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FACULDADE PITÁGORAS DE FORTALEZA

Rua Barão de Aratanha, nº 51, Bairro Centro. CEP: 60050-070. Fone: (85) 3533-7000

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FONOAUDIOLOGIA PACIENTES LARINGECTOMIZADOS TOTAL

CAIO VICTOR RODRIGUES DE LIMA

LUCIANA PICANÇO PEREIRA

PAULA ISABEL BARBOSA VIEIRA

1 Introdução

As alterações anatomofisiológicas encontradas em indivíduos submetidos a cirurgias de

laringe podem trazer como consequência dificuldades nas suas funções vitais, como também

nas secundárias e a fonação fica comprometida pela falta da laringe, onde encontravam-se as

pregas vocais, sendo que estas estruturas eram de primordial importância na sonorização do ar

expelido pelos pulmões (ABRAHÃO, 2000).

Evidentemente, perder a voz acarreta importantes limitações para a integração do

indivíduo na sociedade. Pode-se afirmar que a voz representa a identidade do indivíduo e a

sua retirada compromete a manifestação de sentimentos, desejos e características individuais

biológicas, emocionais e sócio educacionais (CRESPO, 2000).

Pretende-se verificar a função do profissional de Fonoaudiologia junto a esses pacientes,

para tanto, analisaremos teoricamente o câncer da cavidade laríngea englobando suas causas,

consequências e tratamento. Para descrever as consequências geradas pela laringectomia é

necessário primeiramente abordar aspectos relacionados ao câncer de cabeça e pescoço, tipos

e incidência. (ANGELIS, 2000).

Cabe citar a necessidade do trabalho fonoaudiológico em conjuntos com outros

profissionais e familiares devido a esta patologia acarretar sequelas significativas. O trabalho

interdisciplinar envolve profissionais de diversas áreas tais como a Oncologia, a Psicologia, a

Nutrição, a Enfermagem entre outros (ANGELIS; FURIA; MOURÃO, 1997).

A prática fonoaudiológica na reabilitação destes pacientes propicia uma pseudo fonação

alternativa e adaptativa, reintegrando-os ao convívio familiar, através de uma comunicação

oral satisfatória perante o quadro. Apesar da favorável esperança da sobrevida dos pacientes

com câncer de laringe, o impacto da cirurgia na sua qualidade de vida é inevitável. Com a

retirada cirúrgica da laringe e o desvio aéreo proveniente dos pulmões diretamente para o

meio ambiente pelo traqueostoma, o indivíduo perde seu principal meio de comunicação; a

voz (KOWALSKI, 2000).



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A vivência do câncer, a perda da comunicação e a modificação do processo alimentar

envolvem uma reorganização de toda a visão do indivíduo sobre si mesmo, das relações

interpessoais e do mundo. A atuação do fonoaudiólogo junto ao paciente oncológico de

cabeça e pescoço ainda é pouco difundida em nosso meio. Acredita-se que a Fonoaudiologia,

principalmente quando inserida num ambiente hospitalar, pode contribuir de forma bastante

eficaz na melhora da qualidade de vida dos pacientes com câncer.

2 Desenvolvimento

2.1 Metodologia

Foi realizada uma revisão bibliográfica em base de dados Biblioteca Digital de Teses e

Dissertações da USP Universidade de São Paulo), Base de Dados Cochrane de Revisões

Sistemáticas, Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO – Scientific Eletronic On Line, Spell –

Scientific Periodicals Electronic, dentre outras, na intenção de investigar a atuação do

profissional de Fonoaudiologia na habilitação vocal de pacientes que se submeteram a

laringectomias. Não houve um rigor metodológico para o levantamento de dados, houve uma

organização de títulos que versavam sobre os descritores: câncer de laringe, laringectomia,

reabilitação de laringectomizados, a luz da orientação da professora Luciana Picanço Pereira.

A busca iniciou-se no Google acadêmico com o descritor mais genérico, relacionado à

etiologia: câncer de laringe, sendo registrada 18.600 ocorrências. Na pesquisa do

procedimento específico: laringectomia, viu-se um grande interesse pelo resultado de 2.340

trabalhos de pesquisas. E, na ordem de interesse como estudante de Fonoaudiologia

pesquisando a reabilitação de laringectomizados, observou-se o quanto a profissão carece de

publicações sobre o assunto, pois foram registradas apenas 896 ocorrências. A escolha das

referências para a construção deste artigo versaram sobre o autor; deveria ser um clássico da

área, depois o ano de publicação e em seguida a atualização de estudos em pesquisas de

campo.

2.2 Discussão

2.2.1 Compreendendo a etiologia do câncer de laringe para melhor habilitar a voz de

laringectomizados

Para discursar sobre laringectomias totais, é necessário primeiramente definir a causa

dessas intervenções cirúrgicas; o câncer, como também outros aspectos gerais. NEMR (1998)



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relata que o câncer define-se como uma neoplasia maligna que, se não tratada em tempo,

evolui com metáteses, podendo disseminar-se por todo o organismo.

Já Gielow (1999), define o câncer como uma massa constituída pela multiplicação

desorganizada de células atípicas de um tecido, sem a estrutura conhecida. Conforme

apresente ou não tendência a estender-se, a fazer metástases e a recidivar após a ablação, pode

ser maligno ou benigno.

Conforme Vicente et al. (1997), existem três tipos básicos de lesões neoplásicas

malignas na cavidade oral: vegetantes, infiltrativas e ulceradas, onde mais comumente ocorre

a combinação destes, como tumores com aspecto ulcero vegetante ou ulcero infiltrativo.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), citada por Kowalski (2000), define como

lesões pré-neoplásicas (ou cancerizáveis) as alterações teciduais que podem sofrer

transformação neoplásica com maior freqüência que o tecido normal, mas que podem

permanecer estáveis e até mesmo sofrer regressão principalmente se o fator irritante for

afastado.

Angelis, Fúria e Mourão (1997) afirmam que o câncer de cabeça e pescoço atinge

lábios, cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, fossas nasais e seios paranasais,

laringe e glândulas salivares. A definição sobre o câncer de cabeça e pescoço se fez

necessária, tendo em vista que nesta pesquisa pretende-se enfatizar o trabalho com pacientes

submetidos a cirurgia extirpadora do mesmo.

Pode-se afirmar que em bibliografia pesquisada não há divergência entre os autores

quanto aos principais fatores etiológicos. Segundo Nemr (1998), têm-se o fumo e o álcool

como causas principais, além da hereditariedade. A autora ainda descreve que o tipo de câncer

mais frequente em cabeça e pescoço é chamado de carcinoma espinocelular de origem

epitelial.

Algumas exposições ambientais (profissionais, poluição, ambiente doméstico) e fatores

ligados a deficiências nutricionais também podem aumentar o risco de desenvolver o câncer

significadamente (KOWALSKI (2000).

Nota-se que há um aspecto comum entre os principais fatores causais pois os mesmos

são oriundos do meio externo. A cada ano surgem de 5.000 a 8.000 novos casos de câncer de

laringe e somente a metade deles é operado. Carrara, Furia e Mourão (1997), citam o estudo

de BECKER, que relata 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na cavidade oral,

25% na laringe, 15% na faringe, 7% nas glândulas salivares e 13% em outros locais.



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Para Kowalski, Miguel e Ulbrich (2000), com exceção dos tumores da pele, a maior

parte dos tumores de cabeça e pescoço ocorrem nas vias aerodigestivas superiores,

principalmente na boca, faringe e laringe. Em todo o mundo, o câncer de laringe constitui 1 a

2% de todos os tumores malignos.

O começo do câncer é bastante silencioso e lento. Cupello (1994) demonstra que os

principais sintomas são: rouquidão intensa e constante; dificuldade para deglutir sólidos,

pastosos e líquidos; dor para falar; dor irradiada para a região auditiva; falta de ar; dispneia;

emagrecimento; palidez e insônia.

Kowalski (2000) descreve que a maior parte da evolução de um tumor maligno é

totalmente assintomático e indetectável pelos atuais métodos de diagnósticos, informando que

somente quando o tumor atinge cerca de um centímetro é possível detectar-se uma lesão

situada abaixo da pele ou mucosa.

Para Crespo (2000), os sintomas produzidos pelo câncer de laringe dependem de sua

localização. Os sintomas mais comuns são: sensação de corpo estranho ou de “raspar” a

garganta; odinofagia; disfagia; otalgia reflexa à deglutição; alterações na voz e dispneia. Com

os achados, conclui-se que o diagnóstico precoce é de difícil execução, pois alguns pacientes

não apresentam os sintomas citados e quando apresentam podem ser interpretados de forma

errônea.

Os profissionais no tratamento de patologias oncológicas devem dar atenção especial às

técnicas preventivas, já que o câncer é uma doença em potencial que pode causar sequelas

graves, como também levar o paciente a óbito. Os programas de controle do câncer têm como

principais objetivos a redução da incidência da doença (prevenção primária) e o aumento da

taxa de cura em diferentes tipos de câncer, do qual o prognóstico dependerá do momento do

diagnóstico (prevenção secundária), sendo o principal objetivo do tratamento do câncer a

melhora na qualidade e no tempo de sobrevida dos pacientes. (KOWALSKI 2000).

Para que a prevenção seja funcional, são necessárias medidas práticas tais como: evitar

ingestão contínua de alimentos defumados e ricos em gordura; consumo contínuo de bebidas

alcoólicas; tabagismo; exposição a produtos químicos e aos raios ultravioletas; uso de

próteses dentárias mau ajustadas; má higiene bucal e vida sexual promíscua.

Os tratamentos atuais para patologias oncológicas, quanto a lesões malignas

propriamente ditas, podem ser basicamente: radioterapia (uso de raios X em doses elevadas



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para eliminar as células cancerosas), quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar as

células cancerosas) e intervenções cirúrgicas (extração do câncer).

Para Angelis, Furia e Mourão (1997), o tratamento do câncer é complexo e geralmente

envolve o trabalho de diversos especialistas especificamente treinados e experientes, em

locais que possuam infraestrutura suficiente para atender a todas as necessidades do paciente.

Geralmente fazem parte de uma equipe de cabeça e pescoço os cirurgiões oncológicos,

enfermeiros, dentistas buco-maxilo-faciais, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas,

fonoaudiólogos e outros, como radioterapeutas, quimioterapeutas, radiologistas,

neurologistas, clínicos gerais, patologistas, dentre outros (NEMR 1998).

Conforme Carrara (2000), os princípios gerais do tratamento são: tamanho e extensão

do tumor; aparência do tumor; envolvimento ósseo ou muscular; probabilidade de ressecção

cirúrgica completa; presença de linfonodos metastático; possibilidade de preservação da

função; situação social e ocupacional; experiência e habilidade do cirurgião e radioterapia;

condições gerais do paciente.

Na área fonoaudiológica a orientação pré-operatória é de grande importância e abrange

os objetivos de estabelecer vínculo e prover suporte e segurança para o paciente; realizar uma

anamnese detalhada e avaliar as habilidades de comunicação e deglutição e, finalmente,

preparar para a cirurgia. Lembrando que o tipo de tratamento a ser utilizado dependerá da

localização do tumor, da etapa da doença, da idade e do estado de saúde geral do paciente.

