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FACULDADE DE EDUCAÇÃO E MEIO AMBIENTE
CRISTIAN OLIVEIRA DE ABREU
MODALIDADES FISIOTERAPÊUTICAS UTILIZADAS
EM PACIENTES PORTADORES DE NEUROPATIA
DIABÉTICA
ARIQUEMES-RO
2018
CRISTIAN OLIVEIRA DE ABREU
MODALIDADES FISIOTERAPÊUTICAS UTILIZADAS
EM PACIENTES PORTADORES DE NEUROPATIA
DIABÉTICA
Monografia apresentada ao curso de
Graduação em Fisioterapia da
Faculdade de Educação e Meio
Ambiente – FAEMA, como requisito
parcial a obtenção do título de
bacharelado em: Fisioterapia.
Prof. Orientador: Esp. Cristielle Joner.
ARIQUEMES - RO
2018
CRISTIAN OLIVEIRA DE ABREU
MODALIDADES FISIOTERAPÊUTICAS UTILIZADAS
EM PACIENTES PORTADORES DE NEUROPATIA
DIABÉTICA
Monografia apresentada ao curso de
graduação em Fisioterapia, da Faculdade de
Educação e Meio Ambiente como requisito
parcial à obtenção do título de Bacharel.
COMISSÃO EXAMINADORA
__________________________________________
Profª. Orientadora Esp. Cristielle Joner
Faculdade de Educação e meio Ambiente-FAEMA
_________________________________________
Profª. Esp. Patricia Caroline Santana
Faculdade de Educação e meio Ambiente-FAEMA
_________________________________________
Prof. Esp. Jéssica Castro dos Santos
Faculdade de Educação e meio Ambiente-FAEMA
Ariquemes,_____de _______________de 2018.
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me concedido força nesta caminhada, além de ter me proporcionado
a oportunidade de ser fisioterapeuta;
À minha mãe Silvanir, por todo carinho, pelo incentivo a ser uma pessoa melhor,
pela ajuda nos momentos difíceis, pois sem ela essa realização não seria possível;
Ao meu pai, Cláudio por ter me apoiado e me dado força durante o percuso, sendo
sempre tão prestativo e amigo. E sempre me ajudou nos momentos difíceis;
À minha família e amigos, que tornaram esses dias mais leve e feliz, agradeço aos
momentos de apoio e ajuda;
À minha orientadora, professora Esp. Cristielle Joner, pela dedicação ao estudo,
sempre muito atenciosa e prestativa;
Aos meus amigos, Leticia, Ana Carolina, Michele, Claudio e André, pelo
companheirismo, momentos felizes e aos tristes que superamos.
À todos os professores do curso de Fisioterapia por todo conhecimento pessoal e
profissional.
“Eu sei o preço do sucesso:
dedicação, trabalho duro e uma
incessante devoção às coisas que
você quer ver acontecer”.
Frank Lloyd Wright
RESUMO
O Diabetes Mellitus (DM), é um problema de saúde global, sua manifestação ocorre
devido a deficiência e/ou ausência da insulina, produzindo uma hiperglicemia crônica.
Podemos dividir o DM em tipo I e II, e de menor incidência o DM gestacional. Dentre
as complicações estão distúrbios crônicos e metabólicos, e sua manifestação
patologica mais frequente é a Neuropatia Diabética (ND), que acomete as fibras
nervosas causando diminuição de equilíbrio, coordenação, força muscular e
sensibilidade. Com todas essas complicações, o tratamento fisioterapêutico abrange
diversas modalidades de tratamento, dentre elas, a utilização de órteses,
eletroterapia, cinesioterapia e exercícios de propriocepção, que são de grande
importância na reabilitação de pacientes que apresentam ND. As plataformas de
dados consultadas foram Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic
Library Online (SciELO), Google Acadêmico, as buscas ainda foram realizadas em
livros de fisiologia e fisioterapia ortopédica dispostos no acervo da Biblioteca Júlio
Bordignon da Faculdade de Educação e Meio Ambiente FAEMA. Em consonância
com a revisão, o objetivo e destacar a importância da fisioterapia no tratamento das
disfunções ocasionadas pela Neuropatia Diabética, foi observado, entre os estudos
os efeitos das modalidades fisioterapêuticas, como ganho na amplitude de
movimento, mobilidade, sensibilidade, propriocepção e motricidade, com a aplicação
das modalidades fisioterapêuticas, proporcionando à paciente qualidade de vida, e
retardando sua progressão, prevenindo futuras disfunções produzidas pela ND.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Neuropatias Diabéticas, Modalidades de
Fisioterapia.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM), is a global health problem, its manifestation occurs due to
deficiency and / or absence of insulin, producing chronic hyperglycemia. We can divide
the DM into type I and II, and of lower incidence the gestational DM. Among the
complications are chronic and metabolic disorders, and its most frequent pathological
manifestation is Diabetic Neuropathy (ND), which affects the nervous fibers causing a
decrease in balance, coordination, muscle strength and sensitivity. With all these
complications, the physiotherapeutic treatment encompasses several treatment
modalities, among them the use of orthoses, electrotherapy, kinesiotherapy and
proprioception exercises, which are of great importance in the rehabilitation of patients
with ND. The data platforms consulted were Virtual Health Library (VHL), Scientific
Electronic Library Online (SciELO), Google Scholar, the searches were still carried out
in books on physiology and orthopedic physiotherapy arranged in the library of the
Júlio Bordignon Library of the Faculty of Education and Environment FAEMA
Environment. In agreement with the review, the objective was to highlight the
importance of physical therapy in the treatment of dysfunctions caused by Diabetic
Neuropathy, the effects of physiotherapeutic modalities, such as gain in range of
motion, mobility, sensitivity, proprioception and motor function, with the application of
physiotherapeutic modalities, providing the patient with quality of life, and delaying its
progression, preventing future dysfunctions produced by ND.
