fracturas del pilón tibial

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Fracturas del pilón tibial

M. Assal

Las fracturas del extremo distal de la tibia se deben a traumatismos de alta energíapor compresión axial. Se localizan en una región anatómica con una envoltura tisularfina y especialmente expuesta. El tratamiento quirúrgico debe garantizar una reducciónósea lo más precisa posible, a la vez que se respetan los tejidos circundantes. Se debelograr una osteosíntesis estable que permita una movilización precoz. La planificaciónquirúrgica es un aspecto esencial del tratamiento y se realiza mediante una observa-ción clínica rigurosa y la interpretación radiológica exacta de las características de lafractura. La complejidad metafisoepifisaria de estas fracturas requiere una exploraciónmediante tomografía computarizada (TC), con reconstrucción multiplanar. El desarrollode implantes anatómicos con estabilidad angular y la mejora reciente de la definición delas vías de acceso quirúrgicas han cambiado claramente el pronóstico de estas lesiones.Sin duda, la identificación de la importancia del intervalo quirúrgico libre antes de laosteosíntesis definitiva es el principio que más ha contribuido a lograr unos buenos resul-tados terapéuticos. Además, la posibilidad de realizar un acceso mínimamente invasivoen algunas fracturas colabora a este respecto.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura del extremo distal de la tibia; Fractura del pilón tibial;Osteosíntesis con placa bloqueada; Enclavado centromedular bloqueado;Osteosíntesis mínimamente invasiva; Fractura articular

Plan

■ Introducción 1■ Anatomía 2■ Clasificación 2■ Radiología 3■ Lesiones de los tejidos blandos 4

Tejidos blandos en las fracturas cerradas 4Tejidos blandos en las fracturas abiertas 5

■ Tratamiento en el momento del ingreso 5■ Tratamiento ortopédico 5■ Tratamiento quirúrgico 6

Fijador externo 6Intervalo quirúrgico 7

■ Técnicas quirúrgicas 7Fracturas extraarticulares, tipo AO 43-A 7Fracturas articulares parciales del pilón tibial, tipoAO 43-B 10Fracturas articulares completas del pilón tibial, tipoAO 43-C 13

■ Artrodesis precoz 15■ Conclusión 16

� IntroducciónLas fracturas del extremo distal de la tibia afectan al

bloque esponjoso metafisario y a la epífisis (el pilón).Plantean un reto en la práctica de la traumatología ósea[1–6]. Estas fracturas son graves, debido a su tasa elevadade complicaciones [5, 7–9], que se deben a las característicasdel traumatismo y/o al tratamiento quirúrgico aplicado.Se han publicado muchos análisis y recomendacionesterapéuticas en los últimos 20 anos [10–22], a lo que seanade recientemente la descripción precisa de las vías deacceso quirúrgicas correlacionada con análisis anatómi-cos y clínicos [11, 17, 20, 22, 23]. Recientemente, los implantesanatómicos (placas bloqueadas y clavos centromedularescon bloqueo muy distal) han reforzado y garantizado lasposibilidades terapéuticas. A pesar de todos estos progre-sos, los resultados clínicos no siempre son excelentes y elpronóstico sigue siendo difícil de prever [5–7, 24].

Las fracturas del extremo distal de la tibia constitu-yen menos del 10% de todas las fracturas del miembroinferior y son más frecuentes en los varones que enlas mujeres [25, 26]. Aunque pueden producirse a cualquieredad, son poco comunes en los ninos y los ancianos.El promedio de edad es de 35-40 anos [26]. Las fracturasse deben en la mayoría de los casos a accidentes de trá-fico o a caídas desde una altura. Parece que la incidencia

EMC - Aparato locomotor 1Volume 45 > n◦2 > junio 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(12)61889-9

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de estas fracturas ha aumentado en los últimos anos [27].La presencia de airbags y las recomendaciones de usar elcinturón de seguridad protegen a los ocupantes de losvehículos de lesiones abdominales y torácicas potencial-mente mortales. En contrapartida, las extremidades (ysobre todo el miembro inferior) se exponen a fuerzas vul-nerantes de alta energía, lo que incrementa la incidenciade las fracturas, en especial las del extremo distal de latibial.

Al contrario que las fracturas maleolares del tobillo,que suelen ser secundarias a mecanismos rotatorios demenor energía, las fracturas del pilón tibial se producenen un contexto de carga axial (compresión) de alta ener-gía. Desde el punto de vista morfológico, la fractura delpilón tibial se diferencia de la del tobillo porque el trazode fractura pasa por la zona de carga horizontal de la tibiadistal. Por tanto, estos dos cuadros de la traumatologíaortopédica tienen mecanismos lesionales, un pronósticoy tratamientos muy diferentes. Por tanto, se deben com-prender y clasificar por separado.

� AnatomíaEl extremo distal de la tibia está formado por la

metáfisis y la epífisis distal de la tibia. Su límite proxi-mal se sitúa a unos 8 cm por encima de la interlíneaarticular tibioastragalina, en la unión con la diáfisis.A este nivel, la gruesa cortical anterior de la diáfisistibial se adelgaza progresivamente, debido a su cam-bio de dirección en sentido medial y lateral. Esta zonade transición constituye la metáfisis, cuyo contenido dehueso esponjoso aumenta en dirección distal; por el con-trario, el espesor cortical disminuye en gran medida.El extremo dilatado de la tibia corresponde a la epífi-sis distal y contiene una superficie articular de seccióncuadrangular.

En este extremo se describen cinco caras y tres columnas(que provienen de los tres lados del triángulo diafisariotibial) (Fig. 1):• la cara anterior, convexa, donde confluyen las colum-

nas medial y lateral, se termina en el margen anterior;• la cara posterior, o columna posterior, es convexa y ter-

mina en el margen posterior o tercer maléolo (maléoloposterior) (Fig. 1) (área violeta). Es fina y su extremo es laprolongación del lado posterior del triángulo tibial dia-

Figura 1. Dibujos del extremo distal de la tibia en vista frontal(A) y lateral (B); en color azul se muestra la columna lateral, quecontiene el tubérculo de Tillaux-Chaput, en naranja aparece lacolumna medial que engloba el maléolo medial y en violeta serepresenta la columna posterior que contiene el maléolo poste-rior (o 3er maléolo).

fisario. Es más voluminosa y desciende más abajo que elmargen anterior. Las estructuras capsuloligamentariasposteriores se insertan en ella;

• la cara medial, o columna medial, es la continuación dellado medial del triángulo diafisario tibial (Fig. 1) (áreaanaranjada). Se termina en una apófisis voluminosa, elmaléolo medial subcutáneo, que engloba la insercióndel ligamento deltoideo y que se continúa con la super-ficie articular horizontal del techo tibial. La punta delmaléolo medial está formada por dos tubérculos (colí-culos anterior y posterior);

• la cara lateral, o columna lateral, es la prolongación dellado anterolateral del triángulo tibial diafisario (Fig. 1)(área azulada). Engloba la escotadura peronea, que esuna superficie articular no cartilaginosa (cubierta deperiostio), cóncava o plana a modo de surco vertical for-mado por los tubérculos laterales de la tibia (tubérculoanterior de Tillaux-Chaput y tubérculo posterior, másvoluminoso). Los ligamentos tibioperoneos anterior yposterior se insertan en su tubérculo respectivo. Estesurco se articula con la cara medial convexa no cartilagi-nosa del maléolo lateral y corresponde a la articulacióntibioperonea distal;

• la cara anterior forma el techo tibial. Es puramente arti-cular, con concavidad anteroposterior (que desciendemás abajo en la parte posterior que en la anterior) y ensu zona media tiene una cresta roma sagital que se arti-cula con el surco de la polea astragalina (articulacióntibioastragalina).

� ClasificaciónSe han elaborado varios sistemas de clasificación desde

la década de 1960 [6, 25, 28–30]. Estas clasificaciones tienenmuchos puntos en común: distinguen entre las fractu-ras extraarticulares (que afectan a la metáfisis distal) y lasque afectan a la superficie articular tibial de forma par-cial (en las que persiste una continuidad metafisaria conuna de las corticales epifisarias) o total (donde la epífisisestá separada por completo de la diáfisis tibial: solución decontinuidad metafisaria). A continuación, dependiendode si la fractura es parcial o total, se anaden los criteriosde discriminación: presencia de impactación central, mar-ginal anterior o posterior, desplazamiento, conminución,etcétera.

La clasificación de Rüedi y Allgöwer, que se propuso afinales de la década de 1960, ha sido probablemente lamás extendida y reconocida a escala internacional paraestas lesiones [29, 30]. Clasifica estas fracturas en tres tipos:• el tipo I corresponde a una fractura sin desplazamiento

de la superficie articular (fractura in situ, infrecuente);• el tipo II incluye las fracturas con desplazamiento, pero

sin conminución ósea (mecanismo lesional de predo-minio rotatorio);

• el tipo III constituye el grupo más complejo, con unafuerte conminución ósea asociada a un desplazamientode los fragmentos (mecanismo lesional de predominiocompresivo).Aunque esta clasificación se utiliza siempre, se ha

visto desplazada progresivamente por la de la Arbeits-gemeinshaft für Osteosynthesefragen (Asociación para laOsteosíntesis) (AO), que se ha convertido en el sistemade referencia en la literatura anglosajona [28]. Esta clasifi-cación divide las fracturas de la tibia distal en tres tipos(Fig. 2):• 43 tipo A: fracturas no articulares;• 43 tipo B: fracturas articulares parciales;• 43 tipo C: fracturas articulares totales.