2.2.2 Laringectomias

Neste item pretende-se dissertar sobre laringectomia, focalizando sua definição e

classificação. Viu-se que a principal indicação para uma laringectomia é a presença de uma

neoplasia maligna primária da laringe ou tumores originados de estruturas adjacentes que

acometem parcial ou totalmente a laringe. A remoção completa da laringe é definida como

laringectomia total e quando há remoção de parte da laringe, denomina-se laringectomia

parcial. Define-se laringectomia como um procedimento cirúrgico, no qual toda ou parte da

laringe é removida. (KOWALSKI; MIGUEL; ULBRICH, 2000)

Abrahão, Santos e Cervantes (2000) afirmam que as laringectomias parciais são

cirurgias conservadoras da laringe que postulam a ressecção de parte da mesma para a exérese

de tumores, buscando a erradicação da doença sem o sacrifício de toda a laringe.



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Behlau e Gonçalves (1997) consideram que as laringectomias parciais podem ser

divididas, de acordo com o plano básico de ressecção cirúrgica, em dois grupos:

laringectomias parciais verticais e laringectomias parciais horizontais. E citam o estudo de

Biller e Som que afirmam que as laringectomias parciais verticais são indicadas para o câncer

glótico, seja T1, T2 ou T3, e que o limite máximo de ressecção depende da possibilidade de se

reconstituir a laringe residual, mantendo as funções esfincteriana e respiratória.

Para Angelis e Barros (2000), as laringectomias parciais verticais englobam desde a

remoção de uma prega vocal – as cordectomias – até cirurgias mais ampliadas, como

laringectomia frontal, laringectomia fronto lateral e hemilaringectomia.

Nas laringectomias parciais verticais, de forma geral, os pacientes apresentam alterações

vocais e por isso deve-se trabalhar com exercícios de aumento da coaptação glótica para a

maximização dos movimentos das estruturas remanescentes (ANGELIS; FURIA; MOURÃO,

1997).

Angelis e Barros (2000) relatam que as laringectomias horizontais subdividem-se em:

laringectomia horizontal supraglótica (ressecção de todo o andar supraglótico da laringe);

laringectomia horizontal supraglótica ampliada para base de língua (associada à ressecção de

parte ou toda a base da língua); laringectomia horizontal supraglótica ampliada para o andar

glótico (associada à ressecção de uma hemi laringe em nível glótico); laringectomia

horizontal com reconstrução por cricohioideopexia ou cricohioidoepiglotopexia.

Behlau e Gonçalves (1997) demonstram que em nosso meio, exceto as laringectomias

supraglóticas, as demais laringectomias citadas raramente são executadas. Kowalski, Miguel e

Ulbrich (2000) consideram que a laringectomia horizontal supraglótica é indicada para

remover lesões que atingem a porção supraglótica da laringe, sem comprometer a aritenoide e

sem envolver as cordas vocais; a ressecção inclui ainda o osso hioide, parte superior da

cartilagem tireoide, epiglote e bandas ventriculares.

A reabilitação fonoaudiológica nestas cirurgias é de grande importância quando a

aspiração é uma complicação importante do pós-operatório, sendo o objetivo principal da

reabilitação a deglutição funcional de todas as consistências e quantidades, mantendo ou

recuperando o suporte nutricional (ANGELIS; BARROS 2000).

Abrahão, Santos e Cervantes (2000) ressaltam que apesar de atualmente as

laringectomias parciais serem um dos procedimentos de escolha para o tratamento dos

tumores da laringe, o conhecimento real da extensão do tumor e as condições clínicas do



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indivíduo são aspectos fundamentais na seleção dos pacientes a serem submetidos a esse tipo

de cirurgia.

Segundo Nemr (1998), existe ainda a laringectomia near-total, chamada também de

laringectomia ¾ ou quase total. Pearson, citado por Vicente et al. (1997) afirma que

laringectomia quase total refere-se a uma ressecção quase total da laringe, preserva-se apenas

uma faixa estreita que conecta a via aérea e a faringe através da aritenoide não comprometida.

Essa operação é uma alternativa para a laringectomia total quando uma pequena porção da

laringe está livre do tumor. O procedimento cirúrgico é indicado para tumores laríngeos,

incluindo lesões subglóticas e supraglóticas extensas, em que não seja possível a realização da

laringectomia parcial (VICENTE; GONÇALVES; GONÇALVES, 1997).

Nemr (1998) descreve que na laringectomia quase total, a traqueostomia é definitiva e o

paciente necessita fechá-la com o dedo para que o ar do pulmão passe pela fístula localizada

no nível da traqueia e suba pela neolaringe, produzindo a voz. Conforme este autor, o trabalho

fonoaudiológico tem como objetivo manter adequada a passagem do ar pela fístula,

estimulando a passagem do ar nos dois sentidos.

A orientação pré-operatória nestes casos é extremamente benéfica ao paciente e à sua

família, pois alertá-los e esclarecê-los quanto a possíveis problemas com a deglutição no pós-

operatório ajuda a diminuir o impacto emocional diante do problema, levando-se à concluir

que o fonoaudiólogo exerce um importante papel na reabilitação vocal e no tratamento da

disfagia, auxiliando na reintegração social e melhor qualidade de vida dos pacientes

submetidos a laringectomias parciais. (GIELOW, 1999).

Após pesquisa e descrição geral sobre as laringectomias parciais, segue-se uma

dissertação que irá focalizar as laringectomias totais, pois segundo Gonçalves e Behlau

(1997), o indivíduo que é diagnosticado com câncer de laringe e não pode sujeitar-se a uma

cirurgia parcial que conserve as funções deste órgão, deverá se submeter a uma laringectomia

total, com consequência da perda do mecanismo fonatório básico para a produção da voz.

