundasalteraciones psicológicas) producen sujetos incapaces de soportar pérdidas objetales posteriores. Lapérdida vital no resuelta en la infancia, se reactualizaría con inusitado vigor ante una pérdida actual,sea ésta real o fantaseada.

He encontrado en muchos de mis pacientes, ingresados con tentativa suicida, derivados porJuzgados Correccionales y Penales, con diagnostico de:

Trastorno Antisocial de la personalidad, Trastorno por policonsumo de substanciaspsicoactivas, y pacientes derivados por causas penales de la Unidad 20, profundas alteracionesvinculares familiares, familia numerosa con elevado numero de hijos en situaciones de extremapobreza, marginalidad, exclusión social y analfabetismo.

La solución hasta el presente parece ser muy simple: confinamiento en institucionespsiquiátricas, comunidades terapéuticas o reclusión en cárceles.A muchas de las manifestaciones de esta verdadera sociopatogénesis, se la llama inseguridad, ycreo que es una manera muy sutil y exageradamente reduccionista de negar, una vez más, nuestratriste realidad.

Sería correcto asumir, que nos hemos convertido en una sociedad violenta. Violencia generadadesde arriba, primero y dirigida hacia abajo, todo ello producto de la no prevención y la ausencia, enlos últimos treinta años, de verdaderas políticas sociales y educacionales activas.

Me es imposible borrar la imagen de pacientes, que hacia finales del 2001, dados de alta, volvían alhospital a buscar un plato de comida. Hablando con uno de ellos, su inmensa dignidad le hizo sentirvergüenza de esta situación y me pidió disculpas. Le respondí que continuara almorzando y,revirtiendo la ecuación, fui yo, quien le pidió que aceptara mis disculpas.

Trazo una lectura de nuestra realidad: grados extremos de pobreza, exclusión social, marginalidad,analfabetismo. ¡Analfabetismo! Por esto creo que un sujeto antes de ser sujeto de la ley, debe sersujeto de la cultura. (Orígenes de la violencia = Estado-Sociedad y Familia, Dr. Omar H. Cittadini -2002).

CAPITULO 3:

SUICIDIO

Desde que Sir Thomas Browne acuñara en 1642 el término suicidio (del latín “ sui” de sí mismo;“caedes” asesinato), el asesinato de sí mismo, se transformó en motivo de arduas discusiones dentroy fuera del campo de la medicina.

En la actualidad, en los países desarrollados, el suicidio es la octava causa general de muerte; ennuestro país hace cuarenta años constituía un fenómeno aislado, identificado fundamentalmente apatologías médicas terminales.

Esto merece una profunda y aguda reflexión. ¿Qué cambios se han producido en nuestra sociedadhacia finales del siglo XX para que Argentina alcance uno de los niveles mas elevados en tasas desuicidio en Latinoamérica?.

En aquellos tiempos, el suicidio de un adolescente, por ejemplo, llegaba a ser noticia en todos losmedios periodísticos; los factores asociados a una tentativa suicida estaban mucho más identificadosy acotados a pacientes con patología mental grave y/o pacientes terminales, a aquellos pacientesque intempestivamente se les daba un diagnóstico de una enfermedad terminal, en las salas dediálisis de pacientes renales crónicos y en pacientes terminales con tumores de alta malignidad.

Pero mi inquietud va un poco más allá. En el año 1999, estando en Nicaragua, supe que éste paíshermano, tenía la tasa de suicidio mas elevada en Latinoamérica.

Interrogando sobre las causas, respondieron: “El terremoto que azotó Managua en 1973,destruyendo prácticamente toda la ciudad, mas la sangrienta guerra civil que comenzó en 1979 y seprolongó durante ocho años”.

Una mujer depresiva nicaragüense relató: “Tuve una familia, esposo y dos hijos, tres hombressubieron a la montaña y me devolvieron tres bolsas negras”.El segundo país en Latinoamérica es Colombia (principal productor de estupefacientes) y desde hace44 años sumida en una terrible guerra civil.

Ante estos datos desgarradores, es mi intención como profesional de la salud mental, preguntarme einvitarlos a una reflexión: ¿Qué es lo que ha sucedido en nuestro país, en nuestra sociedad, para quelos índices de suicidio tengan una escala ascendente sin poder revertir hasta hoy esa tendencia?

Coincido con los Dres. David Althaus y Ulrich Hegerl, del Dpto. de Psiquiatría de la Universidad deMunich (Alemania), donde tras un largo trabajo arribaron a la siguiente conclusión: “Los estudios deautopsia mostraron que el 90% de los suicidios son cometidos en el contexto de afeccionespsiquiátricas, siendo los desórdenes depresivos, alcoholismo y otras adicciones y las psicosisesquizofrénicas los diagnósticos mas importantes asociados con el suicidio”.

Es por esto, que en países desarrollados existe una enorme correlación entre enfermedadespsiquiátricas puras y suicidio, haciendo factible la elaboración de planes estratégicos para laprevención de suicidios.

Yo agregaría, como en otra parte de este texto menciono, las causas socio-patogénicas deafecciones mentales, profundizadas en nuestro país en los últimos veinticinco años (desocupación,pobreza, falta de perspectivas futuras, desesperanza, y la franja más vulnerable a estadosdepresivos: nuestros ancianos)

Entre el año 1991 y 2000, comprobé, un elevado numero de casos, al que debí asistir como médico acorroborar un óbito por suicidios consumados, en personas mayores.

A los Dres. Althaus y Hegerl, dada la alta calidad de vida y protección social en que se encuentransus mayores, les sería muy difícil introducir como causa etiológica y/o precipitante el abandono y ladesprotección social en que se hallan nuestro mayores.

