VI FORUM DA SBACV:o desafio do pe diabetico

o paciente diabetico e as complicayoes a que esta sujeito sao motivos de reflexao eatenyao, considerado mesmo urn desafio por diversos especialistas. Na discussao do tema pediabetico em urn forum nacional, foi citado que os pacientes diabeticos tern em tome de 15vezes maior risco de softer amputayoes que os nao diabeticos, que 6% da populayao dos USAe diabetica, que 20% dos amputados morrem em 2 anos. A discussao em torno de condutasftente a aspectos infecciosos, neuropaticos, arteriais foi realizada nas diversas regionais e osresultados de urn consenso sao apresentados a seguir. Foi dado enfase a importancia daprofilaxia, do cuidado na orientayao do paciente, visando prevenir as complicayoes e reduziro numero de amputayoes.

Uniterrnos: Diabetes melitus, angiopatias diabeticas, neuropatias diabeticas

Solange Seguro Meyge EvangelistaMedica contratada do Servic;;o deCirurgia Cardiovascular do Hospital dasClinicas UFMG. Membro Titular doSBACV.

Airton Delduque FrankiniChefe do Servic;;o de Cirurgia Vasculardo Hospital Nossa Senhora Conceic;;oo.Membro Titular do SBACII.

Eduardo Miguel VergaraCirurgioo Vascular do Hospital Semper edo ServiC;;o de Clrurgia Vascular doHospital Jooo XXIII.

Maria Elizabeth R. de Castro SantosMedica do Servic;;o de Cirurgia Vasculardo Santa Casa de Misericordia de Be/oHorizonte. Membro Titular do SBACII.

Vania BragaAngiologista do Hospital Beneficente doPara.

FORUMSBACV

§MODULO 1: ASPECTOSINFECCIOSOS

A - Qual 0 esquema terapeutico idealpara as infec'Yoes superficiais e pro­fundas?

Nas infec<;:5es superficiais, pele etecido subcutiineo (paroniquias, ulceras,celulite minima) recomenda-se curativoscom desbridamentos diarios para retiradado tecido necr6tico e remo<;:ao desecre<;:5es. 0 uso de antibi6ticos devese basear no resultado da cultura e deantibiograma sempre que possivel. Amonoterapia foi considerada suficientena maioria dos casos, utilizando-se nasdiversas regionais, uma cefalosporina deprimeira gera<;:ao ou a clindamicina ou a

ampicilina ou a amoxicilina. Foi consensoque nestes casos 0 tratamento pode sermantido em regime ambulatorial comcontroles peri6dicos.

Nas infec<;:5es profundas (musculos,tend5es e tecido 6sseo) ou em casos decelulite ampla e toxicidade sistemica, 0

tratamento deve ser, preferencialmente,em regime hospitalar, com medica<;:aoantibi6tica administrada por via paren­teral. Como ha a necessidade de insia<;:aodo tratamento antimicrobiano imediato,antes mesmo do resultado da cultura, aantibioticoterapia de largo espectro foipreconizada. Enquanto se aguarda 0

resultado da cultura, deve-se iniciar aantibioticoterapia, de forma empirica,empregando-se associa9ao de droga quecubramGram+, Gram-, e anaer6bios (parex: cefalosporinas de terceira gera<;:ao+clindamicina), pois foi considerado quegeralmente essas infec<;:5es tern caraterpolimicrobiano. A coleta de material detecido infecta enviar para a cultura eantibiograma deve ser realizada empianos profundos ap6s 0 desbrida­mento. Quase todas as regionais men­cionaram a importiincia da identifica<;:aodo agente infeccioso atraves de culturade secre<;:ao ou de tecidos afetados e ainstala<;:ao da antibioticoterapia a partirda sensibilidade especifica. Nao foram

Alberto Coimbra DuqueResponsavel por doenc;;as vascularesdo Instituto Estadual de Diabetes eEndocrinologia do Rio de Janeiro.

Nelson De LucciaProf. Ass. Doutor do Disciplina deCirurgia Vascular do Universidade deSao Paulo.

Paulo KautfmanProf. Ass. Doutor do Disciplina deClrurgia Vascular do Departamento deClrurgia do F.M.U.SP Membro Titular doCo/eglo Brasileiro de Cirugioes.

Reinaldo Jose GalloPresldente do SBACII. Chefe do Servlc;;ode Cirurgla Vascular do Hospital deIpanema. Prof. Assistente do Instituto dePas Graduac;;oo Medica CarlosChagas. Membro Titular do SBACV e doCo/egio Brasileiro de Cirurgi6es.

Trabalho recebido em 03/02/97Data do aceite: 03/02/97

discutidos porem os resultados dasculturas e os tipos de agentes infecciososmais frequentes. Os esquemas deantibi6ticos tern varia<;:5es nos diversosservi<;:os, mas passa sempre porclindamicina, cefalosporinas de terceiragera<;:ao e aminoglicosideos.

o beneficio do uso do oxigeniohiperbarico como terapeutica dascomplica<;:5es infecciosas foi abordadoem uma regional.

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o desafio do pe diabetico Solange Seguro Meyge Evangelista e cols.

B - Como diagnosticar a osteomielitee 0 abscesso plantar?

Abscesso plantaro diagnostico de abscesso plantar e

eminentemente clinico.Hiperemia, edema e abaulamento local,

as vezes com flutuayao sao sinaissuficientes para este diagnostico. Aidentificayao de uma porta de entrada:ulcera, calosidades, fissurayoes, deve seravaliada. 0 Raio X simples e a ultras­sonografia podem ser liteis, em casosduvidosos, mostrando aumento daspartes moles e presenya de gas. Apunyao ou explorayao cirurgica paraconfirmayao do diagnostico, tambem foicitada em casos selecionados, poralgumas regionais.

Osteomieliteo diagnostico da osteomielite e feito

pelo exame clinico criterioso e por RaioX simples do pe. A presenya de ulcerase fissuras que se extendem profun­damente ate 0 plano osseo, associadasa lesoes osteoliticas correspondentes,detectadas ao Rx, foram consideradossuficientes para fechar 0 diagnostico.Metodos auxiliares de diagnostico maissofisticados como cintilografia ossea,tomografia computadorizada, resso­nancia magnetica e sondagem ossea saomais dispendiosos e foram consideradoscomo dispensaveis na maioria dos casos.

C - Como realizar desbridamentos'nope diabHico: drenagens superficiais Xprofundas X desbridamentos amplos?

Devem ser realizadas drenagensamplas com remoyao dos tecidosdesvitalizados, mantendo-se as estru­turas viaveis. Que a extensao do des­bridamento depende do grau de com­prometimento tissular, eque este deveser realizado 0 mais precoce possivel, foio consenso nas regionais. Nas infecyoesprofundas 0 desbridamento deve seramplo, com drenagem de todas as lojasde infecyao, retirada de todo tecidonecrosado, incluindo tendoes, bainhastendinosas, fascias e eventualmente

pequenas amputayoes quando houverosteomielite. A preocupayao em se tentarmanter a estrutura do pe, sempre quepossivel, desde que isso nao impliqueem risco de se manter focos infecciosose consenso. 0 desbridamento devepromover boa limpeza e drenagemsatisfatoria. 0 acompanhamento dopaciente com reavaliayoes posterioressucessivas para se definir a necessidadesde novos desbridamentos, foi con­siderado fundamental .

D - Como deve ser feito 0 curativo dope diabHico?

o aspecto considerado mais impor­tante no curativo do pe diabetico e alimpeza mecanica com retirada de todotecido necrotico e infectado, pro­movendo eficiente drenagem. 0 curativotern a finalidade de proteyao, evitarcontaminayao e promover cicatrizayao.Deve ser feito com 0 maximo de assepsia,diario ou duas vezes ao dia. Os esque­mas de curativos foram bastante va­riados nas diversas das regionais.Lavagens locais abundantes e fre­quentes com soro fisiologico, ou mesmoagua e sabao sao utilizadas de umamaneira geral, e e consenso a condutade se evitar produtos quimicos irritantes.As substancias topicas utilizadostambem variam. 0 uso de soluyoes depolivinil piridilona e ou ayucar local, ehipoclorito de sodio diluido e preco­nizada em muitos serviyos. 0 curativocom carvao ativado, Sulfadiazina de prataa 1%, pomadas desbridantes, acidoacetico para pseudomonas, liquido deDakin, agua oxigenada foram men­cionados. Hit controversias sobre 0 usade antibioticos topicos e pomadas amaioria dos serviyos contra indicando­os. Novos curativos como Biofill ganhamaceitayao cada vez maior, mas ainda naosao uma rotina devido ao custo. Haportanto controversia quanta ao cura­tivo ideal. A necessidade de acom­panhameto diario pelo medico nas trocasde curativo, observando a evoluyao dalesao nos pacientes internados, foienfatizada no VI forum.

MODULO II: NEUROPATIADIABETICA

Quais as condutas para 0 tratamentodo mal perfurante plantar?

Foi dado enfase a necessidade deorientayao e educayao do paciente naprofilaxia do quadro. Avaliayao e arien­tayao de terapia desde a fase inicial dealterayoes de musculatura intrinseca eextrinseca do pe. 0 uso de plantigrafia,tecnica de microfilamento bar6metro, saoconsideradas importantes nessa ava­liayao. A ulcera neurotr6fica plantardeve ser tratada com repouso no leito,curativos, desbridamentos diarios eantibioticos apropriados se houverinfecyao. A distribuiyao dos pontos depressao par toda a regiao plantar, com 0

usa de calyados adequados e palmilhas,ou bota de Unna com dedos descobertospara evitar micose, bern como a correyaodas deformidades osteoarticulares etratamento adequado das calosidades,constitui a melhor conduta para evitar arecidiva da lesao. A ressecyao da cabeyado metatarsiano e emprego da plastia V­Y sao preconizados por alguns serviyos.Retirada da hiperqueratose, imobiliza­yoes gessadas sao condutas destacadas.Mesmo nesses casos, apos a cicatrizayaoda ulcera, e preciso lanyar mao daspalmilhas e sapatos ortopedicos paraevitar a sua recidiva.

MODULO III: ARTERIOPATIADIABETICA

. A - Como diagnosticar a doen~a

vascular no diabHico. MacroangiopatiaX microangiopatia?

o diagnostico e feito pelo exameclinico, uso de metodos nao invasivos earteriografia .Avaliayao da funyao renale exame de fundo de olho sao preco­nizados.

A microangiopatia se caracterizaclinicamente pelo aparecimento deulceras isquemicas em membros quegeralmente, apresentam arterias tron­culares pervias (pulsayoes arteriaispresentes). Em geral, estes pacientes ja

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o desafio do pe diabetieo Solange Seguro Meyge Evangelista e eols,

apresentam lesoes renais e oculares comas mesmas caracteristicas anatomo­patalogicas, No exame histologicoobserva-se espessamento da intima dasarteriolas e capilares, que resulta de urnespessamento da membrana basal. 0espessamento da membrana basal impedea difusao de nutrientes atraves da paredecapilar e dificulta a migrayao de leuco­citos para as zonas de infecyao. 0 examede fundo de olho pode revelar a presenyade lesoes microcirculatorias.

A macroangiopatia tern as mesmascaracteristicas das lesoes aterosclero­ticas do paciente nao diabetico, ocor­rendo mais precocemente, evoluindomais rapidamente acometendo os troncosarteriais em maior extensao. A diminuiyaoou ausencia das pulsayoes arteriais seraconstatada. Assim as manifestayoesclinicas variam de acordo com 0 grau deisquemia: Claudicayao intermitente, dorisquemica de repouso e/ou presenya delesoes troficas. A determinayao do indicepressorico tomozelo-brayo fica, muitasvezes, prejudicado devida a calcificayaoarterial, frequente no diabetico. Metodosauxiliares de diagnostico, como medidada pres sao de artelhos utilizando afotopletismografia, com "cuffs" pneu­maticos adequados sao de grandeimporUlncia porque as arterias colateraisdigitais sao menos atingidas pelacalcificayao, fornecendo valores confia­veis sobre a circulayao do pe, bern comoinformayao sobre 0 potencial de cica­trizayao de lesoes ou amputayoes locais~

A analise das ondas de velocidade defluxo (monofasico), exame de fundo deolho, capilaroscopia, podem ser uteisdependendo de cada caso.

A arteriografia foi 0 exame con­siderado como padrao ouro nas diversasregionais. Arteriografia por subtrayaodigital e ressonancia magnetic a saoconsiderados uteis mas de dificil acessodevido ao custo.

B - Ate onde compensa revascularizarope diabetico e como faze-Io?

Sempre se tentar a revascularizayaoquando existe isquemia importante e

desde que haj a tecido viavel paramanutenyao da extremidade, e que sepossa manter a estrutura funcional dope com possibilidade de deambulayaofutura. A arteriografia foi consideradaexame fundamental quando se pensa emrevascularizar 0 membro. A identificayaode urn tronco arterial distal pervio deveestimular a tentativa de revascularizayao.No entanto foi lembrado que, no diabe-'tico, a arteria dorsal do pe muitas vezesesta preservada, nem sempre aparecendono exame angiografico. 0 emprego domapeamento duplex nesses casos poderevelar a presenya dessa arteria e sermelhor que arteriografia para analisararterias distais. Deve ser feita uma analisecriteriosa do "run off' antes da revas­cularizayao. Em casos muito selecio­nados de lesoes localizadas foi citado aangioplastia, sendo porem 0 enxerto comveia safena autogena 0 metodo cirurgicomais indicado. Nas revascularizayoesdistais, esta veia pode ser devalvulada eusada "in situ". As fronteiras da revas­cularizayao convencional foram ultrapas­sadas pela revascularizayao ultra distal,com enxertos ate as arterias do pe ousuas colaterais. A aplicayao de bypasscurtos tern tido no diabetes vasto campode aplicayao. Lembrado no forum que 0

territorio aorto-iliaco e geralmentepoupado no paciente diabetico e que aarteria peronea e a menos atingida noterritorio distal.