Kowalski, Miguel e Ulbrich (2000) citam American Joint Comitee for Cancer e

Kowalski et al. (2000) quanto à necessidade do conhecimento das três regiões da laringe e dos

elementos anatômicos contidos em cada um: Supraglote (epiglote, pregas ariepiglóticas,

ventrículos da laringe, aritenoides, falsas cordas); Glote (cordas vocais e comissura anterior);

Subglote (limite superior situado 4 mm abaixo da borda livre das cordas vocais e limite

inferior na borda inferior da cartilagem cricóidea). Para estes autores, a laringectomia total é



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indicada em tumores extensos onde os três níveis da laringe estão comprometidos, o que

impede a realização de técnicas conservadoras.

Outros autores ressaltam a importância da remoção das cadeias de drenagem linfática

dos tumores de laringe (esvaziamento cervical). Zago e Sawada (1998) relatam que na

cirurgia, a parte superior da faringe é suturada à pele da base da língua, e a traqueia suturada a

pele da base do pescoço, onde é realizada uma abertura para a respiração, chamada de

traqueostomia.

A traqueostomia é um procedimento cirúrgico, onde uma abertura é realizada na

traqueia, entre o segundo e o terceiro anéis traqueais, para exposição da mesma e introdução

de uma cânula de traqueostomia de tamanho adequado. O objetivo desse procedimento é

assegurar uma via aérea adequada, desviando o trajeto do local de obstrução tumoral,

salientando que a traqueostomia realizada na laringectomia total é permanente (HUMERES,

2000)

Zago e Sawada (1998) afirmam que a laringectomia total é considerada um

procedimento altamente mutilatório, devido às consequências para o paciente. Que podem ser:

a) Fisiológicas: alteração da via respiratória, traqueostomia permanente, diminuição do olfato

e paladar, afonia e/ou, diminuição da atividade motora do ombro, braço e pescoço. b)

Psicossociais: alteração da auto estima, alteração da imagem corporal, alteração da

comunicação e/ou alteração das atividades sociais.

Conforme LOFIEGO (1989) após a laringectomia total, o aparelho respiratório fica

muito alterado em sua anatamo fisiologia e as vias aéreas superiores ficam totalmente

desligadas das inferiores. E, para cumprir a função respiratória somente são utilizadas as vias

respiratórias inferiores. O ato respiratório segue o curso normal a partir do orifício traqueal

localizado na região cervical mediana anterior. Esta mesma autora considera que a perda do

olfato é sempre notada por causa da falta de inalação pelo nariz e, consequentemente,

estímulo dos terminais dos nervos olfativos e conclui que o paladar também fica debilitado

porque o paciente passa a sentir o gosto e cheirar ao mesmo tempo.

Llinás (1992) descreve alguns dos efeitos colaterais que o paciente poderá enfrentar

após a intervenção cirúrgica. São eles: aerofagias, soluço, náuseas, dores gástricas, secura da

boca, certas dificuldades motoras, impossibilidade de tossir e assoar-se entre outras.

Angelis, Furia e Mourão (1997) colocam que a principal sequela da laringectomia total

é a perda total da voz. Apesar de não haver possibilidade de aspiração nesses casos os



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pacientes podem apresentar disfagias relacionadas ao grau de cicatrização. A laringectomia

total, apesar de ser um procedimento cirúrgico necessário, causa uma série de transformações

à vida do paciente e de seus familiares.

2.2.3 Disfagias após laringectomias

A ressecção total ou de parte da laringe acarreta dificuldades em graus variados no que

se refere à deglutição. Furkim e Silva (1999) definem a deglutição como ato de deglutir, ou

seja, a ação responsável por levar o alimento pelo trato digestivo desde a boca até o estômago.

Estas autoras acreditam que a deglutição é um processo sinérgico composto por fases

intrinsecamente relacionadas, sequenciadas e harmônicas, divididas em: fase preparatória e

fase oral (voluntárias), fase faríngea e fase esofágica (involuntárias ou reflexas).

Angelis, Mourão e Fúria (2000) demonstram que o tratamento cirúrgico, como também

o rádio ou quimioterápico do câncer de cabeça ou pescoço, pode acarretar disfagias. Para

Filho, Gomes e Furkim (2000), Disfagia é qualquer dificuldade de deglutição, originado de

processo agudo ou progressivo, que interfere no transporte do bolo da boca ao estômago.

Rocha (1998) afirma que na disfagia, a deglutição ocorre de forma lenta como também

imprecisa para líquido, pastoso, sólido ou para ambos, podendo ser congênita ou adquirida. Já

Furkim (1998), a disfagia é um sintoma de uma patologia de base, podendo ser. adquirida ou

congênita, de ordem neurológica, ou causada por procedimentos cirúrgicos em uma parte do

trato digestivo, como por exemplo, as laringectomias.

Segundo Angelis, Fúria e Mourão (1997), a disfagia é a sequela mais importante nas

laringectomias parciais horizontais, pois as pregas vocais tonaram-se o único mecanismo

protetor das vias aéreas. Nesses casos, o principal objetivo da reabilitação fonoaudiológica é a

retirada da sonda nasogástrica e o estabelecimento da alimentação via oral. Angelis et al.

(2000), afirmam que, em estudo realizado com pacientes submetidos à laringectomia

horizontal, observou-se estase alimentar em topografia de valécula e trânsito oral aumentado.

Para estas autoras, a disfagia nesse caso é temporária e a reabilitação fonoaudiológica mostra

ser de grande eficiência nos casos de manutenção das dificuldades.

Angelis, Mourão e Furia (2000) afirmam que a deglutição adequada nos casos de

laringectomias supraglóticas com ressecções de parte da prega vocal ou parte de uma

aritenoide, irá requerer um tempo maior de reabilitação, pois pela impossibilidade de se

formar um esfíncter laríngeo que proteja as vias aéreas, geralmente a traqueostomia é



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necessária. Para estes mesmos autores os pacientes submetidos à laringectomia parcial

vertical geralmente não apresentam aspiração, chegam à fonoterapia já sem a sonda

nasogástrica e sem traqueostomia, e quando apresentam aspiração, geralmente esta é de fácil

reabilitação fonoaudiológica.

