ficha clínica tipo - musculo-esquelético
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ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM ______________________________________________________________________
Doente A:
Identificação:
Nome:
Sexo:
Idade:
Ocupação Profissional:
Ocupação dos Tempos Livres:
Estado Civil:
Morada:
Fisioterapeuta Responsável:
Diagnóstico Médico:
Data:
DATA:
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Prescrição:
Data:
Início do Tratamento:
Data:
História Clínica:
Principais Problemas:
o Principais limitações?
o Principais dificuldades?
DATA:
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História Clínica Actual:
o A principal queixa do paciente –
o Descrição dos sintomas presentes:
o O que sente? –
o Onde sente? -
o Intensidade dos sintomas –
o Comportamento dos sintomas –
o Actividades que fazem com que os sintomas se acentuem –
o Actividades que fazem com que os sintomas diminuam –
o Execução das AVD, com ou sem auxilio?
o Situação Profissional:
o Continua a trabalhar?
o Descrição ergonómica do ambiente e condições de trabalho -
DATA:
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o Medicação:
o Tipo –
o Frequência -
o Dosagem –
o Portador ou não de patologias, secundárias, do foro:
o Cardíaco –
o Respiratório –
o Neurológico –
o Vascular –
o Metabólico –
o Endócrino –
o Uroginecológico –
o Psicológico -
História Clínica Anterior:
o Quando apareceram os sintomas (data-aproximada)? -
o Como apareceram os sintomas? -
DATA:
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o Como evoluíram? –
o Meios complementares de diagnóstico efectuados -
o Tratamentos anteriores, fez? Não Fez? Qual?
o Existência ou não de episódios semelhantes no passado?
o Patologias diagnosticadas anteriormente (relevantes)?
o Intervenções cirúrgicas efectuadas anteriormente?
Antecedentes Familiares:
Exame Subjectivo:
Observação:
o Face:
DATA:
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o Expressão de dor?
o Postura:
o Face Anterior –
o Face Posterior –
o Perfil –
o Marcha:
o Face Anterior –
DATA:
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o Face Posterior –
o Com ou sem auxiliares?
Inspecção:
o Deformidades òsseas –
o Estado da Pele –
o Sinais Inflamatórios –
o Cor -
o Edema –
o Atrofia –
DATA:
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o À Palpação:
o Contratura?
o Variações de Temperatura?
o Espessamento Sinovial -
Dor:
o Localização anatómica dos locais primários e secundários da dor – Body Chart;
o Descrição das sensações provocadas pela dor:
o Frequência e duração da dor:
o Diferenças de temperatura influenciam a dor? Como?
o Repouso influencia? Como?
o Exigências da ocupação profissional influenciam? Quais? Como?
o AVD’s influenciam? Quais? Como?
Exame Objectivo:
DATA:
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Perimetria:
REGIÃO MEMBRO
PATOLÓGICO
MEMBRO NÃO
PATOLÓGICO
↑ 15 Cm Cm Cm
↑ 10 Cm Cm Cm
↑ 5 Cm Cm Cm
Bordo Superior da
região de referência
Cm Cm
Bordo Inferior da região
de referência
Cm Cm
↓ 5 Cm Cm Cm
↓ 10 Cm Cm Cm
↓ 15 Cm Cm Cm
↓ 20 Cm Cm Cm
Goniometria
Articulação: Coxo - Femural
MOVIMENTO MEMBRO
PATOLÓGICO
MEMBRO NÃO
PATOLÓGICO
AMPLITUDE
ESPERADA
DATA:
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Flexão 140º
Extensão 0º
Abdução 40º
Adução 20º
Rotação Medial 45º
Rotação Lateral 45º
Articulação: Joelho
MOVIMENTO MEMBRO
PATOLÓGICO
MEMBRO NÃO
PATOLÓGICO
AMPLITUDE
ESPERADA
Flexão 135º
Extensão 0º
Rotação Medial 20º
Rotação Lateral 45º
Complexo Articular: Pé
MOVIMENTO MEMBRO
PATOLÓGICO
MEMBRO NÃO
PATOLÓGICO
AMPLITUDE
ESPERADA
Flexão – Plantar 50º
Dorsi – Flexão 20º
Eversão 20º
Inversão 35º
Goniometria
Complexo Articular: Ombro
