fagoterapia como alternativa no combate às infecções...

Fagoterapia como alternativa no combate às infecções endodônticas

REVISÃO | REVIEW

RESUMOO uso de diferentes tipos de medicação intracanal para o controle do processo infeccioso, principalmente nos casos em que há presença de micro-organismos resistentes às manobras de desinfecção, tem sido alvo de muitas pesquisas. Os micro-organismos resistentes foram selecionados à medida que a prescrição de antibióticos passou a ser indiscriminada pelos próprios profissionais das áreas da saúde. Apesar de centros de pesquisas nos Estados Unidos da América do Norte, França e Repúblicas Soviéticas continuarem os estudos sobre fagoterapia, somente na década de 1980 ela foi redescoberta, despertando novamente o interesse da comunidade científica mundial. A fagoterapia poderá ser usada, no futuro, isoladamente na eliminação de bactérias resistentes aos antibióticos, ou associada à antibioti-coterapia, em casos nos quais há presença de bactérias ainda suscetíveis às drogas. O irreversível e preocupante aumento da resistência bacteriana aos quimioterápicos abriu um novo caminho à fagoterapia, principalmente em casos em que já se esgotaram as alternativas para controle de sinais e sintomas característicos dos processos infecciosos refratários.Termos de indexação: bacteriófagos; endodontia; farmacorresistência bacteriana.

ABSTRACTMany studies have investigated diverse intracanal medications to control the infectious process, especially in cases of microorganisms that are resistant to disinfection procedures. Drug-resistant microorganisms have been proliferating because of the indiscriminate use of antibiotics by healthcare professionals. Although research centers in the United States, France, and former Soviet States never stopped conducting studies on phage therapy, this concept was only rediscovered in the 1980s, again drawing the interest of the global scientific community. In the future, phage therapy may be used alone to eliminate antibiotic-resistant bacteria, or together with antibiotic therapy in cases where antibiotics still work. The irreversible increase in drug-resistant bacteria is cause for concern and has created a new role for phage therapy, especially in cases where the alternatives to control the signs and symptoms of drug-resistant infectious processes have been exhausted.Indexing terms: bacteriophages; endodontics; drug resistance bacterial.

Phage therapy as an alternative in the fight against endodontic infections

Adriana Fernandes PAISANO1

Antonio Carlos BOMBANA1, in memorian

1 Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Departamento de Dentística. Av. Lineu Prestes, 2227, Butantã, 05508-000, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para / Correspondence to: AF PAISANO. E-mail: <[email protected]>.

INTRODUÇÃO

Umdosobjetivosdaterapiaendodônticaconstituina desinfecção do sistema de canais radiculares. A permanênciadegrandenúmerodemicro-organismosviáveisem associação a condições favoráveis a seu crescimentoimpedeareparaçãoe,portal,habitualmentedeterminamofracasso do tratamento.

Em estudo desenvolvido por Kakehashi et al.1 observou-se serem micro-organismos e seus subprodutos osagentesetiológicosprimáriosdanecrosepulparedalesãoperiapical, verificando-se ser característica desses processosinfecciososoperfilpolimicrobiano.

Micro-organismosque sobrevivemaopreparoquí-mico-cirúrgico podem rapidamente aumentar em númeroentreassessõesdetratamento,sinalizandoparaautilização

demedicaçõesantimicrobianas,principalmenteemsituaçõesclínicas refratárias aos procederes habituais, ou nas reinter-vençõesendodônticas2.

Aresistênciademicro-organismosaaçõesquimioterá-picascompõeproblemaquevemcrescendodiaapósdia.Osmicro- -organismos resistentes foram selecionados na proporção em que a prescriçãodeantibióticostornou-seindiscriminada,contribuindomuitoparaissoosprópriosprofissionaisdeáreasdasaúde.Ousodeantibióticosestáindicadoparaocontroledequadrosinfecciosos,porém, quando o número de micro-organismos resistentes for suficienteparamanterainfecção,estacontinuarápresente3.

Considerandooatualestágiodaquestãodaresistênciade micro-organismos aos antibióticos, pode-se observar:os - eventualmente elevados - custos de uma terapia comesses fármacos; os sempre inconvenientes efeitos paralelosderivadosdousodeantibióticos;e,pordiversasoutrasrazões,configuraram-senovosinteressespelaterapiabacteriofágica.

RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 2, p. 243-252, abr./jun. 2010

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Os bacteriófagos constituem formas virais que foram descobertas durante o período da Primeira GuerraMundial e, à época, considerados uma esperança paraprevençãooucuradedoençasinfecciosas.

Adescobertadosantibióticosapartirdadécadade1940eseudesenvolvimentoapartirdeentão, forçoucertoníveldeinterrupçãonapesquisacomfagos.Contudo,estudosdaspropriedadesgenéticasbásicasdessesvírusinauguraramnovos segmentos científicos na Microbiologia e noutrossetoresdasciênciasmédicascomo,porexemplo,aBiologiaMolecular4.

A terapia bacteriofágica foi tema de publicaçãocientífica pela primeira vez em 1933, mas já era estudadadesde1915,constandoouso,jáaessaépoca,deprodutosabasedebacteriófagosparatratamentodeinfecções4.

O uso de fagos no controle da infecção apresenta algumasvantagens.Sãoadministráveisemdoseúnica,jáquesereproduzemdentrodabactériaalvoepermanecemnaregiãoenquanto houver infecção.Os antibióticos, por outro lado,requeremmúltiplasdoses,diasousemanasdetratamento5.

Outragrandevantagemresidenaausênciadeefeitosparaleloseindesejáveis,comoadestruiçãodebactériasúteisao organismo ou que competem com bactérias nocivas,o que ocorremuitas vezes como usode tratamentos comantibióticos5.

