avaliaÇÃo de efeito e seguranÇa da toxina...

i

MYRIAN KATIA ISER TEIXEIRA

AVALIAÇÃO DE EFEITO E SEGURANÇA DA TOXINA

BOTULÍNICA TIPO A NA INDUÇÃO DE PTOSE

PALPEBRAL TEMPORÁRIA EM GATOS DOMÉSTICOS

CAMPINAS

2015

iii

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

MYRIAN KATIA ISER TEIXEIRA

AVALIAÇÃO DE EFEITO E SEGURANÇA DA TOXINA BOTULÍNICA

TIPO A NA INDUÇÃO DE PTOSE PALPEBRAL TEMPORÁRIA

EM GATOS DOMÉSTICOS

Tese de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a

obtenção do título de Mestra em Ciências Médicas, área de concentração em

Ciências Biomédicas.

ORIENTADOR: PROF. DR. JOSÉ PAULO CABRAL DE VASCONCELLOS

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO

ALUNO MYRIAN KATIA ISER TEIXEIRA, E ORIENTADO PELO

PROF. DR. JOSÉ PAULO CABRAL DE VASCONCELLOS.

___________________________________________________

CAMPINAS

2015

Título em outro idioma:

Palavras-chave em inglês:

Área de concentração:Titulação:Banca examinadora:

Data de defesa:Programa de Pós-Graduação:

vii

RESUMO

Objetivo: Avaliar o efeito e a segurança da toxina botulínica tipo A quando

aplicada na região do músculo elevador da pálpebra superior, para a indução de

ptose palpebral protetora em gatos domésticos. Métodos: Neste estudo do tipo

longitudinal, série de casos com intervenção, um total de 10 gatos foram

submetidos à quimiodenervação do músculo elevador da pálpebra superior

esquerdo, através da aplicação transpalpebral de 10 unidades de toxina botulínica

do tipo A. Alterações sistêmicas, mobilidade ocular, função visual, pressão

intraocular, o aparecimento, grau e duração da ptose foram avaliados antes da

aplicação, diariamente, durante os sete primeiros dias e, posteriormente, nos dias

14, 21 e 28 após a aplicação. A mensuração da fenda palpebral foi realizada

também no olho contralateral que funcionou como controle. Resultados: O início

do efeito clínico foi observado entre os dias 1 e 4 após a aplicação; a ptose

máxima foi observada entre o quinto e o sétimo dia e a duração média de ação da

toxina foi de 21 dias. O tempo máximo para recuperação da ptose foi de 28 dias. A

porcentagem média de redução da fenda palpebral foi de 39,66% (16,55% –

59,64%). A análise qualitativa demonstrou que duas gatas (20%) apresentaram

cobertura corneal maior que 50%, sete gatas (70%) obtiveram cobertura corneal

entre 25 e 49% e uma gata (10%) mostrou cobertura corneal menor que 25%. Os

valores da pressão intraocular permaneceram dentro dos limites de normalidade.

A toxina botulínica não causou efeitos adversos nos gatos desse estudo.

Conclusão: O uso de toxina botulínica tipo A no músculo elevador da pálpebra

superior foi seguro e promoveu ptose palpebral temporária parcial nos gatos desse

experimento.

Palavras-chave: gatos, blefaroptose, toxinas botulínicas tipo A.

ix

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the effect and safety and of botulinum toxin A for the

induction of palpebral ptosis in felines. Methods: In this prospective interventional

study, a total of 10 cats underwent transpalpebral chemodenervation of levator

palpebral superioris with 10 units of botulinum toxin type A in the left eye. The

systemic changes, ocular mobility, visual function, intraocular pressure, and the

onset, degree and duration of ptosis were evaluated before application, on a daily

basis during the first seven days and on days 14, 21 and 28 after application.The

palpebral edge of the contralateral eye was also measured. Results: A clinical

effect was observed beginning between the first and fourth days after botulinum

toxin A administration. The extent of ptosis was maximal between the fifth and

seventh days after administration, and ptosis was observed for a mean duration of

21 days. The maximum time for recovery of ptosis was 28 days. The palpebral

edge was reduced by an average of 39.6% (16.55% - 59.64%). Qualitative analysis

showed that two cats (20%) had greater than 50% coverage corneal, seven cats

(70%) achieved corneal coverage between 25 and 49% and one cat (10%) showed

corneal coverage less than 25%. Intraocular pressure values were within normal

limits. Botulinum toxin did not cause undesirable effects. Conclusions: The use of

botulinum toxin A in the levator palpebrae superioris muscle was safe and provided

transient, partial palpebral ptosis in all of the studied cats.

Key words: cats, blepharoptosis, botulinum toxins, type A.

xi

SUMÁRIO

Pág.

1- INTRODUÇÃO................................................................................... 1

2- REVISÃO DE LITERATURA............................................................. 3

2.1- Revisões anatômicas e funcionais......................................... 3

2.1.1- Pálpebras.......................................................................... 3

2.1.2- Terceira pálpebra.............................................................. 6

2.1.3- Córnea.............................................................................. 7

2.2- Ceratites no paciente felino..................................................... 8

2.2.1- Características das ceratites felinas.................................. 8

2.2.2- Ceratites ulcerativas felinas............................................... 9

2.3- Recobrimento protetor............................................................. 11

2.3.1- Flap de terceira pálpebra................................................... 11

2.3.2- Tarsorrafia temporária........................................................ 13

2.3.3- Desvantagens dos recobrimentos cirúrgicos...................... 14

2.4- Toxina botulínica....................................................................... 15

2.4.1- Introdução.......................................................................... 15

2.4.2- História............................................................................... 16

2.4.3- Estrutura............................................................................ 17

2.4.4- Mecanismo de ação........................................................... 18

2.4.4.1- Ligação ao terminal nervoso colinérgico................ 20

2.4.4.2- Internalização e translocação.................................. 20

xii

2.4.4.3- Inibição da exocitose............................................... 21

2.4.4.4- Resposta da junção neuromuscular ao bloqueio... 22

2.4.5- Farmacologia....................................................................... 23

2.4.6- Antigenicidade da toxina botulínica..................................... 24

2.4.7- Toxina botulínica nas ciências médicas.............................. 24

2.4.7.1- Efeitos adversos..................................................... 25

2.4.7.2- Toxina botulínica na oftalmologia........................... 26

2.4.8- Toxina botulínica tipo A na produção de ptose temporária 27

2.4.9- Uso terapêutico da toxina botulínica tipo A na veterinária 28

3- JUSTIFICATIVA................................................................................. 31

4- OBJETIVOS....................................................................................... 33

5- HIPÓTESES....................................................................................... 35

6- MATERIAL E MÉTODOS................................................................... 37

6.1- Amostra...................................................................................... 37

6.1.1- Critérios de inclusão.......................................................... 37

6.1.2- Critérios de exclusão......................................................... 37

6.2- Seleção e ambientação........................................................... 38

6.2.1- Exame físico..................................................................... 38

6.2.2- Exames laboratoriais......................................................... 38

6.2.3- Exame oftalmológico......................................................... 39

6.2.4- Ambientação...................................................................... 39

6.3- Fase experimental.................................................................... 40

6.3.1- Avaliação clínica................................................................ 40

xiii

6.3.1.1- Exame físico........................................................... 40

6.3.1.2- Exame oftalmológico............................................... 40

6.3.2- Aplicação da toxina botulínica tipo A................................. 41

6.3.3- Seguimento dos pacientes................................................. 42

6.4- Aspectos éticos da pesquisa.................................................. 45

7- RESULTADOS.................................................................................. 47

8- DISCUSSÃO..................................................................................... 55

9- LIMITAÇÕES DO ESTUDO.............................................................. 61

10- CONCLUSÃO.................................................................................... 63

11- PERSPECTIVA................................................................................. 65

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................. 67

ANEXOS............................................................................................ 77

xv

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos gatos,

seres tão especiais,

e verdadeiros inspiradores profissionais.

xvii

AGRADECIMENTOS

A Deus, pelas bênçãos que recebo a cada dia.

Aos meus pais e avós, pelo exemplo, dedicação, carinho e amor. Com

certeza vocês construíram meu alicerce com muita maestria.

Às minhas tias, Fanny e Deinha, por acreditarem nos meus sonhos e

por, literalmente, serem as minhas mães queridas, sempre presentes em oração,

apoio, dedicação e carinho.

Ao Cristiano, pelo exemplo profissional e de fortaleza, assim como pelo

incomensurável apoio ao meu crescimento na profissão. Caminhar juntos significa

escolha e exige maestria, companheirismo, dedicação e amor.

À Fabiana, pelo inestimável apoio e amizade.

À Maura, pela amizade ou melhor dizendo, pela irmandade. Obrigada

pela oportunidade, por toda a ajuda e por encher a minha vida de alegrias. Você é

uma pessoa muito especial.

Ao meu orientador, Prof. Dr. José Paulo Cabral de Vasconcellos,

por ter aberto as portas para mais uma etapa tão importante na minha vida e por

ter me recebido com tanta generosidade.

À Marcinha, por estar sempre pronta para ajudar.

À professora Heloísa Justen, pela amizade e pelo exemplo e

pioneirismo e amor à Medicina Felina.

Por fim, aos gatos, minha grande paixão. Fonte de inspiração e

aprendizado de vida e profissional.

xix

"O menor dos felinos é uma obra-prima"

Leonardo Da Vinci

xxi

LISTA DE FIGURAS

Pág.

Figura 1 Músculo orbicular (indicado pela seta), responsável pelo

fechamento palpebral............................................................

4

Figura 2 Músculo elevador da pálpebra superior do gato (indicado pela

seta), responsável pela abertura palpebral (visão

dorsal).....................................................................................

4

Figura 3 Músculo elevador da pálpebra superior do gato (indicado pela

seta), responsável pela abertura palpebral (visão

lateral).....................................................................................

5

Figura 4 Dissecação do músculo elevador da pálpebra superior do

gato......................................................................................... 5

Figura 5 Terceira pálpebra do gato (indicada pela seta)........................ 6

Figura 6 Corte histológico da córnea felina normal, mostrando epitélio,

estroma, membrana de Descemet e

endotélio................................................................................

8

Figura 7 Úlcera de córnea corada pela fluoresceína em gato............... 9

Figura 8 Úlcera dendrítica em gato causada por herpesvírus felino..... 10

Figura 9 Flap de terceira pálpebra....................................................... 12

Figura 10 Tarsorrafia temporária........................................................... 14

Figura 11 Estrutura da toxina botulínica................................................ 18

Figura 12 Mecanismo de ação da toxina botulínica.............................. 19

xxii

Figura 13 Ligação da toxina botulínica à célula nervosa...................... 20

Figura 14 Processo de internalização e translocação da toxina

botulínica................................................................................

21

Figura 15 Ação catalítica da toxina botulínica, evitando a exocitose da

acetilcolina...............................................................................

22

Figura 16 Resposta da junção neuromuscular ao bloqueio................... 23

Figura 17 Gata 6 em gatil individual com vista externa e

enriquecimento ambiental....................................................... 40

Figura 18 Aplicação da toxina botulínica no paciente felino................. 42

Figura 19 Mensuração da abertura palpebral......................................... 43

Figura 20 Evolução do grau de ptose da gata 4 ao longo do

experimento.............................................................................. 47

Figura 21 Gata 1: A- Dia 6 - ptose máxima (16,55%). B- Dia 21 -

recuperação total da ptose....................................................... 49

Figura 22 Gata 5: A- Dia 5 - ptose máxima (59,64%). B- Dia 21 -

25,54% de ptose...................................................................... 50

Figura 23 Gata 5 apresentando ptose satisfatória (59,64%)................... 50

Figura 24 Gata 8 apresentando ptose incompleta (35,16%)................... 51

Figura 25 Gata 1 apresentando ptose insatisfatória (16,55%)................ 51

xxiii

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS

TABELAS

Pág.

Tabela 1 Porcentagem de redução da fissura palpebral...................... 48

Tabela 2 Comparação entre PIO e TLS antes e após aplicação da

TBA no MEPS.........................................................................

52

GRÁFICO

Pág.

Gráfico 1 Desenvolvimento e recuperação da ptose.............................. 49

xxv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Ach Acetilcolina

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

BO Bulbo ocular

CEUA Comitê de Ética no Uso de Animais

CL Cadeia leve

CP Cadeia pesada

DL50 Dose intraperitoneal letal média

F

FeLV

FIV

Fêmea

Leucemia viral felina

Imunodeficiência felina a vírus

FDA Food and Drug Administration

G Gauge

Hc Cadeia pesada subdomínio c

Hn

HVF-1

Cadeia pesada subdomínio n

Herpesvírus felino tipo 1

kDa Quilodalton

Kg Quilograma

MEPS Músculo elevador da pálpebra superior

Ml Mililitro

Mm Milímetro

xxvi

mm/min Milímetro por minuto

mmHg Milímetro de mercúrio

MO Músculo orbicular

MRS Músculo reto superior

ng

NTB

Nanograma

Neurotoxina botulínica

PIO Pressão intraocular

SNARE Soluble N-ethylmaleimide-sensitive fusion attachment protein

receptor

TB Toxina botulínica

TBA Toxina botulínica do tipo A

U Unidade

Unicamp Universidade Estadual de Campinas

%

°C

Por cento

Grau Celsius

1

1- INTRODUÇÃO

A toxina botulínica (TB) é um complexo proteico purificado de origem

biológica, produzido pela bactéria anaeróbica gram-negativa Clostridium

botulinum. Essa neurotoxina possui uma potente ação biológica e seu mecanismo

de ação consiste em inibir a transmissão neuromuscular através do bloqueio da

liberação exocitótica de acetilcolina, resultando em uma quimiodenervação

temporária do músculo e consequente paralisia flácida. A TB tem várias utilidades

nas ciências médicas e um de usos na oftalmologia humana é a produção de

ptose palpebral, fornecendo assim um recobrimento corneano protetor temporário

(1-7).

As ceratites ulcerativas são bastante frequentes no atendimento

oftalmológico de gatos. Essas ceratites podem ser de origem traumática como nos

casos de brigas, de origem infecciosa, principalmente quando causadas pelo

herpes vírus felino tipo 1, assim como podem estar vinculadas a anormalidades

palpebrais ou a injúrias térmicas ou químicas(8). As úlceras de córnea podem ser

classificadas de acordo com a sua profundidade. As ulcerações superficiais

envolvem o epitélio corneano e membrana basal, com mínimo ou nenhum

envolvimento estromal, enquanto que as ulcerações profundas alcançam o

estroma e a membrana de Descemet(9-11). As ceratites ulcerativas são manejadas

através de tratamentos clínicos e ou cirúrgicos corretamente direcionados de

acordo com a etiologia e gravidade da lesão(12). O tratamento dessas ceratites tem

o objetivo de evitar a perda da função visual e consequente diminuição da

qualidade de vida do animal(2-3). As técnicas cirúrgicas de recobrimento protetor

temporário da córnea, como a tarsorrafia e o flap de terceira pálpebra, são usadas

como forma adicional à terapia instituída(13,14).

Portanto, na abordagem terapêutica das ceratites ulcerativas, o

tratamento preconizado deve ser compatível com a origem e a gravidade da lesão,

podendo incluir, além da aplicação tópica de medicamentos, a realização de

2

procedimentos como debridamentos, enxertos conjuntivais ou de membranas e

recobrimentos protetores. Esses últimos fornecem uma proteção mecânica da

córnea e podem ser realizados de forma cirúrgica ou através de denervação

química, o que será abordado mais detalhadamente ao longo deste trabalho(1, 8-11).

3

2- REVISÃO DE LITERATURA

2.1- Revisões anatômicas e funcionais

2.1.1- Pálpebras

Os animais domésticos possuem em cada olho duas estruturas móveis

que apresentam uma face externa formada por pele e uma face interna recoberta

por conjuntiva, chamadas de pálpebra superior e inferior, que têm como uma de

suas funções mais importante proteger a parte do bulbo ocular (BO) que não é

coberta pela cavidade orbitária(15,16). Entre as faces externa e interna há a

presença de músculos, glândulas e elementos de suporte estrutural formados por

lâminas tarsais de tecido fibroso. A porção glandular das pálpebras é composta

por anexos da pele, glândulas tarsais ou meibomianas, e por elementos da

conjuntiva, células caliciformes, responsáveis respectivamente pela produção dos

componentes lipídico e mucoso do filme lacrimal(15-18).

A fenda ou fissura palpebral é o espaço entre as bordas livres das

pálpebras superior e inferior(19). A medida do comprimento da fenda palpebral em

gatos adultos é de aproximadamente 27,8 milímetros (mm) (+- 2,7mm), sendo que

gatos da raça persa apresentam uma fissura mais longa de 28,7 mm (+- 2,9 mm)

(17).

Os gatos, na grande maioria das vezes, não apresentam cílios na

pálpebra inferior nem na superior(17). Cada pálpebra possui um ponto lacrimal que

se abre no sistema de drenagem nasolacrimal, localizado na comissura medial

posterior aos orifícios dos ductos das glândulas tarsais(20).

Assim como em seres humanos e em cães, a pálpebra superior dos

gatos domésticos apresenta maior mobilidade que a inferior. Os gatos adultos

piscam com pouca frequência. Uma piscada completa ocorre aproximadamente a

cada cinco minutos e piscadas incompletas são raras(17).

4

O fechamento palpebral está vinculado ao músculo orbicular (MO), que

é inervado pelo nervo facial e dispõe-se de forma circular em torno das pálpebras

(Figura 1) (16, 21).