Keywords: Diabetes Mellitus, Diabetic Neuropathies, Physical Therapy Modalities.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Deformidade motora: dedos em garra................................................ 18
FIGURA 2: Alteração autonômica: Rachadura por ressecamento cutâneo......... 19
FIGURA 3: Obtenção de índice de pressão braquial no tornozelo....................... 20
FIGURA 4: Distribuição dos pontos para avaliação no pé.................................... 21
FIGURA 5: Protótipo do calçado exoesqueleto sendo usado bilateralmente........ 22
FIGURA 6: Locais da aplicação do TENS em Membros inferiores....................... 24
FIGURA 7: Paciente no aparelho experimental em circuito irregular.................... 28
FIGURA 8: Sequência do tratamento da sensibilidade e propriocepção.............. 30
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM Amplitude de Movimento.
BVS Biblioteca Virtual em Saúde.
DM Diabetes Mellitus.
DeCS Descritores em Ciências da Saúde.
EVA Escala visual analógica.
FAEMA Faculdade de educação e meio ambiente.
FES Estimulação elétrica funcional.
IMC Índice de Massa Corporal.
MMII Membros inferiores.
ND Neuropatia Diabética.
OMS Organização Mundial da Saúde.
SciELO Scientific Electronic Library Online.
TENS Estimulação elétrica transcutânea.
TUG Timed Up and Go.
US Ultrassom Terapêutico.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 13
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 13
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 13
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 14
4 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 15
4.1 FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS (DM) .......................................... 15
4.2 PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES NO PACIENTE DIABÉTICO ..................... 16
4.3 COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS (DM) ........................................... 17
4.3.1 Neuropatia Diabética (ND) ............................................................................. 18
4.4 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO PACIENTE DIABÉTICO ..................................... 21
4.5 MODALIDADES FISIOTERAPÊUTICAS NA NEUROPATIA DIABÉTICA (ND) .. 23
4.5.1 Órteses ............................................................................................................ 23
4.5.2 Eletroterapia ................................................................................................... 24
4.5.3 Cinesioterapia ................................................................................................. 27
4.5.4 Propriocepção ................................................................................................ 29
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 32
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 34
INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é um problema de saúde global, atingindo a
sociedade em todos os níveis de desenvolvimento, suas complicações geram
impactos socioeconômicos relevantes, não apenas para o diabético mas também para
toda sociedade. (BOULTON et al., 2008).
A taxa de incidência do DM na população brasileira chega à 7,6% de pessoas
entre 30 e 69 anos de idade. Cerca de 50% dos pacientes não possuem diagnóstico
e 24% dos pacientes diagnosticados não realizam o tratamento, 12% são adultos e
7% de ocorrência gestacional. (GROSS et al., 2002).
Segundo os dados da Federação Internacional de Diabetes (2013) divulgado
no ano de 2013, existem 425 milhões de pessoas com Diabetes Mellitus (DM) no
mundo, com base nisso, estima-se que no ano de 2045 haverá aproximadamente 629
milhões de pessoas com DM no mundo.
Ocasionalmente, classificamos o DM em três grupos amplos: tipo I, com causa
etiológica autoimune, com sua incidência identificada antes dos 20 anos, e ausência
total da insulina, a tipo II, podem ser identificadas pelo defeito na produção ou efeito
da insulina, acometendo as pessoas entre 30 a 69 anos, e o Diabetes gestacional,
que se define pela intolerância à glicose no início da gestação, podendo persistir após
o parto. (CISNEROS, 2010).
Segundo Santos et al. (2008), os principais efeitos da deficiência e/ou
ausência da insulina é perda da visão, insuficiência renal e neuropatia diabética (ND).
A ND pode surgir como distúrbio sensorial, autonômico e como doença motora
progressiva, podendo tornar-se irreversível, pois, interrompe as vias aferentes e
eferentes das extremidades inferiores responsáveis em manter a postura,
proporcionar a marcha e garantir a propriocepção.
Além disso, a motricidade é atingida pela ND, com sinais de atrofia e fraqueza
de pequenos músculos dorsais, gerando desequilíbrio nos flexores, extensores e
tendões, deformidades e alterações na marcha, na parte autonômica ocorre uma
redução e/ou perda do suor nos pés, deixando os desidratados, dispondo a ocorre
rachaduras e fissuras, podem levar a ulcerações. (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
12
Portanto, torna-se indispensável a avaliação, e intervenção fisioterapêutica
nos pacientes portadores de ND no que se referisse a perda de informações
sensoriais, alterações da força muscular, com o objetivo de preservar a funcionalidade
e prevenir ulcerações e amputações. (VERAS et al., 2015; PORCIÚNCULA et al.,
2007).
A partir do excerto acima, a presente pesquisa tem objetivo de verificar os
benefícios das modalidades fisioterapêuticas e benefícios da aplicação em portadores
de ND, com a intenção de verificar o impacto de diferentes modalidades
fisioterapêuticas no tratamento do paciente, e buscar um prevenção e tratamento nas
disfunções da ND, sendo que existem poucos estudos que destacam a associação de
diferentes técnicas fisioterapêuticas no tratamento da ND.
13
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Destacar as modalidades fisioterapêuticas utilizada em pacientes portadores
da Neuropatia Diabética.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever a fisiopatologia do Diabetes Mellitus;
Demostrar as formas de prevenção das complicações da Diabetes Mellitus;
Discorrer as complicações do Diabetes Mellitus e Neuropatia diabética;
Especificar a avaliação funcional do paciente diabético;
Destacar as modalidades fisioterapêuticas utilizadas nos portadores de
Neuropatia Diabética.
14
3 METODOLOGIA
O presente estudo caracteriza-se como revisão bibliográfica, sobre as
modalidades fisioterapêuticas utilizadas em pacientes portadores de Neuropatia
Diabética, elaborada a partir de leituras constantes de publicações de artigos
científicos impressos e eletrônicos compilados de plataformas indexadas e
qualificadas como: Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS), Google Acadêmico, Sites da Sociedade Brasileira de Diabetes e
Organização Mundial da Saúde, monografias, dissertações de mestrado e teses de
doutorado, as buscas ainda foram realizadas em livros de anatomia, fisiologia e
fisioterapia ortopédica dispostos no acervo da Biblioteca Júlio Bordignon da
Faculdade de Educação e Meio Ambiente FAEMA.
Utilizou-se como estratégia a buscas de publicações relativas e atuais entre
os anos de 2001 à 2018, sobre o respectivo tema, tendo como palavras-chave os
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Diabetes Mellitus/ Diabetes Mellitus/
Diabetes Mellitus, Neuropatias Diabéticas/ Diabetic Neuropathies/ Neuropatías
Diabéticas e Modalidades de Fisioterapia/ Physical Therapy Modalities/ Modalidades
de Fisioterapia.
Os critérios de inclusão estabelecidos para esta pesquisa foram publicações
de artigos no idioma oficial do país (Português) e estrangeiros (Inglês e Espanhol) que
abordassem o referido tema. Os critérios de exclusão foram publicações que não
contemplassem o tema proposto deste trabalho e as não indexadas nas plataformas
e idiomas supracitados.
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4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS (DM)
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica, que apenas no ano de 2014
ocasionou, 4,9 milhões de óbitos no mundo; já no Brasil, essa enfermidade foi
responsável por 5,3% das mortes ocorridas no ano de 2011. A estimativa mundial de
pessoas com DM, em 2013 foi de 387 milhões, sendo 46% delas sem diagnóstico
pregresso. (CISNEROS, 2010; ISER et al., 2015).
Podemos especificar o DM como a ausência ou déficits da insulina,
desenvolve no metabolismo alteração no processamento da gordura, proteínas e de
maior relevância a glicose, sendo divididas em dois tipos patológicos tipo I e II, e de
ocorrência inferior o DM gestacional. (ALMEIDA et al., 2011; BARRILE et al., 2017).
O DM tipo I, é definido basicamente pelo aumento de glicose no sangue,
gerado pelo déficit na produção de insulina pelo pâncreas, com ocorrência prevalente
antes dos 20 anos, seu aparecimento ocorre com a alteração nas células beta
responsáveis pela síntese de insulina no pâncreas, órgão responsável pela
manutenção dos índices comuns de glicose no sangue. (SANTOS; ENUMO, 2003).
Já o DM tipo II possui maior frequência na população adulta, determinada de
uma significativa redução da receptividade dos tecidos-alvos das ações metabólicas
da insulina, hormônio gerado através das células beta, do pâncreas e evacuado
quando possui glicose no sangue. (BARRILE et al., 2017).
Além do DM tipos I e II, possui o DM gestacional sendo definindo por
hiperglicemia identificada na gravidez, com mudança de intensidade, normalmente,
resolvendo-se no período pós-parto e voltando após anos na grande parte dos casos,
possui um complexo diagnóstico. (BRASIL, 2013).
A manutenção no controle metabólico é efetuada com terapias preventivas e
medicamentosa, podemos mencionar a mudança de comportamento associado a
atividades físicas e alimentação correta o monitoramento clínico ocorre com a
regulação da glicemia, através da mesuração de hemoglobina, controle da pressão
arterial e necessidade de exames e resultados de triglicérides e colesterol. (SANTOS
et al.,2008; VILLAS BOAS et al., 2012).
16
4.2 PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES NO PACIENTE DIABÉTICO
A prevenção das complicações crônicas do DM, tem base no monitoramento
da hiperglicemia e controle da obesidade, com a verificação da glicemia diariamente
prevenir os sintomas agudos e crônicos, produzindos pela hiperglicemia e/ou
hipoglicemia, sendo capacitado de a prevenção nos problemas de circulação no
paciente com ND. (BEM; KUNDE, 2006).
Portanto o tratamento da obesidade é um elemento importante na prevenção
de complicações, com uma dieta hipocalórica resultar na redução de peso, sendo
suficiente para controlar os níveis da glicemia e chegar a utilizar medicamentos para
o emagrecimento. (KRUSE et al., 2010).
Dessa forma, a atenção primária na fisioterapia trabalha, com métodos para
manter a função motora e qualidade de vida do paciente, agindo na prevenção de
complicações agudas, nos efeitos colaterais dos medicamentos, sintomas da
hiperglicemia, o crescimento de morbidade e mortalidade cardiovascular, a
retinopatia, a nefropatia e as complicações nos MMII, com cuidados na região plantar
pra evitar úlceras e amputações. (BORGES; CARDOSO, 2010).
Além disso, o calcanhar é a região do pé que apresenta maior porção de
queratina e de tecido adiposo, sendo uma das regiões mais sobrecarregadas, na
concretização da locomoção e o nervo sural é o principal afetado no progresso da ND.
(SACCO et al., 2007).
Some-se a isto, a necessidade da prevenção de úlcera do pé diabético,
provocado pela ND, em decorrência da ausência de sensibilidade periférica tátil,
térmico e dolorosa, levando a danos complicados, se por um acaso não forem tratadas
adequadamente pode proporcionar a amputações de seguimentos dos MMII. (CUBAS
et al., 2013).
Dessa forma, é importante identificar déficit na sensibilidade ao calor e frio no
tegumento plantar, observando-se o tegumento é pouco ou muito queratinizado, ou
com oscilação na espessura dos coxins adiposo, que podem alterar com
compreensão, e diminuir os estímulos táteis e térmicos. (SACCO et al., 2007).
Demasiadamente, foco primário da intervenção deve ser a instrução do
paciente diabético, em relação à inspeção e cuidados necessários dos pés e das
unhas, os pés devem ser limpos todos os dias com água morna, a pele deve ser
17
inspecionada no mínimo uma vez ao dia, para averiguar cortes e machucados, as
unhas devem ser cortadas uma vez por semana, retas com bordas arredondas, o
paciente deve evitar andar descalço e utilizar chinelos, os pés devem ser preservados
de temperaturas altas e baixas. (DUTTON, 2010).
