fcv_01_antihipertensivos_2008-1

1

Hipertensão Arterial

Fármacos Antihipertensivos

PROFESSORESMarcos FerrazLobbéTânia TanoMarcelo Scofano

ConceituaçãoHipertensão Arterial

“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que comprometefundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sangüínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.”

2

FUNÇÕES DO ENDOTÉLIO

CONTRAÇÃOPROLIFERATIVOTROMBÓTICO

RELAXAMENTOANTI-PROLIFERATIVOANTI-TROMBÓTICO

HAS / DIABETES / DISLIPIDEMIA / RES.INSULINA/ TABAGISMO



HAS

Dislipidemia Diabetes



3

PREVALÊNCIA

EM CIDADES BRASILEIRAS

De 22,3% até 43,9%


V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial FEV/2006

HOSPITALIZAÇÕES

Número de Hospitalizações por DCV 2000-20004

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial FEV/2006...

4

Hipertensão ArterialTaxa de Conhecimento, Controle e Tratamento

Pacientes Hipertensos no Brasil

50.8% ....Sabiam40,5 % .....Tratavam10,4% .........PA controlada !!!!

The Bambui Health and Anging Study, 2003

Todo médico deve saber DIAGNOSTICAR e TRATAR

FATORES DE RISCO PARA HAS

• IDADE Aumento Linear• SEXO Jovens = diastólica / Idosos = Sistólica• ETNIA Afrodescendentes maior prevalência• F. SÓCIOECON. Baixo > prevalência e LOA• Sal Indío Yanomami não possui HAS• Obesidade 30 % das HAS, < peso diminui a PA• Álcool Consumo elevado > PA• Sedentarismo risco 30% maior• Outros genética, fatores ambientais, hiperglicemia, dislipidemia

5

Classificação da pressão arterial no adulto > 18 anos

Categoria Pressão sistólica Pressão diastólica(mmHg) (mmHg)

Ótima < 120 < 80Normal < 130 < 85Limítrofe 130 - 139 85 - 89HipertensãoEstágio 1 140 - 159 90 - 99Estágio 2 160 - 179 100 - 109Estágio 3 >180 >110Sistólica isolada >140 < 90

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006


90% Hipertensão essencial

10% Hipertensão secundária

Doença do parênquima renalDoença renovascularFeocromocitomaSíndrome de CushingHiperaldosteronismo primárioCoarctação da aortaDrogas

6


Fármacos que aumentam a PA

AnticongestivosAnticonceptivos oraisAnoréxicosAntiinflamatórios não esteróidesTratamento com hormônio tireoideoConsumo recente de álcool

Identificação de Fatores do Risco Cardiovascular

7

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DO PACIENTE HIPERTENSO

“Risco Cardiovascular Adicional”

METAS

VALORES DA PA A SEREM OBTIDAS

8

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DO PACIENTE HIPERTENSO

“Risco Cardiovascular Adicional”

HOSPITALIZAÇÕES

Número de Hospitalizações por DCV 2000-20004

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial FEV/2006...

9

Historia natural da Hipertensão não- tratada

Com complicaçõesCardíaca- Hipertrofia- Insuficiência

cardíaca- Infarto

Grandes vasos- Aneurisma- Dissecção

Cerebrais- Isquemia- Trombose- Hemorragia

Renais- nefroesclerose- Insuf. Renal

História Natural da Aterosclerose

McGill et al. 1963.

11

Fisiopatologia da SCAObstrução parcial do vaso por trombo sobre placa rota

IAM sem supra / Angina instável

12

Retina Cerebro-vascular

Coração Rim


PA 140/90 mmHg

PA = DC x RVP


Avaliação

Manguito AdequadoSem nenhum tipo de estresseEm SilêncioRepouso (5 a 10 minutos)Sem café, cigarro, álcool, alimentos - 30minBexiga esvaziada Temperatura adequada

13

Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial.

Identificar fatores de risco para DCV.

Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV.

Diagnosticar doenças associadas à HA.

Estratificar o risco cardiovascular do paciente.

Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.

Objetivos da Investigação Clínico-laboratorial


Objetivo do

tratamento

Prevenir as seqüelas (orgânicas) a longo prazo

Reduzir o gasto cardíacoReduzir a volemiaReduzir resistência vascular periférica

14

Tratamento não farmacológico

COMBATE AO ESTRESSEPsicoterapiaPrática de exercícios físicosAnsiolíticos (Benzodiazepínicos, Buspirona)

PERDA PONDERALReduz o tônus do SimpáticoReduz reabsorção de Na+ insulino-dependente

EXERCÍCIOS DINÂMICOS REGULARES:3 vezes por semana; não menos de 30 minutos

Reduz o estressePerda PonderalAumenta secreção de NAP


Diminuição o consumo de álcool

Etanol é vasopressorRecomendável até 30g por dia para Homem15 g/dia para mulheres e baixa estatura.Doses pequenas

– Reduz risco de coronariopatia; - Efeito ansiolítico.

30 g/dia:= 2 latas cerveja de 350 ml= 2 dose destilado de 50 ml= 1 taça de vinho de 300 mlDoses elevadas – Aumenta risco de AVC e IAM.

15


Dieta: restrição de sódio Dose Habitual 10 a 12 g/dia de salSaudável até 6 g sal/diaEquivale 2,4g /dia de SódioUso de cloreto de potássio! Cuidado com Hipercalemia

diminuição de colesterol e gorduras saturadas


ABANDONO AO TABAGISMO

Aumenta o risco de AVC, IAM e Hipertensão Maligna.Indução enzimática – reduz Cp de antihipertensivos.

MODERAR A CAFEÍNAReduz o tônus do SimpáticoEspecial atenção para interação com Contraceptivos

JAMA 275: 1590,1996

16

Antes: Entender os Mecanismos fisiológicos

Tratamento Farmacológico

da Hipertensão Arterial

Hipertensão Arterial: Mecanismos fisiológicos

•Debito cardíaco•Resistência periférica•Sistema renina- angiotensina-aldosterona•Sistema nervoso autonômico Outros fatores:

BradicininasProstaglandinasEndotelinaOxido nítrico Peptídeo atrial natriurético (ANP)Ouabaína

17

Regulação da Pressão Arterial

NTS CVM

Aldosterona

Baroreceptores

Retenção

Na+ / VolumeFluxo Renal

Vago- SNS

+

+ SNS -

Angio I

Angiotensinogênio(Figado)

VasoconstritoresAII (RAT )

ET, TBxVAsodilatadoresNO, BK, PGI

AII (RAT )

