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FluorterapiaVigilância na Utilização dos

Fluoretos/Aplicação e Prevenção

Prof.ª Rosângela Brayner

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Fluorterapia

1. Introdução2. Breve histórico3. Mecanismo de ação4. Meios coletivos de uso de flúor5. Meios individuais de uso de flúor6. Bibliografia

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Fluorterapia - Introdução

Brasil século XXI quadro epidemiológico

bucal

redução na prevalência e gravidade da cárie dentária em crianças e adolescentes

Importante conquista, fruto do trabalho de gerações de trabalhadores em saúde bucal engajados na saúde pública/coletiva e, em especial, na construção do Sistema Único de Saúde (SUS) em nosso país.

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Fluorterapia - Introdução

2º sistema de fluoretação de águas de abastecimento público de todo o mundo.

populacionais de consumidores de dentifrícios fluoretados.

População está exposta a múltiplas formulações de produtos fluorados.

Fluorose dentária

Práticas adequadas de vigilância em saúde.

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Fluorterapia - Breve histórico

Fluoretos como meio preventivo e terapêutico da cárie dentária iniciou-se em 1945 e 1946

Estados Unidos da América e Canadá

Fluoretação das águas de abastecimento público

Após estudos que comprovaram a eficácia da medida (na época uma redução de cerca de 50% na prevalência de cáries), o método foi recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)

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EUA fluoretação das águas

1/10 medidas de saúde pública mais importantes no século XX

2 em cada 3 pessoas consomem água fluoretada (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1999)

Brasil fluoretação das águas de abastecimento público 1953

Município capixaba de Baixo Guandu

Lei federal (BRASIL, 1974)

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bochechos, soluções, géis e vernizes

maior risco de desenvolvimento da fluorose dentária

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Fluorterapia - Mecanismo de ação

Objetivo

É a manutenção do íon flúor na cavidade bucal, para interferir no desenvolvimento da cárie dentária

(CURY; TENUTA, 2008)

Flúor importante é aquele presente constantemente na cavidade bucal, participando do processo de cárie e

agindo diretamente nos fenômenos de desmineralização e remineralização.

SILVA, 2000

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REMINERALIZAÇÃO

DESMINERALIZAÇÃO

FLÚOR

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1. • Ação mineralizadora2. •Redução da solubilidade do

esmalte3. • Ação anti-enzimática4. • Ação bacteriostático5. •Interferência na adesão

bacteriana

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Ação mineralizadora

• SISTÊMICO: incorporação a malha cristalina dos cristais de esmalte, com a formação de Fluorapatita

• TÓPICO: trocas iônicas superficiais interferindo na desmineralização ácida do esmalte dental

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O Fluoreto no meio ambiente bucal

Equilíbrio DES-RE

DES- REMomento cariogênico DES- RE

pH = 5,5

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O Fluoreto no meio ambiente bucal

Equilíbrio DES-RE

DES- REMomento cariogênico DES- RE

pH = 4,5

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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor

Meios coletivos de uso de flúor

Água de abastecimento público

Vantagens do método Adequado Baixo custo Seguro na dosagem indicada Simplicidade do emprego Eficiente: redução da cárie dentária em

torno de 65% Universalidade de consumo em todas

as faixas etárias

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Desvantagens do método Alto desperdício Grande parcela da população não

tem acesso à água tratada Risco de ocorrência de fluorose

dentária SILVA, 2000

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CONCENTRAÇÃO EFICAZ NO COMBATE E

PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA

0,7 a 1,2 mg de íons flúorpor litro de água.

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Efetividade do flúor na água de abastecimento

redução de cárie

Presente ININTERRUPTAMENTE

Teor preconizado de flúor ativo para cada localidade.

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A redução da doença cárie é comprovadamente demonstrado em vários estudos mundiais, sendo verificado em Baixo Guandu durante os anos de 1970 a 1987 a interrupção do sistema de fluoretação de água, através do aumento no índice de CPO-D em crianças de 12 anos.

Kozlowski & Pereira, 2003

Meios coletivos de uso de flúorÁgua de abastecimento público

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ASPECTOS LEGAIS

- Lei Federal 6.050: dispõe sobre a fluoretação de águas em sistemas públicos de abastecimento

- Decreto Federal 76.872: dispõe em seus artigos 1º e 2º e respectivos parágrafos, da obrigatoriedade da implantação de sistemas de fluoretação de águas.


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NO BRASIL...

Muitos estudos mostram que a prevalência da cárie dental no Brasil era muito alta antes da fluoretação da água, e decresceu atingindo índices moderados.

Araçatuba (SP) - de 1972 a 1977, redução de 28,3% no índice de cárie para a dentição permanente aos 12 anos de idade (SALIBA et al., 1981) - após 21 anos de água fluoretada, redução de 55% (ARCIERI et al., 1998);

Piracicaba (SP) - redução de cárie ao se comparar dados dos últimos 25 anos de fluoretação das águas de abastecimento (BASTING et al., 1997)

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levantamentos epidemiológicos periódicos primeiro sendo realizado em momento imediatamente anterior à sua implantação

Segundo a Organização Mundial da Saúde, levantamentos utilizando o índice CPOD deveriam ser realizados pelo menos a cada cinco anos.

Vigilância epidemiológica

Meios coletivos de uso de flúorÁgua de abastecimento público

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Vigilância sanitária

A efetividade da medida

continuidade da sua execução

manutenção do teor adequado de flúor

O Valor Máximo Permitido – VMP de fluoreto é 1,5 ppm, ou seja, 1,5 mg de fluoreto por litro de água.

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Dentifrícios – Ação Ação benéfica na prevenção das cáries

concentração de flúor na saliva por cerca de 40 minutos após a escovação

Uso frequente do dentifrício associa a remoção de biofilme

aumento nos níveis de flúor na cavidade bucal

interferir no processo de des e remineralização.

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Dentifrícios –Compostos• fluoreto de sódio (NaF) • monofluorfosfato de sódio (MFP,

Na2PO3F)• A maioria dos dentifrícios brasileiros

(92%) é formulado com MFP/CaCO3 e a eficácia anticárie dessa formulação tem sido demonstrada

(CURY et al., 2003, 2005).

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Dentifrícios• Forma mais racional de utilização, pois sua ação,

associada à escovação, engloba a desorganização periódica da placa e a manutenção do flúor na cavidade bucal.

PETERSSON e BRATTHALL,1996

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Dentifrícios• Estudos realizados pela OMS (1994)

concluíram:• 1- Deve-se estimular o uso dos dentifrícios

fluoretados nos países em desenvolvimento;• 2- Novos estudos devem ser realizados para o

aperfeiçoamento dos dentifrícios fluoretados;• 3- Os rótulos dos dentifrícios fluoretados

devem informar que as crianças menores de 6 anos devem ter a escovação supervisionada;

• 4- Os programas de escovação supervisionada para escolares devem ser encorajados;

• 5- Toda pessoa deve ser aconselhada a usar dentifrício com flúor durante a escovação.

SILVA, 2000

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Dentifrícios - Bases legais e vigilância• A concentração de flúor adicionada aos

dentifrícios, usualmente em torno de 1.100 ou 1.500 ppm, tem, comprovadamente, efeito sobre a prevalência e gravidade da cárie em populações.

• Felizmente, estudos periódicos têm mostrado que a concentração de flúor solúvel na maioria dos dentifrícios vendidos no Brasil está de acordo com o ideal em termos de prevenção

(CURY et al., 2004).

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Dentifrícios

Indicações• Toda a população, em especial crianças

menorescde nove anos de idade, deve usar em pequenas quantidades (cerca de 0,3 gramas, equivalente a um grão de arroz), devido ao risco de fluorose dentária.

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Dentifrícios

Cuidados• Pequenas quantidades de dentifrício• técnica transversal• monitoramento de adultos


X

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Escovação dental supervisionada

a) escovação dental supervisionada indireta;

b) escovação dental supervisionada direta.

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“escovação dental supervisionada indireta”

o agente da ação não é, necessariamente, um

profissional de saúde

finalidade é levar flúor à cavidade bucal e, adicionalmente, consolidar o hábito da escovação.

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“escovação dental supervisionada direta”.

o agente da ação é, necessariamente, um

profissional de saúde

preocupação quanto aos aspectos qualitativos concernentes à desorganização do biofilme dental,

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Vantagens• Garantia de acesso aos fluoretos em concentrações

adequadas e melhora dos padrões de higiene oral com consequências benéficas para a saúde periodontal.

