fibromialgia maria lúcia lemos lopes. fibromialgia conceito: síndrome dolorosa...

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

Maria Lúcia Lemos LopesMaria Lúcia Lemos Lopes


CONCEITO:CONCEITO:

Síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, Síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, não inflamatória, caracterizada pela presença de não inflamatória, caracterizada pela presença de dor dor difusadifusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada à pelo corpo e sensibilidade exacerbada à palpação de determinados sítios denominados palpação de determinados sítios denominados pontos pontos dolorososdolorosos (tender points). (tender points).

A maioria dos pacientes apresenta também A maioria dos pacientes apresenta também fadiga crônica e distúrbios do sonofadiga crônica e distúrbios do sono e do humor. e do humor.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• distribuição universaldistribuição universal

• é uma das mais freqüentes síndromes reumatológicasé uma das mais freqüentes síndromes reumatológicas

• 1 a 2% da população em geral (3,9% das mulheres e 0,5% 1 a 2% da população em geral (3,9% das mulheres e 0,5% nos homens)nos homens)

• 8-9 mulheres8-9 mulheres : 1 homem: 1 homem

• pico diag. 35-50 anos (também descrita em crianças e pico diag. 35-50 anos (também descrita em crianças e velhos)velhos)

• 5%das consultas em ambulatório de clínica médica5%das consultas em ambulatório de clínica médica

• 20% das consultas em ambulatório de reumatologia20% das consultas em ambulatório de reumatologia



CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:Colégio Americano de Reumatologia (ACR) – 1990 –Colégio Americano de Reumatologia (ACR) – 1990 –Wolfe, Smythe e Yunus.Wolfe, Smythe e Yunus.

1) História de 1) História de dor difusador difusa, persistente por mais de 3 , persistente por mais de 3 mesesmeses

dor difusador difusa: à D e à E + acima e abaixo da : à D e à E + acima e abaixo da cintura + um segmento do esqueleto axialcintura + um segmento do esqueleto axial

2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos já 2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos já estabelecidos (tender points), à palpação digital, estabelecidos (tender points), à palpação digital, realizada com uma pressão aproximada de 4kg.f.realizada com uma pressão aproximada de 4kg.f.


PONTOS DOLOROSOS:PONTOS DOLOROSOS:

POSTERIORES:POSTERIORES:1.1. Inserção do músculo sub-occipitalInserção do músculo sub-occipital2.2. Trapézio – ponto médio borda superiorTrapézio – ponto médio borda superior3.3. Supra espinhoso – borda medial da escápulaSupra espinhoso – borda medial da escápula4.4. Glúteo médio – quadrante sup. ext. da nádegaGlúteo médio – quadrante sup. ext. da nádega

ANTERIORES:ANTERIORES:5.5. Cervical baixo: post ao 1/3 inf do esternocleidom.Cervical baixo: post ao 1/3 inf do esternocleidom.6.6. 2º costo-condral – origem do grande peitoral2º costo-condral – origem do grande peitoral

DOS MEMBROS:DOS MEMBROS:7.7. Epicôndilo lateral – 2cm distalEpicôndilo lateral – 2cm distal8.8. Trocantérico – post à proeminência do grande trocanterTrocantérico – post à proeminência do grande trocanter9.9. Joelho – linha medial do joelho – no coxim gordurosoJoelho – linha medial do joelho – no coxim gorduroso


PONTOSPONTOSDOLOROSOS:DOLOROSOS:


PONTOS DOLOROSOS:PONTOS DOLOROSOS:


PONTOSPONTOSDOLOROSOS:DOLOROSOS:


QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:

• Queixa de Queixa de dor difusador difusa referida nos ossos, articulações, músculo e referida nos ossos, articulações, músculo e tendõestendões

• Na ausência de queixa de dor espontânea não pode ser feito o Na ausência de queixa de dor espontânea não pode ser feito o diagnóstico de fibromialgiadiagnóstico de fibromialgia