Por outro lado, embora sendo os fagos altamenteespecíficos para cada espécie de micro-organismo, não étotalmente conhecido o quão efetivo seu uso pode ser emcada uma das situações em que poderiam ser empregadoscomorecursoterapêutico.

MicrobiotadasinfecçõesendodônticaspersistentesQuandoháodesenvolvimentoouapersistênciade

umquadro infeccioso, durante ou após o desenvolvimentode terapia endodôntica adequada, terapias medicamentosascoadjuvantes têm sido pesquisadas no intuito de auxiliar aresolução desses processos.

Heintz et al.6 estudaram a sensibilidade antibiótica de enterococos que resistiram ao preparo e à medicaçãodocanal radicular.Duranteumperíodode18mesesforamfeitas culturas positivas obtidas de dentes instrumentadose medicados e selecionados pela presença de enterococos. Dasculturasexaminadas,44%continhamStreptococcusfaecalis ou uma de suas variedades. Mais de 90% foram tambémsensíveis à eritromicina.Todos osmicro-organismos foram parcialmente ou completamente resistentes à clindamicina,penicilina,estreptomicinaesulfatripla.

Haapasalo et al.7 relataram dois casos, nos quais aterapia endodôntica convencional falhou. Em nenhum doscasosrespondeuàterapiaendodônticaouaousodepenicilina,e penicilina com eritromicina. Pesquisas bacteriológicas foram feitasparaidentificaçãodamicrobiotapresente.Emumdoscasos foi isolado somente Enterobacter cloacae. No segundo

caso, havia presença de enterococos e Klebsiella pneumoniae. OsautoresobservaramqueafrequênciadebacilosentéricosfacultativosGram-negativosobtidosapartirdeamostrasdecanaisinfectados,nãoexcedeaos5%,entretantoconsideraramarelaçãodessasbactériascominfecçõespersistentes.

Abou-Rass & Bogen8 investigaram a florabacteriana de lesões periapicais persistentes em dentestratados endodonticamente e clinicamente isoladas de comunicação direta com meio bucal. Treze lesões foramexaminadas e amostras bacteriológicas colhidas. Todos osápices apresentaram culturas positivas, sendo que bactériasanaeróbiasestritasestavampresentesem63,6%dasamostras,enquanto36,4%eramconstituídasporanaeróbiasfacultativas.Os micro-organismosmaisprevalentesforam:Actinomyces sp. (31,8%),Propionibacteriumsp.(22,7%),Streptococcussp.(18,2%), Staphylococcussp.(13,6%)eGram-negativosentéricos(4,6%).Comessesdados,osautorespuderamconcluirqueessetipo de lesão estudada, associada à dentes calcificados ou por-tadores de quadro clínico refratário, pode abrigar micro- -organismos.Adificuldadenasuaeliminaçãoduranteaterapiaendodôntica favorece a colonização do ápice e periápice,interferindo no processo de reparação.

Em1998,Sundqvistetal.9 estudaram a composição dafloramicrobiana emdentesobturados, compersistênciade lesãoperiapical.Apósa remoçãodomaterialobturador,amostras foram coletadas para cultura e identificação demicro-organismos. Casos nos quais se constatou a presença de Enterococcus faecalis, não foram isolados outros micro- -organismos. O índice de sucesso do tratamento atingiu74%,masos dentesnos quais foram isolados E. faecalis na primeira vez obtiveram o índice de 66%. Na consulta deobturação,seisdentesapresentarampersistênciadebactériasnasamostras,quatrodelesnãoobtiveramcura,trêsacusarampresença de Enterococcusfaecalis eActinomycesisraelli. Os achados mostraramqueotamanhoinicialdalesãopareceinfluenciarosresultados,umavezquelesõesmaioresobtiveramomenoríndicedecura.Enterococcusfaecalis,Candidaalbicans e Actinomycesisraelli mostraramresistênciaàterapiaantimicrobianaeforamcapazesdesobreviveremambientescomnutriçãorestrita.

A pesquisa de Dahlén et al.10 identificou espéciesde enterococos em 29 casos de infecção endodôntica,após o preparo do canal e aplicação de medicação a base de hidróxido de cálcio. Foi feito estudo in vitro da sensibilidade antimicrobiana das cepas isoladas diante da benzilpenicilina, ampicilina, clindamicina, metronidazol,tetraciclina, eritromicina e vancomicina. Os enterococosforam isolados em todas as amostras, sendo 79,3% emforma de monoinfecção. Enterococcus faecalis foi isolado em 26 amostras, enquanto Enterococcus faecium, em apenastrês.Os resultadosmostraram que todas as espécies foramsensíveis à vancomicina e à eritromicina, porém resistentesaos outros agentes testados. Os autores concluíram que,devido à baixa sensibilidade aos agentes antimicrobianos,

AF PAISANO & AC BOMBANA


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os enterococos podem ser selecionados após terapia endodôntica convencional, contribuindo significativamentepara o insucesso do tratamento de canais infectados.

Dados obtidos a partir de experimentos com Enterococcus faecalis mostram que esse micro-organismodesempenha importante papel no desenvolvimento dedoençascrônicas,relacionadasaostratamentosendodônticosmal sucedidos11. Sua capacidade de sobreviver em formade monoinfecção e sua resistência à medicação intracanalestimularamLove12adesenvolverumestudoqueexplicasseum possível mecanismo que pudesse tornar viável suasobrevivêncianointeriordostúbulosdentinários,provocandoa reinfecção do canal radicular obturado. Foi estudado ocomportamento de três diferentes espécies bacterianas(Streptococcus gordonii, Streptococcus mutantes e Enterococcusfaecalis)quantoàinvasãodetúbulosdentináriosefixaçãonocolágeno,napresençadesorohumano.Oestudodemonstrouque E. faecalispermaneceviável apósa invasãodos túbulosdentinários e aderência ao colágeno, principalmente napresença de soro humano.