1

22

Renina

PA = DC x RPT

Angio II

Endotélio

ECA

β

β

RPT

-+α2

β

α1

Noradrenalina

α2

AUTO-REGULAÇÃO CIRCULATÓRIA

FLU

XO S

AN

GU

ÍNEO

PRESSÃO ARTERIAL

18

Genético

Ambiental

Anatômico

Adaptativo

Neural

Humoral

Endócrino

Hemodinâmico

Aspectos multifatoriais da patogênese da Hipertensão Arterial

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

Receptor β1

Vasodilatação

Mácula densaRENINA Angiotensina 1

ALDOSTERONA

Angiotensinogênio

CININASE II

ANGIOTENSINA 2

Receptor AT1

VasoconstriçãoReceptor AT1

Cortex Adrenais

Retenção de Na+ e H2O AUMENTA A PA

Bradicinina

Metabólito

Mecanismos de regulação da PA

19

REFLEXO BAROCEPTOR

Elevação na PAM

N. TRATO SOLITÁRIO

BAROCEPTORES Redução na PAM

ATIVA INIBE

INIBE ATIVAC. VASOMOTOR

C. CARDIO-ACELERADOR

C. NERVO VAGO

PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

TAQUICARDIA

VASOCONSTRIÇÃO

ATIVAÇÃO SRAA

BRADICARDIA

REFLEXA

REFLEXO BAROCEPTOR - INATIVAÇÃO

Elevação na PAM

N. TRATO SOLITÁRIO


ATIVA INIBE



C. NERVO VAGO


TAQUICARDIA

VASOCONSTRIÇÃO

ATIVAÇÃO SRAA

BRADICARDIA

REFLEXA

20

REFLEXO BAROCEPTOR - ATIVAÇÃO

Elevação na PAM

N. TRATO SOLITÁRIO


ATIVA INIBE



C. NERVO VAGO


TAQUICARDIA

VASOCONSTRIÇÃO

ATIVAÇÃO SRAA

BRADICARDIA

REFLEXA

Hipertensão Arterial: Mecanismos fisiológicos

Débito cardíaco

ArtériasPressão arterial

Arteríolasresistênciaperiférica

21

Hipertensão Arterial essencial: Inicial

Débito cardíaco Pressão

arterial Resistênciaperiférica

Simpático

Postula-se

1

2 3

Por compensação

ReninaAngiotensinogênio

Angiotensina I

Angiotensina II

AT1Receptor nas arteriolas

AT1Receptor na córtex adrenal

Enzima conversora

22

Coração

MedulaAdrenal

Rim

Vasossangüíneos

T1

T9

Débito cardíaco

Catecolaminas +liberação de mineralocorticóides

Liberação de renina fluxo sangüíneo renal

Resistência vascular periférica

Músculo lisoVasodilatação Vasoconstrição

NOPGI2PGE2

EndotelinaACE

A II

A IEstresse Histamina

BradicininaAcetilcolina

ATP

Endotélio

23

Vasodilatação Normal Vasocontrição

• Parassimpático• Sistema Cininas• -calicreínas• Prostaglandinas• Óxido Nítrico• Fator atrial natrurético• Adrenomedulina

• Simpático• Sistema renina-

angiotensina (local)• Sistema renina-

angiotensina (sistêmico)• Endotelina• Ouabaína• Vasopresina?

Vasodilatação Normal Vasocontrição

Fatores de crescimento vasculares

Fator de crescimento similar a insulinaHormônio de crescimento Hormônio paratireóideOncogenes tissulares

24

1946 Bloq. Ganglionares Paton& Zaimis Nature 162:810-8161949 Reserpina Vakyl Br Heart J II:350-355

Descobertas do Medicamentos Anti-Hipertensivos

1950 Hidralazina Gross Experientia 6:19-211957 Hidroclorotiazida Novello & Sprague Am Chem Soc 79:20281958 Beta Bloqueador Powel & Slatter JPET 122:4800-8,1958

1960 α-metildopa Oates Science 131;1890-911962 Clonidina Graubner & Wolf Arsnei Forsch 16:105501963 FPB (Captopril) Ferreira & R. Silva Ciência e Cultura 15:2721969 Bloq. Canais Cálcio Godfraind Br J Pharmacol 36:5490

19701982 Losartan Furakawa US Patent 4,340,59819902000

FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS

FÁRMACOS DE AÇÃO CENTRALα-BLOQUEADORESβ-BLOQUEADORESDIURÉTICOSINIBIDORES DA ECAANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA IIBLOQUEDORES DE CANAL DE CÁLCIOVASODILATADORES

25

FÁRMACOS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL

Clonidina

α-metildopa

FÁRMACOS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL: CLONIDINA

SNCSimpatomimético

Estimulo do receptor α2

Redução da atividade simpática eferente

Redução da pressão sangüínea arterial

26


Usada para o tratamento da hipertensão moderada com uso de diuréticos (causa retenção de sódio)

Não deprime o fluxo sangüíneo ou a filtração glomerularEfeitos adversos: Sedação e secura da mucosa nasal e hipertensão de “rebound”

A clonidina liga-se receptor de imidazolina

Debito cardíaco e freqüência cardíaca


N. Comercial: Atensina®, Clomifeno Citrato ®, Clomifen ®

Uso: Hipertensão Moderada associada a diuréticos (causa hipernatremia).

Reduz a Freqüência Cardíaca e pequena redução na RVP. Não deprime fluxo sangüíneo ou a TFG.EFEITOS ADVERSOS: Sedação, Secura da mucosa nasal, Hipertensão rebote; Disfunção Erétil.

Clonidin® – Analgesia, sinergismo com opióides.

27

FÁRMACOS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL: α-METILDOPA

Agonista α adrenérgico diminuem os estímulos adrenérgicos do SNC, levando àredução da resistência periférica

O débito cardíaco não é diminuído e o fluxo sangüíneo aos órgãos vitais também não

Efeitos adversos: sedação e sonolência


N. Comercial: Aldome®t, Etildopanan®, Metildopa®.

Reduz a FC e a RVP sem alterar o DC, nem a perfusão de órgãos vitais.

• Não altera o Fluxo sangüíneo renalEfeitos Colaterais: Sedação, Hipotensão Ortostática, Xerostomia, Fadiga, Disfunção Erétil; Galactorréia, Hepatopatia, Anemia Hemolítica.Considerado seguro em gestantes.

28

FÁRMACOS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL: RESERPINA

Formulações – Uso associado: Adelfan-Esidre® (Reserpina + Diidralazina SO4+ Hidroclorotiazida, 01/10/10 mg)

Id-Sedin® (GABA + Reserpina)

Higroton-Reserpina® (Clortalidona + Reserpina, 50/0,25 mg)

Contra-Indicações: Depressão, Parkinson, Epilepsia, ECT, Gravidez, Gestação, Feocromocitoma, Uso de IMAOs, Úlcera péptica.

Efeitos Adversos: Diarréia, Xerostomia, Hipersecreção péptica, Bradicardiasinusal, Edema, Obstrução nasal, dispnéia, vertigens, depressão, parasonias, nervosismo, disfunçao erétil, atraso na ejaculação, ganho ponderal, cicloplegia, hiperemia conjuntival.

Efeitos Adversos raros: Síndrome extrapiramidais, hiperprolactinemia,

Arritmias, hipotensão postural e fogachos.

