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FICHA DE TRATAMENTO TOXINA BOTULÍNICAE/OU PREENCHIMENTO

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ENDEREÇO

ESTADO CIVIL

E-MAIL

ANAMNESE

CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR

EXAME FÍSICO

PROFISSÃO

CELULAR FIXO

NOME

DATA

NASCIMENTO

QUEIXA:

SEXO MF

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:ANTECEDENTES FAMILIARES:

PRODUTOS UTILIZADOS:

LESÕES DE PELE:

FLACIDEZ MUSCULAR:

FLACIDEZ DE PELE:

CICATRIZ NO LOCAL DA APLICAÇÃO:

FAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO? NÃO SIM, QUAIS?

FAZ USO DE MEDICAMENTOS? NÃO SIM, QUAIS?

DISTÚRBIOS EMOCIONAIS? NÃO SIM, QUAIS?

ESTRESSE? NÃO SIM ANSIEDADE? NÃO SIM QUALIDADE DO SONO: BOA REGULAR RUIM INSÔNIA

UTILIZA OU JÁ UTILIZOU ÁCIDOS NA PELE?

TIPO PADRÃO CARACTERÍSTICA DA MÍMICA EXPRESSIVIDADEI CINÉTICO MOVIMENTO NORMAL ADEQUADA E HARMÔNICAII HIPERCINÉTICO MOVIMENTO EXCESSIVO EXCESSIVAIII HIPOCINÉTICO MOVIMENTO LENTO BAIXAIV TÔNICO TÔNUS MUSCULAR NORMAL ESTRUTURAS ANATÔMICAS POSICIONADAS CORRETAMENTEV HIPERTÔNICO AUSÊNCIA DE RELAXAMENTO DISTORÇÃO ANATÔMICA E FORMAÇÃO DE RUGAS COMPOSTASVI HIPOTÔNICO RELAXAMENTO EXCESSIVO FLACIDEZ E PTOSE DE DETERMINADAS ESTRUTURAS ANATÔMICAS

NÃO SIM, QUAIS?

REALIZOU TRATAMENTOS ESTÉTICOS ANTERIORES? NÃO SIM, QUAIS?

JÁ REALIZOU TRATAMENTO ORTOMOLECULAR? NÃO SIM, QUAIS?

TEMPO DE USO:

ALERGIAS: