farmácia ferreira de sousa - repositório aberto da universidade … · 2020. 2. 11. ·...

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Farmácia Ferreira de Sousa

Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária

II

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Ferreira de Sousa

Maio a agosto de 2019

Laura Catarina Gomes Nunes

Orientador : Dr.(a) Paula Sílvia Martins Raposo

Tutor FFUP: Prof. Doutora Manuela Morato

Outubro 2019


III

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente

noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a

outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as

regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas

referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho

consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 3 de Outubro de 2019.



IV

Agradecimentos

Passados 5 anos de curso, despeço-me com a sensação de que aproveitei ao máximo

tudo o que a faculdade me disponibilizou e com plena consciência, de que possuo todas as

bases para exercer a profissão farmacêutica com grande brio e rigor. Este percurso não foi

de todo fácil, contudo consegui ultrapassar todas as vicissitudes com a cabeça erguida e

retirando ensinamentos para o futuro. Ao longo deste período cruzei-me com muitas

pessoas, algumas passageiras e outras que levo comigo para a próxima jornada. Deste

modo, queria deixar um agradecimento individual a cada elemento, que me possibilitou

concluir esta fase tão marcante da minha vida.

Em primeiro lugar, quero agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,

por ter me acolhido há 5 anos atrás e ter sido a minha segunda casa e a todos os docentes

e auxiliares por toda a disponibilidade e dedicação aos estudantes. Deixo um agradecimento

especial à minha tutora, Professora Doutora Manuela Morato, pelo acompanhamento ao

longo do estágio, pela avaliação crítica e construtiva dos projetos e relatório, que contribuiu,

positivamente, para a elaboração de conteúdos assertivos e adequados a cada contexto.

Á Farmácia Ferreira de Sousa pela receção calorosa e por me permitir desenvolver

capacidades técnicas e práticas fundamentais no contacto com a comunidade e uso correto

do medicamento. Em particular à minha orientadora, Dr.ª Sílvia Raposo, pelos ensinamentos

transmitidos e pelo auxílio prestado sempre que necessitei. Não quero descurar, o apoio e

acompanhamento de todos os restantes membros da equipa, que diariamente

proporcionaram o meu crescimento e evolução pessoal enquanto futura profissional, através

de conselhos e experiências vivenciadas.

Aos meus amigos, que foram um grande suporte do início ao fim, pelo companheirismo,

pela partilha e por experienciarem comigo momentos únicos que jamais esquecerei. Um

obrigada especial à minha fiel amiga Nídia Batista, por ser a minha companhia de todas as

horas, pela paciência e pelo apoio mútuo nos momentos de maior fragilidade.

Um agradecimento especial ao meu namorado, Diogo Branco, por todo o carinho e

dedicação, por ser o meu maior ouvinte, pelos sábios conselhos, por ser todos os dias o

meu grande pilar e por nunca me ter deixado sozinha perante uma adversidade,

enfrentando-a sempre comigo. Levo-te sempre no coração Diogo!

Por fim e não menos importante, serei eternamente agradecida à minha família. Pai, Mãe

e Maninha, obrigada por nunca me deixarem ir a baixo. A distância física que nos separa,

nunca foi e nunca será uma interferência na nossa relação. Graças a vocês consegui chegar

ao fim destes marcantes 5 anos. Aos meus maiores orgulhos, esta conquista é vossa!


V

Resumo

O presente relatório retrata as atividades diárias realizadas ao longo de três meses na

Farmácia Ferreira de Sousa, no âmbito do estágio profissionalizante em Farmácia

Comunitária. Sempre que possível, após exposição/explicação de cada tópico encontra-se

mencionada uma apreciação pessoal ou exemplos reais alusivos ao tema. Estruturalmente,

o relatório está dividido em duas componentes.

Na primeira parte estão relatadas todas as atividades desenvolvidas durante o estágio.

Inicia-se com uma descrição das instalações e organização da farmácia, engloba também a

gestão de stock e a dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde e termina com

os serviços prestados aos utentes.

Quanto à segunda parte do relatório são apresentados os projetos de intervenção social

planeados e desenvolvidos durante o estágio. A escolha dos temas teve sempre por base as

necessidades dos utentes da Farmácia Ferreira de Sousa e do enquadramento sazonal do

estágio. O projeto "O sol e a proteção solar" tinha como principal finalidade a sensibilização

de três amostras populacionais distintas, para os malefícios solares, com foco na adoção de

comportamentos profiláticos. Adicionalmente, foi realizado o segundo projeto acerca da

Insuficiência Venosa Crónica. Era composto por um estudo populacional que visava analisar

a taxa de IVC, um folheto informativo sobre a patologia, uma ação formativa à equipa da

farmácia e a construção de uma tabela de apoio ao aconselhamento.


VI

Índice

Declaração de Integridade ....................................................................................................III

Agradecimentos ................................................................................................................... IV

Resumo ................................................................................................................................. V

Lista de abreviaturas .......................................................................................................... VIII

Índice de tabelas .................................................................................................................. IX

Índice de anexos .................................................................................................................. IX

PARTE I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio ............................ 1

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 1

2. FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA .................................................................................. 2

2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO ................................................. 2

2.2 RECURSOS HUMANOS ............................................................................................. 2

2.3 PERFIL DO UTENTE ................................................................................................... 2

2.4 INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS ........................................................................... 2

2.4.1 Espaço Exterior ..................................................................................................... 2

2.4.2 Espaço Interior ...................................................................................................... 3

2.4.3 Espaço virtual ........................................................................................................ 5

2.5 SISTEMA INFORMÁTICO ........................................................................................... 5

3. FONTES DE INFORMAÇÃO ............................................................................................. 6

4. GESTÃO NA FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA ............................................................ 6

4.1 GRUPO DE COMPRAS ............................................................................................... 6

4.2 GESTÃO DE STOCK ................................................................................................... 6

5. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO ....................................................................... 7

5.1 REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS E FORNECEDORES ............................................ 7

5.2 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS ..................................................... 8

5.3 MARCAÇÃO DE PREÇOS .......................................................................................... 8

5.4 ARMAZENAMENTO E CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE ........................... 9

5.5 DEVOLUÇÕES ............................................................................................................ 9


VII

6. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS ...........10

6.1 DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECITA MÉDICA ............................10

6.1.1 Prescrição Médica ...................................................................................................11

6.1.2 Dispensa de estupefacientes e psicotrópicos ...........................................................12

6.1.3 Sistema de preços de referência e regimes de comparticipação ..............................13

6.1.4 Conferência de receituário e faturação ....................................................................14

6.2 DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECITA MÉDICA ...................14

6.3 ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE .............15

7. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS .............................................................................15

8. OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA ....................................16

8.1 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS .................16

8.2 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ..................................................................16

8.3 VALORMED E RECOLHA DE RADIOGRAFIAS .........................................................17

9. FARMACOVIGILÂNCIA ...................................................................................................17

10. FORMAÇÃO COMPLEMENTAR ....................................................................................18

PARTE II: Projetos de intervenção desenvolvidos durante o estágio ............................18

1. MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS DO PROJETO ....................................................................18

2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO .......................................................................................19

2.1 MECANISMO DE AÇÃO DOS FILTROS SOLARES ......................................................19

2.2 FATOR DE PROTEÇÃO SOLAR ...................................................................................19

2.3 FOTOTIPOS CUTÂNEOS ..............................................................................................20

2.4 BENEFÍCIOS E RISCOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR .......................................................20

2.5 MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOTAR ..........................................................................22

2.6 PROCEDIMENTO EM CASO DE QUEIMADURA SOLAR .............................................22

2.7 CONCRETIZAÇÃO ........................................................................................................23

2.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................24

Conclusão ............................................................................................................................34

Referências Bibliográficas ....................................................................................................35


VIII

Lista de abreviaturas

ANF - Associação Nacional das Farmácias

ARS - Administração Regional de Saúde

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

CEAP - Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological Classification

CNP - Código Nacional do Produto

DCI - Denominação Comum Internacional

DL - Decreto de Lei

DVC - Doença Venosa Crónica

EMA - European Medicines Agency

FDA - Food and Drug Administration

FEFO - First Expire, First Out

FFPM - Fração flavonóide purificada micronizada

FFS - Farmácia Ferreira de Sousa

FPS - Fator de Proteção Solar

GH - Grupo homogéneo

GLINTT - Global Intelligent Technologies

IVC - Insuficiência Venosa Crónica

MEP - Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes

MNSRM - Medicamentos não sujeitos a receita médica

MSRM - Medicamentos sujeitos a receita médica

MUV - Medicamentos de uso veterinário

PA - Pressão Arterial

PIC - Preço Inscrito na Cartonagem

PNV - Plano Nacional de Vacinação

PUVA - Terapia com Psoraleno e UVA

PVF - Preço de venda à farmácia

PVP - Preço de venda ao público

RCM - Resumo das Caraterísticas dos Medicamentos

ROR - Registo Oncológico Regional

SI - Sistema Informático

SNS - Sistema Nacional de Saúde

UV - Ultravioleta

WHO - World Health Organization


IX

Índice de tabelas

Tabela 1- Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular ............... 1

Tabela 2- Escala de Fitzpatrick ............................................................................................20

Tabela 3- Classificação CEAP .............................................................................................27

Índice de anexos

Anexo I: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo de jovens)

Anexo II: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo sénior)

Anexo III: Questionário acerca da Proteção Solar

Anexo IV: Certificado de Participação

Anexo V: Inquérito de "Avaliação da taxa de Insuficiência Venosa nos utentes da Farmácia

Ferreira de Sousa"

Anexo VI: Panfleto informativo sobre IVC

Anexo VII: Resultados do Inquérito

Anexo VIII: Apresentação sobre IVC

Anexo IX: Tabela de venotrópicos orais


1

PARTE I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio

1. INTRODUÇÃO

A farmácia comunitária possui uma posição privilegiada no que respeita à contribuição na

gestão terapêutica, administração medicamentosa, determinação de parâmetros

bioquímicos, identificação de grupos de risco, deteção precoce de inúmeras patologias e

melhoria da qualidade de vida geral. Atualmente, as farmácias abrangem uma ampla área

geográfica, sendo que, em muitos locais são a única estrutura com capacidade de prestar

cuidados de saúde, cabendo ao farmacêutico o papel de evitar deslocações desnecessárias

a outras unidades de saúde caso tal não se justifique, por intermédio duma triagem correta e

um aconselhamento adequado.1

O meu estágio curricular em farmácia comunitária teve lugar na Farmácia Ferreira de

Sousa e decorreu no período compreendido entre 29 de Maio e 29 de Agosto. Nestes

meses tive a oportunidade de implementar conceitos teórico-práticos abordados ao longo do

curso, desenvolver aptidões pessoais inerentes ao ato farmacêutico e de aprender ao

máximo com a experiência e conhecimento de todos os elementos da equipa. Na Tabela 1

estão representadas as atividades desenvolvidas durante estes 3 meses de estágio.

Tabela 1- Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular

Maio Junho Julho Agosto

Armazenamento e

reposição de stock

Receção e conferência

de encomendas

Atendimento ao

público

Prestação de cuidados

farmacêuticos

Formações

Projeto I

Projeto II


2

2. FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA

2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO

A Farmácia Ferreira de Sousa está localizada na Rua Nova do Seixo 41, 4460-383

Senhora da Hora, no Concelho de Matosinhos. Fundada a 1 de outubro 1983 pela Dr.ª

Lucinda M. Ferreira de Sousa Garcia Fernandes, a qual deu o nome à Farmácia,

permanecendo nos dias de hoje como proprietária e Diretora Técnica. Sendo uma Farmácia

de referência distingue-se sobretudo pela competência técnica, atendimento personalizado,

disponibilidade dos seus profissionais, qualidade dos produtos e serviços prestados.

Encontra-se em funcionamento nos dias úteis das 9:00 às 21:00 horas e ao sábado desde

as 9:00 às 13:00 horas. Ocasionalmente, realiza serviços permanentes, conforme a

organização estabelecida pela Administração Regional de Saúde (ARS), que refere as

farmácias de serviço no concelho do Porto.

2.2 RECURSOS HUMANOS

A FFS possui uma equipa composta por 7 farmacêuticos, incluindo a Diretora Técnica e

Proprietária da farmácia, Dr.ª Lucinda Garcia Fernandes, Dr. José Pedro Garcia, Dr.ª

Susana Araújo, Dr.ª Sílvia Raposo, Dr.ª Rita Sintra, Dr.ª Diana Sousa e a Dr.ª Jéssica

Cabral. Dispõe ainda de um auxiliar técnico (Irene Madeira), um contabilista (Raúl Ferreira)

e uma auxiliar de limpeza (Elisabete Andrade). Todos os membros da equipa procuram,

diariamente, corresponder às expectativas da população, promovendo estilos de vida mais

saudáveis e contribuindo para a prevenção da doença, através da realização de vários

eventos, tais como rastreios, caminhadas anuais, dias temáticos, entre outras.

2.3 PERFIL DO UTENTE

Os utentes que frequentam a FFS são, na sua maioria, residentes locais pertencentes a

uma faixa etária mais elevada, tipicamente polimedicados e com patologias crónicas. Um

conjunto mais restrito de utentes engloba trabalhadores da zona, que por uma questão de

proximidade acabam por recorrer ao leque de serviços da farmácia. Por fim, um grupo

minoritário e heterogéneo inclui apenas indivíduos que recorrem à farmácia em situações

pontuais, pelo facto da sua localização ser estratégica e conveniente.

2.4 INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS

2.4.1 Espaço Exterior

Relativamente ao espaço exterior, a FFS ocupa o piso térreo de um edifício habitacional,

possuindo uma fachada com a inscrição "Farmácia Ferreira de Sousa" e o símbolo luminoso

em forma de cruz indicador do horário de funcionamento, descrito no artigo 28º do DL n.º


3

307/2007, de 31 de agosto.2 O local de entrada é composto por uma montra vidro,

apresentando também uma porta adaptada a todos os utentes, nomeadamente idosos e

portadores de deficiência motora. Na porta principal são ainda visíveis informações

importantes, tais como: a identificação da Diretora Técnica, o horário de funcionamento e as

farmácias em regime de serviço permanente, com a respetiva localização. No exterior da

farmácia é possível encontrar também uma montra virtual automática com publicidade

relativa às campanhas a decorrer naquele período em específico e ainda um pequeno

parque de estacionamento privativo.

2.4.2 Espaço Interior

O interior da FFS de instalações adequadas, que asseguram a “segurança e

conservação dos medicamentos” e a “acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes

e do respetivo pessoal”. Para esse fim, encontra-se equipada por sum sistema de

videovigilância e alarme e extintores de incêndio.2 Em relação aos vários compartimentos da

farmácia, esta dispõe duma zona de atendimento ao público, um gabinete de atendimento

personalizado (onde também se realizam os serviços de acompanhamento nutricional), local

de receção e armazenamento dos produtos, gabinete da Direção Técnica e instalações

sanitárias, sendo que na globalidade a farmácia localiza-se num único piso. Passando para

uma descrição mais pormenorizada de cada compartimento, tem-se:

- Área de atendimento ao público: é o primeiro e, nalguns casos, o único contacto que

as pessoas têm com a farmácia, daí a necessidade de proporcionar uma atmosfera de

segurança e profissionalismo. Em primeiro lugar e logo à entrado é possível encontrar uma

máquina emissora de senhas atribuindo a senha A ao Atendimento Geral, senha B ao

Levantamento de Reservas e a C ao Atendimento Prioritário, de acordo com DL n.º

58/2016.3 O utente pode também usufruir duma zona de circulação livre, onde se encontram

expostos diversos artigos pertencentes ao universo dermocosmético, cuidado pediátrico,

dispositivos médicos, higiene oral, óculos graduados e suplementação alimentar

propositadamente dispostos, de forma a captar a atenção dos visitantes. Neste local é ainda

possível encontrar um equipamento de medidor de pressão arterial, bem como uma balança

digital, indicadora do peso e altura. Respetivamente ao local de atendimento, propriamente

dito é composto por quatro balcões, devidamente numerados e equipados. Atrás dos

balcões e na parte inferior estão armazenados os medicamentos com maior índice de

vendas na farmácia em gavetas, etiquetadas por princípio ativo e dosagem (com a

designação de "cockpit"). Já na parte superior são visíveis lineares com produtos

direcionados ao tratamento de distúrbios gastrointestinais, congestionamento nasal, tosse,

antigripais, venotrópicos e anti-inflamatórios orais e tópicos. Note-se que, a disposição de

todos os produtos assegura que os MNSRM (Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica)


4

e os MSRM (Medicamentos Sujeitos a Receita Médica) devem encontrar-se fora do alcance

dos utentes. Frequentemente, fiquei responsável por reabastecer o "cockpit" e a zona dos

lineares atrás do balcão, segundo a norma FEFO (First Expire, First Out), com a finalidade

de escoar em primeiro lugar o stock dos produtos com menor prazo de validade. A

regularidade desta função facilitou a assimilação de caraterísticas essenciais de cada

produto, sendo extremamente útil no processo de atendimento e aconselhamento.

