FEBRE MACULOSA (FEBRE DAS MONTANHAS ROCHOSAS)

e DOENÇA DE LYME NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

COBERTURA

Exames Diagnósticos

De acordo com a ANS – RN 428 - não há cobertura para os exames habitualmente

realizados para diagnóstico da Febre Maculosa e Doença de Lyme:

TUSS DESCRITIVO

40308200 Weil Felix (Ricketsiose), Reação De Aglutinação

40323781 Sorologia Para Febre Da Montanha Rochosa

40323951 Borrelia Burgdorferi Em Líquor, Anticorpos Igg (Lyme)

40323960 Borrelia Burgdorferi Em Líquor, Anticorpos Igm

(Lyme)

Obs: Também não há previsão de cobertura para técnicas por PCR.

De acordo com a ANS RN 428 há cobertura para os seguintes exames, todos para

diagnóstico para Doença de Lyme

TUSS DESCRITIVO

40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem

40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem

40323510 Lyme para Western Blot

Tratamento

Para os casos graves que necessitam de internação, tanto esta quanto as medicações

utilizadas durante a mesma, desde que possuam registro ANVISA e indicação em Bula

tem previsão de cobertura

O tratamento domiciliar não tem previsão de cobertura de acordo com a RN 428

FEBRE MACULOSA

A febre maculosa (FM), inicialmente denominada febre maculosa das Montanhas

Rochosas, foi identificada pela primeira vez no Estado de Idaho, nos Estados Unidos,

no final do século XIX . Seu nome deveu-se à sua grande incidência nos estados

americanos cortados pela cadeia das Montanhas Rochosas. Em 1906, o agente

etiológico, a Rickettsia rickettsii (riquétsia) foi descrito por Howard Taylor Ricketts, que

identificou também o carrapato como principal vetor de transmissão.

No Brasil, a maioria dos casos de febre maculosa se concentra na Região Sudeste, com

casos esparsos em outros estados brasileiros, em especial no Sul do Brasil. Essa maior

incidência coincide com a presença do principal vetor e reservatório — o carrapato

estrela — Amblyomma cajennense. Estão ainda associadas à transmissão da febre

maculosa as espécies Amblyomma aureolatum e Amblyomma dubitatum. A

sazonalidade da incidência da doença é importante e está relacionada ao aumento da

atividade do carrapato, promovendo maior contato com o ser humano, ocorrendo de

junho a outubro. O carrapato se localiza em pastos e gramados, preferencialmente em

lugares distantes do sol, bem assombreados e próximos a rios e lagos. Esse carrapato

hematófago pode ser encontrado em animais de grande porte (bois cavalos, etc.),

cães, aves domésticas, roedores e, especialmente, na capivara, o maior de todos os

reservatórios naturais.

Recentemente, em Rosário do Sul, foi descoberta encontrada uma bactéria da qual não

havia registros para o Brasil (Rickettsia parkeri) no carrapato Amblyomma tigrinum, o que

demonstra claramente a circulação de diferentes patógenos na região sul do país com

risco a saúde publica

É uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade

variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada

taxa de letalidade. Doença de notificação compulsória (Portaria MS 204/2016), a FM

tem relevante interesse para saúde pública por apresentar elevada letalidade e

acometer a população economicamente ativa.

A transmissão da riquétsia se dá pela picada do carrapato em qualquer uma de suas

fases (larva, ninfa e adulto). Para que o carrapato transmita a doença, é necessário

que fique aderido à pele, se alimentando, por um período de 4 a 10 horas. Ao picar, e

após se alimentar, o carrapato transmite o microrganismo por meio de suas glândulas

salivares. É importante notar que as picadas das larvas e das ninfas, por serem menos

dolorosas, são as que têm a maior probabilidade de transmitir o microrganismo, pois o

ser humano não percebe a picada e permite que ocorra a transmissão. A picada do

adulto, por ser muito dolorida, prontamente é percebida, e pode-se retirar o carrapato

a tempo de não transmitir a doença. Outra forma de contágio se dá pelo esmagamento

do carrapato quando é retirado, liberando seu conteúdo gástrico

Não existe transmissão da doença de uma pessoa para outra.

Não existe vacina contra a febre maculosa brasileira.

