ficha de anamnese
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7/16/2019 Ficha de Anamnese
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FICHA DE ANAMNESE
NOME:_______________________________________________________________________
DATA DE NASC.: ____ /____ /____ ALTURA: _________ PESO: _________
ENDEREÇO:___________________________________________________________________
CIDADE:______________________________________________________________________
(PREENCHA ESTE FORMULÁRIO COM A MAIOR FIDELIDADE POSSÍVEL. LEIA E RESPONDA
(SIM) À DOENÇA QUE JÁ TEVE OU TEM, E COM QUE IDADE ADQUIRIU)
Doença Sim Idade Doença Sim Idade
ASMA MALÁRIABRONQUITE PNEUMONIACACHUMBA REUMATISMOCATAPORA RUBÉOLA
COQUELUCHE SARAMPODENGUE OUTRAS:ENXAQUECA 1EPILEPSIA 2FEBRE AMARELA 3
1) Você já sofreu alguma operação? Qual ou quais?
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2) Teve alguma fratura? Qual ou quais?
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3) Tem alguma alergia? Cite-as.
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4) Está em tratamento médico? Qual o motivo?
_____________________________________________________________________________
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5) Faz uso de medicamento? Quais?
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Tipo sanguíneo: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( ) Fator Rh: Rh+ ( ) Rh- ( )
Assinatura: __________________________________________ _______ de Outubro de 2009
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7/16/2019 Ficha de Anamnese
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FICHA DE ACOMPANHAMENTO
Fitness – Saúde em Movimento (Criarte 2009)
Dados Pessoais
Nome do Avaliado: ______________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Idade: ______ Sexo: F M Tipo sanguíneo: ______
Medidas Antropométricas
Massa: _________ Kg Estatura: _________ Cm IMC: ___________
Teste Ergométrico
Pressão arterial: _______________ Frequência Cardíaca: ______________ bpm
Desvios Posturais
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dobras Cutâneas (Percentual de gordura)
Biciptal: _________ mm Abdominal: _________ mm
Avaliação Neuromotora
Teste de Flexibilidade: _____ cm Ruim: □ Ab.Média: □ Média: □ Ac.Média: □ Excelente: □
Abdominal: _____ repetições Ruim: □ Ab.Média: □ Média: □ Ac.Média: □ Excelente: □
Flexão: ______ repetições Ruim: □ Ab.Média: □ Média: □ Ac.Média: □ Excelente: □