El número 43 precede al tipo (A, B o C); el 4 correspondea la tibia en la nomenclatura de la AO y el 3, al extremodistal. Cada tipo (A, B o C) se subdivide en tres grupos,según el grado de conminución. A su vez, cada grupo se

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Figura 2. Clasificación de las fracturas del extremo distal de latibia en los adultos según la Arbeitsgemeinshaft für Osteosynt-hesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA). Sedistinguen tres tipos: tipo 43-A, fracturas de la región metafi-saria (A); tipo 43-B, fracturas articulares parciales (una parte dela superficie articular permanece en contacto con la diáfisis) (B);tipo 43-C, fractura articular completa del pilón, con solución decontinuidad con la diáfisis (C). Cada uno de los tres tipos sedivide en los grupos 1, 2 y 3 y luego en subgrupos (que nose representan en esta figura).

divide en tres subgrupos dependiendo de otras caracterís-ticas de la fractura, como la dirección, la descripción ola localización de un trazo de fractura, la presencia o laausencia de impactación metafisaria asimétrica, la locali-zación y el grado de conminución. De este modo, existen24 subgrupos en total, lo que supone un número elevadoy difícil de situaciones que deben gestionarse en el planoteórico.

Las fracturas no articulares de tipo A son relativamentepoco frecuentes; se trata de fracturas extraarticulares y sutratamiento se parece en ocasiones más al de las fracturasdiafisarias que a verdaderas fracturas del pilón tibial. Lostipos B y C son auténticas fracturas del pilón que afectana la superficie articular en grados diversos.

En Francia, se realizó una contribución sustancial a laclasificación de las fracturas de la tibia distal durante elcongreso de la Société Francaise de Chirurgie Orthopé-dique et de Traumatologie (SOFCOT) de 1991, dedicadoa las fracturas del pilón tibial [25]. Esta clasificación estáprofundamente inspirada en los trabajos de Vives, Hour-lier y DeLestang, así como en el análisis de Gay yEvrard, y se basa en unos criterios simples, diferenciandolas fracturas incompletas o parciales de las completaso totales [6, 18, 31, 32]. A continuación, se emplean criteriosde discriminación específicos de cada categoría, como laimpactación marginal anterior o posterior, los trazos sagi-tales (interno o externo), el desplazamiento, etcétera. Estesistema permite obtener una serie de informaciones pre-cisas sobre el carácter de la fractura.

El sistema de clasificación de la AO es el más difundidoy utilizado en la actualidad, por lo que es el que se utilizaen este artículo.

� RadiologíaLa clasificación de las fracturas se basa en el estu-

dio radiológico. Las radiografías simples en proyecciónanteroposterior, lateral y de mortaja del tobillo se rea-lizan cuando el paciente llega al hospital; es necesariorealizar radiografías de la pierna entera en proyecciónfrontal y lateral, así como del pie. Se requiere reali-zar una tomografía computarizada (TC) del tobillo paraun análisis correcto de la fractura con vistas a la pla-nificación quirúrgica [33]. Esta exploración informa de laorientación de los trazos de fractura y de la presencia deimpactaciones óseas subcondrales a nivel de la superficiearticular. Las reconstrucciones tridimensionales obtenidascon los programas informáticos actuales permiten efec-tuar un análisis detallado, con el uso preferente de dosmodos:• el modo de reconstrucción multiplanar permite efectuar

cortes modulables en tiempo real en planos bidimen-sionales útiles gracias a una reconstrucción informáticaprevia en tres dimensiones (3D) (Fig. 3);

• El modo 3D (renderizado de volumen) permite unareconstrucción tridimensional de las superficies, que

A

B

C

Figura 3. Imágenes tomográficas en modo de reconstrucciónmultiplanar (MPR) (A a C).

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Figura 4. Imagen tomográfica en modo de reconstitución devolumen.

posibilita esencialmente la visualización de los defec-tos axiales, de rotación y de acortamiento. Las zonasde impactación son más difíciles de visualizar en estemodo (Fig. 4).Demora de la exploración mediante TC: si el tratamiento

de la fractura requiere la colocación de un fijador externotemporal, es preferible realizar la TC después de esta etapa,con el fin de contar con una exploración que reflejela situación actualizada, es decir, teniendo en cuenta elefecto de la ligamentotaxis sobre la nueva situación de losfragmentos articulares (cf infra) [16]. En cambio, si el tra-tamiento no requiere la colocación de un fijador externotemporal, la TC se efectúa al ingreso del paciente paraque la planificación y la estrategia quirúrgicas se puedandefinir con rapidez.

El análisis racional de las imágenes radiológicas es unaspecto esencial del tratamiento y se basa en varios pun-tos. Cada uno de ellos debe someterse a una lecturaradiológica, a modo de lista de comprobación; los auto-res de este artículo realizan el análisis sistemático de 13puntos.

Estos 13 puntos carecen de valor pronóstico o tera-péutico validado, pero constituyen una recopilaciónexhaustiva de los aspectos que deben analizarse de formaminuciosa. La actitud terapéutica depende de la compren-sión adecuada de las pruebas de imagen; una planificaciónpreoperatoria óptima debe permitir responder a los 13puntos radiológicos enumerados.

� Lesiones de los tejidosblandos

Una peculiaridad destacada de las fracturas de la tibiadistal es que el traumatismo óseo no puede disociarsede las lesiones de los tejidos blandos circundantes. Lafina envoltura tisular que rodea a la tibia distal sufreuna agresión física cuya extensión sólo puede evaluarsemediante una exploración física atenta, tanto en super-ficie como en profundidad. La «cinética tisular» con laaparición/estabilización de la necrosis llegado el caso esun punto fundamental que debe apreciarse y es esencialen esta región anatómica.

“ Punto importante

Los 13 puntos radiológicos que deben ana-lizarse

1. Extensión de la fractura hacia la diáfisis (pre-sente/ausente)2. Conminución (impactación) de la metáfisis

(presente/ausente)3. Impactación de la epífisis (ausente/central/

marginal anterior/otra)4. Fisura epifisaria (sagital/corona/oblicuo)5. Número de fragmentos epifisarios6. Solución de continuidad de las tres columnas

(medial, lateral y posterior)7. Aislamiento del tubérculo de Tillaux-Chaput

de la columna lateral8. Aislamiento del maléolo medial de la columna

medial9. Aislamiento del maléolo posterior de la

columna posterior10. Integridad del peroné (fractura del pilón conperoné intacto) y del astrágalo11. Alineamientos (frontal/sagital/transverso)12. Acortamientos13. Presencia de aire en los tejidos blandos y suextensión proximal (concepto cinético)

Tejidos blandos en las fracturas cerradasTscherne y Oestern han propuesto un sistema de cla-

sificación en cuatro categorías para las lesiones tisularesque aparecen en las fracturas cerradas; se distribuyen encuatro categorías, de la 0 a la 3 [9, 34]:• grado 0: ausencia de lesión visible de los tejidos blan-

dos;• grado 1: lesión de los tejidos blandos, con abrasiones o

contusiones de la piel y del tejido subcutáneo;• grado 2: abrasiones profundas con contusión de la piel

y los músculos;• grado 3: contusión extensa con despegamiento sub-

cutáneo y lesiones musculares graves, incluido unsíndrome compartimental asociado en ocasiones a unalesión arterial.Esta clasificación se ha puesto en entredicho en la lite-

ratura y no se ha validado su fiabilidad y reproducibilidadintra e interobservador; además, esta clasificación no seha establecido de forma específica para las fracturas dela tibia distal. A pesar de todo, proporciona un men-saje esencial (H. Tscherne): «Las lesiones de los tejidosblandos que acompanan a las fracturas cerradas son espe-cialmente preocupantes y a menudo se subestiman debidoa su benignidad aparente. Sin embargo, una simple contu-sión sobre una fractura cerrada puede plantear problemasterapéuticos y pronósticos mucho más complejos que unalesión relacionada con una fractura abierta».

Desde este punto de vista, la exploración física realizadacuando el paciente llega al hospital debe proporcionar lasdescripciones detalladas sobre la presencia de abrasiones,contusiones, edemas, tensiones cutáneas y presencia deflictenas. Estas últimas se observan con frecuencia y pue-den dividirse en dos grupos: las flictenas de líquido claro ylas hemorrágicas (vesículas hemorrágicas) (Fig. 5). Desdeel punto de vista histológico, ambos tipos están formadospor una separación en la unión dermoepidérmica, pero lasflictenas hemorrágicas indican una lesión más profundade los tejidos blandos. Se ha descrito la presencia de máscomplicaciones cicatrizales cuando la incisión se realiza através de flictenas hemorrágicas [35, 36].



Figura 5. Fotografía frontal de un tobillo postraumático. Seobservan vesículas superficiales y profundas, asociadas a zonasde contusión en el contexto de una fractura cerrada del pilóntibial de tipo 43-C.

Tejidos blandos en las fracturas abiertasEn las fracturas abiertas del extremo distal de la tibia,

la clasificación de Gustilo-Anderson [37] es la clasificaciónde referencia. Esta última no se ha desarrollado de formaespecífica para las lesiones de las extremidades, sino paralas regiones diafisarias de los huesos largos. A diferenciade éstas, la tibia distal presenta una envoltura tisular fina,poco tolerante al edema postraumático. Por tanto, unafractura abierta de grado I asociada a una contusión delos tejidos blandos puede ser mucho más grave que unafractura abierta de grado II con pocas lesiones tisulares aso-ciadas. Sin embargo, esta clasificación está tan difundidaen la actualidad, que su uso conserva una cierta pertinen-cia.

En la exploración física, también hay que prestar unaatención especial al estado vascular a nivel distal a la frac-tura, mediante la palpación de los pulsos y la medición deltiempo de relleno capilar. Asimismo, se evalúa el estadoneurológico. En todos los casos, hay que descartar unsíndrome compartimental en la pierna y el pie; es pocofrecuente y aparece sobre todo en las fracturas del pilóncon extensión diafisaria [38].

Todas estas lesiones tisulares pueden ser rápidamenteevolutivas en el tiempo, lo que constituye una pecu-liaridad de las fracturas del pilón tibial, por lo que laexploración física debe repetirse en intervalos cortos.

� Tratamientoen el momento del ingreso

Cuando el paciente llega al hospital con una sospechade fractura del extremo distal de la tibia, se debe estabi-lizar con rapidez el segmento óseo implicado, con el finde proteger los tejidos. Éste es un principio básico que seaplica a toda la traumatología ósea, aunque en este casotiene una relevancia especial asociada a la delgadez dela envoltura tisular. La estabilización rápida disminuye el

edema iatrogénico provocado por las distintas moviliza-ciones del paciente. En urgencias, esto se puede realizarcon una simple férula radiotransparente de gomaespumao prefabricada, antes de llevar al paciente al servicio deradiología.

Una vez que se han realizado la exploración física yel estudio radiológico, se determina el tipo de inmovi-lización. Las fracturas que tengan una cierta estabilidadaxial pueden inmovilizarse de forma temporal con unaférula posterior cruropédica, que debe tener un rellenode espesor adecuado; a continuación, el miembro infe-rior se sitúa sobreelevado para favorecer el retorno venosoy el drenaje del edema en sentido proximal. Las fractu-ras que permiten este tratamiento inicial suelen ser lasde tipo parcial (tipos B) o algunas fracturas metafisarias(tipo A) con peroné intacto. Éste proporciona una ciertaestabilidad al actuar como un tutor interno y permiteel mantenimiento de la longitud. Estas fracturas suelendeberse a traumatismos de menor energía y los tejidosblandos no suelen constituir una amenaza. Sin embargo,requieren una vigilancia clínica estrecha justo después dela colocación de la férula cruropédica. Algunas de ellaspueden tratarse mediante cirugía de entrada siempre quela experiencia del cirujano permita determinar con preci-sión que el edema de los tejidos blandos no constituyeuna amenaza en el postoperatorio; esto es complicadode determinar de urgencia y debe realizarlo un cirujanoexperimentado.

Para las fracturas que presenten una inestabilidad axialo lesiones de los tejidos blandos, debe optarse por unafijación externa de urgencia (cf infra).

Para las fracturas menos llamativas, se debe escogerentre un tratamiento quirúrgico u ortopédico. Este últimotiene unas indicaciones limitadas (cf infra).

� Tratamiento ortopédicoLa aparición de la osteosíntesis y sus posibilidades

de reconstrucción han sustituido progresivamente a lasopciones ortopédicas en el tratamiento de estas fractu-ras articulares. La necesidad de obtener una congruenciaarticular óptima y una movilización precoz sólo dejanun papel muy limitado al tratamiento no quirúrgico. Sinembargo, la osteosíntesis de estas fracturas sigue siendoun procedimiento técnico complejo que depende en granmedida de la experiencia del cirujano. La voluntad deobtener una restitución ad integrum de la articulacióntibioastragalina debe moderarse siempre por el conoci-miento del riesgo de complicaciones iatrogénicas. Portanto, en estas situaciones es donde aún está indicado eltratamiento ortopédico.

Desde el punto de vista histórico, la extensión conti-nua (propuesta por Böhler y después por Merle d’Aubigné)emplea el principio de la ligamentotaxis: la reducción segarantiza por la colocación en tensión de las estructurascapsuloligamentarias y de los tendones [39, 40]. En lo refe-rente a la técnica, se coloca una aguja de Kirschner o unclavo de Steinmann en posición transcalcánea hacia laparte anterior del calcáneo si existe un desplazamientoanterior de la fractura (y a la inversa si el desplazamientoes posterior). Se aplica una tracción de 5-7 kg en el eje de latibia, sin rotación, y se aplica en el miembro inferior unaférula que llega hasta por encima de los maléolos. Se iniciauna rehabilitación activa precoz del tobillo para mejorarla congruencia articular por modelado de las superficiesarticulares. La duración de la tracción es de 6 semanas,tras lo que se cambia por una bota de yeso durante 4-6semanas. La reducción puede mejorarse con dos proce-dimientos complementarios: la osteosíntesis del peroné,que permite recuperar una longitud y eje correctos, o lareducción con punzón (por vía percutánea) de los grandesfragmentos tibiales desplazados.



En la actualidad, en lugar de estas técnicas se prefierela colocación de un fijador externo tibiocalcáneo o tibio-tibial (cf infra), que permite, por una parte, movilizarrápidamente al paciente y, por otra, evitar una contencióncon yeso que puede ocultar las complicaciones cutáneas.

Por tanto, el tratamiento ortopédico aún conserva unasindicaciones a pesar de todo, pero deben conocerse suslimitaciones. En situaciones sanitarias precarias, sin posi-bilidad de traslado del paciente, o con un acceso escasoa la cirugía o a un cirujano experimentado, se debe optarpor el tratamiento ortopédico a pesar de todo, al igualque sucede con los pacientes en quienes la osteosíntesisno es una alternativa viable debido a las enfermedadesconcurrentes, edad avanzada o factores locales (cf infra).

� Tratamiento quirúrgicoEs esencial reconocer que la mayor parte de las fractu-

ras de la tibia distal requieren la colocación de un fijadorexterno antes de plantear la osteosíntesis propiamentedicha. Su papel consiste en estabilizar los tejidos blandosmediante la estabilización de la fractura, lo que favoreceel drenaje del edema y disminuye la respuesta inflamato-ria. De este modo, la envoltura tisular queda en reposo.La reducción articular en este estadio no es más que unaprioridad secundaria. El aspecto esencial es la restauraciónde los ejes y de la longitud. El hecho de que la estabi-lización ósea mediante el fijador externo sea una etapanecesaria para el restablecimiento de los tejidos blandoses un punto esencial en la comprensión del tratamientode estas fracturas.

Fijador externoGeneralidades

Se opta por un sistema de fijación externa inicial espe-cialmente sencillo, en forma de un clavo transcalcáneoy dos clavos transtibiales, a los que se une un sistemade marco frontal (Fig. 6). Se puede anadir un semianillo

Figura 6. Fotografía frontal de una pierna con fijación externatibioastragalina en «marco». Situación a los 10 días de un trauma-tismo cerrado del pilón tibial. Obsérvese la distancia de los clavostibiales respecto a la interlínea articular tibiotarsiana en ausenciade sufrimiento cutáneo a pesar del tipo de fractura (43-C).

posterior complementario a nivel distal para proteger elapoyo del talón, con el fin de evitar la aparición deuna escara de decúbito o proteger una lesión posterior.Desde el punto de vista técnico, la colocación del fijadorexterno debe cumplir los principios generales de la fija-ción externa, pero se deben precisar algunos detalles: serealiza un montaje tibiocalcáneo (en marco); las barrasde distracción-compresión permiten corregir los defectosaxiales. La colocación del montaje se realiza de modo quelos clavos tibiales se sitúen en posición proximal alta parano interferir con la osteosíntesis definitiva y para queno comprometan la realización posterior de un colgajode cobertura, ni el análisis radiológico por superposiciónde elementos radiopacos sobre el foco de fractura o lainterlínea articular. Se puede anadir una férula elásticaantiequina del antepié. Es necesario emplear la fluorosco-pia intraoperatoria para determinar el alineamiento delastrágalo respecto a la tibia. El astrágalo debe recolocarsebajo el eje diafisario tibial; esto no siempre es fácil de lograren las situaciones con una gran conminución metafisoe-pifisaria. Hay que recordar que en esta fase la prioridadno es tanto la reducción «anatómica» a costa de grandesesfuerzos de movilización de la fractura y de los tejidosblandos, como una estabilización rápida con restauracióneficaz de la longitud. En ocasiones, hay situaciones enlas que los fragmentos son tan difíciles de alinear quehay que contentarse con una simple restauración de lalongitud. En este caso, hay que procurar sobre todo queno haya tensión cutánea del interior por los fragmen-tos óseos desplazados; en todos los casos, se debe palparla cubierta cutánea al final de la colocación del fijadorexterno para identificar esas situaciones, que provocaninevitablemente necrosis cutáneas si no se corrigen deinmediato.

La fijación externa permite movilizar con rapidez alpaciente y plantear su posible alta temporal al domicilioo su traslado a otro centro.

Fijación externa temporal o definitivaHay que decidir si la fijación externa será temporal

o definitiva. Una vez que se ha colocado el fijador yque se han estabilizado los posibles problemas tisulares,se plantea el tratamiento definitivo, para lo que existendos opciones: continuar el tratamiento mediante fija-ción externa, modulable mediante fijación tibiocalcánea,tibioastragalina o tibiotibial, o bien proceder a una reduc-ción y estabilización interna (reducción abierta y fijacióninterna [ORIF, open reduction internal fixation]).