• Distúrbios do sono – 80% dos casosDistúrbios do sono – 80% dos casos- sono não reparador- sono não reparador- apnéia- apnéia- pernas inquietas- pernas inquietas- insônia inicial- insônia inicial- intrusão de ondas alfa de vigília no traçado de ondas delta - intrusão de ondas alfa de vigília no traçado de ondas delta

durante durante o sono profundo – padrão alfa-delta o sono profundo – padrão alfa-delta

• Fadiga (80% dos casos)Fadiga (80% dos casos)

• Alterações do humor (depressão / ansiedade / irritabilidade / tristeza)Alterações do humor (depressão / ansiedade / irritabilidade / tristeza)



Distúrbios do sono - PolissonografiaDistúrbios do sono - Polissonografia

• São 3 parâmetros fisiológicos básicos para definir São 3 parâmetros fisiológicos básicos para definir os estágios do sono: eletroencefalograma, o os estágios do sono: eletroencefalograma, o eletroculograma e o eletromiograma.eletroculograma e o eletromiograma.

• O polissonograma constitui o registro gráfico O polissonograma constitui o registro gráfico simultâneo dos eventos eletrofisiológicos do sono simultâneo dos eventos eletrofisiológicos do sono (vigília ou estágio zero, estágios 1, 2, 3, 4 e sono (vigília ou estágio zero, estágios 1, 2, 3, 4 e sono REM).REM).



• Dor músculo-esq. localizada ou regional (síndromes miofaciais)Dor músculo-esq. localizada ou regional (síndromes miofaciais)

• Rigidez matinal muscular e articularRigidez matinal muscular e articular

• Parestesias (sem padrão neuropático característico)Parestesias (sem padrão neuropático característico)

• Sensação subjetiva de inchaço de extremidadesSensação subjetiva de inchaço de extremidades

• Fenômeno de RaynaudFenômeno de Raynaud

• Boca seca / olho secoBoca seca / olho seco

• TonturasTonturas

• PalpitaçõesPalpitações

• Precordialgia atípicaPrecordialgia atípica

• Alterações cognitivas (dificuldade de concentração, memória e Alterações cognitivas (dificuldade de concentração, memória e atenção) – “fibrofog”atenção) – “fibrofog”



Sintomas ou síndromes disfuncionais – Sintomas ou síndromes disfuncionais – acometendo outros órgãosacometendo outros órgãos

• cefaléia tensionalcefaléia tensional

• enxaquecaenxaqueca

• cólon irritávelcólon irritável

• s. uretral femininas. uretral feminina

• tensão pré-menstrual / cólicastensão pré-menstrual / cólicas


QUADRO CLÍNICO – principais sintomasQUADRO CLÍNICO – principais sintomas

RigidezRigidezDistúrbio do sonoDistúrbio do sonoFadigaFadigaParestesiaParestesiaDificuldade de memóriaDificuldade de memóriaPalpitaçãoPalpitaçãoTonturaTonturaSensação de inchaçoSensação de inchaçoDor torácicaDor torácicaSiccaSiccaDificuldade de concentraçãoDificuldade de concentraçãoZumbidoZumbidoEpigastralgiaEpigastralgiaDispnéiaDispnéiaEnjôoEnjôoDificuldade de digestãoDificuldade de digestãoRaynaudRaynaud

N=200N=200198198191191187187170170156156147147145145140140139139134134132132113113106106104104999994948686

%%99999696949485857878747473737070707067676666575753535353505047474343

Helfenstein M, Feldman D. Helfenstein M, Feldman D. Síndrome da Fibromialgia: Síndrome da Fibromialgia: características clínicas e características clínicas e associações com outras associações com outras síndromes disfuncionais. síndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-142002:42(1)8-14


QUADRO CLÍNICO – síndromes mais freqüentesQUADRO CLÍNICO – síndromes mais freqüentes