Angelis, Furia e Mourão (1997) descrevem que as laringectomias verticais podem não

acarretar disfagias, porém, apresentam alterações vocais, cujo grau de severidade estará

diretamente relacionado com o tamanho da ressecção, estruturas envolvidas e o tipo de

reconstrução.

Angelis et. al. (2000), relata que nas laringectomias totais podem ocorrer dificuldades

no processo de deglutição, como por exemplo: cicatrizes na base da língua ou na região da

faringe que acumulam alimento ou líquidos durante a deglutição e hipertonia da musculatura

cricofaríngea ou estenose, que dificultarão a passagem e a penetração do alimento no esôfago.

Podem ocorrer ainda, segundo os autores, alterações no trânsito esofágico e no peristaltismo

esofágico decorrentes das regiões de sutura.

De acordo com Gielow (1999) as queixas que um laringectomizado total pode

apresentar quanto à deglutição, referem-se geralmente à dificuldade de passagem do alimento

da faringe para o esôfago. O estreitamento da região do esfíncter faringoesofágico pode ser

uma sequela da retração cicatricial após a reconstrução cirúrgica da região do esfíncter ou da

base da língua, ou uma sequela da radioterapia.

De modo geral, a disfagia no pós-operatório de determinadas cirurgias de cabeça e

pescoço exige grande atenção, sendo que o tratamento fonoaudiológico oferece bons

resultados funcionais e colabora na reintegração social do paciente, para uma melhor

qualidade de vida destes pacientes, cabe a nós fonoaudiólogos adequar esta importante função

vital que é a deglutição. (Gielow,1999)

2.2.3 Intervenção fonoaudiológica nas laringectomias totais

A reabilitação fonoaudiológica dos pacientes laringectomizados é uma das

contribuições mais valiosas que a fonoaudiologia pode oferecer, envolvendo aspectos muito

mais amplos do que uma simples reabilitação vocal. Zago e Sawada (1998) acreditam que

devido aos progressos das técnicas cirúrgicas e as diferentes opções de reabilitação vocal, as

chances de sobrevida e de qualidade de vida dos pacientes têm aumentado significativamente.

Estas autoras consideram que as alternativas para a comunicação com a aquisição de uma



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nova voz, o aconselhamento individual e familiar e a reintegração social dos pacientes

laringectomizados, são as metas de sua reabilitação.

De acordo com Furia, Mourão e Angelis (2000), a retirada da laringe envolve não só a

mutilação física, como também a psíquica. É evidente que perder a voz acarreta sérias

limitações à integridade do indivíduo na sociedade. Araki e Maffei (2000) relatam que o

sentimento predominante é o do medo em relação à futura adaptação ao meio familiar, social

e profissional, além da conscientização da gravidade da patologia básica. Para estes autores os

componentes emocionais, frequentemente presentes no pós-operatório, afetam de maneira

decisiva o sucesso terapêutico e também a reabilitação.

Segundo Maffei (2000), além da questão da voz e da disfagia, o paciente

laringectomizado total pode apresentar dificuldades como a falta de proteção para o estoma,

devido à fisiologia respiratória encontrar-se alterada no pós-operatório. A autora relata que a

partir de um contato com os pacientes foi criado o filtro protetor que oferece ao paciente uma

condição de aeração adequada, aquecida, filtrada e protegida da situação da penetração de

partículas em suspensão no ar. Para esta autora a função de qualquer membro da equipe de

atendimento do paciente laringectomizado é, acima de tudo, a de apoiá-lo e compreendê-lo,

auxiliando-o a entender suas reais dificuldades, partilhando com companheirismo suas

limitações e motivando-o a enfrentar com coragem e disposição o caminho da reabilitação.

2.2.4 Atendimento pré e pós-cirúrgico

A intervenção fonoaudiológica compreende, desde a orientação pré-operatória e o pós-

operatório imediato, até a reabilitação fonoaudiológica propriamente dita. ANGELIS;

MARTINS (2000) demonstram que a orientação pré-operatória é de suma importância para o

paciente, pois o momento é o mais propício para lidar com as informações, permitindo ainda

um contato inicial com a pessoa que lhe auxiliará em seu processo de reabilitação. Conforme

as autoras, o período pré-operatório é de grande valor também para o fonoaudiólogo, pois é

estabelecido um vínculo diferente com o paciente, já que é possível que a comunicação oral

ainda esteja preservada.

Monteiro (1989) sugere que o fonoaudiólogo esteja presente no momento em que for

dito ao paciente sobre a necessidade da operação, fornecendo conhecimentos técnicos sobre a

perda da sua voz e da possível aquisição da voz esofágica. A autora afirma não ser muito



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conveniente apresentarmos um paciente laringectomizado ao paciente no pré-operatório de

uma laringectomia total.

Nemr (1998) acrescenta que apresentar um paciente já reabilitado pode ser um recurso

utilizado, mas só em casos excepcionais como de recusa do tratamento proposto ou por

solicitação do paciente, o que deverá ser feito com muito critério e sempre na presença do

fonoaudiólogo.

Segundo Llinás (1992), o contato com um laringectomizado já reeducado seria

interessante, o mesmo iria instruí-lo e estimulá-lo em sua nova condição, informando-o de

todas as suas possibilidades. Isto o prepararia psicologicamente para a intervenção, dando-lhe

maior tranquilidade e segurança. Angelis, Fúria e Mourão (1997) sugerem que o

fonoaudiólogo tem como objetivo na orientação pré-operatória realizar ainda uma anamnese

detalhada e uma avaliação das habilidades de comunicação e deglutição.