Figura 1- Músculo orbicular (indicado pela seta), responsável pelo fechamento

palpebral. Fonte: Slatter, 2005

O músculo elevador da pálpebra superior (MEPS) é responsável pela

abertura palpebral e possui inervação pelo nervo oculomotor. O MEPS é um

músculo fino, que origina-se próximo ao forame óptico, passa dorsalmente ao

globo ocular entre o músculo reto superior e a glândula lacrimal e insere-se na

pálpebra superior (Figura 2, 3 e 4) (17,20,21).

Figura 2- Músculo elevador da pálpebra superior do gato, responsável pela

abertura palpebral (visão dorsal). Fonte: Gilbert, 2000

5

Figura 3- Músculo elevador da pálpebra superior do gato, responsável pela

abertura palpebral (visão lateral). Fonte: Gilbert, 2000

Figura 4- Dissecação do músculo elevador da pálpebra superior do gato. Fonte:

Arquivo pessoal

As principais funções das pálpebras são: atuar na remoção de corpos

estranhos, produzir parte do filme lacrimal (porção lipídica e mucopolissacarídea),

evitar evaporação precoce da lágrima, distribuir e drenar o filme lacrimal através

da movimentação palpebral, promovendo um filme pré-corneano com espessura

uniforme e propriedades ópticas, além de auxiliar na nutrição da córnea(16,18).

6

2.1.2- Terceira pálpebra

A terceira pálpebra, também chamada de membrana nictitante, é uma

estrutura móvel formada por uma prega semilunar de conjuntiva localizada nasal e

ventralmente no olho do gato (Figura 5), composta por uma borda livre e um

esqueleto cartilaginoso em forma de “T”. Possui folículos linfóides sobre a

superfície bulbar e uma glândula lacrimal que produz uma parte da porção aquosa

do filme lacrimal(22,23). O gato é a única espécie entre os animais domésticos que,

além dos mecanismos passivos de proteção, apresenta movimentos ativos da

terceira pálpebra. A protusão ativa é feita através de das fibras musculares

estriadas do MEPS e do músculo reto lateral anexadas à terceira pálpebra e

inervadas pelo nervo abducente; a manutenção da contração tônica é realizada

por fibras musculares lisas sob inervação simpática(23).

As funções da membrana nictitante são: produzir parte da porção

aquosa do filme pré-corneano, distribuir a lágrima e proteger a córnea(22,23).

Figura 5- Terceira pálpebra do gato indicada pela seta. Fonte: arquivo pessoal

7

2.1.3- Córnea

A córnea é a porção anterior da túnica fibrosa do BO que atua como

barreira entre o meio externo e interno. É uma estrutura avascular, transparente,

inervada por um ramo do nervo trigêmeo, com função refrativa e, em função de

ser um elemento mais exposto, pode sofrer lesões com maior frequência.

A córnea de gatos adultos é praticamente circular com um diâmetro horizontal de

16,5mm (+-0,60mm) e vertical de 16,2mm (+-0,61mm), havendo variações de

acordo com a idade, raça e sexo. Histologicamente é composta pelo epitélio,

estroma, membrana de Descemet e endotélio (Figura 6)(8,9,18,24).

O epitélio da córnea é estratificado, não queratinizado, composto por

aproximadamente seis finas camadas celulares. O epitélio é impermeável à água,

eletrólitos, nutrientes, metabólitos e a maioria dos microorganismos, contudo é

permeável ao oxigênio a ao dióxido de carbono(8,9,18).

A membrana basal separa a camada epitelial do estroma (lâmina

própria). O estroma perfaz 90% da espessura total da córnea e é composto por

fibrócitos, ceratócitos, ramos nervosos, glicosaminoglicanos e fibrilas de colágeno

dispostas de forma paralela e regular, estruturação essa, que mantém a

transparência da córnea(8,9,18,24,25).

A superfície posterior da córnea é formada por uma única camada de

células endoteliais que produzem uma membrana basal de colágeno, chamada

membrana de Descemet, localizada entre a lâmina própria e o endotélio(1,24,25). A

membrana de Descemet é elástica, acelular, uniforme e não se cora ao uso de

fluoresceína. O endotélio é semipermeável a nutrientes e metabólitos e possui

uma alta atividade metabólica, responsável pela manutenção da desidratação do

estroma (8,18,24).

8

Figura 6- Corte histológico da córnea felina normal, mostrando: epitélio, estroma,

membrana de Descemet e endotélio. Fonte: Barnett e Crispin, 2005

2.2- Ceratites no paciente felino

2.2.1- Características das ceratites felinas

As ceratites são bastante comuns no paciente felino, podendo ser

ulcerativas ou não ulcerativas. Os gatos possuem algumas peculiariadades em

relação às características das ceratites. A quemose costuma ser muito marcante

devido à natureza frouxa da conjuntiva. A ocorrência de pigmentação corneana

em resposta a uma lesão e deposição lipídica são raras. As cicatrizes da córnea

normalmente são menos graves do que na espécie canina(8).

9

2.2.2- Ceratites ulcerativas felinas

As úllceras de córnea podem ser superficiais ou profundas. As lesões

superficiais abrangem o epitélio corneano e a membrana basal, com mínimo ou

nenhum envolvimento estromal. A solução de continuidade epitelial com exposição

do estroma corneano ocasiona sinais como: secreção serosa, mucosa ou

purulenta, blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, fotofobia, edema e ou

neovascularização(9,10,24). O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos e na

marcação da úlcera pela fluoresceína aplicada topicamente, que tem a

característica de corar unicamente o estroma corneano, dando a ele uma

coloração verde fluorescente em caso de dano epitelial( Figura 7)(9,24).

Figura 7- Úlcera de córnea corada pela fluoresceína em gato. Fonte: Arquivo pessoal

As ceratites ulcerativas podem ser de origem traumática, como nos

casos de brigas e arranhaduras entre os gatos. Nesses casos a apresentação

clínica tende a ser aguda, unilateral, com presença de dor, blefaroespasmo e

lacrimejamento(8,26). Algumas anormalidades palpebrais como: coloboma e

neoplasias (carcinoma de células escamosas) também podem causar úlceras de

córnea. Já as queimaduras térmicas ou químicas acontecem com menor

frequência na espécie. As alterações nos cílios, assim como a ceratoconjuntivite

seca, que frequentemente levam a ceratites ulcerativas em cães, praticamente

não ocorrem em gatos(8).

10

O herpesvírus felino tipo 1(HVF-1) é a única causa viral documentada

de ceratite ulcerativa em gatos. Esse patógeno tem distribuição mundial e é muito

prevalente na espécie felina, apresentando uma morbidade de quase 100% em

ambientes com alta densidade populacional. Esse vírus apresenta uma

característica de latência e o recrudescimento dos sinais clínicos ocorre mediante

situações de estresse como nos casos de mudanças de rotina (introdução de um

novo animal ou criança, alteração de dieta ou de ambiente, viagem) ou em casos

de imunossupressão (infecção pelos vírus da leucemia felina e da

imunodeficiência felina a vírus, tratamento prolongado com corticoides,

quimioterapia). A reativação viral acontece em 80% dos gatos infectados pelo

HVF-1. Os locais de quiescência viral são: turbinados nasais, região de palato,

conjuntiva ocular e, principalmente, nos gânglios trigeminais. A presença de úlcera

dendrítica é sinal patognomônico da infecção pelo HVF-, resultante do efeito

citopático do vírus no epitélio corneal. O HVF-1 também pode atingir o estroma. A

ceratite herpética mostra-se ferquentemente resistente ao tartamento e as

recidivas são bastante comuns(8,24,25,27-32).

Figura 8- Úlcera dendrítica em gato causada por herpesvírus felino. Fonte: Andrew,

2001

11

Há várias modalidades de tratamento para as ceratites ulcerativas, que

são preconizadas de acordo com a etiologia e o comprometimento tecidual. As

úlceras superficiais de córnea normalmente se resolvem com tratamento clínico

tópico adequado num período de 5 a 7 dias, com mínina formação cicatricial. Na

ausência de resposta à terapêutica clínica instituída, essas úlceras refratárias ou

indolentes ou aquelas que progridem em tamanho ou profundidade são

manejadas através de procedimentos adicionais como, por exemplo, os

recobrimentos protetores (10,12,13,24).

2.3- Recobrimento protetor

O recobrimento corneano protetor é comumente usado nos casos de

ceratites superficiais refratárias ou complicadas ou após debridamentos corneanos

ou ceratotomias. Esse procedimento funciona como uma proteção da superfície

lesionada, evitando a progressão da lesão, controlando a dor e facilitando a

cicatrização.Tal recobrimento pode ser feito através de procedimentos cirúrgicos

como a tarsorrafia ou o flap de terceira pálpebra(13,14,24,33,34).

O mecanismo de ação do recobrimento protetor ainda é incerto.

Acredita-se que além da redução do atrito palpebral durante o ato de piscar,

ocorra uma ação favorável de fatores de crescimento e citocinas liberadas pelos

vasos da conjuntiva tarsal que ficam próximos à lesão. A redução da evaporação

da lágrima e o maior contato da lesão com as lisozimas lacrimais também podem

ser importantes no processo de reparo(35).

2.3.1- Flap de terceira pálpebra

O procedimento de recobrimento ocular através do flap de terceira

pálpebra é indicado para proteção da córnea, sendo usado como tratamento

adjuvante de ceratites ulcerativas superficiais ou nas proptoses pós-traumáticas e

após debridamento epitelial nas ceratotomias. Contudo, fica contra indicado em

casos de úlceras que ultrapassem a metade da espessura do estroma corneano,

12

úlceras infectadas e que necessitem de acompanhamento da evolução(36).

A técnica de recobrimento corneano através do flap de terceira pálpebra

descrita por Slatter(24) consiste na fixação da terceira pálpebra na conjuntiva bulbar

ou na face bulbar da pálpebra superior Quando a sutura é feita na pálpebra

superior há maior resistência à tração. Utiliza-se um fio de nylon 2-0 ou 3-0

agulhado, passando pelo capton, fragmento de equipo macrogotas ou de sonda

uretral, e, em seguida, alcança-se a pálpebra superior a uma distância de 10 a 15

mm da margem, na região temporal. A borda da terceira pálpebra é presa com

uma pinça anatômica e a agulha entra pela face palpebral dessa em um ponto

cerca de 2 a 3mm da borda, penetrando na conjuntiva e passando abaixo da

cartilagem sem perfurar a superfície bulbar da terceira pálpebra, evitando assim

expor a sutura à córnea. A sutura é passada ao longo da superfície ocular da

cartilagem, paralela à borda palpebral e retorna pela face palpebral da conjuntiva.

A agulha volta então à pálpebra superior, entrando pela conjuntiva e saindo pela

pele, à mesma distância da margem que o ponto inicial. Atravessa-se novamente

o capton e ata-se o nó, sem apertá-lo. A tensão da sutura segue a direção normal

do movimento da terceira pálpebra (Figura 9). Caso necessário, pode-se repetir o

procedimento paralelamente.

Figura 9- Flap de terceira pálpebra. O primeiro ponto é colocado superior, com

uma distância de 10 a 15mm da rima palpebral perfurando o capton ou

passando pelo seu interior (1). Sutura entra pela pele (2) e sai via

13

fórnice para a terceira pálpebra 2 a 3mm da borda palpebral (3),

passando sob a cartilagem sem penetrar a superfície bulbar (seta

vermelha). Sai pela terceira pálpebra (4) e volta à pálpebra superior (5),

finalizando a sutura sobre o "capton" (6), que protege a pele de lesões

causadas pela tensão na sutura. Fonte: Slatter, 2005

2.3.2- Tarsorrafia temporária

A tarsorrafia também é uma opção cirúrgica que pode ser empregada

no tratamento de lesões de córnea. É uma técnica simples, baseada no

fechamento cirúrgico temporário da fissura palpebral, sendo útil na proteção e no

suporte da córnea durante a sua cicatrização(22,25). A técnica pode ser realizada de

forma isolada ou combinada com o recobrimento de terceira pálpebra com o intuito

de aumentar a segurança. Deve-se utilizar uma técnica de sutura intermarginal

com o intuito de evitar abrasões corneanas pelo contato do fio de sutura com a

córnea(14,33).

A técnica cirúrgica consiste na introdução de um fio de nylon 2-0 ou 3-0

agulhado, atravessando o capton e, em seguida, a pálpebra superior, inserindo a

agulha a 5 a 7mm da margem e saindo através da própria borda (rima palpebral).

A agulha é introduzida na rima palpebral inferior em posição equivalente à

superior, saindo pela pele da pálpebra inferior, à distância de 5 a 7mm da

margem. O fio atravessa outro capton e retorna à pálpebra inferior paralelamente,

fazendo o trajeto ao contrário, passando pela rima palpebral inferior, rima

palpebral superior, pele da pálpebra superior e novamente pelo capton (Figura

11). Normalmente são necessárias 2 a 3 suturas para o fechamento adequado das

pálpebras(14).

14

Figura 10- Tarsorrafia temporária. Notar o fio passando através da rima palpebral

inferior e superior e o aspecto ideal da sutura, coaptando

adequadamente as pálpebras. Fonte: Slatter 2005

2.3.3- Desvantagens dos recobrimentos cirúrgicos

Há algumas desvantagens com o uso das técnicas cirúrgicas de

recobrimento. Para a realização desses procedimentos cirúrgicos, há a

necessidade de anestesia geral, assim como de sedação para a retirada dos

pontos(14).

Outro ponto a ser salientado é em relação à dificuldade de avaliação da

lesão, do processo de cicatrização e da pressão intraocular (PIO) ao longo do

tartamento. A aplicação local de medicamentos também enfrenta obstáculos

físicos promovidos pelos recobrimentos corneanos. Nos casos de flap de terceira

pálpebra, a medicação tópica alcança o alvo de ação por difusão, o que pode

interferir no resultado terapêutico da droga. Na tarsorrafia, há a dificuldade e, até

mesmo, impossibilidade de administração de medicação tópica ocular (5,13,14).

Esses recobrimentos necessitam de cuidados diários de limpeza da

pele, onde as suturas são fixadas, a fim de se evitar uma blefarite. Outra

complicação é a possibilidade de deiscência da ferida cirúrgica devido à

inflamações, infecções ou à tensão exercida pelos fios de sutura. No sítio de

15

sutura podem ocorrer reações inflamatórias, gerando desconforto pós-operatório e

prurido local e provável interferência do animal. Alguns sinais que demonstram

problemas relacionados ao evento cirúrgico são suspeita de dor percebida através

de alterações comportamentais e diminuição de apetite, presença de pirexia,

neutrofilia, secreção purulenta. Tais indícios são fortes indicativos para a remoção

dos recobrimentos cirúrgicos(13,14).

Na execução da técnica de flap de terceira pálpebra, diante de um

manuseio não tão delicado do profissional, existe a possibilidade de danificação

marginal da membrana ou eversão deformadora da mesma. Outra probabilidade,

em caso de falha na disposição adequada das suturas, é o posicionamento

incorreto da sutura através da cartilagem. Além disso, pode ocorrer laceração

palpebral e transfixação da terceira pálpebra, sendo que essa última resulta em

contato do fio com a córnea e possível agravamento das lesões corneanas

preexistentes ou, até mesmo, geração de novas injúrias na córnea(13,14).

No caso de execução inapropriada da tarsorrafia, algumas

complicações são observadas, como, por exemplo, o posicionamento incorreto

das pálpebras, que pode ocasionar lesões corneanas por atrito da pele, do fio de

sutura ou dos pelos. Outros fatores que contribuem para o insucesso do

procedimento são as lacerações palpebrais, inflamações e desconfortos causados

pela utilização de materiais inapropriados ou por excesso de tensão na sutura

(5,14).

2.4- Toxina Botulínica

2.4.1- Introdução

As neurotoxinas botulínicas (NTB) são produzidas pela bactéria

anaeróbica gram-negativa Clostridium botulinum e por outras espécies de

Clostridium relacionadas como, por exemplo, a C. barati, e C. butyricum(1). Existem

sete sorotipos das NTB, denominados de A a G, além de suas variantes, sendo a

toxina botulínica tipo A (TBA), a mais potente. As bactérias produtoras dessas

16

neurotoxinas podem ser encontradas no solo ou em coleções de água doce ou

salgada em todo o mundo. Os esporos do C. botulinum são bastante resistentes,

podendo sobreviver por mais de 2 horas a uma temperatura de 100°C.

Considerada como a substância mais letal conhecida atualmente, a TB possui a

dose letal média (DL50 - dose de toxina capaz de levar à morte metade da

população a ela exposta) de um nanograma (ng) de toxina por quilograma (kg) de

peso corporal(37). A utilização das TB como armas biológicas foi feita pela primeira

vez há mais de 60 anos por japoneses que testaram a sua letalidade em

prisioneiros de guerra(1). Essas toxinas possuem uma forte ação biológica e,

quando ingeridas por meio de alimentos contaminados, podem causar o

botulismo, doença caracterizada por sinais gastrointestinais e paralisia flácida. O

mecanismo de ação da dessas toxinas consiste em inibir a transmissão

neuromuscular, através do bloqueio da liberação exocitótica de acetilcolina,

resultando em uma quimiodenervação temporária do músculo e consequente

paralisia flácida (1-7,37).