En la literatura de las décadas de 1980 y 1990, la fija-ción externa definitiva para el tratamiento de las fracturasde la tibia distal ha ocupado un papel destacado, enrespuesta a las complicaciones iatrogénicas observadascon la osteosíntesis «a cielo abierto» [9, 12, 38, 41–48]. A pesarde las técnicas complementarias de reducción indirectapercutánea de los fragmentos con punzón, atornilladopercutáneo o enclavado de los fragmentos mediante com-presión con agujas con oliva, la fijación externa definitivano permite la reconstrucción epifisaria estable, de la quedepende el pronóstico funcional [5, 14, 49, 50]. El tratamientodefinitivo mediante fijación externa no permite la desim-pactación subcondral y el alineamiento estable de la pinzabimaleolar. El fijador externo tibiocalcáneo implica unainmovilización prolongada de las articulaciones tibioas-tragalina y subastragalina, y no permite la «remodelación»articular por la movilidad de la articulación tibioastraga-lina [10, 51–56]. A diferencia de este tipo de fijación, el fijadorcircular permite un montaje tibiotibial gracias a la del-gadez de sus agujas de fijación, que se pueden colocaren la epífisis tibial distal [12, 38, 41–43, 45, 47, 48]. La distanciamínima entre el trazo de fractura distal y la interlínea arti-cular tibioastragalina que permita un montaje tibiotibialestable no se ha establecido con claridad, aunque algu-nos autores indican una cifra de 20 mm [57]; por tanto,



parece que por debajo de esta longitud, es preferible unafijación tibiocalcánea. El fijador externo circular de Iliza-rov fue el primero que permitió el montaje tibiotibial.En la actualidad, para casi cualquier modelo de fijadorexterno se ha desarrollado una opción «híbrida», que per-mite la utilización combinada de agujas finas mantenidascon un anillo circular, unido a clavos fijados en la diá-fisis tibial. Desde el punto de vista técnico, el montajetibiotibial se realiza colocando primero el anillo distalepifisario, que se une a dos anillos diafisarios o a un sis-tema de dos o tres clavos diafisarios. La colocación de lasagujas y clavos de fijación externa se basa en los cono-cimientos de la anatomía y debe evitar cualquier lesióniatrogénica. Su introducción percutánea se realiza en unostúneles transóseos de colocación muy precisos y estanda-rizados [44, 45]. El tratamiento definitivo mediante fijadorexterno ofrece una seguridad evidente a los tejidos blan-dos. Las complicaciones descritas son la infección de lasagujas transóseas, las lesiones vasculonerviosas y tendi-nosas (que afectan hasta al 37% de los pacientes), laspérdidas de reducción y las seudoartrosis (que puedentener una incidencia elevada) [44, 45, 57–61]. El riesgo de artri-tis séptica por agujas que penetran la cápsula proximales otra complicación descrita [62]. El tratamiento defini-tivo de las fracturas de la tibia distal mediante fijaciónexterna es excepcional en los centros de traumatologíaósea.

En realidad, sólo la osteosíntesis a foco abierto puedegarantizar una reducción anatómica de la superficie arti-cular [63]. Por tanto, esta etapa quirúrgica es necesariasi se busca el objetivo de una restauración ad inte-grum de la articulación tibioastragalina. El temor de lascomplicaciones iatrogénicas por la osteosíntesis a focoabierto se debe replantear con las mejoras actuales: losnuevos implantes anatómicos con atornillado autoes-table menos voluminosos en el tejido subcutáneo, elperfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas (cf infra)y la comprensión de la relevancia del intervalo libre(cf infra).

Estos avances han mejorado considerablemente la segu-ridad perioperatoria y la tasa de complicaciones asociadas.

Por estos motivos, la fijación externa debe ser tempo-ral y dejará paso a una intervención quirúrgica definitivapasado un tiempo, destinada a reducir y estabilizar losfragmentos metafisoepifisarios [11, 19, 24, 48, 54, 56, 64].

Una vez que se toma la decisión de colocar un fijadorexterno, se plantea la cuestión de la osteosíntesis simul-tánea del peroné, que aún está sin resolver del todo enla actualidad. En un principio, la AO recomendaba laosteosíntesis en primer lugar del peroné para facilitar lareducción subsiguiente del fragmento posterolateral de latibia, lo que facilita la osteosíntesis definitiva del pilón [65].Sin embargo, la experiencia muestra que la osteosíntesisen primer lugar de una fractura conminuta del peroné esdifícil y, en ocasiones, da lugar a una reducción imper-fecta, que complica aún más la osteosíntesis del pilón oincluso la impide. Además, la presencia de una incisiónlateral o posterolateral compromete un posible accesoanterolateral del pilón (cf infra) debido a que queda unpuente cutáneo estrecho que supone un riesgo. El accesoanterolateral es una opción fundamental que debe con-servarse, porque permite la exposición simultánea de latibia y el peroné, que es un aspecto esencial, dependiendode las circunstancias [20]. Por último, la movilización de lafractura peronea durante la osteosíntesis definitiva faci-lita el acceso al pilón tibial. Por estos tres motivos, losautores de este artículo renuncian a la osteosíntesis enprimer lugar del peroné durante la colocación de un fija-dor externo. Estas razones hacen que la gran mayoría delos cirujanos experimentados en estas fracturas no reco-mienden la osteosíntesis simultánea del peroné durante lacolocación del fijador externo; sin embargo, la respuestaes menos determinante si participan personalmente enesta primera etapa.

Intervalo quirúrgicoEs probable que el reconocimiento de la relevancia del

intervalo quirúrgico sea el factorque más seguridad haaportado al tratamiento de las fracturas de la tibia dis-tal [11, 19, 54, 64, 65]. Entre la primera intervención quirúrgicaen la que se colocó de urgencia el fijador externo tempo-ral y la osteosíntesis definitiva de la tibia distal, se respetaun período de espera durante el cual el edema traumá-tico que ha infiltrado los tejidos blandos disminuye y lasposibles zonas de necrosis se estabilizan en superficie yen profundidad. Su duración depende de la cinética tisu-lar (velocidad de reabsorción del edema/demarcación delas lesiones tisulares); la duración media de esta etapa deespera es de 5 días (rango, 3-20 días) [11, 19, 20, 53, 54, 64, 65]. Setrata de un período esencial durante el que se realiza laplanificación quirúrgica. Se debe efectuar un nuevo estu-dio radiológico que conste, si es preciso, de una TC deltobillo para evaluar la situación obtenida tras la distrac-ción/realineamiento con el fijador externo temporal. Laligamentotaxis suele reducir parcialmente los fragmentos,por lo que modifica la configuración de los trazos de frac-tura. Por otra parte, permite apreciar las posibles fisurasarticulares que antes no estaban desplazadas. Durante estafase de planificación, se escogen las vías de acceso qui-rúrgico y los implantes. Éstos dependen del estado de lostejidos blandos, de la presencia de posibles zonas de necro-sis, del tipo de fractura y de la experiencia del cirujano.

� Técnicas quirúrgicasFracturas extraarticulares, tipo AO 43-A

Se trata de fracturas esencialmente metafisarias, sinextensión articular, que pueden tener llegar a la diáfisis(Fig. 7). La aparición de nuevos implantes en la últimadécada ha modificado claramente su tratamiento y supronóstico. Los clavos centromedulares de la tibia, quepermiten la posibilidad de un bloqueo muy distal a cuatroniveles, desarrollados hacia finales de la década de 1990,han permitido, por una parte, ampliar las indicaciones delenclavado de las fracturas diafisarias de la tibia a las frac-turas metafisarias y, por otra parte, tratar estas fracturas deforma mínimamente invasiva a foco cerrado [23]. Esto per-mite una osteosíntesis estable, sin alteración iatrogénicade la biología local. Una novedad aún más reciente es laaparición de placas anatómicas con tornillos autoestables,que disminuyen el volumen de material en el tejido sub-cutáneo, lo que ha permitido ampliar las indicaciones dela osteosíntesis con placa. Estas placas han posibilitadoel desarrollo de las técnicas quirúrgicas mínimamenteinvasivas como la osteosíntesis con placa mínimamenteinvasiva (MIPO, minimally invasive plate osteosynthesis),que disminuyen la agresión quirúrgica relacionada conla osteosíntesis con placa [66–72].

En su gran mayoría, las fracturas de tipo A de la tibiadistal pueden tratarse por estos dos modos de fijaciónmínimamente invasiva; la elección de la fijación medianteclavo centromedular o con placa anatómica depende enestos casos de las preferencias del cirujano. En todos loscasos, deben plantearse varias cuestiones durante la pla-nificación preoperatoria:• ¿hay fisuras articulares o una impactación osteocon-

dral?;• ¿es necesario colocar un fijador externo temporal?;• ¿el tamano del fragmento epifisario permite la coloca-

ción de dos o tres tornillos de bloqueo distal o de unclavo centromedular?;

• ¿qué complemento de la reducción intraoperatoria dela tibia debe utilizarse (tracción manual, fijador externointraoperatorio, fijación previa del peroné por restaura-ción de los ejes)?;



A B

Figura 7. Radiografías anteroposterior (A) y laterome-dial (B) de una fractura del pilón tibial de tipo 43-A.

• ¿es necesaria la fijación del peroné?Cada una de estas preguntas ha obtenido las siguientes

respuestas en la literatura.• La presencia de una fisura articular o de una impacta-

ción osteocondral es bien visible en la TC. Su presenciacambia su clasificación AO por definición y pasan a ser43-B o 43-C, que se tratan de forma distinta (cf infra).Sin embargo, una simple fisura no desplazada (frontal,coronal u oblicuo) puede estabilizarse mediante unatécnica percutánea durante la osteosíntesis mínima-mente invasiva, por lo que los autores de este artículoincluyen en este apartado las fracturas 43-B y 43-C confisura simple.