4.3 COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS (DM)
Conforme o Ministério da Saúde os sintomas tradicionais do DM são; poliúria1,
polidipsia2, polifagia3 e perda involuntária de peso. Outros sintomas que levantam a
suposição clínica são: fadiga, fragilidade, letargia4, prurido cutâneo e infecções com
repetição; algumas vezes o diagnóstico é feito a partir das complicações crônicas da
ND, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. (BRASIL, 2013).
As complicações do DM podem ser separadas em microvasculares e
macrovasculares. As complicações microvasculares são prevalentes a nefropatia,
retinopatia e da ND sensitiva distal, e entre as macrovasculares evidencia-se as
cardiopatias isquêmicas; acidente vascular cerebral e doença arterial periférica.
(SOUZA et al., 2013; MENDES et al., 2011).
Podemos especificar as complicações do DM divididas em alterações agudas
e crônicas; em meio as complicações agudas estão acetoacidose diabética5, o estado
hiperglicêmico hiperosmolar 6 e a hipoglicemia. Nas crônicas, podemos frisar as
retinopatias e nefropatias, e bem mais importante a ND, sendo, um conjunto que
influencia os nervos adjacentes (periféricos) autônomos e espinhais com a
desmielinização dos nervos. (SILVA et al., 2017; ISER et al., 2015).
As complicações da ND, resulta perda e/ou redução da informação sensorial
periférica nos pés, as limitações motoras provocadas são atrofia muscular e déficit
autonômico, que produzem instabilidade postural e biomecânica na locomoção, e
alterações na propriocepção, equilíbrio e coordenação motora, elevam os riscos de
1 Produção de urina acima de 2,5 litros por dia. 2 Excessividade da sensação de sede. 3 Apetite exagerado. 4 Perda temporária ou completa da sensibilidade e do movimento. 5 Hiperglicemia acentuada. 6 Desidratação e hiperglicemia acentuada.
18
quedas, ulcerações em extremidades, e amputações plantares. (LIMA; JUNQUEIRA,
2016).
É verificado em pacientes diabéticos maiores déficits de sensibilidade,
alteração na força muscular e alterações vasculares e sintomas neuropática.
Resultando no nos Membros Inferiores (MMII), descarga de peso anormal e o tropismo
muscular, principalmente nos músculos do tornozelo e intrínsecos dos pés, e
deficiência no sistema de controle motor, acarretando em complicações como
desequilíbrios posturais e alterações na marcha. (MANTOVANI et al., 2011).
Evidenciando os sintomas crônicos consequentes do DM, contribuir de forma
relevante de 30% de todas as úlceras dos pés, com manifestações clínicas de rubor,
palidez, com diminuição e/ou ausência de crescimento capilar, unhas dos pés
distróficos e pele fria, seca e a fissurada pode ser sinais de insuficiência vascular
periférica. (WU et al., 2007; DULLIUS, 2007).
Ressaltando, a incapacidade e restrição do movimento articular inicializado
nas mãos, definida por sinal da prece, pode acometer coluna, joelhos, quadril,
tornozelos, punhos e cotovelos. É importante sua detecção quando a articulação do
tornozelo é comprometida pela elevação da rigidez, atrofia da musculatura e alteração
na estrutura do colágeno, resultando nas pressões plantares. (ULHOA et al., 2011).
4.3.1 Neuropatia Diabética (ND)
A Neuropatia Diabética (ND) é crônica, levando a diminuição da extensão do
passo e velocidade da marcha, em terreno plano e velocidade normal, além da
coordenação e do equilíbrio em condições irregulares. Podemos observar o
crescimento nos índices de pressão plantar devido à um avanço da ND. (CONRADO
SILVA et al., 2012).
Podemos Separar a ND em 3 agrupamentos de forma patológica, Motora:
alteração de forma do pé, com a mudança dos sítios de pressão plantar, mudança de
local do coxim adiposo, queratina e colágeno. Autonômica: disfunção simpática e
redução na sudorese com alteração da microcirculação. Sensorial: perda da sensação
de proteção da pressão plantar, calor e proprioceptiva, de modo que, impactos
pequenos e repetitivos, torna-se maiores. (SOUZA, 2015; GAGLIARDI, 2003).
19
De acordo com Pedrosa e Andrade (2001) os sintomas da ND incluem a
diminuição da sensibilidade à dor, à vibração e distinguir temperaturas, hipotrofia dos
músculos interósseos plantares, halúx valgo, dedos em garra (figura 1), ausência de
sudorese e distensão das veias dorsais, tais sintomas levam a dificuldade na
motricidade.
Figura 1 – Deformidade motora: dedos em garra
Fonte: Caiafa et al. (2011)
De acordo com Barrile et al. (2017), a ND é uma relevante complicação
crônica do DM, com uns distúrbios nos nervos periféricos que causar a atrofia e
degradação axonal e alterações nas células de Schwann, causando desmielinização
em setores do axônio, sua principal consequência é a diminuição da velocidade de
condução ou interrupção da transmissão do impulso nervoso.
A perda gradativa das fibras nervosas, provoca comprometimento vascular e
as extremidades insensíveis, a deficiência impede a aceleração da condução nervosa,
sensação de temperatura reduzida e redução da reação reflexa do tendão, alterações
na função autonômica, capacidade limitada de detectar a vibração e toque. (DUTTON,
2010).
Dessa forma, o processo de desenvolvimento da ND não é claro, é dado à
deterioração da função dos nervos, e desequilíbrios metabólicos e isquemia
endoneural de fluxo microvascular, com a instalação da ND, tornando-se irreversível,
portanto, e importante que o indivíduo com diagnóstico tenha precaução relativa à sua
20
evolução defendendo adequado controle glicêmico. (OCHOA-VIGO; PACE, 2005;
POLICARPO, 2012).