Sintomas

Por ser uma doença sistêmica, a febre maculosa pode apresentar- se com um quadro

clínico variável, indo desde uma forma atípica a um quadro clássico com exantema. De

início geralmente abrupto, os sintomas podem ser inespecíficos (febre alta; cefaleia;

mialgia intensa; mal-estar generalizado; náuseas; vômitos e dor abdominal).

Por se tratar de uma doença pertencente ao grupo das febris-hemorrágicas, é de suma

importância, o histórico epidemiológico, pois de posse dessas informações, o

tratamento deverá ser iniciado imediatamente, evitando assim, os prováveis óbitos.

Em geral, entre o terceiro e o sexto dia da doença surge o exantema máculo-papular,

de evolução centrípeta com predomínio nos membros superiores e inferiores, iniciando-

se em região palmar e plantar.

Embora seja o sinal clínico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que

pode dificultar e/ou retardar o diagnóstico e o tratamento, determinando uma maior

letalidade.

Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em

hemorrágico, constituído principalmente por equimoses ou sufusões.

No paciente não tratado, as equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para

necrose, principalmente em extremidades (mãos, pés, lóbulo de orelha e nariz) .

Nos casos graves, é comum a presença de:

Edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, diarréia, dor abdominal,

oligúria, insuficiência renal aguda, náusea, vômito, tosse, edema pulmonar,

pneumonia intersticial, derrame pleural, déficit neurológico, meningite e/ou

meningoencefalite com líquor claro, petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo

e pulmonar.

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental,

com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e

convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a

letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80%

Fisiopatologia:

Diagnóstico:

Exames inespecíficos

Hemograma – a anemia e a plaquetopenia são achados comuns e auxiliam na suspeita

diagnóstica. Os leucócitos podem apresentar desvio à esquerda.

Enzimas – creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aminotransferases

(ALT/TGP e AST/TGO) e bilirrubinas (BT) estão geralmente aumentadas.

Exames específicos

Métodos imunológicos:

Reação de imunofluorescência indireta (RIFI): é o método sorológico mais utilizado

para o esclarecimento diagnóstico das riquetsioses, sendo considerado padrão ouro, e

o mais disponível na rotina laboratorial. A RIFI é uma reação de alta sensibilidade e

especificidade e que pode ser utilizada para identificar e quantificar imunoglobulinas

específicas da classe IgM e da classe IgG, podendo também ser utilizada para detectar

riquétsias em tecidos infectados. Em geral, os anticorpos são detectados a partir do

7o ao 10o dia de doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com

outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados

com critério. Já os anticorpos do tipo IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são

os mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica.

O diagnóstico laboratorial por RIFI é estabelecido pelo aparecimento de anticorpos

específicos no soro de pacientes, que com a evolução da doença aumentam em título.

Para tanto, é necessário que a 1ª amostra de soro seja coletada nos primeiros dias da

doença (fase aguda) e a 2ª amostra de 14 a 21 dias após a coleta da 1ª amostra. A

presença de um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos, observado em amostras

pareadas de soro, são os requisitos para confirmação diagnóstica pela sorologia. O

processamento das mesmas deve ser preferencialmente, pareado, ou seja, nas

mesmas condições e analisadas pelo mesmo operador.

É pertinente lembrar que o resultado deve ser interpretado dentro de um contexto

clínico e epidemiológico. Assim, diante de um resultado sorológico reagente pela RIFI,

em indivíduo que não apresente quadro clínico sugestivo, não se confirma febre

maculosa, pela possibilidade de reação cruzada com outras enfermidades ou com

riquétsias não patogênicas do grupo da febre maculosa.

As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao Laboratório de Referência

preconizado, acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo seco. Os tubos devem

estar devidamente identificados (nome do paciente, tipo de amostra, data da coleta do

material). A ficha com informações clínico-epidemiológicas correspondentes ao

paciente devem sempre acompanhar a amostra.

A reação de imunofluorescência indireta (RIFI) é um exame específico para o

diagnóstico da febre maculosa brasileira. No entanto, não se deve esperar pelos

resultados porque demoram. Por isso, é fundamental considerar os achados clínicos e

os dados epidemiológicos da doença, que tem a peculiaridade de causar micro-

epidemias.