• La colocación de un fijador externo temporal pocasveces es necesaria en este tipo de fractura, porque setratan con estas técnicas mínimamente invasivas queconllevan una agresión quirúrgica mínima e incisio-nes cutáneas cortas. Sin embargo, la fractura abiertacon contaminación evidente es una indicación para lacolocación de un fijador externo. Si se plantea la cues-tión de un fijador externo temporal debido a una malasituación de la piel, debe sopesarse la fijación internamediante clavo centromedular. En caso de síndromecompartimental agudo demostrado, se da prioridadal clavo centromedular asociado a una fasciotomíaextensa de los cuatro compartimentos.

• En ocasiones, en este tipo preciso de fractura puedeestar indicada una fijación externa definitiva de tipotibiotibial con anillo circular; se recomienda una alturamínima de 20 mm entre la interlínea articular y eltrazo de fractura más bajo [57]. La colocación del fijadorexterno suele ser más difícil de lo que parece. El obje-tivo es la reducción de los ejes frontales y sagitales, elcontrol de la rotación y el de la longitud.

• Respecto a la necesidad de la osteosíntesis del peronéen las fracturas 43-A, el estudio biomecánico en cadáve-res [73] aporta las siguientes respuestas tras comparar losdos extremos del espectro del grupo 43-A (43-A1: frac-tura sin conminución metafisaria; 43-A3: conminuciónmetafisaria con solución de continuidad diafisoepifisa-ria). Este análisis demuestra que la fijación del peronéasociada al enclavado centromedular de la tibia enlas fracturas 43-A3 ofrece una estabilidad idéntica a laosteosíntesis tibial sólo con placa y tornillos autoesta-bles. Basándose en este trabajo, se recomienda realizarla osteosíntesis del peroné durante el enclavado de latibia en caso de conminución metafisaria. En cambio, la

osteosíntesis con placa y tornillos autoestables no pre-cisa la osteosíntesis del peroné. Por último, en caso defractura aislada de la tibia, los dos implantes ofrecenuna estabilidad comparable.

Técnica por enclavado centromedular (Fig. 8)

El implante utilizado es un clavo centromedular canu-lado que tiene al menos dos orificios de bloqueo en los 20mm de su extremo distal. El paciente se coloca en decú-bito supino. Se administra una única dosis de antibiótico(cefalosporina de 2a generación), así como anticoagula-ción profiláctica de tipo heparina de bajo peso molecular.Ante la mínima duda, se mide la presión de los compar-timentos musculares de la pierna y del pie. La utilizacióndel torniquete neumático en el enclavado centromedu-lar fresado no se recomienda, porque el flujo sanguíneopermite la disminución de la elevación térmica debida alfresado. La fluoroscopia se sitúa en el lado contralateral.Existen dos formas de colocar al paciente: una sobre unamesa ortopédica, con la pierna colgando, que ofrece laventaja de enclavar una fractura reducida previamente,y otra con la pierna libre y el pie apoyado en la mesa,cuya ventaja es que facilita el posible procedimiento dela osteosíntesis epifisaria complementaria. Los autores deeste artículo utilizan esta última colocación. La primeraetapa quirúrgica consiste en identificar el punto de intro-ducción del clavo en los dos planos perpendiculares segúnla técnica habitual. A continuación, se introduce la guíade fresado sobrepasando el foco de fractura bajo controlradioscópico. La guía acodada debe introducirse orientán-dola hacia el centro de la cúpula astragalina en el planofrontal y hacia la unión de los tercios anterior y medio dela epífisis distal de la tibia en el plano sagital. Las ayudastécnicas intraoperatorias para la reducción del fragmentodistal pueden consistir en la simple tracción manual sobreel pie en sentido axial, la colocación intraoperatoria deun fijador externo tibiocalcáneo (clavo tibial proximalintroducido desde el lado medial en posición subepifisariaposterior para no interferir con el enclavado), la reducciónprevia del peroné para restaurar la longitud y los ejes oincluso la colocación de una aguja epifisaria distal (intro-ducida lateralmente y a un nivel muy distal para que nomoleste) en el plano frontal que facilite la movilizaciónmanual del fragmento epifisario durante el enclavado. Elpie debe mantenerse con una rotación externa de 15-20◦

respecto a la tuberosidad tibial anterior. La guía se impacta



A B

Figura 8. Radiografías anteroposterior ylateromedial pre (A) y postoperatoria (B) deuna fractura de tipo 43-A tratada medianteenclavado centromedular y osteosíntesis delmaléolo lateral.

A B

Figura 9. Radiografías anteroposterior ylateromedial pre (A) y postoperatoria (B) deuna fractura de tipo 43-A con extensión dia-fisaria alta, tratada mediante osteosíntesismínimamente invasiva en el lado medial yosteosíntesis a foco abierto del peroné.

en la epífisis distal. Se mide el tamano del clavo (diá-metro y longitud), verificando en la fluoroscopia que lafractura no presenta ni distracción ni acortamiento. Elfresado se realiza únicamente hasta el istmo tibial dia-fisario, con el fin de que el hueso metafisario aumentela sujeción distal del clavo por compresión esponjosa. Elclavo se desciende bajo control radioscópico para asegu-rarse del alineamiento frontal y sagital. El clavo se impactacuidadosamente en la epífisis. Se establece control clí-nico de la rotación, que aún puede modificarse en estaetapa. El clavo se bloquea de forma estática. Hay que pro-curar que los tornillos de bloqueo no estén en conflictocon la articulación tibioperonea distal. Si es preciso, sereevalúan las presiones de los compartimentos muscula-res. La estabilidad de la sindesmosis se aprecia medianteuna prueba de valgo-rotación externa del tobillo con fluo-roscopia y se estabiliza si es necesario. En las fracturas43-A1, la osteosíntesis del peroné no es necesaria; en cam-bio, en las fracturas 43-A3, la osteosíntesis asociada delperoné duplica la estabilidad del montaje [73]. Por tanto,los autores de este artículo opinan que la fractura delperoné requiere una reducción abierta con osteosíntesiscuando se sitúa en su tercio distal, con el fin de aumentarla estabilidad global de la osteosíntesis.

Técnica por osteosíntesis mínimamenteinvasiva con placa (Fig. 9)

El implante utilizado es una placa anatómica meta-fisaria medial con tornillo de estabilidad angular de3,5/4,5/5,0 mm de acero o de titanio que tiene al menoscuatro orificios de atornillado en los dos últimos centí-

metros de la tibia distal. El paciente se coloca en decúbitosupino. Se administra una dosis única de antibiótico (cefa-losporina de 2a generación), así como anticoagulaciónprofiláctica con heparina de bajo peso molecular. Antela mínima duda, se mide la presión de los compartimen-tos musculares de la pierna y del pie. En esta etapa, sise confirma un síndrome compartimental, se da priori-dad a un enclavado centromedular para evitar una posiblecontaminación de la placa a través de las fasciotomías.El torniquete neumático se coloca en la zona media delmuslo y se hincha. La fluoroscopia se sitúa en el lado con-tralateral. La primera etapa quirúrgica consiste en realizarla reducción y la osteosíntesis del peroné, restableciendola longitud precisa de la pierna. La incisión para la osteo-síntesis del peroné se realiza directamente en el sitio de lafractura. Se emplea una placa de tipo tercio de tubo contornillo de 3,5 mm. Sin embargo, la experiencia demuestraque es más fácil comenzar por la osteosíntesis del huesoque tenga la fractura más simple, porque esto permiterestablecer con más fiabilidad la longitud y la rotaciónde la pierna. En la tibia, se realiza una incisión cutá-nea oblicua de 30 mm en el maléolo medial, anterior anivel proximal y posterior a nivel distal (Fig. 10A). Estaoblicuidad permite en ocasiones una prolongación haciala zona metafisaria anteromedial si la reducción de losfragmentos óseos lo requiere. Se identifica el periostio yla placa metafisaria se desliza en sentido proximal porencima del periostio por vía subcutánea a través de laincisión (Fig. 10B). La guía de taladrado se atornilla enel orificio distal de la placa y sirve de mango para guiarla placa. Mediante palpación cutánea externa, se verificaque la placa siga bien el borde medial de la tibia y que



Figura 10. Osteosíntesis mínimamente invasiva mediante placa anatómica con tornillode estabilidad angular en una fractura de tipo 43-A (A a E).