Os aprimoramentos de técnicas laboratoriais decultivo de bactérias anaeróbias vêm permitindo maiorentendimento dos mecanismos de sobrevivência dessesmicro-organismos nas doenças pulpares e periapicais. Lanaet al.13 analisaram microbiologicamente 31 canais infectados antes e depois da manobra de instrumentação. Em 24 canais foram encontradas bactérias anaeróbias estritas (88,9%),cinco diferentes espéciesmicrobianas emmédia por canal.OsgênerosmaisencontradosforamPrevotella,Fusobacterium,Lactobacillus,Streptococcus,Clostridium,Peptostreptococcus,Candida e Saccharomyces.Outroachadoimportantefoiapermanênciadeanaeróbiosfacultativosemdoiscasoselevedurasemtrêscanais estudados, mesmo após a instrumentação e uso dohidróxidodecálciocomomedicaçãointracanal.Aofinaldotratamento,micro-organismosforamisoladosdesetecanais,cinco desses infectados por anaeróbios facultativos e umpor levedura.Quantoà suscetibilidadeaosantimicrobianos,os autores observaram a ineficácia da eritromicina frenteaos gêneros Veillonella, Peptostreptococcus e Fusobacterium,confirmando assim, sua baixa atividade na inibição docrescimento desse grupo de micro-organismos frequentes nas infecções endodônticas. A resistência de anaeróbiosfacultativos também ao metronidazol alerta para a escolhadeumaterapiaantimicrobianaespecífica,comoobjetivodeminimizar aomáximooaumentodessa resistênciaentreosmicro-organismos.

Pinheiro et al.14avaliaramamicrobiotade30canaisobturados com lesão periapical persistente, partindo dapremissaque existemdiferençasmarcantesquando compa-radaàmicrobiotadedentescompolpanecrosada.Utilizandotécnicas específicas para o resgate de espécies anaeróbias,foramisoladas55espéciesbacterianas,sendo80%deGram- -positivase58%demicro-organismosanaeróbiosfacultativos.

Os gêneros mais isolados foram: Enterococcus, Streptococcus e Peptostreptococcus. Todas as espécies foram suscetíveis abenzilpenicilina, amoxacilina e amoxacilina combinadacomoclavulanato.Entretanto,20%dascepasdeE. faecalis foram resistentes a eritromicina e 60% a azitromicina. Osautoresdestacaramainda,nocasodepacientes alérgicos àspenicilinas, que a antibioticoterapiaficabastante restrita nocasodeinfecçõesporEnterococcusfaecalis.

Com a proposta de detectar enterococos,enterobactérias e leveduras, todos os micro-organismos superinfectantes, a partir de infecção endodônticaprimária,Ferrari et al.15 investigaram 25 dentes unirradiculares comnecrose pulpar e câmara coronária intacta. Amostrascoletadas em diversas fases da terapia endodôntica foramanalisadas microbiologicamente. Sete dias após o preparoquímico-cirúrgico,semqualquermedicaçãointracanal,100%doscanaisestavamcolonizadospormicro-organismos,sendo52% desses representados pelos oportunistas pesquisados.No entanto, após o empregodamedicação intracanal PRP(paramonoclorofenol, polietilenoglicol 400 e Rinossoro)durante sete dias, bacilos entéricos e leveduras não forammaisdetectados,comexceçãodosenterococos,especialmenteE. faecalis eE. faecium, quesobreviveramaosprocedimentosendodônticosemtrêscasos.

OobjetivodapesquisadeVivacqua-Gomesetal.16 foi avaliar in vitro a presença de Enterococcus faecalis após a realizaçãoda terapia endodôntica emumaoumais sessões.Quarenta e cinco dentes foram infectados experimentalmente por um período de 60 dias com inóculo de E. faecalis e divididosemcincogruposdeacordocomotempodecorridoentre a instrumentação e a obturação do canal, substânciaquímica utilizada e uso de medicação intracanal a base dehidróxidodecálcio.OsautoresconcluíramqueoE. faecalis nãofoicompletamenteeliminadoemnenhumadassituaçõesexperimentais e que, mesmo após 60 dias da obturaçãoendodôntica,permaneciamviáveisprincipalmentenogruponoqualnãofoiutilizadoocimentoendodônticonaobturação.

AquestãodaresistênciaapresentadaporEnterococcusfaecalis emambientesácidosoualcalinos foi investigadaporNakajoetal.17.Nesseestudoforampesquisadosmecanismosbioquímicos que conferem essa propriedade ao E. faecalis quando comparado ao Streptococcus mutans. Os resultados mostraram que o crescimento do E. faecalis ocorreu em pH entre4,0e11,enquantooS.mutanscresceuempHentre4,0e 9,0.Asduas espéciesmostraram-se resistentes emambasassituações,sendoqueoE. faecalismanteveseupHinternoentre7,5e10.Alémdisso,suamembranaexternamostrou- -seresistenteaomeioácido,mantendoseupHpróprioparao crescimento,mesmo frente a valores depHabaixode 5.Amaior resistência emmeio extremamente alcalino, comoaquele oferecido pela presença de hidróxido de cálcio, foiapresentada pelo E. faecalis, devido à capacidade de suamembranaemmanteropHinternorelativamenteneutro.

Fagoterapia nas infecções endodônticas


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FagoterapiaAterapiabacteriofágicavemsendoestudadadesde

o início do século XX e utiliza fagos, vírus que infectambactérias, no controle de infecções.O sucesso do uso dosantibióticosdesestimulouodesenvolvimentoda fagoterapiadurante muitos anos.

FagosparaLactobacillus,bactériasconhecidasporseuenvolvimentonoprocessodacáriedental,foraminvestigadosporMeyersetal.18.Osautoressugerem,aofinaldoestudo,queexisteumapossívelrelaçãoentreapresençadebacteriófagosnacavidadeoraleinfecçõesorofaríngeas.

Com a proposta de estudar a patogenicidade de estreptococos,Greeretal.19 isolaram fagos a partir Streptococcus mutans e Streptococcus salivarius. Foram isoladas amostras dacavidadeoralde indivíduoscompresençaounãodecáries.Os resultados do estudo apontaram para uma participação dessesfagosnoprocessocariogênico,oumesmonocontroleepidemiológicodessascepasquandoestabelecidasnacavidadeoral de seres humanos.

Considerando a complexidade da microflorapresente, temperatura em torno de 37°C e consistênciasemi-sólida da placa bacteriana formada na superfície dosdentes, a cavidade oral oferece um dos melhores habitats naturais para propagação dos fagos.Durante o estudo daultra-estrutura da placa bacteriana através de microscopiaeletrônica, Halhoul & Colvin20 observaram imagens comdensidadesemorfologiassemelhantesavírus,oquesugeriua presença de fagos na placa dental. O estudo das imagens mostrouqueessaspartículasviraisapresentavammorfologiauniforme, hexagonal de diâmetro em torno de 50nm,consistente com o tamanho de bacteriófagos. Algumas imagens mostraram bacilos com citoplasma preenchido por fagoseoutroslisados,sugerindoqueessasbactériasestavamsofrendorupturacaracterísticadoprocessodeinfecçãoporfagoslíticos.Oestudomostrouqueaassociaçãodestesfagosnocontrolenaturaldocrescimentobacterianoinfluenciaometabolismoesobrevivênciadecertasespéciespresentesnaplaca dental.

Brady et al.21 investigaram a ultra-estrutura daplaca bacteriana empregando Microscopia Eletrônica deTransmissão(MET).Foramfeitascoletasdeplacabacterianadediferentesáreasdosulcogengivaldeummesmoindivíduoe processamento desse material para exame em MET. Asmicrografias revelaram uma mistura de micro-organismos e células epiteliais comumente encontradas nesse material,incluindococos,pequenosbacilos,organismosfusiformesebactérias filamentosas. Um examemais detalhadomostroucitoplasma dos organismos fusiformes preenchido por partículasradiolúcidasdeformatohexagonal,apontandoparauma infecção desses micro-organismos por bacteriófagos. Osautoresconcluíramqueseusachadosprovamquemicro-organismos presentes na placa bacteriana são suscetíveis àinfecçãoporbacteriófagosespecíficos.

Tylendaetal.22 estudaram a presença de bacteriófagos para Actinomycesviscosus e Streptococcussanguis,isoladosapartirde amostras de placa bacteriana obtidas do sulco gengivalde pacientes em tratamento odontológico de rotina. Uma misturadeplacabacterianasubesupragengivalfoicoletadadas superfícies dentais de indivíduos. Das 336 amostrasestudadas, nenhuma acusou a presença de fagos para S. sanguis, enquanto dez dessas mesmas amostras continhamfagoslíticosparaA.viscosus.Esteestudomostrouquetalvezos fagos para Actinomycessp. façam parte da microbiota normal dacavidadeoral,sendoaplacabacterianaumaboafonteparasua detecção e isolamento.

Smith et al.23 investigaram a ação de sete fagos nacuradeinfecçãoseveraporEscherichiacoli experimentalmente induzidaembezerros.Osfagosisoladosapartirdeáguadeesgotomostraram-sealtamentecapacitadosnaeliminaçãodediferentes cepas de E. coli, tanto in vivo como in vitro.Uma única dose de fagos (105 organismos viáveis) foi suficienteparaacuradadiarreianosbezerrosinfectados.Aprevençãodadoençafoitambématingidaquandoumasuspensãoaquosade fagos (apenas 102organismosviáveis)foiesborrifadanoscercados ocupados anteriormente por animais doentes. Isso mostra que o uso tópico de soluções a base de fagos sãoefetivasnocombateenaprevençãodeinfecções.

Outro estudo que evidencia a ação antimicrobianatópicafoirealizadaporCisloetal.24,queestudaram31casosde pacientes portadores de infecção crônica supurativa depele, causada porPseudomonas sp.,Staphylococcus sp.,Klebsiella sp.,Proteus sp. e Escherichiasp. Em 16 casos foi obtido excelente efeitoterapêutico,emoutrossetecasoshouveumamelhorasignificanteeemdoiscasoshouveumamelhoratransitória.

Perepanovaetal.25pesquisaramaeficáciadaterapiacom fagos emcasosde infecçõesurinárias, sendoumadasinfecçõeshospitalaresmais frequentes.A terapiaantibióticapromovia a seleção e disseminação de cepas de micro-organismospolirresistentes,reduzindoadefesaintestinal.Umtotalde293cepasfoianalisado.Ospreparadosbacteriofágicosforam usados tanto topicamente como por via oral em 46pacientes portadores de inflamação urogenital aguda ecrônica.Aefetividadeda terapiasedeuem84%doscasos,enquanto a eficácia clínica alcançou 92%. Esses resultadosprovaramque a terapiabacteriofágica é efetiva e seguranotratamentode infecçõesurinárias, tantousada isoladamentequanto associada a antibióticos.

Como muitos pesquisadores, preocupados com oaumentodeespéciesbacterianasresistentesadiversosagentesantimicrobianos,Merriletal.26 estudaram os principais fatores quedificultamaaplicaçãodaterapiabacteriofágica.Osautoresrelacionaramtrêsprincipaisfatoresquedificultamousodessaterapia:a)oespectrodehospedeirosbacterianosrelativamenteestreito; b) a presença de toxinas nos lisados brutos; e c) a eliminaçãorápidadepartículasfágicasdacirculaçãosanguí-nea,principalmenteatravésdosistemareticuloendotelial.O



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experimento desenvolvido em ratos utilizou dois tipos defagosesuascepasbacterianascorrespondentes,Escherichiacolie Salmonellatyphimurium. Os resultados mostraram que o uso debacteriófagosespecíficosparacadacepabacterianausadana infecçãoexperimental, alémdaaplicaçãodemétodosdepurificaçãodoslisadosbrutos,eliminandotoxinasbacterianas,aumentousignificativamenteaeficáciadotratamento.Quantoà eliminação dos fagos da circulação sanguínea, os autoresrelataramqueesseprocessoocorredevidoaoreconhecimentodeproteínasquecompõemasuperfíciedovírus,atravésdosistemadedefesadohospedeiro.Selecionandofagosmutantes,quenãopodemserretidospelosistemareticuloendotelial,ospesquisadores conseguiram melhorar a interação entre fagos e bactérias, aumentando a eficácia antibacteriana dos vírustestados.Osautoresconcluíramqueoaumentodessaeficáciaéviável,tornandoaterapiabacteriofágicaumapossívelarmanocombateàsinfecções.

Pseudomonas aeruginosa é um micro-organismooportunistapresenteemdiversasdoençasnossereshumanose cuja infecção se apresenta muitas vezes resistente aostratamentosconvencionais.Aformaçãodebiofilmesespessosporessaespéciebacterianaconstituiumabarreiraàpenetraçãodequimioterápicos.

Hanlon et al.27 investigaramaquestãodapenetraçãodessebiofilmeporbacteriófagosespecíficosqueatravessamessa camada formada por exopolissacarídeos para alcançara superfície bacteriana. Após a formação de diferentesespessuras de biofilme, os discos foram expostos a umasuspensão de fagos líticos específicos para a espécieestudada, na proporção fago/célula bacteriana de 100:1 e1000:1. Decorridas 24 horas de incubação, houve reduçãodaquantidadedebactériasemtodososdiscos, inclusivenogrupode20diasdeincubação,oqualmostrouumareduçãode 2 logaritmos após a aplicação dos fagos. Esse resultado sugerequeosfagos,apesardenãoapresentaremmotilidadenamassa constituídapor exopolissacarídeos, conseguemdecertaformareduzirsuaviscosidade,permitindoposteriorlisebacteriana.

O estudo sugere que essa migração conseguida pelos fagosatravésdacamadadeexopolissacarídeos,comointuitodealcançarbactériasalvo,podeserfacilitadapelareduçãodesuaviscosidadepormeiodaaçãodeenzimasproduzidaspelasprópriasbactériashospedeiras,quandoexpostasaosfagos.

Barrow28apresentouumbrevehistóricosobreousodebacteriófagos líticos no combate às doenças infecciosas,considerando seu uso tanto em animais como em seres humanos. Baseando-se nos resultados de suas pesquisascom animais infectados porEscherichia coli,oautorconcluiuque a fagoterapia mostrou melhor efetividade profilática eterapêutica quando comparada à antibioticoterapia. Deixouclaro que enquanto houver antibióticos disponíveis ebactériassuscetíveisaessasdrogas,aterapiacomfagosnãoseráotratamentodeescolha.Contudo,infecçõesnasquaishá

presença de micro-organismosresistentes,comoStaphylococcusaureus,Staphylococcus epidermidis e Enterococcus faecalis,ousodafagoterapiadeveserconsiderado.

Em2003,Inal29fazumarevisãodaliteraturasobrefagoterapia, analisando as vantagens e desvantagens de suaaplicaçãoemrelaçãoaosantibióticos,bemcomosuautilizaçãoem animais e seres humanos. Em relação às vantagens oautorcitouaaltaespecificidade,suaadministraçãoemdoseúnica,atenuaçãodavirulênciadasbactériasapósoseuuso,rápidoisolamentodeumnovofagoebaixocusto,enquantoaantibioticoterapiaapresentaamploespectro,nãonecessitandode identificaçãopréviadasbactériasenvolvidasna infecção.Quanto às desvantagens ele reconhece a necessidade daidentificaçãopréviadasbactériasenvolvidasnainfecçãoparaisolamentodefagosespecíficos,enquantoaantibioticoterapiaapresenta as seguintes desvantagens: administração emmúltiplasdoses,associadasaefeitoscolateraisesurgimentode possíveis infecções secundárias por fungos, aumento daresistência bacteriana, destruição da flora comensal, o altocustoelongosperíodosdetempoparaodesenvolvimentoecomercializaçãodeumanovadroga.

Oautoraindadescreveassoluçõesparaosprincipaisobstáculosapresentadospelafagoterapia.Quantoàpresençade anticorpos que possam eliminar os fagos administrados emanimaisesereshumanos,ousodesuspensõesabasedediferentespartículasviraisisoladasparaumamesmaespéciebacteriana,facilitariasuaaplicaçãosistêmica.Otextoabordaaindaapreocupaçãonautilizaçãodeumamedicaçãoviva,maslembraquevacinas,tãodifundidasnosdiasdehoje,tambémconsistem de micro-organismos vivos atenuados. Alémdisso, os fagos estão presentes naturalmente em alimentosconsumidos, água potável, oceanos, rios emesmo no tratogastrintestinal de seres humanos.