TirosinaTirosina

Na+ Na+ DOPA

Dopamina

Dopamina

NoradrenalinaCOMT

metabólitosinativos

urinaResposta Intracelular

MAOmetabólitos

inativos

reserpina - metildopa

meNa

29

TirosinaTirosina

Ca2+

Ca2+

1Na+ Na+ DOPA

Dopamina

Dopamina

NoradrenalinaCOMT

metabólitosinativos

urinaResposta Intracelular

MAOmetabólitos

inativos

2

3

4

5

6

Bloqueadores α não -seletivosFenoxibenzamida

Bloqueadores α1 seletivos de ação curtaPrazosina, Indoramina

Bloqueadores α1 seletivos de ação longaTerazosina, Doxazosina, Alfuzosina

α1c (ou α1A) Prostato-específicoTamsulosina

Bloqueadores α-adrenérgicos

30

Características dos Antagonistas α

Não alteram o fluxo renal.Melhoram o perfil lipídico – elevam o HDL.Sofrem tolerância – ativação do SRAA Uso associado a diuréticos ou IECA

HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICAINCONSCIÊNCIA (30 a 90 min após 2 mg VO em 1% população).SÍNCOPE: Efeito de primeira dose. Redução para 0,5 mg tomada à noite.REDUÇÃO DO EFEITO (após 4 dias; restauração em 3 a 4 sem). Aumento da RENINA (?)ATRASO NA EJACULAÇÃO.TONTURAS, CEFALÉIAS, ADINAMIA, ZUMBIDOS,NÁUSEAS, ÊMESE, PARESTESIAS, AUMENTO DO NÚMERO DE MICÇÃO E EDEMA.

EFEITOS ADVERSOS

31

Efeitos colaterais causados pelo emprego deBloqueadores α-adrenérgicos

Sintoma FreqüênciaTontura 4-12%Palpitação 3-10%Fraqueza 6%Sonolência 6%Congestão nasal 5%Ejaculação retrógrada 5%Hipotensão e síncope <0,5%

PRAZOZINA – MINIPRESS® SR (Comprimidos 1, 2 e 5 mg). Dose : 2 a 20 mg/dia. Dose Inicial: 1 a 2 mg/dia + acréscimo semanal de 1 a 2 mg. HASINDORAMINA – WYPRESS® (Comprimidos de 25 e 50 mg): Dose de 50 a 100 mg/dia em 2 tomadas. HASDOXAZOXINA Maleato – CARDURAN® (C 2 mg); CARDURAN®XL (C 4 mg GITS); UNOPROST (C 1, 2 ou 4 mg); ZOFLUX (C 1, 2 ou 4 mg): POSOLOGIA: Dose 1 – 2 mg HPB; 1 – 16 mg HAS. CLORIDRATO DE TERAZOSINA® (C 2 mg)FENTOLAMINA Mesilato - HERIVYL®, REGITINA® (C 40 mg) –Disfunção Erétil. TANSULOSINA Cloridrato – OMNIC®, SECOTEX® (Cp prolong0,4 mg): HPBALFUZOSINA – XATRAL® 9 (C 10 mg): HPB

PREPARAÇÕES COMERCIAIS DISPONÍVEIS:

32

Isoprenalina

DicloroisoprenalinaPowell e Staller, 1958

PronetalolBlack e cols, 1961

PropranololBlack e cols, 1963

β-Bloqueadores: Histórico

Sir James Black1963 – Introdução do propranolol1988 – Prêmio Nobel de Fisiologia

Histórico

“As características clínicas, terapêuticas e fisiológicas dos corações com doença arterial

coronariana apontam para a potencial vantagem de anular as ações da adrenalina e

noradrenalina, no coração”

Propranolol

33

Mecanismo de Ação

Bloqueio β1Agonistas β

adrenérgicos

Inibidores dafosfodiesterase

Bloqueadores β-adrenérgicos

Diferenças mais importantes que afetam o seu uso clínico

Cardiosseletividade

Atividade simpaticomiméticaintrínseca

Solubilidade em lipídeos

34

Bloqueadores βNão-seletivos

Receptores

β1

β2

Bloqueadores βCárdio-seletivos β1

Bloqueadores β-adrenérgicosCardiosseletividade

Bloqueadoresβ - adrenorreceptoras

não seletivas

NadololPropranololTimololSotalolTertalolol

Acebutolol(Practolol)Celiprolol

seletivas

AtenololEsmololMetoprololBevantololBetaxololBisoprolol

-ASI

+ASI

PindololCarteololPenbutololAlprenololOxprenololDilevatol

-ASI

+ASI

35

Lipossolúveis


PropanololMetoprolol SNC

NãoLipossolúveis

AtenololNadolol SNC

Não inativação hepáticaExretados sem alterações através dos rins

Bloqueadores β-adrenérgicosMecanismos antihipertensivos ?

Redução do volume minutoInibição da liberação da reninaEfeito centralReajuste dos barorreceptoresBloqueio dos receptores beta-2 pré-sinapticosAumento da síntese de prostaglandinasAumento da produção de óxido nítrico pela células endoteliais

36

Atividade de receptoresβ1 no coração

Débito cardíaco

resistênciaperiférica

Angiotensina IIRenina

Aldosterona

retenção desódio e água

Volumesangüíneo

Bloqueadoresde

receptores β1

PA

Na

Aβ

β

β

β

renina

Reflexosbarorre-ceptores

seio carotídeoβ

Beta-bloqueadores:locais de açãoefeitos

centrais

angio I angio II

Freqüência sinusalVolume sistólicoDebito cardíaco

elevaçãoinicialdepois

redução

β

neurônioterminal

resistênciavascular sistêmica

Na

37

Bloqueio βReflexo

daRVS

PA inalterada

β-receptoresrenais

Tardia da PA

Posteriormente:- Liberação deNA inibida

- RVS diminui

Inibiçãoadrenérgica

central

Renina

FCVSDC

Bloqueadores β-adrenérgicosBloqueio simpáticocentral

Hipocamposeptum interventricular

PropanololMetoprololPindolol

Reajuste dos barorreceptores

* hipotensão postural

Com uso crônico possivelmente efeito central

38

α 2

β2

NE

NE

NE

+

-

OR

GA

Õ E

FETO

R

R. a

dren

érgi

co

Noradrenalina

N- pós-ganglionarsimpático

Bloqueadores β-adrenérgicosBloqueadores β

tono vasoconstritor

resistênciavascularperiférica

Após vários dias do

tratamento

Bloqueadores β

- Vasoconstrição- Agregante

AA

PGG2

PGI2

COX2

AA

PGG2

PGI2

COX2

AA

PGG2

TXA2

COX1

AA

PGG2

PGI2

COX2

AA

PGG2

PGI2

COX2Plaqueta

endotélio

- Antiagregante- Vasodilatador


PGI2 TX2

39


Endotélio

Íntima

Média

Adventícia

NO

inibe a síntesede DNA e

proteínas dascélulas

musculares

Vasodilatação

(ação antitrófica)

