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Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise Carlos Adriano

16/05/2003 Página 1 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: http://www.lava.med.br/livro

Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise

Carlos Adriano Silva dos Santos

Guilherme Benjamin Brandão Pitta

INTRODUÇÃO

O adequado acesso vascular para hemodiálise define, não só, um melhor resultado terapêutico, bem como a sobrevida do paciente. O paciente renal crônico, com doença renal em estágio terminal, é dependente pleno da qualidade de uma boa fístula arteriovenosa. Antes da realização de uma fistula arteriovenosa é importante obter uma boa história e exame físico do paciente. Uma adequada avaliação das veias, artérias e do sistema cardiopulmonar deve ser realizada. O resultado da investigação irá definir o tipo e a localização do acesso.1,2,3 O quadro 1 identifica a prioridade na investigação clínica para se definir o melhor acesso. Quadro 1. Parâmetros para se definir a melhor topografia do acesso.

Consideração Relevância Cateterização venosa central e uso de marcapasso

Cateterização prévia estar associada com estenose venosa central.

Braço dominante Minimizar o impacto negativo na qualidade de vida, preferir o braço não dominante.

Insuficiência cardíaca congestiva grave

O acesso poderá agravar o débito cardíaco.

Cateterização periférica venosa ou arterial

Poderá produzir lesão arterial ou venosa significativa.

Diabetes mellitus Estar associada com alterações vasculares periféricas.

História de terapia de anticoagulação ou distúrbios da coagulação

Trombose ou problemas com a hemostasia.

Acesso vascular ou manipulação prévia das estruturas a ser usadas

Fistulas prévias trombosadas, outras cirurgias ou dano vascular sacrificará um território.

Durante a investigação física do sistema arterial é fundamental a observância das características dos pulsos periféricos e resultado do teste de Allen. Deve-se optar por uma região arterial que apresente um pulso de maior amplitude, escapar de uma mão que evidencie alteração de perfusão (palidez acentuada, cianose, dor e/ou diminuição da temperatura) por ocasião do teste de Allen. Durante a avaliação do sistema venoso, observar se há edema no membro a ser operado, se houve um passado de explorações venosas, se há colaterais túrgidas e abundantes, se houve cateterização venosa central prévia para hemodiálise, buscar evidências de trauma ou cirurgia no braço, tórax ou pescoço. Um edema localizado pode indicar problemas de fluxo ao longo das veias do membro escolhido, punções venosas periféricas podem contribuir para uma destruição funcional das veias, uma rede de veias colaterais indica obstrução de um segmento venoso troncular, cateterização venosa central estar envolvida com estenose de segmento venoso central, cirurgias prévias nos segmentos limitam os acessos. É importante lembrar a necessidade de palpar a veia escolhida, após torniquete, para que esta seja mapeada ao longo de seu trajeto, identificando-se assim possíveis alterações (estenoses, fibroses e trombos).



Optamos como via de acesso inicial pela confecção de fistula radial-cefálica no punho ou braquial-cefálica no cotovelo. Se não for possível a realização de um desses acessos, optamos por uma superficialização de veia basílica ou a colocação de um enxerto arteriovenoso sintético (PTFE). A primeira escolha recai sobre a fístula radial-cefálica por se tratar de uma via simples de ser criada, apresentar uma excelente perviedade após estabelecida, baixa morbidade, preservar um grande segmento de veia a ser puncionado ou para criação de outros acessos e apresenta poucas complicações quando comparada às demais. A maior desvantagem é um possível baixo fluxo, em comparação aos outros tipos de fístulas. Quando não for possível confeccionar uma fistula no nível do punho, optamos por uma fistula braquial-cefálica no cotovelo. Sua vantagem é alto fluxo quando comparada a fistula no punho e a veia cefálica é uma veia fácil de puncionar e de se ocultar, o que garante um melhor efeito cosmético. As desvantagens da fistula no cotovelo quando comparada às fistulas no punho são a dificuldade de confecção, edema de membro superior e fenômeno do roubo. Como se trata de fistulas criadas com veias, existe a necessidade de uma adequada maturação. Não é recomendável a punção da fístula antes de 1 mês, sendo o limite mais adequado entre 3 a 4 meses. Sabendo desse período é prudente que se indique a confecção da fistula tão logo se tenha a certeza de que o paciente é crônico e irá entrar em programa de hemodiálise. Quando não for possível criar fístulas no punho ou no cotovelo, optamos pela confecção de uma fístula com prótese ou a superficialização da veia basílica. A fistula arteriovenosa com prótese de PTFE apresenta como vantagem uma larga superfície de punção; tecnicamente fácil de puncionar; curto período de maturação (não menos que 14 dias, idealmente entre 3 e 6 semanas); possibilidade de adequar a forma de construção da fístula; fácil de se construir. Desvantagens: custo, maior possibilidade de infecção, maior morbidade quando comparado aos demais;