no se deslice en sentido posterior. La altura de la placase define por fluoroscopia en el plano anteroposterior: suextremo distal debe coincidir con la base de los dos colícu-los del maléolo medial (y no con sus puntas, con el riesgode ser demasiado distal). Una vez que se ha establecidola altura correcta, se introduce una aguja temporal en laguía de taladrado ya colocada, con el fin de bloquear enaltura la placa en el fragmento epifisario distal. Cuandose ha establecido la altura de la placa, hay que dirigirsea nivel proximal al vértice de la misma para verificar sualineamiento sagital con ayuda de una proyección lateralde fluoroscopia (tendencia al deslizamiento posterior dela placa). Se realiza una reducción indirecta aproximadade la fractura, prestando una atención especial a la lon-gitud y la rotación, y se introduce una aguja temporalpor vía percutánea en el orificio correspondiente situadoen el vértice de la placa, lo que solidariza ésta a la tibiaproximal. Una vez estabilizada la placa en el hueso, secontrola el alineamiento sagital mediante fluoroscopia.Un rodillo colocado bajo la pierna a nivel proximal res-pecto a la zona de fractura permite corregir un defecto deeje sagital en extensión; a la inversa, si se coloca distal ala fractura, permite corregir un defecto en flexión (efectode caballete). Una vez que se ha obtenido el eje sagitalcorrecto, se introduce un tornillo de reducción cortical(con cabeza de tornillo no bloqueante) en la zona meta-fisaria alta, con el fin de aproximar el hueso a la placa(Fig. 1C). Esta maniobra reduce la fractura (reducción indi-recta) y corrige el alineamiento frontal. En algunos casos,una aguja tibial introducida en el lado lateral siguiendo

el plano frontal permite movilizar la epífisis y facilita lareducción del alineamiento frontal. Por último, se intro-ducen tornillos de estabilidad angular a ambos lados dela zona de fractura, alternativamente. Los orificios de lostornillos próximos a la fractura se dejan vacíos (Fig. 10D).A continuación, se retiran el tornillo de reducción corticaly las agujas temporales. Si la reducción indirecta de la frac-tura no es satisfactoria, la incisión puede prolongarse ensentido proximal varios centímetros para permitir la colo-cación de unas tenazas de reducción (reducción directa).Por último, se cierran las incisiones (Fig. 10E).

Fracturas articulares parciales del pilóntibial, tipo AO 43-B

Las fracturas de este grupo siempre son intraarticulares ytienen al menos un trazo de fractura que separa la superfi-cie articular horizontal del resto del pilón tibial. Lo que lasdistingue de las fracturas de tipo 43-C es el hecho de queuna o dos de las tres columnas tibiales (la columna medialincluido el maléolo medial, la columna lateral incluidoel tubérculo de Tillaux-Chaput o la columna posteriorincluido el maléolo posterior) quedan unidas a la diáfi-sis tibial (Fig. 11) (radiografías de las dos extremidades delespectro del grupo 43-B).

Por tanto, se trata de fracturas parciales del pilón tibial.Existe una amplia gama de configuraciones, que van delsimple trazo de fractura intraarticular no desplazado hastala luxación tibioastragalina con impactación articular.



Figura 11. Radiografía lateromedial de una fractura del pilóntibial de tipo 43-B (parcial) que asocia una intensa impactación-conminución anterior y subluxación del astrágalo.

Estos dos extremos no tienen el mismo pronóstico, perorequieren una reducción directa, consistente en una artro-tomía y una exposición de la superficie articular. Sólo laexposición intraoperatoria de la articulación garantiza lareducción anatómica. Por tanto, la cirugía a foco abiertosigue siendo su tratamiento de elección.

La TC permite apreciar con precisión la fractura y plani-ficar la intervención según los mismos principios descritoscon anterioridad.

Estas fracturas engloban una amplia gama de traumatis-mos y, por tanto, de energía liberada. También se aplicanlos mismos principios generales que los descritos conanterioridad. Puede que se requiera la colocación de unfijador externo temporal, así como dejar un intervalo pre-vio a la cirugía de varios días antes de plantear la etapadefinitiva.

Las fracturas-luxaciones simples se tratan medianteatornillado en compresión perpendicular al trazo de frac-tura, lo que siempre se completa con una placa deneutralización fina (es decir, placa de tercio de tubo). Elefecto de neutralización (antideslizante) evita la migra-ción proximal del fragmento articular, pues el plano de lafractura está sometido a fuerzas de cizallamiento conside-rables.

Este grupo de fracturas incluye también las fracturasmarginales anteriores, cuyo pronóstico es especialmentemalo por el desarrollo precoz de artrosis debido a la impac-tación osteocondral del pilón anterior. La impactaciónarticular requiere una visualización intraoperatoria exce-lente para la desimpactación y requiere la colocación deun injerto esponjoso autólogo en la región subcondraldesimpactada.

Para las fracturas que afectan a la columna medial, seopta por una vía de acceso quirúrgico anteromedial, comola descrita por la AO, que exponga la superficie articularanteromedial.

Osteosíntesis de la columna medial porla vía anteromedial (AO) [65] (Fig. 12A a C)

La indicación de la vía anteromedial es la fractura dela columna medial del pilón tibial. Permite acceder almaléolo medial y a la articulación tibioastragalina (dostercios mediales). El acceso a las fracturas marginales ante-riores también se realiza por esta vía. Dado que no permiteun acceso más fácil a la columna lateral, no es una víade elección para estas fracturas. Los implantes utilizadosson las placas anatómicas metafisarias mediales con tor-nillo de estabilidad angular de 3,5/4,5/5,0 mm de aceroo de titanio, placas anteriores de 3,4 y 2,7 mm, así comotornillos libres. El paciente se coloca en decúbito supino.Se administra una sola dosis de antibiótico (cefalosporinade 2a generación) y anticoagulación profiláctica de tipoheparina de bajo peso molecular. Se utiliza un torniquetesituado en la zona media del muslo. El acceso quirúrgicose curva en sentido anterior, partiendo a nivel distal a 15mm por debajo del maléolo medial, cruzando la interlíneaarticular en su tercio medial y prolongándolo en sentidoanterior sobre el borde medial de la cresta tibial a nivelproximal (Fig. 12A). Los ramos del nervio safeno y la venasafena se visualizan en el tejido subcutáneo y se respetanen la medida de lo posible. El colgajo fasciocutáneo des-arrollado se moviliza en bloque. El plano del retináculo delos extensores se descubre con sus bandas superior e infe-rior y se incide en vertical. Hay que identificar la vainatendinosa del músculo tibial anterior a nivel lateral, quedebe dejarse intacta (Fig. 12B). La cápsula articular se abreen sentido anterior y se expone la fractura, que se reducesegún el método habitual. En caso de impactación sub-condral, el hueso subcondral se desimpacta y se mantienecon un injerto de hueso esponjoso autólogo extraído de latibia proximal o de la cresta ilíaca. La fractura se estabilizacon placas anatómicas o placas adaptadas sobre el campoquirúrgico. Un control fluoroscópico intraoperatorio en

Figura 12. Vía de acceso anteromedial de la Arbeitsgemeinshaft für Osteosynthesefragen (Asociación para la Osteosíntesis) (AO) (A aC).



A B

Figura 13. Radiografías anteroposterior ylateromedial pre (A) y postoperatoria (B)de una fractura del pilón tibial de tipo43-B, osteosíntesis mediante placa ana-tómica tibial anterolateral con tornillode estabilidad angular y osteosíntesis delperoné por la misma vía de acceso.

dos planos ortogonales confirma la reducción articular.Las fracturas-luxaciones simples se tratan mediante ator-nillado en compresión perpendicular al trazo de fractura,que se completa siempre con una placa de neutralizaciónque puede ser fina (es decir, placa de tercio de tubo). Elefecto de neutralización (antideslizante) evita la migra-ción proximal del fragmento articular, pues el plano dela fractura está sometido a tensiones de cizallamientoconsiderables. Por último, se cierran las capas tisulares(Fig. 12C).

Osteosíntesis de la columna lateral porla vía anterolateral [18, 20, 22, 31, 74]

Cuando la fractura afecta a la columna lateral de la tibia(Fig. 13), se prefiere una vía anterolateral para tener accesoal tubérculo de Tillaux-Chaput. Esta vía de acceso es ante-rolateral respecto a la cresta tibial, sobre la sindesmosistibioperonea y permite acceder a los dos tercios lateralesdel pilón tibial anterior. No permite acceder a la columnamedial de la tibia. Las placas anatómicas anterolateralesque asocian tornillos de estabilidad angular se introducenen ocasiones por esta vía.

El acceso anterolateral está indicado en la fractura delpilón tibial con ruptura de la columna lateral (tipo 43-B y C) (Fig. 14A a D). Cuando se asocia a una fracturadel peroné, la reducción y la osteosíntesis de ésta puedenrealizarse por la misma vía. No permite la colocación deimplantes a nivel medial ni anterior. Cuando la columnamedial también está afectada, se debe asociar una víaaccesoria a nivel medial para facilitar la reducción y la apli-cación de una placa de osteosíntesis medial; puede teneruna extensión limitada. Por tanto, el acceso anterolateralno ofrece una visualización fácil de la superficie articu-lar medial, ni el de un fragmento posteromedial, razónpor la que preferimos la vía extensa (cf infra) en caso delesión de dos o tres columnas [11]. Sin embargo, como seha indicado antes, la adición de una vía complementariamedial (doble acceso) es una solución factible y está biendescrita [17]. Cuando se pueden plantear las dos opciones,el estado de los tejidos blandos determina cuál de ellasse escoge. Hay dos situaciones específicas que contraindi-can la vía anterolateral [17]. En el primer caso, los trazosde fractura no tienen un acceso fácil por el lado lateral ylos fragmentos articulares impactados quedan separadospor trazos de fractura oblicuos que van de posterolaterala anteromedial; en tal caso, la vía extensa o la vía antero-medial de la AO parecen preferibles. En el segundo caso,las lesiones tisulares anterolaterales están establecidas yse deben evaluar otras vías de acceso. Los implantes utili-zados son placas anatómicas metafisarias anterolateralescon tornillos autoestables de 3,5/4,5/5,0 mm de acero otitanio. El peroné se estabiliza con una placa de 2,7 o 3,5 detercio de tubo, de autocompresión dinámica (DCP, dyna-mic compression plate) o de compresión con bloqueo (LCP,locking compression plate).

La mayoría de estas fracturas se acompanan de lesio-nes tisulares y de una inestabilidad axial que requiere

una fijación externa temporal tibiocalcánea de urgencia.Es necesario dejar un tiempo de espera de varios díaspara permitir la reabsorción del edema. Durante la ciru-gía definitiva, el fijador externo suele dejarse colocadopara ayudar a la reducción; sin embargo, el brazo lateralse retira para facilitar el acceso anterolateral. El pacientese coloca en decúbito supino. Se administra una dosisúnica de antibiótico (cefalosporina de 2a generación) yanticoagulación profiláctica de tipo heparina de bajo pesomolecular. La fluoroscopia se sitúa en el lado contralateral.La exanguinación de la pierna se logra mediante elevacióndel miembro inferior y se utiliza un torniquete aplicado enla zona media del muslo. La incisión comienza unos cen-tímetros por encima del trazo de fractura más proximal(tibia o peroné), en el borde anterior del peroné, y adoptauna dirección longitudinal hasta 4 cm por debajo de lainterlinea articular tibioastragalina (Fig. 14A). El tejidosubcutáneo se incide hasta el borde anterior del peroné,procurando identificar y proteger el nervio peroneo super-ficial. El peroné se prepara a lo largo de su cara lateral y sufractura se identifica. En esta etapa, se debe decidir si sefija en primer lugar el peroné. Su reducción permite esta-bilizar la columna lateral de la tibia, en la que se basa lareconstrucción de la epífisis distal de la tibia. Sin embargo,la posibilidad de movilizar la fractura peronea durantela intervención sobre la tibia facilita la visualización delas porciones tibiales lateral y posterior. Por este motivo,los autores de este artículo prefieren fijar el peroné tras latibia. El acceso a la tibia se realiza por disección cuidadosadesde el borde anterior del peroné, rodeando la membranainterósea, lo que protege el contenido del compartimentoanterior. Los vasos que perforan la membrana se ligan. Losmúsculos del compartimento anterolateral de la pierna selevantan en bloque, formando un colgajo musculoten-dinoso grueso sobre el que se coloca la osteosíntesis. Anivel de la articulación, el ligamento tibioperoneo ante-rior se identifica sobre el peroné y se sigue en sentidomedial sobre el fragmento anterolateral de Tillaux-Chaput(Fig. 14B). Dependiendo de la fractura, este fragmento(grande) se rechaza temporalmente en sentido lateral parapermitir la visualización y la reducción de la columnaposterior. Al progresar en sentido proximal, el eje de latibia se aleja ligeramente de la incisión, pero se puedevisualizar en todo momento separando el contenido delcompartimento en sentido medial, lo que expone todala superficie lateral de la tibia. El sentido de la reduccióndepende del fragmento epifisario, que se reduce y esta-biliza con agujas temporales. A continuación, éste se fijaa la metáfisis y la diáfisis. Con un autoinjerto esponjosoextraído de la tibia proximal o de la cresta ilíaca se rellenael vacío de las zonas desimpactadas. Las fracturas menosconminutas sin impactación se estabilizan de proximala distal. Puede ser necesario reforzar la osteosíntesis conuna placa de apoyo anatómico a lo largo de la columnamedial de la tibia distal. Ésta puede introducirse a travésde un acceso limitado. Esta estabilidad medial suplemen-taria es esencial desde el punto de vista biomecánico enlas fracturas en varo. Por otra parte, en las situaciones de



Figura 14. Vía de acceso anterolate-ral que permite acceder a la vez a lacolumna lateral de la tibia y el peroné(A a D).

gran conminución metafisoepifisaria, la placa medial ana-tómica sirve de «guía externa» sobre la que se apoya lacolumna medial, lo que ayuda a restaurar el eje frontaly la anatomía local. A continuación, se aplica una placaanterolateral anatómica con tornillos autoestables sobrela columna lateral. Por último, se visualiza el peroné, quese reduce y se estabiliza con placa (Fig. 14C), tras lo quese cierra el plano cutáneo (Fig. 14D).

Fracturas articulares completasdel pilón tibial, tipo AO 43-C

Estas fracturas se producen casi siempre en un contextode alta energía y se consideran un reto de la trauma-tología ortopédica. Requieren una comprensión perfectade los aspectos de la planificación preoperatoria y unosconocimientos precisos de la traumatología ósea, desde laexploración física a las técnicas quirúrgicas.

Este grupo de fracturas comprende una separación delas tres columnas de la tibia, lo que crea una solución decontinuidad entre la diáfisis tibial y la epífisis, que aparecea su vez fragmentada e impactada (Fig. 15). Incluye unaconminución metafisaria, fracturas/impactaciones articu-lares y en ocasiones lesiones de los tejidos blandos. Eltratamiento debe tener en cuenta estos tres aspectos: elgrado de conminución articular, la extensión metafiso-diafisaria de la fractura y la extensión de la lesión de lostejidos blandos. La estabilización de los tejidos blandosmediante fijación externa temporal siempre es necesaria.Todos estos principios se han detallado previamente.

Las fracturas del pilón tibial de tipo 43-C requieren unaplanificación quirúrgica muy detallada, cuyo objetivo esdeterminar la vía o vías de acceso quirúrgicas que se van autilizar para la reducción y la osteosíntesis. Como es evi-dente, la visualización de los fragmentos articulares es unprerrequisito para el restablecimiento de la congruencia yde la anatomía articular. Las fracturas simultáneas de lascolumnas medial y lateral implican la visualización con-junta de ambas columnas para su reducción. De formaparalela, el estado de los tejidos blandos con la presen-cia de zonas de contusiones, flictenas, necrosis o aberturacondiciona la elección de la vía de acceso quirúrgica, porlo que requiere que se conozcan distintas posibilidades.Hasta hace poco, ninguna vía publicada permitía la reduc-ción y la osteosíntesis de las dos columnas por el mismoacceso. Aunque la vía de la AO anteromedial en su des-cripción original ofrece una visibilidad excelente de lacolumna medial, no permite el acceso a la columna lateral,lo que compromete la reducción del fragmento de Tillaux-Chaput. Este último requiere una segunda vía de accesoanterolateral cuya proximidad con la incisión anterome-dial conlleva un riesgo para el puente cutáneo centralanterior. La vía extensa, tal y como la hemos descrito, per-mite el acceso simultáneo a las dos columnas por la mismavía, con la posibilidad de colocar placas de osteosíntesisa nivel medial, lateral y/o anterior. Para las fracturas quetengan una mayor extensión proximal, las placas se pue-den colocar de forma subcutánea de distal a proximal através de la incisión. Por tanto, es un acceso quirúrgicoútil en estas fracturas que afectan a más de una columna,aunque no es necesaria en las fracturas que afectan a una



A B

Figura 15. Radiografías anteroposterior ylateromedial pre (A) y postoperatoria (B) deuna fractura del pilón tibial de tipo 43-C conextensión proximal, tratada mediante osteo-síntesis con placas anterolateral y medialanatómicas con tornillo de estabilidad angu-lar, junto con osteosíntesis de una fracturasegmentaria del peroné.

sola columna (tipo 43-B), ni en las fracturas aisladas de lametáfisis (tipo 43-A). La otra alternativa para la fijación delas fracturas simultáneas de las columnas lateral y mediales la vía anterolateral (que también permite la osteosín-tesis del peroné) asociada a una vía medial limitada (cfinfra).

Osteosíntesis combinada de las columnasmedial y lateral por la vía extensa [11]

(Fig. 16A a F)

El acceso extenso está indicado en la fractura del pilóntibial con ruptura de las columnas medial y lateral (tipo43-C) para las que la visualización, la reducción y la esta-bilización de las dos columnas siguen siendo necesarias(Fig. 15). Permite el acceso simultáneo al maléolo medial,al pilón anterior y al tubérculo de Tillaux-Chaput, asícomo la colocación de implantes a nivel medial, late-ral y/o anterior. El maléolo posterior es visible desde elinterior en algunas condiciones después de rechazar ensentido medial el maléolo medial fracturado y en sentidolateral el tubérculo de Tillaux-Chaput fracturado. Despuésde esta maniobra, el maléolo posterior queda accesible ymovilizable mediante una aguja temporal (joystick) intro-ducida de delante hacia atrás. Los implantes utilizadosson las placas anatómicas metafisarias medial, anterola-teral y/o anterior con tornillo de estabilidad angular de3,5/4,5/5,0 mm de acero o titanio.