Bloqueadores β-adrenérgicosUsos terapêuticos

Hipertensão arterial (Não induzem hipotensão postural)Angina pectorisArritmias cardíacasInfarto do miocárdioInsuficiência cardíaca congestivaGlaucomaProfilaxia das enxaquecas

40

1. ANGINA DE PEITO: Redução do Consumo de O2 pela queda da Freq. e do Trabalho. Dose de PROPRANOLOL: 80 a 480 mg/dia.

2. HIPERTENSÃO ARTERIAL:Formas leves de HAS Pacientes Jovens.Hiperatividade Simpática – Taquicardia.Presença de Angina.

3. ARRITMIAS CARDÍACAS:PROPRANOLOL – DOSE: 30 a 120 mg/dia.

4. REDUÇÃO DA MORTALIDADE PÓS IAM: 36 a 50 %PROPRANOLOL: 160 mg/dia com início de 1 a 4 sem, durante 2 anos.

Usos terapêuticos

1. ESTENOSE SUBAÓRTICA HIPERTRÓFICA IDIOPÁTICA: Reduz a Contratilidade.

2. ENXAQUECA.3. TREMOR NÃO PARKINSONIANO.4. ANSIEDADE, COM MANIFESTAÇÕES SOMÁTICAS.5. ESQUIZOFRENIA – Uso associado com antipsicóticos.6. MANIFESTAÇÕES DO HIPERTIREOIDISMO.7. ALÍVIO SINTOMÁTICO NO PROLAPSO DA MITRAL

ASSOCIADO A PRECORDIALGIA E ARRITMIA.8. PREVENÇÃO DE ARRITMIA NA SÍNDROME DO QT LONGO.9. GLAUCOMA – TIMOLOL (0,25 e 0,5%) TIMOPTOL®,

BETAGAN ®.

Outros usos terapêuticos

41

Bloqueadores β-adrenérgicosEfeitos Colaterais

Irritação gastrintestinalFadigaSonolênciaPesadelosLetargiaDepressãoAberrações mentais

BroncoespasmoBradicardiaInsuficiência cardíaca*

tolerância físicaHipoglicemia

Síndrome de RaynaudClaudicaçãoDisfunção erétil

Esses efeitos são mais graves e comuns com o propranolol emenos intensos com outros betabloqueadores


Efeitos adversos e precauções • Bradicardia• Depressão da condução auriculoventricular (AV)• Pode descompensar um quadro de insuficiênciacardíaca no inicio de tratamento, apesar do quea longo prazo o efeito é benéfico

• Pode provocar broncoespamo nos pacientesasmáticos ou com doença obstrutiva crônica

• Deve administrasse com cautela em pacientes diabéticos por seu efeito hiperglicemiante

42

Bloqueadores β-adrenérgicosCuidados: Diabéticos

Resposta à hipoglicemiaalterações hormonais

contra-reguladoras queaumenta o nível de açúcar no sangue

Dependentes da atividade simpática

Diabéticos más suscetíveis a hipoglicemia- Interferência sobre a sensibilidade insulínica

Bloqueadores β-adrenérgicosPrecauções de uso

Insuficiência cardíaca

Bloqueio de segundo e terceiro graus

Asma brônquica

Doença arterial oclusiva crônica

Diabetes melito insulinodependente

43


Cuidadosβ -bloqueadores Não seletivos

Triglicerídeos (24%) VLDLColesterol- lipoproteína de alta densidade (HDL) 13%

ASI causam menos ou nenhum efeito

Celiprolol HDL

(diminuição da lipoproteinalipase)


Cuidadosβ -bloqueadores é interrompido

Hipertensão de “rebound”Angina pectoris e infarto do miocárdio

“podem ocorrer”Retirada deve ser feita gradualmente e

+ Vasodilatador coronário

44


CuidadosPaciente Idoso

Pode ocorrer isquemia dasextremidades

Alfa receptores

Vasoconstrição

Cãimbra, sensação de frio ou cansaço das extremidades

Bloqueadores β-adrenérgicos : Indicações

Pacientes com hipertensão arterial associada com:

Gasto cardíaco elevadoTaquicardiasCardiopatia isquêmicaInsuficiência cardíaca

Pacientes pacientes com menos de 40 anosPaciente do sexo masculinoPacientes de raça brancaHipertensão arterial com renina elevada

45

Bloqueadores β-adrenérgicos : Comentários

Diminuem a incidência de AVC

O sucesso da terapia é maior nos pacientes com menos de 40 anos, decrescendo progressivamente a eficácia com o aumento da idade

São pouco eficientes em pacientes de raça negra ou idosos.

O paciente não responde com queda da PA na primeira semana

Na gravidez, o uso deve ser cauteloso, visto que aumenta a contratilidade uterina e promove hipoglicemia e bradicardia fetal

Bloqueadores β- : Interações medicamentosas

BB + VerapamilDiltiazem

Potenciam os efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos:

risco de bloqueios de conduçãoou descompensação (ICC)

BB + Digoxina risco de bradicardia e bloqueio AV(não atenua contratilidade)

BB não cardio-seletivo+ agonista B2

Inibem o efeito broncodilatador

46

Bloqueadores β- : Interações medicamentosas

BB + Fármacosadrenérgicos

fenilpropalaminafenilefrinaefedrina

Pode produzir broncoconstriçãointensa e bradicardia reflexa(BB não cardioseletivos)

BB + AINES Diminuição do efeito hipotensor(inibição da síntese de PGs)

Indometacina

Propanolol, Metoprolol

A administração deve ser evitada nos pacientescom um dos seguintes fatores:

1.- Estertores em mais de um terço dos campos pulmonares

2.- Freqüência cardíaca < 60 bpm3.- PA sistólica < 90 mmHg4.- Intervalo PR >250 ms5.- Bloqueio AV avançado6.- Doença pulmonar broncoespástica importante7.- Doença vascular periférica grave

47

acebutololatenolol

metoprolol

Receptores

β1

β2baixam a pressão arterial e aumentam atolerância ao exercício em casos de anginapouco efeito sobre a função pulmonar, a resistência periférica ou metabolismo decarboidratos

Acebutalol, atenolol, metoprololesmolol: β1-bloqueadores seletivos

50-100

Pindolol e Acebutalol: Antagonistascom atividade agonista parcial

PindololAcebutolol

Receptores

β1

β2

produzcerta

estimulação

Possuem atividade simpaticomimética intrínseca(ASI)

Eficazes em pacientes hipertensos com bradicardiamoderadaO metabolismo de de carboidratos é menos afetado

48

3 a 4 h3 a 4 h3 a 4 h4 a 6 h

4 a 6 h4 a 6 h

12 a 24 h

10 minutos

Meias-vidas de eliminação dealguns β - bloqueadores

EsmololAcebutolol

PindololMetoprololPropanolol

TimololLabetalol

Nadolol

100 % 80 60 40 20 0

Pelo fígado

Pelo rim

0 % 20 40 60 80 100

PropranolMetoprololLabetalolBetaxololBevantololDilevantolOxprenololPenbutolol

TimololAcebutolol

Pindolol

CeliprololBisoprolol

Diacetolol AtenololNadololSotalolCarteolol

Bloqueadores β-adrenérgicos: Vias de eliminação

49

Antagonistas dos receptores Bloqueadores α β-adrenérgicos

Labetalol

Resistência periférica Pouca o nenhuma quedado débito cardíaco

Efeitos colaterais: Hipotensão Hepatotoxicidade

α:1β:3

Antagonistas dos receptores Bloqueadores α β-adrenérgicos

Carvedilol

Resistência periférica Pouca o nenhuma quedado débito cardíaco

Não produz efeitos metabólicos

αβ

50

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DAANGIOTENSINA

BenazeprilCaptoprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilMoexiprilPerindoprilQuinaprilRamiprilTrandolapril

Estrutura química

dos inibidores

da Cininase

II

Goodmane Gilman.