possibilidade de saturação do material que compõe a prótese. Uma adequada fístula com prótese de PTFE pode ter uma durabilidade de 3 a 5 anos. A superficialização da veia basílica tem como principal vantagem uma constância em sua morfologia e o custo, bem menor que uma fistula com prótese. Apresenta desvantagens, relativas, que talvez sejam as responsáveis por não se popularizar esse tipo de fistula: dificuldade em sua punção e estar associada à presença de roubo do fluxo arterial distal. Durante a sua confecção existem detalhes técnicos (ligadura de grande número de tributárias) que tornam a cirurgia mais complexa. Além da rotina básica de escolha e construção de fístula, diante de dificuldades de acesso, principalmente nos pacientes com vários acessos prévios falidos, a confecção de fístulas para hemodiálise estar diretamente associada com a disponibilidade anatômica e a imaginação do cirurgião. O importante é manter superficial um vaso que garanta bom fluxo e de fácil punção. À medida que se avançam nos acessos menos opções nos resta. Outras opções de fistula que podem ser adotadas é a confecção de acesso no segmento mais alto à fistula perdida previamente ao longo do membro superior (1/3 médio do braço); fistula retrograda basílica-braquial; pontes com a veia safena magna no membro superior; femuro-femural com prótese; superficialização da veia femural; axilo-axilar cruzada, com prótese; alças com a veia safena magna no membro inferior. CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

Fístula radial-cefálica no punho:



Figura 1 - Feito a escolha dos vasos, procedemos com uma marcação superficial da veia e da artéria. Essa medida visa facilitar a dissecação, minimizando assim o tempo cirúrgico. A linha contínua representa a veia cefálica, a tracejada representa a artéria radial.

Figura 2 - Infiltração local com xilocaína 2% sem vasoconstrictor. Deve-se ter bastante cuidado neste momento para evitar infusão intravascular do anestésico.

Figura 3 - Incisa-se a pele paralelamente a artéria, por cerca de 3 a 4 cm.

Figura 4 - Disseca-se cuidadosamente a veia evitando lesar a sua parede e lacerar suas tributárias. Cada tributaria encontrada deverá ser adequadamente ligada. A veia só deverá ser seccionada após dissecação e preparo da artéria.

Figura 5 - Disseca-se a artéria, evitando-se lesar a sua parede e lacerar os seus ramos. Durante esse ato é prudente infundir mais anestésico na superfície da dissecação, já que é comum o estimulo do nervo radial nessa fase.

Figura 6 - Após pinçamento distal da veia, procede-se com sua secção total. Faz adequadamente a ligadura do coto distal desta. Uma ligadura malfeita poderá determinar um hematoma que possivelmente trará efeitos desagradáveis como dor, infecção e trombose da fístula.

Figura 7 - É feito a dilatação hidrostática da veia. Nesse momento é importante palpar frêmito e pulso ao longo da veia. A dilatação deverá ser feita com um cateter fino e preferencialmente introduzido em todo o seguimento venoso, desta forma é possível identificar estenose ou oclusão da veia.



Figura 8 - Após clampeamento, proximal e distal, da artéria, procedemos à arteriotomia longitudinal. O tamanho da arteriotomia deverá ser proporcionalmente ao diâmetro da artéria, estendendo-se por cerca de 2,5 vezes o seu diâmetro.

Figura 9 - Fazemos a heparinização local proximal e distal do leito arterial. Esse ato dever ser feito com prudência, pois geralmente o paciente reclama de dor durante a infusão da solução.

Figura 10 - Após a heparinização local da artéria radial, procedemos com a venotomia longitudinal da veia cefálica.

Figura 11 - A sutura das bordas deve ser feita cuidadosamente com fio de polipropilene cardiovascular 6 ou 7-0, de acordo com a espessura dos vasos. Atenção maior deve ser tomada na sutura dos ângulos. Se houver dificuldade na coapitação das bordas, principalmente no ângulo proximal, é prudente manter um cateter intra venoso para orientar a luz da veia.