- Gabinete de atendimento personalizado: trata-se de um espaço mais reservado e

tranquilo, tradicionalmente destinado à medição de parâmetros bioquímicos (triglicerídeos,

colesterol total e glicémia capilar), através de um método fotométrico e de parâmetros

fisiológicos, como a pressão arterial (PA) com o auxílio do tensiómetro digital de braço

OMRON 907 ®. Durante o meu período de estágio a farmácia adquiriu este novo

equipamento medidor de PA, ficando também reconhecida como uma unidade de apoio ao

hipertenso. Além destes serviços, a FFS também fornece aos utentes a possibilidade de

administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV). Neste

espaço, ainda são realizadas as consultas de acompanhamento nutricional todas as terças-

feiras e eventuais rastreios. No início do meu estágio tive a oportunidade de observar todo o

processo de medição realizado por um farmacêutico e gradualmente fui assumindo essa

função, experienciando igualmente algumas situações de aconselhamento.

- Local de receção e armazenamento: no que concerne à área de receção de

encomendas encontra-se equipada com um computador, leitor ótico de código de barras,

aparelho de marcação de preços e uma impressora, com uma pequena zona de arquivo de

documentos. Em relação ao local de armazenamento é composto por dois grandes móveis

com gavetas ordenadas por ordem alfabética. Na parte inferior de cada coluna estão

armazenados os produtos de maior dimensão, nomeadamente ampolas bebíveis, xaropes,

granulados, produtos de ostomia, entre outros. Existe também uma conjunto de gavetas

referente ao stock de produtos dispostos na área de atendimento, além de outro conjunto

destinado ao stock dos medicamentos armazenados na mesma coluna. Neste móvel é

possível encontrar três gavetas com tiras, lancetas e sensores do protocolo da Diabetes,

outra respetiva ao herpes labial, aftas, onicomicose, dores de garganta, descongestionantes

e anti-histamínicos tópicos. Por fim, existem uns compartimentos atribuídos à gestão de

reservas pagas (ordenadas pelo dia da semana), pagas há mais de 15 dias e não pagas,

facilitando o processo de dispensa de medicamentos durante o atendimento. Outro móvel de

portas deslizáveis, localizado à frente do local de receção de encomendas contém apenas

suplementos alimentares ordenados alfabeticamente. Do lado oposto, existe um local de

arrumação de medicamentos de uso veterinário, material de primeiros socorros e lavagem

de feridas e stock de produtos capilares. Por fim e para substâncias ativas termolábeis, é

possível encontrar um frigorífico com temperatura controlada entre os 2 e 8ºC. Uma


5

considerável fração do meu estágio foi passado nestes locais de receção e armazenamento

dos medicamentos, onde tive a oportunidade de organizar os produtos das encomendas

diárias pelas respetivas gavetas, respeitando, uma vez mais, o método FEFO. Quando a

pessoa responsável pela anotação do valor da temperatura e humidade estava ausente,

estive encarregue de assegurar essa função.

-Gabinete de direção técnica: compartimento onde são exercidas funções de

administração, formações técnicas à equipa, com um pequeno espaço destinado à correção

de receitas manuais e conferência diária do depósito e os cacifos individuais de cada

elemento da equipa.

- Instalação sanitária: localizada ao lado da zona de armazenamento, com um pequeno

local de arrumação de produtos e equipamentos de limpeza.

2.4.3 Espaço virtual

De forma a esclarecer qualquer dúvida que os utentes possam ter a FFS está

inteiramente disponível através do contacto eletrónico, telefónico e da sua própria página de

Facebook, onde são divulgadas inúmeras ações promovidas pela farmácia. Este contacto

virtual permite satisfazer igualmente as necessidades do utente, em contextos onde o

contacto físico não é possível ou conveniente.

2.5 SISTEMA INFORMÁTICO

O sistema informático utilizado pela FFS é o Sifarma® 2000, desenvolvido pela Global

Intelligent Technologies (Glintt) HeathCare Solutions S.A. Tem a vantagem de facilitar os

processos de gestão em farmácia comunitária, incluindo a criação e receção de

encomendas, permite gerir corretamente o stock (estipulando limites mínimos e máximos),

controlar prazos de validade, realizar devoluções, entre outras funcionalidades.4 Durante o

processo de atendimento é uma ferramenta com imensa utilidade, uma vez que permite

consultar o histórico dos utentes com ficha, acesso rápido e sucinto de informação relativa

ao medicamento e leitura de receitas em formato eletrónico. Ocasionalmente, o sistema

informático é ainda capaz de alertar para certas interações graves entre medicamentos,

auxiliando o farmacêutico na deteção de eventuais erros de prescrição. A FFS utiliza outra

funcionalidade business intelligence, o Sifarma.Gest, que possibilita a análise detalhada das

vendas, rentabilidade, gestão de produtos e margens, entre outros.5 Ao longo do meu

estágio contactei diariamente com o Sifarma® 2000, explorando diversas funcionalidades do

sistema com o acompanhamento de toda a equipa farmacêutica, o que contribuiu para a

aquisição de diversos conhecimentos técnico-científicos, que me serão úteis no âmbito

profissional.


6

3. FONTES DE INFORMAÇÃO

Segundo a Norma Geral sobre as Infraestruturas e Equipamentos, presente nas Boas

Práticas de Farmácia Comunitária deve dispor ao seu alcance (física ou eletronicamente)

informação acerca das indicações terapêuticas, posologia, contraindicações, interações e

precauções na utilização do medicamento.6 Para tal, a farmácia deve possuir

obrigatoriamente o Prontuário Terapêutico e o Resumo das Caraterísticas dos

Medicamentos (RCM), como fontes de acesso na altura de cedência de medicamentos. A

nível internacional, destacam-se os sites da European Medicines Agency (EMA), Food and

Drug Administration (FDA), World Health Organization (WHO) e do Centers for Disease

Control and Prevention (CDC) e o Drugs.com como importantes bases de dados online.

Durante o meu período de estágio recorri essencialmente ao Sifarma® 2000 e Infomed, a

fim de esclarecer algum conceito necessário transmitir na altura do atendimento.

4. GESTÃO NA FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA

4.1 GRUPO DE COMPRAS

A FFS integra um grupo de compras, grupo IDEAL, o que permite obter uma negociação

mais vantajosa e eficiente com distribuidores grossistas, o que se traduz em

sustentabilidade económica para a farmácia e maior garantia de satisfação dos próprios

utentes.

4.2 GESTÃO DE STOCK

O processo de gestão de stock é crucial para o bom funcionamento da farmácia, sendo

que a correta e racional gestão dos medicamentos deve basear-se na necessidade dos

utentes, adaptação sazonal de certos produtos, taxas de prescrição dos medicamentos,

existência de campanhas promocionais e condições de pagamento. A gestão de stock deve

igualmente prevenir uma eventual rutura de stock e acumulação de produtos, estipulando

adequadamente limites mínimos e máximos adaptados à realidade da farmácia (diminuindo

perdas monetárias). Como referido em 2.5, o Sifarma® 2000 auxilia este procedimento, uma

vez que possibilita acompanhar todos os movimentos do produto desde a sua encomenda

até à dispensa, ou seja, é capaz de fornecer a indicação quando os stocks mínimos são

atingidos e alertar para a necessidade de reposição. Todavia, em determinadas ocasiões o

stock físico difere do stock informático, tornando-se imperativo a compreensão do erro

responsável pela diferença de unidades.


7

5. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO

5.1 REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS E FORNECEDORES

Na FFS, a realização de encomendas é comumente efetuada por duas vias: aos

armazenistas ou diretamente aos Laboratórios farmacêuticos. A primeira via é

consideravelmente mais célere e frequente, possibilitando a aquisição de menores

quantidades de produto. Por outro lado, as encomendas diretas aos laboratórios são

efetuadas através de notas de encomenda, intermediadas pelos respetivos Delegados de

Informação Médica. Por esta via é possível adquirir um maior volume de produtos, com o

acréscimo de se praticarem descontos comerciais e bonificações, vantajosos em produtos

de elevada rotatividade.

Diariamente e com base na procura de determinados produtos são executadas

encomendas instantâneas, manuais e diárias. Nas encomendas instantâneas é possível

verificar a disponibilidade do produto e a sua hora de entrega de forma rápida, prosseguindo

o registo por via telefónica ou pelo Sifarma ®. Outro meio excecional de aquisição de

medicamentos associado a este tipo de encomendas é o projeto Via Verde. Tem como

propósito melhorar o acesso a medicamentos que se encontram em rutura de stock,

contudo é uma opção pontual e que tem por base uma prescrição médica válida.7

Relativamente à encomendas manuais, processam-se do mesmo modo das anteriores e

aplicáveis em contexto de indisponibilidade do produto na farmácia, porém nem sempre

possuem um número de registo associado. Assim sendo, no momento da receção é

necessário gerar esse número e criar a encomenda com o intuito de ficar registado no

sistema. Por último, nas encomendas diárias os produtos necessários são sugeridos pelo

próprio sistema (quando os stocks mínimos são atingidos). Cabe à pessoa responsável

analisar a sugestão dos sistema e aprovar ou não a encomenda.

Cada farmácia define os critérios de seleção de fornecedores tendo em linha de conta: a

proximidade geográfica, condições de entrega (periodicidade e pontualidade), fatores

monetários (preços praticados, descontos comerciais, bonificações e condições de

pagamento), processamento de devoluções, entre outros. Na FFS os principais

armazenistas são Alliance Healthcare, OCP Portugal, Empifarma. Durante o meu período de

estágio tive a oportunidade de realizar encomendas instantâneas e manuais e apenas

observei o processo de encomenda diária realizado por um farmacêutico/auxiliar técnico.

Presenciei nestes meses a instalação de uma "crise" de medicamentos, muitos deles

direcionados ao tratamento de patologias crónicas, que permaneceram por longos períodos

esgotados e sem previsão de nova entrega. Dou como exemplo, o caso da Aspirina GR ®

(Bayer Portugal, Lda.) e Lasix ® 40 mg (Sanofi).


8

5.2 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS

Os produtos encomendados são entregues dentro de contentores de plástico ou cartão

pelos fornecedores correspondentes, fazendo-se acompanhar da fatura (original e

duplicada). Após verificar se o destinatário está correto é necessário averiguar a integridade

de todos os produtos e garantir que realmente correspondem aos encomendados. De

seguida, deve prestar-se especial atenção aos medicamentos termolábeis, uma vez que

requerem condições particulares de conservação.

Caso as encomendas tenham sido efetuadas através do SI, no momento da receção é

feita a importação da mesma, contudo, quando são realizadas por via telefónica é

necessário criar a encomenda manualmente. Após preencher os campos destinados ao

número da fatura, valor total e respetiva data, procede-se à receção de cada produto

individualmente, através da leitura do CNP (Código Nacional do Produto) ou em alternativa o

código bidimensional datamatrix (prevenção de falsificações). Em caso de impossibilidade

de leitura ótica é possível dar entrada com inserção manual do CNP. É necessário verificar

se o PVP (Preço de Venda ao Público) do produto em stock difere do PIC (Preço Inscrito na

Cartonagem) do produto recebido. Se houver alteração são colocados dois elásticos em

volta dos mesmos, para facilitar a distinção entre os produtos mais recentes e os que já se

encontravam em circulação. Todavia, se houver alteração de preço mas o stock está a zero

é feita a atualização dos valores no momento. Os produtos desprovidos de PIC (ex:

MNSRM, dermocosméticos), a margem e o PVP são atribuídos pela farmácia. Antes de

terminar a receção são também confirmados o PVF, datas de validade e valor total. Ao

concluir a encomenda e sempre que nesta constem MEP e benzodiazepinas o SI obriga o

preenchimento do número de fatura. Ao longo do meu estágio tive por diversas a

oportunidade de contactar com estes procedimentos, o que me permitiu conhecer

rapidamente um grande leque de substâncias ativas e respetivos nomes comerciais e

detetar os produtos com maior rotatividade na farmácia.

5.3 MARCAÇÃO DE PREÇOS

A legislação atualmente em vigor refere a obrigatoriedade de indicação do PVP na

embalagem dos medicamentos.8 Os MNSRM isentos comparticipação, MUV, produtos

cosméticos e dermofarmacêuticos e determinados dispositivos médicos são alguns

exemplos de produtos sem a indicação do PVP na rotulagem. Para estes produtos procede-

se à etiquetagem, porém esta não deve ocultar informações relevantes. No caso de MSRM

e alguns dispositivos médicos fica ao cuidado do INFARMED regulamentar as margens

sobre os PVP já referidos na embalagem (PIC).9 Durante o estágio, procedi à marcação do

preço de diversos produtos respeitando as indicações supramencionadas.


9

5.4 ARMAZENAMENTO E CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE

Após receção e etiquetagem dos produtos, segue-se o armazenamento, sempre efetuado

de acordo com o método FEFO, de forma a promover o correto escoamento de stock e

facilitar a dispensa de produtos com prazo de validade mais curto em primeiro lugar.

Contudo, quando os produtos não possuem prazo de validade é aplicada a regra FIFO (First

In, First Out). Durante este processo é imperativo priorizar o armazenamento de produtos

que requerem condições especiais de temperatura, como insulinas e vacinas, colocando-os

em frigoríficos com temperatura controlada entre 2-8ºC. Relativamente, aos medicamentos

estupefacientes e psicotrópicos encontram-se armazenados numa gaveta localizada no

gabinete de Direção Técnica, que contém um documento necessário atualizar todas as

vezes que novos MEP entram em stock ou são dispensados. A grande maioria dos MSRM e

MNSRM pode permanecer à temperatura ambiente (inferior a 25ºC), desde que as

condições de humidade (<60%), luminosidade e ventilação sejam ajustadas. Quanto aos

produtos de venda livre são usualmente expostos em locais de maior visibilidade para o

utente, nomeadamente, em lineares, expositores atrás do balcão ou na área de atendimento

ao público.

Por último, o controlo dos prazos de validade tem em conta a emissão duma listagem

com os prazos a expirar nos 3 meses seguintes. Posteriormente, é efetuada a verificação

dessa lista e no final são então atualizadas as datas recolhidas. Três meses antes de vencer

o prazo de validade, os medicamentos e produtos de saúde de uso humano são devolvidos,

enquanto que os leites e papas podem ser devolvidos no próprio mês. No meu dia-a-dia na

farmácia tive a oportunidade de armazenar corretamente os produtos previamente

rececionados, o que contribuiu para agilizar o processo de dispensa, uma vez que

rapidamente conseguia localizá-los. Acompanhei o controlo dos prazos de validade

realizado a cada mês por um farmacêutico e auxiliei na atualização das datas de validade.

5.5 DEVOLUÇÕES

Rotineiramente numa farmácia são realizadas devoluções aos distribuidores, sendo que

os principais motivos que justificam esta prática predem-se: à danificação de embalagens

(impossibilitando a venda ao público), envio de produtos não encomendados, desistência do

utente à aquisição dum produto e proximidade de vencimento do prazo de validade. Perante

estas causas dá-se continuidade à ordem de devolução, escolhendo, em primeiro lugar o

distribuidor para o qual pretendemos devolver produto. Seguidamente, é introduzido o CNP,

número da fatura (referente à aquisição do mesmo) e selecionado o motivo pelo qual é

devolvido. Posteriormente, aprova-se a devolução em curso e solicita-se ao sistema a

comunicação à Autoridade Tributária, o que possibilita ao estafeta transportar aquele(s)


10

produto(s) de acordo com a lei em vigor. Para finalizar são impressas três cópias da nota de

devolução, devidamente carimbadas e assinadas. Quando o estafeta vem entregar a

próxima encomenda leva consigo o original e o duplicado da nota de devolução e coloca um

selo no triplicado, que fica no arquivo da farmácia. Se a devolução for aceite pelo

armazenista ou laboratório, esta é regularizada dando seguimento à troca do produto ou

emissão de nota de crédito. Porém, em caso de negação o produto retorna à farmácia e é

colocado no VALORMED (considerando-se quebra contabilística). Note-se que, os MEP são

enviados e rececionados separadamente dos demais. Ao longo do meu estágio tive a

oportunidade de proceder à devolução de alguns produtos ao respetivo fornecedor,

essencialmente por motivo de embalagem danificada e proximidade de expiração de prazo

de validade .

6. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS

FARMACÊUTICOS

Segundo as Boas Práticas de Farmácia, a dispensa de medicamentos pode ser definida

como um ato de cedência de medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes,

mediante prescrição médica, regime de automedicação ou indicação farmacêutica. É da

responsabilidade do farmacêutico transmitir a informação mais relevante relacionada com o

medicamento, de modo a que a sua utilização seja racional e segura. O farmacêutico deve

igualmente alertar o utente para eventuais contraindicações, efeitos adversos e interações,

nunca descurando a sua posição privilegiada na promoção da adesão à terapêutica. Na

globalidade, o aconselhamento deve englobar todos os pontos supracitados, reunindo a

informação mais completa possível (oral e escrita), a fim de proporcionar a qualidade,

segurança e eficácia do tratamento.10

6.1 DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECITA MÉDICA

De acordo com a legislação vigente, os medicamentos categorizados como sujeitos a

receita médica devem cumprir pelo menos uma de quatro condições: “a) poder constituir um

risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a

que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; b) poder constituir um risco,

direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades

consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) conter substâncias, ou

preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja

indispensável aprofundar e d) destinar-se a ser administrados por via parentérica.” 11, 13


11

6.1.1 Prescrição Médica

É responsabilidade exclusiva das farmácias a dispensa de MSRM, a qual se torna

apenas possível mediante a apresentação de receita médica válida e adequada. Com a

finalidade de otimizar a qualidade da prescrição e possibilitar a opção por medicamentos

genéricos, a prescrição deverá incluir a Denominação Comum Internacional (DCI) da

substância ativa, a forma farmacêutica, dosagem, posologia e apresentação. Por

conseguinte, é dado o direito de opção pelo medicamento que adquire, desde que pertença

ao mesmo grupo homogéneo (conjunto de medicamentos com a mesma composição

qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de

administração). Todavia, em casos pontuais, os prescritores podem recorrer a justificações

técnicas, que impossibilitam o direito de escolha do utente, tendo como exemplo:

- Alínea a) do art 6.º: aplicável a medicamentos com margem ou índice terapêutico

estreito e que constem na lista definida pelo INFARMED.

- Alínea b) do art 6.º: reação adversa prévia: com suspeita de intolerância ou reação

adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, porém de outra denominação

comercial reportada ao INFARMED.

- Alínea c) do art 6.º: continuidade de tratamento superior a 28 dias

Atualmente consideram-se três tipos de prescrições: a prescrição eletrónica

materializada, a prescrição eletrónica desmaterializada e a prescrição manual. Antes da

dispensa ser efetuada é necessário assegurar que todos os campos da receita estão

devidamente preenchidos.12

Prescrição eletrónica materializada

Além da informação anteriormente referida, este género de prescrição apresenta as

seguintes especificidades: referência do tipo de receita; a via da receita (pode ser renovável

no máximo até 3 vias, desde que contenha medicamentos de uso prolongado); validade da

prescrição (validade de 30 dias seguidos, contada a partir da data da sua emissão e no caso

de ser renovável será valida até 6 meses); número de embalagens (podem ser prescritos

até quatro medicamentos distintos, num total de quatro embalagens por receita e um

máximo de duas embalagens por medicamento) e assinatura do médico prescritor.14

Prescrição eletrónica desmaterializada

O utente pode aceder, através de um SMS ou da página do cidadão no portal do SNS, à

sua prescrição eletrónica desmaterializada. Contudo, possui o inconveniente do utente não

poder visualizar o conteúdo da recita, uma vez que apenas são disponibilizados o número

da receita, código da dispensa e o código de opção. Por outro lado, o médico prescritor

pode prescrever um número ilimitado de produtos, com a particularidade de em cada linha

poderem ser prescritas duas embalagens no máximo. Relativamente à validade, os utentes

têm 30 dias a partir da data da sua emissão aviarem a receita. No caso dos medicamentos


12

prescritos se apresentarem sobre a forma de embalagem unitária, os limites estabelecidos

são até quatro embalagens do mesmo medicamento ou, no caso de medicamentos de longa

duração, até doze embalagens (à semelhança das prescrições eletrónicas materializadas).

Deverão ainda constar a hora da prescrição e assinatura digital do prescritor.13

Prescrição manual

A justificação para o recurso a uma receita manual é válida em determinados contextos,

sendo necessário mencionar uma das exceções seguintes previstas na lei: a) falência do

sistema informático; b) inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e

validada anualmente pela respetiva Ordem profissional; c) prescrição ao domicílio; e d)

outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês. As receitas manuais não

podem ser escritas com diferente caligrafia, com caneta diferente ou a lápis e também não

podem ser rasuradas. São consideradas válidas se estiver indicado: o número; vinheta

referente ao local de prescrição (se aplicável); identificação, especialidade e assinatura do

prescritor; nome do utente; número de beneficiário da entidade financeira responsável; data

e validade da prescrição e o regime de comparticipação, atribuindo a letra R aos

pensionistas e a letra O a utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação.

Estas recitas não são renováveis e possuem uma validade de 30 dias.

6.1.2 Dispensa de estupefacientes e psicotrópicos

Os MEP representam um grupo de medicamentos capaz de atuar no Sistema Nervoso

Central, com ação depressora ou estimulante. Apesar das suas propriedades terapêuticas,

existe um potencial risco de adição, fortemente associada ao uso ilegítimo. Por este motivo,

o circuito destes medicamentos foi meticulosamente regulamentado, a fim de prevenir o uso

indevido e o tráfico ilícito destas substâncias. Uma prescrição de medicamentos contendo

uma substância pertencente a este grupo não pode constar de receita materializada ou

manual onde sejam prescritos outros medicamentos. Em relação ao ato de dispensa é

obrigatório introduzir os dados do doente, médico prescritor, adquirente e o número da

receita. 15Adicionalmente, é de caráter obrigatório a apresentação do cartão de identificação

pelo adquirente, que pode ser o cartão de cidadão, passaporte ou carta de condução. Por

fim, tal como acontece com os outros medicamentos, o original da receita manual é enviado

para a entidade que comparticipa, enquanto o duplicado permanece arquivado na farmácia

por um período de três anos, assim como o comprovativo de venda respetivo.16 Por diversas

vezes ao longo do estágio dispensei medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, onde

tive a oportunidade de conhecer e pôr em prática todos os procedimentos anteriormente

referidos. Visto que se trata duma classe de fármacos altamente controlada e de modo a

evitar erros de stock, cada vez que algum elemento da equipa dispensava um MEP tinha de


13

preencher uma folha com a data da dispensa, CNP, a quantidade e a assinatura do

farmacêutico.

6.1.3 Sistema de preços de referência e regimes de comparticipação

Uma grande fração dos MSRM são comparticipados, mediante a apresentação de uma

receita médica, ou seja, o utente apenas paga parte do PVP e o restante é suportado pelo

Estado. O SNS é a entidade responsável pela comparticipação dos MSRM prescritos a

todos os cidadãos portugueses. Os medicamentos com comparticipação e inseridos no

mesmo grupo homogéneo estão sujeitos ao sistema de preços de referência.17 Por

conseguinte, o preço de referência para cada GH é estimado pela média dos cinco PVP

mais baixos do mercado. Deste modo, a quantia máxima comparticipada é calculada

consoante o escalão ou regime de comparticipação aplicável, determinado sobre esse preço

de referência. Quando o PVP do medicamento for inferior ao valor da comparticipação do

Estado, este não terá qualquer custo para o utente. Uma vez que os preços dos

medicamentos são revistos de 3 em 3 meses pode ocorrer alteração da sua

comparticipação e, consequentemente, o valor referido na receita desmaterializada ou na

guia de tratamento da receita eletrónica materializada nem sempre coincide com o valor que

o utente tem a pagar pelo medicamento, o que pode levar a situações desconfortáveis no

processo de dispensa. Durante o meu estágio, fui abordada diversas vezes sobre esta

discrepância de preços e procurei sempre esclarecer o utente sobre esta questão. A

comparticipação de medicamentos pelo Estado é fixada de acordo com os seguintes

escalões: A (90%), B (69%), C (37%) e D (34%).18 Adicionalmente, no Regime Especial de

comparticipação, a comparticipação pode ser efetuada em função dos beneficiários ou em

função de patologias ou grupos especiais de utentes. Relativamente à comparticipação em

função dos beneficiários é válida para pensionistas cujo rendimento total anual não seja

superior a 14 vezes o salário mínimo nacional. Nestes casos, no escalão A, acresce a

comparticipação de 5% e, nos restantes escalões, acresce 15%. Por outro lado, a

comparticipação em Regime Especial consoante a patologia é definida por despachos

próprios. Doença como: dor crónica (não) oncológica moderada a forte, psoríase e esclerose

múltipla são exemplos práticos comtemplados pelo regime. Existem ainda subsistemas de

saúde públicos (p.e. ADSE - Instituto de Proteção e Assistência na Doença, I.P.), privados

(p.e. SAMS - Serviços de Assistência Médico-Sociais) e seguros de saúde, que estabelecem

regimes de complementaridade entre entidades, com impacto no custo final da medicação

para o utente beneficiário de uma percentagem de comparticipação adicional à estabelecida

pelo SNS.19 Por último, o Estado ainda comparticipa 30% do custo associado aos

medicamentos manipulados que cumprem os requisitos dispostos no Despacho nº


14

18694/2010, de 18 de novembro.20 Alguns utentes da FFS beneficiam de subsistemas de

saúde, o que me possibilitou o contacto com as diferentes entidades.

6.1.4 Conferência de receituário e faturação

As receitas médicas após serem validadas durante a dispensa, voltam a ser verificadas

no final de cada mês, com a finalidade de assegurar o reembolso da comparticipação. Na

conferência de receituário é confirmada a validade da receita, assinatura do médico, se os

medicamentos dispensados e a correspondente comparticipação estão corretos, assinatura

do utente, carimbo da farmácia, assinatura do responsável pela dispensa e a data.

Posteriormente, são agrupadas de acordo com o organismo a que pertencem, por

exemplo, 01 (SNS) e 48 (pensionista) e organizadas por lotes de 30 receitas. Após

validação de cada lote, deve emitir-se o “Verbete de Identificação do Lote”, no qual é

referido o valor total das receitas, o valor pago pelos utentes e o valor da comparticipação,

sendo que o verbete deve ser assinado e carimbado pelo farmacêutico responsável pelo seu

fecho. Por último, são emitidos o resumo de lotes e a fatura final do mês, para cada

organismo, incluindo os regimes de comparticipação adicionais. As receitas comparticipadas

pelo SNS são enviadas para a Administração Regional de Saúde e as restantes são

enviadas para ANF. Na eventualidade de detetarem alguma inconformidade, a farmácia

perde o dinheiro referente à comparticipação. Contudo se forem corrigíveis, os documentos

retornam à farmácia e após correção podem ser novamente submetidos.21

6.2 DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECITA MÉDICA

Habitualmente, os MNSRM não são comparticipáveis e destinam-se à profilaxia, alívio ou

tratamento de sintomas ou transtornos menores de saúde, que não requeiram intervenção

médica. A utilização de MNSRM pode advir de uma indicação médica, aconselhamento

farmacêutico ou automedicação que, por noma deve se restringir a contextos clínicos bem

definidos. É da responsabilidade de um profissional de saúde sensibilizar o utente para a

importância do uso responsável dos MNSRM, alertando para a possibilidade de nos casos

de estados de saúde mais graves, a automedicação poder "mascarar" os sintomas. A

qualidade da intervenção farmacêutica irá depender da informação recolhida com o utente e

com a correta interpretação dos sinais, sintomas e queixas referidos. Se se tratar dum

problema de saúde minor, o farmacêutico deve optar pela abordagem terapêutica mais

adequada e aconselhar um MNSRM (disponibilizando toda a informação para o utente).

Contudo, se permanecerem dúvidas sobre a etiologia ou se realmente ultrapassar os limites

de atuação farmacêutica o utente deverá ser encaminhado para um médico.22

Frequentemente, os utentes recorrem, em primeiro lugar, à farmácia comunitária quando

detetam alguma alteração do seu estado de saúde, antes mesmo de se dirigirem aos


15

centros de saúde e hospitais. Por este facto, a "triagem" realizada nas farmácias beneficia

significativamente o SNS, na medida em que reduz a afluência de pessoas com problemas

menores de saúde às urgências hospitalares. Tendo em conta o enquadramento sazonal do

meu estágio, tive diversas vezes de prestar aconselhamento acerca de picadas de insetos,

queimaduras solares, manifestações alérgicas, entre outros. Contudo, de forma transversal

ao longo do ano, os distúrbios gastrointestinais pontuais e problemas musculares e

articulares são usualmente relatados na farmácia e exemplos de intervenção farmacêutica.

6.3 ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE

A FFS apresenta uma vasta gama de produtos de saúde e bem-estar ao dispor dos

utentes. Quanto à área da dermocosmética e higiene corporal destacam-se marcas como:

Avène®, Caudalie®, Bioderma® e Eucerin®. Em relação ao contexto ortopédico as marcas

mai evidentes são a Prim® e Alvita®. Já os medicamentos de uso veterinário mais

trabalhados na farmácia são Frontline®,Advantix®, Drontal® e Amflee®. Para os restantes

produtos de saúde (incluindo material pediátrico, geriátrico, ótico e dispositivos médicos) e

suplementos alimentares verifica-se uma escolha muito heterogénea de marcas por parte do

consumidor. Dos produtos supracitados, sem dúvida a área dermocosmética era a mais

procurada pelos utentes da FFS. Como durante o estágio tive a oportunidade de participar

em formações de algumas marcas do ramo, observei uma evolução da minha capacidade

de aconselhamento ao público e perceção das diferentes opções disponíveis no mercado.

Por outro lado, não estava tão à vontade com o aconselhamento de MUV, contudo procurei

sempre por realizar uma pesquisa mais científica de forma a colmatar esta lacuna.

7. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS

As preparações extemporâneas não pertencem ao grupo dos medicamentos

manipulados, uma vez que se tratam apenas da reconstituição de um medicamento pela

adição de água purificada. Pelo facto da estabilidade dos mesmos ser reduzida, todo o

procedimento é realizado no ato da dispensa, segundo diretrizes do fornecedor. De um

modo geral e após correta lavagem das mãos, procede-se da seguinte forma: agita-se com

vigor o frasco para destacar o pó aderente às paredes do recipiente; adiciona-se cerca de

2/3 do volume total de água purificada, agitando novamente; completa-se com água

purificada o volume restante até à marca de referência e agita-se uma vez mais, de maneira

a obter uma mistura homogénea. No ato da dispensa é fundamental alertar o utente em

relação ao prazo de validade após reconstituição, condições adequadas de conservação e a

necessidade de agitar novamente o conteúdo antes de utilizá-lo. Durante o meu estágio, tive

de realizar algumas preparações extemporâneas, que se apresentavam, essencialmente,


16

na forma de suspensão oral de antibióticos (Clavamox ES® e o Clamoxyl®) e alertei sempre

o utente para os cuidados pré-utilização mais importantes.

8. OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA

Adicionalmente às consultas de acompanhamento nutricional realizadas por um

profissional qualificado, que se desloca à farmácia todas as terças-feiras, os utentes da FFS

têm à sua disposição outros serviços farmacêuticos, que visam promover a implementação

de estilos de vida mais saudáveis, dos quais se destacam a determinação de parâmetros

fisiológicos e bioquímicos e administração de vacinas não incluídas no PNV.

8.1 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS

Relativamente, à determinação da PA é efetuada com recurso a um tensiómetro de braço

e com uma duração média de 10 minutos. Em primeiro lugar, o equipamento faz uma

contagem regressiva de 5 minutos (descanso) e de seguida faz 3 medições seguidas, sendo

que no final é possível visualizar a média dos valores e inferir daí uma conclusão mais

rigorosa. Após a determinação, os utentes são sempre informados dos resultados que

obtiveram e recebem um feedback farmacêutico sobre os mesmos. Rotineiramente na

farmácia, às pessoas que realizam esta medição é dado um cartão de registo, com

anotação do valores de pressão sistólica, diastólica e frequência cardíaca, além do dia e

hora da medição. Quanto aos parâmetros bioquímicos, são realizadas determinações de

colesterol total, triglicerídeos e glicémia capilar, recorrendo a um método fotométrico.