2.4.2- História

Os primeiros estudos científicos sobre o botulismo e a TB foram

iniciados em 1817 pelo médico e poeta alemão Justinus Kerner, que, além do

primeiro relato, publicou experimentos realizados por ele com animais e em si

mesmo com o objetivo de extrair e isolar a substância tóxica até então

desconhecida, chamada de “veneno da salsicha”. Kerner, em 1820 sumarizou 76

casos de pacientes com características clínicas do que hoje chamamos de

botulismo. E, em 1822, publicou 155 relatos de botulismo e descreveu a

fisiopatologia da toxina das linguiças, concluindo corretamente que a toxina

desenvolve-se em ambientes anaeróbios, tem a capacidade de bloquear a

transmissão neuromuscular, é letal em pequenas doses, além disso ele também

sugeriu hipóteses sobre a sua sua utilização para fins terapêuticos(1,37-41).

Em 1895, o microbiologista Emile-Pierre Van Ermengem conseguiu

isolar esporos de um bacilo anaeróbio que, inicialmente, chamou de Bacillus

17

botulinus. Essa bactéria, responsável pela produção da toxina que causava essas

intoxicações alimentares, posteriormente, foi renomeada para Clostridium

botulinum (37-41).

Em 1973, Allan Scott relatou o uso da TBA em primatas não humanos

para correção de estrabismo. Posteriormente (1977-1982) o mesmo autor publicou

os resultados de estudos em pacientes humanos com estrabismo. Scott

desenvolveu juntamente com colegas entre os anos de 1972 e 1989 extensa

pesquisa laboratorial e clínica, o que permitiu a aprovação da utilização da TBA

na área médica. Além do estrabismo, Scott e equipe também foram os pioneiros

no uso da TB para tratamento de torcicolo, espasmo muscular de membros

inferiores e blefaroespasmo(37-40).

Em 1989, o Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso

terapêutico da TBA em pacientes maiores de 12 anos com estrabismo,

blefaroespasmo e outras distonias. O laboratório Allergan adquiriu o direito de

comercializar a toxina em 1991 e mudou o seu nome de Oculinum® para Botox®

(Allergan Inc, Irvine, California, USA). Em 2000 o FDA aprovou Botox®, e a toxina

botulínica tipo B (MyoblocTM, Elan Pharmaceuticals Inc, Morristown, New Jersey,

USA) para o tratamento de distonia cervical e Botox Cosmetic (Allergan Inc, Irvine,

California, USA) para o tratamento de linhas faciais de expressão(37,42,43). No Brasil,

o Botox® foi aprovado em 1992 pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(ANVISA) para indicações terapêuticas e em 2000 para o tratamento de rugas e

hiperidrose axilar e palmar(1).

Rapidamente seu uso se expandiu para o tratamento de diversas

desordens caracterizadas pela contração muscular excessiva, anormal ou

inapropriada, sendo atualmente utilizada na oftalmologia, gastroenterologia,

ortopedia, otorrinolaringologia, neurologia e dermatologia(1,42).

2.4.3- Estrutura

A molécula da TB é formada por duas porções: uma cadeia leve (CL)

(50kDa) e uma cadeia pesada (CP) (100 kDa). A CL é responsável pela ação

18

catalítica, proteolítica e pela atividade metaloproteásica zinco-dependente que

bloqueia a fusão das vesículas pré-sinápticas, impedindo a liberação de

neurotransmissores. A CP possui dois domínios: o de ligação, cadeia pesada

subdomínio c (Hc) e o de translocação, cadeia pesada subdomínio n (Hn). A CP,

portanto, tem como função promover a ligação da TB à célula nervosa, bem a sua

internalização, além de auxiliar na translocação da CL (Figura 11)(1,44).

Figura 11- Estrutura da TBA. Cadeia leve representada como fita azul clara e

cadeia pesada dividida em Hn (azul escuro) e Hc (verde).

Fonte: Montecucco, 2004

2.4.4- Mecanismo de ação

A contração muscular ocorre quando a acetilcolina (Ach) é liberada nos

terminais nervosos motores por estímulo de um impulso nervoso. A TBA, ao ser

aplicada por via intramuscular, penetra nos neurônios por endocitose e impede a

liberação de Ach ao interferir no metabolismo de cálcio. Com a interrupção dos

potenciais de ação através da placa, há o bloqueio da contração muscular e

consequente paralisia flácida. A ação da TB sobre os músculos estriados se dá

em três etapas: ligação ao terminal nervoso colinérgico, internalização,

translocação e inibição cálcio dependente da exocitose do neurotransmissor, a

Ach (Figura 12) (6,44,47,48).

19

A intensidade da inibição da contração muscular dependente da dose

de TB utilizada, uma vez que será proporcional ao número de placas motoras

bloqueadas. Contudo, as placas que têm função trófica e não são dependentes de

cálcio, continuam promovendo uma liberação basal de Ach, evitando que haja

degeneração muscular(2).

Figura 12- Mecanismo de ação da TB. Cada um dos elementos estruturais da TB

representados como: Cadeia leve (LC) de endopeptidase (amarelo),

o domínio Hn de translocação (verde) e o domínio de ligação celular Hc

(azul). O primeiro estágio do processo de intoxicação se dá pela ligação

ao terminal nervoso colinérgico (1), seguido da internalização do

complexo receptor-toxina em uma vesícula intracelular (2) e da

translocação, caracterizada pela libertação da cadeia leve

endopeptidase para o citosol ácido (3). Uma vez liberada a partir da

vesícula, a cadeia leve desempenha a etapa final de intoxicação,

20

através da clivagem proteolítica altamente específica de uma das

proteínas do complexo SNARE (4). As proteínas SNARE clivadas não

promovem a fusão das vesículas de Ach com a membrana celular no

terminal nervoso, assim a liberação do neurotransmissor é inibida.

Fonte: Turton(49)

2.4.4.1- Ligação ao terminal nervoso colinérgico

A TB liga-se a um receptor de alta afinidade predominantemente

encontrado nos neurônios colinérgicos dos nervos motores através do domínio

de ligação Hc da CP (Figura 13)(1).

Figura 13- Ligação da toxina botulínica à célula nervosa. Fonte: Allergan, 2003

2.4.4.2- Internalização e translocação

O processo de internalização inicia-se quando a TB está ligada à célula

neuronal provavelmente por intermédio de receptores de endocitose, que

localizam-se na porção amielínica da junção neuromuscular de mamíferos.

Parecem existir duas fases de internalização, uma rápida, que utiliza sistema

vesicular e outra lenta, que necessita de horas e é menos específica. A

21

translocação acontece devido à alterações na estrutura proteica do domínio Hn da

CP sob condições ácidas, de modo que a CP facilita a entrada da CL para o

compartimento citoplasmático da célula nervosa (Figura 14)(1).

Figura 14- Processo de internalização e translocação da toxina botulínica.

Fonte: Allergan, 2003

2.4.4.3- Inibição da exocitose do neurotransmissor

Um complexo de proteínas agregadas denominado SNARE

(soluble N-ethylmaleimide-sensitive fusion attachment protein receptor) está

associado às vesículas de Ach e são essenciais para a liberação deste

neurotransmissor na fenda sináptica através de um mecanismo cálcio dependente

(8,14).

A CL da TBA quebra seletivamente as ligações peptídicas da SNARE,

o que impede a fusão das vesículas de Ach com a membrana celular no terminal

nervoso e há interrupção do influxo de cálcio no momento da fusão (Figura 15)

(1,7,44,47,48).

22

Figura 15- Ação catalítica da toxina botulínica, evitando a exocitose de

acetilcolina. Fonte: Allergan, 2003

2.4.4.4- Resposta da junção neuromuscular ao bloqueio

Após o bloqueio, há o início do processo de brotamento, onde o

terminal nervoso faz a sua expansão pela superfície muscular, reestabelecendo a

função motora nervosa através de novas conexões. Esses brotamentos produzem

uma re-inervação temporária nas fases precoces de recuperação. Já nas fases

tardias, a recuperação da atividade muscular ocorre pelo reestabelecimento da

atividade exocitótica do neurotransmissor na terminação nervosa original que volta

a ser totalmente funcional(1,7,49).

23

Figura 16- Resposta da junção neuromuscular ao bloqueio. Fonte: Allergan, 2003

2.4.5- Farmacologia

Os sete tipos sorológicos de TB são nomeados de A a G. Numerosos

subtipos têm sido recentemente identificados. Os subtipos A, B, E e F são

responsáveis pelo botulismo neuroparalítico humano. As neurotoxinas tipo A e B

são as utilizadas nas preparações terapêuticas comerciais, sendo que o tipo A

possui maior potência neurotóxica e mais fácil isolamento e armazenamento(8,41).

As preparações comerciais que usam o tipo A são o Botox®, o Dysport® (Ipsen

Slough, Ltd., Berkshire, UK) e o Xeomin® (Merz Pharmaceuthics GmbH, Frankfurt

am Main, Germany) o tipo B da TB é utilizado no Neurobloc/Myobloc® (MyoblocTM,

Elan Pharmaceuticals Inc, Morristown, New Jersey, USA) e Myobloc® (Solstice

Neurosciences, Inc., San Francisco , CA, USA) (37).

As preparações terapêuticas comerciais da TB contêm o complexo ativo

somado a proteínas não tóxicas, chamadas de acessórias, cujo papel é de

proteger a NTB da degradação(1,43,45).

O efeito biológico da toxina é expresso em unidades (U), sendo que

24

uma U corresponde a DL50, que é a quantidade de toxina letal em 50% de

camundongos fêmeas Swiss-Webster após injeção intraperitoneal(43,45).

As preparações comerciais disponíveis são assim denominadas:

onabotulinumtoxin A (onaBoNT-A®, BOTOX®, Prosigne®), abobotulinumtoxin A

(Dysport®), icobotulinumtoxin A (Xeomin®) e rimabotulinumtoxin B (Myobloc®

eNeurobloc®). Elas apresentam diferentes doses e perfis de eficácia e segurança,

não permitindo equivalência precisa entre algumas dessas apresentações

terapêuticas(1,6,46).

2.4.6- Antigenicidade da toxina botulínica

As TB são proteínas estranhas ao corpo, portanto, a exposição a tais

antígenos pode induzir uma resposta imune, ativando linfócitos B e T, células de

memória, citocinas e produzindo anticorpos. Esses anticorpos formados,

chamados de neutralizantes, bloqueiam a ação biológica da toxina e levam à falha

terapêutica. Há também a formação de anticorpos contra a porção proteica não

tóxica da TB, denominados anticorpos não neutralizantes. As células de memória

também são acionadas, resultando em respostas imunes a aplicações

sequenciais, comprometendo tratamentos crônicos. Outro fator ligado à

antigenicidade é a reagilidade individual do sistema imune. Há também o

fenômeno de reação cruzada que pode ocorrer entre os sorotipos da TB e com a

neurotoxina do tétano. A formação de anticorpos pode ser um problema potencial

para as terapias com a TB, portanto torna-se prudente usar a menor dose

terapêutica possível, com o maior intervalo entre aplicações(1).

2.4.7- Toxina botulínica nas ciências médicas

A TBA possui uma ação eficiente e seletiva na produção de

quimiodenervação temporária quando é aplicada de forma correta(6). Há várias

indicações terapêuticas para a TBA na medicina, incluindo desordens

oftalmológicas, gastrointestinais, urológicas, ortopédicas, neurológicas,

dermatológicas, secretórias, dolorosas e cosméticas(1).

25

Após a aplicação no sítio específico, a TBA inicia a sua ação em

pacientes humanos, a partir de 24 horas e a paralisia flácida, por ser dose

dependente, pode ter duração variável, perdurando em média de quatro a oito

semanas com desaparecimento progressivo(2).

A TB tem demonstrado uma excelente tolerância, eficácia e segurança

relacionada ao uso local e não sistêmico da TB, mesmo em casos de uso

prolongado. Com o avanço no desenvolvimento de novas formulações, há uma

redução do risco de formação de anticorpos neutralizantes e de instalação de

efeitos colaterais. Essas novas preparações terapêuticas também propiciam

respostas mais eficientes(37,42).

2.4.7.1- Efeitos adversos

Os efeitos adversos descritos da TB podem ser locais ou sistêmicos e

são similares entre as diversas formulações terapêuticas comerciais disponíveis

no mercado(46).

Na maior parte dos casos relatados, os efeitos colaterais decorrentes

do uso da TB foram locais e não sistêmicos, sendo normalmente relacionados à

dose, local e frequência de aplicação. Os sinais clínicos importantes são de baixa

ocorrência e, raramente, determinam a descontinuidade da terapia(43,50).

Um trabalho realizado a partir de dados do FDA indicou que os efeitos

adversos mais graves, como convulsão e morte, são os associados ao uso

terapêutico da TB e não ao uso cosmético, devido, provavelmente ao uso de altas

doses ou utilização concomitante de outra medicação ou, ainda, à presença de

doenças pré-existentes (51,52).

Um efeito local bastante comum relatado por pacientes é desconforto

ou dor no sítio de aplicação(50). Já efeitos sistêmicos isolados foram reportados em

diversos estudos. Foram citados: incontinência urinária, fraqueza muscular

generalizada, alterações gastrointestinais, disfagia, aborto em gestantes no

primeiro trimestre de gravidez e síndrome botulínica generalizada(3,50,43,53,54,55,56).

26

Em aplicações da TB na face, os trabalhos indicam efeitos indesejáveis,

além da ptose palpebral, como diplopia, cefaleia, olho seco, boca seca, ceratites,

epífora, paresia e reações locais de edema, eritema, sangramento, prurido e

equimose(3,50,52).

A aplicação da TB é contra indicada em pacientes que façam uso de

aminoglicosídeos, bloqueadores de canais de cálcio, aminoqueínas, ciclosporina e

D-Penicilamina, em função da possibilidade de interferência na neurotransmissão

muscular e alteração do efeito da toxina(57).

2.4.7.2- Toxina botulínica na oftalmologia

A TB foi utilizada pela primeira vez na oftalmologia para a correção de

estrabismo por Alan Scott(59). Nesses casos, a ação da toxina consiste na inibição

transitória da contração do músculo determinante do desvio(58).

A TB tornou-se o tratamento de escolha para o blefaroespasmo

essencial desde 1983, sendo efetivo em 75 a 100% dos pacientes que necessitam

de controle dos espasmos palpebrais(3,59).

Outras distonias de face como espasmos hemifaciais, Síndrome Meige,

além da apraxia de abertura palpebral também são bem manejadas com o uso da

TB(3,60).

A TB também é usada tratamento de nistagmo congênito adquirido,

ocilopsia, retração palpebral, entrópio espástico(10,62), hipersecreção lacrimal(63), e

ptose protetora(3,63,64,65,66).

Nas aplicações para tratamento de desordens relacionadas à

oftalmologia, o principal efeito colateral é a ptose palpebral, relatada em diversos

estudos como sendo uma complicação frequente relacionada à difusão ou

aplicação inadvertida da TB próxima à região medial superior do septo orbital(3,52).

O efeito adverso de olho seco é relatado com certa frequência, uma vez

27

que o enfraquecimento do MO pode diminuir a frequência do ato de piscar,

causando uma maior exposição e ressecamento da córnea. Como consequência,

algumas lesões podem ser formadas (erosões corneanas epiteliais, ceratopatias

superficiais e ulcerações estéreis)(3,67).

A diplopia, apesar de infrequente, é resultante da paralisia do músculo

oblíquo inferior, que pode ser exposto à TB quando essa é aplicada na porção

medial da pálpebra inferior. Outro efeito indesejável que pode ocorrer nessa região

é a fraqueza muscular com alteração da expressão facial e desvio da rima

labial(3).

Há um relato de glaucoma agudo de ângulo fechado após a aplicação

da TB, que causou midríase pelo efeito parassimpático no gânglio ciliar(68). Outra

descrição científica foi o caso de um paciente que apresentou descolamento de

retina devido à aplicação intraocular inadvertida(69).

2.4.8- Toxina botulínica tipo A na produção de ptose temporária

A aplicação da TBA no MEPS promove uma ptose palpebral superior e

consequente recobrimento temporário protetor da córnea, fornecendo um efeito

semelhante ao de um procedimento de recobrimento cirúrgico(35).

A utilização da TBA com a finalidade de auxílio no tratamento de lesões

corneanas foi primeiramente descrito por Magoon em 1985(70).

Em 1987, Adams e colaboradores(64) realizaram o primeiro ensaio clínico

prospectivo com 15 pacientes que receberam a TBA via transconjuntival para a

produção e ptose protetora temporária. O resultado mostrou uma ptose efetiva em

60% desses pacientes durante oito semanas. Kirkness(65), em um segundo estudo

realizado juntamente com o autor citado anteriormente, aumentou o número de

pacientes para 21 e, com a mesma dosagem de 0,0652ng de TBA e obteve 75%

de sucesso na produção de ptose, que levou 3,6 dias em média para se instalar,

com duração média de efeito de 8,5 semanas.

Já Fraco e Fraco(35), em seu trabalho em 2001, com metodologia

28

semelhante à usada por Adams(64) e Kikness(65), utilizou doses entre 2,5 U e 10U.

A eficácia encontrada entre esses 21 pacientes foi em média de 75% coma dose

de 5U , perdurando o efeito por 46 dias.

Em 2007, Vleming e colaboradores(5), relataram a via transpalpebral

para a aplicação da TBA em dois pontos: região medial e lateral da borda tarsal.

Os 10 pacientes receberam a dose de 7,5U. Como resultados os autores

encontraram 70% de ptose completa, com início de efeito entre 2 e 6 dias e

duração média de 40,6 dias. Nesse estudo nenhum efeito colateral foi observado.

Em 2008, Naik et al.(63) avaliou os efeitos da aplicação transpalpebral

em 10 pacientes, utilizando uma dose entre 10 e 15U e relatou uma redução de

mais de 50% do tamanho da fissura palpebral em 90% dos casos. A duração

média da ptose foi de 9,2 semanas (entre 5 e 16 semanas), o que foi atribuido à

maior dose utilizada.

Yücel e Aritürk(66), em seu trabalho em 2012, induziram ptose protetora

em 15 pacientes para tratamento de lagoftalmia associada com paralisia facial,

usando uma dose de 15 U da TBA, também por via transpalpebral. Seus

resultados foram: efeito inicial entre o promeiro e o décimo dia, duração média de

efeito de 10 semanas, com promoção de ptose completa em 80% dos pacientes,

sem efeitos colaterais.

O principal efeito colateral observado com o uso da TBA com o intuito

de produzir ptose palpebral temporária nos estudos realizados foi a hipoatividade

do MRS com consequente diplopia, porém com resolução espontânea em todos

os casos(35,64,65).

2.4.9- Uso terapêutico da toxina botulínica tipo A na veterinária

Na medicina veterinária, a TB é mais utilizada com o objetivo de testar a

terapia em modelos animais para posterior uso em pacientes humanos. Com fins

terapêuticos na espécie canina, a TBA foi usada em um cão com possível

29

blefaespasmo essencial. Nesse paciente houve uma boa resposta terapêutica,

sem o desenvolvimento de efeitos adversos como ptose, conjuntivite e diminuição

do filme lacrimal, durante um período de três anos de tratamento(71).

Recentemente, foi realizado um estudo para avaliação do efeito de

produção de ptose palpebral temporária em cães, cujo resultado mostrou uma

redução média de fenda palpebral de 42,86%, com duração média de efeito de 21

dias. Nesse estudo a TB foi aplicada por via transpalpebral e também foram

avaliados parâmetros como função visual, mobilidade ocular, produção lacrimal e

PIO, cuja análise demonstrou segurança ao uso desse fármaco(72).

Na medicina felina o uso da TBA de forma terapêutica é bastante

recente, datando o seu primeiro relato no ano de 2007, quando esse fármaco foi

usado para correção de artrogripose tarsal congênita em um filhote de gato, que

apresentava grave hiperextensão tarsal, contratura e encurtamento do

´gastrocnêmio. Nessa descrição clínica, foi relatado uma eficácia clínica sutil da

ação daTB, sem a presença de efeitos colaterais(73).

31

3- JUSTIFICATIVA

O uso da TBA na indução de ptose palpebral temporária é uma

realidade na medicina humana. Esse tipo de recobrimento corneano seria uma

excelente opção terapêutica para o paciente felino, uma vez que é um método

pouco invasivo e que permite a avaliação da lesão ao longo do tratamento. Este

estudo é inédito na investigação do uso da TBA para promoção de ptose protetora

na espécie felina.

A partir dessa proposta, várias possibilidades poderiam estar

disponíveis como:

Disponibilizar um procedimento menos invasivo que não

necessite de anestesia geral para a sua execução

Evitar as complicações advindas dos procedimentos cirúrgicos

de recobrimento como, por exemplo, infecção e inflamação no

sítio cirúrgico ou deiscência da sutura

Permitir o acompanhamento do processo de cicatrização da

lesão

Possibilitar a mensuração da PIO

Facilitar a aplicação de medicação tópica

Evitar o procedimento de retirada de pontos requerida pelos

métodos cirúrgicos de recobrimento corneano

33

4- OBJETIVO

O objetivo deste trabalho determinar o efeito e a segurança do uso da

toxina botulínica tipo A, quando aplicada na região do MEPS, na indução de ptose

palpebral superior protetora temporária em gatos domésticos.

Avaliando os seguintes dados:

• Efeito produzido

• Início da ação do fármaco

• Tempo necessário para a máxima ptose

• Período de duração da ptose

• Grau de ptose palpebral de forma qualitativa e quantitativa

• % média de redução da fenda palpebral

• Influência da TBA sobre a mobilidade e função ocular, e pressão intraocular

• Efeitos adversos tais como alterações na função visual, mobilidade ocular,

pressão intraocular e comportamento do paciente

35

5- HIPÓTESES

Como não há relatos do uso da TBA para a produção de ptose

protetora em gatos, os resultados esperados neste estudo são baseados nas

observações dos trabalhos já realizados em pacientes humanos e caninos.

Através da aplicação da TBA no MEPS dos gatos, espera-se o

desenvolvimento de uma ptose, sem alterações oculares de mobilidade e

PIO(3,5,35,70,72).

37

6- MATERIAL E MÉTODOS

6.1- Amostra

Este estudo foi do tipo longitudinal, série de casos com intervenção

para descrever a ação da TBA sobre a pálpebra superior de gatos foi aprovado

pelo Comitê de Ética no Uso de Animais (CEUA) do Instituto de Biologia da

Unicamp. O experimento foi realizado na Clínica Veterinária Especializada em

Felinos, Gato Leão Dourado, em Belo Horizonte, Minas Gerais, de acordo com as

normas de uso de animais em pesquisas oftalmológicas da Associação de

Pesquisa em Visão e Oftalmologia (Association for Research in Vision and

Ophthalmology - ARVO)

A pesquisa envolveu 10 gatos da Clínica Veterinária Especializada em

Felinos Gato Leão Dourado, no período entre 10 de agosto de 2014 a 20 de

janeiro de 2015, previamente selecionados de acordo com os critérios de inclusão

especificados abaixo.

6.1.1- Critérios de inclusão

Foram incluídos 10 gatos adultos (faixa etária entre 3 e 4 anos),

fêmeas (F), sem raça definida, pesando entre 2 e 4 kg, sem alterações clínicas

sistêmicas ou oftálmicas, devidamente vacinadas e vermifugadas, respeitando

todos os critérios de bem-estar e higiene(75).

6.1.2- Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão foram: gatos com presença de alterações

sistêmicas e ou oculares, como entrópio ou ectrópio da pálpebra superior,

inflamação ou infecção no local de aplicação do fármaco, fêmeas gestantes,

animais com histórico de reações anafiláticas, distúrbios do sangramento.

Também foram excluídos animais doentes ou com resultado positivo de teste para

38

as retroviroses felinas: leucemia viral felina (FeLV) e imunodeficiência felina a

vírus (FIV). E ainda gatos que tenham recebido alguma medicação como

aminoglicosídeos, drogas bloqueadoras dos canais de cálcio ou relaxantes

musculares.

Consideraram-se critérios para suspender ou encerrar a pesquisa o

aparecimento de reações adversas graves que pudessem comprometer a função

visual do animal de forma permanente, assim como colocar em risco a sua vida.

O acompanhamento de possíveis reações adversas foi realizado pelos exames

sistêmicos e oculares incluídos no segmento do estudo.

6.2- Seleção e ambientação

6.2.1- Exame físico

Cada gata passou por avaliação física completa antes do início do

estudo. O exame físico consistiu na mensuração do peso, ectoscopia, avaliação

de parâmetros como temperatura retal, frequência cardíaca, frequência

respiratória, tempo de perfusão capilar, coloração das mucosas, grau de

hidratação, avaliação dos linfonodos palpáveis, palpação da região de tireoide,

auscultação e percussão torácica palpação e percussão abdominal.

6.2.2- Exames laboratoriais

As gatas escolhidas foram avaliadas laboratorialmente. Foram

realizados os seguintes exames: hemograma completo, perfil renal (ureia,

creatinina, cálcio, fósforo, potássio) e hepático (proteínas totais e frações,

fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase, alanina trasaminase e aspartado

trasaminase. Essas gatas também foram testadas para FeLV e FIV através de

teste imunocromatográfico (FIV Ac/FeLV Ag Test Kit Alere, São Paulo, Brasil),

uma vez que a infecção por qualquer um desses dois retrovírus, seria fator

limitante para a participação no experimento, pois qualquer estresse sofrido por

esses animais poderia provocar manifestações clínicas vinculadas aos vírus.

39

6.2.3- Exame oftalmológico

O exame oftalmológico consistiu na avaliação dos testes de ameaça,

teste de movimento, teste de obstáculos no claro e no escuro, reflexos pupilares

fotomotores diretos e consensuais, pressão intraocular com tônometro de

aplanação (Tonopen Vet, Reichert Inc, Depew, NY, USA), inspeção e palpação

das órbitas, avaliação da integridade e função das pálpebras, terceira pálpebra,

conjuntiva, aparelho lacrimal, teste de fluoresceína (Fluoresceína Strip

Ophthalmos, SP, Brasil) e de Jones. Além da avaliação da mobilidade ocular e das

estruturas oculares como córnea, câmara anterior, pupila, íris, lente, fundo de olho

e vítreo através da biomicroscopia com lâmpada de fenda portátil Reichert PSL

(Reichert Inc., of Buffalo, NY), oftalmoscopia indireta com a lente VOLK Panretinal

(VolkOptical Inc.,Mentor, OH ) e direta com o oftalmoscópio Panoptic 11820

(PanOptic™ Ophthalmoscope with Cobalt Blue Filter and Corneal Viewing Lens,

Welch Allyn Inc.,Skaneateles Falls, NY).

6.2.4- Ambientação

As gatas escolhidas foram mantidas em gatis individuais, com vista

externa, luz e ventilação natural, com ambientes separados para alimentação,

descanso e eliminação (Figura 17). Houve o cuidado de oferecer enriquecimento

ambiental (ambientes verticais e brinquedos), assim como nutrição de alta

qualidade, incluindo ração seca super premium (Fit 32 Royal Canin, Desalvado,

Brasil), dieta úmida (sachês) e petiscos diversas vezes ao longo das 24 horas,

respeitando o hábito alimentar ad libitum da espécie felina. O fornecimento de

água fresca também aconteceu várias vezes ao dia. Outro ponto fundamental para

os gatos realizado nesse experimento foi a manutenção de rotina, ambiente

calmo e interação. Essas gatas foram ambientadas durante 60 dias, foram

vacinadas e vermifugadas e receberam ectoparasiticidas .

40

Figura 17- Gata 6 em gatil individual com vista externa e enriquecimento

ambiental. Fonte: arquivo pessoal

6.3- Fase experimental

6.3.1- Avaliação clínica

6.3.1.1- Exame físico

As gatas foram pesadas e submetidas a um exame físico e

oftalmológico completo antes de aplicação e de cada avaliação, assim como o que

foi feito na fase de seleção. O exame físico consistiu na mensuração do peso,

ectoscopia, avaliação de parâmetros como temperatura retal, frequência cardíaca,

frequência respiratória, tempo de perfusão capilar, coloração das mucosas, grau

de hidratação, avaliação dos linfonodos palpáveis, palpação da região de tireoide,

auscultação e percussão torácica, palpação e percussão abdominal.

6.3.1.2- Exame oftalmológico

O exame oftalmológico, assim como na fase inicial, consistiu na

41

avaliação dos testes de ameaça, teste de movimento, teste de obstáculos no claro

e no escuro, reflexos pupilares fotomotores diretos e consensuais, pressão

intraocular com tônometro de aplanação (Tonopen Vet, Reichert Inc, Depew, NY,

USA), inspeção e palpação das órbitas, avaliação da integridade e função das

pálpebras, terceira pálpebra, conjuntiva, aparelho lacrimal, teste de fluoresceína

(Fluoresceína Strip Ophthalmos, SP, Brasil) e de Jones. Além da avaliação da

mobilidade ocular e das estruturas oculares como córnea, câmara anterior, pupila,

íris, lente, fundo de olho e vítreo através da biomicroscopia com lâmpada de fenda

portátil Reichert PSL (Reichert Inc., of Buffalo, NY), oftalmoscopia indireta com a

lente VOLK Panretinal (VolkOptical Inc.,Mentor, OH ) e direta com o oftalmoscópio

Panoptic 11820 (PanOptic™ Ophthalmoscope with Cobalt Blue Filter and Corneal

Viewing Lens, Welch Allyn Inc.,Skaneateles Falls, NY).

6.3.2- Aplicação da TBA

O frasco de TBA da marca Botox, laboratório Allergan, Lote C3390 C3,

mantido sob refrigeração (temperatura entre dois e oito graus), foi diluído,

imediatamente antes da aplicação, com um mililitro (ml) de solução salina a 0,9%

estéril, de acordo com as recomendações do laboratório fabricante, a fim de se

obter concentração de 10 U em um volume de 0,1ml.

Após sedação com cetamina, CETAMIN® (Syntec, lote 007/13), na dose de

5mg/kg e xilazina, XILAZIN® (Syntec, lote 006/12), na dose de 1mg/kg por via

intramuscular, foi feita antissepsia com solução de iodopolvidona na região do sítio

de aplicação e, posteriormente, as gatas receberam a dose de 10 U da toxina

onabotulínica A diluída em 0,1 mL, em ponto único, no olho esquerdo, na

localização do músculo elevador da pálpebra superior através da face palpebral

externa. A administração foi realizada na região palpebral medial, paralelamente

ao teto da órbita ocular com uma seringa estéril de um ml com agulha 26 G

(Figura 18). Os animais foram monitorados durante o retorno da sedação e, após

a sua total recuperação, não sofreram nenhuma restrição de movimentação.

42

Figura 18- Aplicação da TBA no paciente felino (na região do MEPS com auxílio

de uma seringa de um ml). Fonte: arquivo pessoal

6.3.3- Seguimento dos pacientes

No acompanhamento do efeito da aplicação da TBA para a indução de

ptose protetora, as gatas foram avaliadas por dois examinadores (sendo um deles

o mesmo aplicador da toxina), um dia antes da aplicação da TBA (dia zero) e, a

cada 24 horas, durante os sete primeiros dias após a aplicação e nos dias 14, 21 e

28 após a aplicação. As variáveis analisadas neste estudo foram o início e o

tempo de duração do efeito clínico do fármaco, tempo de desenvolvimento da

ptose máxima, porcentagem média de redução da fenda palpebral, mensuração

da PIO, avaliação da função visual, alterações locais e sistêmicas. A avaliação foi

realizada no olho esquerdo que recebeu a TBA e no olho direito, contralateral,

considerado como controle. As medidas da fenda palpebral foram comparadas

entre os olhos direito e esquerdo, assim como entre o dia zero e os demais dias

43

de avaliação. As gatas desse estudo receberam monitoração diária. Parâmetros

sugestivos de desconforto foram averiguados, pois, apesar dos pacientes felinos

serem sutis na demonstração de desconforto, a equipe é especializada em

medicina felina e treinada para verificar alterações comportamentais. Portanto, os

sinais comportamentais condizentes com incômodo como: diminuição da

alimentação, da interação, do hábito de se lamber ("grooming"), do

comportamento exploratório, assim como presença da postura de congelamento

("freezing", gato estático no fundo do gatil) foram avaliados a cada duas horas,

durante a realização do estudo.

A medida da abertura palpebral (AB) foi considerada como sendo a

distância em milímetros entre a borda palpebral superior e inferior na região ocular

central (criando uma linha imaginária reta traçada na vertical na região próxima ao

centro da pupila) (Figura 20).

Figura 19- Mensuração da abertura palpebral (AB). Fonte: Arquivo pessoal.

A documentação fotográfica de todos os animais foi realizada antes da

aplicação, depois e ao longo do experimento utilizando a função macro da

máquina digital Canon PowerShot SX110 em uma condições de iluminação

padronizadas e a uma distância aproximada de 10 cm do olho, com os gatas em

estado de alerta. As imagens foram processadas com o auxílio do programa de

domínio público NIH program 1.55 (written by Wayne Rasband at the U.S. National

44

Institutes of Health and available on the Internet by anonymous ftp from

zippy.nimh.nih.gov), que, após o ajuste do contraste das imagens, estabelece

pontos ao longo do contorno da margem palpebral superior e inferior, delineando a

fissura palpebral. Foi determinado, então, a distância em milímetros da abertura

palpebral direita e esquerda, usando-se uma média de cinco fotos por olho e por

dia de avaliação.

Posteriormente, as mensurações das distâncias AB obtidas pré e pós

aplicação foram convertidas para porcentagens de redução, considerando como

0% a medida AB antes da aplicação e 100% o fechamento total da palpebral.

A avaliação qualitativa foi proposta da seguinte forma: uma ptose foi considerada

satisfatória com uma cobertura corneana igual ou maior que 50%, incompleta com

uma cobertura entre 25 e 49% e insatisfatória com uma cobertura da superfície da

córnea menor que 25%.

O início do efeito clínico foi considerado através de uma porcentagem de

redução da fenda palpebral maior ou igual a 5% e a duração do efeito foi

contabilizada no intervalo de tempo em que houve redução da fenda palpebral

maior ou igual a 5%.

A análise das medidas palpebrais foi mascarada com relação à

identidade dos animais e sequências das fotos.

A análise estatística utilizou "software" Minitab 16 e Biostat 5.0 e os

testes: teste t de Student, teste de normalidade de Anderson Darlin e teste de

Wicoxon. Todos os valores de P menores que 0,05 foram considerados

significativos. Nesse estudo o nível alfa foi de 0,05 (95% de confiabilidade). A

verificação dos dados comparativos entre as medidas da fenda palpebral do olho

que recebeu o fármaco e do olho controle ao longo dos dias foi feita através do

teste t de Student de forma pareada bilateral, com uma confiabilidade de 95%,

visto que está sendo analisado a evolução de cada animal em relação ao tempo.