Cefaléia tensional crônicaCefaléia tensional crônica

Cólon irritávelCólon irritável

UretralUretral

DismenorréicaDismenorréica

N=200N=200

133133

134134

4949

8888

%%

7777

6767

2525

4444

Helfenstein M, Feldman D. Síndrome da Fibromialgia: características clínicas e associações com outras Helfenstein M, Feldman D. Síndrome da Fibromialgia: características clínicas e associações com outras síndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-14síndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-14



A maioria dos pacientes com fibromialgia A maioria dos pacientes com fibromialgia procuram diversos médicos. São submetidos procuram diversos médicos. São submetidos

a múltiplos tipos de exames e recebem a múltiplos tipos de exames e recebem diversos rótulos e diagnósticosdiversos rótulos e diagnósticos..



Deve-se lembrar que os pacientes com Deve-se lembrar que os pacientes com fibromialgia não apresentam lesão, mas fibromialgia não apresentam lesão, mas

sofrem de desregulação. Este estado sofrem de desregulação. Este estado fisiológico alterado não é restrito aos tecidos fisiológico alterado não é restrito aos tecidos

moles do aparelho locomotor, pode se moles do aparelho locomotor, pode se estender para outros aparelhos e sistemas, estender para outros aparelhos e sistemas,

provocando uma variada sintomatologia.provocando uma variada sintomatologia.


ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:

• Agregação familiar (s/ relação com HLA)Agregação familiar (s/ relação com HLA)

• Traço de personalidade perfeccionista e detalhistaTraço de personalidade perfeccionista e detalhista

• Gatilhos: estresse emocionalGatilhos: estresse emocionalprocessos infecciosos (parvovírus, hepatite C)processos infecciosos (parvovírus, hepatite C)traumastraumastraumas repetidostraumas repetidosd. endócrinas (hipotiroidismo)d. endócrinas (hipotiroidismo)estímulos imunes (d. auto-imunes)estímulos imunes (d. auto-imunes)


ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:

ESTRESSE PSICOLÓGICO ESTRESSE INFECCIOSO

ESTRESSE FÍSICOREPETITIVO

ESTRESSEIMUNOLÓGICO

PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA

PERCEPÇÃO ALTERADA DA DOR


ETIOLOGIA / FISIOPATOGENIA:ETIOLOGIA / FISIOPATOGENIA:

A fibromialgia pode ser o resultado final de alterações na A fibromialgia pode ser o resultado final de alterações na aquisição, percepção e interpretação da dor, provocada por aquisição, percepção e interpretação da dor, provocada por

diversos agentes nocivos em um indivíduo suscetível.diversos agentes nocivos em um indivíduo suscetível.

O processo pelo qual isto acontece ainda é pouco conhecido. O processo pelo qual isto acontece ainda é pouco conhecido. Não se conhece quais os Não se conhece quais os fatores periféricosfatores periféricos (nocicepção (nocicepção

aumentada) ou aumentada) ou centraiscentrais (inibição diminuída), ou a (inibição diminuída), ou a combinação de ambos, que explicam todo o quadro clínico.combinação de ambos, que explicam todo o quadro clínico.

Crofford LJ, Clauw DJ. Fibromyalgia: Where are we a decade after the ACR Crofford LJ, Clauw DJ. Fibromyalgia: Where are we a decade after the ACR classification criteria were developed ? Arthritis Rheum, 2002; 46: 1136-1138classification criteria were developed ? Arthritis Rheum, 2002; 46: 1136-1138


FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:

NOCICEPÇÃONOCICEPÇÃOPERIFÉRICAPERIFÉRICA

CONTROLECONTROLECENTRALCENTRAL



Fatores periféricosFatores periféricos

Agressão periférica focal Agressão periférica focal transmitida pelas fibras transmitida pelas fibras aferentes finas para o corno posterior da medula. aferentes finas para o corno posterior da medula. Juntam-se a elas outras fibras de áreas vizinhas Juntam-se a elas outras fibras de áreas vizinhas gânglio sensitivo dorsal. O impulso ao voltar p/ a gânglio sensitivo dorsal. O impulso ao voltar p/ a

periferia pode gerar dor nestas outras regiões periferia pode gerar dor nestas outras regiões vizinhas. Desta forma vizinhas. Desta forma o nº de estímulos agora o nº de estímulos agora

para mais de um segmento medular.para mais de um segmento medular.