Figura 12 - No final da sutura, após liberar os clampes, deve-se observar fluxo rápido que produz frêmito e pulso de boa amplitude ao longo da veia. Fístula sem frêmito é um mao prognóstico.

Figura 13 - Síntese da ferida com fio de nylon 4-0. Os pontos devem ser dados sem muita tenção, adequadamente eqüidistantes entre eles. Os pontos deverão ser retirados com uma semana. O curativo deve ser o mais suave possível para não angustiar a fistula.



Fístula braquial-cefálica no cotovelo A confecção dessa fístula obedece a mesma seqüência lógica da fistula radial cefálica, mudando apenas as estruturas anatômicas. É imperativa a observação anatômica dessas estruturas, pois algumas distribuições anatômicas da veia cefálica, mediana cefálica, mediana basílica ou mediana do antebraço definem a técnica a ser empregada.

Figura 14 - Observa-se nessa imagem a existência das medianas cefálica e basílica, o que torna a confecção da fistula mais simples, haja visto que a dissecação será mais limitada. Após exploração da veia cefálica através de cateterização da veia mediana basílica, observa-se a livre progressão do cateter sem resistência, evidenciando assim ausência de valvas no trajeto. Faz-se então a ligadura das veias interóseas que chegam a confluência das veias medianas e procede-se com a anastomose da veia mediana basílica à artéria braquial.

Figura 15 - Resultado final mostrando a anastomose e a boa adequação da veia à artéria. A fistula apresenta bom fluxo traduzindo-se por uma boa pulsatilidade e frêmito.

Figura 16 - Observe a presença de uma valva bicúspide no início da veia mediana basílica.

Fístula com prótese Antes de proceder com a realização de fistula arteriovenosa com prótese é mandatório que se observe alguns detalhes, vejamos: Não se deve confeccionar uma fistula no paciente que apresente algum tipo de infecção em atividade; deve-se ter certeza de boas condições anátomo e fisiológica da região anatômica onde será feita a fistula. Exames por imagem, ultrasonografia com Doppler, fornece-nos grandes detalhes.

Figura 17 - Disseca-se a veia basílica no terço proximal do braço. Observar as condições de fluxo e refluxo venoso. Um refluxo intenso, igual ou maior que o fluxo, denuncia um aumento da resistência venosa proximal que poderá determinar o futuro sofrimento dessa fistula.



Figura 18 - Disseca-se a artéria braquial no terço distal do braço.

Figura 19 - Tuneliza-se adequadamente a prótese, de tal forma que ela se apresenta em uma topografia ântero-medial ao braço.

Figura 20 - Após venotomia longitudinal, procura-se heparinizar localmente a veia.

Figura 21 - Procede-se com anastomose termino-lateral0, prótese-veia. Após anastomose, procura-se manter a veia clampeada proximal e distalmente. Deve-se também preencher o interior da prótese com solução fisiológica heparinizada.

Figura 22 - Após arteriotomia longitudinal, procura-se heparinizar localmente a artéria.



Figura 23 - Procede-se com anastomose termino-lateral , prótese-artéria.

Figura 24 - Síntese da ferida cirúrgica e curativo.

Complicações As complicações mais comuns associadas às confecções de fistulas para hemodiálise são representadas pela trombose arterial da fistula, infecção, hipertensão venosa, degeneração aneurismática e síndrome do roubo.

Figura 25 - Fistula arteriovenosa com PTFE trombosada, sendo submetida a trombectomia mecânica com cateter de Forgaty 4F. Nas fistulas trombosadas aproximadamente 90% estão associada a estenose venosa. Pode-se lançar mão de duas alternativas no tratamento da fistula trombosada, trombectomia mecânica e trombolise. Os resultados são melhores com a trobectomia mecânica.3,4,5

Figura 26 - Extrusão da prótese de PTFE infectada em fístula braquial-basílica. A única conduta é a retirada da prótese infectada e programar a confecção de uma nova fístula. As fistulas com prótese infectam com mais facilidade, 2,5 a 10%. Diferindo das fistulas autólogas, 0 a 3%. Staphylococcus aureus é o mais comum encontrado entre os organismos infectantes. Porem a cobertura antibiótica deve abranger Gran-positivo e Gran-negativo.3,5