45

O teste de normalidade de Anderson Darlin foi usado para verificação da

normalidade e valores sem normalidade foram avaliados pelo teste de Wilcoxon.

6.4- Aspectos éticos da pesquisa

Este estudo longitudinal, série de casos com intervenção, para

descrever a ação da TBA sobre a pálpebra superior de gatos foi aprovado pelo

Comitê de Ética no Uso de Animais (CEUA) do Instituto de Biologia da Unicamp

sob o protocolo 3437-1 (Anexo1).

As gatas utilizados nesse estudo, adotadas de um abrigo pela Clínica

Especializada em Felinos Gato Leão Dourado, foram acomodadas em gatis

individuais com enriquecimento ambiental e receberam nutrição de qualidade e

cuidados de saúde e higiene. A limpeza dos gatis foi realizada diversas vezes ao

longo das 24 horas com a retirada dos dejetos e lavagem com soluções

desinfetantes. Os comedouros e bebedouros, individuais, também foram lavados

várias vezes ao dia, respeitando a característica higiênica da espécie. A

alimentação foi fornecida seis vezes ao dia em média, ficando disponível ao longo

das 24 horas, em função do hábito alimentar comportamental dos gatos

domésticos de ingerir pequenas porções em intervalos curtos. A nutrição,

balanceada e de ótima qualidade, incluiu dieta seca, úmida e petiscos. A água

fresca e limpa foi fornecida à vontade ao longo do dia. Os cuidados com a saúde,

o fornecimento de alimentação e de água e a limpeza foram realizados por

funcionários e médicos veterinários da Clínica Gato Leão Dourado ao longo das

24 horas de cada dia. Essa gatas receberam acompanhamento médico veterinário

frequente, foram vacinadas, receberam endoparasiticidas e ectoparasiticidas e

foram colocadas para adoção com a finalização do projeto.

O experimento foi conduzido de forma que não ocorresse nenhum

desconforto com o exame clínico e antes e após a aplicação da TBA. O exame

clínico foi realizado antes do início do experimento e periodicamente conforme

descrito na metodologia do projeto e consistiu na avaliação física e oftalmológica

dos gatos. Os protocolos de contenção física para a colheita de sangue destes

46

animais foram respeitados, para que se produzisse o mínimo desconforto possível

durante o procedimento de coleta, máxima segurança para quem estiver lidando

com esses animais e mínima alteração de resultados decorrentes de estresse.

A aplicação local da TBA na pálpebra superior de pacientes humanos e caninos

mostrou ser bem tolerada.

Com a produção do efeito desejado (ptose da pálpebra),

um déficit visual temporário foi produzido no olho em questão,

o que não prejudicou a realização das atividades normais desses animais.

Para que não houvesse prejuízo na qualidade de vida das gatas utilizados,

a aplicação foi realizada em apenas uma das pálpebras (olho esquerdo),

evitando assim, uma ptose bilateral, o que comprometeria temporariamente a

função visual.

A pesquisa, por ser realizada com gatos, recebeu aval do tutor através

o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Os animais desta pesquisa não foram submetidos ao sofrimento ou

desconforto evitável, para isso foi realizado um planejamento experimental

cuidadoso e observação constante do pesquisador responsável. O experimento foi

projetado para reduzir ao máximo o número de animais utilizados através de

técnicas estatísticas, sem comprometer a qualidade científica.

47

7- RESULTADOS

O início do efeito da TBA foi observado entre o primeiro e o quarto dia

após a aplicação, o tempo para o desenvolvimento da máxima ptose variou entre

cinco e sete dias. O período de duração do efeito produzido mostrou que no dia 7

1 gata em 8 apresentou retorno da pálpebra em sua posição original, no dia 14

outra gata apresentou recuperação da ptose pálpebral, apenas 3 gatas no dia 21

ainda não mostraram retorno da pálpebra na posição inicial do estudo e,

finalmente, no dia 28 todas as palbebras recuperaram sua posição inicial. (Tabela

1, figura 20)

Houve diferença estatística entre as medidas da fenda palpebral do

olho esquerdo, antes e após aplicação da TBA ao longo do experimento,

excluindo-se os dias 0 e 28, demonstrando´clara redução da fissura pálpebral (p <

0,05) (Anexo 3). Assim como verificou-se diferença estatística, na comparação das

mensurações das fendas palpebrais entre os olhos esquerdo e direito P (p< 0,05),

excluindo-se os dias 0,1 e 28 (Anexo 3).

Figura 20- Evolução do grau de ptose da gata 4 ao longo do experimento. (Ptose

satisfatória, com 51,97% de redução de fenda palpebral, identificada

no sexto dia). Fonte: Arquivo pessoal

A média da porcentagem da redução palpebral foi 39,66%

(valores entre 16,55 e 59,64%). Em todas as gatas, no vigésimo oitavo dia após a

aplicação da TBA, o tamanho da fissura já havia retornado às mensurações

anteriores à administração do fármaco, apresentando medidas similares no olho

Dia 1 Dia 3 Dia 6 Dia 21 Dia 28

48

esquerdo (que recebeu a droga) e no olho direito (controle) (Tabela 1 e gráfico 1).

Tabela 1- Porcentagem de redução da fissura palpebral

Kg- quilogramas; % porcentagem

Fonte:Arquivo pessoal

Animal

Análise Qualitativa Dia 1 (%)

Dia 2 (%)

Dia 3 (%)

Dia 4 (%)

Dia 5 (%)

Dia 6 (%)

Dia 7 (%)

Dia14 (%)

Dia21 (%)

Dia 28 (%) (Grau de ptose)

Gata1 3,4 kg Insatisfatória -2,61 7,89 9,83 11,02 16,55 13,8 5,3 4,36 2,43 -1,65

Gata 2 3,3 kg Incompleta 0,11 2,01 15,54 19,07 29,61 48,04 21,78 14,37 1,55 -1,22


Gata 4 2,9 kg Satisfatória 6,83 21,9 32,18 38,49 45,48 51,97 39,73 16,86 7,23 -4,96

Gata 5 3,4 kg Satisfatória 9,86 21,06 26,8 35,34 53,11 59,64 41,35 15,86 25,54 0,33

Gata 6 3,4 kg Incompleta -0,28 0,35 2,24 9,19 31,13 22,2 13,37 8,41 1,32 0,42

Gata 7 2,9 kg Incompleta 9,15 18,38 29,9 33,75 42,28 46,9 40,8 22,85 13,99 0,79



Gata10 3,0 kg Incompleta 3,6 6,68 14,76 22,27 27,35 38,65 28,87 14,54 5,21 0,8

49

Gráfico 1- Desenvolvimento e recuperação da ptose. Detalhe da linha e setas

amarelas, mostrando que 2 gatas apresentaram redução da fenda palpebral maior

que 50% (ptose satisfatória) e detalhe da linha e seta vermelhas, demonstrando

que apenas uma gata apresentou cobertura corneana menor que 25% (ptose

insatisfatória. Fonte: Arquivo pessoal

A gata 1 apresentou o resultado menos favorável: ptose máxima no

quinto dia após a aplicação da TBA, mostrando uma cobertura corneana de

16,55% e a recuperação completa do recobrimento ocorreu no vigésimo primeiro

dia (Figura 21).

Figura 21- Gata 1: A- Dia 6 - ptose máxima (16,55%). B- Dia 21 - recuperação

total da ptose. Fonte: Arquivo pessoal

A B

50

A melhor resposta observada foi a da gata 5, cuja redução da fenda

palpebral foi de 59,64%, no sexto dia, após a administração do fármaco. O retorno

ao tamanho inicial da fenda palpebral ocorreu gradualmente, sendo que no dia 21

ainda havia uma cobertura corneana de 25,54% e, no vigésimo oitavo dia, não era

percebido mais diferença entre o tamanho das fissuras palpebrais esquerda e

direita (Figura 22).

Figura 22- Gata 1: A- Dia 5 - ptose máxima (59,64%) B- Dia 21- ptose de 25,54%.

Fonte: Arquivo pessoal

Na análise qualitativa, mais de 50% de redução da fissura palpebral

(ptose satisfatória) foi observada em duas gatas (20%), no sexto dia após a

aplicação da TBA. Um recobrimento corneano entre 25% e 49%, considerado

incompleto, foi encontrado em sete gatas (70%), entre o quinto e o sétimo dia. E

somente uma gata (10%) apresentou uma redução de fenda palpebral menor do

que 25%, caracterizando uma ptose insatisfatória (Figuras 23, 24 e 25).

Figura 23- Gata 5 apresentando ptose satisfatória (59,64%). Fonte: Arquivo pessoal

A

B

B

51

Figura 24- Gata 8 apresentando ptose incompleta (35,16%). Fonte: Arquivo pessoal

Figura 25- Gata 1 apresentando ptose insatisfatória (16,55%). Fonte: Arquivo pessoal

Não houve diferença significativa da PIO, com variações menores ou

iguais a 2 mmHg, antes e após a aplicação da TBA entre os olhos que receberam

o fármaco e o controle; todos os valores permaneceram dentro dos limites de

normalidade (Tabela 2). Houve diferença estatística com diminuição do valor da

PIO no olho esquerdo nos dias 2, 3 e 21 (Anexo 3), contudo sem relevância

clínica, uma vez que esse valor continuou dentro do intervalo considerado normal

para a espécie.

52

Tabela 2- Comparação entre PIO do olhos esquerdo (TBA) e direito (controle)

antes e após aplicação do fármaco no MEPS

Animal Olho Dia 0 Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 14 Dia 21 Dia 28

PIO Gata 1 TBA 22 19 21 20 20 20 19 19 21 21 20

(mmHg) Controle 22 21 21 21 20 21 21 19 21 22 21

PIO Gata 2 TBA 21 21 21 20 21 20 19 20 22 21 21

(mmHg) Controle 21 21 19 19 21 20 20 20 20 21 20

PIO Gata 3 TBA 24 23 22 22 22 23 20 23 24 22 23

(mmHg) Controle 24 23 23 22 22 23 22 24 22 23 23

PIO Gata 4 TBA 22 22 19 20 22 20 22 22 22 20 22

(mmHg) Controle 20 22 19 20 22 21 22 22 23 20 22

PIO Gata 5 TBA 23 22 22 23 23 24 22 24 23 22 23

(mmHg) Controle 23 22 22 24 23 23 24 22 20 23 24

PIO Gata 6 TBA 19 19 19 20 20 19 21 19 21 20 20

(mmHg) Controle 18 19 20 20 20 20 22 19 20 20 21

PIO Gata 7 TBA 23 23 22 22 23 21 22 23 22 22 22

(mmHg) Controle 21 23 24 22 23 22 22 22 20 22 22

PIO Gata 8 TBA 22 22 19 20 22 23 22 23 21 22 21

(mmHg) Controle 22 22 19 21 22 23 22 23 22 22 22

PIO Gata 9 TBA 20 20 22 21 20 20 22 20 21 20 21

(mmHg) Controle 21 21 22 22 20 21 22 20 20 21 22

PIO Gata 10 TBA 21 21 21 22 20 19 19 22 20 20 21

(mmHg) Controle 19 19 21 21 20 20 19 21 20 21 21 PIO: pressão intraocular; mmHg: milímetros de mercúrio

Fonte: Arquivo pessoal

A mobilidade ocular se manteve preservada, assim como o ato de

piscar, uma vez que a função de fechamento da pálpebra pela ação do MO não foi

afetada. Também não foram constatados alterações clínicas sugestivas de

comprometimento da função visual. Em relação à produção lacrimal, sugere-se

que que a mesma manteve-se dentro da normalidade, uma vez que não houve

marcação de úlcera de córnea ao uso de fluoresceína. Nenhum outro efeito

adverso tanto ocular quanto sistêmico foi observado em associação com a

administração da droga nessa pesquisa.

53

Sinais de desconforto provavelmente sinalizados através de alterações

de comportamento como: diminuição da alimentação, da interação, do hábito de

se lamber, do comportamento exploratório, assim como presença da postura de

congelamento não foram observados durante o estudo.

55

8- DISCUSSÃO

A espécie felina é bastante acometida por ceratites ulcerativas de

origem infecciosa, traumática ou em função de alterações anatômicas. Essas

ceratites necessitam de abordagem terapêutica clínica e ou cirúrgica(8). O

recobrimento da córnea pode ser usado como terapia adicional ao tratamento

instituído e possui caráter protetor com o objetivo de facilitar a cicatrização,

reduzir a dor e o desconforto e minimizar a irritação causada pelas pálpebras

durante o constante ato de piscar, evitando assim, o agravamento do quadro ou

aparecimento de novas lesões(5,12,13,33). Os procedimentos cirúrgicos como a

tarsorrafia e o flap de terceira pálpebra usados com essa finalidade, possuem

algumas desvantagens como a necessidade de anestesia geral, cuidados no pós-

operatório, dificuldade de administração de medicação tópica e impossibilidade do

acompanhamento da cicatrização das lesões(12,14). Uma forma alternativa de

promover um recobrimento corneano terapêutico é através da utilização da

TBA(1,5,35,63-66,72).

Esse estudo, pioneiro na medicina felina, teve a influência de

diversos trabalhos publicados, realizados em pacientes humanos e caninos, que

demonstraram a viabilidade do uso da TBA no MEPS para a produção de ptose

palpebral protetora, um procedimento de fácil execução, que não necessita de

anestesia geral nem tampouco habilidade cirúrgica. A partir dos resultados desses

trabalhos, estabeleceu-se a hipótese de que os gatos poderiam também se

beneficiar da aplicação da TBA para produção de recobrimento corneano

temporário(5,35,63-66,72).

No nosso trabalho, o uso da TBA em gatos com a intenção de

promover ptose palpebral temporária mostrou ser um procedimento exequível e

seguro, assim como observado na medicina humana e canina(1,5,35,63,65,72).

56

A duração média do efeito de recobrimento corneano em seres

humanos foi de 30 dias , usando doses variando entre 2,5 e 7,5 U(5,35). Esses

resultados corroboram favoravelmente sobre o tempo de ação desse fármaco na

promoção de recobrimento corneano, com a finalidade de auxiliar na cicatrização

da maioria da lesões de córnea superficiais dos pacientes felinos. No nosso

trabalho encontramos uma duração média de ação da TBA de 21 dias, dado

similar ao visto por Bittencourt el at(72) em cães.

Em seres humanos, o uso da TBA mostrou um efeito inicial de ptose

observado entre 1 a 4 dias(5,35,63). Na espécie canina esse início de efeito foi

percebido em média no segundo dia(72) e, na nossa pesquisa em felinos

domésticos, o início de ação do fármaco aconteceu entre o primeiro e quarto dia.

As doses de TBA aplicadas no músculo elevador da pálpebra

superior em seres humanos para produzir ptose palpebral completa variaram entre

2,5 a 15 U (5,35,63,66). A média de recobrimento corneano conseguida nos pacientes

do estudo de Naik et al(63) foi de 70,4%. No entanto, Bittencourt el al (72) observou

uma redução média da fenda palpebral de 49,86%, usando uma dose de 15 U de

TBA em cães com peso entre oito e 25 kg, enquanto que, no nosso experimento, o

resultado obtido foi uma redução média de 39,66% (valores entre 16,55% e

59,64%) com a dose de 10 U de TBA em gatos que pesavam de dois a quatro kg.

O peso não pareceu ser fator determinante na ação do fármaco, uma vez que nos

trabalhos realizados em seres humanos, cães e gatos, a dose e os métodos não

sofreram grande variação frente a diversidade dos pesos nas citadas espécies. A

porcentagem de pacientes que responderam satisfatoriamente em relação ao grau

de ptose nos gatos estudados foi menor, mostrando que somente 20% dos

pacientes apresentaram recobrimento corneano satisfatório, comparado com 40%

na espécie canina(72) e 90% em seres humanos(63).

57

Essa resposta menor observada nesses estudos pioneiros em cães e

em gatos que utilizaram doses semelhantes àquelas usadas em seres humanos

nos leva a refletir sobre a possibilidade de maior resistência à ação da toxina

botulínica nas espécies canina e felina. O botulismo é considerado raro em

cães(75,76) e, na literatura, de acordo com o nosso conhecimento, há somente um

relato de suspeita de botulismo clínico em um grupo de gatos após a ingestão de

carne contaminada de um pelicano eletrocutado(77).

Além disso, o menor grau de ptose palpebral e a menor duração do

efeito da TBA (média de 21 dias) nos gatos desse estudo podem estar

relacionados à dose utilizada e ao local da aplicação. Sabe-se que o aumento da

paralisia flácida é alcançado quando o fármaco é aplicado diretamente na placa

motora(78,79). O MEPS em gatos é um músculo delgado que origina próximo ao

forame ótico e passa dorsal ao globo ocular entre o reto superior e a glândula

lacrimal para inserir na pálpebra superior(21). Uma limitação a ser questionada é a

possibilidade da TBA administrada não ter alcançado diretamente a placa

neuromuscular, uma vez que o músculo em questão é bastante fino e o nosso

estudo não contou com o auxílio de eletromiógrafo, ferramenta bastante útil na

localização da junção motora(79). Outro ponto a ser considerado é que alguns

pesquisadores têm sugerido o uso de doses mais altas e ou mais pontos de

injeção com a finalidade de potencializar o efeito e a duração da ptose

palpebral(35,64,73).

Ainda no quesito dose escolhida para esse estudo, é importante

ressaltar, que no nosso conhecimento, não houve experimentos prévios da

administração da TBA no músculo elevador da pálpebra superior em gatos. A TBA

foi testada em alguns outros músculos na espécie felina como no caso do músculo

gastrocnêmio de um gato com artrogripose na dose de 20 UI divididos em quatro

pontos de aplicação com a finalidade de promover relaxamento muscular(73).