Angelis e Martins (2000) associam o prognóstico de adquirir e desenvolver a voz

esofágica ao estado emocional pós-operatório, que por sua vez é nitidamente influenciado

pelo preparo pré-operatório do paciente. As autoras concluem que cabe ao fonoaudiólogo

orientar sobre: os mecanismos de produção normal de voz, e as mudanças anatômicas e

fisiológicas ocorridas após a cirurgia; a permanência definitiva do estoma, sua higiene e

proteção; possíveis disfunções no olfato e paladar; a dificuldade em levantar peso; alguns

pacientes podem apresentar dificuldades temporárias nessas atividades; presença de tosse e

muco iniciais; com o decorrer do tempo tende a haver uma adaptação e consequente

diminuição do muco; a reabilitação; o fonoaudiólogo irá apresentar as propostas disponíveis,

suas vantagens e desvantagens, ficando para o paciente a decisão final de escolha; o preparo

para o pós-operatório imediato, é bom ser reforçado sobre a situação após o retorno da UTI:

necessidade dos tubos, a alimentação via sonda nasogástrica, os equipamentos necessários e

os pré requisitos para o início da fonoterapia.

Behlau e Gonçalves (1991), ressaltam que são poucos os outros cânceres que

necessitam tratamento e reabilitação antecipatória na importância que requer a abordagem no

câncer de cabeça e pescoço. Para Angelis e Martins (2000), a orientação pós-operatória

contribui para que o contato entre paciente e terapeuta, realizado no período pré-operatório, se

reestabeleça, fazendo com que todas as dúvidas sejam sanadas. As autoras constataram que os

pacientes que estão melhores educados pré operatoriamente parecem ser mais complacentes

no curso pós-operatório de tratamento e reabilitação.



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Nemr (1998) relata que o atendimento pós-operatório tem como objetivo: reforçar as

informações dadas no período pré-operatório, tranquilizar o paciente quanto à dificuldades de

comunicação daquele momento, reforçar a atenção para os aspectos que forem provisórios e

enfatizar a ajuda que poderemos dar a ele para as mudanças definitivas. De acordo com a

autora, o fonoaudiólogo deve acompanhar a evolução pós-operatória, realizando visitas curtas

e periódicas.

Fúria, Mourão e Angelis (2000) colocam que na avaliação fonoaudiológica no pós-

operatório serão avaliados: sistema sensório motor oral, onde será examinado a sensibilidade,

mobilidade, o tônus e a simetria de face, lábios, língua e palato; sensibilidade e mobilidade da

cintura escapular; se há presença de: edema facial, trismo dentes ou próteses parciais ou

totais; funções neurovegetativas: respiração, quanto ao tamanho do estoma e a presença de

ruído respiratório; deglutição em diferentes consistências e mastigação; presença de deficit

auditivos; capacidade de utilizar as diferentes formas de comunicação propostas.

De acordo com a experiência de Angelis e Martins (2000), os pacientes que obtiveram

acompanhamento fonoaudiológico pós-operatório imediato chegam para a fonoterapia mais

confiantes no seu processo de reabilitação.

Nemr (1998) considera que o fonoaudiólogo pode intervir no pós-operatório com alguns

exercícios específicos, desde que haja a autorização médica. Porém, na maioria dos casos a

fonoterapia só se inicia a partir da cicatrização, ausência de fístulas, deiscências de sutura e

infecções, lembrando que as orientações pré e pós-cirúrgicas nos casos de laringectomias

totais são fundamentais para uma reabilitação efetiva, o que irá proporcionar também a

reintegração social do paciente.

2.2.5 Formas de reabilitação

Existem várias formas de compensação da perda da voz laríngea na comunicação oral

de pacientes laringectomizados. Angelis, Fúria e Mourão (1997) que enfatizam o atendimento

aos laringectomizados em grupo, pois os possibilita conviver, conversar e ajustar-se com as

pessoas que também passaram pela mesma cirurgia. Nestes tipos de intervenções cirúrgicas,

deve-se discutir vantagens e desvantagens de cada forma de reabilitação.

Não há grande divergência entre os autores sobre os recursos existentes para

reabilitação do indivíduo laringectomizado. As três formas de reabilitação pesquisadas – voz

esofágica, laringe eletrônica e próteses traqueoesofágicas, estarão descritas a seguir:



23

Voz Esofágica, segundo Behlau e Gonçalves (1997), após a laringectomia total, a

primeira tentativa de reabilitação deve ser através da voz esofágica, o que significa que a

fonte sonora básica para a produção da voz será deslocada para o esôfago, que desenvolverá

essa função através de um treinamento específico.

Steffen (1982) considera que a voz esofágica consiste em uma voz produzida mediante

o mecanismo de eructo voluntário, o ar é deglutido, e em um movimento de peristaltismo

reverso é expelido, passando através do esfíncter do constritor médio e inferior da faringe, que

determinam um esfíncter natural, verdadeira glote vibratória.

São descritos classicamente três métodos para introduzir ar no esôfago para depois

expulsá-lo: método de deglutição do ar, método de aspiração e método de injeção. O método

de deglutição de ar consiste em introduzir o ar através do auxílio dos movimentos da

deglutição. A técnica consiste em deglutir o ar, e assim que perceber sua introdução no

esôfago, expulsá-lo emitindo uma vogal. Para tanto, a deglutição deverá ser incompleta. A

principal desvantagem do método é a lentidão da fala, pois a cada novo suprimento de ar, o

paciente precisa parar e realizar os movimentos de deglutição (GONÇALVES; BEHLAU

1997).

Fúria, Mourão e Angelis (2000) completam que, mesmo nos bons falantes esofágicos, a

introdução do ar pela deglutição pode induzir o aparecimento do clunck e o ruído respiratório

do estoma, comprometendo assim a efetividade da transmissão da mensagem. Para as autoras,

o método de aspiração, de inalação ou de sucção do ar, descrito por Seeman (1926) consiste

em introduzir o ar para dentro do esôfago por meio de um movimento de sucção forçada. A

pressão torácica influencia a pressão intraesofágica, por isso é melhor começar a introdução

do ar juntamente com uma inspiração profunda, para que a abertura do esôfago seja facilitada.