Um dos relevantes resultados da ND, é sua complicação autonômica, com
ressecamento da região plantar, ocorrendo a formação de rachaduras (figura 2), que
podem evoluir para ulcerações plantares, conhecido como pé diabético, que pode
levar a perdas funcionais, a amputação de MMII e inclusive o óbito do paciente.
(CISNEROS, 2010).
Figura 2 – Alteração autonômica: Rachadura por ressecamento cutâneo do calcanhar
Fonte: Caiafa et al. (2011)
Pode-se utilizar diversas intervenções terapêuticas na ND, seguindo diversas
etapas no tratamento, como a orientação nutricional, insulinoterapia, manutenção da
atividade física regular, apoio psicossocial, autocontrole da glicemia, controle da
hipertensão arterial e da elevação do colesterol, são condições básicas para realizar
a prevenção no aparecimento da ND, além do tratamento fisioterapeutico. (SOARES
et al., 2010).
Os exercícios fisioterapêuticos promovem melhor circulação dos MMII, desta
forma, proporcionar uma melhora na circulação de nervos periféricos, facilitar a
comunicação neural, redução da hipóxia endoneural, ocasionando melhor condução
nervosa, e diminuindo os sintomas de pacientes com ND. (GOMES et al., 2007).
21
4.4 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO PACIENTE DIABÉTICO
A avaliação funcional geralmente contempla uma revisão antropométrica
(peso, altura, índice de massa corporal), avaliação superficial e dermatológica dos
pés. Já a avaliação vascular propõe a aferição da pressão arterial braquial no
tornozelo (figura 3), redução dos pulsos e pressão nos dedos dos pés, é um sinal de
comprometimento. (MELLO; PIRES; KEDE, 2017).
Figura 3 - Obtenção de índice de pressão braquial no tornozelo
Fonte: Wu et al. (2007)
A avaliação dos pés é fundamental na localização dos fatores de risco que
devem ser modificados, como consequência reduzirá o risco de úlceras e amputações
de MMII em diabéticos, as alterações podem ser avaliadas por instrumentos, como o
monofilamento de Semmes-Weistein, a incapacidade em quatro pontos ou mais,
determina perda da sensação de proteção dos pés. (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
Concomitantemente, a avaliação da dor é realizada pela Escala Visual
Analógica (EVA). O teste da sensibilidade tátil na região plantar é feito em pontos
específicos do pé (figura 4), segundo medida adotada pela organização de Trabalho
Internacional sobre Pé Diabético, Consenso Internacional sobre Pé Diabético.
(PEDROSA; ANDRADE, 2001).
22
Figura 4 - Distribuição dos pontos para avaliação no pé diabético Fonte: Lima e Junqueira (2016)
A avaliação do grau a mobilidade de dorsiflexão e plantiflexão é realizada pela
goniometria, e na avaliação da força é utilizada a escala de força de Kendall, pode ser
aplicada para a avaliação do músculo gastrocnêmio, sóleo e tibial anterior utilizar.
(KENDALL; KENDALL; WADSWORTH,1979).
Podemos avaliar o equilíbrio e amplitude de movimento pelo teste Timed Up
and Go (TUG), com o tempo cronometrado, o paciente começa o teste sentado em
uma cadeira, levanta-se após comando verbal, caminha 3 metros e retorna a sua
posição inicial; o tempo superior a 12,4 segundos indica risco de queda para o
paciente. (KRUSE et al., 2010).
E de relevância a avaliação da pressão plantar através da baropodometria
permitindo mais informações de pontos críticos de pressão, utilizado para confecção
de palmilhas, que reduzem os impactos fortes e o risco de lesões, aumentando o
conforto do paciente, e sendo necessário a inspeção da pele durante higienização dos
pés e corte das unhas. (BRASIL, 2013; BOULTON et al. 2008).
23
4.5 MODALIDADES FISIOTERAPÊUTICAS NA NEUROPATIA DIABÉTICA (ND)
4.5.1 Órteses
As Órteses são nas externamentes a uma parte do corpo para melhorar uma
função reduzida ou substituir uma função perdida. Nas lesões nervosas periféricas,
atua evitando danos secundários, melhorando as capacidades funcionais. (CASALE
et al., 2003).
Porém, o uso de órteses requer cuidados, como a necessidade de remoção
diária para evitar os efeitos da imobilização. Em seguida a prevenção de pontos de
pressão nas saliências ósseas e nos pontos de passagem dos nervos, e necessidade
do paciente aceitar a órtese, a fim de estimular seu uso e evitar deformidades.
(PAGANO; PROIETTO; BIONDI, 2009).
Uma novidade em órteses é um exoesqueleto, capaz de coletar forças pré-
tibiais e transmiti-las para o exterior, através da articulação do tornozelo, para diminuir
a carga de pressão do ante pé. O modelo imita a biomecânica da articulação do
tornozelo e do tendão de Aquiles, oferece conforto e o modelo do calçado tradicional
(figura 5). (ROSER et al., 2017).
Figura 5 - Protótipo do calçado exoesqueleto sendo usado bilateralmente
Fonte: Roser et al. (2017)
24
As órteses terapêuticas podem ser divididas como estáticas, possuindo
imobilização, limitação e restrição de movimento articular e as dinâmicas, permitindo
movimento articular, produz redução de forças deformantes e estabilidade na
musculatura envolvida. Promover melhora da marcha e equilíbrio, além da realização
do tratamento fisioterapêutico com auxílio de órteses que minimizam movimentos
inadequados e melhora a função do paciente. (PEREIRA et al., 2012).