Misisazek e Pearson(80) testaram em modelo experimental animal doses entre 20

e 90 UI aplicadas em vários sítios nos músculos extensores do quadril. Com esse

mesmo propósito de testar o efeito da NTB em animais para posterior utilização na

58

medicina humana, a TBA também já foi usada no músculo reto lateral de felinos

domésticos com doses variando entre 50 e 70 UI(81). Outro estudo utilizou doses

entre uma e 10 UI de TBA no músculo reto medial(82).

Outro questionamento que se faz necessário é sobre a comparação

entre o número de fibras e a sua disposição nas espécies humana, canina e felina.

De acordo com a nossa revisão de literatura somente encontramos uma pesquisa

onde foi relatado que o músculo reto lateral dos gatos possui a metade do número

de fibras musculares do mesmo músculo no homem(83). Portanto são necessários

mais estudos que esclareçam dados comparativos entre espécies sobre tamanho,

números de fibras e unidade funcional do músculo elevador da pálpebra superior.

A aplicação da TBA no músculo elevador da pálpebra superior pode

ser feita por via transconjuntival, porém para esse estudo optou-se pela via

transpalpebral. Esse método foi usado por Naik et al(63), assim como por

Bittencourt et al(72) e mostrou menor possibilidade de complicações como a

perfuração ocular e a hipofunção do músculo reto superior.

No nosso trabalho, o uso da TBA em gatos com o objetivo de

produzir ptose palpebral temporária mostrou ser seguro, assim como observado

em seres humanos e cães(1,5,35,63,65,72).

A dipoplia transitória e hipofunção do músculo reto superior foram as

consequências adversas mais encontrados em seres humanos submetidos a esse

tratamento(63,84). Não é possível avaliar dipoplia em gatos e hipofunção não foi

observada nos animais estudados. Outro efeito colateral descrito na literatura foi o

aparecimento de glaucoma agudo em um paciente humano predisposto que

recebeu a toxina botulínica para correção de blefaroespasmo(68). Ao longo do

nosso estudo a PIO manteve-se dentro dos limites de normalidade para a espécie

felina.

59

Um efeito adverso local bastante comum, relatado por pacientes

humanos, é a presença de desconforto ou dor no sítio de aplicação(50). Não houve

manifestações nem alterações comportamentais sugestivas de desconforto nas

gatas desse estudo. Também não foram constatados inflamação local nem

nenhum outro indício de efeitos adversos sistêmicos no período do experimento.

Restrições de movimento não foram feitas, pois é sabido que

acontece difusão mais efetiva da toxina mediante maior atividade após a

aplicação, ocorrência que não é desejável, por exemplo, em tratamentos de

blefaroespasmo, nos quais a ptose é considerada um efeito colateral. Como o

efeito desejado no caso desse estudo é a ptose, a não restrição da movimentação

pode ser importante para contribuir para um melhor resultado(35).

Esse trabalho no seu formato próprio, série de casos, com objetivo

de realizar uma avaliação preliminar do uso da TBA na produção de ptose

protetora na espécie felina, teve seu tamanho de amostra definido, de forma que,

o menor número possível de animais fosse utilizado. Estabeleceu-se então, uma

amostra de 10 gatos, baseando-se em trabalhos já publicadas com pacientes

humanos e caninos e sob consulta estatística. No caso de ensaios clínicos

randomizados posteriores, um aumento do tamanho amostral torna-se mais

relevante em função das diferenças entre os distintos tratamentos.

Os gatos dessa pesquisa receberam Botox®, uma forma congelada a

vácuo e estéril da TBA produzida a partir da cepa Hall de Clostridium botulinum

tipo A. Cada unidade corresponde à dose intraperitonial média letal (DL-50)

calculada em camundongos(85). A primeira preparação comercial de toxina

botulínica disponível para uso terapêutico foi o Botox®, aprovada pelo Food and

Drug Administration (FDA) em 1989 e, no Brasil, passou a ser utilizada

comercialmente a partir de 1991(1,41,83,85,86).

O método de análise da fenda palpebral proposta para esse estudo

foi o processamento computadorizado das imagens digitais. Trata-se de uma

60

ferramenta simples, acessível, não invasiva e precisa que possibilita análises

refinadas das medidas das fissuras palpebrais(87,88).

A aplicação de TBA produziu ptose parcial nos gatos dessa pesquisa

e mostrou ser segura, bem tolerada e de fácil execução. Há a necessidade de

mais estudos com diferentes doses e formas de aplicação, a fim de obter um

protocolo que resulte em maior grau e tempo de cobertura palpebral protetora,

além de ensaios clínicos para avaliar se esse recobrimento traz benefícios reais

na cicatrização de lesões corneanas, quando comparados aos tratamentos

cirúrgicos convencionais.

61

9- LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Esse estudo foi pioneiro na avaliação do uso da TBA em gatos para

indução de ptose palpebral. A notável escassez de literatura científica sobre a

utilização desse fármaco na espécie felina foi uma grande limitação para essa

pesquisa. São poucos os estudos publicados sobre o uso terapêutico da TBA no

paciente felino. Portanto, a definição da dose a ser utilizada foi a principal

dificuldade no desenvolvimento dos métodos, afinal, ao contrário da medicina

humana, não foram encontrados estudos que indicassem o efeito de diferentes

doses relacionadas ao uso da TBA no MEPS com o intuito de produzir ptose

palpebral ou um protocolo que funcionasse como guia para estipular a melhor

forma de aplicação desse fármaco em gatos domésticos.

O tamanho do MEPS e o seu número de fibras musculares são dados

também não relatados na literatura. Tais esclarecimentos quando comparados

com características desse músculo em seres humanos e em outras espécies,

facilitariam a análise de parâmetros para a escolha da dose. Um outro

questionamento é se o MEPS sofre variação funcional e ou anatômica de acordo

com o peso e ou raça dos animais.

Um ponto a ser ponderado é sobre as particularidades terapêuticas

felinas, portanto, o uso de drogas e respectivas doses na espécie deve ser

estudado cuidadosamente. Os gatos apresentam um metabolismo hepático

peculiar e o processo de glicuronidação na espécie felina é deficiente, resultando

em predisposição a efeitos tóxicos ou, ainda, aumento da meia-vida de certos

fármacos.

Outra dificuldade foi em relação ao local de administração da TBA. O

MEPS é bem fino na espécie felina e sabe-se que o efeito produzido pela toxina é

maior quando a mesma é injetada diretamente na junção neuromuscular. Nesse

estudo, a aplicação do fármaco foi realizada na região do MEPS e a pesquisa não

62

contou com o auxílio de eletromiógrafo para identificação precisa da localização

da placa nervosa muscular, por ser uma realidade distante da rotina clínica da

medicina veterinária.

63

10- CONCLUSÃO

O uso da TBA, 10 U de Botox®, quando aplicada no MEPS, foi seguro

e promoveu ptose palpebral temporária parcial nas gatas domésticas desse

estudo, produzindo um início de efeito entre os dias 1 e 4, ptose máxima entre o

quinto e o sétimo dia, duração média do efeito de 21 dias, recuperação total da

fissura palpebral em 28 dias e redução média da fenda palpebral de 39,66%. De

acordo com a avaliação qualitativa, 20% dos animais apresentaram ptose

satisfatória, 70% ptose incompleta e, somente 10%, mostraram ptose

insatisfatória.

65

11- PERSPECTIVA

Por ser uma pesquisa inédita na avaliação do uso da TBA para a

produção de ptose palpebral em gatos, há a necessidade de mais estudos com outras

doses e, também, pontos múltiplos de aplicação do fármaco, com o intuito de

estabelecer a dose mais apropriada para esse fim na espécie felina.

Portanto, o resultado de indução de uma ptose maior que 75% de

cobertura corneana seria mais condizente com a proposta de eficácia clínica no

tocante ao auxílio nas cicatrização de úlceras de córnea. Outro ponto a ser

buscado, é uma maior duração de efeito.

O passo seguinte é iniciar ensaios clínicos para avaliação de eficácia

terapêutica da TBA, a partir do estabelecimento de dose e forma de aplicação

mais adequados, uma vez que o quesito segurança foi bem demonstrado nesse

trabalho.

67

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Sposito MMM. Toxina botlínica tipo A: Mecanismo de ação. Acta Fisiatr. 2009;

16:25-37.

2- Oliveira LRM, Barbosa AS. Toxina botulínica A em oftalmologia. Revista Médica

de Minas Gerais. 1998; 8:117-22.

3- Dutton JJ, Fowler AM. Botulinum toxin in ophthalmology. Survey of

Ophthalmology. 2007; 52:13-31.

4- Humeau Y, Doussau F, Grant JN, Poulain B. How botulinum and tetanus

neurotoxins block neurotransmitter release. Biochimie. 2000; 82:427-46.

5- Vleming EN, Rico P, Montes MA, Pareja J. Persistent corneal defects treated

with botulinum toxin-induced ptosis. Arch Soc Esp Oftalmol. 2007;v.82, p.547-50.

6- Aoki KR. Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes.

J Neurol. 2001; 248:1-10.

7- Aoki KR. Botulinum Toxin: A Successful Therapeutic Protein. Current Medicinal

Chemistry. 2004; 11:3085-92.

8- Barnett KC, Crispin SM. Feline Ophthalmology an Atlas and Test Chapter 9 -

Cornea. Saunders, Philadelphia. 4 ed. 2005; p 83-103.

9- Herrera DH. Oftalmologia Clínica em Animais de Companhia. Cap 7 - Afecções

da Córnea. Med Vet, São Paulo. 1a ed. 2008; p111-40.

10- Gilger BC, Bentley E, Ollivier FJ. In: Gelatt KN. Veterinary Ophthalmology. vol

2. fourth edition. Blackwell Publishing. Iowa USA. Chapter 15. Diseases and

Surgery of the canine cornea and sclera. p 690-752.

68

11- Moore PA. Diagnosis and management of chronic corneal epithelial defects

(indolent corneal ulcerations). Clinical Techniques in Small Animal Practice.

2003 August; Issue 3,vol 18,p168-77.

12- Kim JY, Won HJ, Jeong S. Retrospective Study of Ulcerative Keratitis in 32

Dogs. Intern J Appl Res Vet Med. 2009; 7:27-31.

13- Kern TJ. Ulcerative keratitis. Veterinary Clinics of North Americam: Small

Animal Practice. 1990; 20:643-66.

14- Slatter D. Fundamentos de Oftalmologia Veterinária Cap 6- Princípios da cirurgia oftálmica.Roca, São Paulo, 3ª ed 2005; p. 135-57. 15- Herrera DH. Oftalmologia Clínica em Animais de Companhia. Cap 6 -

Enfermidades palpebrais. Med Vet, São Paulo. 1a ed. 2008; p89-110.

16- Slatter D. Fundamentos de oftalmologia veterinária Cap 7- Pálpebras. Roca,

São Paulo, 3 a ed. 2005; p159-64.


Upper and lower eyelids. Saunders, Philadelphia. 4 ed. 2005; p. 44-54.

18- Samuelson DA In: Gelatt KN, Veterinary Ophthalmology vol 1 fourth edition.

Blackwell Publishing. Lowa USA. Chapter 2. Ophthalmic Anatomy. p37-148.

19- Liebich HG, König HE. In: König HE. Anatomia dos animais domésticos: texto

e atlas colorido. Porto Alegre, Artmed 2004; vol2. cap 16. Órgão da Visão. p 287-

308.

20- Hudson LC. In: Hudson LC, Hamilton WP. Atlas of feline anatomy for

veterinarians. Teton 2 ed. 2010; cap 11. Special sensory organs. p 231-54.

21- Gilbert SG. Pictorial Anatomy of the Cat.The eye University of Whasington

Press, Seattle. 2000;. p 102-05.

http://www.sciencedirect.com/science/journal/10962867

http://www.sciencedirect.com/science/journal/10962867/18/3

69

22- Slatter D. Fundamentos de oftalmologia veterinária Cap 9 - Terceira pálpebra.

Roca, São Paulo, 3 a ed. 2005; p 247-57.


Third eyelid. Saunders, Philadelphia. 4 ed. 2005; p. 55-60.

24- Slatter D. Fundamentos de oftalmologia veterinária. São Paulo: Roca.2005;

3 ed cap 11- Córnea e esclera, p 283-338.

25- Andrew SE. Ocular manifestations of feline herpesvirus. Journal of Feline

Medicine and Surgery. 2001; 3:9-16.


Ocular emergences and trauma. Saunders, Philadelphia. 4 ed. 2005; p. 17-33.

27- Grace SF. Herpesvirus infection. In: Norsworthy GD, Grace SF, Crystal MA,

Tilley LP. The Feline Patient. Fourth edition. Ames: Wiley-Blackwell; 2011. p 225-

27.

28- Gaskell RM, Radford AD, Dawson S. Feline infectious respiratory diseases. In:

Chandler EA, Gaskell RM, Gaskell CJ. Feline Medicine and Therapeutics. Third

edition. Ames: Wiley-Blackwell; 2004. p 577-96.

29- Kennedy M. Little SE Infectious diseases. In: Little S.E.The Cat Clinical

Medicine and Management. St Louis: Elsevier; 2012 p 1015-96.

30- Souza HJM, Calixto R. Complexo respiratório viral felino. In: Souza HJM

Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina. Rio de Janeiro: L. F. Livros de

Veterinária; 2003. p 52-65.

31- Stiles J, Proganichniy R. Detection of virulent feline herpesvirus-1 in the

corneas of clinically normal cats. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2008;

10:154-59.

70

32-Thiry E, Addie D, Belák S, Baralon CB, Egberink H, Frymus T et al. Feline

herpesvirus infection ABCD guidelines on prevention and management. Journal of

Feline Medicine and Surgery. 2009;11:547-55.

33- Tzelikis PFM, Tanures MAG, Trindad FC. Tarsorrafia: aplicações em um

serviço de córnea. Arq Bras Oftalmol. 2005; 68: 103-107.

34- Woulk AFP, Souza ALG, Farias MR. Afecções dos anexos oftálmicos.

In: Laus JL. Oftalmologia clínica e cirúrgica em cães e gatos. 1 ed. São Paulo:

Roca. 2007; p33-68.

35- Fraco MFE, Fraco MD. An evaluation of the safety and efficacy of botulinum

toxin type A (Botox) when used to produce a protective ptosis. Clinical and

Experimental Ophthalmology. 2001; 29:394-399.

36- Galera PD, Laus JL, Oriá AP. Afecções da túnica fibrosa. In: Laus JL.

Oftalmologia Clínica e Cirúrgica em Cães e Gatos. 1 ed. São Paulo: Roca, 2007;

p.69-96.

37- Bachur TPR, Veríssimo DM, Souza MMC, Vasconcelos SMM, Sousa FCF.

Toxina botulínica: de veneno a tratamento. Revista Eletrônica Pesquisa Médica.

2009; 3:9-19.

38- Erbguth FJ, Naumamm M. Historical aspects of botulinum toxin: Justinus

Kerner (1786-1862) and the “sausage poison”. Neurology. 1999; 53:1850-53.

39- Erbguth FJ. Historical notes on botulinum, Clostridium botulinum. Botulinum

toxin, and the idea of the therapeutic use of the toxin. Mov Disord. 2004; 19:2-6.

40- Erbguth FJ. The pretherapeutic history of botulinum toxin. In: Truong D,

Dressler D, Hallett M. Manual of toxin botulinum therapy. New York: Cambridge.

2009; p. 1-8.

71

41- Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS,

et al. Botulinum Toxin as a Biological Weapon. Medical and Public Health

Management Consensus statement. Journal of American Medical Association

(JAMA). 2001 February vol 285,n016, p.1059-2081.

42- Jankovic J, Botulinum toxin in clinical practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

2004 Jul.;75(7):951-7.

43- Brin MF. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology.

Muscle Nerve Suppl. 1997;6:S146-68.

44- Montecucco C, Rossetto O, Schiavo G. Presynaptic receptor arrays for

clostridial neurotoxins. Trends in Microbiology. 2004 October;vol 12 n010,p442-6.

45- Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Pharmacology of botulinum toxin.

Journal of the American Academy of Dermatology. 2000 August; Issue 2,vol 43,

part 1,p249-59.

46- Dressler D, Benecke R. Pharmacology of therapeutic botulinum toxin

preparations. Disability and Rehabilitation. 2007; vol 29, n 23, p 1761-8.

47- Rossetto O, Morbiato L, Caccin P, Rigoni M, Montecucco C. Presynaptic

enzymatic neurotoxins. Journal of Neurochemistry. 2006;97,1534-45.

48- Turton K, Chaddock JA, Acharya KR. Botulinum and tetanus neurotoxins:

structure, function and therapeutic utility. Trends in Biochemical Sciences. 2002

November;vol 27, n011,p552-8.

49- De Paiva A, A, Meunier FA, Molgo J, Aoki KR, Dolly JO. Functional repair of

motor endplates after botulinum neurotoxin type A poisoning: Biphasic switch of

synaptic activity between nerve sprouts and their parent terminals. Proc. Natl.

Acad. Sci. USA. 1999 March; vol 96, p3200-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15201348



http://www.sciencedirect.com/science/journal/01909622/43/2/supp/P1

http://www.sciencedirect.com/science/journal/01909622/43/2/supp/P1

72

50- Naumann M, Albanese A, Heinen F, Molenaers G, Relja M. Safety and efficacy

of botulinum toxin type A following long-term use. European Journal of Neurology.