A presença de fagos para enterococos em salivahumana foi observada por Bachrach et al.30. Os autores coletaramamostrasdesalivade31doadores,buscandoporfagos para Streptococcussobrinus,Streptococcusmutans,Streptococcussalivarius, Actinomyces viscosus e Enterococcus faecalis, micro-organismosque fazempartedaecologiadacavidadeoral edecanaisradiculares.Foramfeitasduascoletassubsequentescomintervalosdeummêseumano.SomentefagosparaE. faecalis foram encontrados em sete amostras e continuaram presentes na segunda (1 ano após a primeira). Os autores puderam concluir que a presença e estabilidade dos fagos para E. faecalis em saliva humana aponta para uma participaçãodiretadessesnamicrobiotadacavidadeoralequedevamserconsiderados na prevenção de insucessos dos tratamentosendodônticos, já queE. faecalis está diretamente associadoàs infecções persistentes do sistema de canais radiculares.A incidência relativamente alta (22%) de fagos para essemicro-organismoemsalivahumanamostraqueesses fagoscontrolamapopulaçãodessabactériaoportunista,modulandosua disseminação para outros locais.



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Existe ainda na literatura, um número restrito detrabalhos sobre o isolamento de fagos a partir da cavidadeoral. Hitch et al.31estudaramapresençadefagos líticosemsaliva e placa bacteriana dental, em seres humanos sadiose outros, portadores de doença periodontal. Apesar dosresultados mostrarem a presença de um baixo número defagos,ospesquisadoresconseguiramisolarbacteriófagosparaProteusmirabilisemculturapuraeobservaramainda,queosfagos não participaram diretamente na seleção ou modulação damicrobiotada cavidadeoral.Os autoresdestacaramqueosbacteriófagosdevemserconsideradosagentesterapêuticosem potencial, principalmente por sua propriedade depenetração e desorganização da placa bacteriana formadapor micro-organismos produtores de exopolissacarídeos,característica essa, conferida pela presença de enzimasespecíficas(polissacarídeosdepolimerase),queinterferemnosprocessospatogênicosassociadosàpresençadebiofilme.

Paisano et al.32 investigaram in vitro a ação antimicrobiana de bacteriófagos em dentina humana infectada por Enterococcus faecalis.Foramutilizados20dentesunirradiculares humanos. Os espécimes foram esterilizadose infectados por uma suspensão de E. faecalisATCC29212.Em três grupos foi empregada uma suspensão do vírusobedecendo às seguintesproporçõesbactéria-fago:Grupo I- 1:1;Grupo II - 1:10;Grupo III - 10:1.Umquarto grupo(GrupoIV)foiinoculadocomaculturadosmicro-organismos emantidoa37°Cpor24horas.Decorridoesseperíodo,osespécimesdessegrupoforaminoculadoscommeiodeculturaLuria-Bertani (LB) diariamente, durante seis dias, com opropósitodemantercondiçõesapropriadasparaapenetraçãodas bactérias para o interior dos túbulos dentinários. Emseguida,essesespécimesforaminoculadoscomasuspensãodefagosenovamenteincubadosa37°Cpor24horas.Cadagrupofoiformadoporcincoraízes,sendoduasdelasutilizadascomo controle positivo e negativo.NoGrupo IV, todos osespécimesforaminoculadosnovamentecommeiodeculturaLB,diluiçõesseriadasesemeaduraforamrealizadasapós24e48horasdeincubaçãoa37°C.Osresultadosmostraram98,7até100%dereduçãodocrescimentobacterianonosespécimesque receberam a suspensão de fagos em comparação a seus respectivoscontrolespositivos,emtodososgruposestudados.Diante desses resultados, concluiu-se que os bacteriófagosforameficazesnaeliminaçãodomicro-organismoteste.

A preocupação quanto à interação entre bacterió-fagos e células eucarióticas foi analisada porDabrowska etal.33 emuma revisão sobre fagoterapia.Umadas propostasdessa revisão, embasada em estudos feitos desde 1940, foidesmistificar o uso da fagoterapia em seres humanos, for- mados por células mais complexas do que organismosunicelulares.Sabe-sequefagosnãoinfectamcélulaseucariotas,devido às grandes diferenças moleculares tanto na suasuperfícieexterna (receptores),comonamaquinaria internanecessáriaparaqueaconteçaareplicaçãodessesvírus.Apesar

disso,osautoresrelatamquesevalendodaengenhariagenéticaépossívelmodificarfagosparaqueessesinterajamemesmoinfectem células de organismos superiores, com o objetivode introduzir uma sequência de genes capazes de codificaruma nova característica ou função. Embora essa infecçãoocorra,nuncafoiobservadareplicaçãode fagosno interiordessascélulas.Osautoresaindadestacamqueanimaisesereshumanossãofortementeexpostosainúmerosfagosdurantetoda a vida, dado confirmado pela presença de anticorposcontraessesvírusnacirculaçãoetecidosdediversosórgãos.Issomostra que omeio oferecido por esses organismos éfavorável aociclo líticodos fagosequea fagoterapiapodeserconsideradacomométododetratamento,principalmentenos casos de infecções provocadas por micro-organismos resistentes aos antibióticos.

Tendoemcontaoexpostoparecebastanteaceitávelo desenvolver de estudos sobre a possibilidade de aplicação deterapiabacteriofágicaemOdontologiaeespecificamente,nocasodestapesquisa,deaplicaçãoaotratamentoendodôntico.

A principal vantagem do uso dos bacteriófagosem comparação aos quimioterápicos está na sua grandecapacidade de replicação.Como qualquer outro vírus, cadacélula infectada libera uma grande quantidade de novosvírus capacitados para infectar outras bactérias5,26. Essa característica sugerequeumaúnicadosede fagospode sersuficientenocombateaumainfecção.Alémdisso,ousodafagoterapiaproporcionareduçãonoaparecimentodenovascepas resistentes aos antibióticos e, dadoo seumecanismode ação, elimina somente cepasbacterianas específicas, nãoocorrendoalteraçõesnaflorapresente26,34.