MOVIMENTO MEMBRO MEMBRO NÃO AMPLITUDEPATOLÓGICO PATOLÓGICO ESPERADA
Hiper-Extensão
45º
DATA:
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Flexão 180º
Extensão 0º
Abdução 180º
Adução 0º
Rot. Externa 90º
Rot. Interna 90º
Articulação: Cotovelo
MOVIMENTO MEMBRO
PATOLÓGICO
MEMBRO NÃO
PATOLÓGICO
AMPLITUDE
ESPERADA
Flexão 145º
Extensão 0º
Pronação 90º
Supinação 90º
Articulação: Punho
MOVIMENTO MEMBRO
PATOLÓGICO
MEMBRO NÃO
PATOLÓGICO
AMPLITUDE
ESPERADA
Flexão 90º
Extensão 70º
Desvio Radial 20º
Desvio Cubital 45º
Teste Muscular
Articulação: Coxo - Femural
GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO
Flexores
- Ílio-Psoas
- Tensor da Fáscia Lata
- Recto Anterior - Sartório
DATA:
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Extensores
- Glúteo Máximo
- Bicipete Femural
- Semitendinoso - Semimembranoso
Abdutores - Glúteo Médio
- Glúteo Mínimo - Sartório - Tensor da Fáscia Lata
Adutores - Grácil - Pectíneo
- Adutor Curto - Adutor Longo - Adutor Magno
Rotadores Mediais:
- Tensor da Fáscia Lata - Glúteo Médio - Gluteo Mínimo
Rotadores Lateriais: - Obturador Externo - Obturador Interno - Piriforme - Quadrado Femural
- Glúteo Máximo - Adutor Magno - Adutor Curto - Pectíneo - Grácil - Sartório
QuadricipeteIsquiotibiais
Teste Muscular
Articulação: Joelho
GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO
Quadricipete
Isquiotibiais
Abdutores da Coxo-Femural
- Glúteo Médio
DATA:
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- Glúteo Mínimo
- Sartório
- Tensor da Fáscia Lata
Adutores da Coxo-Femural- Grácil- Pectíneo- Adutor Curto- Adutor Longo- Adutor Magno
Articulação: Tíbio – Társica
GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO
Flexores Plantares
- Tricipete Sural
Dorsi – Flexores
- Tibial Anterior
Inversores- Tibial Anterior
- Tibial Posterior
Eversores - Longo Peroneal- Curto Peroneal
Teste Muscular
Complexo Articular: Ombro
GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO
Flexores - Deltóide ( fibras anteriores)
- Corocobraquial
Extensores:- Redondo Maior- Deltoide ( fibras posteriores) - Grande Dorsal
DATA:
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Abdutores - Deltóide ( fibras médias ) - Supra – Espinhoso
Adutores - Grande Peitoral - Redondo Maior - Grande Dorsal
Rotadores Mediais: - Grande Peitoral
- Grande Dorsal - Redondo Maior- Subescapular
Rotadores Laterais: - Infra – Espinhoso - Redondo Menor
Teste Muscular
Articulação: Cotovelo
GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÒGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO
Flexores
- Braquial
- Bicipete Braquial
- Braquiorradial
Extensores
- Tricipete
Pronadores- Pronador Quadrado
DATA:
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- Pronador Redondo
Supinadores- Supinador- Bicipete Braquial
Complexo Articular: Punho
GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO
Flexores
- Flexor Cubital do Carpo
- Flexor Radial do Carpo
- Longo Palmar
Extensores
- Curto Extensor Radial do Carpo
- Longo Extensor Radial do Carpo
- Extensor Cubital do Carpo
Músculos Responsáveis pelo Desvio Radial- Flexor Radial do Carpo
- Longo Extensor Radial do Carpo
Músculos responsáveis pelo Desvio Cubital- Flexor Cubital do Carpo- Extensor Cubital do Carpo
Objectivos do Tratamento:
Objectivos a Curto Prazo:
Objectivos a Longo Prazo:
DATA:
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Plano de Tratamento Proposto:
Modelos de Intervenção Utilizados:
Técnicas a utilizar para alcançar os objectivos
Objectivos Principais dos Modelos de Intervenção
Utilizados:
Descrição dos objectivos das técnicas referidas anteriormente, ou seja, explicar o
porquê de ter proposto determinadas técnicas e não outras
DATA: