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Resumo

Abstract

A dor plvica crnica doena que acomete um grande nmero de mulheres, sendo de diagnstico difcil e, geralmente, de excluso. Este artigo de reviso foi inspirado no sofrimento das pacientes com dor plvica crnica; diante da demanda de pacientes tivemos a necessidade de criar um ambulatrio especializado no Instituto de Ginecologia da UFRJ. A anamnese e o exame fsico so fundamentais no direcionamento da etiologia da dor plvica. Procurou-se estabelecer um critrio de investigao de forma racional e com muito bom senso, para no se desperdiar exames e elevar o custo da investigao. Por fim, a propedutica deve ser criteriosa e baseada na etiologia, visando recuperar a qualidade de vida destas pacientes.

Ricardo Vasconcellos Bruno1Laura Almeida de Oliveira1

Gian Villafana1Betnia Gama Botelho1

Ronaldo Carauta de Souza1

Palavras-chaveDor plvica crnica

Etiologia Diagnstico

KeywordsChronic pelvic pain

Etiology Diagnosis

1InstitutodeGinecologiadaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiro-AmbulatriodeDorPlvicadoIG-UFRJ

An update on chronic pelvic pain

Atualizao na abordagem da dor plvica crnica

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A large number of women suffer from chronic pelvic pain. This disease is one of difficult, usually excluding diagnosis. The present article was inspired by the suffering of patients with chronic pelvic pain; the large amount of patients made it necessary to create a specialized service in the Gynecology Institute of Federal University of Rio de Janeiro. Anamnesis and physical are fundamental to understand the etiology of pelvic pain. Criterious investigation was created to prevent from wasting exams and increasing the cost of the examination. At last, propedeutic should be based on etiology and have as an objective to recover these patients life quality.

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Introduo

Define-se dor plvica crnica (DPC) como dor abdomi-no-plvica com durao mnima de seis meses, de carter acclico, com intensidade varivel, mas forte o suficiente para interferir na rotina da paciente.

A importncia desta patologia se deve s alteraes que a dor crnica pode provocar na sade psicossocial da pa-ciente, afetando sua vida conjugal, afastando-a do trabalho e vida social.

A dor aguda surge como um alarme de que h algum processo mrbido identificvel (ruptura de prenhez tubria, apendicite), evitando, assim, um dano adicional ou piora do quadro. Por outro lado, a dor crnica no tem funo biolgica definida. No um alerta de uma agresso, ela prpria a doena, (Almeida et al., 2003). Tem caractersticas prprias e pode ori-ginar-se de processos crnicos de diversos sistemas: vsceras, peritnio, sistema nervoso central e perifrico; tambm pode estar associada a processos psicopatolgicos como depresso, histria de abuso sexual, estresse, entre outros.

A DPC incide principalmente durante o menacme, por este motivo daremos nfase nesta fase da vida da mulher em nossa abordagem. Consideramos esta fase como sendo dos 18 aos 50 anos (Lovrincevic, 2003). Nesta faixa etria, cerca de 16% das mulheres apresentam dor plvica. A DPC responsvel por 10% das consultas ginecolgicas, 12% das histerectomias e cerca de 40% das laparoscopias ginecol-gicas (Howard, 2003).

Sob o ponto de vista biopsicossocial, acredita-se que a dor crnica pode estar associada a um ganho pessoal da paciente, com obteno de benefcios como maior ateno por parte dos familiares e afastamento de atividades indesejveis (trabalhos domsticos, emprego, relaes sexu-ais sem desejo), levando a paciente a, inconscientemente, perpetuar suas queixas e supervalorizar sintomas.

A identificao da causa e o tratamento da DPC so usu-almente difceis e frustrantes, tanto para o mdico quanto para a paciente, uma vez que os sintomas so vagos (Cury, Coelho, Abro, 2004). A variedade de hipteses diagnsticas, exames aos quais a paciente submetida e, especialistas con-sultados sem sucesso, aumentam a expectativa e a frustrao da paciente, porque os tratamentos com freqncia levam a um alvio da dor por curtos perodos apenas.

Neste trabalho, com nfase na idade reprodutiva, suge-rimos uma forma dinmica para direcionar a investigao, facilitando, assim, o raciocnio diagnstico e orientando o manejo destas complexas pacientes. No vamos, portanto,

nos ater em descrever, nem detalhar as muitas etiologias, pois estas merecem uma dissertao a parte.

Etiologia

Devemos ter em mente as possveis origens da DPC no menacme:

Trato reprodutivo: endometriose, aderncias plvicas, conges-to plvica (varizes), dor-do-meio (ovulao), Sndrome de Allens-Master;Outros sistemas: Sndrome do clon irritvel, cistite recorrente e intersticial, sndrome miofascial abdominal, porfiria, anemia falciforme;No-orgnica: evidncias de transtornos psiquitricos;Sem causa orgnica ou psiquitrica: histria de abuso sexual, fsico ou ambos, vida sexual insatisfatria, desejo de ateno, carncia afetiva.

A dor plvica de origem orgnica apresenta-se geralmente bem delimitada, pode ter irradiao determinada, tem poucos sintomas associados, piora da dor em mudanas de postura ou manipulao do abdome, e, normalmente, no se relaciona a nenhuma histria social da paciente.

A dor de origem psicognica tem natureza mal definida e pode ser sentida em vrios pontos do organismo (Vlainich, 2004). Tem localizao difcil e referida em outras reas no afetadas. A paciente se queixa de vrios sintomas desconexos, que geralmente se relacionam a algum evento emocional.

Diagnstico

AnamneseA forma de aproximao com a paciente crucial. As

pacientes portadoras de DPC so extremamente frustradas por tratamentos passados malsucedidos e podem agir de modo agressivo, impacientes ou pouco colaborativas.

A anamnese ser o primeiro contato entre mdico e paciente, portanto muito importante que se estabelea um vnculo de cumplicidade, mostrando pacincia para ouvir as queixas, ainda que desconexas. A histria da paciente, bem feita, uma ferra-menta vital no diagnstico e conduo do caso. Alm disso, nesse momento em que se conquista a credibilidade da paciente e temos a possibilidade de restituir a esperana de uma cura.

Incio da dor: se foi insidioso ou abrupto;Localizao da dor: o ideal que a paciente indique com a mo, qual o local da dor. Pode ser utilizado um mapa para marcarmos os locais. A maioria das pacientes com DPC

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apresenta dores em outros pontos do corpo (60% sentem dores de cabea e 90% tm dores nas costas), segundo Howard, 2003. A dor de origem somtica profunda, ou visceral, tem localizao no encontrvel, o que dificulta a diferenciao da dor abdomino-plvica, que pode ser ginecolgica, urolgica ou intestinal;Intensidade da dor: pode ser feita atravs de um questionrio, solicitando que a paciente classifique sua dor conforme escala numrica, de gradao de cor ou verbal;Periodicidade: caracterizar a dor como cclica (acompanhando a menstruao) ou acclica. Ciclicidade nos desperta para patologia de origem ginecolgica (endometriose, dor-do-meio), mas no patognomnico. Questionar tambm se h relao com o trnsito intestinal, mico ou movimentao (excluindo cistite, sndrome do clon irritvel, sndrome miofascial abdominal, entre outras);Passado clnico e cirrgico: relatos de cirurgias plvicas, abdomi-nais e angiolgicas, bem como patologias de base. Valorizar as histrias de m circulao e eventos tromboemblicos. Ade-rncias plvicas, clculos renais e biliares, manipulao vesical, congesto plvica, so causas de DPC. Muito importante o passado de doenas sexualmente transmissveis (DST), doena inflamatria plvica (DIP) ou contato com pessoa portadora de Tuberculose;Histria Familiar e Psicoemocional: questionar sobre transtornos de humor e uso de medicaes e drogas, bem como histria de abuso sexual e fsico. Essa uma das etapas mais importantes da anamnese. Deve ser feita com cautela e pode ser realizada em consultas subseqentes ou durante o exame fsico. Preferencial-mente sem a presena do marido ou outro acompanhante. sempre delicado perguntar sobre patologias psicolgicas a uma paciente pela natureza de suas queixas, j com humor alterado.

Devemos ter cuidado com a forma de perguntar e o momento certo, pois a paciente tende a interpretar a pergunta como uma dvida se sua dor real ou imaginria. H tendncia tambm, a omitir fatos como abuso sexual, incesto, violn-cia domstica ou vida sexual insatisfatria. Abortamentos, espontneos ou provocados tambm podem ocasionar sentimentos de culpa, carncia e auto-compaixo.

Exame fsicoSegundo a Sociedade Internacional de Dor Plvica (Carter, 2004),

o exame fsico deve constar de quatro etapas: exame na posio ortosttica, sentada, supina, e posio de litotomia.

