CONTROLE DA HIPERGLICEMIA INTRA-HOSPITALAR EM PACIENTES CRÍTICOS E NÃO CRÍTICOS

Posicionamento Oficial SBD nº 02/2011Maio de 2011

2011

2

Índice

- 3 -PREFÁCIO

- 5 -INTRODUÇÃO

- 7 -ABORDAGEM CLÍNICA E TERAPÊUTICA

- 11 -MANUSEIO DO DIABETES E DA HIPERGLICEMIA

EM PACIENTES INTERNADOS NÃO CRÍTICOS

- 18 -IMPLANTAÇÃO DE PROCESSO INSTITUCIONAL MULTIDICIPLINAR

PARA ABORDAGEM E TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

- 21 -REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3

PREFÁCIO

A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada por instituições públicas e pri-vadas para se posicionar oficialmente quanto a vários conceitos e recomendações re-lativos a importantes aspectos da assistência à pessoa com diabetes na prática clínica diária.

Além disso, médicos especialistas e clínicos não especialistas têm uma urgente neces-sidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clínicas, recorrendo a orienta-ções da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualização, consensos e, mais recentemente, através de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes relacionados à boa prática clínica na assistência ao portador de diabetes.

Os Posicionamentos Oficiais SBD-2011 terão por objetivo divulgar os pareceres oficiais da SBD em relação a aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos do diabetes e das doenças comumente associadas.

Outro objetivo igualmente importante é o de propiciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais da SBD, como mais uma prestação de serviços que visa atualizar continuamente os médicos e os gestores de serviços de atenção ao portador de diabetes.

São Paulo, maio de 2011.

DR. SAULO CAVALCANTIPresidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

4

Coordenação Editorial:

Dr. Augusto Pimazoni NettoCRM-SP 11.970

Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP e do Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Editores Médicos:

Dr. Roberto A. RaduanCRM-SP 17.978

Diretor e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional São Paulo. Chefe do Serviço de Medicina Interna Beneficência Portuguesa-SP.

Dr. Luciano GiacagliaCRM-SP 70.676

Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Liga de Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Titular de Equipe de

Endocrinologia e do Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Dr. Rubens Aldo SargaçoCRM-SP 20.317

Médico Efetivo de Clínica Médica e Endocrinologia e Coordenador do Núcleo Multidisciplinar de Atendimento ao Diabético do Hospital Samaritano de São Paulo.

Dr. João Eduardo Nunes SallesCRM-SP 83.123

Doutor em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo. Professor de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Diretor do Departamento de Diabetes no Idoso da

Sociedade Brasileira de Diabetes.

Dra. Silmara A. de Oliveira LeiteCRM-PR 11.654

Doutora em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo. International Fellowship em Diabetes pelo International Diabetes Center, MN, USA. Professora de Endocrinologia da Universidade Positivo, PR.

5

INTRODUÇÃO

Hiperglicemia de estresse é a elevação da glicose na presença de doenças agudas, sendo um fenômeno freqüente em pacientes internados. Em estudo publicado, foi identifi cada hiperglicemia em 38% dos pacientes admitidos em hospital, dos quais 1/3 não tinha história de diabetes prévia à admissão.1

Os fatores que contribuem para hiperglicemia nestes pacientes incluem a liberação de hormônios de estresse (epinefrina, glucagon, GH e cortisol), o uso de medicações, como corticoides e catecolaminas, e a liberação de citoquinas infl amatórias, como nos casos de sepse ou trauma cirúrgico.2 (Figura 1)

Figura 1Adaptado de: Inzucchi, SE. N Engl J Med. 2006;355:1903-11.

Alterações hemodinâmicas Distúrbio eletrolítico

e desidratação Estresse oxidativo Fatores inflamatórios Hipercoagulabilidade Piora de isquemia miocárdica

e cerebral Alteração de imunidade Cicatrização Inflamação Função endotelial

Glicemia

Doença aguda

Ácidos graxos Livres

Hiperglicemia

Mecanismos de formação do estresse hiperglicêmico em pacientes críticos

Todas as condições acima citadas inibem a liberação e a ação da insulina, e, portanto, aumentam a neoglicogenese e a glicogenólise, além de difi cultar a captação periférica de glicose.

As soluções intravenosas de glicose também colaboram, assim como os elevados níveis circulantes de ácidos graxos livres que inibem a ativação do receptor de insulina.

A hiperglicemia em UTI se mostrou mais associada a desfechos adversos nos pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes, quando comparados àqueles sabidamente diabéticos.1 (Figura 2)

Embora esta associação possa refl etir uma maior severidade da doença de base, sabe-se que a hiperglicemia, por si, contribui para elevar a gravidade da doença.