4.5.2 Eletroterapia
A eletroterapia é o uso de correntes elétricas externamente, com a função de
produzir alterações fisiológicas para fins curativos. A utilização de estimulação elétrica no
tratamento da saúde é descrita desde o século XVIII; pode-se citar vários tratamentos
utilizando a eletroterapia na prevenção e tratamento de disfunções do DM, como
Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) e o Ultrassom Terapêutico (US). (DANTAS et
al., 2009).
Podemos definir TENS, como uma estimulação elétrica, com eletrodos na
superfície da pele, que atuam na parte sensorial, com princípios de analgesia,
demostrando efeitos positivos na regeneração nervosa, apresentando maior número
de fibras mielinizadas, e maior densidade do axônio. É contra-indicada em pacientes
com marcapasso cardíaco, gravidez, hiperidrose e áreas sensíveis como olhos e
membranas mucosas. (LU et al., 2008; HAYES, 2002).
Dessa forma, a eletroterapia é importante na prevenção de disfunções
musculares, alteração da circulação periférica, como associação importante na
prevenção e tratamento da atrofia muscular, retrações tendinosas e tratamento das
dores articulares, mialgias7 e nevralgias8. Pode-se associar seu tratamento com a
cinesioterapia em um protocolo fisioterapêutico. (HIGA; PAPA, 2016).
Conceituando o tratamento com TENS, Tonezzer (2016) em seu estudo foram
selecionados 24 pacientes, divididos em dois grupos, desses 11 pacientes
neuropatas, que receberam a aplicação de TENS em pontos específicos (figura 6),
com a frequência 7 e 75 Hz na região distal dos membros, aplicando 45 dias, com 60
7 Dor muscular. 8 Dor no nervo.
25
minutos a sessão, e o restante grupo controle, durante a intervenção foi regulado o
nível de intensidade, abaixo do limiar da dor, com resultado de melhorar da dor em
ambos os grupos estudados e efeito reduzido sobre a parestesia, mostrando-se pouco
eficiente isoladamente no tratamento das disfunções da ND.
Figura 6 - Locais da aplicação do TENS em Membros inferiores
Fonte: Tonezzer (2016)
Na pesquisa de Cobianchi et al. (2013) identificou os efeitos do TENS e
exercício em esteira, aplicado em ratos para regeneração nervosa e dor neuropática.
No reparo, os ratos foram submetidos ao TENS, sua aplicação foi através de cátodo
aberto na ponta e torcido ao redor do nervo ciático, e o ânodo era uma agulha fina
inserida no músculo proximal, com intensidade de 20Hz, associado a corrida em
esteira por 5 dias, pelo período de 1h na esteira motorizada. A Combinação da
estimulação elétrica com exercício em esteira induziu a efeitos no alívio da dor
neuropática e diminuição neurotrófica em neurônios motores e sensoriais.
O US é capaz de melhorar a circulação sanguínea e produzir a regeneração
tecidual e de nervos, minimizando os sintomas e sinais consequentes da ND e suas
decorrentes complicações na sensibilidade, e baixa circulação periférica.
(MENDONÇA; BARBIERI; MAZZER, 2003).
Entretanto, as contra-indicações do US, devem ser observadas no paciente,
pelo fato dela apresentar o aumento no fluxo sanguíneo podendo acentuar o
sangramento presente. Sua aplicação não deve ocorrer em olhos, útero grávidico,
26
câncer, medula espinhal e processos infecciosos podem ser acelerados pelo calor
produzido pelo US. (HAYES, 2002).
A aplicação do US, Furieri (2015) realizou uma pesquisa de campo com 5
pacientes, da Unidade Básica de Saúde do Setor 05, município de Ariquemes, como
critérios de inclusão foram selecionados pacientes idosos diabéticos, com alterações
sensitivas da ND. O tratamento foi aplicado durante 12 dias consecutivos. Foi utilizado
o ultrassom na frequência de 1 MHz, pulsado com intensidade 0,5 W/cm², aplicados
por 5 minutos em região plantar e 5 minutos em região dorsal, em ambos os pés,
totalizando 20 minutos diários de tratamento. Os resultados demostraram ganho de
sensibilidade plantar, após a aplicação, determinando sua importância no tratamento
das disfunções da ND.
A estimulação elétrica funcional (FES), tem indicação na realização de
contração de músculos enfraquecidos, com a utilização de ondas bifásicas
assimétricas de pulso retangular e baixa frequência, produzindo um efeito de
estimulação eficiente, similar ao fisiológico. (BARROS et al., 2009).
Várias vantagens recomenda-se a aplicação em pacientes neuropatas, como
facilidade na contração muscular voluntária, fortalecimento muscular, ganho de
Amplitude de Movimento (ADM), redução da espasticidade, na estimulação de
grandes grupos musculares, melhora do retorno venoso dos MMII, aumento da
oxigenação dos músculos. (SCHUSTER; SANT; DALBOSCO, 2016).
Porém, os movimentos ativos do FES são contra-indicados em locais
recentemente suturadas; em pacientes com uso de marcapasso cardíaco; implante
de metal superficial, sangramento ativo no local, neoplasias e no primeiro trimestre da
gravidez. (HAYES, 2002).
Como descrito por Barros et al. (2009), na intervenção com 8 mulheres
diabéticas tipo II, e 8 mulheres sadias, foi realizado uma intervenção de 2 semanas,
com 2 atendimento semanalmente, com tratamento do FES, com frequência de 80Hz,
foi realizado FES livre que durou 10 minutos e intervalo de 5 minutos, foi realizado
FES ativo estimulada a dorsiflexão que durou 10 minutos e intervalo de 5 minutos e
por fim realizou cinesioterapia resistida com faixa elástica, o grau de força dos MMII
aumentou de forma significativa, porém em relação ao grau de força das pacientes
sadias não obteve um aumento significativo.
Averiguando no estudo de Sartor et al. (2014) controlado e randomizado de
19 pacientes com DM, com utilizando o FES com frequência de 50 Hz, os eletrodos
27
foram colocados proximal e distal sobre o ponto motor para estimular a dorsiflexão,
durante 3 semanas, produzindo o resultado de diminuição da rigidez articular e
mobilidade articular.