Reação de Weil Felix - trata-se de exame de triagem, uma vez que o resultado fica

pronto mais rapidamente, mas tem sensibilidade inferior e não descrimina a espécie

envolvida

Pesquisa direta da riquétsia através de histopatologia/imuno-histoquímica: realizada a

partir de amostras de tecido obtidas por meio de biópsia de pele e das petéquias de

pacientes infectados, em especial os graves, ou material de necropsia, como

fragmentos de pele com lesões, pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro.

Essas amostras clínicas devem ser encaminhadas ao laboratório de referência para

riquetsioses

Técnicas de biologia molecular (PCR): indicadas especialmente em casos fatais, com

óbito nos primeiros 7 dias, e quando há necessidade de confirmação sem a

possibilidade de uma segunda amostra de soro

Na ausência de cobertura pelo plano de saúde os exames devem ser encaminhados

para os laboratórios de referência, indicados pela Secretaria da Saúde, seguindo

orientações de coleta e conservação das amostras:

- Instituto Adolfo Lutz (IAL) ( sorologia/ imunofluorescência indireta/ PCR/

cultura)

- Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) de São Paulo ( para análise dos

carrapatos retirados do paciente)

- Laboratório de Doenças Parasitárias da FMVZ/USP ( sequenciamento da

bactéria)

Tratamento

O sucesso do tratamento, com consequente redução da letalidade potencialmente

associada à FMB, está diretamente relacionado à precocidade de sua introdução e à

especificidade do antimicrobiano prescrito.

As taxas de mortalidade no Brasil são cerca de 10 vezes maiores do que nos Estados

Unidos. Esse alto índice deve-se exclusivamente ao retardo no diagnóstico e no

estabelecimento da terapia apropriada. Os profissionais de saúde devem estar atentos

e levar em consideração essa hipótese diagnóstica, especialmente entre os meses de

junho e outubro, quando há um aumento na proliferação do carrapato.

Atualmente, as evidências clínicas, microbiológicas e epidemiológicas estabelecem que

a doxiciclina é o antimicrobiano de escolha para terapêutica de todos os casos

suspeitos de infecção pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses,

independentemente da faixa etária e da gravidade da doença.

Na impossibilidade de utilização da doxiciclina, oral ou injetável, preconiza-se o

cloranfenicol como droga alternativa.

A partir da suspeita de febre maculosa, a terapêutica com antibióticos deve ser iniciada

imediatamente, não se devendo esperar a confirmação laboratorial do caso. Em geral,

quando a terapêutica apropriada é iniciada nos primeiros 5 dias da doença, a febre

tende a desaparecer entre 24 e 72 horas após o início da terapia e a evolução tende a

ser benigna. A terapêutica é empregada rotineiramente por um período de 7 dias,

devendo ser mantida por 3 dias, após o término da febre.

Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para indivíduos assintomáticos que

tenham sido recentemente picados por carrapatos, uma vez que dados da literatura

apontam que tal conduta poderia, dentre outras consequências, prolongar o período de

incubação da doença.

Atraso no diagnóstico e, consequentemente, no início do tratamento pode provocar

complicações graves, como o comprometimento do sistema nervoso central, dos rins e

pulmões, das lesões vasculares e levar ao óbito.

DOENÇA DE LYME

Diagnosticada pela primeira vez no país em 1992, a doença de Lyme brasileira é

causada pela Borrelia burgdorferi, uma bactéria que pode apresentar variações

genéticas conforme a região em que se encontra. De notificação obrigatória, já foram

detectados casos em São Paulo, Rio de Janeiro, Santa Catarina e no Rio Grande do

Norte

Alguns roedores são reservatórios naturais da bactéria, transmitida por carrapatos do

gênero Ixodes e, em especial, pela espécie Amblyomma cajennense (a mesma que

transmite a febre maculosa).

Para transmitir a doença, é preciso que o carrapato fique grudado à pele por pelo

menos 24 horas. A manifestação da doença se dá, de forma geral, entre três e 32 dias

após a exposição aos carrapatos. No entanto, é muito difícil definir um período para o

início dos sintomas, porque existem casos em que eles aparecem até anos mais tarde.

A doença de Lyme caracteriza-se, em sua fase inicial, por uma mancha vermelha

(eritema) ao redor da área picada. Conforme ela se agrava, essa mancha se espalha

por todo o corpo; por isso, é chamada de eritema migratório. Os sintomas podem ser

mal-estar, febre, dor de cabeça, dor muscular e nas articulações, que podem durar

várias semanas ou mais, o que leva a doença de Lyme a ser constantemente

confundida com reumatismo e febre reumática.