Primeiramente é feita uma desinfeção da pele com álcool a 70%, de seguida com uma

lanceta faz-se a punção do dedo, onde posteriormente é recolhido o sangue para um tubo

capilar. O sangue é depois pipetado para uma tira de teste e esta é colocada no

equipamento para análise. A determinação dos parâmetros supramencionados revelou ser

uma tarefa com alguma periodicidade e sempre que exigisse punções capilares, era

imprescindível o uso de luvas e um cuidado adicional ao rejeitar todo o material envolvido no

processo. Por algumas vezes tive a oportunidade de realizar estas atividades, fornecendo

simultaneamente o melhor aconselhamento possível, recorrendo à seleção de algumas

medidas não farmacológicas a aplicar em cada contexto.

8.2 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

A FFS também proporciona aos seus utentes um serviço de administração de vacinas

não incluídas no Plano Nacional de Vacinação, sendo prestado exclusivamente por

farmacêuticos devidamente certificados e habilitados.


17

8.3 VALORMED E RECOLHA DE RADIOGRAFIAS

À entrada da FFS os utentes têm à sua disposição um contentor do VALORMED, que

consiste num sistema de recolha de embalagens e medicamentos fora de uso/validade,

possibilitando um tratamento adequado destes resíduos potencialmente perigosos para o

ambiente e população. No momento em que a capacidade máxima do contentor é atingida,

procede-se ao seu fecho e através do sistema informático é selecionado o distribuidor

responsável pelo seu transporte e impresso um comprovativo, anexado posteriormente ao

contentor. Ao recolher os produtos que o utente pretende colocar no recipiente do

VALORMED, o farmacêutico deve certificar-se, que apenas são inseridos vestígios de

medicamentos de uso humano ou veterinário e acessórios de administração (ex.:colheres de

medida, inaladores, conta-gotas). É de salientar que todo e qualquer material cortante,

agulhas, seringas, termómetros de mercúrio, gazes, produtos químicos (detergentes,

lâmpadas, pilhas ou radiografias) não podem ser recolhidos. 23

A FFS colabora ainda na recolha de radiografias com mais de 5 anos ou sem valor de

diagnóstico, em virtude da "Campanha de Reciclagem de Radiografias", realizada todos os

anos pela Assistência Médica Internacional (AMI). Não podem ser colocados relatórios,

envelopes ou folhas de papel. Por fim, uma empresa assegura o transporte dos resíduos

e a fim de serem corretamente reciclados, reduzindo a contaminação de prata no meio

ambiente.24

Por diversas vezes, recebi os medicamentos dos utentes para colocar no

contentor e observei o processo de selagem do mesmo. De um modo geral, considero que

os utentes da farmácia aderem bem a esta iniciativa, tendo criado, inclusivamente, a rotina

de levar os medicamentos fora de uso, como parte do processo de gestão e uso da

medicação.

9. FARMACOVIGILÂNCIA

A farmacovigilância é um ramo da saúde responsável por monitorizar de forma contínua

e eficaz a segurança dos medicamentos em circulação no mercado, possibilitando a

identificação de reações adversas desconhecidas, quantificar reações adversas

anteriormente identificadas e implementar medidas que minimizem o risco de ocorrência. A

notificação pode ser feita através do portal de notificação de reações adversas ou através do

preenchimento de um formulário em papel enviado para o INFARMED.25 Durante o meu

período de estágio, não assisti a nenhum caso de existência ou suspeita de RAM, que

exigisse o envio da respetiva notificação ao Sistema Nacional de Farmacovigilância.


18

10. FORMAÇÃO COMPLEMENTAR

O farmacêutico, como profissional de saúde, tem o dever de se manter constantemente

atualizado, de forma a acompanhar a evolução científica e o aparecimento de novos

produtos e terapêuticas. Neste seguimento, durante os meus três meses de estágio tive a

oportunidade de assistir a algumas formações internas, as quais me permitiram conhecer

novos produtos de saúde, contribuindo para um melhor aconselhamento ao balcão, tais

como: formação de veterinária (Laboratório KRKA); Ketesse® ; Bioativo Crómio® ; Avène®;

Ducray®; Farmodiética (Absorvit®); ALFASIGMA (Distúrbios gastrointestinais); OMRON®;

Prim®; Saforelle®, MYOKO® e formação de "Farmacovigilância e Notificação Espontânea

de Reações Adversas a Medicamentos".

PARTE II: Projetos de intervenção desenvolvidos durante o estágio

TEMA I: PROTEÇÃO SOLAR

1. MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS DO PROJETO

A cada ano que passa, uma significativa fração da população portuguesa é sensibilizada

para os riscos e benefícios associados a uma exposição solar, quer por intermédio de meios

de comunicação, quer por ações formativas em instituições comunitárias. Observa-se uma

crescente motivação por parte dos organismos de saúde locais e nacionais em promover

hábitos preventivos de complicações relacionadas à radiação solar. Uma correta

compreensão da proteção solar inclui a minimização da exposição direta da pele à radiação,

pelo uso de equipamentos/medidas foto-protetores, tais como: óculos com proteção UV, t-

shirt, chapéu, protetor solar adequado. Além disso, a compreensão dos efeitos nefastos de

uma exposição excessiva ao sol (a médio e longo prazo) é um tópico fundamental

transmitir/esclarecer nas ações de sensibilização.

O meu objetivo com este projeto de intervenção foi sensibilizar três amostras

populacionais distintas para os malefícios solares, com especial foco na adoção de

comportamentos profiláticos diários. As sessões formativas foram direcionadas a um grupo

de crianças e jovens especiais, membros da Associação Rumo à Vida e a um grupo de

crianças e seniores da Associação De Solidariedade Social Da Urbanização Do Seixo

(ASSUS). A escolha dos grupos populacionais alvo baseou-se em anteriores parcerias com

a FFS e com a disponibilidade e motivação dos dirigentes associativos em aderir a este

género de ações formativas.


19

2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Anualmente, em Portugal surgem 700 novos casos de melanoma maligno. No início do

século XX o melanoma era considerado uma patologia rara, porém tem-se verificado um

aumento da sua incidência (4-8% por ano). Dados recolhidos pelo Registo Oncológico

Regional (ROR) demonstram que a incidência de melanoma nacional é semelhante à

observada noutros países do Sul da Europa, com uma estimativa de 6-8 casos/100 000

habitantes. À exposição solar foi atribuída 90% dos cancros de pele não-melanoma e 65%

dos casos de melanoma.26 Com base nos números supramencionados constata-se a

necessidade de contornar o significativo crescimento de manifestações malignas, derivadas

duma exposição inadequada à radiação. Desta forma, a prevenção do cancro da pele passa

essencialmente por preservar a integridade cutânea recorrendo a filtros solares. Estes

compostos são capazes de fornecer uma proteção temporária contra a radiação ultravioleta,

sendo classificados de acordo com o seu mecanismo de ação e composição química, em

filtros inorgânicos/físicos e filtros orgânicos/químicos.

Note-se que, a luz UV pode ser categorizada com base nos diferentes comprimentos de

onda: UVC (270-290nm), UVB (290-320nm), UVA 2 (320-340nm) e UVA 1 (340-400nm).

Felizmente, a radiação UVC é filtrada pela camada de ozono, e, como tal, não atinge a

superfície terrestre (caso contrário seria incompatível coma vida). Todavia, tanto a radiação

UVB como UVA podem exercer os seus efeitos nefastos no ser humano, sendo que a última

possui uma maior capacidade de penetração na pele, podendo atingir a derme.37

2.1 MECANISMO DE AÇÃO DOS FILTROS SOLARES

Os filtros solares orgânicos, por serem compostos aromáticos exercem o seu efeito

fotoprotetor através da absorção de fotões de elevada energia derivados da radiação UV. A

energia que é absorvida é transmitida aos eletrões que passam para o estado excitado e no

processo de regresso ao estado fundamental dissipam essa energia na forma de calor. Por

outro lado, os filtros inorgânicos são representados por minerais com aptidão para refletir e

dispersar a radiação UV. Quando comparados com os filtros orgânicos, estes demonstram

ser menos suscetíveis à degradação por exposição aos raios UV e possuem um menor

potencial de provocar fenómenos de hipersensibilidade.38

2.2 FATOR DE PROTEÇÃO SOLAR

A eficácia dum protetor solar é medida em função do Fator de Proteção Solar (FPS), que

representa a relação entre a dose mínima de radiação UVB que causa eritema na pele

protegida por um protetor solar e a dose mínima de radiação UVB que causa o eritema na

mesma pele, quando desprotegida. Por outras palavras, indica quantas vezes o tempo de


20

exposição ao sol pode ser aumentado com a aplicação de protetor solar, sem o risco de

eritema. Considerando, por exemplo, o mesmo local geográfico, estação do ano, condições

climáticas e período do dia, uma pessoa de pele clara que pode ficar exposta ao sol 20

minutos sem protetor solar, poderá expor-se durante 300 minutos se aplicar um protetor com

FPS (15), visto que 20x15=300 minutos. Ou seja, quanto maior o FPS, maior será o tempo

em que a pele estará protegida contra a radiação UVB. É necessário referir que esta medida

é definida em função da radiação UVB causadora de eritemas. 27

2.3 FOTOTIPOS CUTÂNEOS

A classificação de Fitzpatrick é uma escala mundialmente aceite de fenotipagem da pele,

desenvolvida em 1975 por Thomas B. Fitzpatrick. Baseia-se na sensibilidade cutânea à

radiação solar e na capacidade em bronzear. Foi inicialmente criada para determinar a dose

terapêutica de radiação UVA implementada na terapia PUVA (terapia com Psoraleno e

UVA). A sua forma clássica categoriza 6 tipos de pele (Tabela 2), sendo que o fototipo I

representa a pele mais suscetível e com menor quantidade de melanina e o fototipo VI, no

extremo oposto, a pele com menor suscetibilidade à radiação e maior pigmentação. Desta

forma, os fototipos mais claros (I-IV) possuem um maior risco de desenvolver um tipo de

cancro de pele ao longo da vida.28

Tabela 2- Escala de Fitzpatrick

Fototipos Aparência Reação à exposição solar

I Pele muito branca Queima facilmente, nunca bronzeia

II Pele branca Queima facilmente, bronzeia muito pouco

III Pele morena clara Queima um pouco e bronzeia gradualmente

IV Pele morena moderada Raramente queima e bronzeia

V Pele morena escura Não queima e bronzeia

VI Pele negra Bronzeia facilmente

2.4 BENEFÍCIOS E RISCOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR

-Benefícios da radiação solar

Ao longo dos anos foram estudados inúmeros efeitos da radiação solar no ser humano,

sendo que alguns deles demonstraram ter um contributo positivo e outros com

consequências nefastas e irreversíveis. Um dos efeitos benéficos associados à exposição

solar baseia-se na participação da radiação UVB no processo de síntese endógena de

vitamina D. No Verão, a irradiação UVB cutânea de curta duração, até 15 minutos por dia,


21

em zonas corporais não cobertas por roupa (rosto, mãos e membros superior) é

considerada suficiente para uma adequada síntese de vitamina D. Esta surge em duas

formas bioequivalentes: o ergocalciferol (vitamina D2) obtido pela alimentação através da

ingestão de vegetais compostos por ergosterol e o colecalciferol (vitamina D3) produzida a

nível cutâneo e que também pode ser obtida por extratos de fígado e óleos de peixes

gordos.30

Outros dados científicos publicados revelam a existência duma possível relação direta

entre as variações dos níveis normais de serotonina e a quantidade de exposição solar. Ao

expor um extrato de leveduras à radiação observou-se uma ativação da síntese de

serotonina. Admite-se, portanto, um contributo papel positivo do sol no humor dos indivíduos

expostos.31

-Riscos da radiação solar

O eritema solar é uma queimadura resultante de uma exposição inadequada ao sol,

sendo o efeito nefasto a curto prazo mais frequentemente experienciado. Dependendo da

gravidade da lesão pode obter três categorias: queimadura de primeiro grau (mais ligeira),

segundo grau (formação de bolhas e dolorosa) e terceiro grau (mais grave com destruição

de tecidos e nervos periféricos). Independentemente da agressões solares, estas têm um

efeito cumulativo com o passar dos anos potenciado uma manifestação de cancro da pele e

envelhecimento precoce.32

O envelhecimento cutâneo induzido pela exposição solar é um fenómeno clínico e

histológico distinto do processo natural de envelhecimento. O processo cronológico natural é

caraterizado por uma pele fina (devido à perda de tecido adiposo subcutâneo) e com rugas

ligeiramente marcadas, além da sua instalação ser gradual e geralmente não associada a

pigmentação. Por outro lado, o fotoenvelhecimento resulta numa pele seca, com

pigmentação irregular e rugas bastante evidentes (graças à perda de elasticidade). Quanto à

componente histológica, a acumulação de fibras elásticas e de colagénio degradadas na

derme (elastose dérmica) é considerada o principal fator diferenciador duma pele

fotoenvelhecida. Os sinais mais evidentes deste processo incluem o aparecimento de

melasma, queratoses actínicas (neoplasia benigna), sardas e alterações de textura da

pele.33

Por último, outro efeito a longo prazo da radiação está relacionado com o

desenvolvimento de cancro de pele associado a uma elevada taxa de morbilidade. Os

diversos géneros de cancro de pele adquirem a designação do tipo de célula que se torna

cancerígena. Relativamente à sua classificação podem ser não-melanoma e melanoma.

Dentro dos cancros não-melanoma mais frequentes tem-se o carcinoma

basocelular/basalioma e o carcinoma espinocelular/pavimentoso. Tendencialmente

localizam-se nas áreas do corpo mais expostas ao sol, todavia o cancro de pele pode


22

manifestar-se em qualquer região corporal. No carcinoma basocelular o crescimento é das

células é lento e só numa minoria dos casos metastiza para outras partes do corpo. Ao

contrário do anterior, o carcinoma espinocelular é mais agressivo e pode originar

metástases nos gânglios linfático e outros órgãos. O melanoma (origem nos melanócitos) é

um tipo de cancro associado a uma exposição solar aguda e intermitente e a antecedentes

de queimaduras solares na infância, além da predisposição genética. É a forma mais

maligna de cancro de pele com tendência a metastizar precocemente, sendo crucial uma

deteção e tratamento nos estadios iniciais.34

2.5 MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOTAR

De forma a minimizar a exposição direta da pele à radiação UV é aconselhável evitar

expor-se ao sol entre as 11h e as 16h (intensidade da radiação mais elevada), caso não

seja possível, recorrer a outra medida da fotoprotetora. Evitar, igualmente, a utilização de

câmaras de bronzeamento artificial, visto que muitos cancros de pele, incluindo o melanoma

estão relacionados com a prática regular de solário. Relativamente ao vestuário, este deve

cobrir a maior área de pele possível. Atualmente, existem peças de vestuário individuais,

que conferem uma proteção contra a radiação UV, visto que possuem na sua composição

certas fibras com efeito de barreira ou capazes de absorver os raios UV antes destes

atingirem a pele. Quanto à proteção total do rosto e olhos optar pelo uso concomitante de

óculos com 99 a 100% de proteção UVA/UVB e um chapéu. Por fim, a última medida

profilática centra-se na escolha e aplicação diária dum protetor solar de largo espetro (anti

UVA/UVB). É necessário salientar a importância de aplicá-lo 30 minutos antes da exposição

solar (de forma uniforme pela pele) e renovar a aplicação a cada 2 horas ou após contacto

com a água e em caso de transpiração excessiva. 29

Apesar destes comportamentos preventivos serem imprescindíveis durante o verão

devem ser postos em prática ao longo do ano, uma vez que só assim serão reduzidas as

probabilidades de desenvolver patologias malignas resultantes duma exposição ao sol.

2.6 PROCEDIMENTO EM CASO DE QUEIMADURA SOLAR

A queimadura solar carateriza-se pelo aparecimento duma reação inflamatória causada

pela ação lesiva da radiação ultravioleta nas camadas mais superficiais da pele. Como

referido anteriormente, alguns indivíduos são mais suscetíveis por possuírem um fototipo

claro.