4.5.3 Cinesioterapia
A cinesioterapia no tratamento fisioterapêutico, tem como objetivo recuperar
as funções motoras e melhor condição do sistema osteomioarticular de pacientes
diabéticos neuropatas, comprovando-se uma eficacia atenuação de sintomas da ND,
como dormência, formigamento, queimação e sensibilidade, dessa forma, melhor
função dos MMII dos neuropatas diabéticos, com ganho de ADM e na melhor ativação
atividade muscular da perna, tornozelo e pé. (GOMES et al., 2007).
A Fisioterapia com atividades e ações importante para prevenir o surgimento
das alterações com um protocolo que inclui a realização de treino de marcha,
alongamento, exercícios de fortalecimento e equilíbrio, com auxílio de orientações e
adaptabilidade de próteses e órteses. (CONRADO SILVA et al., 2012).
Dessa forma a recuperação baseada em exercícios fisioterapêuticos,
mostrou-se um importante método de prescrição e desenvolvimento de práticas
direcionadas à melhora da qualidade de vida, comprovando seus resultados na
redução do peso corporal e índice de massa corporal (IMC), diminuição das taxas
glicêmicas e na melhoraria do sistema cardiovascular em diabéticos. (BONFIM
SANTOS et al., 2016).
Efetivamente o fisioterapeuta busca agir nos elementos envolvidos
diretamente ou indiretamente no estabelecimento das complicações do DM. Ao
averiguar danos motores, sensoriais e funcionais causados pelo DM, uma avaliação
minuciosa possui vasta relevância para a estrutura do protocolo fisioterapêutico,
analisando as necessidades específicas dos diabéticos. (MENDONCA; MORAIS;
MOURA, 2011).
Gomes et al. (2007), apresentou os resultados da cinesioterapia na função
osteomioarticular e somatossensorial em diabéticos neuropatas. Foram avaliados 20
pacientes, 10 não diabéticos e 10 diabéticos, foi avaliado a sensibilidade tátil com
monofilamentos de Semmes-Weinstein, nas provas de função foi aplicado o protocolo
28
de Kendall, o tratamento foi aplicado 2 vezes por semana, por 45 minutos, durante 5
semanas. foi realizado alongamentos ativos e passivos de plantiflexão e dorsiflexão e
exercícios isotônicos resistidos da musculatura intrínseca do pé, apresentando ganho
de mobilidade e prevenção das limitações musculares, e atenuando os sintomas de
insensibilidade, formigamento e queimação, além de um crescimento na sensibilidade
térmica.
Barros et al. (2012), averiguando os efeitos de um protocolo de exercícios
cinesioterâpeuticos e orientações na ND, com um grupo de 24 pacientes entre 41 a
68 anos, com o tempo de 60 minutos a sessão, dedicandoe30 minutos para
orientações na educação a saúde, foram aplicados exercícios de alongamento,
exercícios ativo livre e ativo assistido em tornozelo e exercícios de propriocepção com
a utilização de texturas diferentes aplicadas na região plantar, no intervalo de junho a
outubro de 2010, foi verificado em todos os integrantes a conscientização da
importância do exercício, os pacientes da intervenção não demostrou alterações
relevantes em relação à sensibilidade.
Em um estudo de Richardson et al. (2004), utilizando um dispositivo
experimental com um grupo de 24 mulheres, 12 com ND o restante grupo controle,
colocadas em um cinto de segurança que foi anexado por uma corda de escalada em
uma pista com diferentes texturas como podemos observar na figura 7, os pacientes
foram orientados a realizar o treino de marcha em seu ritmo habitual em comparação
dos dados, as mulheres com ND, são capazes de melhorar sua marcha em grau
equivalente ao das mulheres saudáveis, mostrando efetividade no treino de marcha
aplicada na ND.
29
Figura 7 – paciente no aparelho experimental em circuito irregular
Fonte: Richardson et al. (2004)
Nesse contexto, o estudo de Richardson, Sandman e Vela (2001), com 10
pacientes, com idades entre 50 a 80 anos foram aplicados exercícios
cinesioterâpeuticos durante três semanas, incluindo: aquecimento com exercícios de
ADM de tornozelo ativo de cadeia aberta, levantando o ante pé para se equilibrar no
calcanhar e inversão e eversão bipodal para aumentar a força e o equilíbrio dos MMII.
Observando todos os resultados, o programa de exercícios aumentou a força no
tornozelo, favorecendo o equilíbrio, em posição estática e dinâmica, alcance funcional,
postura unipodal, em pacientes com ND, demostrando aprimoramento em um curto
período de tempo.
4.5.4 Propriocepção
As alterações com a diminuição de fibras mielinizadas e não mielinizadas,
ocasionadas pela alterações produzidas pela ND com: redução da condução nervosa,
acarretar em alterações na capacidade sensorial no diabético, na orientação espacial
e temporal. (ALFIERI, 2008).
30
Desse modo, o equilíbrio do corpo humano necessita da coordenação, visão
e das informações táteis e proprioceptivas. Esta necessidade atua de forma integrada
e qualquer alteração desses sistemas provocam instabilidade Postural e aumenta o
perigo de quedas. (SALES; SOUZA; CARDOSO, 2012).
A propriocepção é a habilidade de identificar a posição e o movimento,
possibilitando a acompanhamento da evolução da ordem de movimento e função de
identificar a informação temporal e espacial sobre a pressão de contato nos pés. Com
a diminuição da sensibilidade plantar e dos sinais emitidos pelos mecanorreceptores,
produzem limitações sobre o equilíbrio em idosos diabéticos. (SANTOS et al., 2008).