Por outro lado, essa mesma característica édesvantajosa, jáqueamaioriados fagosnãoatuaemcasosdeinfecçãomista.Contudo,técnicasdeengenhariagenéticapodem modificar as características dos fagos, tornando-osmaisefetivosoupolivalentes5.

Os fagos podem se multiplicar por dois mecanismos alternativos:ociclolíticoouociclolisogênico.Ociclolíticoterminacomaliseeamortedacélulahospedeira,enquantoquenociclolisogênicoacélulapermaneceviva3.

Portanto,aschancesdeseobtersucessonoempregoda fagoterapia, aumentam quando se utiliza suspensões defagoslíticos,outambémchamadosdefagosvirulentos.

Pesquisas com fagoterapia in vivo despertam muito interesse,especialmentepordescreveremcasosemquetodotipodeterapiaantibióticajáfoiutilizadosemsucesso.

Estudos mostram que, após o uso da fagoterapia,háosurgimentodebactériasresistentesaalgunsfagos,masqueapresentamvirulênciamuitomenoremcomparaçãoadascepas iniciais34-35.

Em1958,Meyersetal.18 publicaram um dos primeiros estudossobreoisolamentodefagoslíticosparaLactobacillus,a partir da cavidade oral, sugerindo sua participação nessamicrobiota. Hiroki et al.36 chegaram a isolar um total de



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25 diferentes fagos para Veillonella, a partir da cavidadebucal e placa dental. Outros trabalhos, que evidenciaram apresençadefagosnacavidadeoral,saliva,cárie,placadentale sulco gengival, sugeremo possível uso da fagoterapia naOdontologia19-22,30.

A investigação conduzida por Bachrach et al.30 isolou fagos para Enterococcusfaecalisapartirdasalivahumana,confirmando sua presença mesmo após um ano da coletainicial. Isso mostra que esses fagos participam da microbiota oral normal e que seu uso na prevenção de insucessosendodônticospareceserplausível.

Osbacteriófagosapresentamaindadimensõesbemmenores quando comparados às bactérias3, facilitando suapenetração nos túbulos dentinários, no caso de infecçõesendodônticas.

Porém, na maior parte das infecções do sistemadecanaisradiculares,asbactériasestãopresentesemformade biofilme, protegidas da ação dos antimicrobianos,quimioterápicos e defesas do próprio hospedeiro37-38. No entanto, os fagos conseguem eliminar essas bactériasalbergadas nesse material formado por lipopolissacarídeos,valendo-se de enzimas específicas que desorganizam essemicro ecossistema27,31.

O uso da fagoterapia implica na identificação dasbactériasenvolvidasnainfecção,jáqueosfagossãoaltamenteespecíficos3-4. A solução para essa desvantagem seria aaplicaçãodepreparadospolivalentes,formadospordiferentesfagos,quepossameliminarumamaiorvariedadedegêneroseespéciesmicrobianas39,sobretudoeminfecçõesmistas.

Ousodeumamedicaçãoviva,abasedevírus,seriauma outra preocupação no caso do uso da fagoterapia em seres humanos.Noentanto,emrevisãopublicadaporDabrowskaet al.33, os autores analisaram os mecanismos biológicosda ação dos fagos e, embasados em trabalhos científicos,afirmaramqueestesnãosãocapazesdeinteragircomcélulaseucarióticas,amenosquesejammodificadosgeneticamente.Contudo, mesmo quando ocorre essa interação, nunca foiobservada a replicação viral no interior dessas células. Osautoresaindasugeremousodafagoterapia,jáqueosanimaise seres humanos são expostos aos fagos durante toda a vida,principalmentenoscasosdeinfecçõesprovocadaspormicro-organismos resistentes aos antibióticos, e lembramqueasvacinas,usadasemgrandeescalaatualmente,tambémcarregam micro-organismosvivosemsuacomposição29.

Portanto, casos de infecção endodôntica que nãorespondem aos tratamentos convencionais poderiam usaruma suspensão de fagos como medicação tópica intracanal oucomosubstânciairrigadora.

O estudo de Paisano et al.32 analisou o efeito antimicrobiano de uma suspensão composta por fagos específicos para Enterococcus faecalis ATCC 29212, quandopresentesnaluzdocanalradicularenointeriordostúbulosdentinários, em dentes humanos. Devido à multiplicação

exponencial do fago, titulações mais baixas em relação aonúmerodebactériaspodemsersuficientesnaeliminaçãodasbactériasalvo4,32.Contudo,especialmentenafagoterapia,sãoutilizadasaltasconcentraçõesdefagosparaummelhorefeitoantimicrobiano.Nosexperimentosrealizados,atitulação108

ufp/mlfoiutilizada,natentativadeseaplicarumnúmerodefagosproporcionalaonúmerodebactériaspresentes,apósainfecçãodosespécimes.Osresultadosmostraramquehouveumareduçãode100%nocrescimentobacteriano restritoàluzdocanal,emtodososgruposexperimentais.Issomostraqueoambienteoferecidopelointeriordocanalradicular,nãointerferiunaaçãobactericidadasuspensãodefagos,diferente de alguns agentes antimicrobianos usados na terapia endo-dôntica,comoohipocloritodesódio,aclorexidina,ohidróxidodecálcioeoMTAD,queapresentamessacapacidadereduzidaem contato com a dentina e seus componentes40-41.

Contudo, a preocupação atual nos casos de canaisinfectadoséaeliminaçãodasbactériasdointeriordostúbulosdentinários, principalmentenos casos emqueo tratamentoendodônticoconvencionalnãoobtevesucesso.