O exame deve incluir completa avaliao dos sistemas mscu-lo-esqueltico, gastrointestinal, urinrio e psiconeurolgico.

Posio ortosttica: procurar alteraes posturais como lordoses, escolioses e hrnias inguinais, femorais, de Spiegel com ajuda da manobra de Valsalva.Posio sentada: avaliar se h posio antlgica. Palpar o dorso da paciente a procura de pontos dolorosos a fim de descartar fibromialgia, sndrome miofascial e outros problemas posturais. Procurar pontos de gatilho da dor.

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Posio supina: antes de se iniciar a palpao usual do abdo-me, devemos proceder testes para avaliao da dor de origem msculo-esqueltica ou nervosa.

Manobras de flexo dos membros inferiores, sinal do obtu-rador (rotao interna do quadril), elevao dos membros inferiores, podem indicar hrnias de disco, pinamentos nervosos, disfunes musculares e ortopdicas. Avaliar hiperestesias ou hipersensibilidade da pele e checar reflexos superficiais abdominais. O teste de Carnett usado para diferenciar a dor abdominal de origem miofascial da intrabdominal. Neste teste, quando o ponto doloroso ab-dominal palpado, solicita-se paciente que eleve a cabea. Caso a dor aumente com esta manobra, considera-se origem miofascial, se diminuir, origem intrabdominal.Cicatrizes cirrgicas devem ser procuradas e palpadas para detectar hrnias incisionais. A palpao da snfise pbica pode mostrar ostetes. Por fim, o exame habitual do abdome, com palpao superficial e profunda, descompresso e percusso.

4 Posio de litotomia: o ltimo passo do exame fsico. Avaliando todos os outros sistemas antes de chegar a esse ponto, j esta-remos excluindo diversas patologias, podendo diminuir o leque de opes no diagnstico diferencial; tambm aumentamos a sensibilidade e especificidade do exame ginecolgico.

Iniciamos pela inspeo da genitlia externa a procura de hi-permia, leucorria, abscessos, nodulaes, fstulas, etc. Um teste sensorial bsico deve ser feito para avaliar os reflexos bulbocavernoso e anal. Palpa-se o arco pbico, monte de Vnus e regio inguinal a procura de nodulaes e pontos dolorosos.Exame especular com coleta de colpocitologia e material para bacterioscopia. No se deve esquecer de visualizar as paredes vaginais e o fundo de saco anterior e posterior, a procura de abaulamentos, feridas, escoriaes, condilo-matoses, alm de notar as caractersticas do colo uterino e presena de leucorria.Toque vaginal deve, primeiramente, ser unidigital, pois gera desconforto. Principalmente nas pacientes com DPC. Palpa-se o vestbulo vaginal suavemente, para descartar vestibulite. Prosseguimos com a palpao dos msculos plvicos, piri-forme, coccgeo, obturador interno, procurando sinais de mialgia, sndrome do msculo piriforme, entre outras. Este mais bem palpado com a abduo acentuada dos membros inferiores. Mais adiante, partimos para a palpao da vagina anterior, uretra e rea do trgono vesical. O toque bimanual feito comprimindo o tero contra o sacro para avaliar a forma, consistncia e mobilizao do tero. Miomatose, adenomiose, aderncias plvicas e endometriose podem tornar o exame doloroso, com tero de forma alterada, consistncia endurecida, anexos ocupados e dor mobilizao do colo, este sugerindo fortemente DIP e, nodulaes nos ligamentos tero-sacros e septo retovaginal, sugerem endometriose.Toque retal

Laboratrio e imagem Os exames laboratoriais devem ser solicitados de acordo

com a queixa e os achados do exame fsico da paciente. Seria

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ideal que pudssemos realizar, rotineiramente, avaliao gas-trointestinal, renal, exames sanguneos completos e todos os exames de imagem possveis, para todas as pacientes com DPC. Contudo, intil dizer que est fora da realidade de nosso meio. Ento, propomos uma rotina bsica de exames, valorizando ao mximo a anamnese e exame fsico, tornando assim a solicitao de exames um processo racional e de bom senso (Quadro 1).

Os exames iniciais devem ter custo relativamente baixo e ser pouco invasivos. Com esses exames iniciais, podemos descartar diversas patologias e traar um planejamento de conduta.

Os exames mais complexos, de custo mais elevado e mais invasivos, podem ser solicitados conforme os achados nos exames de rotina. So eles os mais usados:

Colonoscopia (plipos intestinais, endometriose intestinal, tumores, sndrome do clon irritvel).Enema baritado do trato gastrointestinal inferior.Endoscopia digestiva alta.Histerossalpingografia.Histeroscopia (anormalidades uterinas, plipos, adenomiose, miomatose).Cistoscopia (cistite intersticial, divertculos vesicais).Estudo urodinmico (IUE, causas centrais).Venografia plvica (congesto plvica, varizes).Tomografia computadorizada.Ressonncia Nuclear Magntica.Pesquisa de sangue oculto nas fezes.Eletroneuromiografia (alteraes nervosas).Laparoscopia.

LaparoscopiaA laparoscopia diagnstica considerada o exame pa-

dro-ouro para DPC. Por essa razo, cerca de 40% delas so realizadas, mas apenas 35% apresentam patologia detectvel. Mesmo assim, imprescindvel sua indicao

em casos nos quais os exames no invasivos no puderam elucidar o diagnstico.

A laparoscopia com mapeamento consciente da dor vem sendo sugerida como uma forma de melhorar a capacidade diagnstica. realizada sob anestesia local e direcionada a identificar os pontos dolorosos atravs da trao das estruturas e leses. Ainda utilizada em nosso meio e requer mais estudos antes de ser amplamente utilizada (Velsquez & Cuenca, 2003).

O manejo da paciente com DPC

Na prtica clnica h duas formas de tratar a DPC: 1) Tratamento da patologia causadora, 2) Tratamento da DPC, ela prpria como patologia. As pacientes devem receber as duas formas tratamento para um melhor prognstico.

No detalharemos o tratamento das diversas patologias (endometriose, aderncias, varizes plvicas, intestino irritvel, etc.), afinal, cada uma possui uma conduta especfica, que deve ser estudada a parte.

O manejo da DPC, ela prpria como patologia, envolve tratamento medicamentoso, psicolgico, neuroablativo e equipe multidiciplinar com profissionais especializados em dor crnica (Milburn, Rhomberg 1993).

Tratamento medicamentoso: inclui analgsicos, antiinflama-trios no hormonais e opiides. Antidepressivos tambm podem ser necessrios. Antibiticoterapia emprica tambm comumente prescrita, apesar de no haver evidncias da eficcia desse tipo de tratamento. A terapia analgsica deve ser iniciada seguindo uma escala de potncia dos analgsicos, sempre do menos potente para o de maior poder analgsico. O acetato de medroxiprogesterona vem sendo citado como uma forma de tratamento com bons resultados, mostrando reduo da dor durante o uso do progestgeno, porm, mais estudos devem ser realizados (Stones & Mountfield, 2005).

Rotina laboratorial e de imagem bsica Objetivos1) EAS + urinocultura Infeco do trato urinrio, cristais, sedimentos anormais

2) Colpocitilogia + bacterioscopia Alteraes celulares cervicais, infeces subclnicas

3) Cultura de secreo vaginal para Chlamydia e gonococos Doena Inflamatria Plvica (DIP)

4) Sorologia para sfilis, HIV e hepatite B Predisposio para DIP, imunodepresso

5) EPF Verminoses

6) Hemograma completo Anemia falciforme, leucocitose, alteraes plaquetrias

7) Glicemia Diabetes, predisposio para imunodepresso

8) USG abdominal e plvica Massas, anexos, tero, vias urinrias e biliares

9) Raio-X de trax + abdome incluindo perfil Postura, fraturas vertebrais, outras fraturas, clculos, osteopatias

Quadro 1 - Correlao, exame e diagnstico sugerido.

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Leituras suplementares

Tratamento psicolgico: os objetivos so tratar a dor excessiva e incapacitao, educar a paciente a conviver com a dor, me-lhorar o estilo de vida, adapt-las patologia e avaliar e tratar doenas psicolgicas.Tratamento neuroablativo: a neuroablao pode ser feita por resseco cirrgica nervosa, injeo de substncias neurotxicas (toxina botulnica, por exemplo) ou corrente eltrica suficiente para destruir o tecido neural. Entre as tcnicas laparoscpicas, a LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation), ablao do nervo uterino com resseco dos ligamentos uterosacros, a mais utilizada. A LUVE (laparoscopic uterovaginal ganglion excision), a neurectomia pr-sacral e a simpatectomia ovrica tambm so tcnicas empregadas (Velsquez & Cuenca, 2003).

Consideraes finais

A DPC uma patologia complexa que afeta principalmente a mulher no menacme. Em alguns raros casos a causa da

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