Num contexto de queimadura solar existem certos procedimentos a adotar, de forma a

promover uma rápida regeneração da área afetada, tais como: recorrer a banhos/ aplicar

compressas frias na lesão, de forma a aliviar o desconforto e dor; hidratar muito bem a zona


23

da queimadura com o auxílio de formulações à base de aloe vera, evitando produtos que

contenham anestésicos locais derivados da lidocaína, uma vez que podem irritar a pele e

originar uma reação alérgica; aumentar a ingestão de água, de forma a prevenir a

desidratação e utilizar roupa que cubra a lesão quando forem realizadas tarefas ao ar livre

até completa recuperação.35 O aparecimento de bolhas na pele indica que a queimadura foi

de 2ºgrau, assim sendo é necessário permitir que a área regenere naturalmente sem

qualquer intervenção, prevenindo ao máximo o desenvolvimento duma infeção. Apesar

duma queimadura solar resultante de uma exposição excessiva aos raios UV ser uma

condição temporária, pode causar danos permanentes na pele e que mais tarde se

traduzam em manifestações cutâneas malignas.36

2.7 CONCRETIZAÇÃO

Após contactar a direção da Associação Rumo à Vida, acerca da possibilidade de

realização duma ação de sensibilização para a importância da proteção solar, obtive

imediatamente, uma resposta positiva. Assim sendo, a ação formativa agendada para o dia

26 de junho realizou-se nas instalações da associação. A apresentação intitulada de "O Sol

e a Proteção Solar" teve uma duração média de 15 minutos e foi direcionada a 34

adolescentes e jovens adultos com diferentes graus de perturbações de desenvolvimento

(incluindo casos de autismo), que se faziam acompanhar de auxiliares, professores e

representantes da direção. Com o decorrer da apresentação apercebi-me que muitos jovens

desconheciam os procedimentos básicos a seguir em caso de queimadura solar, por este

motivo o meu foco centrou-se na explicação de todas as etapas necessárias. Finda a

exposição oral do tema foram reservados alguns minutos para questões e clarificação de

conceitos, os quais foram extremamente produtivos, dada a participação ativa e interesse

manifestados por este grupo de jovens. Com o apoio dos farmacêuticos da Farmácia

Ferreira de Sousa foi possível reunir algumas amostras de protetores solares com diferentes

fórmulas e convidar todos os jovens a experienciar as caraterísticas sensoriais de cada uma.

No final desta ação procedi à entrega de certificados de participação de forma individual, o

que permitiu obter algum feedback sobre a minha intervenção e responder também às

restantes dúvidas.

A segunda ação de sensibilização foi realizada nas instalações da Associação De

Solidariedade Social Da Urbanização Do Seixo no dia 28 de Junho. Tive a oportunidade de

abordar o tema para um grupo de cerca de 50 crianças e adolescentes, além dos respetivos

auxiliares e professores. A apresentação teve a mesma duração da anterior, contudo no

final e após o esclarecimento de questões, realizei um pequeno questionário com um

objetivo de tornar a ação mais dinâmica e verificar se alguns conceitos importantes tinham


24

sido retidos pelos jovens. O questionário era num sistema de verdadeiro ou falso, porém era

necessário justificarem cada resposta, o que se traduziu num momento de interação e

debate de ideias pré-concebidas. Neste mesmo dia, tive ainda a oportunidade de apresentar

o tema da proteção solar a um grupo de 20 seniores, membros da mesma associação. Os

conceitos transmitidos mantiveram-se em relação às ações anteriores, no entanto a

linguagem utilizada sofreu ligeiros ajustes consoante as necessidades de cada grupo. Os

participantes manifestaram muito interesse relativamente ao melasma e acharam por bem

debater o tema após a intervenção oral. Com base na minha preparação prévia e nas

formações que tinha assistido sobre proteção solar, consegui esclarecer a maior parte das

dúvidas colocadas.

2.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar deste tema sazonal ser frequentemente abordado para uma significativa porção

da sociedade, tem-se verificado um aumento anual do número de novos casos de cancro de

pele. Esta realidade transmite a necessidade de perpetuar as ações de proteção solar,

incutindo na comunidade a adoção de hábitos e comportamentos preventivos. Considero

que estas três apresentações foram bem-sucedidas e que o objetivo primordial do projeto foi

cumprido. Felizmente, a dinâmica e participação ativa revelaram-se transversais nos três

contextos, o que possibilitou uma discussão interessante e esclarecedora do tema. Outro

fator que considero relevante referir foi o facto de transmitir esta informação a três amostras

populacionais distintas. A nível pessoal foi desafiante, uma vez que havia grupos com certas

particularidades de compreensão, o que implicou uma constante adaptação do discurso.

Quanto à preparação da minha exposição oral para os jovens com défice de atenção

procurei por estruturar um discurso simples e direcionado para os cuidados solares básicos,

tentando não aprofundar conceitos técnicos e complexos. Por outro lado, com o outro grupo

de crianças, embora a mensagem principal tenha sido transmitida nos mesmos registos da

anterior procurei proporcionar um momento de reflexão sobre o tema, que coincidiu com a

realização do questionário e que me permitiu verificar se o raciocínio demonstrado estava

correto. Por último, na intervenção para o grupo de seniores utilizei uma linguagem mais

técnica e abordei de forma mais pormenorizada as complicações inerentes à radiação solar.

TEMA II: INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA

1.MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS DO PROJETO


25

Atualmente, a insuficiência venosa crónica constitui uma condição clínica com elevados

impactos socioeconómicos, envolvendo muitas vezes intervenção médica hospitalar ou

domiciliária. Além disso, é uma doença incapacitante, que restringe as atividades diárias e

de lazer dos doentes. Frequentemente, a este tema é atribuída uma conotação estética

inicial, daí se admitir uma certa desvalorização da doença circulatória por parte da

comunidade. Desta forma, considerei necessário um esclarecimento sobre a patologia

venosa, sensibilizando a comunidade para o facto da IVC ter um caráter crónico e possuir

uma taxa de morbilidade significativa. Com esta intervenção pretendo realçar o conceito de

prevenção e minimização dos sintomas (caso a doença já se encontre instalada), com base

na consciencialização de alteração de certos hábitos diários. Além disso pretendi avaliar a

taxa de Insuficiência Venosa Crónica nos utentes da Farmácia Ferreira de Sousa, com base

na distribuição aleatória de inquéritos durante o período de atendimento.

2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A Insuficiência Venosa Crónica ou Doença Venosa Crónica ocorre quando existe uma

perturbação do transporte venoso normal, por disfunção das válvulas presentes nas veias,

podendo estar associada ou não à obstrução do fluxo venoso. Esta condição clínica pode

afetar os diferentes compartimentos do sistema venoso (superficial, perfurante e profundo).

O funcionamento venoso está dependente de uma boa função das válvulas e dos músculos

propulsores, que impedem o retorno do sangue. É uma patologia cuja prevalência abrange

uma vasta localização geográfica, contudo são sinalizados e reportados mais casos nos

países ocidentais. Dentro da população feminina estima-se que 1-40% apresentem IVC,

sendo que a percentagem correspondente ao sexo masculino é relativamente inferior (1-

17%).39

Nem sempre as varizes dos membros inferiores causam sintomas, constituindo apenas

um incómodo estético. Porém, nos casos sintomáticos pode destacar-se a presença de dor

e desconforto, sensação de pernas pesadas, dormência local, edema, prurido cutâneo e

cãibras. Os sintomas são mais evidentes no final do dia e são aliviados através da elevação

das pernas. Quanto aos sinais de IVC é comum observar-se o aparecimento de

telangiectasias (veias intradérmicas de baixo calibre) e veias reticulares (veias subcutâneas

dilatadas) e com a progressão deste quadro surgem manifestações cutâneas incluindo

eczema, lipodermatosclerose, hiperpigmentação, etc.40, 41

2.1 FISIOPATOLOGIA

A DVC é resultado dum quadro de hipertensão venosa crónica, causada pela alteração

das válvulas, obstrução do fluxo venoso dos membros inferiores ou ainda pela falha dos


26

músculos propulsores integrantes da parte posterior da perna (ex.: decorrente de

imobilização). Por conseguinte, a estase sanguínea criada proporciona um ambiente de

hipóxia, que por sua vez contribui para o desenvolvimento duma inflamação crónica com

geração de espécies reativas de oxigénio e alteração estrutural da veia. Em primeira

instância, a disfunção do endotélio vascular leva à acumulação de líquido no espaço

intersticial. Com a progressão da doença a capacidade de reabsorção capilar e linfática é

ultrapassada, instalando-se o edema. A esta processo soma-se a participação do sistema

imunitário, pela estimulação leucocitária que ao libertar fatores pró-inflamatórios, aumenta

ainda mais a permeabilidade do endotélio. Posteriormente, o agravamento das condições

teciduais contribuirá para o aparecimento de diversas complicações.42-44

2.2 FATORES DE RISCO

Vários fatores de risco têm sido associados à insuficiência venosa, tais como: a idade, o

género, história familiar, gravidez, períodos prolongados de pé ou sentado, estilo de vida,

entre outros. A doença venosa crónica apresenta uma maior incidência a partir dos 30 anos,

afetando diretamente a qualidade de vida das pessoas que sofrem desta patologia. Além

disso, as mulheres possuem uma maior predisposição para o desenvolvimento de

insuficiência venosa. Com o passar dos anos, verificou-se uma correlação entre a gravidez e

o desenvolvimento deste quadro clínico, essencialmente devido ao aumento do volume

plasmático, expansão uterina, aumento de peso, redução da atividade física e alterações

hormonais.45 É necessário salientar que as hormonas sexuais femininas possuem um papel

de relevo neste tema, uma vez que existem recetores de estrogénio e progesterona em

todas as camadas dos vasos sanguíneos. Enquanto que por um lado, a componente

estrogénica aumenta a síntese de proteínas de coagulação (elevando o risco de eventos

trombóticos), a componente progestagénica possui um efeito relaxante a nível muscular (o

que afeta o normal funcionamento valvular, contribuindo para o impedimento do retorno

venoso). Outro fator de risco relevante engloba os indivíduos que permanecem períodos em

posição ortostática, que são sujeitos à estase sanguínea e à redução de frequência das

contrações musculares nas pernas, o que dificulta o regresso do sangue até à aurícula

direita. Neste caso, se as válvulas não forem suficientemente eficientes observa-se um

refluxo sanguíneo.46

2.3 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Insuficiência Venosa Crónica é particularmente clínico, tendo por base

a história clínica e o exame físico. A todos os pacientes que apresentem sinais de IVC,

antes de qualquer intervenção, deverá ser feito um questionário direcionado a sintomas

sugestivos de patologia venosa. Deverão ser investigados possíveis antecedentes


27

tromboembólicos, alergias, medicação (especial relevo aos contracetivos orais), bem como

outras doenças concomitantes. Caso se aplique, o clínico deverá ter em linha de conta o

número de gravidezes. Relativamente ao exame físico é feita uma avaliação dos membros

inferiores desde os pés até à zona da virilha, no entanto pode surgir a necessidade de

examinar igualmente a região abdominal. No exame físico o paciente deve encontrar-se em

posição ortostática, de maneira a facilitar a localização e distribuição das veias varicosas,

visualizar o edema e identificar possíveis alterações da pele.44

2.3.1 DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DA IVC

A avaliação desta patologia pode ser complementada por diversos métodos de

diagnóstico. A ultrassonografia com Doppler é considerada o método de eleição para um

diagnóstico inicial, após o exame físico. Constitui um exame não invasivo, que permite

estimar a velocidade do fluxo sanguíneo, com recurso a ultrassons que incidem sobre as

células sanguíneas. Por ser indolor, sem recurso a radiação e possuir elevada aplicabilidade

e reprodutibilidade é amplamente utilizado em todo mundo. Quando não é possível obter

uma informação conclusiva por intermédio da técnica anteriormente descrita, os clínicos

podem recorrer a outros testes como a Flebografia, que consiste na injeção de uma agente

de contraste na veia (geralmente no pé) e realização de um raio X.47

2.3.2 CLASSIFICAÇÃO CEAP (CLINICAL ETIOLOGICAL ANATOMICAL

PATHOPHYSIOLOGICAL CLASSIFICATION)

Este sistema de classificação de doenças venosas crónicas inclui uma descrição da

classe clínica baseada em sinais objetivos [C], a etiologia [E], a distribuição anatómica [A] e

a fisiopatologia [P]. Segundo a classificação CEAP, utilizada à escala mundial são

reconhecidas 7 categorias clínicas da doença venosa crónica, como se encontra

apresentado na Tabela 3.41,48

Tabela 3- Classificação CEAP

Classificação Descrição clínica

C0 Sem sinais visíveis de doença venosa

C1 Telangiectasias, veias varicosas reticulares

C2 Varizes

C3 Edema

C4 Alterações cutâneas

C5 Úlcera venosa cicatrizada

C6 Úlcera venosa ativa


28

2.4 TRATAMENTO

O tratamento da IVC tem por base o alívio dos sintomas, diminuição do edema, melhoria

de lesões cutâneas, tratamento e prevenção de úlceras venosas e melhoria geral da

qualidade de vida dos utentes. Existe a necessidade de sensibilizar os utentes, que esta

patologia possui um caráter crónico, e, como tal, não existe uma "cura" propriamente dita.

Contudo, existem algumas opções de tratamento que englobam: cuidados higieno-

dietéticos, compressão venosa, ablação por radiofrequência ou laser, escleroterapia, cirurgia

vascular e intervenções farmacológicas.49

2.4.1 CUIDADOS HIGIENO-DIETÉTICOS

Deverá ser incutido nos pacientes desde início, a necessidade de praticar exercício físico

regularmente, de forma a manter um peso adequado, estimular a contração muscular e

consequentemente o retorno venoso. Além disso é aconselhado manter a elevação das

pernas durante o repouso e massajá-las com frequência no sentido ascendente. O

fundamento da elevação dos membros inferiores reside na melhoria da estase venosa,

redução do edema e o facto de possibilitar a processo de cicatrização de úlceras ativas.

Apesar de serem necessários mais ensaios que comprovem o papel da elevação das

pernas na cicatrização das úlceras venosas, a prática clínica sugere que esta é útil.

Geralmente, os pacientes portadores de varizes sintomáticas devem evitar permanecer

longos períodos de tempo em pé ou sentados, principalmente com as pernas cruzadas,

prevenindo um agravamento dos sintomas. A obstipação e excesso de peso aumentam a

pressão sanguínea venosa, motivo pelo qual os doentes devem praticar uma alimentação

rica em fibras (vegetais), manter a hidratação e reduzirem a ingestão de gorduras saturadas.

Por último é de evitar a utilização de roupa demasiado apertada, uma vez que comprime as

veias e dificulta a circulação. Por fim, um cuidado especial deverá ser direcionado ao

calçado, onde em detrimento dos sapatos planos e saltos altos, devem ser preferidos saltos

com 3-4 cm.40

2.4.2 COMPRESSÃO VENOSA

A compressão de veias superficiais reduz o calibre venoso (o que contribui para o

restabelecimento do normal fluxo sanguíneo), diminui o refluxo em ortostatismo e promove a

reabsorção do edema, além de melhorar a contractilidade muscular. Todavia, e apesar dos

benefícios, não diminui a progressão da doença, nem previne a recorrência de varizes após

tratamento.48

Atualmente, é possível encontrar diversos tipos de dispositivos, tais como: ligaduras de

compressão, meias ou collants de compressão médica, compressão pneumática

intermitente e dispositivos não elásticos. É necessário referir que o local de compressão


29

mais importante está situado abaixo do joelho (onde a pressão venosa é superior), sendo

que os valores de pressão recomendados referem-se à aplicada no tornozelo consoante a

gravidade do quadro clínico. Nos casos considerados ligeiros a moderados, para controlo da

dor e inchaço dos membros inferiores, deve aconselhar-se uma compressão de 20-30

mmHg. Por outro lado, em casos graves onde se verifica a presença de alterações cutâneas

ou úlceras, os pacientes devem usar uma meia de compressão de 30-40 mmHg. Por fim,

num contexto de úlcera recorrente pode ser necessário recorrer a uma compressão mais

elevada (40-50 mmHg). Uma prescrição compressiva inadequada acarreta diversos riscos

ao utente, nomeadamente, o desenvolvimento de necrose por pressão e numa situação

extrema poderá ocorrer uma insuficiente perfusão do membro, o que poderá culminar na

sua amputação.41, 50

Infelizmente, um dos principais problemas da abordagem compressiva reside no

abandono do tratamento. O calor restritivo e o custo de aquisição são os fatores mais

comumente apontados. Grupos populacionais com comorbilidades, como doença reumática

e obesidade encontram-se limitados na aplicação de sistemas de compressão, pelo que

requerem auxílio diário. Para que ocorram melhorias significativas no edema, dor,

hiperpigmentação da pele e na qualidade de vida é fundamental que a adesão seja superior

a 70%.

A compressão é contraindicada na presença de doença arterial periférica, neuropatia

periférica, infeção cutânea grave, entre outros. Alguns pacientes também manifestam uma

certa intolerância ou até hipersensibilidade a componentes dos dispositivos compressivos,

outros por mau posicionamento dos mesmos podem criar zonas de garrote, podendo

originar fenómenos trombóticos e necrose do membro, daí a necessidade destes

dispositivos serem indicados por clínicos com a devida formação.51

2.4.3 ABLAÇÃO TÉRMICA

Está inserida num conjunto de técnicas de oclusão endovascular térmica minimamente

invasiva, que tem demonstrado uma eficácia significativa no tratamento de veias safenas

incompetentes, atuando por laser ou radiofrequência.

Todo o procedimento é realizado em âmbito de ambulatório com anestesia local. O

cateter de radiofrequência ou a fibra de laser são introduzidos no interior da veia a tratar,

com orientação ecográfica. Posteriormente, gera-se calor que é aplicado localmente e que

promove a lesão do endotélio vascular, com consequente contração venosa e oclusão

fibrótica. Alguns dos critérios de exclusão da ablação térmica incluem pacientes com

coagulopatia não controlada, comprometimento hepático (que restrinja a aplicação de

anestesia local), imobilidade, grávidas e lactantes.52


30

2.4.4 ABLAÇÃO QUÍMICA

Também conhecida como escleroterapia envolve a injeção de agentes esclerosantes

(compostos irritantes) em veias dilatadas, o que leva à instalação de uma reação

inflamatória no endotélio, que culmina na ablação venosa. Pode ser aplicada em vasos de

calibre reduzido ou intermédio. Entre os esclerosantes mais comumente utilizados na clínica

salientam-se: o cloreto de sódio hipertónico; lauromacrogol 400 (polidocanol);

tetradecilsulfato sódico; morruato sódico; glicerol e associação de alúmen de crómio com

glicerol.41 Na escleroterapia é possível introduzir um esclerosante líquido ou em forma de

espuma dependendo da veia a tratar. Enquanto que a forma líquida está mais indicada no

tratamento de vasos de menor calibre, como varizes reticulares e telangiectasias, a forma de

espuma é geralmente utilizada em veias de maior calibre e a sua maior viscosidade

possibilita um melhor contacto com o endotélio por um tempo prolongado. Note-se que, a

compressão após o procedimento é absolutamente fundamental, pelo menos nas 24 horas

seguintes. A ablação química está contraindicada em casos de alergia severa aos agentes

esclerosantes, trombose venosa profunda e superficial.48

2.4.5 ABLAÇÃO MECÂNICA

Com o passar dos anos tem-se observado uma constante evolução das técnicas de

cirurgia vascular, sendo que a sua escolha baseia-se no calibre venoso, localização e área

de extensão, assim como no grau de refluxo venoso.41 Atualmente, as intervenções

cirúrgicas de remoção de veias disfuncionais são minimamente invasivas, com especial

relevo para o procedimento de stripping (remoção de um segmento venoso com o auxílio de

um dispositivo) e flebectomia percutânea (avulsão, através de pequenas incisões, de veias

varicosas).50

A cirurgia assegura um alívio sintomático e uma melhoria significativa da qualidade de

vida dos doentes inseridos num contexto de insuficiência venosa crónica grave.52

2.4.6 INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA

Apesar do tratamento do refluxo e da hipertensão venosa ser primordial, atenuar os

sintomas e melhorar a qualidade de vida também é imperativo num quadro de DVC, sendo

que o tratamento farmacológico poderá atuar nesse sentido. A terapêutica farmacológica

está indicada em todas as fases da patologia, funcionando na maioria dos casos, como um

componente adjuvante do tratamento compressivo.

Os venotrópicos englobam um conjunto de fármacos bastante heterogéneo,

maioritariamente obtidos a partir de extratos naturais de plantas, sendo que os agentes

sintéticos representam uma pequena fração deste arsenal terapêutico. É fundamental referir

que a intervenção farmacológica não previne nem regride o estado dos vasos afetados, uma


31

vez que apenas proporciona um alívio dos sintomas (nos vários estadios da DVC). De uma

forma geral, estes compostos aumentam o tónus venoso, reduzem a permeabilidade capilar

e atuam ao nível das paredes e válvulas venosas, protegendo as células endoteliais da

hipóxia. Além disso, melhoram o fluxo linfático e exibem propriedades anti-inflamatórias

(inibição da interação leucócito-endotélio), com redução da atividade radicalar.53

- Fração flavonoide purificada micronizada (FFPM)

A FFPM (90% diosmina, 10% hesperidina) está inserida no grupo dos flavonóides e foi

comprovado que a sua absorção intestinal e biodisponibilidade aumentou pelo processo de

micronização. Tem demonstrado algum potencial no alívio da dor, redução do edema na

zona do tornozelo, sensação de pernas pesadas e cansadas e diminuição das cãibras.54

- Extrato de Centella asiatica

O extrato natural desta planta tem sido utilizado por muitos anos no tratamento de sinais e

sintomas associados à insuficiência venosa, veias varicosas e à doença venosa profunda.

Estudos reportaram um alívio sintomático geral, além da diminuição da permeabilidade

capilar através da toma de preparações orais. 54

- Extrato de Castanheiro da Índia (Aesculus hippocastanum)

A Escina é o principal princípio ativo extraído das sementes do Castanheiro da índia. Na

realidade é considerada uma mistura natural de saponinas e já lhe foram atribuídas pelo

menos três ações farmacodinâmicas : 1) propriedades antiedematosas, 2) atividade anti-

inflamatória e 3) ação venotónica. Todas as ações supramencionadas parecem estar

relacionadas com uma permeabilização seletiva, aumentando a sensibilidade dos canais de

cálcio aos iões moleculares, o que resulta no aumento do tónus venoso e arterial. 54

- Oxerrutinas

As oxerrutinas são compostos derivados da rutina (extrato flavonóico da Sophora Japonica,

uma planta usada na Medicina Tradicional Chinesa). O principal efeito farmacológico

associado às oxerrutinas inclui o efeito inibitório na permeabilidade microvascular, com

consequente redução de edema. Possui também atividade anti-radicalar, diminuindo o dano

celular e processo inflamatório causada pela presença de radicais livres. 54,55

- Dobesilato de cálcio

Ao contrário dos extratos de plantas, este composto sintético possui uma estrutura química

e propriedade farmacológica bem definida. O dobesilato de cálcio bloqueia a hiper-

permeabilidade capilar, previne o aumento da viscosidade sanguínea e melhora o processo

de drenagem linfática. Estudos referem que a administração oral do composto por 4

semanas demonstrou redução de cãibras noturnas e desconforto local. 48, 54

- Outros fármacos

Apesar de não serem categorizados como venotrópicos, outros fármacos têm sido aplicados

no âmbito do terapêutico da IVC. A sulodexida (mistura de glicosaminoglicanos, composto


32

por sulfato de dermatano e heparina de movimento rápido) tem mostrado eficácia no

tratamento de úlceras venosas em associação com dispositivos compressivos, contudo são

necessário mais estudo que comprovem a sua eficácia clínica a longo prazo. Outro fármaco

eficaz na cura de úlceras ativas é a pentoxifilina, porém à semelhança do anterior são

necessários mais estudos nesta área, a fim de clarificar o mecanismo de ação destas

moléculas.41, 46

2.5 COMPLICAÇÕES

Das possíveis complicações que podem advir dum quadro de IVC destacam-se: as

hemorragias, tromboses venosas (superficiais/profundas) e úlceras venosas. As

hemorragias não são eventos frequentemente relatadas, contudo podem ser

desencadeadas por rutura do vaso após traumatismo ou de forma espontânea, pela

presença de úlcera cutânea.41, 48 Tipicamente, as úlceras cutâneas estão dispostas a face

interna da perna ou na região do maléolo interno, uma vez que é ocorrem vulgarmente

alterações tróficas. é importante realçar que hábitos tabágicos, diabetes mellitus ou feridas

nas pernas favorecem a progressão das úlceras.51

3. CONCRETIZAÇÃO

De forma a avaliar a taxa de Insuficiência Venosa Crónica entre os utentes da Farmácia

recorri à realização de um inquérito, apresentado num formato simples e direto, que esteve

em vigor de 18 a 29 de agosto. A entrega deste inquérito aos utentes foi realizada por mim e

por toda a equipa farmacêutica, durante o processo de atendimento, onde era solicitada a

participação no mesmo. De modo a possibilitar uma fácil interpretação das questões e

obtenção da informação estritamente necessária dediquei especial atenção à construção

das perguntas, utilizando uma linguagem acessível e um formato de rápido preenchimento.

Muito embora, o grande propósito deste inquérito estivesse assente na avaliação da taxa de

IVC, algumas perguntas foram destinadas ao estudo da influência do histórico familiar (fator

de risco), interferência na qualidade de vida e tratamentos recorridos pelos utentes.

A todos os participantes do questionário foi entregue um panfleto informativo sobre a

doença venosa crónica, tendo como finalidade a disponibilização de um conteúdo completo

que englobasse os principais aspetos da patologia, tais como: o diagnóstico, fatores de

risco, sintomas e tratamento.

Além desta ação na população da Farmácia Ferreira de Sousa, optei por realizar também

uma formação para toda a equipa farmacêutica sobre este mesmo tema. No dia 29 de

agosto, durante aproximadamente 15 minutos fiz uma exposição oral sobre a IVC focando

nos aspetos relacionados com a fisiopatologia, sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento


33

(cuidados higieno-dietéticos, compressão venosa, ablação por radiofrequência ou laser,

escleroterapia, cirurgia vascular e intervenções farmacológicas). No final da apresentação

entreguei uma tabela com todos os venotrópicos de uso oral e não sujeitos a recita médica à

venda na farmácia. O propósito da tabela era funcionar como uma ferramenta de auxílio, no

decurso dum potencial aconselhamento farmacêutico. De uma maneira resumida

encontravam-se incluídos na tabela os todos os nomes comerciais, o princípio ativo

respetivo, posologia recomendada, possíveis interações, contraindicações e notas sobre

particularidades de cada medicamento.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Relativamente aos resultados obtidos pelo inquérito (Anexo VII) distribuído no decorrer

das duas últimas semanas de agosto participaram 82 utentes no total, dos quais 69 eram do

sexo feminino e 13 do sexo masculino. Os participantes apresentavam idades

compreendidas entre 27 e 86 anos, contudo as faixas etárias a abranger maior número de

pessoas foram dos [50-60[ , [60-70[ e [70-80[. Verificou-se que 48% dos inquiridos (39

pessoas) possuíam um diagnóstico da doença, sendo que 27 indivíduos tinham um ou mais

casos de IVC nos seus familiares diretos. Já no seio dos 43 participantes sem histórico de

IVC, 12 apresentam história familiar, daí terem um risco acrescido de desenvolver a doença

ao longo da vida. Embora fosse necessário um aumento da amostra populacional incluída

neste estudo, de maneira a obter uma conclusão mais significativa, é possível inferir que a

IVC afeta uma grande parcela dos utentes que frequentam a farmácia. No que concerne ao

tratamento, 31% dos participantes com IVC nunca recorreram a nenhum método, uma

percentagem considerada significativa e que justifica a prática de ações, que sensibilizem

para as várias alternativas de tratamento existentes e para o seu papel no atraso da

progressão da doença. Por outro lado, 69% dos utentes já receberam tratamento, sendo que

o método com mais comumente recorrido foi a cirurgia, seguida do tratamento farmacológico

(incluindo venotrópicos orais e anticoagulantes), dispositivos de compressão e a ablação

química (escleroterapia). Note-se que, muitas pessoas com a progressão da patologia

tiveram de ser submetidas a mais de uma intervenção cirúrgica e associar várias opções de

tratamento. Por fim e não menos importante, os resultados obtidos em relação à influência

da doença na qualidade de vida dos doentes demonstram que 72% pessoas são afetados

de alguma forma no seu dia-a-dia. Os principais motivos referidos dizem respeito: à

componente estética, privando-os de usufruir certas práticas comuns como ir à praia; dores

e cansaço nas pernas, limitando, po exemplo, as caminhadas diárias; edema nos membros

inferiores, mais notório ao final do dia e o calor, muito incomodativo, nomeadamente em

certas épocas do ano, como o verão.


34

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados anteriormente apresentados servem de suporte à escolha do tema e

realçam a elevada taxa de doença venosa nos utentes da farmácia, realidade esta, que vai

ao encontro da prevalência da doença num contexto nacional e mundial. Infelizmente, esta

patologia de caráter crónico ainda é possui uma conotação apenas estética para uma

grande fração da população, daí se observarem indivíduos que embora sofram de IVC não

procuram tratamento clínico. Uma das finalidades do panfleto informativo foi a de motivar

estes utentes, que não recorreram a nenhum tratamento, a procurarem ajuda médica,

atenuando a sintomatologia geral e melhorando a sua qualidade de vida. Tipicamente

definida como uma doença incapacitante, julgo necessário transmitir que a adoção de

pequenas medidas diárias são suficientes para colmatar uma manifestação precoce da

doença, seja num âmbito de aconselhamento farmacêutico, seja num contexto mais

informativo de ações na comunidade. Com a realização da tabela dos MNSRM consegui

reunir as principais caraterísticas de cada opção comercial e poupar algum tempo de

consulta na escolha do fármaco mais adequado para cada contexto. Em jeito de conclusão,

julgo que todos objetivos do projeto foram atingidos com sucesso e que contribuí

positivamente para alteração da postura com que algumas pessoas encaram a doença,

alertando para o seu caráter crónico e progressivo.

Conclusão

Passados estes meses de estágio profissionalizante na Farmácia Ferreira de Sousa

tenho plena consciência de que concluo a última etapa do curso com todas as bases

teóricas e práticas necessárias à prática da profissão farmacêutica ao serviço da

comunidade. Durante este período tive oportunidade de desenvolver competências técnicas

referentes à área do medicamento, quer por intermédio de formações internas, quer por

ensinamentos que me foram transmitidos por toda a equipa da farmácia. Adicionalmente, o

contacto contínuo com os utentes motivou-me à atualização científica constante em diversas

áreas, a fim de aprimorar a componente de aconselhamento. Dada a diversidade de utentes

que frequentavam a farmácia, verifiquei uma progressão das minhas competências de

comunicação, uma vez que havia necessidade de adaptar o discurso e personalizá-lo nos

mais diversos contextos. Tendo em consideração, que a farmácia comunitária é,

frequentemente, o primeiro local de saúde a ser recorrido pelos utentes, cabe ao

farmacêutico avaliar cuidadosamente cada situação. É fundamental interpelar o utente de


35

forma assertiva e reunir toda a informação necessária para a sua posterior intervenção,

reconhecendo, igualmente, as suas limitações em casos que carecem da análise de outro

profissional de saúde.

Em suma, considero que ao longo destes três meses apliquei muitos conceitos

abordados ao longo do curso, usufrui, na plenitude, de todos os ensinamentos e conselhos

da fabulosa equipa que me acompanhou e reuni diversas competências chave que

contribuirão para a minha prática profissional futura.

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regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e

produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Disponível

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junho. Disponível em: http://www.infarmed.pt/documents/15786/1072289/Decreto-

Lei+n.%C2%BA+97_2015%2C+de+1+de+junho/fae3f4e8-b325-4af9-b8fd-e111a5d8538c

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40

Anexo I: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo de jovens)


41


42

Anexo II: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo sénior)


43


44

Anexo III: Questionário acerca da Proteção Solar


45

Anexo IV: Certificado de Participação


46

Anexo V: Inquérito de "Avaliação da taxa de Insuficiência Venosa nos utentes da Farmácia

Ferreira de Sousa"


47

Anexo VI: Panfleto informativo sobre IVC


48

Anexo VII: Resultados do Inquérito


49


50

Anexo VIII: Apresentação sobre IVC


51


52

Anexo IX: Tabela de venotrópicos orais


53

2018-2019


I

Professional Internship Report | Laura Nunes II

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori

janeiro a abril de 2019

Laura Catarina Gomes

Orientador : Dr. Vito Ladisa

Outubro de 2019

Professional Internship Report | Laura Nunes III

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente

noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros

autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da

atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências

bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a

prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 3 de Outubro de 2019


Professional Internship Report | Laura Nunes IV

Acknowledgements

Primarily, I would like to thank the Faculty of Pharmacy of the University of Porto for

providing all the academic elements needed, which enabled the accomplishment of

pharmaceutical tasks delegated to me during the internship period.