PelePelePelePele

MúsculoMúsculo

VísceraVísceraVísceraVíscera

Vias aferentesVias aferentesVias aferentesVias aferentes

Via aferenteVia aferenteVia aferenteVia aferente





estímulos aferentes na medula estímulos aferentes na medula liberação dos liberação dos neuropeptídeos que facilitam a transmissão de neuropeptídeos que facilitam a transmissão de nocicepção (glucamato, subst. P e o peptídeo nocicepção (glucamato, subst. P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina [CGRP]) relacionado ao gene da calcitonina [CGRP])

difundem-se na medula difundem-se na medula área de área de dordor . .


FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:Fatores periféricosFatores periféricos

Vias aferentesVias aferentesfocaisfocais

s Ps PCGRPCGRP

Difusão segmentarDifusão segmentarde neuropeptídeosde neuropeptídeos

Área hipersensívelÁrea hipersensívelaumentadaaumentada




Na medula, o estímulo nociceptivo, quando Na medula, o estímulo nociceptivo, quando superior a determinada intensidade e de duração superior a determinada intensidade e de duração prolongada, altera a expressão dos receptores prolongada, altera a expressão dos receptores facilitando a passagem do estímulo sem qualquer facilitando a passagem do estímulo sem qualquer

inibição e de outros estímulos, antes não nocivos e inibição e de outros estímulos, antes não nocivos e agora interpretados como tais.agora interpretados como tais.



Fenômeno da neuroplasticidadeFenômeno da neuroplasticidade

Pecepção dolorosa difusa e persistente, mesmo Pecepção dolorosa difusa e persistente, mesmo na ausência do estímulo nocivo periférico. Essa na ausência do estímulo nocivo periférico. Essa aferência persistente é processada no nível talâmico e aferência persistente é processada no nível talâmico e na região pré-frontal.na região pré-frontal.




ProblemasProblemas

1.1. O fenômeno da neuroplasticidade é finito.O fenômeno da neuroplasticidade é finito.

2.2. Na fibromialgia não há evidência de lesão Na fibromialgia não há evidência de lesão periférica comprovada (crise hipóxica periférica comprovada (crise hipóxica muscular?).muscular?).



Fatores de modulação centralFatores de modulação central

Há alteração em mecanismo central de controle da dor, Há alteração em mecanismo central de controle da dor, que pode ser secundária a disfunção de neurotransmissores.que pode ser secundária a disfunção de neurotransmissores.


Deficiência de neurotransmissores inibitórios em Deficiência de neurotransmissores inibitórios em níveis espinhais ou supra-espinhais (níveis espinhais ou supra-espinhais (serotoninaserotonina, ,

encefalina, norepinefrina e outros)encefalina, norepinefrina e outros)- - SEROTONINA - SEROTONINA -

Hiperatividade de neurotransmissores excitatórios Hiperatividade de neurotransmissores excitatórios ((substância Psubstância P, encefalina, bradicinina e outros), encefalina, bradicinina e outros)

- - SUBSTÂNCIA P - SUBSTÂNCIA P -

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIAFIBROMIALGIAFIBROMIALGIA



• fluxo sangüíneo cerebral fluxo sangüíneo cerebral no tálamo, núcleo no tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais (a serotonina é caudado e regiões pré-frontais (a serotonina é vasodilatadora e a substância P é vasoconstritora)vasodilatadora e a substância P é vasoconstritora)

serotonina serotonina subst P no córtex e na medula subst P no córtex e na medula sensação dolorosasensação dolorosa

serotonina serotonina cicloxigenase-2 cicloxigenase-2 produção produção prostanóides prostanóides síntese de IL-1 e IL-6 (algogênicas) síntese de IL-1 e IL-6 (algogênicas)