Lo verían como una escena de una antigua película trágica, o mas bien como una película de terror.

Sabemos que las causas son complejas y profundas y sería motivo de un debate que trasciende laexposición de éste capítulo.

Se sabe que el 75% de los pacientes que consumaron el suicidio, consultaron a un médico en los 6meses anteriores a consumarlo, y el 60% en el mes anterior a suicidarse, y que con tratamientoadecuado, muchos pacientes abandonan la decisión de suicidarse. Esto hace que la evaluación delriesgo suicida sea una herramienta fundamental para la toma de una decisión en la conducta aseguir.

El riesgo es un concepto estadístico que nos dice que es lo más probable que suceda en el futuro.Respecto al suicidio adquiere relevancia la información recabada de los suicidios consumados.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

A - Evaluación generalB - Evaluación específica

Evaluación General: (R.E.: Riesgo Elevado.)1) Pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio previo = RE2) Pacientes que verbalizan pensamientos o urgencias suicidas = RE 3) Pacientes que transmiten desesperación, ideas de soledad, desamparo y aislamiento = RE4) Pacientes intoxicados = RE.5) Pacientes en abstinencia prolongada sin control terapéutico y /o farmacológico = RE.6) Pacientes con síntomas psicóticos: crisis de desrealización = RE.7) Si un paciente autodestructivo rehusa discutir o niega sus pensamientos suicidas, el

interrogatorio se extenderá a sus familiares = RE.8) Antecedentes de suicidio en algún familiar = RE.

Evaluación Específica:

1) Pérdidas parentales tempranas por muerte, suicidio, separación, divorcio y violencia familiar,mayores probabilidades de tentativa de suicidio.

2) Paciente depresivo con patrón melancólico, mas pérdida de un ser querido reciente.3) Crisis socioeconómicas con obnubilación y confusión, que no le permite pensar más allá de la

situación inmediata.4) Un facultativo comunicó una enfermedad terminal.5) Un paciente comienza a regalar sus pertenencias y a despedirse de amigos y familiares.6) Un paciente cuenta con un plan detallado de suicidarse.7) Factibilidad del plan.

Los diagnósticos principales por intento de suicidio son:

1) Trastorno depresivo mayor2) Trastorno bipolar – distímias3) Trastorno de la personalidad4) Trastorno psicótico = esquizofrenia5) Trastorno inducido por consumo de cocaína con leve control de impulsos.

Los diagnósticos más frecuentes en el eje 2 son:

1) Trastornos límites de la personalidad.2) Trastornos de la personalidad por dependencia.3) Trastornos antisociales.4) Trastornos obsesivos de la personalidad.5) Trastornos histriónicos

Además de los diagnósticos psiquiátricos antes mencionados se agregan los siguientes diagnósticosclínicos:

1) Dolor crónico por enfermedad terminal2) SIDA.3) Neoplasias malignas4) Enfermedad renal crónica con hemodiálisis.5) Lesión espinal (paraplejía o cuadriplejía).

VARIABLES A TENER EN CUENTA:

1) Edad: mayor porcentaje en personas mayores de 65 años de edad.2) Sexo: la tentativa suicida es 3 veces mayor en mujeres, pero los hombres consuman el suicido 3

veces mas frecuentemente que las mujeres. Utilizan métodos más violentos, impulsivos, masplanificados y mas letales.

3) Ocupación: los desempleados son una franja más vulnerable.4) Estado civil: los de mayor riesgo son los solteros, divorciados, separados y viudos.

5) Intento de suicido previo: 50% de los pacientes que consumaron el suicidio, cometieron unintento previo.

6) Hay hallazgos que sugieren que habría una disminución de la serotonina en el tejido cerebral

En los últimos 4 años, en mi servicio de pacientes agudos, del hospital José T. Borda, extraje algunasconclusiones, durante la admisión, internación y tratamiento de una importante población, ingresadoscon distintos diagnósticos correspondientes al eje 1 del DSM IV.

En el estudio, el dato más significativo fue que todos habían presentado por lo menos una tentativasuicida antes de su ingreso en el nosocomio. De todo el abanico sintomatológico que ofrecían estos pacientes, encontré cuatro estados,manifestaciones o períodos, de suma importancia, para el abordaje, evaluación del riesgo suicida yconducta a seguir. Estas son objetivables, teniendo características muy específicas, orientándonosen la toma de decisiones:

1. ESTADO O IDEACIÓN SUICIDA:a) Transitoriob) Permanente

1.a) Puede ser transitorio y generalmente es el resultado de un proceso patológico que responde acausas biológicas, psicológicas y psicosociales.

Trabajando con la enfermedad subyacente se podrá evitar una conducta suicida ulterior (Depresionesreactivas, pérdida o abandono de un ser querido, abstinencia durante el tratamiento de adicciones. Causas importantes en nuestro país: desocupación, imposibilidad de sostén económico familiar,ancianos con escasos recursos y en situación de verdadero desamparo social)

1.b) Puede ser permanente: depresión mayor con patrón melancólico, han abandonado untratamiento previo, no hacen referencia al deseo de suicidarse, pero debemos extremar las medidasde precaución porque son los que más consuman el hecho.

2. CONDUCTA O TENTATIVA SUICIDA: Sujetos que han superado una tentativa suicida, debenser hospitalizados.

SUICIDIO SOLAPADO - FORMA CRÓNICA – (Dr. Omar Cittadini, año 2000) – Hay formas explícitasdel suicidio y formas en que la decisión se demora en una autodestrucción lenta o en un aparenteazar: hábito tabáquico, alcoholismo, duelos melancolizados.

ACTO SUICIDA COMO INTENTO DE LLAMAR LA ATENCIÓN: (Dr. Omar Cittadini, año 2001) – He registrado en los últimos años de mi profesión, un númeroapreciable de casos, donde en principio, no existía la convicción firme de llegar al suicidio, sinembargo, por subestimar el pedido de auxilio (familiares, amigos, médicos) o el paciente no loexplicitó en forma clara y contundente y por una manera errónea de llamar la atención, cometen unacto impulsivo que los arroja al abismo de la muerte. Especial cuidado y atención en la entrevista conestos pacientes.

Encontré en éstos pacientes rasgos psicológicos particulares:1. Baja autoestima2. Incomunicación y falta de contención afectiva del grupo familiar.3. Sobredosis de medicamentos ante la ruptura de un lazo afectivo (impulsividad)4. Antecedentes de abuso sexual que no pudo ser comunicado.

Un ejemplo clínico va a ser más ilustrativo: M - C, paciente de 20 años, sexo masculino, fue derivadodel Hospital Fiorito al Hospital Borda, por tentativa de suicidio “ heridas cortantes múltiples”, condiagnóstico presuntivo de síndrome esquizofrénico. Durante las primeras entrevistas, vigil, orientado,auto y alopsíquicamente, contacto difícil, semimutismo, mirada fija con desconfianza, aspectoatlético, con conciencia de situación y no de enfermedad. Respondía a preguntas simples, ideaciónlenta, de tinte depresivo pero no delirante, no impresionaba alucinado.

Con el correr del tiempo, empiezo a lograr un mayor acercamiento, observando grados de ansiedadcreciente, impulsividad y agresividad muy contenida. Parte de ésa agresividad se dirigía hacia élmismo.

Una mañana, aparece en mi consultorio, con la lengua perforada con tres aros (piercings), y la orejaderecha con múltiples perforaciones.

Informo al staff de enfermería: “paciente con alto riesgo suicida, control las 24 horas del día”.Medicación: Carbamazepina 600 mg./día

Risperidona 6 mg./díaLevomepromazina 25 mg./día

M – C es el quinto hijo de siete hermanos, familia continente, nivel socioeconómico muy pobre, vivenen una villa en el primer cordón suburbano de la provincia de Buenos Aires; madre trabaja comoempleada doméstica, padre albañil.M – C estudios primarios completos = “ abandona en 1° año” recuerden éste dato. En las entrevistas familiares, su madre estallaba en llanto, por “ no comprender la enfermedad de suhijo”, y lo veía cada vez peor.La novia de M – C, L expresa: “ Todo esto comenzó en el último año, alcoholismo compulsivo,consumo de drogas psicoactivas (marihuana y cocaína) y conducta agresiva: cualquier motivo le eraútil para comenzar a golpear a otra persona (un partido de fútbol en la villa, en bares o confiteríasbailables).” L continúa: “ Antes era tan tranquilo, amable, incapaz de dañar a nadie”.M – C, comienza a traerme durante las entrevistas, hojas escritas donde expresa su deseo dequitarse la vida, pero...... también aparece como un dato muy orientatívo, su agresividad centrífuga(heteroagresividad).

M – C: “ Quisiera ser un gran asesino”Dr. O. Cittadini: “ ¿A quién quisieras matar?”M - C: responde “ A todo el que se me ponga adelante”Dr. O. Cittadini: “ ¿Y qué he hecho yo para que quieras matarme?”M – C: “A usted no, mis padres, mis hermanos y mi novia se salvarían.

Resumiendo la sesión ¿a qué se debe el cambio de conducta de M?¿ Por que tanta agresividadcontenida?. Infiero que como no la puede dirigir hacia el verdadero objeto provocador de un trauma,por desplazamiento, la difunde en forma expansiva, aun al punto de intentar quitarse la vida.

Aquí elabore la siguiente hipótesis: M - C cuando niño habría sufrido pasivamente un daño corporal,sumamente traumático, guardó ello en secreto; hace dos años que esta con L, movilizando la esferaafectiva, pero tiene que cumplir otra “misión” = reparar el trauma, algo no tramitado, no hablado, nopuesto en palabras en su momento y ahora irrumpe en toda su expresión. Pero debo esperar, no es el tiempo de M - C, sólo sé que algo muy doloroso ha ocurrido.

Poco a poco va apareciendo en M una mayor apertura emocional y grados crecientes de confianza yafecto hacia mi persona. -¿Por qué usted fuma tanto, doctor?.Me solicita el primer permiso de salida, el fin de semana, para estar con L y se lo otorgo.

Del área de pintura del centro cultural me informan que M ya no pinta mas con colores oscuros(grises, negros, marrones) sino que los a cambiado por colores claros y cálidos (celestes y amarillos),está mas sereno, activo y comunicativo.

Ya en otra entrevista M se muestra muy expresivo, lenguaje coherente, habla con fluidez, memuestra una pintura y al finalizar me pregunta --¿Qué le parece?. Le respondo que detrás de esastonalidades claras y cálidas, todavía aparece un color oscuro, tan oscuro y doloroso como lo quetodavía no podés contarme, y....... te comprendo.

En las siguientes entrevistas M, aparece muy angustiado, con crisis de llanto, trato de asistirloreforzando los logros obtenidos en un año de tratamiento: más integrado, remisión completa dealcohol y drogas, proyecto de comenzar a estudiar, pero...... me interrumpe y expresa:

--” Cuando terminé el colegio primario, quería estudiar, me gusta estudiar, pero como vivo en unhogar muy pobre quise trabajar para obtener dinero; mi madre me presionó para que trabaje yestudie, me anotó en el colegio Z, reaparece la crisis de llanto y luego de unos minutos le pido quepor favor continúe....... --“Un día al salir del colegio tres muchachos de ato año, me introdujeron enuna casa abandonada y me violaron. Luego de una gran crisis de llanto dice: L es lo que mas quieroen este mundo y ella también fue abusada sexualmente”.