Estas fracturas se asocian a menudo a lesiones tisularesy a una gran inestabilidad axial. Requieren la coloca-ción previa de una fijación externa temporal tibiocalcáneapara mantener la longitud y la rotación de la pierna, deurgencia. Un período de observación clínica de variosdías o incluso semanas permite la reabsorción del edemade los tejidos blandos. En la cirugía definitiva, el fijadorexterno suele dejarse colocado para ayudar a la reducción.El paciente se coloca en decúbito supino. Se administrauna sola dosis de antibiótico (cefalosporina de 2a genera-ción) y anticoagulación profiláctica de tipo heparina debajo peso molecular. Se utiliza un torniquete neumáticocolocado en la zona media del muslo. La fluoroscopiase sitúa en el lado contralateral. La exanguinación dela pierna se obtiene elevando la extremidad inferior. Laincisión quirúrgica comienza 10 mm por debajo de lapunta del maléolo medial y continúa en sentido oblicuosobre la interlínea tibioastragalina hasta un punto pre-ciso situado lateralmente a la línea media (Fig. 16A). Eneste punto, se curva 105-110◦, para prolongarse en sen-tido proximal 10 mm lateral a la cresta tibial anterior.Por tanto, la incisión es lateral a la proyección del ten-dón tibial anterior. Se debe respetar la angulación de lacurva de incisión de 105-110◦ y evitar que este ángulo sea

más agudo (próximo a 90◦). Por lo general, la parte ver-tical de la incisión mide 15 cm, pero puede ampliarse ensentido proximal si es necesario. Si existe una conminu-ción muy marcada de la columna lateral, la curvatura sepuede desplazar más en sentido lateral. La sección de lossegmentos rectos de la incisión se realiza con una hoja debisturí del n◦ 24, pero la curva se efectúa con el uso exclu-sivo de una hoja del n◦ 15, que permite que la incisiónsea perfectamente perpendicular al plano cutáneo, lo queevita el fenómeno de «socavado» de los labios cutáneosen la curva. Este aspecto es esencial para la cicatrizacióndel ángulo. La incisión se hace en el plano subcutáneo,y el grueso colgajo así creado hasta el plano del retiná-culo extensor expone, por debajo, la vaina del tendón delmúsculo tibial anterior (Fig. 16B). El retináculo se incideen línea recta (Fig. 16C). El colgajo se rechaza en sentidomedial y el tendón del tibial anterior en sentido lateral(Fig. 16D). El colgajo se mantiene de forma atraumáticasin separarlo con instrumentos, sino son un simple hilode sutura colocado en el plano subcutáneo del colgajo,sobre el que se aplica la tracción. A nivel de la interlíneaarticular, la cápsula se abre, lo que expone el astrágalo. Ladisección subperióstica permite exponer los fragmentos(en la mayoría de los casos, ya desperiostizados por el trau-matismo) y la separación lateral de los tejidos expone eltubérculo de Tillaux-Chaput. La reducción de los fragmen-tos se inicia con la reconstrucción del fragmento articular.Se realiza de atrás hacia delante y de lateral a medial(fragmento posterolateral > posteromedial> central> ante-rolateral> anteromedial), con los fragmentos estabilizadostemporalmente mediante pequenas agujas de Kirschner.Las áreas de impactación subcondral se desimpactan yse injertan con hueso esponjoso autólogo extraído de latibia proximal o de la cresta ilíaca. Una vez que el blo-que articular se ha reconstruido, se solidariza a la parteproximal diafisometafisaria. No es necesario reducir ana-tómicamente los fragmentos diafisometafisarios, pero sedebe prestar especial atención a la restauración de losejes, la rotación y la longitud. El tipo y número de pla-cas que se utilizarán están determinados por la naturalezade la fractura, pero a menudo se emplean dos placas, unamedial y una anterolateral (Fig. 16E). Cuando la fracturapresenta una extensión diafisaria proximal, las placas seintroducen a través de la incisión y se deslizan en sen-tido proximal por vía subcutánea. Los agujeros de la placapueden palparse fácilmente y los tornillos se insertan através de pequenas incisiones. Puede requerirse un injertoautólogo metafisario. La fijación del peroné es necesariapara aumentar la estabilidad de la reconstrucción de latibia. Se realiza a través de un acceso posterolateral conuna placa de tipo tercio de tubo que se coloca lateral-mente después de la reducción. El cierre se lleva a cabo



Figura 16. Vía de acceso extensa que permite acce-der a la región medial y anterolateral del pilón tibial (Aa F).

por planos. Varios puntos separados de Allgöwer se colo-can en la piel que se sujeta de forma atraumática durantetoda esta fase (Fig. 16F). Durante el período de cicatri-zación cutánea, se aplica una férula de yeso posterior,tras lo que se emplea una bota en descarga durante 3meses.

Osteosíntesis combinada de las columnasmedial y lateral por la vía anterolateral ymedial complementaria

La otra opción para acceder a una fractura combinadade las columnas medial y lateral es la vía anterolateralasociada a una vía accesoria a nivel medial que permitala reducción y la aplicación de una placa de osteosíntesismedia; esta vía accesoria puede ser limitada o ampliarseen sentido proximal [17]. El acceso anterolateral no ofreceuna visualización fácil de la superficie articular medial nide un fragmento posteromedial; no permite reducir unaimpactación medial ni colocar material a nivel medial.Por estos motivos, los autores de este artículo prefieren lavía extensa para cualquier lesión de las dos o tres colum-nas [11]. Cuando pueden plantearse las dos opciones, elestado de los tejidos blandos con la presencia de flictenaso necrosis determina la elección entre ellas. Los implantesutilizados son las placas anatómicas metafisarias ante-rolaterales con tornillos autoestables de 3,5/4,5/5,0 mmde acero o titanio. El peroné se estabiliza con placa de2,7 o 3,5 de tercio de tubo, DCP o LCP por una víaposterolateral.

� Artrodesis precozLa artrodesis precoz, denominada también artrodesis de

entrada o artrodesis primaria en el contexto de las fractu-ras de la tibia distal, es una opción quirúrgica sobre la cualse dispone de poca literatura. En realidad, no se ha publi-cado ninguna serie al respecto, sino que se ha citado en lostrabajos de Nordin, Michkowski, Weber, Börner, Ovadia,Hefti y Bourne. Esta opción puede plantearse en algu-nas circunstancias muy precisas y excepcionales. Algunassituaciones obligan a determinar si una reconstrucciónarticular es razonablemente posible. La artrodesis precozdebe valorarse en tres situaciones: la pérdida de sustanciaósea por traumatismo abierto, la infección precoz de latibia distal con artritis séptica tibioastragalina por conti-güidad (traumatismo abierto) y un grado muy elevado deconminución ósea y articular con lesiones asociadas de lacúpula astragalina (Fig. 17).

Cada una de estas situaciones es especial, por lo queno existe una actitud sistematizada. Sin embargo, todasrequieren la colocación de un fijador externo de urgen-cia para estabilizar los tejidos. En los casos no sépticos, seprocede a alinear los fragmentos mediante osteosíntesispara restablecer los ejes y la longitud; las superficies arti-culares restantes se reavivan y el montaje se aplica sobre elastrágalo tras reavivar su cúpula. Una placa de artrodesistibioastragalina recientemente desarrollada es una de lassoluciones de fijación que pueden plantearse. Un fijadorexterno de refuerzo puede estar indicado para mejorar laestabilidad del montaje. El estado de los tejidos blandos



A B

Figura 17. Radiografías anteroposterior ylateromedial de una fractura compleja dela tibia distal, abierta de estadio II deGustillo, con pérdida ósea que planteala indicación de una artrodesis primariatibioastragalina con injerto peroneo anteriorno vascularizado (A). Control radiológicopostoperatorio a los 12 meses de la artro-desis (B).

determina la elección de los diferentes implantes y vías deacceso. Se pueden utilizar injertos ilíacos autólogos tricor-ticales o el peroné distal (Fig. 17) para rellenar las pérdidasóseas. En las situaciones sépticas o abiertas con conta-minación, se da prioridad a la utilización de la fijaciónexterna prolongada que asocia los principios terapéuticosde las infecciones osteoarticulares. No es excepcional quese requieran colgajos de cobertura. Hay que llevar a caboun tratamiento multidisciplinario con colaboración decirujanos plásticos y especialistas en enfermedades infec-ciosas. El impacto psíquico para el paciente expuesto acirugías reconstructivas reiteradas también se debe teneren cuenta. Este tema rebasa el ámbito del presente artí-culo.

� ConclusiónLas fracturas del extremo distal de la tibia se deben

a traumatismos en compresión axial que asocian uncomponente rotatorio. Se distingue entre las fracturasextraarticulares, que afectan a la metáfisis tibial distal,y las que afectan a la superficie articular tibial de formaparcial o total. Las primeras se tratan mediante técnicasmínimamente invasivas (clavos centromedulares, placasanatómicas bloqueadas o, en ocasiones, fijación externatibiotibial) y las segundas mediante reducción a focoabierto. La evaluación clínica de la envoltura tisular esun aspecto crítico de su tratamiento. La colocación de unfijador externo temporal es obligatoria en la mayoría delos casos, con el objetivo de estabilizar los tejidos blandosy favorecer la reabsorción del edema traumático. Hay quedejar un intervalo libre de varios días antes de la osteo-síntesis definitiva. El acceso quirúrgico depende del tipopreciso de fractura y de la localización de las posibles lesio-nes cutáneas. Se pueden emplear varias vías de acceso, delas que algunas se han descrito recientemente, que ofrecenestrategias distintas al cirujano. Algunas de ellas se handescrito recientemente. La aparición de implantes anató-micos con tornillos autoestables y clavos de bloqueo muydistal facilita de forma considerable la reconstrucción óseay permite mejorar el pronóstico de estas lesiones.

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M. Assal, Privat-docent, médecin adjoint du chef de service ([email protected]).Faculté de médecine de Genève, Fédération des médecins suisses (FMH) chirurgie orthopédique, Service de chirurgie orthopédique ettraumatologie de l’appareil moteur, Département de chirurgie, Hôpitaux universitaires de Genève, Rue Micheli-du-Crest 24, 1211 Genève4, Suisse.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Assal M. Fracturas del pilón tibial. EMC - Aparato locomotor2012;45(2):1-18 [Artículo E – 14-786].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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fracturas del pilón tibial

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