Nos casos em que não houve tratamento, a doença pode evoluir para a terceira fase,

em que ocorre comprometimento do sistema nervoso, alterações da vista e do

equilíbrio. No entanto, no Brasil, ainda não se têm registros desta forma mais grave.

Diagnóstico

Eritema Migrans

O eritema migrans é a manifestação clínica mais precoce da doença de Lyme,

desenvolvendo-se três a 30 dias após a mordedura do carrapato, com um pico de

incidência entre os 7 e os 10 dias.

Inicialmente surge como uma mácula ou pápula eritematosa, que aumenta de

dimensões de forma centrífuga ao longo de dias, com bordo em expansão eritematoso.

A lesão assume com frequência uma forma em alvo, com cura central, traduzindo o

início da sua resolução. Apesar desta morfologia ser altamente sugestiva, apenas é

observada em 50% dos adultos e 90% das crianças. Para que o diagnóstico seja

efetuado, a lesão deve ter uma dimensão de pelo menos cinco centímetros.

Os locais mais frequentemente atingidos são o dorso, as axilas, a região inguinal, os

joelhos e as pernas. Nas crianças a cabeça e o pescoço são frequentemente

envolvidos. As lesões cutâneas podem ser acompanhadas por sintomas sistémicos

como febre, cansaço, mialgias, artralgias, rigidez da nuca e linfadenopatia regional. O

diagnóstico do eritema migrans é clínico, dispensando a realização de estudos

laboratoriais, testes serológicos ou de eletrocardiograma. A história de mordedura

prévia por carraça é altamente sugestiva, embora apenas seja reportada por 30% -

40% dos indivíduos com eritema migrans. O diagnóstico diferencial do eritema migrans

deve incluir dermatoses como dermatite de contato, urticária, reação de

hipersensibilidade à picada de inseto, toxidermia fixa, tinea corporis, erisipela ou

celulite.

Tratamento

O esquema posológico recomendado é doxiciclina, em dose única, 200 mg em

indivíduos adultos ou 4 mg/Kg, até ao máximo de 200 mg, em crianças com idade

superior a 8 anos. Na presença de contraindicações, nomeadamente gravidez,

amamentação ou idade inferior a 8 anos, o antibiótico recomendado é a amoxicilina ou

azitromicina

Sem tratamento as lesões podem atingir grandes dimensões, mas geralmente

resolvem espontaneamente num período de semanas a meses.

Recomendações para prevenção de infecções transmitidas por carrapatos

Evite o contato com carrapatos. Se, por acaso, estiver numa área em que eles possam

existir, tome as seguintes precauções:

- Examine seu corpo cuidadosamente a cada três horas pelo menos, porque o

carrapato-estrela transmite a bactéria responsável pela febre maculosa só

depois de pelo menos quatro horas grudado na pele;

- Use roupas claras porque facilitam enxergar melhor os carrapatos;

- Coloque a barra das calças dentro das meias e calce botas de cano mais alto nas

áreas que possam estar infestadas por carrapatos.

- Tenha cuidado ao retirar o carrapato que estiver grudado em sua pele; não

esmague o carrapato com as unhas pois pode haver liberação da bactéria que

pode penetrar em pequenas lesões de pele

- Não se esqueça de que os sintomas iniciais da febre maculosa são semelhantes

aos de outras infecções e requerem assistência médica imediata. Esteja atento

ao aparecimento dos sintomas comuns a vários tipos de infecção e procure um

médico para diagnóstico diferencial.

Notificação:

Todo caso suspeito de febre maculosa e Doença de Lyme requer notificação

compulsória e investigação, por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a

existência de um surto, o que impõe a adoção imediata de medidas de controle.

A notificação da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN), do Ministério da Saúde, através do preenchimento da

Ficha de Investigação de Febre Maculosa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. portalms.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/31/GVS-Febre-Maculosa.pdf

2. www.saude.sp.gov.br/resources/ses/.../informe_tecnico_sobre_febre_maculosa.pdf

3. https://scielosp.org/pdf/rpsp/2010.v27n6/461-466/pt 4. http://www.invivo.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=745&sid=8 5. https://revista.spdv.com.pt/index.php/spdv/article/view/907 (Doença de Lyme:

Epidemiologia e Manifestações Clínicas Cutâneas)