Luego de esta sesión, intensifico las sesiones semanales e incluyo terapia con L y terapia familiar.Luego de varias sesiones, por decisión y voluntad de M pudo expresar a su familia, con serenidadtodo lo sucedido.

Actualmente M y L están cursando do año del secundario con el firme deseo de formar una familia.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA:

Debemos tener en cuenta los siguientes puntos:1) Evaluación psiquiátrica a fin de llegar a un diagnostico presuntivo, sino se lo puede evaluar, por

ejemplo por somnolencia, debe permanecer en guardia.2) Si diagnosticamos episodio depresivo mayor, trastorno psicótico, trastorno por abuso de

sustancias, debe permanecer en guardia.3) Un paciente con indicadores claros de impulsividad (ej: trastorno border-line) sin contención

familiar, debe permanecer en guardia.4) Una vez que se determina, que un paciente es un suicida potencial, debe ser internado, y ante

alguna duda es preferible ser exageradamente conservador, sobreinternar.

TRATAMIENTO:1. Siempre debe imperar el juicio crítico - clínico del terapeuta, y no dejarse llevar por promesas del

paciente o hasta de sus familiares.2. Internación y vigilancia estricta durante las primeras 72 hs.3. Sedación: ansiolíticos, hipnóticos.4. Pacientes con síntomas psicóticos: neurolépticos.5. Nunca dar antidepresivos en agudos.6. Psicoterapia de apoyo.7. Luego de superada la crisis aguda: evaluar medicación antidepresiva, conjuntamente con

psicoterapia.

CAPITULO 4

CARACTERÍSTICAS DE LAS EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

• Paciente con alto riesgo para sí (evaluar ideación, y conducta suicida)• Paciente con alto riesgo para terceros (suicidio-homicidio)• Alto riesgo para el personal interviniente.• Si el paciente esta solo con un alto grado de violencia, intervención policial. • Ser conciente de nuestros propios miedos. • Mantener una distancia prudencial y cerca de una puerta de salida. • Si hay familiares, rápidamente, interrogar si existen antecedentes psiquiátricos• Paciente violento muy excitado contención manual o mecánica, con intervención policial • Contención manual: la deben realizar cinco personas • Traslado con un familiar responsable, en caso de estar sólo con la colaboración policial • Recordar que en muchos cuadros clínicos -orgánicos, el primer síntoma es una manifestación

psiquiátrica • Contención y sedación farmacológica para su traslado • En la emergencia psiquiátrica, a diferencia de la clínica médica, nunca realizamos diagnóstico.

¿Por qué?

Porque todas las Emergencias Psiquiátricas Dr. O. H. Cittadini

Dirección Gral. confluyen en dos grandes síndromes del SAME

Año 1998

S.E.P.M S.I.P.M

S.E.P.M.: Hay una exaltación de todas las funciones psíquicas y motoras

• .Agitación incesante • .Hiperactividad, hiperkinesia• .Injurias • .Logorrea• .Temblor • .Desorientación temporo-espacial • .Puede o no haber delirios y/o alucinaciones

S.I.P.M.: Todas las funciones están en menos:

Angustia extrema Crisis de llanto Trastornos del Sueño Retracción paulatina de la personalidad Desinterés, decaimiento, dolor moral, disminución en la atención Afectividad: exacerbada en el sentido displacentero. Actividad: hipobulia Pensamientos negativos hacia su propia persona. Ideas de ruina, autodesvalorización. Desconexión con el mundo externo, pero ensimismamiento que puede llevar a delirios con su

mundo interno. Si este estado se profundiza, evaluar riesgo suicida

Como es una crisis psicótica (en el S.E.P.M): decimos que es un trastorno mental grave, condesestructuración de la conciencia, desorientado en tiempo y espacio, está ajeno a la realidad, notiene conciencia de su padecimiento, no hay conciencia de situación ni de enfermedad, ha perdido eljuicio crítico de realidad (juicio desviado).

CRISIS DE ANGUSTIA NEUROPÁTICA AGUDA: La sintomatología de estas crisis está formada por un conjunto de reacciones afectivas violentas,expresiones múltiples de la angustia. Recordemos que el síntoma cardinal de la neurosis es laangustia. La crisis aguda de angustia, posee el valor de una demanda de afecto urgente, de un objeto bueno,tranquilizador. Muchas veces las crisis se deben a un traumatismo violento (psíquico)

La sintomatología esta dada por:Tempestad (Motora), miedo, pánico, gritos, agitación, llantos, logorrea, también tiene traduccionesfisiológicas: palidez, taquicardia, hipertensión, temblor, sudoración, etc.La pregunta es: ¿Puede un neurótico descompensarse, a tal punto de poner en riesgo su vida?Veremos que cuadros fóbicos severos, el amplio espectro de los trastornos de ansiedad (trastorno deansiedad generalizada, trastorno por amenaza traumática, y síndromes por Stress post traumático),pueden producir descompensaciones agudas.

Vayamos a un ejemplo clínico: Es solicitado un auxilio al Hospital Fernández Grado 1, alude a unpaciente en riesgo de muerte; cuando llego al lugar Córdoba y Rodríguez Peña, me encuentro condos patrulleros y un coche bomba de la división de bomberos.

El oficial a cargo dice: “Tenemos contenido a un hombre corpulento, baje toda la medicación quetenga, tenemos que dormirlo. Iba en el ascensor y se quedó atrapado entre el 7º y 8º piso, fue tal eldescontrol que no pudo escuchar al portero, que desde afuera le decía que se quede tranquilo, queiba a bajar el ascensor hasta el 7º y allí las puertas se abrirían.”.

Fue tal la crisis del paciente, que golpeó con sus manos destrozando prácticamente todo el ascensor.Tuvieron que cortar la electricidad del edificio y con enormes tijeras mecánicas, cortar las puertas delascensor.Al llegar al 7º piso encuentro al paciente boca abajo con escoriaciones, hematomas, sangrando enambas manos y fractura expuesta en una de ellas. El cuerpo y suelo mojado por el alto grado dedeshidratación, estado de obnubilación, contenido por ocho hombres. Coloqué mi estetoscopio en sucorazón y comprobé una taquicardia de alta respuesta, no respondía, respiración estertorosa, lomediqué con tres neurolépticos en forma I.M..Esperé quince minutos y fue bajado en camilla sin sujeción. Consideré que por el cuadro clínico, lasujeción podía ser contraproducente. Fue trasladado sin sirena, con un patrullero delante abriendo elcamino hasta la guardia del Fernández, fue internado en Unidad Coronaria, con diagnóstico de:Arritmia por hipopotasemia, deshidratación severa e hipertensión.

A las dos horas llegó la esposa: “Mi esposo es odontólogo, debería estar muy apurado por que es unfóbico severo (claustrofóbico) y no puede tomar ascensores, permanecer en lugares cerrados niviajar en avión ”

TRATAMIENTO GRAL. DE LAS EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

Repasaremos brevemente, las pautas a seguir ante un paciente en crisis. En la primera aproximaciónser muy prudente, si esta muy excitado con grave desestructuración de la conciencia (alucinacionesy/o delirios): intervención policial, sujeción, sedación y traslado. Si nos encontramos con un paciente con tentativa suicida intoxicado por ingestión de psicofármacos,tratamiento conjunto con el toxicólogo en el Hospital de base.Descartar cuadros orgánicos, que pueden estar produciendo un cuadro de excitación: anemia(hipoxia cerebral, encefalopatías alcohólicas, tumores, traumatismo de cráneo, endocrinopatías) y enpacientes gerontes, con un substrato de insuficiencia vásculo encefálica previa: neumonía,hipertermia, taquicardia, desórdenes hidroelectrolíticos, deshidratación, y accidentes cerebrovasculares.Si el paciente no colabora, ni se lo puede contener verbalmente, será necesario contener al paciente,por el riesgo que representa para si y para terceros, además todo fármaco administrado en forma I.M.tiene un período de latencia. En la elección del fármaco debemos considerar:

1.- Gravedad del cuadro de excitación. 2.- Si es un paciente con tentativa suicida actuar con la mayor rapidez posible. 3.- Vía de administración. 4.- Si es un intoxicado (alcohólico) evaluar grado de depresión del sistema nervioso.

A pesar del avance, en los últimos 20 años de las neurociencias, el abordaje farmacológico, incluyecuatro tipos de drogas: 1.- Neurolépticos de baja potencia: clorpromacina amp. 25 mg., levomepromacina amp 25 mg. Efectoadverso más importante: hipotensión 2.- Neurolépticos de alta potencia: Haloperidol amp 5 mg 3.- Benzodiacepinas: lorazepan amp 4 mg 4.- Combinación de un Neuroléptico y Benzodiacepina

Un régimen adecuado sería Haloperidol 5 mg 1 amp I.M, repetir a los 30 minutos. Latencia 20minutos. Si se presenta como efecto adverso una distonía aguda, que es más frecuente si el paciente estaintoxicado con cocaína, se debe aplicar 4 mg de Biperideno subcutáneo. La combinación de un Neuroléptico + una Benzodiacepina potencia sus efectos para el control deuna crisis. La dosis recomendada es Haloperidol 5 mg + Lorazepan 4 mg, vía I.M pudiéndose repetira los 30 minutos.

ASOCIACIÓN PSICOANALITICA ARGENTINA15/06/04

DISCURSO EN EL HOMENAJEAL PROF. DR. JORGE GARCIA BADARACCO

Cuando estudiaba la especialidad psiquiatría, escuche de un profesor que el psicoanálisisentraba al Hospital Psiquiátrico por las ventanas... Venía yo con mi propio análisis individual, otroprofesor decía que era anti- analítico la enseñanza del psicoanálisis; obligada en alguna materia de lacurrícula.

El terapeuta se elige, por lo tanto se pensaba al psicoanálisis en una relación individual, sehablaba de psicoterapias breves y de las terapias grupales y familiares. La comunidad Terapéutica.

En agosto del año 1999 el director, Profesor Dr. Miguel Ángel Materazzi; propuso un cambiocultural en la puerta de entrada del Hospital y me dió la oportunidad de proyectar un Servicio deadmisión, una de las salas de la cátedra de psiquiatría, donde no había pacientes; ya que estosfueron derivados hacia otros Servicios para seguir su tratamiento.

Con un cambio en la cultura intraHospitalaria; la internación debía ser una excepción.

Como Jefe de Servicio de Admisión del Hospital, ingresaban pacientes con gran sufrimientopsíquico, tocando fondo.

El problema era cómo externarlo descontruyendo el camino que lo llevó a la intervención dela Justicia y la orden de internación.

La formación del equipo de salud en ese momento constituído por los enfermeros y dospsicólogos, no era un problema menor sino central para la resolución del problema. La Interdisciplina.

El dispositivo terapéutico estructurante desde el comienzo fue la realización una vez a lasemana de grupos multifamiliares coordinados por el Profesor Dr. Jorge García Badaracco.

Todavía no estaba escrito su libro Psicoanálisis Multifamiliar.

Sabia de los anteriores: Biografía de una Esquizofrenia y Comunidad TerapéuticaPsicoanalítica de Estructura Multifamiliar.

En este último pude encontrar el comienzo de la solución del problema planteado.

“... ¿quién se hace cargo del enfermo? El problema era entonces: ¿quién se hace cargo de este serque necesita crecer y recorrer un camino que no hizo en su momento y que está cargado defrustraciones, inseguridades, desconfianzas profunda y agresiones intensas? ¿quién se hace cargode este ser que por su experiencia personal ha llegado a una profunda convicción: de que nada, ninadie puede sacarlo y que además no esta dispuesto a ilusionarse nuevamente sin garantíasadecuadas?

Además, un ser que se siente lleno de culpa y que provoca rechazo en sus semejantes o quese aísla por sentirse malo, monstruoso, despreciable o tan destructivo que decide finalmente elsacrificio de la enfermedad o de la vida misma.”

Logré salir de la trampa de las taxonomias mentales convirtiendo el problema diagnóstico como quedebería ser pensado: junto con los pacientes.

Estos operando sus vivencias en un campo constituido por sus familias y el equipo de salud.

Pensamos el movimiento y el desarrollo de su evolución en este campo que resultó ser unestructurante para el Servicio; reduciendo el agotamiento de los que allí trabajaban: en unaInstitución difícil y centenaria (omnipotencia, soberbia e internas) con pacientes aún más difíciles.

En un dispositivo que incluyera al equipo de salud, respetando sus marcos referenciales, susidentidades de rol.

La cuestión de las psicopatologías, los cuadros nosográficos, los modernos clasificadorescomo el CIE 10 y el DSM IV constituyen un tema que ha padecido de muchas confusiones ypreconceptos y que hoy no se puede considerar completamente esclarecido, ni mucho menoscerrado.

El diagnóstico no puede ser un juicio de valor, todo lo contrario, debería tener unametodología de investigación clínica llegando a entender que puede albergar un núcleo irreducible dejuicio moral. Para que una conducta pueda considerarse anormal es necesaria su comparación conun modelo ideal considerado normal. Este modelo nunca es ajeno a los valores morales y culturalesde la época.

Todo avance en el saber supone una revisión del pasado, un movimiento a las orillas delconocimiento, de los límites disciplinarios o campos semánticos con los que hasta entonces sehabían separado los fenómenos: gravedad-trayectoria desde Galileo, cultura–represión desde Freud,partícula–onda desde Planck, materia–energía desde Einstein.

El criterio de peligrosidad para sí y para terceros debería ser pensado en conjunto con losJueces. Contamos con las imprescindibles presencias de la Dra. Elsa Gauna de la Cámara Civil y laDra. Guillermina Martínez del fuero penal.

Empezaron los cursos en la Asociación de Magistrados y en la Escuela Judicial con clases ymuestras de videos tomados en el desarrollo de los grupos multifamiliares, que muestran el problemade la asistencia en psiquiatría; y la necesidad de poner la administración al Servicio del paciente y noeste al Servicio de la administración. Creando espacios mentales interdisciplinarios que sin salir denuestras incumbencias se generara un discurso médico-jurídico para darle la oportunidad al pacientede un tratamiento que no lo excluyera de la cultura y lo recluyera en una Institución de control social.

Debería ser en Función Terapéutica.

El grupo multifamiliar fue un estructurante del Servicio ya que pudimos expresar el infortuniocomún de los que allí participaban, objeto central de la investigación psicoanalítica; futuro de suspotencialidades.

Al incorporar salud a la trama que lo enfermó, los pacientes comienzan a reconocer que lalibertad, ya restringida por su enfermedad; es un poderoso agente terapéutico.

El grupo multifamiliar no se presentó como una técnica nueva, sino como un espacio mentalampliado, donde se podía pensar en él las construcciones del enfermar y sanar.

Era necesario recorrer, junto con los pacientes, sus familias y el equipo de salud, un camino;que fuera descubriendo la trama de interdependencias patógenas que habían jalonado la historiapersonal de cada uno.

Cada clínico podía confrontar su teoría junto con el paciente, su familia y otras familias y laarticulación con otros dispositivos psicoterapéuticos del Servicio.

Es un recurso de formación de grado y postgrado de medicina, psicología, enfermería,asistentes sociales, terapistas ocupacionales, sociólogos, abogados, antropólogos y otras disciplinasque asistieron durante todos estos años a estos espacios mentales.

Una mención al grupo reductor de dementes de la Policial Federal, allí encontró la posibilidadde entender junto con los pacientes, las causas de sus graves descompensaciones, por las que eranllamados en la emergencia extrema de máxima peligrosidad.

Hoy he podido, en estos grupos, hacer un re-análisis personal, el psicoanálisis entró por lapuerta del Hospital, la jefatura del Servicio está con los pacientes, y el proceso de enseñanza a losque se forman en psicoanálisis en Instituciones no es anti-analítico.

Para mí sólo pasaron veinte años. Este punto de vista es mucho anterior y si como dijo JorgeLuis Borges: todas las teorías son legítimas y ninguna tiene importancia. Lo que importa es lo que sehace de ellas.

Cuatro mil pacientes ya han sido vistos por este Servicio y el equipo de salud ha crecido ennumero y calidad con la identidad de sus marcos referenciales.

Sigue estando desde su comienzo ese espacio, mas que humano; utilizando una novela deTheodore Sturgeon; esa mente ampliada, que bien se expresa en los otros en nosotros y eldescubrimiento del sí mismo.

Los martes a las 10 hs. en el actual Servicio de Emergencia Psicoasistencial y Sala deObservación y Evaluación del Poder Judicial, una de las salas de la 1ª Cátedra de Psiquiatría,Ramón Carrillo 375, Pabellón Central .

Dr. Roberto García Novarini

“MADRE SELVA NO ME OLVIDES”

Dra. Inés Josefina Puig

Ayer y hoy, una yunta inseparable. Y el mañana? Nunca se sabe. Lo que sí se sabe es que,a veces, la marcha hacia el futuro depende de la recuperación del pasado. Eso es lo que le pasó aMarlene, y lo que sigue es su historia donde la pasión hecha tango y la nostalgia de un ayer en elconvulsionado hoy, son los ejes principales de esta relato de amor y búsqueda.

Marlene desde muy pequeña vivió en Francia, con su padre Raimundo Carlés, un músico detango que apenas llegado a París, montó un espectáculo durante años, cosechando éxitos.Medianamente joven, un revés en su salud lo obliga dejar la compañía y comenzar un largo y penosotratamiento. Pero sus desvelos artísticos fructificaron en Marlene, bailarina principal del elenco, quiencon la ayuda de Javier, arreglador del grupo y prometido, capitanean la empresa musical.

Siguen los éxitos, pero Raimundo empeora. Tanto que lo internan en una clínica paraterminales. La mejor tecnología no alcanza. Raimundo está muriendo. Por muchos días no hayfunción. Marlene, como buena hija, se mantiene al lado del moribundo. En momento de crisis,Marlene llora, pensando que su padre no la escucha, y dice que Dios es injusto al dejar morir así a unhombre tan bueno... Entonces Raimundo, como si hubiera reservado es fuerza para la ocasión, lamira y le habla diciendo que no, hijita, no... Tu padre no es tan bueno y esta terrible enfermedad esun castigo... porque te mentí... Siempre te dije que tu madre nos había abandonado, pero no fueasí... Yo la dejé a ella... y me vine con vos a París, dejando Argentina para siempre...

La revelación shockea a Marlene. Sin darse cuenta que su padre yace moribundo, le exigerespuestas, le hace preguntas, como por ejemplo cómo se llama, donde está, por qué, que pasó...!?y le exige respuestas. Su padre entra en un desvarío final, dice incoherencias entra las que sedestaca la palabra “Selva...” Expira y muere...

Siguen días terribles para Marlene. Luego del funeral comienza inmediatamente a requisarlas pertenencias del padre, pero no encuentra nada, ninguna pista que señale un camino hacia sumadre. Solo una carpeta con viejos recortes amarillentos, referentes a carrera artística en BuenosAires.

Desesperada, prevé que su vida será un infierno después del mensaje postrero del padre.Sin embargo, Javier, que en todo momento procura mantener la calma, en la carpeta de recortesencuentra una fotografía de la orquesta en la que trabajaba Raimundo. Allí se ven varios rostros yairreconocibles, y con una lupa logran leer los nombres de los músicos. “Es algo...” dice Javier, porquequizá alguno de ellos viva, o quizás todos, ya que Raimundo no era un anciano... Si damos conalguno de ellos, tal vez pueda informarnos algo sobre el asunto...

Javier impulsa a Marlene a viajar a la Argentina, país del cual es oriunda, pero que norecuerda absolutamente nada. Javier sí... Javier tenía ocho años cuando llegó a París junto con suspadres, en los 70, quienes pusieron sus esperanzas en Francia, desilusionados con la realidadargentina en lo político y cultural.

Marlene tiene dudas. Pero a poco de pensarlo, ya están haciendo valijas.

Una vez en Buenos Aires, lo primero que hacen es ir al barrio donde Javier pasar su Infancia(Puede ser San Cristóbal) y se reencuentra con sus abuelos.

Vemos a Marlene descubriendo a Buenos Aires por primera vez.

La búsqueda se torna difícil. Algunas averiguaciones en Sadaic hacen que solo seanubicables dos de los músicos que trabajaran junto a Raimundo. Sin embargo, en las direccionesmencionadas ya no radican.

Una noche Marlene y Javier asisten al viejo Almacén para ver un espectáculo tangueril. Elentusiasmo creciente hacen que Marlene baile con el bailarín de principal del elenco estable. Quienen adelante hará todo el trámite para que ella ingrese al elenco, cosa que consigue.

Este a su vez les presenta a una serie de músicos y también a su padre, un anciano sentadoa una de las mesas. A poco de hablar, Marlene se siente enganchada con el hombre, quien arroja undato interesante al saber que él es la hija de Raimundo Carlés. El hombre le dice que no sabía quetenía una hija, pero supo de su gran romance con Margarita Muñoz, un cantante retirada.

La visitan. Trabaja en el Teatro Colón, (o Cervantes) como costurera, aunque es un puestomás por caridad que por otra cosa, ya que Margarita está bastante deteriorada por una mala vidaevidente.

Ella arroja algún dato más. Hablan de un viejo comisario, ya retirado, que fuera muy amigode Raimundo.

Lo cierto es que no siguen adelante sin antes ocuparse de las vidas de estos personajes.Margarita Muñoz le habla de su hijo, eminente abogado, que no la quiere ni ver. Marlene logrará unareconciliación entre ambos.

El comisario no se perdona un cargo de conciencia. Si bien engañó a su mujer muchasveces, no tuvo problema en mandarle a dar una paliza a un joven romántico, que daba lecciones depiano a una de sus hijas. Este joven se había enamorado de su mujer. Una relación platónica. Sumujer nunca se lo perdonó y desde entonces, duermen en camas separadas y su hogar es un hielo.