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIAFIBROMIALGIAFIBROMIALGIA




secreção de somatomedina (IGF-1) secreção de somatomedina (IGF-1) metabólito do H. do crescimento metabólito do H. do crescimento capacidade capacidade reparadora do organismo reparadora do organismo fadiga muscular e fadiga muscular e lesões tendinosaslesões tendinosas

• Eixo Eixo hipotálamo – hipófise – adrenalhipotálamo – hipófise – adrenal reage aos reage aos estímulos de maneira inadequada: estímulos de maneira inadequada: resposta de resposta de estresse crônicoestresse crônico

• Alterações dos estágios 2, 3 e 4 do sono não-Alterações dos estágios 2, 3 e 4 do sono não-REM – “intrusão de ondas alfa no delta”REM – “intrusão de ondas alfa no delta”

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIAFIBROMIALGIA



Inúmeros artigos fornecem dados para o Inúmeros artigos fornecem dados para o entendimento que a percepção de dor nos pacientes entendimento que a percepção de dor nos pacientes

com fibromialgia com fibromialgia é realé real e e não só comportamentalnão só comportamental..


TRATAMENTO:TRATAMENTO:

Educação e informação do pacienteEducação e informação do paciente

Terapia não medicamentosaTerapia não medicamentosa

Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa



Terapia não medicamentosaTerapia não medicamentosa

• atividade físicaatividade física

• acunpuntura e eletroacunpunturaacunpuntura e eletroacunpuntura

• tratamento cognitivo-comportamentaltratamento cognitivo-comportamental

• suporte psicológicosuporte psicológico

TRATAMENTO:TRATAMENTO:Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa

• AINHAINH

• CECE

• Medicações ativas SNCMedicações ativas SNC- agentes tricíclicos – amitriptilina- agentes tricíclicos – amitriptilina

– ciclobenzaprina – ciclobenzaprina

• inibidores da recaptação da serotonina – fluoxetina, paroxetina, citalopran, inibidores da recaptação da serotonina – fluoxetina, paroxetina, citalopran, sertralina, venlafaxina, 5 – hidroxitryptofano, carisoprodolsertralina, venlafaxina, 5 – hidroxitryptofano, carisoprodol

• síndrome das pernas inquietas (clonazepam)síndrome das pernas inquietas (clonazepam)

• gabapentina (pregabalina)gabapentina (pregabalina)

• sibutraminesibutramine

• H crescimentoH crescimento

• Alprozolan (Alprozolan ( recaptação da serotonina) recaptação da serotonina)

• Zolpidan (hipnótico não diazepínico)Zolpidan (hipnótico não diazepínico)

• Derivados anfetamínicos (metilfenidato)Derivados anfetamínicos (metilfenidato)

• DextrometorfanoDextrometorfano


geralmente não funcionamgeralmente não funcionam


• O tratamento farmacológico isolado é pouco O tratamento farmacológico isolado é pouco eficiente.eficiente.

• O tratamento multidisciplinar é obrigatório.O tratamento multidisciplinar é obrigatório.

• O paciente deve ter participação ativa no seu O paciente deve ter participação ativa no seu tratamento.tratamento.



Pontos-chaves no tratamento da fibromialgiaPontos-chaves no tratamento da fibromialgia

• DiagnósticoDiagnóstico

• Boa relação médico pacienteBoa relação médico paciente

• Educação e informaçãoEducação e informação

• Oferecer várias opções de tratamentoOferecer várias opções de tratamento

• Metas realistasMetas realistas

• Auto-suficiênciaAuto-suficiência


Se entendermos melhor a sintomatologia Se entendermos melhor a sintomatologia da fibromialgia e as condições clínicas da fibromialgia e as condições clínicas

associadas, a abordagem desses associadas, a abordagem desses pacientes será mais fácil assim como o pacientes será mais fácil assim como o plano terapêutico será mais eficiente.plano terapêutico será mais eficiente.