Gonçalves e Behlau (1997) acreditam que o método é mais difícil do que o descrito

anteriormente, pois exige do paciente maior controle muscular. Porém, não necessita de

selamento de lábios e da lenta manobra da deglutição. O método de injeção de ar ou método

holandês, descrito por Moolenaar-Bijl (1953) e Damsté (1958), é considerado o mais apurado

para a emissão em voz esofágica, segundo Le Huche (1987). O método consiste em duas

técnicas: injeção por pressão glossofaríngea e injeção consonantal. Na injeção por pressão

glossofaríngea a língua funciona como um pistão, comprimindo e injetando o ar no esôfago

com um movimento forte e rápido. Na injeção por pressão consonantal utiliza-se as plosivas

|p|, |t|, ou |k|, por serem sons que produzem maior turbulência e pressão de ar, que são



24

direcionados do esôfago e, ao serem expulsos, produzem a voz esofágica. O resultado em

relação a fluência e ao encadeamento da fala é ótimo (GONÇALVES; BEHLAU, 1997).

Segundo Behalu, Margall e Pontes (1987), a escolha do melhor método a ser empregado

em cada caso depende exclusivamente da facilidade do paciente. Os melhores falantes

utilizam técnica mista. Nemr (1998) afirma que a voz esofágica é grave, rouca, monótona;

porém, desde que seja bem treinada é perfeitamente inteligível por qualquer ouvinte.

Conforme Fúria, Mourão e Angelis (2000), o processo de reabilitação da voz esofágica

apresenta vantagens e desvantagens. As vantagens: voz mais fisiológica e natural, não

necessita de manutenção e/ou utilização das mãos; o custo é menor em relação aos outros

métodos. E as desvantagens: tempo de aprendizado prolongado (em torno de seis meses); alta

taxa de insucessos, que na literatura varia entre 25 e 95%; nos casos submetidos à radioterapia

conjunta há uma grande dificuldade para aquisição e desenvolvimento da voz esofágica e

dificuldade para diferenciar o traço de sonoridade dos fonemas.

Os fatores que impedem a aquisição da voz esofágica, segundo Zago e Sawada (1998),

podem ser divididos em duas categorias: fatores de ordem física e fatores de ordem

psicológica. Os de ordem física englobam: fibrose da cicatriz cirúrgica, fístula traqueo

cutânea, estenose do esôfago e problemas pulmonares. Os de ordem psicológica envolvem

desde o excesso de ansiedade, a falta de motivação, os problemas emocionais e a falta de

apoio familiar até a vida solitária.

Furia, Mourão e Angelis (2000) acrescentam os fatores de ordem funcional como

empecilho para a aquisição da voz esofágica. São eles: hipertonia, espasmo faringoesofágico,

hipotonia e o tempo de intervalo entre a cirurgia e o início de treinamento da voz. As autoras

ressaltam a importância da reavaliação da qualidade da emissão dos pacientes durante o

processo terapêutico. Ainda no mesmo título, as autoras descrevem alguns critérios para uma

boa fonação: fonação voluntária, pequena latência entre a entrada de ar e a fonação, duração

adequada da fonação e fonação encadeada durante a fala.

É importante colocar que os pacientes que não conseguirem realizar emissões

esofágicas, em até um mês, devem ser reavaliados pelo cirurgião de cabeça e pescoço e

submetidos aos exames funcionais da emissão esofágica (raio-X do esôfago,

videofluoroscopia da deglutição e da fonação esofágica, como também teste de insuflação),

pois espera-se qualquer comunicação, porém, uma boa comunicação, inteligível e efetiva,



25

deve ser o objetivo do profissional de fonoaudiologia que acompanha o paciente. (Fúria,

Mourão e Angelis, 2000).

Outro tipo de voz é produzido pela Laringe Eletrônica, que segundo Zago e Sawada

(1998), a eletrolaringe é um amplificador movido a bateria ou pilha que emite uma onda

sonora contínua. Esta vibração sonora é transmitida ao ressonador buco nasofaríngeo e esta

pseudovoz é transformada em forma de palavra falada pelos órgãos articuladores: lábios,

língua e dentes.

Basicamente para Steffen (1989) existem dois modelos; uma prótese intraoral e outra

justa cervical. Na intraoral, a onda sonora provém de um estojo de mão ou bolso e é levada à

cavidade bucal por um dispositivo em forma de piteira ou cachimbo. O vibrador justa cervical

é pressionado na região submandibular ou na porção mediana do pescoço. Cada paciente

deverá encontrar seu ponto ideal de vibração máxima. Em nosso meio, o modelo mais

utilizado é a justa cervical.

Para Nemr (1998), a eletrolaringe é o último recurso oferecido ao paciente devido à

qualidade de voz que apresenta (voz robotizada e monótona) e ao incômodo do paciente ao

segurar o aparelho em contato com o pescoço, acionando-o sempre que quiser falar. Já Fúria,

Mourão e Angelis (2000) acrescentam como desvantagens: o ruído eletrônico que mascara a

fala e o retorno auditivo da própria emissão; a necessidade de uma área cervical flexível e de

boa articulação; o alto custo para aquisição e manutenção, entre outras. As autoras citam

como vantagens da eletrolaringe: utilização imediata; maior independência; fácil aprendizado

e segurança emocional no pós-operatório.

O uso da laringe artificial não retarda o aprendizado da voz esofágica e nem desmotiva

o paciente ao treinamento. Sendo assim deve ser sempre apresentado como um recurso

temporário ou alternativo de comunicação ao paciente. Ressalta-se que alguns pacientes

empregam essa técnica de reabilitação de modo permanente. (GONÇAVES; BEHLAU –

1997).

