fasciculo2

ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR

PROF. RONALDO J. AZZE

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIADO APARELHO LOCOMOTOR

LLEESSÕÕEESS TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAASS DDOOSS TTEENNDDÕÕEESS FFLLEEXXOORREESSDDOOSS DDEEDDOOSS EE PPOOLLEEGGAARR

LLEESSÕÕEESS TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAASS DDOOSS TTEENNDDÕÕEESS FFLLEEXXOORREESSDDOOSS DDEEDDOOSS EE PPOOLLEEGGAARR

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a

função de preensão da mão e seu tratamento é comple-

xo. Sua reconstrução é difícil porque exige resistência

para suportar a tração dos músculos flexores e, ao mesmo tempo,

necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promo-

ver a excursão necessária para o movimento dos dedos. Além dis-

so, os tendões flexores apresentam-se, quase que na sua totalida-

de, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúr-

gico mais difícil; agem em várias articulações e os tendões superfi-

cial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relação de

deslizamento e excursão. Os tendões flexores apresentam uma irri-

gação sanguínea deficiente, principalmente ao nível do túnel osteo-

fibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a par-

te mais volar dos tendões quase que completamente avascular. Os

vasos sanguíneos que nutrem os tendões são ramos dos vasos

digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados

“vínculas”, penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e late-

ral. Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar

uma perda da nutrição sanguínea do tendão. Este sistema de irri-

gação sanguínea explica a dificuldade de se obter bons resultados

cirúrgicos, e nos deixa claro a importância do líquido sinovial na

nutrição dos tendões.

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333Tel/Fax: (011) 3069-6888CEP 05403-010 – São Paulo – SP

REDAÇÃO:

Prof. Dr. Rames Mattar JuniorProfessor livre Docente da FMUSPChefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. AzzeProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

PRODUÇÃO GRÁFICA:Coordenação Editorial:

Ábaco Planejamento Visual

Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno VignaMarize Zanotto, Adalberto Tojero

Ilustrações Médicas:José FalcettiRodrigo R. Tonan

Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto

Fotolito: Bureau Digital BandeiranteImpressão: Nova PáginaTiragem: 10.000 exemplares

CARTAS PARA REDAÇÃO:Atualização em Traumatologia do Aparelho LocomotorRua Batataes, 174 – 01423-010São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN

TTRROO

DDUU

ÇÇÃÃOO

LESÕES TRAUMÁTICAS DOS TENDÕES FLEXORESDOS DEDOS E POLEGAR

As

O Comité de Tendões da FederaçãoInternacional das Sociedades de Cirurgiada Mão adota a seguinte classificação (asregiões dos tendões do flexor longo dopolegar são precedidas pela letra “T”):

Zona I – distal à inserção do flexorsuperficial. Só há lesão do flexor profundoe as sequelas funcionais são pequenas (-bom prognóstico).

Zona II – ou “Zona de Ninguém” (“Noman’s land”), corresponde à zona do túnelosteofibroso dos tendões. Nesta zonaencontramos os mais difíceis problemas eas soluções mais controvertidas devido àscondições anatômicas: irrigação sanguí-nea pobre, presença do túnel osteofibrosoe proximidade de estruturas anatômicasfixas.

Zona III – região da palma da mãocompreendida entre o limite distal do liga-mento transverso do carpo e a prega deflexão palmar distal. Nesta região origi-nam-se os músculos lumbricais, o supri-mento sanguíneo é abundante e o prog-nostico da lesão normalmente é bom.

Zona IV – é a zona do túnel do carpo.Nesta região o suprimento sanguíneo dostendões esta diminuído, sendo a nutrição

sinovial novamente importante. O prog-nóstico não é bom como na zona III, masnão tão ruim como na II.

Zona V – é a zona proximal ao canaldo carpo. Aqui os tendões são bem vas-cularizados e o prognóstico bom.

Existem algumas diferenças entre ostendões flexores dos dedos e o flexor lon-go do polegar. Este último corre isolado e,portanto, sua reconstrução é menos com-plexa e o prognóstico melhor.

As lesões mais freqüentes dos ten-dões flexores são causadas por ferimen-tos abertos. Algumas condições tornamos tendões flexores mais fracos (como naartrite reumatóide), ocasionando rupturasespontâneas. As avulsões de tendões fle-xores por esforço são muito raras e ocor-rem principalmente em atletas. O dedomais frequentemente envolvido é o anular(inserção mais frágil). Estas avulsõespodem ser acompanhadas por fraturas dabase da falange distal.