I would like to express my gratitude to Dr. Vito Ladisa, director of Pharmaceutical

Services of Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, for the guidance, support and

for having organized my internship in order to observe the functioning of all pharmacy

components.

To all the pharmacists, pharmacy technicians and staff members for the availability

demonstrated from the first day, monitoring and teachings transmitted.

I would also like to thank to Eirskarm for the companionship and for helping me to make

my stay in Milan memorable.

Last but not least, I would like to express my gratitude to my family and my boyfriend for

the unconditional support, without which it would be impossible to achieve this personal

conquest and for helping me deal with the adversities.

Now, after having had this unique experience, I am a more complete and strong person.

For that reason, I will be eternally grateful to the pharmacy department of the Fondazione

IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.

Professional Internship Report | Laura Nunes V

Abstract

The internship is the last necessary step to complete the Integrated Master's Degree in

Pharmaceutical Sciences, being often the first moment of contact with professional reality for

many students. During this period it is possible to consolidate many of the theoretical and

practical concepts mentioned over the 5 years, which contributes positively for the

professional future.

This report describes my 3 months experience at Fondazione IRCCS Istituto Nazionale

dei Tumori in Milan within the Erasmus+ program and it is chronologically organized by the

sections I have been through. The first month was spent on Centralized Pharmaceutical

Production Unit, where I observed how pharmacists validate clinical prescriptions and

examine all the preparations made inside the unit. Then I changed for Experimental studies

and Galenic preparation section. While the galenical component in this institute is considered

restricted, the clinical trials department is well developed and active and fortunately I had the

opportunity to understand many specific procedures of this interesting area. The last month

was dedicated to Pharmacovigilance, which needs a multidisciplinary team, where

pharmacists play an important role.

Being an oncologic institute gave me the chance to do a specific training in this field,

where daily I had the opportunity to witness the accuracy of pharmaceutical interventions

practiced. During this internship I was able to overcome and respond to challenges,

improving my communication skills and apply several academic concepts.

Professional Internship Report | Laura Nunes VI

Index

Declaração de integridade ..................................................................................................... III

Acknowledgements .............................................................................................................. IV

Abstract ................................................................................................................................. V

Index .................................................................................................................................... VI

List of abbreviations .......................................................................................................... VIII

1.Centralized Pharmaceutical Production Unit ........................................................................ 1

1.1 Organization ..................................................................................................................... 1

1.1.1 Structure of the unit .................................................................................................... 1

1.1.2 Staff ............................................................................................................................ 1

1.1.3 Personal Protective Equipment .................................................................................... 2

1.1.4 i.v. SOFT Work list ..................................................................................................... 3

2. Drug Life Cycle ................................................................................................................... 3

2.1 Clinical Prescriptions ..................................................................................................... 3

2.2 Preparation ..................................................................................................................... 3

2.3 Pharmaceutical examination and Distribution ................................................................. 4

3. Galenic Preparation ............................................................................................................ 5

4. Pharmacy section of experimental studies .......................................................................... 6

4.1 Staff ................................................................................................................................ 6

4.2 Site Monitor Visits ........................................................................................................... 6

4.2.1 Audit .......................................................................................................................... 7

4.3 Charging drugs and packing list ...................................................................................... 7

4.4 Storage conditions of investigational drugs .................................................................... 7

4.5 Prescribing and dispensing investigational drugs ........................................................... 8

4.6 Return and disposal of drugs .......................................................................................... 9

Professional Internship Report | Laura Nunes VII

5. Pharmacovigilance .......................................................................................................... 10

5.1 Clinical case of therapy reconciliation .......................................................................... 12

Conclusion .......................................................................................................................... 15

References .......................................................................................................................... 16

Professional Internship Report | Laura Nunes VIII

List of abbreviations

ADR - Adverse drug reaction

AE - Adverse event

EMA - European Medicines Agency

g.t.t - Guttae

GCP - Good Clinical Practice

HPV - Human papillomavirus

INT - Istituto Nazionale dei Tumori

p.o - Per os

PPE - Associação Nacional das Farmácias

S.c - Subcutaneous

SAE - Serious adverse event

SAR - Serious Adverse Reaction

SIV - Site Initiating Visit

SOP - Standard Operating Procedure

SUSAR - Serious and Unexpected Adverse Reaction

TNF - Tumor necrosis factor

WHO - World Health Organization

Table index

Table 1- Patient´s Therapy

Professional Internship Report | Laura Nunes 1

1. Centralized Pharmaceutical Production Unit

1.1 Organization

1.1.1 Structure of the unit

The Centralized Pharmaceutical production unit is located on fourth floor (block F) of the

building and can only be accessed by authorized professionals. First of all, there is a

changing room where staff must put on the suitable protective equipment before entrance.

This Pharmaceutical unit is composed by four parenteral preparation rooms (L17, L18,

L19 and L13) and for safety reasons intervisibility is ensured in all sections of this working

area. Inside the room L17 there are two preparation cameras for chemotherapeutical agents

and monoclonal antibodies (Soft 1 and Soft 2). Besides those cameras there is a specific

compartment used only for experimental drugs (Light 10) and another one for certain

preparations that require double control (Light 9). Also in L18 it is possible to find Soft 3 and

Soft 4 that have the same use as the previous ones and a Light 5, which, like Light 9 requires

a double control. Posteriorly, inside the room L19 there are Light 1 and Light 2 used for

hydrating solutions and antiemetic preparation to prevent chemotherapy-induced nausea and

vomiting composed by ondansetron (serotonin 5-HT3 receptor antagonist) whose effect is

potencialized by dexamethasone.1 The last compartment of the unit is L13, where there are

two i.v. STATION ONCO Hazardous Compounding Robots (ONCO 1 and ONCO 2).

Generally ONCO 1 is selected for preparations with lower concentration range and it is

slightly faster than ONCO 2 that is used for higher concentration range. These robots are not

designed to make i.v. preparations presented in a syringe format or monoclonal antibodies.

This equipment increases safety for operator with negative pressure loading area and

containment chamber and automated sealing of waste.12 Also, it improves efficiency and

optimizes pharmacist's time with streamlined remote verification of admixtures. Located in

central part of the unit there is a supervising space where pharmacists work.

Communication within the working area is possible due to the use of an interphone that

allows the contact between the people inside and outside the preparation rooms, including

storage staff.

Finally and apart from the central section there is a small storage room that supplies the

need material and active principals for the respective clean room.

1.1.2 Staff

The Pharmaceutical production unit is composed by multidisciplinary team which

includes: pharmacists that are responsible for therapeutic schemes validation and

preparation's control; laboratory technicians and nurses which are involved in drug


preparation process and engineers that ensure the correct performance of the equipment, as

well as the computer system. Note that these professionals receive the support of the

storage's workers.

The staff assigned to the drug preparation of is proficient both in handling hazardous

compounds and in the procedures of aseptic preparation of pharmaceutical products. The

staff is continuously instructed, trained and thoroughly familiarized with the work and is

obliged to regularly participate in further education or training.

1.1.3 Personal Protective Equipment 2

In the hospital environment, drug preparation poses the greatest risk of occupational

exposure to cytotoxic drugs due to the frequency of use and the quantities and

concentrations used. Personal Protective Equipment (PPE) is required when

preparing/administering cytotoxic drugs, providing personal care to a patient taking a

cytotoxic drug and handling cytotoxic waste. 12

Workers may be exposed to these hazardous drugs by inhalation, skin contact with

contaminated surfaces, clothing and medical equipment, throughout the life cycle of the drug

(e.g., from manufacturing to transportation and distribution, unpacking and storage, during

the preparation of infusions, …etc).

Personal protective equipment includes:

-Coveralls and gowns: Coveralls are most commonly worn in drug preparation area,

while gowns are worn for tasks involving the reception, inspection and distribution of the

finished cytotoxic preparations.

-Gloves: The gloves used to manipulate cytotoxic drugs are powder-free (to prevent the

increase of particle loading in the preparation area), single-use, sterile and made of nitrile.

Great care should be taken during the removal of gloves in order to avoid a dermal exposure

and after should be disposed of as cytotoxic waste.

-Shoe Covers: Disposable shoe cover are worn when in the sterile preparation room and

must be removed immediately when leaving the sterile preparation room to avoid

contamination of other areas.

-Procedure masks: This type of respiratory protective equipment with a particulate filter

offers protection against exposure to powders, liquids or aerosols and must be used during

all preparation steps.

-Head covering: Head coverings should be worn to contain hair and reduce

contamination on sterile and non sterile spaces.

-Protective eyewear: This is provided to prevent the mucous membranes of the eye

being exposed through liquid splashes.


1.1.4. i.v. SOFT Work list

The informatic program used is i.v. SOFT Work list that provides clean rooms supervisors

(pharmacists) to remotely observe, approve and manage drug preparation process. This

system allows them to see clinical prescriptions, preparation stage and automatic printing of

material "pick-list" from inventory.3

When pharmacists need to check information related to drug's characteristics, they can

insert their credentials at CODIFA database to have a complete access or in Stabilis platform

too.

2. Drug Life Cycle

On the basis of the life cycle of a drug, pharmaceutical unit regulation can maintain and

promote the safety of medicines and their use, since the prescription step until the

distribution to sundry departments.

2.1 Clinical Prescriptions

Cytotoxics are requested by a physician in electronic prescription form, being then sent to

the pharmacy. Through informatic system it is possible to observe all prescription at the

same time organized by hour. It's a pharmaceutical responsibility to validate them and verify

information's conformity. The prescriptions must be unambiguous and should include the

following information: name and gender of the patient; patient’s date of birth and/or

admission number; body weight, height and/or body surface area; department / therapeutic

unit; regimen; drug prescribed (dosage); physician and emission date.

Before drug preparation be authorized, the pharmacists should be aware of drug

characteristics, since some preparations just have 1 or 2 hours of stability (e.g. carfilzomib

and etoposide), thus they need to wait for patient arrival call.

If the prescription is for a new chemotherapy regimen, not included on the current

Chemotherapy regimens list, or is prescribed “off protocol” the pharmacist responsible for the

unit discusses the case with the responsible consultant and after insert the new therapeutic

scheme at the informatic platform called MEDarchiver.

2.2 Preparation

This phase is carried out by trained laboratory technicians and nurses with

pharmaceutical supervision. Inside clean rooms and through a computer program consulting

it is possible to see the working list organization and the operator must select the priority

preparation to be made and immediately receives precise information about each step to

follow, in order to achieve the best final product possible. This program has a integrated


camera that allows material recognition when placed under scale and confirm if it is correct

(e.g. if there is some mistake related to material's choice or final volume needed, the system

blocks the preparation process until its resolution. At L13, the preparation phase is slightly

different, on ONCO 1 and ONCO 2 there are three compartments (drug, syringe and bag).

The operators need robot material recognition to continue the procedure and after it is

correctly placed everything is automatically made under technical supervision. While in

SOFT is crucial to execute carefully all preparation's step at ONCO is more relevant a

previous work organization.

After completing this process is created a label with patient information and a barcode

that identifies the preparation. Next step consists on preparation transference to pharmacists

supervising room, but it´s necessary a previous disinfection with an alcoholic solution and put

the final product inside a protective bag and its ready to be placed in "passing-box" under UV

light conditions.

2.3. Pharmaceutical examination and Distribution

From outside of clean rooms, pharmacists can collect the finished preparations and

proceed to examination, that it is a crucial part of pharmacist's duty and require attention to

details. First, the barcode is recognized and this allows pharmacists confirm the drug's vial

used, volume of drug withdrawn (in pictures taken by computer system) and total preparation

volume. Drugs with photosensitivity as carboplatin need a special yellow protective bag and

some preparations have also a fragile/short stability therefore it is necessary to use proper

filter (e.g. paclitaxel, nivolumab, etoposide, etc). Posteriorly pharmaceutical examination, a

final label is printed and put in external protective bag which is immediately sealed.

Storage conditions depend of the drug to be administered, some of which need to be

refrigerated (2-80C) and others can maintain proper stability at room temperature.

At the centralized pharmaceutical production unit is used a pneumatic tube system to

distribute the majority of preparations to the respective department. However, some

particular drugs as monoclonal antibodies can not be delivered through this system, due to

its fragile stability affected by agitation. In this cases, the preparations are transferred to the

storage and then delivered in person. The others cytotoxic are placed inside a packing box

and inserted on distribution equipment.

If for a particular reason the therapy is no longer administered to the patient, the

department send them back to pharmacy. After, pharmacists put an alert label and storage

them under suitable temperature conditions. The purpose is to reuse the preparations,

whenever possible, nevertheless it is necessary to create a new identifying label. On the

other hand, if the preparation is already expired it is destroyed in site.


3. Galenic Preparation

Despite Galenic preparation section at this particular institute being restricted to a small

number of daily formulations, it represents other pharmaceutical intervention area and

responds to departments day to day needs.

Bellow are mentioned the most requested preparations together with their clinical use and

the ones that I had the opportunity to prepare during my internship period.

A. Hospital Management of Oral Mucositis in Patients with cancer:

Oral mucositis is a significant problem in patients undergoing chemotherapic management

for solid tumors. Consists on erythematous and ulcerative lesions of the oral mucosa and are

often very painful. For this reason, nutritional intake and oral hygiene can be compromised

,which can also lead to an increased risk of local and systemic infections. It is important to

refer that mucositis can appear in other parts of gastrointestinal tract. The hospital

management of this condition is based on 2% viscous lidocaine and 0,03% benzydamine

alcohol free mouth wash prescription, for an anesthetic and anti-inflammatory effect,

respectively.4

B. Cervicography: acetic acid test

The choice of an appropriate screening and diagnostic test, in order to implement an

effective cervical cancer prevention is an important and common procedure on all health

institutions. One of the selected tests for this purpose is VIA (Visual Inspection with Acetic

acid), that requires an acetic acid solution at 5%. The visual inspection screening test

consists on identification of acetowhite lesions, since, generally, cells that have been invaded

by HPV (Human papillomavirus) get a whitish coloring due to the solution use. 5

C. Metabolic Acidosis treatment

Metabolic acidosis occurs when a relative accumulation of plasma anions in excess of

cations reduces plasma pH. In disorders associated with bicarbonate sodium’s loss, such as

diarrhea and renal tubular acidosis, the replacement of sodium bicarbonate is beneficial,

leading to serum pH, serum bicarbonate concentration and partial pressure of carbon dioxide

increase. One of the possible clinical intervention is oral administration of sodium

bicarbonate to patients. At the pharmacy are made individual sprayed preparations of this

compound to be subsequently dissolved in water and administered to the affected patients.6

D. 40% Ferric chloride solution on superficial bleeding

This agent has acidic properties and a dark brown coloration. Ferric chloride is widely used in

water purifiers as a protein coagulant. This particular property makes ferric chloride a strong

haemostatic agent used in several surgical contexts.7


4. Pharmacy section of experimental studies

Clinical trials of an investigational drug are generally conducted in four phases, Phase 1

to Phase 4. Phase 0 or “exploratory” trials, also exist as small clinical trials (usually with a

few participants) that involve dosing at a sub-therapeutic level. Each phase is designed to a

different purpose but the majority of the studies performed at INT belong to phase 3.

Currently, the institute has about 400 ongoing studies to manage, including profit and non-

profit clinical trials. 8

4.1 Staff

The pharmacy section of experimental studies is managed by a responsible pharmacist

and his team composed by auxiliary pharmacists. They have an important role during the

investigational drug chain, since the arrival at facility until the dispensation. They are

responsible for providing the required documents to the monitor, to make preparation guides

for each investigational drug in order to facilitate the protocol comprehension by technical

operators, ensure correct storage conditions and appropriate destruction of experimental

drugs. The pharmacists also have to update record keeping associated with the receipt,

storage, and dispensation of the investigational product, known as study drug accountability.