““Quem não sabe o que Quem não sabe o que procura, não entende o que procura, não entende o que

encontra.”encontra.”

Claude BernardClaude Bernard


Fibromialgia X Sindrome MiofascialFibromialgia X Sindrome Miofascial

Tender Points X Trigger PointsTender Points X Trigger Points


Caso ClínicoCaso Clínico

• IdentificaçãoIdentificação– Paciente do sexo feminino, 40 anos, branca, Paciente do sexo feminino, 40 anos, branca,

funcionária pública, natural e procedente de Porto funcionária pública, natural e procedente de Porto AlegreAlegre

• Queixa Principal:Queixa Principal:– Dores na região do pescoçoDores na região do pescoço


• HDAHDA

– A paciente refere que, há 8 anos, começou a sentir dores em A paciente refere que, há 8 anos, começou a sentir dores em queimação na região do pescoço, sempre no final do dia.queimação na região do pescoço, sempre no final do dia.

– Posteriormente, outras dores apareceram, nas costas, Posteriormente, outras dores apareceram, nas costas, membros inferiores (principalmente pernas e pés), mãos e membros inferiores (principalmente pernas e pés), mãos e punhos, sem hora marcada, sempre piorando no inverno e punhos, sem hora marcada, sempre piorando no inverno e em situações de tensão emocionalem situações de tensão emocional

– Algum tempo depois, percebeu que se cansava com Algum tempo depois, percebeu que se cansava com facilidade e que ao acordar parecia não ter dormidofacilidade e que ao acordar parecia não ter dormido


• Revisão de sistemas:Revisão de sistemas:– TonturasTonturas– CefaléiaCefaléia– ConstipaçãoConstipação– TPMTPM– “ “Arroxeamento das mãos no frio”Arroxeamento das mãos no frio”– Xerodermia Xerodermia – ““Impressão de que as mãos e pés ficavam Impressão de que as mãos e pés ficavam

constantemente inchados”constantemente inchados”


• Antecedentes pessoais:Antecedentes pessoais:– Menopausa precoce aos 35 anosMenopausa precoce aos 35 anos– História de abuso físico pelo pai alcoólatra, quando História de abuso físico pelo pai alcoólatra, quando

era adolescenteera adolescente

– Considera-se uma mulher ativa, detalhista e muito Considera-se uma mulher ativa, detalhista e muito perfeccionista, mas não acredita sentir-se deprimida perfeccionista, mas não acredita sentir-se deprimida e nem muito ansiosae nem muito ansiosa


• Exame FísicoExame Físico

– Presença de fenômeno de Raynaud em mãos e pésPresença de fenômeno de Raynaud em mãos e pés

– Exame osteoarticular normalExame osteoarticular normal

– Apresenta hipersensibilidade tátil em 11 pontosApresenta hipersensibilidade tátil em 11 pontos


• Exames complementaresExames complementares

– Radiografias normaisRadiografias normais

– Há 2 semanas, recebeu o resultado de um exame Há 2 semanas, recebeu o resultado de um exame de anticorpos antinucleares (FAN): positivo 1/80 de anticorpos antinucleares (FAN): positivo 1/80 pontilhado finopontilhado fino

– Com diagnóstico de Lúpus, foi encaminhada ao Com diagnóstico de Lúpus, foi encaminhada ao consultório do reumatologistaconsultório do reumatologista


Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• O valor dos Tender PointsO valor dos Tender Points

• O valor dos exames laboratoriaisO valor dos exames laboratoriais

• O valor dos antecedentes pessoaisO valor dos antecedentes pessoais

• Conduta no casoConduta no caso


fibromialgia maria lúcia lemos lopes. fibromialgia conceito: síndrome dolorosa...

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