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FICHA CADASTRAL – PESSOA FÍSICA

Informações PessoaisNome

Filiação Pai:Mãe:

Data Nasc.Naturalidade

NacionalidadeProfissão

CPF RG SSPEstado Civil Data Casamento

Reg. Comunhão

ContatosEndereço Residencial

Rua/AvenidaBairro

CidadeCEP

Endereço para CorrespondênciaRua/Avenida

BairroCidade

CEPTelefones

Residencial ComercialFax Celular

E-mail

ContatoNome

Dados do CônjugeNome

Data Nasc.CPF RG SSP

Profissão

FilhosNome Data Nasc.Nome Data Nasc.Nome Data Nasc.Nome Data Nasc.Nome Data Nasc.

Dados do(s) Sócio(s)Nome

Endereço RuaCidade CEP

Telefones CelularCPF RG SSP

Propriedade Nº PRPropriedade Nº PRPropriedade Nº PRPropriedade Nº PRPropriedade Nº PR

Caso haja sociedade, constará no cadastro o nome do titular do cartão de produtor rural, sendo que as entradas de café serão aceitas como de associados somente quando forem feitas no nome deste titular.

Informações BancáriasBanco Nº Banco

Agência Conta Corrente

Banco Nº BancoAgência Conta Corrente

Banco Nº BancoNº do Banco Conta Corrente

ContadorNome

EndereçoCidade

Telefone

ProcuradorNome

EndereçoCidade

Telefone* O procurador só será aceito mediante a apresentação da procuração que lhe confere os direitos.

Informações sobre a(s) Propriedade(s)

Propriedade 1Nome da

PropriedadePropriedade

ArrendadaSim Não Data do venc. Contrato

Endereço Numero do PR Data Venc. Cartão PR:

Distrito MunicípioÁrea Total (Ha) Área Cultivada

Café (Ha)Área Cultivada

Outras (Ha)

Área / Proprie. ha Variedades Cultivadas

Área ProduçãoHa Min Max

Reserva Mundo NovoCafé Normal Bourdon AmareloCafé Irrigado Bourdon Vermelho

Cereais Catuaí amareloFruticultura Catuaí vermelho

Pasto Icatu AmareloOutros( )

Atividades Desenvolvidas Sistema de Colheita AdotadaTipo Em porcentagem (%) Tipo Em porcentagem (%)Café Manual

Pecuária MecanizadaSuinocultura Seletiva

Fruticultura OutrasOutras

Informações AdicionaisAltitude Latitude Longitude

Produção (em sacas)

2005 2006 2007

Certificações

* Se possível anexar cópia dos certificados.








Outras (Ha)











2005 2006 2007

Certificações


INFORMAÇÕES GERAIS

Estrutura(s) da(s) Fazenda(s)(CD) Cereja descascado

(CDD) Cereja Desc. E desmucilado (NT) Prep. Natural

Terreiro Chão Terreiro de Cimento

Terreiro de Asfalto Terreiro Suspenso

Café Orgânico

( )( )( )( )( )( )( )( )

Tipos de defensivos mais utilizadosPara o bicho mineiroPara a ferrugemPara Cercospora

Locais de Armazenamento(Responder em Porcentagem)

%

Expocaccer

Sugestões e reclamações com relação aos serviços prestados pela Expocaccer:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Deseja receber o “Expocaccer Diário”? Sim Não E-mail: ___________________________________ ou fax: __________________________

Declaro serem verdadeiras as informações:Local DataAssinatura do Produtor ou Representante Doc. Ident. caso RepresentanteX

Documentos necessáriosFavor anexar a cópia dos seguintes documentos:Identidade e CPF; Laudo técnico emitido pelo engenheiro agrônomo

para comprovação da produção;Comprovante de residência; Certidão de casamento (se casado);

Adubação Em Ton.20.00.20 ( )20.05.20 ( )

Cloreto de Potássio ( )Uréia ( )

Sulfato Amônia ( )Super Simples ( )

Super Triplo ( )Outros ( )

Locais de Comercialização(Responder em Porcentagem)

%

Expocaccer

Registro do imóvel rural; Identidade e CPF do cônjuge;Cartão de produtor rural; Identidade e CPF do(s) sócio(s).

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