fórmulas infantis: atualizando o tema...

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Fórmulas infantis: atualizando o tema sempre

Roseli Oselka Saccardo Sarni

Tópicos que serão abordados

• Introdução

• Proteína

– Quantidade x qualidade

– Parcialmente hidrolisada na rotina

– Redução de sintomas GI/alergenicidade

• Lipídeos

• Novas propostas

• Considerações finais

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INTRODUÇÃO

Leite materno

Leite materno é nutricionalmente,

imunologicamente, neurologicamente, economicamente e

ecologicamente superior aos substitutos

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No entanto em relação aos substitutos ... • Vendas cresceram de 2 bilhões de dólares em 1987

para 40 bilhões em 2013

•Estima-se que em 2019 chegarão a 70,6 bilhões de dólares

•Crescimento anual de 10% nas vendas em países em desenvolvimento

Substitutos do Leite Materno

Mc Fadden A et al. Lancet. 2016; 387: 413-5.

Rollins NC et al. Lancet. 2016; 387:491-504.

Fórmulas infantis: legislação

• Brasil: regulamento técnico (RDC-ANVISA)

– Codex Alimentarius (FAO-OMS)

– ESPGHAN (Europa) e Diretiva Européia

– LSRO (Americana – Life Science Research Organization)

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Legislação – fórmulas infantis

Legislação: proteção do aleitamento materno

• Norma Brasileira de Comercialização (NBCAL): controle da publicidade indiscriminada dos alimentos e produtos destinados a lactentes que concorrem com a amamentação.

– Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1979

– Primeira versão: Resolução do Conselho Nacional de Saúde em 1988. (revista em 1992 e 2001/2002)

• Lei 11.265 (Presidência da República) de 2006: regula a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos.

• Decreto nº 8552 (3/11/2015): regulamenta a Lei 11.265.

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Aspectos a considerar:

• Composição: baseada nas necessidades nutricionais de lactentes e composição do leite materno

• Todas são seguras: atendem às resoluções (RDC n° 43 e 44 de 2011) da ANVISA

• Não são permitidas alegações

• Últimos 5 anos: > 3000 estudos

–Poucos estudos de longa duração: segurança (4 meses)

–Não publicação de resultados desfavoráveis

–Desenvolvidos indústria de alimentos

• Dificuldade na análise combinada

Fórmulas infantis

Riscos atribuídos ao consumo de fórmulas infantis

• Risco para doenças infecciosas e crônicas: diarreia e obesidade

• Morte súbita: AM ≥ 2 meses 62% o risco (Hauch et al. Pediatrics 2011; 128: 103-10)

• Aceitação de outros alimentos (monotonia no sabor): AM influencia a preferência sensorial futura (Schwartz et al. Br J Nutr 2012; 4: 1-8)

• Contaminantes químicos: melamina, bisfenol A, perclorato e consumo excessivo de flúor (água utilizada na diluição)

• Microorganismos: Salmonella spp e Cronobacter spp (diluir o pó na água a 70°C, consumir logo após o preparo, se armazenado reconstituído deve ser < 5°C)

• Higienização correta de utensílios no preparo e armazenamento

• Transporte em condições inadequadas

• Erros na diluição e adição desnecessária de carboidratos

WHO (World Health Organization) and Food and Agriculture Organization of the United Nations: Safe preparation, storage and handling of

powdered infant formula. Guidelines. 2007. http://www.who.int/foodsafety/ publications/micro/pif_guidelines.pdf Gribble KD & Hausman BL. Australas Med J 2012; 5: 275-83.

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Diante das diferenças qual fórmula escolher?

Qual fórmula utilizar ? DHA

Proteína

Prebiótico

Lipídeos

Colina

PROTEÍNA

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PROTEÍNA QUANTIDADE x QUALIDADE

Koletzko et al, Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89(6):1836-45.

LP: FI proteína intacta (4:1 caseína:soro) 1,8 e 2,2 g/100 kcal HP: FI proteína intacta (4:1 caseína:soro) 2,9 e 4,4 g/100 kcal

CHOP Study: ensaio clínico de longa duração

Aleitamento materno

Codex Alimentarius: (< 6 m) 1,8 – 3,0 g/100 kcal e (6m – 12m) 1,8 – 3,5 g/100 kcal Brasil: (< 6m) 1,8 – 2,1 g/100 kcal e (6m – 12m) 2,1 – 3,0 g/100 kcal

N=1138

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Weber M, et al; European Childhood Obesity Trial Study Group. Am J Clin

Nutr. 2014 May;99(5):1041-51.

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Leucina, isoleucina

e valina (↓ caseína)

Mecanismos

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Patro-Gołąb B, et al. J Nutr. 2016 Mar;146(3):551-64.

•Objetivo: investigar efeito das formulas infantis e de seguimento com diferentes concentrações proteicas no: ─ Crescimento

─ Composição corporal

─ Risco futuro de excesso de peso

Patro-Gołąb B, et al. J Nutr. 2016 Mar;146(3):551-64.

• Resultados: 12 ensaios clínicos randômicos ─Metanálise de 4 estudos mostrou não haver diferença no

comprimento aos 3 meses.

─Menor Z peso nas crianças alimentadas com menor conteúdo proteico, entre 6 e 12 meses.

─Apenas 1 estudo mostrou benefícios na redução proteica no IMC – 12 m, 24 m, 6 anos) e no risco de obesidade aos 6 anos.

• Conclusão: evidências insuficientes

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PROTEÍNA PARCIALMENTE HIDROLISADA

• Fórmulas de proteína intacta: peso molecular oscilando entre 14 KD até > 100 KD

• Parcialmente base proteínas do soro: 18% dos peptídeos > 6KD

• Extensamente hidrolisada: 1 a 5% dos peptídeos > 3.5KD

Fórmulas hidrolisadas

Wada Y et al. Pediatr Res. 2015; 77: 546-53.

Conceito: baseado no grau de hidrólise enzimática, tratamento térmico e ultrafiltração são separadas em parcialmente e extensamente hidrolisadas.

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• Premissas: ─ Prevenção de alergias

─ Esvaziamento gástrico mais rápido

─ < gravidade e incidência de manifestações funcionais gastrintestinais

─ Redução na fermentação de carboidratos

Fórmulas infantis

Vandenplas Y et al. JPGN. 2016; 62: 22-35. / Morais MB. J Pediatr. 2016; 92 (3supl1): S46-S56.

Fórmulas parcialmente hidrolisadas com e sem redução no conteúdo de lactose

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• Utilizam para hidrólise enzimas de pâncreas de porco: processo industrial que fraciona de forma diversa as proteínas do leite – comparativamente às enzimas digestivas do indivíduo

• Ou seja, a hidrólise industrial pode modificar a trajetória digestiva das proteínas no trato gastrintestinal. Os peptídeos formados nesse processo têm papel desconhecido nas crianças;

• Importante: grau de hidrólise nem sempre está ligado à < alergenicidade dos peptídeos.

Fórmulas hidrolisadas

Wada Y et al. Pediatr Res. 2015; 77: 546-53.

Proteína soro e esvaziamento gástrico

Ann Nutr Metab. 2016 Aug 17;69(1):56-63.

• Estudos na literatura abordando o esvaziamento gástrico e proteínas do soro intactas ou hidrolisadas mostram resultados contraditórios;

• Estudo em humanos aponta para a ausência de influencia. (Calbet JA, Holst JJ. Eur J Nutr 2004; 43:127–139.)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Adams+RL+AND+insulinotropic

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• Lactose tem papel importante no estabelecimento da microbiota intestinal e na absorção de cálcio

• Intolerância à lactose é incomum em lactentes (Heyman MB. Pediatrics. 2006;118: 1279-86)

• Não há evidências concretas que respaldem a redução no conteúdo de lactose nas fórmulas e redução de sintomas como p.ex. choro

Redução da lactose

Vandenplas Y. Asia Pac J Clin Nutr. 2015; 24 Suppl 1:S9-13. Douglas PS, J Paediatr Child Health. 2013;49(4):E252-6

.

• Fórmulas contendo exclusivamente outros CH (não lactose) e as com redução de lactose são mais cariogênicas comparativamente às com lactose plena – poucos estudos.

Redução da lactose e cariogênese Tan SF, Tong HJ, Lin XY, Mok B, Hong CH. Eur Arch Paediatr Dent. 2016 Jun;17(3):145-56..

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• Objetivo: avaliar a associação entre intervenção precoce com fórmulas hidrolisadas em crianças com risco familiar e desfechos alérgicos na adolescência.

• Métodos: lactentes (n=2252) receberam uma das 4 fórmulas nos 4 primeiros meses: parcial (PH) ou extensamente hidrolisado (EH - whey) base proteínas do soro; extensamente hidrolisado de caseína (EH-C) ou fórmula padrão (FS)

von Berg A, et al; GINIplus study group. Allergy. 2016 Feb;71(2):210-9.

• Resultados: ─Asma: ↓ Prevalência no grupo EH-C comparativamente à FS (OR 0.49,

IC95% 0.26–0.89).

─Rinite: < Incidência cumulativa de rinite no grupo EH-C (RR 0.77, 95% IC95% 0.59–0.99).

─Dermatite atópica: < Incidência cumulativa de DA no PH (RR 0.75, IC95% 0.59–0.96) e EH-C (RR 0.60, CI95%0.46–0.77) e ↓ Prevalência entre 11 e 15 anos no grupo eHF-C (OR 0.42, 95% IC 0.23– 0.79).

*** Fórmula EH-W Ø nas manifestações alérgicas


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Conclusão: lactentes com risco familiar, intervenção precoce (4 meses) utilizando diferentes formulas hidrolisadas têm efeitos preventivos variáveis na asma, rinite e DA até a adolescência.


Boyle RJ, et al. BMJ. 2016 Mar 8;352:i974.

Dermatite atópica

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Sibilância recorrente


Não há evidências suficientes para respaldar o uso de fórmulas hidrolisadas para prevenção

de doenças alérgicas e autoimunes

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LIPÍDEO

Composição lipídica

Zou L, Pande G, Akoh CC. Annu Rev Food Sci Technol. 2016;7:139-65.

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• Lipídio: 4g/100mL: ─ Triacilglicerol: 98%

─ Fosfolipídeos: 0,26% a 0,8%

─ Esteróis (colesterol): 0,25% a 0,34%

• Ácidos graxos: oleico (30%), palmítico (20%), láurico (15%), mirístico (7%) e esteárico (6%), AGCC (caprílico e cáprico), LCPUFAs, ácido linoleico conjugado e trans.

Composição lipídica do leite materno

Zou L et al. Annu Rev Food Sci. 2016; 7: 139-65.

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• Combinação de óleos vegetais (perfil de AG do LH): coco, palma, girassol, soja e canola + óleos extraídos de algas e fungos (DHA e ARA)

• Lipídeos estruturados: assemelhar-se aos glóbulos de gordura do LH (p.ex. Nuturis)

Lipídios em fórmulas infantis

Gallier S, Vocking K, Post JA, et al. Colloids Surf B Biointerfaces. 2015 Dec 1;136:329-39.

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Fórmulas contendo membrana do glóbulo de gordura bovino

Timby N, Domellöf E, Hernell O, Lönnerdal B, Domellöf M. Am J Clin Nutr. 2014 Apr;99(4):860-8.

• Objetivo: testar “hipótese” = alimentar com formula infantil com reduzida densidade energética/proteica e suplementada com membrana do glóbulo de gordura bovino (MGGB) reduz diferenças no desenvolvimento cognitivo e no crescimento precoce entre crianças amamentadas e alimentadas com fórmula infantil ?



• Desenho do estudo: prospectivo, duplo-cego, controlado e randômico envolvendo 160 lactentes foram randomicamente alocados em dois grupos ─ Grupo fórmula experimental (n = 80; 60 kcal/100 mL, 1.20 g

proteína/100 mL + MGGB)

─ Grupo fórmula padrão (n = 80; 66 kcal/100 mL, 1,27 g proteína/100 mL)

─ Grupo referência em aleitamento materno (n=80).

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Hernell O, Timby N, Domellöf M, Lönnerdal B. J Pediatr. 2016 Jun;173 Suppl:S60-5.

Autores Ano Idade Desfechos primário (P) E secundário (S)

Principais resultados (grupo suplementado)

Zavaleta et al 2011 6-11 m. Diarreia (P) < prevalência diarreia Gurnida et al 2012 2-8 a

24sem. Escala Griffiths desenvolvimento

mental (P) >QI

Veereman-Wauters et al

2012 2,5- 6 a., por 4 m.

Morbidades durante infecção (P) Poucos dias com febre, < internação

Poppitt et al 2014 8-24 m., por 12 sem.

Diarreia rotavirus (P) Diarreia – todas as causas (S)

Sem diferença entre os grupos

Timby et al 2014 < 2-6 m. Escala Bailey (P), infecções (S), perfil lipídico (S)

>Escore cognitivo, < otite média e > colesterol

Billeaud et al 2014 14 d - 4 m. Ganho ponderal (P), eventos adversos

Sem diferenças no GP >eczema (MFGM-P)

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Hernell O, Timby N, Domellöf M, Lönnerdal B. J Pediatr. 2016 Jun;173 Suppl:S60-5.

Conclusões: resultados promissores no neurodesenvolvimento e proteção infecciosa. Estudos heterogêneos, com tamanho amostral reduzido, tempo de suplementação variável e diversos tipos de preparações. Há necessidade de mais estudos.

Novas propostas envolvendo mudanças

regulatórias

Koletzko B, Shamir R. Curr Opin Clin

Nutr Metab Care. 2016; 19: 205-7.

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Considerações finais

• Avanços na composição de fórmulas infantis

• Proteína – considerar não apenas aspectos quantitativos mas também os qualitativos

• Lipídeos – estruturados parecem promissores

• Falta de evidências comprovando os benefícios divulgados

• Preocupação: distanciamento do leite materno como modelo

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