Figura 27 - Necrose de pele em topografia de fistula radial-cefálica. A manipulação exagerada da pele, formação de hematomas volumosos, tensão na sutura da pele e processos infecciosos pode levar a este quadro. Deve-se debridar a ferida, manter uma cobertura antibiótica ampla e tentar manter a fistula. Existe o perigo constante de sangramento pela descência da sutura arteriovenosa.3,5



Figura 28 - Evolução do caso anterior. Dois meses após debridamento a ferida encontra-se em fase final de cicatrização, e já em uso da fistula.5

Figura 29 - Por vezes é comum encontrarmos associado a uma infecção um processo aneurismático. Pseudo-aneurisma infectado de fistula arteriovenosa com prótese de PTFE em braço esquerdo. Condição grave que necessita de cirurgia com urgência. Optou-se por uma aneurismectomia seguida de retirada da prótese. Observou-se grande quantidade de coágulos e trombose venosa profunda.3,5

Figura 30 - Notar a grande quantidade de colaterais na parede torácica, denunciando uma estenose de subclávia existente. A viabilidade de uma fístula neste membro é bastante improvável. É comum, o membro associado com o lado da estenose, encontrar-se edemaciado+.3

Figura 31 - Dilatação aneurismática na anastomose. Fistula com bom fluxo, porém o doente se queixa de dor intensa. A melhor conduta seria a ressecção do aneurisma seguido da confecção de uma nova fistula.2,3,5

Figura 32 - A síndrome do roubo ocorre mais freqüentemente em paciente diabético, arterioscleróticos, idosos e pacientes com vários acessos prévios. A fístula braquial-cefálica figura como uma das mais freqüentes, 8,4%. Isquemia aguda de mão direita em paciente idoso submetido à fístula braquial-cefálica no cotovelo. Paciente deverá submeter-se a ligadura da fistula, seguida da confecção de uma outra no membro contralateral.3,5

Figura 33 - Paciente apresentando síndrome do roubo, acompanhada de congestão venosa em mão direita. Fístula braquial-cefálica. A melhor conduta deverá ser a ligadura da fístula.3,5



Figura 34 - Evolução do paciente anterior, cerca de uma semana após ligadura da fístula. Geralmente o resultado cirúrgico desses pacientes é rápido e satisfatório. Restou-lhe apenas uma área de epidermólise no segundo e terceiro quirodáctilos. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Saber escolher para escolher bem, entender que a primeira fístula do paciente deverá ser a última. Somente assim poderemos chegar próximo do melhor.

REFERÊNCIAS1. Meria P, Cussenot O, Stolba J, Raynaud F, Bourquelot

P. Création des abords vasculaires pour hémodialyse. Encycl Méd Chir 1995 43-029.R 12p

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3. Frankini AD, Ramos LA. Fístulas arteriovenosas para hemodiálise. In: Brito CJ, Duque A, Merlo I, Murilo R, Filho VL. Cirurgia vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 1438-52.

4. Dougherty MJ, Calligaro KD, Schindler N, Raviola CA, Ntoso A. Endovascular versus surgical treatment for thrombosed hemodialysis grafts: a prospective, randomized study. J Vasc Surg 1999;30(6):1016-23.

5. Bourquelot P, Raynaud F, Stolba J, Marie L, Meria P, Cussenot O. Traitement chirurgical des complications des abords vasculaires artérioveineux pour hémodialyse chronique. Encycl Méd Chir 1998;43-029.S 0p

6. Segoloni GP, Mangiarotti G, Pacitti A. La chirurgia degli accessi vascolari per emodialisi . Roma: SIN; 1999. Disponível em: URL: http://www.sin-italia.org/imago/fav/fav.htm

Versão prévia publicada: Nenhuma

Conflito de interesse: Nenhum declarado.

Fontes de fomento: Nenhuma declarada.

Data da última modificação: 05 de março de 2003.

Como citar este capítulo: Santos CAS, Pitta GBB. Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise. In: Pitta GBB,

Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.

Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre os autores:

Carlos Adriano Silva dos Santos



Cirurgião Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos, Maceió, Brasil

Guilherme Benjamin Brandão Pitta

Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Fundação Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas ,

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Maceió, Brasil.

Endereço para correspondência: Guilherme Benjamin Brandão Pitta

Rua Desportista Humberto Guimarães no 1081, apto 702. 57035-030, Maceió, AL.

+82 231 9029 Fax: +82 231 1897

Correio eletrônico: [email protected] URL: http://www.lava.med.br

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