Vários mecanismos foram propostos para explicar como a hiperglicemia pode causar danos. Entre eles, o aumento na susceptibilidade a infecções, favorecendo estados sépticos em pacientes críticos; os distúrbios hidroeletrolíticos,

6

Hiperglicemia

Causas e efeitos da hiperglicemia de estresse

Figura 3Adaptado de Kavanagh, BP. McCowen, KC. Glycemic Control in the ICU. N Engl J Med. 2010;363:2540-6.

Glicocorticoides, catecolaminas(endógenos e exógenos)

Inflamação, citosinas

Resistência à insulinadisfunção de célula beta

Circulação e eletrólitos Efeitos celulares Efeitos moleculares

Glicose(EV e enteral)

ólise(células gordurosas)

Gliconeogênese

Hiperglicemia como marcador independente de mortalidade intra-hospitalar

Figura 2Adaptado de Umpierrez, GE. et al. Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982

Pacientesnormoglicêmicos

Pacientes comhistória de diabetes

12% sem história prévia de diabetes

Hiperglicemiarecém-descoberta

3

16

1,7

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Índi

ce d

e m

orta

lidad

e

hos

pita

lar (

%)

decorrentes do shift osmótico celular e da diurese osmótica; a disfunção endotelial, pela intensificação do quadro inflamatório e os fenômenos trombóticos, secundários à geração de radicais superóxidos e de citoquinas inflamatórias.3 (Figura 3)

7

ABORDAGEM CLÍNICA E TERAPÊUTICA

Estudos sobre insulinoterapia intensiva

Na última década, vários estudos prospectivos, randomizados, demonstraram que o controle glicêmico intensivo reduzia a mortalidade, a curto e a longo prazo, a falência de múltiplos órgãos, as infecções sistêmicas, a permanência no hospital e nas UTIs, e, consequentemente, os custos hospitalares totais.4-7 (Figura 4)

Isto suscitou um consenso da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e da American Diabetes Association (ADA), propondo a necessidade do controle da glicemia na UTI, cujos objetivos vêm sendo adaptados nos últimos anos, de modo a promover um controle glicêmico menos agressivo que os protocolos iniciais, tendo em vista os resultados de estudos mais recentes mostrando que a hipoglicemia também aumenta a mortalidade.8-12

Inclusive, Kosiborod e col. publicaram um estudo de associação da glicemia média dos pacientes, durante a internação por infarto agudo do miocardio, com a mortalidade. Os achados revelaram uma curva em J, reforçando a idéia de que a hipoglicemia deve ser evitada a todo custo.13 (Figura 5A) Estes resultados foram confirmados por Falciglia e col. para todos os tipos de patologias clínicas e cirúrgicas admitidas em 173 hospitais americanos.14 (Figura 5B)

Em 2010, a ADA propôs o limite de 140 mg/dL, a partir do qual se define hiperglicemia hospitalar. Em pacientes com hiperglicemia recém-diagnosticada recomenda-se que a hemoglobina glicada (Hba1c) seja medida; valores acima de 6,5% indicam existência prévia de diabetes e a necessidade de orientações específicas, por ocasião da alta. Deve-se, no entanto, afastar a presença de anemia importante ou hemoglobinopatias como fatores de erro na interpretação da Hba1c.15

Atualmente, a AACE e a ADA propõem para pacientes em UTI, início de insulina EV para valores acima de 180 mg/dL, com metas entre 140 e 180 mg/dL, evitando-se glicemias inferiores a 100 mg/dL, e definindo hipoglicemia em valores

Benefícios sobre a mortalidade e a morbidade com a terapia intensiva em pacientes cirúrgicos

Figura 4Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med. 2001;345:1359-1357

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

Redu

ção

(%)

Mortalidade Sepsis Diálise Transfusão Polineuropatia

Glicemia-alvo ≤110 mg/dL Houve redução de mortalidade e morbidade

34%

46%41%

50%44%

n=1.548

8

<70 mg/dL e hipoglicemia grave <40 mg/dL. A incapacidade do doente crítico em utilizar mecanismos de defesa contra hipoglicemia, já foi apontado como motivo suficiente para não usar metas glicêmicas muito rígidas.

Recomenda-se um protocolo validado para cada instituição, de fácil entendimento e execução, associado ao treinamento sistemático assistencial da enfermagem, promovendo a compreensão da farmacocinética das insulinas, (Figura 6) local de aplicação e taxas de absorção dos diferentes tipos de insulina, além de sinais clínicos de hipoglicemia, uma vez que esse parâmetro é um indicador de segurança hospitalar.