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Desvantagens• Dificuldades operacionais para a realização da medida,

em especial em ambientes escolares, devem ser consideradas.

• Recomenda-se que todo o processo de planejamento, execução e avaliação seja compartilhado com os dirigentes educacionais e, também, sempre que possível, com os responsáveis pela população-alvo, no caso de crianças.

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Indicações• Estão indicadas para grupos em situação de risco, definidos

como aqueles:

a) expostos à água de abastecimento sem flúor;

b) expostos à água de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da concentração indicada (até 0,54 ppm F);

c) cujo CPOD médio seja maior do que 3 aos 12 anos de idade; d) em que menos de 30% dos indivíduos do grupo sejam livres de cárie aos 12 anos de idade;

e) residentes em áreas de pobreza onde se estima serem menores os níveis de exposição geral aos fluoretos.

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Enxaguatórios (bochechos) bucais• Fluoreto de sódio, para ser bochechada diária

(NaF a 0,05%)• semanal ou quinzenalmente (NaF a 0,2%).

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Enxaguatórios (bochechos) bucais

VANTAGENS:Fácil aprendizado;Fácil realização;Baixo custo; Aplicação extra-clínica.

DESVANTAGENS:Não deve ser aplicado emcrianças menores de três anos;Calendário escolar.

Silva, 1991

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Sais UtilizadosFluoreto de Sódio: 0,2% - uso semanal0,05% - uso diárioVantagem:- gosto aceitável;- não irrita gengiva.Desvantagem:- 4 visitas por sériede aplicação (tempo).

SILVA, 2000

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Enxaguatórios (bochechos) bucaisTécnica•Uso semanal regular de NaF 0,2% (2 gramas de fluoreto de sódio em 1 litro de água) ou diário (NaF 0,05%). •Recomenda-se bochechar 10 ml de solução, vigorosamente, por um minuto,seguida de expectoração (PINTO, 2001)

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Indicações (NAF 0,2%) a)exposição à água de abastecimento sem flúor; b)exposição à água de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da concentração indicada (até 0,54 ppm F); c)CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade; d)menos de 30% dos indivíduos do grupo são livres de cárie aos 12 anos de idade; e e)populações com condições sociais e econômicas que indiquem baixa exposição a dentifrícios fluoretados.

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Indicações NaF a 0,05%, em combinação com dentifrícios fluoretados, são recomendados para indivíduos de alto risco de cárie, por exemplo, aqueles usando aparelhos ortodônticos fixos.

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GéisVantagens•Frequência de aplicação é de duas a três vezes por ano, possibilita, com um mesmo grupo de profissionais, maior cobertura quando comparado aos bochechos.•Não há risco de fluorose dentária, pois apesar da alta concentração, a frequência é baixa.

CuidadosNecessidade de supervisão, em especialquando aplicado com moldeiras e em criançasem idade pré-escolar, devido ao riscode ingestão.

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Géis

Flúor Fosfato Acidulado FFA 1,23%INDICAÇÃO

• Alto risco à cárie (fluorterapia)• Manchas brancas ativas e inativas• Controle da microflora• Manter reservatórios do ión F

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Fluorterapia - Meios individuais de uso de flúor

Bochechos de NaF a 0,05%

São indicados para pacientes com alto risco ou atividade de cárie que não estão conseguindo controlar a cárie com meios convencionais de uso de flúor, por exemplo, aqueles usando aparelhos ortodônticos fixos.

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Suplementos para uso individual na gestação e infância

- Suplementação Pré-Natal- Não é mais recomendado.

- Suplementação Pós-Natal- Não viável em programas preventivo de saúde pública;- Restringe-se a casos onde existe uma alta motivação individual e familiar.- mais indicados em acientes de alto risco de cárie

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Fluorterapia – Meios individuais de uso de flúor

Suplementos para uso individual na gestação e infância

Segundo a OMS (1994)1. Limitada aplicação como medida preventiva de saúde pública;2. Em regiões com baixa prevalência de cárie – 0,5 mg de flúor a partir de 3 anos;3. Suplementos prescritos devem ser acondicionados em embalagens protegidas das crianças;4. Em áreas onde exista uma particular ocorrência de cárie, deve-se adaptar a dosagem, começando aos seis meses de idade, levando em consideração o flúor na água de abastecimento público.