52

Possíveis mecanismos pelos quais a mácula densa regula a liberação de renina.

Depleção crônica de Na+ induz supraregulaçãona nNOS e COX-2.

NO reage com O2 formando Peroxinitrito –Induz a COX-2

PG atua na CJG ativando a Ptn Gs

COX-2 inibida por fatores ligados ao aumento do transporte de Na+

Aumento do transporte de Na+ depleta ATP, formando Adenosina (ADO)

ADO ativa a Ptn Gi.

Liberação derenina

Peptídionatriurético

atrial

Atividadenervosa

simpática renal

Filtraçãoglomerular

Agonistas-βPGI2

+ +

+ ++

-

angiotensinogênio

Angiotensina I

Angiotensina II

Pressão deperfusão renal

ACE

+

Inibidores da ACE-

53

Angiotensinogênio

Angiotensina I

Angiotensina II

Cininogênio

Bradicinina

Peptídeos inativos

ECA Inibidores da ECA

Renina Calicreína

PGs, NO

Vasodilatação

ResistênciaPeriférica

Vasoconstrição Secreção dealdosterona



PA PA

Angiotensinogênio

Angiotensina I

ECA

Renina

Angiotensina 1-9

AT1AT2

Bradicinina

Peptídeos inativos

Ang III Ang IV

Angiotensina 1-7

ECA2Quimase

Catepsina Gquimostatina

AT1-7Angiotensina II

B1 B2

54

Angiotensina II

Vasoconstritora

Aldosterona

Provavelmente estimula ahipertrofiacardíaca evascular

Angiotensina II

Receptor AT1 Receptor AT2•Elevação de pressão arterial•Vasoconstrição renal •Contração de Cél. mesangiais•Aumento da atividade dotrocador N/H+ proximal e distal•Inibição da secreção de renina•Liberação de aldosterona•Interação com fatores decrescimento

•Efeito vasodilatador discreto•Inibição da proliferaçãocelular e crescimento

•Reabsorção tubular ?•Pode mediar natriurese•Pode contrabalancear açõesvasoconstritoras de AT1

•Apoptose

55

Angiotensinogênio

Angiotensina I

Angiotensina II

Cininogênio

Bradicinina

Peptídeos inativos

ECA Inibidores da ECA

Renina Calicreína

PGs, NO

Vasodilatação


Vasoconstrição Secreção dealdosterona



PA PA

Cininogênio

Bradicinina

Peptídeos inativos

Inibidores da ECA

Melhora asensibilidadeda insulina

56

Inibição da ECA

Reninaangio II

BradicininaEndotelina

Dilataçãoarteriolar

Efeitodiurético

PA

RVS

aldo +-

Inibem aaldosterona

Inibiçãoadrenérgica

indireta

-

Barorreceptores

? Estimulaçãoparassimpática

Diurese

Angiotensinogênio

Angiotensina I Angiotensina II ECA

Inibidores da ECA

Renina

Impulsossimpáticoscentrais

relaxamentoda musculaturalisa vascular

Retenção desódio e água

Níveis de Bradicinina

Diminuição da pressão sangüínea

57

Principais efeitos da Angiotensina II

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DAANGIOTENSINA: USOS TERAPÊUTICOS

São mais efeitos em pacientes hipertensos brancos e jovens.Usados com diuréticos a efetividade ésemelhante em brancos e negrosHipertenso com obesidade visceralHipertensão renovascularHTA+ Diabético com ou sem nefropatiaPacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva crônicaSão padrão no tratamento de pacientes pós IMA (24 horas após de IMA)

58

RP

a.a. a.e. Angiotensina II

RP

a.a. a.e. Angiotensina IIInibidor da ECA

Hipertensão intraglomerularNefropatia diabética ou massa renal funcional reduzida

Tratamento com Inibidores da ECA reduziu a proteinúria e preserva a função renal nos pacientes hipertensos com diabetes (tipo I- II)


Reduzem pré-carga e pós-carga e podem apresentar um efeito benéfico sobre o metabolismo do miocárdio

Efeito benéfico sobre:

- Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, com ou sem infarto agudo do miócardio

- Hipertensão ou sintomas de ICC

59


VantagensBenéficos para ICC com fração de ejeção baixa e nefropatia diabética (tipo 1)Nenhum efeito colateral metabólico (exceto hiperpotassemia)Baixo perfil de efeitos colateraisEficaz , ação longa (exceto captopril)Nenhuma pseudotolerânciaMenor probabilidade de provocar disfunção erétil


BenazeprilCaptoprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilMoexipril*QuinaprilRamiprilTrandolapril

São igualmente eficazes

Apresentam perfis deefeitos colaterais

semelhantes

60

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DAANGIOTENSINA:EFEITOS ADVERSOS

Tosse seca (10 % mulheres, 50% homens)

Vermelhidão cutânea

Febre ( até 10%)

Alteração do paladar

Hipotensão (em situações de hipovolemia)

Hipercalemia


DiuréticosIntensificaa potência

anti-hipertensivados Inibidores da ECA

61


Contra-indicaçõesGravidez após no primeiro trimestre por causa de complicações neonataisHistória de hipersensibilidadeHistoria de angioedemaEstenose bilateral das artérias renais ou estenose severa em artéria para rim únicoInsuficiência renal avançada (creatinina sérica > 3.0 mg/dl)

ANTAGONISTAS DORECEPTOR DA ANGIOTENSINA II (TIPO AT1)

LosartanValsartanCandesartanEprosartanIrbesartanTelmisartan

62

Antagonistas do receptor AT1

Angiotensina II

ReceptoresAT1

Crescimentovascular:1. Hiperplasia2. Hipertrofia

Vasoconstrição:1. Direta2. Através do aumento

da liberação denoradrenalina dosnervos simpáticos

Retenção de sal: 1. Secreção de

aldosterona2. Reabsorção

tubular de Na+

Antagonistas dosreceptores de deangiotensina II

subtipo AT1-Saralasina- Losartan

-

63

ANTAGONISTAS DORECEPTOR DA ANGIOTENSINA II: LOSARTAN

Tão eficaz na redução da PA quanto os inibidores da ECANão provoca TosseNão afeita a degradação da bradicininaApresenta os mesmos efeitos da ECA em pacientes com disfunção ventricular esquerda, IMA e nefropatia diabética

Bloqueio do sistema renina-angiotensina

ANGIOTENSINOGÊNIO

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

QUIMASEINIBIDOR DA RENINA

BRADICININA

INIBIDOR DA CININASE II

PEPTÍDEOSINATIVOS

ANTAGONISTA DO RECEPTOR AT1

AT2AT1

64

Angiotensina II

Receptor AT1 Receptor AT2Vasoconstrição

Liberação de aldosteronaInteração com fatores de

crescimentoAtivação simpática

VasodilataçãoInibição da proliferação

celular e crescimentoApoptose

Tipos de receptores e respostas mediadas

Estrutura QuímicaInibidores da Cininase II Antagonistas de receptores AT1

Inibidores da renina

Aliskiren (2003)

(1977)

(1993)

65

Inibidores da Cininase IIFarmacocinética

24simrenal2255Cilazapril

24simrenal9-1240-60Quinapril

24simrenal+hep>2425Fosinopril

24-48parcialrenal14-3060Ramipril

24-30nãorenal1325Lisinopril

12-24simrenal1160Enalapril

10nãorenal2-3>25Captopril

Duração(h)

Pró drogaExcreçãoMeia-vida(h)

Absorção(%)

Droga

Antagonistas de receptores AT1

Farmacocinética

nãohepático11-1560-80Irbesatan

simhepático24 20Telmisartan

nãohepático10-1528%Olmersatan

nãohepático915Candersatan

nãohepático925Valsartan

simhepático2 (9)33Losartan

Metabólitoativo

MetabolismoMeia-vida(h)

Biodisp.(%)

Droga

66

FÁRMACOS VASODILATADORES

1. Antagonistas de Canais de Cálcio

Fenilalquilaminas – Ação cardíaca importante.

Benzotiazepinas – Menor ação vascular.

Dihidropiridinas – Ação vascular sobrepõe a cardíaca.

2. Ativadores de Correntes de Potássio:

Hidralazina

Minoxidil

Diazóxido

3. Fármacos que atuam no Sistema NO-GMPcNitroprussiato de Sódio.

Nitroglicerina

DihidropiridinasAmlodipinaFelodipinaIsradipinaLacidipinaLecarnidipinaNicardipinaNifedipinaNimodipinaNisoldipinaNitrendipina

FenilalquilaminasVerapamilTiapamilGalopamilBenzotiazepinasDiltiazemClentiazenDerivado TetralolMibefradil – CC-L e CC-T

Bloqueadores dos canais de cálcioDifenilpiperazinas: Flunarizina, Cinarizina

Éster DiarilaminopropilaminaBepridil

67

Primeira geração:NifedipinaVerapamilDiltiazen

Terceira geração:AmlodipinaLacidipinaLecarnidipina

BCC – Classificação de Toyo-Oko e Nayler

Segunda geração:Verapamil APDiltiazen SR ou CDNifedipina Oros ou GITS

Segunda geração:FelodipinaIsradipinaNicardipinaNimodipinaNisoldipinaNitrendipina

Liberação prolongada

Maior seletividade vascular

•F oral elevada

•Variação pico-vale pequena.

•T1/2 elevada.

•Alta afinidade pelos canais

Antagonistas dos canais de cálcio

Diidropiridínicos (DHP):

nifedipina, amlodipina,

felodipina, isradipina,

nicardipina e nisoldipina.

Fenilalquilaminas:

Verapamil

Benzotiazepinas

diltiazem

68

Mecanismo de ação

Antagonistas (Bloqueadores)

de Canais de Cálcio

SC – Sem classificação

0 – 5: graus de efeito.

Goodman e Gilman, 2006.

Adaptado de Julian, 1987; Taira, 1987

69

Antagonistas (Bloqueadores)

de Canais de Cálcio

SC – Sem classificação

0 – 5: graus de efeito.

Goodman e Gilman, 2006.

Adaptado de Julian, 1987; Taira, 1987

• Ação curta– nifedipina, – diltiazem,– verapamil

• Ação longa– amlodipina,– felodipina, – isradipina,– nicardipina, – nisoldipina,

Antagonistas dos Canais de Cálcio

70

Mecanismo de ação

Bloqueio dos canais de Cavoltagem dependente

L -condutância elevadaT - Abertura transitóriaN - Neural

VOC

O tipo L predomina no tecido cardíaco e músculo lisoO bloqueio dos canais L é uso-dependente

O bloqueio do influxo de Ca pelos VOC, reduz a liberação de Ca pelo retículo e o resultado é uma menor concentração de Ca citoplasmático durantea excitação com menor efeito contraturante

Bloqueadores dos canais de cálcio

Propriedades de vários canais de cálcioreconhecidos ativados por voltagem

Tipo Localização Propriedades da Bloqueado porcorrente de Cálcio

L Músculos, Longa, grande Verapamil, Cd2+

neurônios de alto limiar DiidropiridinasT Coração, Curta, pequena FTXs, Ni2+ ,

neurônios de baixo limiar FlunarizinaN Neurônios, Curta, de alto linear ω-CTX-GVIA,Cd2+

P Neurônios de, Longa, de alto linear ω-CTX-MVIICPurkinje ω-Aga-IVAcerebelares

Aga-IVA= toxina das aranha de teia em funil, Agelenopsis apertaω-CTX= conotoxinas extraídas de varias lemas marinhas do gênero ConusFTXs= Toxina sintética de aranha de teia afunilada

71

1 2 3

K Na Ca

4

Ca

CaZ Z

ActinaMiosina

54

Retículosarcoplasmático

Digitálicos

-

Ca “desencadeante”

Bloq. dos canais de Ca-

Agonistas β+

Rianodina

-“Sensibilizadores

do Ca”+

Ca

Ca++ Ca++ Ca++

Células musculares lisas arteriolares

Diminuição do tônus contrátil

Diminuição resistência periférica

Antagonistas dos Canais de CálcioMecanismo anti-hipertensivo

72

Acentuada redução na corrente de Ca 2+

transmembrana

Músculo liso

relaxamento prolongado

contratilidade

freqüência de marcapasso donodo sinusal

Velocidade decondução nonodo atrioventricular

Coração

SA


-

-

AV-

V-D

V-D

VerapanilDiltiazem

Fármaco Vasodilatador Antiarrítmico Força decontração

Verapamil + + ++Diltiazem + + +Nifedipina ++ - +Anlodipina ++ - -Felodipina ++ - -Isradipina ++ - -


73


Relaxamento de músculo liso arteriolas

mais sensíveis

Vênulas

Bronquiolar

GastrintestinalUterino


Bepridil

Bloqueio dos canais de sódio cardíacos

VerapamilDiltiazemNifedipina

moderado

insignificante

Bloqueio dos canais de potássio cardíacos

Efeito antiadrenérgicoinespecífico

74

Antagonistas do Ca++

Dilataçãoarteriolar Efeito

diurético

PA

RVS

aldo +-

Inibem aaldosterona

Barorreceptores

Taquicardiareflexa

Diurese

Adrenérgicoreflexo

PGs Vasodilatadoras ?