Como identifica Sales, Souza e Cardoso (2012), no estudo com 32 indivíduos,
com grupos dividos com 10 pacientes com ND e o restante grupo controle, todos os
participantes foram submetidos a uma avaliação antropométrica IMC, e avaliação da
sensibilidade protetora dos pés pelo monofilamento Semmes-Weinstein, para o
equilíbrio foi aplicado o teste de Romberg adaptado. Com o objetivo do estudo de
comparar o equilíbrio estático de diabéticos com ND, em comparação de diabéticos
não neuropatas e de pacientes sem DM. As diferenças de acordo com estudos são
negativos determinando que a ND é responsável pelo déficit de equilíbrio.
Segundo a intervenção de Souza (2015), com 16 diabéticas neuropatas, com
idades de 60 anos ou mais, , realizando 9 semanas de intervenção, foi avaliado a
sensibilidade plantar fina, com monofilamento Semmes-Weinstein, e avaliação da
pressão plantar estática em plataforma de baropodometria, os pacientes foram
submetidos ao teste de equilíbrio TUG, após, a avaliação, foi aplicado treino de
propriocepção e sensibilidade, formado por seis estações: lixa número 10, bola de
massagem, escova macia, bola de vidro, toalha, andar sobre uma linha amarela no
chão reproduzindo duas vezes. O paciente fez 10 repetições com cada pé, observado
respectivamente na figura 8, foram 9 semanas de intervenção, com resultados
positivos de ganho de mobilidade articular, sensibilidade plantar e propriocepção,
após a intervenção.
31
Figura 8 – sequência do tratamento da sensibilidade e propriocepção
Fonte: Souza (2015)
Como caracteriza, Lima e Junqueira (2016), analisando 11 pacientes com ND,
com sinais de insensibilidade periférica, com a inclusão de pacientes entre 61 e 77
anos, foram realizado 24 sessões, 2 vezes por semana, foi avaliada a sensibilidade
plantar através do monofilamento de Semmes-Weinstein e a força do gastrocnêmio e
sóleo e do músculo tibial anterior pela escala de força de Kendall e a goniometria na
flexão plantar do tornozelo, as medidas foram lado direito 24,4° e lado esquerdo 23,3°,
a intervenção envolvia alongamento, aquecimento, treino de equilíbrio, coordenação,
propriocepção e desaquecimento, ao final das sessões foi verificado um aumento da
ADM pela goniometria de 37,7° no lado direito e esquerdo 34,9°, e ainda proporcionou
ganho de ADM, equilíbrio e flexibilidade.
32
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O DM é uma doença crônica, metabólica caracterizada pela falta e/ou
insuficiência na produção de insulina, sendo classificada em tipo I, II e DM
gestacional, e sua prevenção tem base no monitoramento da hiperglicemia e
tratamento da obesidade. Sendo importante uma avaliação fisioterapêutica
funcional no controle da progressão da ND um patologia crônica, com diferentes
sintomas com perca de sensibilidade, parestesia, perda de ADM e ressecamento
plantar, que geram incapacidade, identifica-se as disfunções.com aferição da
pressão braquial, teste de sensibilidade, goniometria, teste de equilíbrio e
baropodometria.
As disfunções da ND podem ser definidas como diminuição da
sensibilidade tátil e térmica e atrofia muscular em ambos os MMII. Suas lesões
são frequentemente agregadas a diminuição circulação periférica. O tratamento
nesta disfunção pode ser utilizado várias modalidades fisioterapêuticas.
Diante do exposto verifica-se que as modalidades fisioterapêuticas
empregas na ND, é eficaz, pois a mesma garante um aumento do equilíbrio
estático e dinâmico, propriocepção, sensibilidade e ganho de ADM.
O tratamento fisioterapêutico engloba a avaliação funcional e sensitiva, e
a utilização de modalidades fisioterapêuticas, como órteses, eletroterapia,
cinesioterapia e propriocepção, a fim de se obter a diminuição das disfunções da
ND.
Inclui-se na reabilitação as modalidades fisioterapêuticas com treino
neuromuscular, proprioceptivo e da sensibilidade, a mobilização articular em todos
planos de movimento e os exercícios de treino de marcha, bem como treino de
fortalecimento do MMII.
Concomitantemente, a eletroterapia é utilizada na prevenção de
disfunções musculares, sensibilidade e circulação periférica, como associação
importante na prevenção e tratamento da atrofia muscular e tratamento das dores
articulares, mostrando melhores resultados associados a exercícios
fisioterapêuticos.
33
Além disso, o tratamento fisioterapêutico combinado a eletroterapia induz
a efeito no alívio da dor neuropática e os efeitos dos exercícios foi a diminuição
neurotrófica em neurônios motores e sensoriais.
O tempo do tratamento fisioterapêutico pode variar de cada paciente e o
protocolo de reabilitação dependerá do estágio da ND, porém os objetivos serão
os mesmos e o intuito da reabilitação é devolver a funcionalidade do MMII,
retardando a progressão da ND.
Por meio do presente estudo, foi possível apresentar as modalidades
fisioterapêuticas na ND, iniciada de forma precoce e tardia, demonstra ser
benéfica, pois auxilia na melhora da funcionalidade e sensibilidade do MMII.
Foram encontrados estudos utilizando isoladamente o TENS,
demostrando pouco efetividade na ND, a combinação de modalidades
fisioterapêuticas demostrou-se eficiente na prevenção e amenização das
disfunções da ND, como; eletroterapia com cinesioterapia e propriocepção com a
cinesioterapia, verificando na maioria dos estudos a utilização da avaliação
funcional através do monofilamento Semmes-Weistein, escala de força de Kendall
e teste de equilíbrio TUG, qualificando a importância de uma avaliação minuciosa
e um protocolo associados a diferentes modalidades fisioterapêuticas no
tratamento da ND. Sugerindo a realização de novos estudos para verificar a
eficiência da aplicação de modalidades fisioterapêuticas com uma variedade de
técnicas buscando a recuperação e manutenção da saúde do paciente
34
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