O quadro clínico é evidente. Na lesãodo flexor longo do polegar o paciente seráincapaz de realizar a flexão da articulaçãointerfalangiana deste dedo. Na lesão dostendões flexores superficiais o teste espe-cífico para estes tendões demonstraráque não há ação destes na flexão da artic-ulação interfalangiana proximal. A lesãodos flexores profundos causa uma inca-pacidade de flexão das interfalangianasdistais.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Teste para o flexor profundo

Teste para o flexor superficial

Exemplos clínicos:

Quando não houver ferimento cutâ-neo o mecanismo do trauma e a procurade fragmentos ósseos no Raio-X podemelucidar o diagnóstico de uma rupturaespontânea ou fratura-avulsão.

As técnicas de reconstrução podemser divididas em sutura primária (precoceou retardada) e enxerto tardio (em umtempo ou em dois tempos cirúrgicos). Osargumentos favoráveis à sutura são:

1 – Restabelece o comprimento daunidade músculo – tendínea. No enxerto ocomprimento é aproximado.

2 – Não há necessidade de sacrificarum tendão como enxerto.

3 – A reconstrução dos tendões flexo-res superficial e profundo restabelece aanatomia normal. Nas reconstruções com

enxerto só é possível reconstruir o profun-do quando ambos tendões estão lesados.

Outros argumentos favorecem asreconstruções com enxerto:

1 – Não há tensão exagerada naslinhas de sutura.

2 – As suturas são colocadas emzonas consideradas não críticas quanto àaderências.

3 – As aderências após sutura primá-ria prejudicam a cirurgia de enxertia tendi-nosa.

Atualmente, graças ao avanço domaterial, de técnicas cirúrgicas mais deli-cadas, um pós-operatório bem feito quepromovendo uma cicatrização intrínsecaadequada do tendão (cicatrização tendão-tendão sem aderência), o prognóstico dassuturas primárias melhorou muito. OGrupo de Mão do Instituto de Ortopedia eTraumatologia do HC-FMUSP consideraque a sutura primária, feita em condiçõesadequadas, por um cirurgião habilitado,associada à uma reabilitação correta, traz,na maioria dos casos, um bom resultadofuncional.

Por outro lado, existem muitos fatoresque interferem na escolha do método dereconstrução. Os casos de lesões crôni-cas são melhor tratados com enxertos detendão. Nesta circunstância é precisoanalisar as condições do túnel osteofibro-so para indicar o uso de um implante desilicone (espaçador de tendão) ou não.

APARELHO FLEXOR

Cerca de 50% das lesões dos tendõesflexores dos dedos ocorrem na zona II. Aimportância do túnel osteofibroso relacio-na-se não apenas pela freqüência em queeste é lesado, mas principalmente peloimportante papel na fisiologia da movimen-tação dos dedos, tanto mecânica quantona nutrição dos tendões flexores. Váriasdescrições sobre a anatomia das polias edo túnel osteofibroso podem ser encontra-das na literatura, mas podemos afirmarque, não importam as variações, esta ana-tomia obedece ao padrão lógico de umtúnel fino e elástico ao nível das articula-

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Teste para observar a integridade do flexor superficial.

Teste para observar a integridade do flexor profundo.

ções, permitindo ampla liberdade de movi-mentos, e mais espesso e resistente aonível das falanges. Da mesma forma, aonível das falanges, o túnel osteofibrosorelaciona-se mais estreitamente com ostendões flexores, pois não há deforma-ções deste com os movimentos. Existempolias anulares mais fortes inseridas emgrande extensão das falanges proximal emédia, referidas, respectivamente, como“A2” e “A4” (as mais importantes). A ori-gem das polias é no periósteo destasfalanges, que forma a parede posterior dotúnel osteofibroso. Estas polias suportamforças que chegam a 500 a 700 mm de Hgem flexão normal (Hunter; Cook, 1982) ecostumam sofrer lesões quando submeti-das à forças de 40 a 80 Kg (Manske;Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”,a aponeurose palmar apoia e contém ostendões flexores, funcionando como umapolia suplementar (Manske; Lesker, 1983).Ao lado das polias anulares que se locali-zam ao nível das articulações, existe umsistema de fibras cruzadas, dando umaspecto retinacular e aparência transpa-rente ao túnel. Esta porção que contém aspolias cruciformes é denominada porçãoretinacular ou cruciforme do túnel e permi-te movimentação das articulações. Aonível das articulações as polias se origi-nam da placa volar e dos ligamentos cola-terais. Na IFP estas possuem ainda conti-nuidade com o ligamento retinacular trans-verso. Como este ligamento se insere noparelho extensor e, ainda, passa superfi-cialmente à este, dando a volta em todaarticulação, aquela comunicação servepara estabilizar o aparelho flexor, ao níveldesta articulação, durante a flexão força-da.

O sistema de polias do polegar é simi-lar em função, mas difere em desenho(Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal ésimilar em todos aspectos à polia “A1” dosdedos. Ela nasce na placa volar da articu-lação metacarpofalangiana do polegar e éanular e forte em estrutura. Outra polia dopolegar passa diagonalmente através dafalange proximal de ulnar e proximal para

distal e radial. Sua estrutura pode ser con-siderada uma extensão das fibras do adu-tor do polegar. Como as polias “A2” e “A4”dos dedos é muito forte e igualmente indis-pensável para uma flexão eficiente. Poroutro lado, as polias transversas “A1”e apequena “A2”, que se originam nas articu-lações MF e IF, podem ser seccionadassem se observar perda funcional significa-tiva, como nos polegares em gatilho. Asecção da polia “A1” deve ser realizada nobordo mais radial desta para evitar lesãodas fibras ulnares proximais da polia oblí-qua.

Ao considerarmos que as polias maisresistentes suportam forças de 500 a 700mm de Hg e protegem o sistema retinacu-lar do túnel osteofibroso, é fácil com-preendermos que qualquer porção destasdeve ser preservada. Não há justificativapara seccionar tais estruturas com o argu-mento de melhorar a exposição dos ten-dões flexores.

Fatos importantes na fisiologia e bio-mecânica dos tendões flexores devem serressaltados, pois seu conhecimento deve-rá interferir na filosofia atual do tratamen-to destas lesões:

• os tendões cicatrizam através deuma combinação de atividade celularintrínseca e extrínseca;

• sem estresse mecânico o tendãocicatriza em cerca de 8 semanas e o ten-dão ainda terá pequena resistência poisnão há alinhamento das fibras colágenas;

• tendões submetidos a estressemecânico cicatrizam mais rápido, commenor aderência e melhor excursão porhaver alinhamento das fibras colágenasde forma mais precoce;

• a força exercida em tendões nor-mais é cerca de 500 gm para movimenta-ção passiva, 1500 gm para preensão leve,5000 gm para preensão forçada e 9000gm para pinça digital realizada parapreensão de pequenos objetos.

Por tais fatos a tendência atual é arealização de suturas mais resistentescom 4 passagens de fio 4 zeros quesuportam tensões de 1800 gm ou mais.

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NUTRIÇÃO DOS TENDÕES FLEXORES

Hoje sabemos que o tendão flexor esua bainha recebem nutrição através de2 sistemas: vascular e sinovial (Manske;Lesker, 1985). O suprimento sanguíneoentra pelo tendão distalmente pelasinserções ósseas, e proximalmente, napalma e ao longo do túnel osteofibroso,através de vínculas (Berkenbusch, 1887;Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).Quatro arcos vasculares digitais são cria-dos pelas anastomoses de ramos deambas artérias digitais. Estes arcos loca-lizam-se ao nível da base e colo dasfalanges proximal e média. Um vínculoorigina-se de cada um destes arcos e sãodenominados, de proximal para distal, V1a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vín-culas V1 e V2 (víncula longa e curta parao superficial, respectivamente) nutremprincipalmente o tendão flexor superficial,e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e lon-ga para o profundo, respectivamente), oflexor profundo. Estas vínculas penetrampela superfície dorsal dos tendões e seramificam em uma série de alças que seextendem por uma distância relativamen-te curta (Smith, 1965), não havendoanastomoses entre um sistema vascularcom outro (Berkenbusch, 1887;Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).Existem áreas relativamente avasculareslocalizadas principalmente ao nível doquiasma de Camper do flexor superficiale entre o vínculo longo e a inserção doflexor profundo. Não existe compensaçãoatravés da vascularização de áreas adja-centes quando um sistema vascular élesado e este fenômeno seria a base dafilosofia do reparo tardio dos tendões fle-xores. A nutrição sanguínea intratendino-sa esta limitada à porção dorsal do ten-dão e, por esta razão, a sutura intratendi-nosa deverá estar limitada à porção maisvolar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin,1975). Como em qualquer parte do corpo

humano, existem variações anatômicasque podem se caracterizar por ausênciade vínculos longos e, ainda, os vínculossão mais numerosos em crianças que emadultos (Ochiai, 1979).

As áreas de tendão que são avascu-lares são nutridas pelo líquido sinovial,incluindo a porção palmar (Arai, 1907). Ofluído sinovial secretado pelas célulassinoviais da bainha dos flexores é idênticoao encontrado no ambiente intra-articular.O exame da superfície palmar dos ten-dões flexores revela a presença de cana-lículos que passam da superfície à regiãoprofunda, onde localizam-se os tenocitos(Edwards, 1946). Demonstrou-se que olíquido sinovial passa através destescanalículos e que o fluxo é acelerado pelamovimentação do dedo (Weber, 1979).

A presença de dois sistemas de nutri-ção pode ser considerada lógica se obser-varmos que a região do tendão que não écomprimida durante a flexão é nutrida porvascularização enquanto que a outra,submetida a compressão, recebe nutriçãopor embebição e difusão do líquido sino-vial. Parece que a nutrição por embebiçãoé mais importante que a por perfusão san-guínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker,1982), sendo a proporção estimada de 2(difusão): 1 (perfusão) no flexor superficiale 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexorprofundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984).

Como um tecido vivo, os tendõesapresentam nutrição e metabolismo. Otendão sofrendo um processo de isque-mia tende a se aderir para roubar nutriçãode um leito melhor vascularizado. As ade-rências são a causa do mau resultado fun-cional. Os esquemas a seguir demons-tram o túnel osteofibroso e a anatomia davascularização dos tendões flexores nazona II através dos vínculos curtos e lon-gos:CICATRIZAÇÃO

A cicatrização dos tendões tem sido

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Esquema do aparelho flexordo dedo. Notar a presença de

polias arciformes existentes aonível da falange e da polia

crusciformes elásticas ao níveldas articulações. Observar a

presença de ramos vascularesda artéria digital penetrando

no túnel osteofibroso em

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Observar o sistema vascular de nutriçãodos tendões flexores. O túnel osteofibrosofoi ressecado e podemos observar as vínculas longas e curtas dos tendões flexores superficial e profundo, contendoramos vasculares da artéria digital.

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Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares daartéria digital ao nível das articulações.

motivo de controvérsia por muitos anos.Inicialmente acreditava-se que os tendõescicatrizassem através de fibroblastos dabainha digital ou de tecidos vizinhos, e quea nutrição seria proporcionada através deaderências nestas estruturas (Potenza,1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi abase para a prática cirúrgica de excisão dabainha digital na cirurgia e imobilizaçãoprolongada no pós-operatório de repara-ções primárias dos tendões flexores.Entretanto, demonstrou-se que os tendõespodem cicatrizar satisfatoriamente atravésda nutrição sinovial exclusivamente(Matthews; Richards, 1974, 1975;Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg,1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg,1981; Chow; Hooper; Chan, 1983;Manske, 1984). O colágeno necessáriopara cicatrização pode ser produzido pelostenocitos (Becker, 1981).

Existem evidências que a cicatrizaçãointrínseca dos tendões inicia por prolifera-ção de células do epitendão que crescemao longo do tendão e ao nível da lesão,formando uma espécie de “calo” de forma

similar ao que ocorre na pele ou no tecidoósseo (Manske; Lesker, 1985).Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva-dem o “calo” e produzem colágeno que iráse organizar e alinhar produzindo um ten-dão normal. Parece que o suporte dadopela nutrição sinovial é suficiente paramanter todo este processo. As aderênciasformadas na cicatrização extrínseca pare-cem não ser fundamentais para a cicatri-zação ou nutrição do tendão.

MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOSCOTOS TENDINOSOS

Para se obter a cicatrização do ten-dão é óbvia a necessidade de se manteros cotos coaptados. Várias técnicas desutura tem sido descritas e todas elasinduzem a formação de aderências entreo tendão e os tecidos vizinhos. Os fiosque não provocam reação de corpo estra-nho são os que devem ser utilizados paraproporcionar melhores resultados e, damesma forma, deve-se evitar suturasisquemiantes. Por outro lado, existe umatendência atual em se realizar suturas

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mais confiáveis e resistentes com o obje-tivo de se permitir uma movimentaçãomais precoce. A movimentação com algu-ma tensão induz à cicatrização intrínsecado tendão, impedindo aderências. Outrosautores defendem a movimentação ativaprecoce para combater aderências. Emnosso país a sutura mais frequentementeutilizada é a de Kessler (modificada ounão), utilizando fio inabsorvível 4 zeros eassociada à sutura contínua do epitendãocom fio 6 zeros. O esquema a seguirdemonstra os vários tipos de sutura tendi-nosa.

Podemos separar as suturas, emcasos agudos, em dois grande grupos:aquelas que cruzam diagonalmente atra-vés do tendão (exemplo: Bunnell e modifi-cações) e aquelas que correm paralelasao tendão (exemplo: Mason, 1940;

Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten-son demonstraram que o 1º grupo tende aprovocar estrangulamento no coto tendi-noso provocando uma diminuição naresistência principalmente no 5º dia depós-operatório.

Atualmente temos dado preferênciaàs suturas mais resistentes com 4 passa-gens de fio 4 zeros associada à suturacontínua do epitendão com fio 6 zeros quepermite uma movimentação ativa maisprecoce. A sutura com 4 passagens de fio4 zeros proporciona uma resistênciamecânica quase que o dobro da suturacom 2 passagens tipo Kessler modificada.Outra sutura resistente é a de Savage (ori-ginalmente com 6 passagens) que podeser modificada em 4 passagens.EXPOSIÇÃO CIRÚRGICADOS TENDÕES E O SIGNIFICADO

Técnicas de tenorrafia

A – Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros.

B – Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros. (Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa)

C – Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4zeros.

A

B

C

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Técnica com 8 passagens de fio 4 zeros: alta capacidade de

resistência com objetivo de iniciarmovimentação ativa precoce.

Há necessidade de agulha com fio duplo 4 zeros.

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DA BAINHA DIGITAL

A incisão deve ser a mínima possível para

se expor e manipular os cotos tendinosos.

Deve-se ter 3 objetivos principais quando se

planeja a incisão:

1) o suprimento sanguíneo de todas estrutu-

ras deve ser mantido intacto, o máximo possível;

2) evitar a retração em flexão do dedo;

3) expor toda a bainha digital. Pode-

se utilizar uma incisão volar em múltiplos

“V” tipo BRUNER ou uma incisão médio-

lateral. Na incisão medio-lateral, que pas-

sa posterior ao feixe vásculo-nervoso,

pode haver alguma dificuldade em se pre-

servar ramos da artéria digital para as víncu-

las e, por esta razão, além de ser tecnica-

mente mais simples, a maioria dos autores

prefere a incisão de Bruner.

Ao nível da bainha tendinosa, a incisão

também deve ser a mínima possível. De acordo

com o ferimento, podemos ampliar o acesso

obedecendo as pregas cutâneas e as linhas de

força, conforme mostra o esquema ao lado.

Hoje conhecemos o grande papel dessas

estruturas que compõem a bainha digital: função

mecânica das polias, nutrição sinovial dos ten-

dões flexores, camada de mesotélio entre o ten-

dão e as estruturas vizinhas, lubrificação do líqui-

do sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura

deve ser preservada ou reconstruída, quando for

possível.

TÉCNICA

Tipos de incisão para exploraçãocirúrgica e reconstrução dostendões flexores.

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Os cotos dos tendões flexores devem

ser identificados e o túnel osteofibroso, em

sua porção retinacular (polias cruciformes)

deve ser aberto. Tal abertura deve ser rea-

lizada com a dissecção de um retalho,

mantendo cerca de 2 mm de margem

inserida para facilitar sutura posterior

(Lister, 1983). O fechamento da bainha é

facilitada se apenas uma secção transver-

sa é realizada, criando uma incisão em for-

ma de “L”. O coto proximal retraído pode

ser trazido ao local da reconstrução atra-

vés de tração com pinças especiais ou pin-

ça tipo “mosquito”, mas com cuidado para

não provocar lesão. Um total de 3 tentati-

vas é recomendado. Havendo sucesso, o

coto proximal deve ser mantido em posi-

ção transfixando-se uma agulha hipodér-

mica 21 ou 23. Algumas manobras podem

auxiliar na preensão do coto proximal,

como a flexão do punho. Em caso de insu-

cesso, deve-se realizar uma incisão na

prega palmar distal, localizar o bordo pro-

ximal da polia A1 e os tendões flexores.

Os tendões são suturados neste local e,

com auxílio de uma sonda nasogástrica (8

a 14) passada através da bainha digital,

tracionados até a zona de reconstrução.

Esta técnica é especialmente útil na

reconstrução do tendão flexor profundo

com o superficial intacto, guiando o primei-

ro através do quiasma de Camper do

segundo.

RECONSTRUÇÃO DAS POLIAS E DA BAINHA DIGITAL

Nas reparações primárias e secundá-

rias sempre há lesão da bainha digital,

seja na região das polias cruciformes ou

anulares. A reconstrução de pequenos

defeitos da bainha digital, ainda é contro-

versa. A decisão de reconstruir pequenos

defeitos deve basear-se na experiência e

julgamento do cirurgião no tratamento indi-

vidual a cada paciente. Os grandes defei-

tos devem ser reconstruídos para permitir

retorno funcional ao dedo. Vários tecidos

foram propostos para a reconstrução de

polias, alguns estruturalmente muito dife-

rentes, como tendões, e outros semelhan-

tes, como o túnel osteofibroso de dedos

vizinhos (Ohara), retináculo dos extenso-

res do punho e tornozelo e bainha digital

retinacular de artelhos. Quando as polias

são reconstruídas com enxertos (frequen-

temente em reparações secundárias e

raramente nas primárias), a fixação mais

rígida é obtida quando o enxerto é passa-

do ao redor da falange e suturado sobre si

mesmo, na região dorsal do dedo (Lister,

1979). Tal procedimento requer enxertos

longos(cerca de 6 centímetros). Na

reconstrução de A2 o enxerto deve passar

profundamente ao aparelho extensor e em

A4 superficialmente a este. As novas

polias são fixadas na posição através de

pontos em restos da polia original. Existem

evidências que tecido sinovial transplanta-

do permanece secretando fluído sinovial

(Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al.

(1980) demonstraram que pode haver

benefícios em reconstruir todo o túnel

osteofibroso ao invés de apenas A2 e A4

nas cirurgias de 2 estágios.

AVULSÃO DO PROFUNDO

Ocorre principalmente em atletas e,

em mais de 75%, no dedo anular, prova-

velmente pela fragilidade na inserção em

comparação com o dedo médio (Manske,

Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau-

ma quando comparado com o dedo míni-

mo. O Rx de perfil pode demonstrar um

fragmento da base da falange distal avul-

sionado pelo tendão. A lesão foi classifica-

da em 3 tipo de acordo com a localização

do tendão :

Tipo I – retração até a palma, com

comprometimento do suprimento sanguí-

neo e sinovial importante. Atrofia rápida

do tendão e impossibilidade de reinserção

após 10 dias da lesão;

Tipo II – o tendão foi mantido ao nível

da IFP pela integridade do vínculo longo.

A reinserção é possível mesmo após 3

meses da lesão;

Tipo III – um grande fragmento ósseo

foi avulsionado com o tendão. Este tipo

pode ser reinserido a qualquer tempo.

Quando a reinserção é possível esta

é normalmente feita através da técnica de

“pull-out”. Quando a reinserção não é pos-

sível, deve-se considerar a possibilidade

de reconstruir o profundo com enxerto de

tendão (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo

artrodese da IFD.

IMOBILIZAÇÃO PóS-OPERATóRIA E SEU EFEITO NA CICATRIZAÇÃO DOSTENDÕES

Evidências experimentais demons-

tram que a imobilização rígida de um ten-

dão reparado é um dos fatores que contri-

buem para a cicatrização extrínseca do

tendão e formação de aderências.

Trabalhos experimentais demonstram que

a mobilização imediata dos tendões flexo-

res reparados promove a diminuição de

aderências (Farkas; Herbert; James,

1980), aumentam a produção celular

(DNA), a resistência a tração e a excursão

(Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e

melhora o fluxo do fluído sinovial

(Lundborg, Holm, Myrhage, 1980).

Dois métodos de mobilização são os

mais frequentemente utilizados: movi-

mentação passiva controlada (Duran;

Houser, 1975) e movimentação imediata

controlada com utilização de elásticos

(Young; Harmon, 1960; Kleinert et al.,

1977; Lister et al, 1977)

A movimentação ativa precoce pode,

por outro lado, provocar um aumento da

tensão provocado pela contração muscu-

lar que piora a isquemia do tendão e

aumenta o espaço entre os cotos tendino-

sos. A posição de imobilização após

reconstrução do tendão flexor é a de fle-

xão do punho (cerca de 60°) e flexão de

metacarpofalangiana (de 60° a 90°)

Várias publicações tem demonstrado o

efeito benéfico da movimentação passiva

do tendão reparado (sem tensão), que

induz à cicatrização intrínseca deste. A

figura à seguir ilustra como é realizada a

movimentação passiva após a cirurgia

reconstrutiva do tendão:

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Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedomais freqüentemente acometido por esta lesão.Notar a fratura da falange distal, o fragmento local-izado próximo a articulação em interfolongiana proxi-

AVULSÃO TIPO I

AVULSÃO TIPO III

Outro método utilizado é o de Kleinert

que utiliza uma tração elástica para fletir o

dedo operado, permitindo que o paciente

realize uma extensão ativa do dedo (ten-

dões flexores relaxados – sem tensão)

enquanto o elástico realiza a flexão. Este

método tem por objetivo proporcionar

movimentação e deslizamento do tendão

reconstruído sem promover tensão na

zona de sutura. O método esta esquema-

tizado à seguir:

Apesar dos avanços conseguidos,

infelizmente ainda não conseguimos solu-

cionar definitivamente o problema das ade-

rências na reparação de lesões dos ten-

dões flexores. Observamos que atualmen-

te existe uma grande preocupação em rea-

lizar reconstruções biomecânicamente

mais resistentes para permitir uma movi-

mentação ativa mais precoce, tentando

vencer as aderências tendinosas, promo-

ver uma cicatrização intrínseca, evitar a

ruptura da reconstrução, minimizando a

tensão e a isquemia provocada pela tração

muscular. Aguardamos novos estudos e

pesquisas na fisiologia da cicatrização dos

tendões para vencermos este desafio.