Glicemia média e mortalidade hospitalar: risco relativo de morte em pacientes com infarto agudo do miocárdio

Figura 5AKosiborod et al. Circulation 2008;117:1018

70 à

<80

<70

9

0 à <

100

80 à

<90

10

0 à<11

0

11

0 à <

120

12

0 à <

130

13

0 à <

140

14

0 à <

150

15

0 à <

160

160

à <17

0

17

0 à <

180

18

0 à <

190

19

0 à <

200

20

0 à <

210

21

0 à <

220

22

0 à <

230

23

0 à <

240

24

0 à <

250

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0 à <

260

27

0 à <

280

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0 à <

270

28

0 à <

290

29

0 à <

300

≥300

Glicemia média (mg/dL)

Risc

o re

lativ

o de

mor

te20

15

10

5

01

Diabetes

Sem diabetesTodos os pacientesDiabetes

Risco de mortalidade por hipoglicemia é maior em pacientes sem o diagnóstico de diabetes.

Figura 5BFalciglia M. et al. Crit Care Med. 2009;Vol. 37, No. 12

DiabetesSem diabetes

141312111098765432

% d

e m

orta

lidad

e pr

evis

ta

60 110 160 210 260 310 360

Glicemia média

Coeficiente de probabilidade

9

Protocolo de infusão endovenosa de insulina em pacientes críticos

A administração de insulina por bomba de infusão EV contínua é o sistema mais eficiente, seguro e fácil para controlar a glicemia. Utiliza-se preferencialmente a insulina regular humana em soluções de 100 unidades diluídas em 100 mL de solução salina 0,9% (1 U/mL), com homogenização do meio. A meia vida curta da insulina EV, ao redor de 4-5 min, permite rápido controle de eventuais hipoglicemias, tão logo se suspenda a infusão pela bomba. Recomenda-se também a utilização de acessos venosos distintos para a infusão de soluções para hidratação, reposição eletrolítica e administração de medicamentos, para que estes não sejam afetados numa eventual interrupção da infusão de insulina.

A enfermeira deve desprezar 10% da solução através do equipo plástico, pois parte da insulina corrente adsorve ao equipo e pode atrasar a ação da insulina. Convém efetuar a troca da bolsa de solução pelo menos a cada 6 horas, em razão da precipitação e perda de efetividade da insulina. Recomenda-se também trocar o cateter de infusão.

Na presença de glicemias acima de 300 mg/dL devemos quantificar a cetonemia para afastar a possibilidade de cetoacidose diabética, principalmente no portador de diabetes mellitus (DM) tipo 1 ou pancreatectomizado.

Alguns autores utilizam aplicação inicial de bolus de insulina EV antes de iniciar a infusão contínua, para reduzir o efeito da glicotoxicidade nas hiperglicemias acima de 300 mg/dL, utilizando uma fórmula padrão (glicemia ≥300 ÷ 100 = dose de insulina).

O ritmo de infusão inicial pode ser calculado por Ritmo (mL/h) = Glicemia atual – Glicemia Minima x Fator de Correção (FC). A glicemia mínima depende de cada caso, podendo ser estabelecida em 100 mg/dL. O FC depende da resistência insulínica estimada do paciente, sendo comum iniciar com FC = 0,02, elevando-se este fator em 0,03-0,05 para casos mais resistentes ou reduzindo-se para 0,01 nos pacientes mais sensíveis à insulina.

Perfil farmacocinético das insulinasPerfis de ação das insulinas

Asparte, lispro, glulisina, 2-5 horas

Regular, 6-8 horas

NPH, 13-16 horas

Detemir 12 horas (0,2 UI/Kg); 20 horas (0,4 UI/Kg)

Glargina, 24 horas

Nív

el d

e in

sulin

a pl

asm

átic

a

0 2 4 6 8 10 12 14 16Tempo (horas)

18 20 22 24

Figura 6Elaborado pelos autores.

10

• Exemplo:pacientecomglicemiade240mg/dL.

• Ritmodeinfusãoinicial=(240-100)x0,02=2,8mL/h.

O ritmo de infusão deve ser ajustado para manter a glicemia no alvo desejado, lembrando que quedas glicêmicas exageradas devem ser evitadas, reduzindo-se o ritmo de infusão, enquanto quedas insatisfatórias exigem aceleração do ritmo. Desta forma, o comportamento dinâmico da glicemia, analisado pelas 3 últimas medidas, é importante para o ajuste do ritmo de infusão de insulina.

Considerações sobre monitorização

A monitorização da glicemia pode ser feita com amostras colhidas de diferentes locais, tais como cateteres venosos, arteriais, ou “ponta de dedo”. É preciso estar atento para não haver contaminação por soluções endovenosas ricas em glicose, ou prejuízo pela presença de edema, hipoperfusão ou anemia.