While the study sponsor is responsible with packaging and distributing the product to the

study site, it is the responsibility of the site to maintain adequate records of the products

handling and dispensation.

4.2 Site Monitor Visits

Regular site monitor visits can be divided into four types: pre-study visit, site initiation visit,

periodic monitoring visits, and close-out visit.

The main purpose of a Pre-study visit is to determine if the clinical site and the principal

investigator have the capability to conduct the study. Usually, the trial responsible monitor a

tour of the facility and time to discuss the main points of the protocol.

Following authorization from the Ethics Committee for the clinical trial to proceed, a

meeting takes place with the principal investigator, the hospital pharmacist and the trial

sponsor and it is called a Site initiating Visit (SIV). At that meeting are usually discussed the

following points: the date for the beginning of the study and for the delivery of the material

needed; the date for the first monitoring visit, usually when is introduced the first subject into

the study; internal procedure protocols development (prescription, drug preparation,

distribution, administration, etc); regulatory documents and study file organization.

After, the sponsor defines the frequency (in general once a month) and duration of

periodic monitor visits in order to evaluate the way the study is being conducted and to


perform source document verification. Generally, it is checked the temperature and storage

site conditions and the respective drug accountability.

When the research study has been completed at a site, a close-out visit occurs. This type

of visit can take the form of an on-site visit or, in some cases, be conducted via a telephone

call. Some close-out visits are also combined with a final periodic monitoring visit. During the

close-out visit may be discussed timelines and strategies for the completion of outstanding

case report forms and queries; destruction of study drug; perform a final review of the study

file documents and ongoing investigator responsibilities.9

4.2.1 Audit

Audits are performed routinely by competent auditors, on behalf of sponsor in order to

demonstrate that an that the organisation's clinical trial activities are conducted in compliance

with the country clinical trials regulation, the clinical protocol and SOP (Standard Operating

Procedure). A sponsor's audit is a relevant element of GCP (Good Clinical Practice) and is

separate from monitoring and quality control functions. A clinical trial audit will ensure that

the subjects enrolled in the study are protected, the data collected and subsequently

submitted is valid and the principles of GCP are followed. 10

4.3. Charging drugs and packing list

Every shipment has attached to investigational drugs a packing list and the pharmacist

needs to verify if the information written on the document matches with the products

received. It is checked the drug identification, quantity received, batch number, expiry date

and physical product condition. Although, in double blind clinical trials the pharmacists verify

the kit number instead of batch number. The sponsor also provides an accurate record of the

mean temperatures during each shipment. Pharmacists should make sure they are aware of

the type of shipping method selected when shipping temperature-sensitive medications and

that temperatures records are in the recommended range. After is printed a document that

proves that drugs were correctly storage during shipment and it is attached to packing list

and then filed in accountability. At the end of this process, investigational drugs should be

maintained under the correct storage conditions and placed separately from the "standard"

drugs.

4.4 Storage conditions of investigational drugs

Correct drug storage is among the pharmacist’s most important responsibilities. Even

though most of drugs can be stored at room temperature, some particular ones require cold

conditions. The pharmacists should ensure that the storage local has appropriate conditions

of light, humidity, ventilation, temperature and security.11 The drugs that can preserve their


stability at room temperature (around 25°C) are placed on a space called “Locale Studi” and

in a specific stand, which has a label with the clinical trial identification number amongst the

respective accountability. However, temperature-sensitive active principals are placed in

another storage compartment where it can be found refrigerators (2°C to 8°C) and freezers,

one at -20°C and other at -80°C (used to storage TNF Inhibitor Drugs for example). As is

understandable, the accountability of these studies is kept at the pharmacy and not next to

study drugs as usual.

Changes in temperature or the disruption of the temperature chain may compromise the

stability of a drug and alter the efficacy of the final product, for these reason is important to

minimize the amount of the storage unit doors open. At Locale studi there is a temperature

monitoring device needed to guarantee that the range of temperature for medications stored

in this site was correctly maintained. A similar device (calibrated digital thermometer) is found

on refrigerators and freezers and marks the temperature records that are checked twice a

day by a pharmacist. This institute also has an alarm system to assist in the monitoring of

temperatures which prevent extra financial costs in cases where the temperature is outside

of standard range. But is important to refer that alarm systems do not replace the

documenting and reading temperatures.

4.5 Prescribing and dispensing investigational drugs

After a physician make the prescription with a list of investigational drugs required, a

nurse of the respective department comes in person to the pharmacy and gives the

prescription in paper format to a pharmacist available. Posteriorly, the pharmacist checks the

conformity of the document, in particular if it is signed, the protocol and study number, who is

the Principle investigator and monitor, date of the request, patient random number and name

initials, body weight and finally the drugs with the correspondent dosage. If the information is

in accordance with pharmacy service’s standard operating procedures, they can continue to

the dispensation stage itself. Usually, the pharmacist checks the location of drugs on a

pharmacy intern database through the study number. Due to the high amount of the clinical

trials is needed an electronic alternative to help them find where medicines are placed. At

dispensing moment, the responsible pharmacist gives a linea guida or a preparation guide

which has the most relevant information that allows nurses to prepare and handle drugs in a

right way when in department. Except drugs that have a flat dose, the pharmacist constructs

a dynamic table where can be calculated the dosage based on patient characteristics. Then,

when this process is finished the nurse must send back to pharmacy the linea guida signed

to be filed to study accountability. However, on double blind studies and in order to preserve

confidentiality, the preparation is made in site by a pharmacist, who also puts a manual label

on the bag and delivers directly at treatment room. Note that investigational drugs dispensing


records should be completed and signed at the time of dispensing and after attached to

accountability.

4.6 Return and disposal of drugs

Investigation drugs can be returned to the respective sponsor due to the following

reasons: the protocol is completed/closed; a subject has returned unused drugs to the

pharmacy; the drug has expired and for an incorrect storage conditions. Alternatively, the

sponsor may permit the destruction at the study site in accordance with standard operating

procedures of the pharmacy, which is a topic of discussion during SIV. Destruction of all

expired medications is documented in the accountability system and if it is needed to send

back the investigational drugs to sponsors they must be placed inside a sealed red container

by a sponsor representative in person.

5. Pharmacovigilance

Pharmacovigilance has been defined by the World Health Organization (WHO) as the

science and activities relating to the detection, assessment, understanding and prevention of

adverse reactions or any other medicine-related problem.13

The main Pharmacovigilance objectives are: identification and quantification of adverse

drug reactions, including serious and / or unexpected; continuous monitoring of the safety of

drugs during their use; verification of long-term tolerability and efficacy of drugs in daily

clinical practice in unselected patients; discovery of drug-drug interactions between new

products and drugs already on the market, after co-administration; identification of subgroups

of patients that are at risk of drug reactions and communication of appropriate information to

health professionals and authorities.

In order to ensure that Pharmacovigilance is applied in a proper way, ΕΜΑ has defined a

set of guidelines called Good Pharmacovigilance Practices which must be fulfilled by every

person occupied in this field. These practices guarantee the identification, collection,

evaluation, understanding and prevention of adverse events occurring with medicinal

products. Their goal is to create a quality standard for the monitoring of drug safety, to

reduce risks and increase drug's benefits . 14

It is important to determine universal definitions of adverse event, adverse drug reaction,

serious adverse event, serious adverse reaction and serious and unexpected adverse

reaction.

Adverse event (AE): Any untoward medical occurrence in a patient or clinical trial subject

administered a medicinal product and which does not necessarily have a causal relationship

with this treatment. 15


Adverse drug reaction (ADR): a response to a drug which is noxious and unintended,

and which occurs at doses normally used in humans for prophylaxis, diagnosis, or therapy of

disease or for the modification of physiologic function. An ADR is a type of AE whose cause

can be directly attributed to a drug and its physiologic properties. 15

Serious adverse event (SAE), Serious Adverse Reaction (SAR): any adverse event or

adverse reaction that, regardless of the dose, results in death or endangers the life of the

subject, requires hospitalization or prolongs a hospital stay, or which results in severe or

prolonged disability or incapacitation, or involves a congenital anomaly or a birth defect. A

SAE is not necessarily linked to drug treatment by a causal link but a SAR has a causal link

with the drug treatment. 15

Serious and Unexpected Adverse Reaction (SUSAR): An adverse reaction of an

unforeseeable nature or severity based on information about the product. 15

Generally an investigator (healthcare professional) can report a suspected adverse

reaction by filling in a report form and sending it to the Pharmacovigilance center of its own

structure or directly online at http://www.vigifarmaco.it. Patients can also report a possible

adverse reaction at vigifarmaco platform too. Concerning clinical trials, the investigator has to

fill in SAE forms and send them to the authorized person for Pharmacovigilance.

One of the objectives of Pharmacovigilance is to distinguish the appearance of a warning

signal. A signal is information arising from one or multiple sources, including observations

and experiments, which suggests a new potentially causal association, or a new aspect of a

known association between an intervention and an event or set of related events, either

adverse or beneficial. It is not necessary that a causal relationship exists between the drug

and the event. As a result, further investigation is needed to clarify the observed relationship.

A signal may come from scientific publications (e.g. case reports), spontaneous reports,

intensive monitoring, monitoring of events related to prescription, clinical trials data,

pharmacoepidemiology studies. A signal appears when there is a previously unknown risk

about a drug, the severity or the frequency of a known risk is increased or a new risk group is

identified. All reports of suspected adverse reactions should therefore be validated before

reporting them to the competent authorities to make sure that the minimum information is

included in the reports.

In clinical trials, the investigator records and documents adverse events or abnormal

laboratory analysis results that the protocol deems essential for safety assessment purposes

and communicates them to the promoter, in accordance with the communication

requirements and within the deadlines set in the protocol. The investigator notifies the

serious adverse events to the promoter without undue delay. The investigator must promote

the notification of any type of SAE to the Pharmacovigilance center as soon as possible (no

later than 24 hours of any type of SAE).16 Then the investigator must send follow up reports

http://www.vigifarmaco.it/


with more details. The Pharmacovigilance center of the Institute receives these SAE forms

and evaluates them. In order to evaluate a received signal, we must have an appropriate

number of reports and also evaluate the strength of evidence, the clinical relevance and

context.

First of all, the authorized person for the Pharmacovigilance must check if all mandatory

fields are completed. Then, decide whether they have a SAE, SAR or SUSAR. If the reaction

is not related to the treatment with the drug under study, it is a SAE. If the reaction is related

to the treatment with the drug under study, it is a SAR or SUSAR. In the case of SUSAR,

they must communicate directly to Eudravigilance. Follow-up notification with more

information is also needed. In the case of SAE or SAR they must communicate to the

pharmaceutical companies (sponsor). If the information received from the reporter is

incomplete, then the initial reports should be followed-up to obtain supplementary details

(Follow-up reports). The investigator sends FU reports to allow the promoter to determine if

the serious (serious) adverse event requires a case reassessment.

Another responsibility of the authorized person of Pharmacovigilance is to send

periodically to the companies reconciliations concerning the adverse reactions related to the

drugs of each protocol in clinical trials.

EUDRAVIGILANCE

European database of all reports of suspected adverse drug reactions, allowing the

electronic transmission, evaluation and storage of ADRs relating to medicinal products both

in the clinical development phase and following their marketing authorization in the European

Economy Area.

Eudravigilance permits the electronic exchange of reports of suspected adverse reactions,

including EMA, the competent national authorities and clinical trial sponsors in EEA. Also, the

early detection of possible signs on the safety of medicinal products for human use and the

continuous monitoring and assessment of potential safety issues related to reported adverse

reactions.16

VIGIFARMACO

Before I mentioned the website Vigifarmaco as a site where healthcare professionals or

patients can report any suspected adverse reactions in Italy.

Vigifarmaco is a System through which health professionals and patients can voluntarily

report suspected adverse drug reactions to the regulatory authority. Thus, the citizen’s

involvement increases, the relationship between health professionals and patients is

consolidated, the information of the population on the importance of spontaneous reporting of

suspected ADRs is increased and finally the Italian Pharmacovigilance system can be

aligned with European legislation and International standards.17


Active Priciple Dosage Route of administration Posology Notes

Dihydrocodeine 10,25 mg p.o 20 g.t.t. at nightaugmentable 20 g.t.t. 3

times a day

Prednisone 5 mg p.o ½ tablet a day -

Digoxin 0,125 mg p.o ½ tablet a day take at 8:00 am

Bisoprolol 2,5 mg p.o 1 tablet a day -

Allopurinol 300 mg p.o ½ tablet a day -

Ranitidine 300 mg p.o 1 tablet a day after dinner

Dutasteride 0,5 mg p.o 1 tablet a day -

Tamsulosin 0,4 mg p.o 1 tablet a day -

Paracetamol 1 g p.o max. 3 tablets a day in case of pain

Macrogol (3350) +

sodium bicarbonate

+ sodium chloride +

potassium chloride

13,8 g p.o 1 sachet a day every other day

Pentoxifylline 400 mg p.o 1 tablet a daycontinue the therapy for 1

month

Nadroparin 0,6 mL S.c. 1 UI s.c. -

Sodium Polystyrene

Sulfonate 100 mg p.o 1 unit

continue the therapy for 7

days

On

go

ing

the

rap

y

Osimertinib 80 mg p.o 1 tablet a day unfed

Co

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5.1 Clinical case of therapy reconciliation

This clinical case refers to a male patient with 89 years old and 70kg treated with

Osimertinib due to a lung cancer. Regarding life style, this patient does not smoke or drink

and as far as it is known he doesn't have allergies or intolerances. When asked how

treatment was going, he referred that he had a foot wound which was diagnosed as an ulcer

and suspected to be related to Osimertinib administration. In this case, the responsible

pharmacist sent a signal to VigiFarmaco explaining the situation.

In the following scheme can be found the concomitant therapy (co-existing pathologies)

and ongoing therapy (cytotoxic drug).

Table 2- Patient´s Therapy.


The following schemes represent drugs interactions, after being consulted on electronic

database (InterCheck). Posteriorly pharmacy director approval, the responsible physician

was notified in order to make the changes he deemed necessary.

Active Principle Prednisone

Interacting Principle

Sodium Polystyrene Sulfonate

Clinical relevance B

Possible effects Increased risk of hypokalemia

Mecanism Additive potassium depletion

Clinical intervention

Monitor potassium levels ; depending on corticosteroid and administered dose an increased potassium intake may be required

Active Principle Digoxin


Potassium

Clinical relevance C

Possible effects Increased risk of toxicity due to digitalis glycosides (nausea, vomit, cardiac arrhythmia)

Mecanism The hypokalemia and hypomagnesemia induced by diuretic increase Na,K-ATPase inhibition mediated by glycosides


Increase potassium intake through diet

Active Principle Prednisone


Bisoprolol


Possible effects Corticosteroids antagonize the action of antihypertensive drugs

Mecanism The interaction is related to sodium and fluids retention due to corticosteroid use, in particular when it is administered for a long period or in a high dosage


Be aware for a possible development of edema and Congestive Heart Failure (CHF); control periodically the blood pressure and electrolyte levels


Active Priciple Digoxin


Bisoprolol


Possible effects Atrioventricular block and increased risk of toxicity due to digitalis glycosides (nausea, vomit, cardiac arrhythmia)

Mecanism Additive cardiac effects, potential increased bioavailability of the glycoside


Monitor electrocardiogram (ECG) and glycoside concentration



Sodium bicarbonate


Possible effects Decreased effect of the glycoside

Mecanism Reduction of the glycoside absorption


Choose to separate the drugs intake (minimum interval of 2 hours)



Sodium Polystyrene Sulfonate


Possible effects Hypokalemia with cardiotoxic effects

Mecanism Increased potassium excretion


Monitor frequently potassium levels during the association therapy


Conclusion

The Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori was an exceptional place to do my

hospital internship and I couldn´t feel more grateful to had the opportunity to learn with this

unique Pharmacy team. After this 3 months, I leave this institute knowing that the skills that I

improved and others that I acquired will contribute for my professional future.

Fortunately, I had the chance to observe the reality of hospital pharmacy outside of

Portugal and as in our country, the role of the pharmacist is highly valued in the of context

clinical practice.

Although, the internship was made in a different city, with a new language and different

customs, I consider it was an enriching experience. Every single day I had to overcome

challenges, get out my confort zone and learn as much as possible with the wonderful

pharmaceutical team that I had the privilege to meet and follow during this period. Due to

everything I have experienced in Milan, I am now a grown and evolved person.


References

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2018-2019

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