ENXÊRTOS DE TENDÃO

A indicação do uso de enxertos de

tendão esta baseada no objetivo de se

restaurar a flexão ativa dos dedos quando

a sutura direta for impossível ou de muito

risco (tendões em mau estado, tendões

retraídos, etc.). As vantagens do enxerto

se relacionam com a possibilidade de

controlar a tensão e colocar as suturas

fora do túnel osteofibroso. Este procedi-

mento tem sido realizado desde a publica-

ção de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e,

mesmo atualmente, os resultados não

são uniformemente bons. Quando as con-

dições locais não são favoráveis (leito

ruim, lesões de várias polias, etc.) é mais

seguro proceder a reconstrução com

enxertos em 2 tempos.

Os conceitos aceitos para a enxertia

de tendões são:

1 – Enxertar apenas um tendão por

dedo (flexor profundo) para diminuir os

riscos de aderências. Somente em casos

selecionados deve-se realizar a enxertia

do flexor profundo com o flexor superficial

íntegro.

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Músculo Extensor

Músculo Flexor

Músculo Extensor

Músculo Flexor

Técnica de mobilização de Duran baseada na movimentação

passiva.

Técnica de mobilização com uso de tração com

elástico de Kleinert.

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2 – Em nenhuma circunstância o fle-xor superficial íntegro deverá ser resseca-do para se realizar a enxertia do flexorprofundo.

3 – As extremidades do enxerto devemser suturadas em áreas onde aderênciasnão comprometam significantemente amobilidade.

4 – As polias devem ser preservadaso máximo possível.

5 – O comprimento do enxerto deveser cuidadosamente ajustado para cadacaso.

6 – Não deve haver tensão ao níveldas suturas.

7 – Técnica cirúrgica meticulosa(sutura e hemostasia cuidadosas) e pós-operatório bem assistido são essenciaispara um bom prognóstico.

Podem ser realizadas algumas inci-sões para a exploração do túnel osteofi-broso e dos tendões flexores, sendo asmais frequentemente utilizadas a incisãoem Zig-Zag volar conhecida com incisãode BRUNNER, incisão longitudinal medio-lateral ou uma incisão lateral em “W”. Naprática a cicatriz pré – existente normal-mente é utilizada.

O sistema de polias deve apresentarcondições mínimas para restaurar a fle-xão dos dedos. Considera-se que pelomenos as polias A2 e A4 devem estaríntegras para uma função de flexão satis-fatória. Não recomendamos a reconstru-ção de polias concomitantemente com aenxertia de tendão para reconstrução detendões flexores, pela grande possibida-de de haver aderências entre o enxertos.

O flexor profundo é o motor normal-mente escolhido por sua excursão e pelainserção do lumbrical. Entretanto deve-setestar a excursão de ambos para determi-nar qual é o motor mais eficiente. Não háproblema em se utilizar o flexor superficialcomo unidade motora.

Os enxertos mais utilizados são o pal-mar longo e o plantar delgado. Mais rara-mente pode-se utilizar extensor próprio do5ºdedo, extensor próprio do indicador, oextensor longo dos dedos do pé ou os fle-xores lesados. O palmar longo estaausente em cerca de 10 % da população.

O método de fixação do enxerto podevariar desde a fixação intra-óssea, atra-vés de um pull-out (como demonstra afigura abaixo) ou utilização de mini-ânco-ra na falange distal. Até a simples suturado enxerto no coto distal do flexor profun-do. No coto proximal, quando há discre-pância nos diâmetros dos tendões, usa-seuma sutura tipo “boca de pei-xe”(Pulvertaft).

PóS – OPERATóRIO

O paciente é mantido com um curati-vo elástico em goteira gessada dorsal porcerca de 3 a 4 semanas, com o punho fle-tido 40 graus e metacarpofalangianas fle-tidas 70 graus.

O paciente deve ser encaminhadologo após o término da reconstrução ten-dinosa ao setor de Terapia de Mão parainiciar a reabilitação precocemente (nosprimeiros dias de pós-operatório).

RESULTADOS E COMPLICAÇÕES

Os resultados não são consistente-mente satisfatórios. A explicação para

Técnica de pull-outpara reinserção do flexor profundo nafalange distal.

este fato baseia-se na compreensão dafisiologia da flexão dos dedos: participamdois tendões, uma bainha digital comple-xa, membrana sinovial e estruturas vascu-larizadas não aderidas.