2006;13(Suppl. 4):35-40.

51- Cote TR, Mohan AK, Polder JA, Walton MK, Braun MM. Botulinum toxin type A

injections: Adverse events reported to the US Food and Drug Administration in

therapeutic and cosmetic cases. Journal of the American Academy of

Dermatology. 2005 September; Issue 3,vol 53, p407-15.

52- Zagui RMB, Matayoshi S, Moura FC. Efeitos adversos associados à aplicação

de toxina botulínica na face: revisão sistemática com meta-análise. Arquivos

Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo. 2008 Nov/Dec;

vol.71 n06.

53- Mejia NI, Vuong KD, Jankovic J. Long-Term Botulinum Toxin Efficacy, Safety,

and Immunogenicity. Movement Disorders. 2005;vol 20,n0 5,p592-7.

54- Hsiung GYR, Das SK, Ranawaya R, Lafontaine AL, Suchowersky O. Long-

Term Efficacy of Botulinum Toxin A in Treatment of Various Movement Disorders

over a 10-Year Period. Movement Disorders. 2002;vol 17, n06,p1288-93.

55- Moser E, Ligon KM, Singer C, Sethi KD. Botulinum toxin A (Botox) therapy

during pregnancy. Neurology. 1997;48(Suppl.):399.

56- Newman WJ, Davis TL, Padaliya BB, Covington CD, Gill CE, Abramovitch AI,

et al. Botulinum toxin type A therapy during pregnancy-Case report. Movement

Disorders. 2004;vol 19, n0 11,p.1384-5.

57- Yamada S, Kuno Y, Iwanaga H. Effects of amino-glycoside antibiotics on the

neuromuscular junction: Part I. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol.

1986;24(3):130-8.

58- Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans

Am Ophthalmol Soc. 1981; 79:734-770.




73

59- Ortisi E, Henderson HWA, Bunce C, Xing W, Collin JRO. Blepharospasm and

hemifacial spasm: a protocol for titration of botulinum toxin dose to the individual

patient and for the management of refractory cases. Eye. 2006;20,916-22.

60- Craig NC, Burns JA, Petrie TP, Watkins JR, Cahill KV, Foster JA. Long-term

botulinum toxin treatment of benign essential blepharospasm, hemifacial spasm,

and Meige Syndrome. American Journal of Ophthalmology. 2013 July; Issue 1,vol

156,p173-7.

61- Osako M, Keltner JL. Botulinurn A Toxin (Oculinum®) in ophthalmology.

Survey of Ophthalmology. 1991 July-August;vol 36,n01,p 28-46.

62- Riemann R, Pfennigsdorf S, Riemann E, Naumann M. Successful treatment of

crocodile tears by injection of botulinum toxin into the lacrimal gland. A case report.

Ophthalmology. 1999 December; Issue 12,vol 106, 1,p2322-4.

63- Naik MN, Gangopadhyay N, Fernandes M, Murthy R, Honavar SG. Anterior

chemodenervation of levator palpebrae superioris with botulinum toxin type-A

(Botox®) to induce temporary ptosis for corneal protection. Eye. 2008; 22:1132-36.

64- Adams GGW, Kirkness CM, Lee JP. Botulinum Toxin A Induced Protective

Ptosis. Eye. 1987;1:603-8

65- Kirkness CM, Adams GG, Dilly PN, Lee JP. Botulinum toxin A-induced

protective ptosis in corneal disease. Ophthalmology. 1988 Apr;95(4):473-80.

66- Yücel ÖE; Aritürk N. Botulinum toxin-A-induced protective ptosis in the

treatment of lagophthalmos associated with facial paralysis. Ophthalmic Plastic &

Reconstructive Surgery. 2012 July/August, Issue 4,vol 28,p256-60.

67- Tu AH, Chang EL. Botulinum toxin for palliative treatment of epiphora in a

patient with canalicular obstruction. Ophthalmology. 2005 August; Issue 8,

vol 112, p1469-71.




http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0161642099905341






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kirkness%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3050691

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Adams%20GG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3050691

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dilly%20PN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3050691

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lee%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3050691


http://journals.lww.com/op-rs/toc/2012/07000





74

68- Corridan P, Nightingale S, Mashoudi N, Williams AC. Acute angle-closure

glaucoma following botulinum toxin injection for blepharospasm. British Journal of

Ophthalmology.1990;74:309-10.

69- Liu M, Lee HC, Hertle RW, Ho AC. Retinal detachment from inadvertent

intraocular injection of botulinum toxin A. American Journal of Ophthalmology.

2004 January; Issue 1,vol 137, p201-2.

70- Magoon EH. Botulinum injection for treatment of blepharospasm, corneal

exposure and entropion. J Ocul Ther Surg. 1985 4:133-5.

71- Lindenberg AM, Wohlfarth KM, Switzer EN. The use of botulinum toxin A for

treatment of possible essential blepharospasm in a dog. Australian Veterinary

Journal. 2003 October; Issue 10,vol 81,p612-4.

72- Bittencourt MKW, Vasconcellos JPC, Bittencourt MD, Malagó R, Bacellar M.

Evaluation of efficacy and safety of botulinum toxin type A to induce temporary

ptosis in dogs. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics.2013; 29:431-

436.

73- Bright SR, Girling SR, O’Neill T, Innes JF. Partial tarsal arthrodesis and

botulinum toxin A injection for correction of tarsal arthrogryposis in a cat. Journal of

Small Animal Practice. 2007; 48:39-42.

74- Schnaider TB, de Souza C. Aspectos Éticos da Experimentação Animal.

Rev Bras Anestesiol. 2003;53:2:278-85.

75- Barsanti AJ. Botulism. In: Greene EC., 3 ed. Infectious Diseases of the Dog

and the Cat. St. Louis: Elsevier; 2006; p. 389-394.

76- Costa M, Bariani MH, Santos PC. Botulismo canino: revisão de literatura.

Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária.2006; 7:1-4.

http://bjo.bmj.com/search?author1=P.+Corridan&sortspec=date&submit=Submit

http://bjo.bmj.com/search?author1=S.+Nightingale&sortspec=date&submit=Submit

http://bjo.bmj.com/search?author1=N.+Mashoudi&sortspec=date&submit=Submit

http://bjo.bmj.com/search?author1=A.+C.+Williams&sortspec=date&submit=Submit







http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/avj.2003.81.issue-10/issuetoc

75

77- Elad D, Natan E, Aroch I, et al. Natural Clostridium botulinum type C toxicosis

in a group of cats. Journal of Clinical Microbiology. 2004; 42:5406-08.

78- Shaari CM, Sanders I. Quantifying how location and dose of botulinum toxin

injection affect muscle paralysis. Muscle Nerve. 1993; 16:964-969.

79- Childers MK. et al. Evaluating motor-end-plate targeted injections of botulinum

toxin type A in a canine model. Muscle Nerve. 1998; 21:653-655.

80- Misiaszek JE, Pearson KG. Adaptive changes in locomotor activity following

botulinum toxin injection in ankle extensor muscles of cats. J Neurophysiol. 2002;

87:229-239.

81- Moreno-López B, Pastor AM, Cruz RR, Delgado-García JM. Dose-dependent,

effects central of botulinum neurotoxin type A: a pilot study in the alert behaving

cat. Neurology. 1997; 48:456-464.

82- Dennehy PJ, Lingua RW, Li KF, Hernandez E, Feuer W. Succinylcholine-

stimulated muscle tensions following botulinum injection in the domestic cat. Exp

Eye Res. 1991; 52:445-449.

83- Dimitrova DM, Shall MS, Goldberg SJ. Short-effects of botulinum toxin on the

lateral rectus muscle of the cat. Exp Brain Res. 2002; 147:449-455.

84- Heyworth PLO, Lee JP. Persisting hypotropias following protective ptosis

induced by botulinum neurotoxin. Eye. 1994; 8:511-515.

85- Quagliato EMAB, Carelli EFV, Aparecida M. A Prospective, randomized,

double-blind study comparing the efficacy and safety of type A botulinum toxins

Botox® and Prosigne® in the treatment of cervical dystonia. Clinical

Neuropharmacology. 2010 January/February; Issue 1,vol 33,p22-6.

http://journals.lww.com/clinicalneuropharm/toc/2010/01000

76

86- Truong D, Dressler D, Hallett M. Botulinum toxin: history of clinical

development. In: Truong D, Dressler D, Hallett M. Manual of Toxin Botulinum

Therapy. New York: Cambridge. 2009; p. 9-12.

87- Cruz AAV, Baccega A. Análise bidimensional computadorizada da fenda

palpebral. Arq Bras Oftalmol. 2001;64:13-9.

88- Nunes TP, Oliveira TF de, Matayoshi S. Estudo comparativo das medidas

manual e digital da fenda palpebral. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(6):785-7.

77

ANEXOS

Anexo 1- Parecer do comitê de ética

78

Anexo 2- Artigo submetido na revista American Journal fo Veterinary

Research

Evaluation of the efficacy and safety of botulinum toxin A for the induction of transient ptosis in

cats

Myrian K. Teixeira, DVM1; Cristiano R. Silva, MSc2; Maura K Bittencourt, PhD1; José P Vasconcellos,

PhD1

1Department of Ophthalmology, School of Medicine, University of Campinas (UNICAMP), CXP –

6111 Campinas, São Paulo 13083-970, Brazil. 2Department of Veterinary Clinical Medicine, Itajubá Veterinary College (FEPI), CXP 50 Itajubá,

Minas Gerais 37501-002, Brazil.

This manuscript represents a portion of a thesis by Dr. Teixeira at the

Department of Ophthalmology, School of Medicine, University of Campinas (UNICAMP), in

partial fulfillment of the requirements for a Master of Science degree.

Funding declaration: This study received no funding.

Financial conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare

Correspondence should be addressed to Myrian Teixeira at [email protected]

mailto:[email protected]

79

Abstract

Objective: To evaluate the safety and efficacy of botulinum toxin A (BTA) for the induction of

palpebral ptosis in felines.

Design: Prospective interventional study.

Animals: Ten female cats.

Procedures: All cats were subjected to chemodenervation of the levator palpebrae superioris

muscle by the transcutaneous administration of BTA into this muscle. Ocular function, ocular

mobility, intraocular pressure, and the onset, extent, and duration of ptosis were evaluated before

(day 0) and on days 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 21, and 28 after BTA administration. The palpebral edge

of the contralateral eye was also measured.

Results: A clinical effect was observed beginning between the first and fourth days after BTA

administration. The extent of ptosis was maximal between the fifth and seventh days after

administration, and ptosis was observed for a mean duration of 21 days. The palpebral edge was

reduced by an average of 39.6% (16.55% - 59.64%). Quantitative analysis demonstrated that in

one queen (10%), corneal coverage of less than 25% was achieved. Intraocular pressure values

were within normal limits. BTA did not cause undesirable effects.

Conclusions and clinical relevance: The use of BTA in the levator palpebrae superioris muscle was

safe and provided transient, partial palpebral ptosis in most of the studied cats. This therapeutic

use of BTA is minimally invasive. BTA can be used to induce protective temporary ptosis in felines.

Abbreviation list

BTA: Botulinum toxin A

IOP: Intraocular pressure

Ulcerative keratitis is commonly observed in cats during routine ophthalmologic

examinations. Ulcerative keratitis can result from trauma (e.g., fights), infections (e.g., feline

herpesvirus 1), and palpebral abnormalities.1 Ulcerative keratitis is managed by clinical or surgical

treatments, such as tarsorrhaphy and third eyelid flaps, depending on the etiology and severity of

the lesions.1,2 In addition, transient corneal coverage may be performed.3,4 BTA administration to

the levator palpebrae superioris muscle in human patients produces safe and efficient palpebral

ptosis with transient corneal coverage and provides the same protective effect as surgical

procedures such as tarsorrhaphy.5–7 Furthermore, several investigators8 have demonstrated the

safety and efficacy of BTA in the induction of transient protective ptosis in dogs.

Botulinum toxins are produced by the gram-negative anaerobic bacterium Clostridium

botulinum, which is classified into seven serogroups, from A to G.9 These toxins have potent

biological activity and cause botulism when ingested by consuming infected food, resulting in

gastrointestinal disease and flaccid paralysis.9-12 These toxins inhibit neuromuscular transmission

by blocking presynaptic release of acetylcholine, resulting in transient chemodenervation of

80

muscle and consequent flaccid paralysis.9,10,12-14 In 1817, the German physician Justinus Kerner

first reported cases of botulism and the potential therapeutic use of the toxin.11,15-17 The

therapeutic potential of BTA was first reported by Alan Scot who, in 1980, described the use of

BTA in strabismus correction.15,17,18 BTA is mainly used in ophthalmology to treat blepharospasm,

strabismus, congenital nystagmus, chronic dry conjunctivitis, facial paralysis, lacrimal

hypersecretion, palpebral retraction, and inferior entropion and to produce protective ptosis. 9,11,19

Although several reports have demonstrated the therapeutic use of BTA in generating

protective ptosis in humans, few studies have examined this approach in veterinary medicine, and

these reports have mainly reported the used of this approach in dogs. A previous study

demonstrated the induction of transient protective ptosis in dogs using 10 IU of BTA, which

resulted in at least 50% of the cornea being covered for over 21 days, on average.8 However, no

data regarding the use of BTA to achieve protective ptosis in felines are available. Consequently,

the aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of BTA administration for inducing

transient protective palpebral ptosis in cats.

Materials and Methods

This prospective longitudinal study was based on a case series that presented for clinical

examination at a private veterinary clinic. This study complied with the statement of the

Association of Research in Vision and Ophthalmology regarding the use of animals in ophthalmic

and vision research. This study was approved by the Ethics Committee of the Biology Institute of

Campinas University. Ten female cats with no signs of previous disease were selected for inclusion

in this study. The cats were vaccinated, dewormed, and subjected to nutritional and

environmental adaption for 30 days before inclusion in the study. The inclusion criteria were age

(adult queens between two and four years of age), weight (between two and four kg), and the

absence of ophthalmic or other systemic disease. Exclusion criteria included pregnancy; a history

of anaphylaxis; bleeding disorders; ophthalmic disease, such as entropion, superior ectropion,

inflammation or infection at the site proposed for BTA administration; scars in the region of the

levator palpebrae superioris muscle; the use of aminoglycosides, calcium channels blockers, or

anticholinergic muscle relaxants; or a history of hypersensitivity to any component of the

therapeutic agent to be used. It was decided that the study would be terminated if any serious

adverse effects occurred that could permanently compromise visual function or endanger a cat's

life. Physical and ophthalmic examinations were performed, and the cats’ conditions were

documented photographically before (day 0) and on days 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 21, and 28 after

BTA administration. Ocular mobility, the average of three intraocular pressure (IOP)

measurementsa, and the degree of superior palpebra ptosis were evaluated. All measurements

were performed by a single researcher to avoid interobserver variability.

For this study, onabotulinum toxin Ab, a lyophilized, sterile BTA produced from the Hall

strain of Clostridium botulinum A, was used. The drug was refrigerated at 2 to 8oC and diluted

immediately before use according to the manufacturer’s instructions (10 IU in 0.1 mL).

81

The animals were sedated by intramuscular administration of 5 mg/kg of ketamine and 1

mg/kg of xylazine, and the site of administration was cleaned with iodopolvidone, an antiseptic

agent. Afterwards, 10 IU (diluted to 0.1 mL) of onabotulinum toxin A was injected into one region

of the left eye through the external palpebral surface of the levator palpebrae superioris muscle.

The drug was administered in the medial region of the palpebra above the upper ocular region

using a 1-mL sterile syringe and a 27-G needle. The animals were monitored until fully sedated,

and their movements were not restricted after total recovery.

Digital images were obtained using the macro function of a camerac for all cats at a

standard distance of 10 cm from each eye (Figure 1); the images were subsequently processed

using image-processing softwared.

The palpebral opening measurement (AB; Figure 2) was considered to be the greater of

the distance between the superior palpebral border and inferior palpebral border ar the center of

each eye. During computer analysis, two locations were marked on the palpebral borders of the

eye that received the drug (left) and the contralateral eye (right), which acted as the control. The

researcher was blinded and did not know the sequence of images when the palpebral opening

measurements were made.

The following evaluation was performed: ptosis was considered satisfactory when the

corneal coverage was equal to or greater than 50%, incomplete when the coverage was between

25 and 49%, and unsatisfactory when the coverage was less than 25%.

The onset of clinical effect was considered to occur when the percentage reduction in the

palpebral edge was 5% or greater, and the duration of effect was measured as the time during

which the palpebral edge was reduced by 5% or more.

To analyze the viability and safety of BTA in producing transient protective ptosis, the

following parameters were evaluated: the onset and duration of clinical effect, the period of

maximum effect, the percentage reduction in the palpebral edge, and IOP variations. Statistical

analysis was performed using softwaree,f and testsg,h,i; values of p < 0.05 were considered

statistically significant.