C - Pequenas x grandes amputa.;i'ies:Quais as tecnicas a serem empregadasvisando 0 maior aproveitamento fun­cional e 0 usn de proteses?

As amputayoes no diabetico devemser as mais economicas possiveis edistais, respeitando-se os limites paraboa cicatrizayao e a soluyao protetica.

Sempre que nao se controla a infecyaoou nao se pode revascularizar, asamputayoes devem ser realizadas emzonas com tecido viavel e livre deinfecyao.

Em determinadas circunstancias foiconsiderado preferivel fazer inicialmente,uma amputayao higienica (em guilhotina)

para poder se definir melhor, numsegundo tempo 0 nivel mais adequadoda amputayao definitiva. Os niveis maismencionados foram as amputayoesparciais do pe preservando 0 calcaneo,sendo lembrada a importancia da preser­vayao do joelho sempre que possivelpara melhor reabilitayao. A desarticu­layao do joelho e as amputayoes trans­femorais com cotos mais longos, apre­senta elevados indices de cicatrizayao,mas a autonomia funcional e mais dificilde ser obtida.

A amputayao de Symes (tibio-tarsica)nao tern sido indicada, por ocasionaruma significativa incapacidade.

o usa de metodos nao invasivos dediagnostico para a decisao do nivel daamputayao foi mencionado.

MODULO IV: PROFILAXIAComo fazer a profilaxia do pe

diabetico?Programas educacionais reduzem a

amputayao em ate 40%. Programaseducativos particularmente do pacientee de seus familiares e dentro da comu­nidades sao de importancia quando sepensa em termos de profilaxia de com­plicayoes no pe do paciente diabetico. 0paciente deve ser conscientizado queseu pe tern menor sensibilidade e por issodevera evitar qualquer tipo de trauma,seja mecanico, quimico ou termico.Devem ser recomendadas como medidasprofiliticas:

o Inspeyao diaria dos pes e calyados.o Higiene rigorosa dos pes e dedos,

secando bern os espayOS interdigitaispara evitar micoses,

o Cortar as unhas no contorno dosdedos (solicitar ajuda pois a retinopatiadiminui sua visao).

o Evitar andar descalyo.o Evitar usa de meias remendadas.o Usar calyados adequados que serao

examinados diariamente antes do usacom a finalidade de se verificar a pre­senya de irregularidades .

o Evitar calor local ou agua quentepara lavar os pes.

o Evitar objetos cortantes para

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o desafio do pe diabetico

calosidades.• Fazer 0 uso de palmilhas se

indicadas.• Tratar ferimentos adequadamente.• Tratar micose interdigital.• Manter glicemias controladas, HAS,

dislipidemias.• Pedir auxilio na inspect;ao dos pes

semanalmente a urn familiar, para detectarprecocemente qualquer tipo de Iesao ­retinopatia.

• Visitas periodicas ao medico saorecomendaveis.

Essa educat;ao deve ter caratermultidisciplinar, envolvendo angio-

Solange Seguro Meyge Evangelista e cols.

logistas, endocrinologistas, ortope­distas, fisiatras, fisioterapeutas, infecto­logistas, clinicos, plasticos, psicologose enfermagem treinada, podiatras.

a paciente diabetico e urn doentecr6nico com patologia sistemica, sujeitoa complicacoes graves que necessita demuita atent;ao. a interesse e carinho defamiliares e a atent;ao e acompanhamentodo medico sao fundamentais ao seucontrole. a paciente deve ser visto comourn todo, como citado no forum emMinas: "Pe diabetico nao e 0 pe dealguem que e diabetico senao 0 dotadodaquele pe" (prof. Leonardo Diniz).

Challenge of the Diabetic Foot

The diabetic patient and the complications to which he is subject are motivesfor reflexion and attention, really considered a challenge by some specialists.In the discussion of the diabetic foot subject in a national forum, it was cited thatdiabetic patients have about 15 times greater risk of suffering amputationsthan tM non-diabetic, 6% of Americans is diabetic, and 20% of the amputeesdie with in 2 years. The discussion around conducts concerning infectious,neuropathic arterial aspects was held in different regions, and the results of aconsensus are presented as follows: There was emphasis on prophylaxis andthe careful orientation of the patient, aiming at preventing complications andreducing the number of amputations.

Keywords: Diabetes mellitus, diabetic angiopathy, diabetic neuropathy

:: -1.. MUELLER, M.l.: Etiology, Evalua­

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