As complicações mais frequentes sãoas aderências e as rupturas da sutura.Outras são infecção, deiscência da pele,insuficiência de polias, hiperextensão daIFP, retração do lumbrical, etc.

As rupturas devem ser tratadas comoutras cirurgias de reconstrução. As ade-rências devem ser tratadas por tenólise(cirurgia de liberação das aderências). Omelhor período para realização das tenóli-ses é cerca de 3 a 6 meses da cirurgia dareconstrução. Neste período, os tendõesflexores devem possuir resistência suficien-te para suportar a liberação, sem diminuirde forma importante sua resistência mecâ-nica. Após 6 meses as ader6encia são maisdifíceis de serem liberadas.

RECONSTRUÇÃO DE TENDÕES COMUSO DE IMPLANTES

O uso de implantes esta basicamenteindicado quando as condições para areconstrução primária por enxerto nãosão adequadas. Um leito ruim ou a ausên-cia de um túnel osteofibroso adequadosão fatores que proporcionam resultadosnão favoráveis.

Carrol e Basset (1959) usaram umespaçador de tendão de silicone com oobjetivo de formar uma pseudo bainhasinovial. O princípio desta técnica baseia-se na formação de um leito melhor para ofuturo enxerto de tendão.

Há vários tipos de implantes:

1 – espaçador de silicone cilíndrico

2 – espaçador de silicone ovóide(Swanson-Hunter)

3 – espaçador de Dacron com siliconeovóide com inserção distal (implante pas-sivo de Hunter)

4 – espaçador de Dacron com siliconeovóide com inserções proximal e distal(implante ativo de Hunter)

O espaçador passivo de dacron comsilicone pode ser de duas formas: umapara inserção distal com sutura (Hunter) eoutra para inserção na falange com umparafuso (Hunter-Hausner).

O espaçador deve ser colocado des-de a falange distal até o antebraço ouregião palmar de tal forma a permitir umamovimentação passiva total dos dedos,condição básica para a realização de umafutura reconstrução a este nível. O com-primento do espaçador e sua espessuradevem ser escolhidos conforme o pacien-te e o enxerto de tendão que será utiliza-do. O esquema à seguir demonstra areconstrução dos tendões flexores comutilização do espassador e do enxerto ten-dinoso.

MÉTODO DE AVALIAÇÃO

O método de avaliação mais aceitoatualmente é o TAM (Total ative motion)que pode ser expressado pela fórmula:

Strickland, considerando que rara-mento a metacarpofalangiana esta envol-vida nas lesões dos tendões flexores,modificou o método de avaliação para aseguinte fórmula

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TAM

= (total da flexão ativa da metacarpofalangiana + interfalangiana proximal + interfalangiana distal)

– (perda da extensão da metacarpofalangiana + interfalangiana proximal + interfalangiana distal).

TAM modificado por Strickland

= (total da flexão ativa da interfalangiana proximal + interfalangiana distal) – (perda da extensão dainterfalangiana proximal + interfalangiana distal).

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Reconstrução do mecanismo flexor com enxerto de tendão (palmar longo).O enxerto é suturado com uma sonda(tipo nasogástrica) que passa pelo túnel osteofibroso. Os tendões lesados e aderidos ao túnel são removidos com cuidado para preservar ao máximo as polias.

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A sonda tráz o enxerto de tendão (palmar longo)pelo túnel até a região palmar da mão ou proximal ao punho. Nesta região o enxerto será suturado ao coto proximal do flexor profundo ou superficial.

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O enxerto de tendão encontra-se dentro dotúnel osteofibroso. A pele é suturada até aregião palmar. A seguir procede-se a suturado enxerto de tendão com o coto proximaldo flexor profundo (tipo Pulvertaft).

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Regula-se a tensão da sutura do enxerto do tendão com o flexor profundo pelaposição do dedo. Notar que deve-se obedecer a posição fisiológica dos dedosonde, no repouso, o dedo mínimo é o maisfletido e o dedo mínimo é o menos fletido.

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1CASOS CLÍNICOS

Sutura dos tendões flexores na lesão aguda.

Lesão dos flexores superficial e profundo dos dedos medio, anular e míni-mo. Lesão do flexor profundo do dedo indicador.

Reconstrução dos flexores com a técnicade 4 passagens de fio 4 zeros de Strickland.

Sutura do tendão terminado. Notar a reconstrução dos nervos digitais

Reconstrução dos flexores com a técnicade 4 passagens de fio 4 zeros de Strickland.

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2 Reconstrução com enxerto de palmar longo.

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3 Reconstrução com utilização de implante espaçador de tendãode silicone.

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4 Tenólise: Avaliação intra-operatória da liberação de tendões aderidos.

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