Furia, Moura e Angelis (2000), acreditam que o aspecto mais importante a ser

trabalhado pelo fonoaudiólogo para a melhora da comunicação com a eletrolaringe seja o

treino de sobre articulação. Este treino consiste em emitir palavras, frases e sentenças com

maior precisão dos contatos de articulação associada à maior amplitude de movimentos dos

mesmos. O treino é fundamental para proporcionar uma melhor clareza articulatória e, como

consequência, uma melhor inteligibilidade de fala.



26

As Próteses Traqueosofágicas São próteses cirúrgicas também utilizadas com mais uma

alternativa de comunicação oferecida ao paciente laringectomizado total. Ceccon e Angelis

(2000) descreveram a criação de uma fístula cirúrgica comunicando a traqueia, no nível do

traqueostoma, ao esôfago cervical e inserindo aí uma pequena prótese valvulada que permite

o fluxo de ar da traqueia ao esôfago e impede a passagem de líquidos e alimentos do esôfago

à árvore respiratória. O funcionamento ocorre com o bloqueamento do traqueostoma durante a

expiração, levando o ar do esôfago e trato aerodigestivo alto, fazendo vibrar basicamente o

esfíncter esofágico superior, que funciona como uma neoglote, produzindo voz com boa

qualidade.

Segundo Behlau e Gonçalves (1997), existem dois tipos básicos de próteses de implante

traqueoesofágico: próteses móveis e de curta permanência no organismo, que podem ser

removidas e recolocadas pelo próprio paciente; próteses fixas ou de maior permanência no

corpo, que devem ser removidas e recolocadas pelo pessoal técnico especializado, médico ou

fonoaudiólogo.

Ceccon e Angelis (2000) citam os critérios de Heaton e Parker para a escolha da prótese

a ser utilizada: 1. Capacidade do paciente de manipular o traqueostoma para limpeza e troca

da prótese; 2. Custo, hoje, a utilização de uma prótese que apresente um longo período de vida

útil, é mais barato; 3. A prótese deve possuir uma válvula de baixa pressão, o que torna mais

fácil a fonação.

Furia, Mourão e Angelis (2000) acreditam que a fala traqueoesofágica funcional é

obtida dentro de poucas sessões de orientação e refinamento vocal, com maximização da

inteligibilidade e da naturalidade da emissão, fundamentais para uma comunicação efetiva. A

fonoterapia faz parte integral da reabilitação com próteses traqueoesofágicas. A terapia vocal

é indicada ainda no período de internação após a retirada da sonda naso enteral (CECCON;

ANGELIS, 2000).

Para Furia, Mourão e Angelis (2000), a prótese traqueoesofágica é uma ótima opção

para pacientes que não adquirem a voz esofágica, como também para pacientes que

necessitem ou desejem uma comunicação a curto prazo. A prótese esofágica comparada com

a laringe eletrônica e a voz esofágica se sobressai, pois os pacientes obtêm uma voz aceitável,

se tornam capazes de se comunicar praticamente em todas as circunstâncias sociais, com

índices de sucessos ao redor de 90%. Em função deste aspecto, a prótese traqueoesofágica



27

tornou-se o método de escolha para a reabilitação vocal em várias instituições da Europa e dos

Estados Unidos (CECCON; ANGELIS, 2000).

Fatores como questões econômicas e de nível sociocultural fazem com que pacientes

laringectomizados sejam submetidos à colocação de próteses traqueoesofágicas como uma

segunda opção quando ocorre fracasso na reabilitação para aquisição da voz esofágica. É

importante salientar que toda e qualquer possibilidade de comunicação deve ser incentivada

assim que houver limitações na comunicação oral.

3 Conclusão

Optou-se pelo tema Fonoaudiologia e Pacientes Laringectomizados Totais, para que

fosse descrita a necessidade deste trabalho em hospitais junto à equipe multidisciplinar. Viu-

se que várias doenças assolam a população do mundo atual, sendo que dentre elas temos uma

causadora de medo, tristeza e infelizmente, inúmeros óbitos – o câncer. Esta doença foi aqui

relatada, quanto à sua definição, etiologia e incidência, prevenção e tratamento, sendo este

último dividido basicamente em radioterapia, quimioterapia e intervenções cirúrgicas, sendo

estas inúmeras, no entanto; apenas Laringectomias foram aqui relatadas.

É válido citar as principais consequências das laringectomias, incluindo as alterações de

fonação e deglutição e analisando os argumentos que levam a indicação de uma ou de outra

forma de comunicação oral, conclui-se que o tratamento fonoaudiológico dos pacientes

laringectomizados auxilia as adaptações das estruturas remanescentes para execução das

funções da fala e deglutição. A experiência com este estudo teórico leva a verificar a

importância das orientações pré e pós-operatórias imediatas. Embora pouca realizada, a

intervenção fonoaudiológica pré e pós-operatória é de suma importância para a criação de um

vínculo diferente com o paciente e se torna fundamental para reabilitação efetiva dos mesmos.

Neste trabalho foram descritas detalhadamente as três formas de reabilitação

fonoaudiológica: voz esofágica, laringe eletrônica ou eletrolaringe e próteses

traqueoesofágicas, enfatizando vantagens e desvantagens de cada método, para a melhor

análise de relatos dos autores pesquisados. Conclui-se que, comparada à laringe eletrônica e a

voz esofágica, a prótese traqueoesofágica se sobressai devido à comunicação aceitável que ela

proporciona aos pacientes, entretanto, no Brasil, os pacientes são submetidos à colocação de

próteses traqueoesofágicas somente nos casos de insucesso de outros métodos. Espera-se que

a leitura deste artigo possibilite aos profissionais envolvidos nesta área o conhecimento da



28

importância da intervenção fonoaudiológica no pré e pós-operatório, assim como na

reabilitação propriamente dita de pacientes laringectomizados.

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