Desfilan otros personajes. Una florista que siempre proveía de flores a Raimundo para unadama desconocida, un antiguo conductor de tranvías, que había estudiado bandoneón conRaimundo, un jugador de fútbol retirado, fanático de la orquesta de Raimundo; el dueño de un café,ahora convertido en un bar de comidas rápidas, regenteado por los hijos; un ciego que fueraconductor de mateos cuando estos circulaban por toda la ciudad, una corista que ahora es monja; unenajenado mental, etc. etc. Cada personaje una historia, un conflicto (que en tono dramático o decomedia se resolverá) y que permitirá a los protagonistas, Marlene y Javier, seguir adelante con labúsqueda.

Siempre tras la pista de la madre de Marlene... Pero nadie acierta, nadie se imagina, nadietiene algo concreto qué decir. Mientras tanto, cada personaje nos muestra su oficio y los días deayer, con evocaciones, tratando siempre de rastrear a Raimundo y a quien fuera la mujer, madre deMarlene.

Para las evocaciones, se apelan a material fílmico documental y argumental, ya que cadapersonaje nos hace recorrer, además de las décadas del 30 al 50, también diferentes barrios, lageografía urbana, cuna del tango.

La búsqueda entusiasma a Marlene, pero no se da cuenta que Javier ya se ha flechado conotra mujer, mucho menor que él. Esta mujer es hija de unos amigos de la familia de Javier, que abreen él un sin fin de recuerdos.

Sucedido esto, Marlene se va a vivir a un hotel, donde traba relación con Alberto, unempresario que recorre el país y suele parar unos días en cada ciudad importante.

Desconfiando del dato que pudiera proporcionar el enajenado mental, Marlene lo va a visitarigual.

Después de una traumática conversación, ella le informa que es bailarina. El manipula suequipo de música y pone un tango. Marlene baila con el loco, y éste revela ser buen bailarín.

El enajenado, transportado a otros días lejanos, le proporciona datos de importancia: Lamadre de ella se llama, o le decían “Selva” (de allí las palabras finales de Raimundo al expirar)

Selva era el seudónimo de una poetisa que pasó sin pena ni gloria por el mundo de las letras,sin embargo, dada su alcurnia (provenía de una de las más grandes familias patricias argentinas, losVergara Ramos) no tenía inconveniente en publicar sus poemas en los más prestigiosossuplementos culturales de los diarios nacionales, y de tanto en tanto se mandaba con una edición deautor, apenas cientos ejemplares hoy día inhallables.

Una vez, en una disertación a cargo de Borges sobre la poesía de Buenos Aires y el tango,Raimundo y Selva se conocieron. Pese a que Selva era mayor que este joven músico, bohemio ygalante, Raimundo se enamoró perdidamente de ella.

Comienza allí una breve historia de amor, cuyo final fue trágico.

Por razones de lazos familiares, en preservación de una política entre la clase dominantedonde figuran los mejores apellidos argentinos, la familia de Selva y la de los Acosta Sánchez habíandecidido la unión entre ella e Ignacio Acosta Sánchez, primogénito de dicha familia.

Selva, influenciada por las ideas renovadoras de Victoria Ocampo, se opuso al principio.Ponía en primer lugar su derecho a una elección personal y su amor por Raimundo.

Sin embargo, el padre de Selva le rogó que lo hiciera, ya que le debían una enorme cantidadde dinero a los Acosta Sánchez, en realidad producto de una estafa. La única manera de resarcirseera sellando esa unión. Ignacio estaba totalmente enamorado de Selva.

Los ruegos de la madre de Selva, la postura imperativa del padre, la amenaza dedesprestigio social, etc. etc., hicieron que Selva cediera. Sin embargo, ella ya estaba embarazada.

Una noche con Raimundo se dan a la fuga y se ocultaron en la campiña santiagueña, dondenace Marlene y Raimundo se ocupa, al mejor estilo montaráz, de una chacra.

Todas las precauciones fueron inútiles. Llegó una partida de hombres capitaneados por elpropio padre de Selva, la secuestran.

Sufre una tremenda vejación mental en la misma clínica donde están ahora. Por eso elenajenado sabe la historia.

Marlene le pregunta cómo es que la sabe... El enajenado le dice que era uno de los músicosamigos de Raimundo y lo traicioné por una buena suma de dinero, revelando el sitio donde se habíarefugiado Raimundo y Selva con la pequeña hija. Pero los acontecimientos posteriores lo volvierontan loco, que luego, enterado de lo que había pasado... quiso ir a declarar a la policía la verdad detodo lo sucedido. Sin embargo fue interceptado y desde aquellos años está en esa clínica, encerradocomo loco.

Pero qué cosa volvió tan loco a este hombre?

Raimundo desesperado. Una tormentosa noche antes de la boda, cuando planea asesinar aIgnacio, se entera que Selva logró huir de nuevo, pero al estar todos los caminos posiblesbloqueados por alcahuetes de los Vergara Ramos, y limitada por el río a sus espaldas, decidearrojarse y dejarse morir ahogada,

Raimundo, alertado por algunos amigos que los familiares de Selva lo rastrean para matarloa él y su hija, como causantes de toda la ruina y desgracia familiar, logra huir a Francia.

Selva, acongojada con la historia, va a la orilla del río, donde su madre Selva estuviera convida la primera vez.

Se producirá una reconciliación con Javier y quedarán en la argentina, bailando tangos.

Sin embargo, queda picando el relato de un pescador, muy anciano, que fue testigo delsuicidio de Selva. Según él, sobrevivió, ya que resultó ser buena nadadora. Y logró remontar las olasde la sudestada. Es más, cree que es una viejita mendiga que anda por los muelles... una viejita quehabla sola... y le dicen María.

Edición Electrónica: Alejandro Stern Producciones.

Buenos Aires - Argentina - Setiembre 2004.