Reninaangio II

RVS

Inibiçãodo nódulo SA (V.D)

Mecanismocompensatorio

variável

A pressão sanguínea é reduzida com todos os bloqueadores dos canais de cálcio

As mulheres podem ser mais sensíveis do que os homens à ação hipotensora do diltiazem

A redução na resistência vascular periférica constitui um mecanismo para melhorar os sintomas da angina de esforço

Foi demonstrada uma redução do tônus as artéria coronária em pacientes com angina variante

A nimodipina é seletiva para vasos s cerebrais

Bloqueadores dos canais de cálcio: Comentários

75

Indicações: - Angina de peito- Espasmo coronariano- Hipertensão arterial- Taquicardia supraventricular- Proteção pós-infarto - Miocardiopatia hipertrófica - Enxaqueca- Fenômeno de Raynaud

- Vasodilatação- Diminuição da resistência vascular periférica



Podem interferir na agregação plaquetária in vitroe impedir ou atenuar o desenvolvimento de lesõesateromatosas em animais

Glicoproteína P170responsável pelo pelotransporte de muitasdrogas estranhas para

fora de células cancerosas(e outras células)

Associado a resistência àquimioterapia

Verapamil-

76

Efeitos adversosNifedipina de ação rápida

Na crise hipertensiva risco de isquemiacerebral e coronariana (pela hipotensãoe roubo coronário) com arritmias e mortesúbita


Efeitos adversosNifedipinaTonturasEnrubescimentoHipotensãoErupção cutânea (rash)Edema periféricoTaquicardia

Verapamil /DiltiazemBradicardiaHipotensãoICCBloqueio cardíacoErupção cutâneaConstipação


77


Toxicidade

A inibição excessiva do influxo de cálcio podecausar:Depressão cardíaca (incluindo parada cardíaca)BradicardiaBloqueio atrioventricularinsuficiência cardíaca congestiva

Esses efeitos têm sido raros em uso clinico

Verapamil séricos de carbamazepina equinidina e potencia o efeito da disopiramida

BCC- : Interações medicamentosas

+ BetaBloq.

VerapamilDiltiazem

Potenciam os efeitos inotrópicos e cromotrópicos negativos:

risco de bloqueios de conduçãoou descompensação (ICC)

níveis de digoxinaBCC + digoxina

(inibe P450)

Diltiazem séricos de ciclosporina

VerapamilDiltiazem

Favorecem a toxicidade por lítio(não aumentam os níveis séricos)

78

Verapamil ou diltiazem

Contra-indicações

SA

AV

Toxicidade digitálica

síndrome de doença sinusal

Bloqueio β (cuidado)

Toxicidade digitálicaBloqueio β (cuidado)

Bloqueio AVRara WPW (anterógrada)

Insuficiênciasistólica

(usada em IVEcom insuficiência

diastólica)

Diidropiridinas (nifedipiniformes)

Contra-indicações

SA

AV

Nenhumacontra-indicaçãosobre o nódulo SA

Estenose aórtica

Nenhumacontra-indicaçãosobre o nódulo AV

Ameaça deinfarto domiocárdio

Miocardiopatiahipertróficaobstrutiva

Insuficiênciamiocárdica

grave

79


O efeito anti-hipertensivo não diminui a longo dotratamento

Não existe risco de hipertensão de rebote

Não altera o metabolismo da glicose, ácido úrico , triglicerídios ou colesterol LDL

indicados nos pacientes idosos, com hipertensão sistólica, angina, taquicardias supraventricularesou miocardiopatia hipertrófica, doença vascularperiférica ou cerebrais,

Parâmetros hemodinâmicos

Verapamile diltiazem

Verapamile diltiazem

Verapamil e diltiazem

Nifedipinae amlodipina

(10:1)

DHP

DHPsaltamente seletivos

(100:1)

Arteríola

80

Farmacocinética

renal45-8631-120*Nifedipina

hepática41-674-812-24*Diltiazem

hepática10-35 3-712-24*Verapamil

EliminaçãoBiodisp.(%)

T1/2

(h)Duração

(h) Fármaco

* depende das preparações

Efeitos ColateraisRubor

Cefaléia Vasodilatação excessiva

Tontura

Hipotensão

Edema de membros inferiores

Bloqueio cardíaco

Constipação

Bradicardia (verapamil) –Taquicardia (nifedipina)

Insuficiência cardíaca

Agravar a isquemia miocárdica

81

VASODILATATORESHidralazina e Minoxidil

Relaxamento da musculatura lisa dos vasos

Diminui a resistência periférica

Diminui a pressão arterial

Elevação reflexa da freqüênciae do débito cardíaca

renina

retençãode sódioe água

diurético β bloqueador

HIDRALAZINA – Apresolina®; Nepresol®

Ação em vasos de resistência.

Reduz a RV Pulmonar, mas o aumento do DC pode causar Hipertensão pulmonar.

Famacocinética:

F oral: 16% ou 35%

Pico: 30 a 120 min.

T1/2 60 min; CL = 50 mL/kg/min

Efeito: 12 horas

Biotransformação: TGI e Hepática por N-acetilação.

Acetiladores lentos

X

Acetiladores rápidos

Dose oral Diária

25 – 100 mg 2 x

D max: 200 mg/dia

82

MINOXIDIL – Loniten ®

Ativa canais de K+ modulados por ATP


Estimula o SRAA.

Famacocinética:

F oral: excelente

Pico: 60 min.

T1/2 3 – 4 horas; Efeito: 24 h

Biotransformação: Transferases.

Dose oral Diária

1,25 – 40 mg 1 ou 2 x

D max: 40 mg/dia

Minoxidil N-O-sulfato de minoxidil

Sulfotransferase hepática

MINOXIDIL – Regaine ® 2% e 5%

Uso no tratamento da Calvície

Todos os pacientes tratados com minoxidil sofrem hipertricose – face, costas, braços e pernas

Uso tópico pode causar efeitos cardiovasculares detectáveis em alguns pacientes.

83

DIAZÓXIDO – Carduran ®

Ativa canais de K+ modulados por ATP


Estimula o SRAA.

Famacocinética:

F oral: excelente (uso apenas IV)

T1/2 3 – 20 – 60 h horas; Efeito: 4 a 20 h

CL renal: 20 – 50%

CL fígado: derivados 3-hidroximetil e 3-carboxi.

Injeção em bolo reduz a PA em 30 s

(Emax: 3 – 5 min)

Dose: 5 a 150 mg com intervalos de 5 a 15 min.