Issosugerequeespéciesbacterianasresistentes,quesobrevivemaopreparoquímico-cirúrgicoeatéaaplicaçãodevariadasformasdemedicaçãointracanal,requeremmétodosalternativosparasuaeliminação.

Em um segundo experimento da investigação dePaisano et al.32, os espécimes foram inoculados por 7 dias,favorecendoassimainfecçãodostúbulosdentinários.SegundoWaltimoetal.42,oEnterococcusfaecalisécapazdepenetrarnamassadentináriarapidamente(1a5dias),devidoaotamanhodascélulasenvolvidas.Decorridooperíododeinfecção,umpreparadodosdiferentesfagosisoladosoulisadohíbridopolivalentefoiaplicadoporumperíodode24horasenovasamostrascolhidas.Houveumasignificativareduçãodocrescimentobacteriano,mesmo48horas após a retirada da suspensão de fagos e preenchimento dos canais commeio de cultura. Essamanobra favoreceria areinfecçãodaluzdocanal43e,consequentemente,ocrescimentobacteriano nas semeaduras, o que ocorreu significativamentemenosemcomparaçãoaoscontrolespositivos.

É importanteressaltar,queoscanais foramexpostospor7diasaosenterococos,temposuficienteparaaformaçãodebiofilmebacteriano44. Hanlon et al.27estudaramaaçãolíticadefagosespecíficosdiantedebiofilmesdePseudomonas aeruginosa,demonstrando que apesar de não apresentarem motilidade,os fagos conseguiram alcançar as bactérias albergadas namassa polissacarídica, reduzindo sua viscosidade pormeio daaçãodeenzimasproduzidasno interiordasprópriasbactériashospedeiras,estimuladasquandoexpostasaoslisadosespecíficos.A proposta deste estudo foi avaliar o efeito antimicrobianosomente dos fagos, não sendo utilizadas manobras deinstrumentação, irrigação com substâncias químicas, ouqualquer tipo de medicação intracanal, agitação mecânica ouultra-sônica (que segundo Sena et al.44, aumenta a ação dosagentes antimicrobianos), procedimentos esses, que poderiam



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desorganizar o biofilme bacteriano, bem como eliminar osmicro-organismos,mecânicaouquimicamente.Outrofatorquecontribuiu para o crescimento bacteriano foi o preenchimento doscanais,nosegundoexperimento,commeiodeculturaapósaaplicaçãodosfagos,manobraqueestimulademasiadamentesuareinfecção.Diante disso, conclui-se que apesar dos resultadosmostrarem significativa redução no crescimento bacterianoposterior à aplicação dos fagos, manobras rotineiras, como ainstrumentaçãodos canais e a aplicação demedicação tópica,seriamcomplementadaspositivamentepelafagoterapia.

Quanto à sua eliminação do interior dos canais,os fagos são neutralizados na presença de formaldeídoou hipoclorito de sódio45, substâncias comuns do arsenalendodôntico.

O desenvolvimento de uma coleção de fagosisolados ou suspensões híbridas correspondentes aosmicro-organismos responsáveis por infecções resistentesaos quimioterápicos representa uma importante alternativapara a cura desses processos. Para isso, técnicas como ocongelamento em baixas temperaturas e a liofilização sãousados para a estocagem e manutenção da viabilidade dosfagos. Com base em técnicas como a liofilização, os fagospodemtambémseradministradosemformadecomprimidosvia oral, o que facilita sua comercialização, bem como ocontrolequantoàconcentraçãoutilizada.

Paraqueafagoterapiasetorneumadasalternativasnos casos de reintervenções ou processos infecciososrefratários, outraspesquisas in vitro, quanto ao seu espectro deação,farmacodinâmica(usodeveículosquemelhoremseudesempenho)ecitotoxicidade,sãonecessárias,jáqueháumagrandevariedadenopadrãomorfológicoecomportamentaldessesvírus.

Emcomparaçãoaousodequimioterápicos,osfagosapresentam vantagens como serem administrados em doseúnica, não eliminar a flora comensal e dificilmente causarefeitos colaterais após sua administração46. Além do baixocustoenvolvidoemsuaprodução,novassuspensõespodemserproduzidasrapidamentequandosurgiremcepasresistentes5,29.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diantedoexposto,afagoterapiaparecepromissora,não só na Endodontia, com a irrigação e medicação doscanais, mas também em outras áreas da Odontologia, nasquais suspensões a base de fagos podem ser usadas comocolutórios oumesmo durante os procedimentos cirúrgicos,naprevençãodeinfecções47.

Barrow28 relatou que a fagoterapia deve serconsideradaprincipalmentenoscasosdeinfecçõesemque há presença de bactérias resistentes, como Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium e Enterococcusfaecalis.

Osfagospoderãoserusados,nofuturo,isoladamentena eliminação de bactérias resistentes aos antibióticos,ou associados à antibioticoterapia, em casos nos quais hápresençadebactériasaindasuscetíveisàsdrogas5.

Metodologias científicas modernas que utilizam aengenhariagenéticaeabiologiamoleculartornampromissorousodosbacteriófagosnocombateàs infecções48,porémenquanto houver antibióticos disponíveis e bactériassuscetíveis,os fagosprovavelmentenão serão a terapiadeprimeira escolha. Contudo, o irreversível e preocupanteaumento da resistência bacteriana aos quimioterápicosabriu umnovo caminho à fagoterapia, principalmente emcasosondejáseesgotaramasalternativasparacontroledesinais e sintomas característicos dosprocessos infecciososrefratários.

Colaboradores

AFPAISANO e AC BOMBANA participaram de todas as etapas da elaboração do artigo.

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Recebidoem:11/1/2009Aprovadoem:26/8/2009



fagoterapia como alternativa no combate às infecções...

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