Results

The use of 10 IU of onabotulinum toxin A in the left levator palpebrae superioris muscle

did not cause any undesirable effects in the studied animals. Intraocular pressure measurements

were within normal limits in both eyes in all queens. No statistically significant differences in IOP

were observed before and after drug administration (p = 0.386). No changes in ocular mobility,

systemic or ophthalmic condition were detected. On average, the onset of the clinical effect of

onabotulinum toxin A was noted on the second day after administration (between the first and

fourth days), and the time at which the extent of ptosis was maximal ranged from the fifth to the

seventh day after onabotulinum toxin A administration and lasted an average of 21 days. On

average, the palpebral edge was reduced by 39.65% (range, 16.55% to 59.64%). The palpebral

edge measurements were significantly different between the eyes that received BTA and the

contralateral eyes (Figure 3). Two cats (20%) developed more than 50% corneal coverage

(satisfactory ptosis), seven cats (70%) developed between 25 and 49% corneal coverage

82

(incomplete ptosis), and only one animal (10%) developed less than 25% corneal coverage

(unsatisfactory ptosis). The distances between the palpebral borders gradually returned to normal

values in all cats. At day 28, no significant difference between the left and right palpebral edge

measurements was observed in any cat.

Discussion

Cats commonly present with ulcerative keratitis, due to infection, trauma, or a congenital

cause, that requires clinical or surgical treatment.1 Clinical treatment consists of the instillation of

artificial tears and antibiotics. In addition, coverage of the cornea provides a protective effect for

these conditions that aids in cicatrization, reduces pain and discomfort,3,4 and minimizes irritation

caused by the palpebra during blinking.5,20 Surgical procedures such as tarsorrhaphy and third

eyelid flap are used for this purpose; however, these procedures have some disadvantages,

including the need for general anesthesia and postoperative care, difficulties with applying topical

drugs after surgery, and difficulties with monitoring wound healing.2,4

BTA has been used as a therapeutic option for inducing protective corneal coverage in

humans, with high rates of success and safety.5–7,9,21 This study demonstrates the safety of BTA use

in cats, and the results obtained in this study are comparable to those reported previously in

dogs.8

In this study, lyophilized, sterile BTA produced by the Hall strain of Clostridium botulinum

A was administered to cats.b Each unit of the toxin is the median lethal intraperitoneal dose (LD-

50) for mice.22 This drug was the first commercial botulinum toxin available for therapeutic use

and was approved for use in humans by the Food and Drug Administration (FDA) in 1989.9,19,23,24

The mean duration of the corneal coverage effect in humans was 40 days at doses of 2.5,

55 and 7.5 IU.6 In humans, BTA use caused ptosis beginning between one and four days after

administration.5–7 In dogs, on average, this effect has been observed beginning on the second

day,8 as in our study. These results suggest that BTA may be used to facilitate cicatrization in the

feline superficial cornea.

Palpebral edge evaluation was performed in this study via digital image processing and

analysis. This technique represents a simple, accessible, noninvasive, and accurate tool for

refining25 BTA doses administered into the levator palpebrae superioris muscle in humans in the

range of from 2.5 to 15 IU.6,7 In dogs, the palpebral edge was observed to be reduced by an

average of 49.86% (35.71% - 59.82%) when a BTA dose of 15 IU was administered.8 In contrast, in

our study, an average reduction of 39.65% (16.55% - 59.54%) was observed when using a BTA dose

of 10 IU. The greater responses observed in previous studies conducted in dogs and humans at

doses of BTA similar to those used in our study of cats could potentially reflect a greater resistance

to the botulinum toxin in felines. Botulism is considered to be rare in dogs,26,27 and in cats,

presumptive botulism has only been reported in a group of cats that ate the meat of an

electrocuted pelican.28

Additionally, the lesser extent of palpebral ptosis and the shorter duration of the effect of

BTA (an average of 21 days) observed in the cats in this study could be related to the

concentration of the drug used in this study and/or to the region in which it was administered.

83

Increased flaccid paralysis occurs when the drug is administered directly at the neuromuscular

junction.29,30 The levator palpebrae superioris muscle is thin in cats and originates from the optic

foramen. This muscle passes dorsally to the ocular globe between the superior rectus muscle and

the lacrimal gland and inserts at the superior eyelid.31 BTA could potentially be of limited use

because of the possibility that the drug would not reach the neuromuscular junction, as this

muscle is thin in cats; we did not use electromyography, a tool that is useful for locating the

neuromuscular junction, to guide BTA application.

It is also important to consider that some researchers recommend the use of higher doses

or more application spots to increase the effect of BTA administration and the duration of BTA

effects.6,32,33 In our study, because no previous studies had examined the dose of BTA required to

induce ptosis at the levator palpebrae superioris muscle in cats, we employed a low dose to

ensure that there were no adverse effects. BTA has been tested in other muscles in felines, such as

in the gastrocnemius of a cat with arthrogryposis (20 IU in four application spots) to promote

muscle relaxation.33 Other authors34 have tested doses ranging from 20 to 90 IU at various sites in

hip extensor muscles. BTA has also been used in the lateral rectus muscle of cats using doses

ranging from 50 to 70 IU.35 A further study used BTA doses from 1 to 10 IU in the medial rectus

muscle.36

It is also important to compare the numbers of muscle fibers available in different species.

According to the veterinary literature, the lateral rectus muscle of cats has half the number of

muscle fibers compared to that in humans.24 Consequently, studies are needed in other species to

obtain comparative data regarding the size, fiber number, and functional units of the levator

palpebrae superioris muscle.

Application of BTA at the levator palpebrae superioris muscle can be performed

transconjunctivally; however, in this study we chose transpalpebral administration. This method

was previously used7 and exhibited less possibility of complications such as ocular perforation and

superior rectus muscle hypofunction. Transient diplopia and superior rectus muscle hypofunction

were the most frequent adverse effects in humans using BTA.7,37 We did not observe muscle

hypofunction in this study, suggesting that the procedure is safe in felines, and diplopia cannot be

evaluated in cats. Another adverse effect that has been described is acute glaucoma, which was

observed in a human patient who received BTA for blepharospasm correction.38 In our study, IOP

was within normal limits for felines, demonstrating that the BTA dose used does not produce

adverse effects.

In our study, the use of 10 IU of onabotulinum toxin A at the levator palpebrae superioris

muscle was found safe and promoted transient partial palpebral ptosis in cats. No adverse effects

or systemic or ophthalmic changes were observed. Further studies are necessary to establish the

most appropriate dose for inducing transient ptosis in felines.

Footnotes

a. Tono-Pen Vet, Reicher Inc., Depew, NY

b. Botox, Allergan Pharmaceuticals, Ireland, C3390C3

84

c. Canon PowerShot SX100

d. NIH Image Homepage, software NIH version 1.55 (available online at http://zippy.nimh.nih.gov)

e. Minitab 16

f. Biostat 5.0

g. Student’s test

h. t-test, Wilcoxon signed-rank test

i. Anderson-Darlin normality test

References

1. Barnett KC, Crispin SM. Upper and lower eyelids. In: Feline Ophthalmology an

Atlas and Test. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2005:44-54.

2. Kim JY, Won HJ, Jeong S. Retrospective study of ulcerative keratitis in 32 dogs.

Intern J Appl Res Vet Med. 2009;7:27-31.

3. Kern TJ. Ulcerative keratitis. Veterinary Clinics of North Americam: Small Animal

Practice. 1990; 20:643-666.

4. Slatter D. Princípios da cirurgia oftálmica. In: Fundamentos de Oftalmologia

Veterinári [Ophthalmology Veterinary Basics]. São Paulo: Roca; 2005:135-157.

Portuguese.

5. Vleming EN, Pérez-Rico C, Montes MA, Pareja J. Ptosis inducida por toxina

botulínica como tratamiento de los defectoscorneales persistentes [Persistent corneal

defects treated with botulinum toxin-induced ptosis]. Arch Soc Esp Oftalmol.

2007;82(9):547-550. Spanish.

85

6. Ellis MF, Daniell M. An evaluation of the safety and efficacy of botulinum toxin type

A (Botox) when used to produce a protective ptosis. Clin Experiment Ophthalmol.

2001;29(6):394-399.

7. Naik MN, Gangopadhyay N, Fernandes M, Murthy R, Honavar SG. Anterior

chemodenervation of levator palpebrae superioris with botulinum toxin type-A

(Botox) to induce temporary ptosis for corneal protection. Eye. 2008;22:1132-1136.

8. Bittencourt MK, de Vasconcellos JP, Bittencourt MD, Malagó R, Bacellar M.

Evaluation of the efficacy and safety of botulinum toxin type A to induce temporary

ptosis in dogs. J Ocul Pharmacol Ther. 2013;29(4):431-436.

9. de Mello Sposito MM. Toxina botlínica do tipo A: Mecanismo de ação [Botulinic

toxin type A: action mechanism]. Acta Fisiatr. 2009;16:25-37. Portuguese.

10. Oliveira LRM, Barbosa AS. Toxina botulínica-A em oftalmologia [Botulinum toxin-

A in ophthalmology]. Revista Médica de Minas Gerais. 1998;8:117-122. Portuguese.

11. Dutton JJ, Fowler AM. Botulinum toxin in ophthalmology. Surv Ophthalmol.

2007;52(1):13-31.

12. Humeau Y, Doussau F, Grant NJ, Poulain B. How botulinum and tetanus neurotoxins

block neurotransmitter release. Biochimie. 2000;82(5):427-446.

13. Aoki KR. Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes. J Neurol.

2001;248 (Suppl. 1):3–10.

86

14. Aoki KR. Botulinum toxin: A successful therapeutic protein. Curr Med Chem.

2004;11(23):3085-3092.

15. Erbguth FJ, Naumann M. Historical aspects of botulinum toxin: Justinus Kerner

(1786-1862) and the “sausage poison”. Neurol. 1999;53(8):1850-1853.

16. Erbguth FJ. Historical notes on botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin,

and the idea of the therapeutic use of the toxin. Mov Disord. 2004;19 (Suppl. 8):S2–

S6.

17. Erbguth FJ. The pretherapeutic history of botulinum toxin. In: Truong D, Dressler D,

Hallett M. Manual of botulinum toxin therapy. New York: Cambridge. 2009:1-8.

18. Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Am

Ophthalmol Soc. 1981;79:734-770.

19. Jankovic J. Botulinum toxin in clinical practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

2004;75(7):951-557.

20. Tzelikis PF, Diniz CM, Tanure MA, Trindade FC. Tarsorrafia: aplicações em um

serviço de córnea [Tarsorrhaphy: applications in a cornea service]. Arq Bras

Oftalmol. 2005;68(1):103-107. Portuguese.

21. Kirkness CM, Adams GG, Dilly PN, Lee JP. Botulinum toxin A-induced protective

ptosis in corneal disease. Ophthalmol. 1988;95(4):473-480.

87

22. Quagliato EM, Carelli EF, Viana MA. A prospective, randomized, double-blind study

comparing the efficacy and safety of type A botulinum toxins Botox and Prosigne in

the treatment of cervical dystonia. Clin Neuropharmacol. 2010;33(1):22-26.

23. Truong D, Dressler D, Hallett M. Botulinum toxin: history of clinical development.

In: Truong D, Dressler D, Hallett M. Manual of botulinum toxin therapy. New York:

Cambridge. 2009:9-12.

24. Dimitrova DM, Shall MS, Goldberg SJ. Short-term effects of botulinum toxin on the

lateral rectus muscle of the cat. Exp Brain Res. 2002;147(4):449-455.

25. Cruz AAV, Baccega A. Análise bidimensional computadorizada da fenda palpebral

[Computerized bidimensional analysis of the palpebral fissure]. Arq Bras Oftalmol.

2001;64(1):13-19. Portuguese.

26. Barsanti AJ. Botulism. In: Greene EC, guest editor. Infectious Diseases of the Dog

and the Cat. 3rd ed. St. Louis: Elsevier; 2006:389-394.

27. Costa M, Bariani MH, Santos PC. Botulismo canino: revisão de literatura [Canine

botulism: a review]. Rev Cient Eletrônica Med Vet. 2006;7:1-4. Portuguese.

28. Elad D, Yas-Natan E, Aroch I, et al. Natural Clostridium botulinum type C toxicosis

in a group of cats. J Clin Microbiol. 2004;42(11):5406-5408.

29. Shaari CM, Sanders I. Quantifying how location and dose of botulinum toxin

injections affect muscle paralysis. Muscle Nerve. 1993;16(9):964-969.

88

30. Childers MK, Kornegay JN, Aoki R, Otaviani L, Bogan DJ, Petroski G. Evaluating

motor end-plate-targeted injections of botulinum toxin type A in a canine model.

Muscle Nerve. 1998;21(5):653-655.

31. Gilbert SG. Pictorial Anatomy of the Cat. Seattle: University of Washington Press;

2000.

32. Adams GG, Kirkness CM, Lee JP. Botulinum toxin A induced protective ptosis. Eye.

1987;1(5):603-608.

33. Bright SR, Girling SL, O’Neill T, Innes JF. Partial tarsal arthrodesis and botulinum

toxin A injection for correction of tarsal arthrogryposis in a cat. J Small Anim Pract.

2007;48(1):39-42.

34. Misiaszek JE, Pearson KG. Adaptive changes in locomotor activity following

botulinum toxin injection in ankle extensor muscles of cats. J Neurophysiol.

2002;87(1):229-239.

35. Moreno-López B, Pastor AM, de la Cruz RR, Delgado-García JM. Dose-dependent,

central effects of botulinum neurotoxin type A: a pilot study in the alert behaving cat.

Neurol. 1997;48(2):456-464.

36. Dennehy PJ, Lingua RW, Li KF, Hernandez E, Feuer W. Succinylcholine-stimulated

muscle tensions following botulinum injection in the domestic cat. Exp Eye Res.

1991;52:445-449.

89

37. Heyworth PL, Lee JP. Persisting hypotropias following protective ptosis induced by

botulinum neurotoxin. Eye. 1994;8(5):511-515.

38. Corridan P, Nightingale S, Mashoudi N, Williams AC. Acute angle-closure glaucoma

following botulinum toxin injection for blepharospasm. Br J Ophthalmol.

1990;74(5):309-310.

Figure legends

Figure 1. Photographic documentation showing the evolution of the degree of ptosis in cat no. 4

on days 1, 3, 6, 21, and 28.

Figure 2. Computed analysis of palpebral edge measurement (distance from A to B) for the left

eye.

90

Figure 3. Development of and recovery from palpebral ptosis induced by the administration of

botulinum toxin A into the levator palpebrae superioris muscle. Comparison of the degree of

reduction of the palpebral edge between an eye in the muscle above which BTA had been

administered and the contralateral eye.

91

Anexo 3- Material complementar da análise estatística

Verificação de valores outliers da PIO do olho esquerdo

Dia 28Dia 21Dia 14Dia 7Dia 6Dia 5Dia 4Dia 3Dia 2Dia 1Dia 0

24

23

22

21

20

19

PIO

olh

o e

sq

ue

rdo

Boxplot of Dia 0; Dia 1; Dia 2; Dia 3; Dia 4; Dia 5; Dia 6; Dia 7; ...

92

Valores da PIO do olho esquerdo

Teste t de Student pareado e teste de Wilcoxon.

Comparativos

dos dias

Médias dia 0 Média

outros dias

Valor p (testes)

0 vs 1 21,7 21,2 0,1338

0 vs 2 21,7 20,8 0,036*(W)

0 vs 3 21,7 21,0 0,042*(W)

0 vs 4 21,7 21,3 0,108(W)

0 vs 5 21,7 20,9 0,084(W)

0 vs 6 21,7 20,8 0,060(W)

0 vs 7 21,7 21,5 0,620

0 vs 14 21,7 21,7 1,000

0 vs 21 21,7 21,0 0,036*(W)

0 vs 28 21,7 21,4 0,344

* valores significativos com 95% de confiança.

Os valores dos dias 2, 3 e 21 considera-se uma redução significativa no PIO do

olho esquerdo.

93

Valores das medidas da fenda palpebral do olho esquerdo

Teste t de Student pareado e teste de Wilcoxon (4,6 e 14).

Comparativos

dos dias

Médias dia 0 Média

outros dias

Valor p (testes)

0 vs 1 13,798 13,266 0,019*

0 vs 2 13,798 12,400 0,002**

0 vs 3 13,798 11,295 0,000**

0 vs 4 13,798 10,564 0,000**

0 vs 5 13,798 9,111 0,000**

0 vs 6 13,798 8,823 0,000**

0 vs 7 13,798 10,352 0,000**

0 vs 14 13,798 11,743 0,001**

0 vs 21 13,798 12,736 0,010*

0 vs 28 13,798 13,896 0,107

* valores significativos com 95% de confiança.

** valores significativos com 99% de confiança.

Segundo o teste comparativo, foi encontrado diferença significativa entre os dados

do olho esquerdo.

94

Comparação entre as medidas da fenda palpebral do olho esquerdo e direito

Tabela do teste t de Student independente e Mann-Whitney (M)

Comparativos 1ª. Média

(controle)

2ªMédia.

(tratamento)

Valor p

Dia 0 13,885 13,798 0,365

Dia 1 13,787 13,266 0,082

Dia 2 13,788 12,400 0,003**

Dia 3 13,799 11,295 0,000**

Dia 4 13,751 10,564 0,000**(M)

Dia 5 13,696 9,111 0,000**(M)

Dia 6 13,742 8,823 0,000**(M)

Dia 7 13,870 10,352 0,000**(M)

Dia 14 13,701 11,743 0,001**

Dia 21 13,851 12,736 0,008**

Dia 28 13,858 13,896 0,443

** diferença significativa com 99% de confiança

Segundo os testes aplicados, é verificado que o olho esquerdo possui um valor

significativamente menor do que o olho direito (controle) com 99% de

confiabilidade do 2 ao 21 dia

avaliaÇÃo de efeito e seguranÇa da toxina...

Documents