DM: 15 – 30 mg/min

Uso em emergência hipertensiva onde não é possível monitorar a PA rigorosamente ou não se dispõe de uma bomba de infusão.

VASODILATATORES efeitos adversos

Hidralazina:Cefaléia, naúsea, sudorese, arritmia e precipitação de anginaSíndrome semelhante ao lúpus (reversível)

Minoxidil:Retenção de Na+ e água (sobrecarga de volume, edema e ICC)Hipertricose

Diazóxido:Isquemia miocárdica e cerebral, retenção de sal e água (idem minoxidil)Hiperglicemia – Inibe a secreção de insulina.Interrupção do trabalho de parto.Distúrbios TGI, rubor, alteração do paladar, sialorréia, dispnéia, dor e inflamação locais após extravasamento.

84

Fármacos que Interferem com o Sistema do NO-GMPc

Nitroprussiato NOM. Liso Vascular

GuanililciclaseGTP

GMPc

NITROPRUSSIATO X NITROGLICERINA

3:1 X 1:1

•Diferenças na Potência nos diferentes locais vasculares.

•Tolerância

Mecanismo gerador de NO via Nitroprussiato é diferente da Nitroglicerina

Vasodila-tação

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Nipride®

Ação em vasos de resistência – reduz a impedância arteriolar.

Ação em leito venoso – venodilatação.

Ação maior em posição ortostática.

F. Ventricular Normal: acúmulo venoso afeta mais o DC – Reduz o DC.

F. Ventricular Esquerda e Distenção Vent. Diastólica

Redução da impedância arterial predomina eleva o DC

Afeta pouco o fluxo regional – mantém o FS renal e a filtração glomerular. Provoca aumento moderado na Freqüência cardíaca.

Aumenta a renina plasmática

85

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Farmacocinética

Molécula instável: decomposição em condições alcalinas e exposição à luz.

Eficácia apenas com administração contínua:

Início da ação: 30 s (Emax: 2 min); Término: 30 min após interrupção.

Dose (bomba infusora)

2 – 5 μg/kg/min.

NPmax: 0,1 mg/mL

Nitroprussiato MetabólitoReduzido

NO

Cianeto

Rodanasehepática

Tiocianato

Urina

T1/2 3 dias

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Efeitos Adversos

Toxicidade acima de 5 mcg/kg/min – Disponibilidade de Enxofre.

Administração de Tiossulfato de Sódio pode evitar o acúmulo de cianeto.

Risco maior com infusão por mais de 24 – 48 horas.

SINAIS E SINTOMAS: ANOREXIA, NÁUSEAS, DESORIENTAÇÃO, FADIGA E PSICOSE TÓXICA

Outros Efeitos Adversos:

AGRAVA HIPOXEMIA ARTERIAL NO DPOC – interfere na vasoconstri-ção pulmonar hipóxica – desequilíbrio entre a ventilação e perfusão.

HIPOTIREIOIDISMO – inibe captação de Iodo (D. Tóxicas, raro).

Remoção por HEMODIÁLISE na INSUFICIÊNCIA RENAL

86

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Posologia

Disponível em frascos com 50 mg.

Conteúdo deve ser dissolvido em 2 – 3 mL soro glicosado a 5%.

Solução final: 50 – 200 mcg/mL.

Uso de soluções recentes, em embalagem opaca – Fotolabilidade.

Maioria dos pacientes hipertensos respondem a 0,25 – 1,5 mcg/kg/min.

DM superior a 5 mcg/kg/min em tempo prolongado: ENVENENAMENTO.

Doses menores em Pac. em uso de outros fármacos Antihipertensivos.

Obs: Ausência de resposta com DM = 10 mcg/kg/min, durante em 10 min – reduzir a dose.


Angina Pectoris β-bloqueador DiuréticosBloqueadores decanal de Ca++ ** Inibidores de ECA

Diabetes Inibidores de ECABloqueadores decanal de Ca++

Hiperlipidemia Inibidores de ECABloqueadores decanal de Ca++

F. comumenteusado

F. alternativo

** Exceto os deação rápida

87

Insuficiência Diuréticoscardíaca congestiva Inibidores de ECA

CarvedilolMetoprolol, Bisoprolol

Infarto miocárdio Inibidores de ECAprévio β-bloqueador (sem ASI)

F. comumenteusado

F. alterna-tivo

Evitarverapamil


1ª Escolha Diurético tiazídico + poupador de K

2ª Escola

α-BloqueadorHiperplasiabenigna dapróstata

β-Bloqueador IECA / BRA-II

D. coronáriaTaquicardiaInf. cardíaca

Inf. cardíacoDisfunçãosistólicaD. coronáriaProteinúria

Bloqueador de Ca++

IdosoHipertensãosistólicaAnginaD. Vascular Perif.

3ª EscolaIECA /BRA-II ou Bloq. de Ca++ (não utilizados na 2ª escola)

NM. Kaplan. Med Clin N Am 88 (2004) 141-148

88

EMERGÊNCIA E URGÊNCIA HIPERTENSIVA

Vasodilatadores

Nitroprussiato desódio (IV)Nitroglicerina (IV)Nicardipina (IV)Hidralazina (IV, IM)Enalapril (VO)Captopril (VO)Clonidina (VO, SL)

Inibidores adrenérgicos

Fentolamina (IV)Trimetafano (IV)

Esmolol (IV)Labetalol (IV)

Metoprolol (IV)

Efeitos hemodinâmicos da administração prolongada de antihipertensivos

Legenda: ↑ aumento; −↑ aumento ou não altera; ↓ redução; − ↓ redução ou não altera; ⇔ não altera.

ASI – Atividade Simpaticomimética Intrínseca; ARAT – Antagonista AT1..

89

Fatores de Risco

• Sexo Masculino

• Idade > 65 anos

• Tabagismo

• Obesidade

• Sedentarismo

• História Familiar.

• Dislipidemia: HDL x LDL

História Pregressa de D. Cardio-vascular/ Lesão em Órgão Alvo

• ICC

• Hipertrofia VE

• Coronariopatia

• Nefropatia

• D. Vascular/ AVC.• IAM ou revascularização Miocár-dica prévia.Diabetes Melitos

Classificação Diagnóstica – Estratificação de Risco

Grupo A S/ Fator de risco S/ História pregressa DCV/Lesão

B C/ Fator de risco S/ História pregressa DCV/Lesão

C C/ Fator de risco C/ História pregressa DCV/Lesão

REGIME TERAPÊUTICO PROPOSTO

Paciente: Grupo A Grupo B Grupo C

Limítrofe: T. Não Farm. T.Não Farm. TNF + TF

Leve: T. Não Farm. T.Não Farm. TNF + TF(espera 1 ano) (espera 6 m)

Moderada: TNF + TF TNF + TF TNF + TF

Grave TNF + TF TNF + TF TNF + TF

fcv_01_antihipertensivos_2008-1

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atraso na

reteno de

adaptado de

reteno de

de alto linear

resistncia

tnf tf

estratificao