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VernizesVantagens

Uso em populações em idade pré-escolar.Nenhum risco de fluorose dentária na frequência recomendada.

DesvantagensNecessidade de limpeza prévia e secagem dos dentes para retenção do verniz.

IndicaçõesAs mesmas indicações para o uso de gel.Custos e questões operacionais devem ser considerados. Há de se considerar que a aplicaçãoé individual.

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Vernizes

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VernizesINDICAÇÃO• Tratamento e controle de manchas brancas(ativas e inativas)• Controle de sulcos e fissuras manchadas• Alto risco (fluorterapia)

Aderência ao esmalte e liberação lenta de flúor• Quanto maior tempo de contato com a superfíciedental, maior a ação

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Materiais dentários liberadores de flúor

Ionômero de vidro (CIV)

• Boa aderência a superfície dental• Liberação lenta de flúor• Grande tempo de contato com a superfície• Tipo Químico libera mais flúor

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Ionômero de vidro (CIV)

INDICAÇÃO• Alto risco (fluorterapia)• Cavidade de cárie ativa e inativa• Selamento definitivo ou provisório• Cáries incipientes (restaurações preventivas)• Selamento de fossúlas e fissuras

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Selantes• Baixa concentração de flúor• Embricamento mecânico com o esmalte e liberação de flúor por 72 hs• Intimo contato selante/esmalte com maior penetração (ApF, FAp)• Proteção fisica da resina (“capa”)

Silva, 2000

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SelantesSurgiram na década de 60; Mostraram-se efetivos clinicamente, reduzindo o risco de aparecimento de cárie nas superfícies seladas, com custo menor do que uma restauração.Pouca aplicabilidade em saúde pública no Brasil, diferentemente dos êxitos de tal programa introduzido em outros países.

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Meios individuais de uso de flúor

Materiais dentários liberadores de flúorQuando selar?

Sele, observando os seguintes fatores:•Morfologia do sulco (profundo);•Atividade de cárie (mancha branca);•Idade;•Higiene oral do paciente.Não sele se:•O dente for decíduo e estiver preste a esfoliar•As fóssulas e fissuras estiverem cariadas;•O dente apresentar lesões proximais

THYLSTRUP, FEJERSKOW,1995; Silva, 2000

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Fluorterapia -Toxicidade do Flúor

Efeito AgudoEfeito Crônico

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AGUDO• Motivo: ingestão de altas doses do

íon flúor decorrente de aplicações tópicas.

• Absorção pelas paredes do Estomago e intestino.

• Sinais e sintomas: • Indisposição geral, nauseas, vômitos,

dor de cabeça, diarréia, tontura, queda da PA, fraqueza generalizada, salivação acentuada, dores abdominais, convulsões, fibrilação cardíaca

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AGUDO

• Tratamento: Provocar vômitos, ingerir bastante leite, hospital

• Dose Provavelmente Toxica (DPT): 5mgF/Kg

• Quantidades Toxicas: NaF – 0,05% (200ml) Comprimido – 100cps

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8 ml5 ml

4 ml2,5 ml

2,728,0

NaF SnF2

ATF

100 g100 g66 g

50 g50 g33 g

0,220,761,14

NaF MFP MFP

Dentifrício

430 ml110 ml

215 ml55 ml

0,050,20

NaF NaF

Bochecho

100 litros50 litros- Água Flúor

20 Kg 10 Kg % Produto

necessário para a DPT Composto

Total de produto Concentração

Fonte: Whitford, G.M. (1992) e Cury, J.A. (1989)

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• Ex: Criança de 3 anos (+ 15 Kgs) – DPT- 75 mg F(6,0 ml de Gel FFA 1,23% Fou 8,0 ml de gel NaF 2%)

• Ex: Verniz Aplicar apenas sobre manchas brancas

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CRÔNICO

Motivo: • ingestão de altas doses do íon

flúor decorrente de aplicações sistêmicas e tópicas

Sinais e sintomas: • Fluorose dental, hipertensão,

osteoporose, deficiências Cardiacas

Silva, 2000

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Fluorterapia -Bibliografia

• Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

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Você já não esteve em uma situação em que nem tinha uma pista de como iria melhorar, e que

agora está superada...

É DEUS... Ele nos ajuda a passar pelas tribulações para que

vejamos dias mais brilhantes...

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Obrigada!!!

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