A frequência de monitorização deve obedecer tanto os níveis absolutos como as oscilações glicêmicas. De uma maneira geral, durante infusão de insulina EV, devemos medir a glicemia a cada hora, podendo este intervalo ser aumentado a cada 2 ou 3 horas, nos indivíduos com controle glicêmico dentro do alvo, nas últimas 6 ou 12 horas, respectivamente.

A variabilidade glicêmica, ou seja, a amplitude das alterações das glicemias é importante fator de aumento de mortalidade, independente do valor da glicemia, pela indução de estresse oxidativo celular.16 Neste contexto, o desenvolvimento e uso hospitalar do CGMS com leitura em tempo real nos parece promissor.

Considerações sobre nutrição

Os pacientes críticos se encontram em estado catabólico e, por diversas razões, com seu apetite suprimido. Devemos, portanto, garantir um aporte de pelo menos 5-10 g/hora de glicose. Considerando os objetivos propostos para os níveis da glicemia, nós recomendamos que o suporte nutricional no paciente crítico em jejum seja preferencialmente por via enteral, introduzido gradualmente, evitando-se a infusão de grandes quantidades de glicose intravenosa.

As infusões controladas de glicose podem ser utilizadas provisoriamente nas eventuais pausas da dieta enteral. Com relação à nutrição parenteral, as infusões de emulsões lipídicas estão associadas a aumento do risco de mortalidade e infecções em pacientes críticos. Da mesma forma, o excesso de triglicérides e ácidos graxos circulantes são preditores prognósticos tão poderosos quanto a hiperglicemia.17

11

MANUSEIO DO DIABETES E DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES INTERNADOS NÃO CRÍTICOS

Alguns estudos também demonstraram que a hiperglicemia em pacientes não-críticos aumenta a morbi-mortalidade.18-20 Apesar de frequente, a hiperglicemia em pacientes hospitalizados não-críticos é pouco valorizada. Em estudo retrospectivo de instituições norte-americanas, observou-se que pelo menos 1/3 dos pacientes manti-nham glicemias médias acima de 200 mg/dL, sem que a equipe promovesse qualquer mudança no tratamento.21,22 Desta forma, este Posicionamento Oficial da SBD visa a sugestão de metas a serem atingidas e a proposição de esquemas terapêuticos eficientes para alcançá-las.

Controle farmacológico da glicemia: insulina é a droga de escolha

Embora os agentes orais sejam amplamente utilizados em pacientes ambulatoriais, existem muitas desvantagens em mantê-los durante a internação. Os agentes orais só devem ser mantidos no paciente com DM tipo 2 bem con-trolado, em internações eletivas, de curta duração, desde que não concorram medicamentos ou alterações nutri-cionais que possam deteriorar o controle glicêmico.

Ao contrário destes, a insulina age rapidamente, responde bem às titulações da dose, e pode ser utilizada em praticamente todos os pacientes, e em qualquer condição clínica para controlar a glicemia. Enquanto, a via de administração endovenosa é a preferida nos pacientes críticos, opta-se pela via subcutânea nos pacientes não críticos.

Alvos glicêmicos em pacientes não críticos durante internação

Até o momento, as recomendações das metas de glicemia a serem atingidas se baseiam inteiramente em opiniões de “experts”, tendo em vista não haver estudos clínicos comparando diferentes objetivos glicêmicos com seus res-pectivos resultados. Conforme a força tarefa da AACE/ADA em 200923 propõe-se glicemia de jejum ou pré-prandial inferior a 140 mg/dL, não sendo recomendados valores inferiores a 100 mg/dL ou acima de 180 mg/dL, em qualquer momento.

Deve-se atentar para o controle intra-hospitalar do paciente idoso. O controle da hiperglicemia e sintomas asso-ciados, durante a internação, minimiza o aparecimento das síndromes geriátricas, acelerando a recuperação do paciente, bem como sua alta. Porém, hipoglicemia, mais do que a hiperglicemia no idoso deve ser evitada pelo risco de desencadear quadros de delírio, comuns neste paciente durante a internação hospitalar. O mesmo deve ser observado para pacientes com doenças terminais onde o desconforto de repetidas hipoglicemias e os poucos benefícios de um controle intensivo não justificam uma abordagem tão restrita.

Reposição fisiológica de insulina (basal-bolus mais dose de correção)

O programa de insulinização do paciente internado necessita ser suficientemente flexível, para permitir a manuten-ção do controle glicêmico, mesmo na presença de condições operacionais mais adversas.

Um regime de insulina subcutânea, no paciente não-crítico, deve mimetizar a secreção fisiológica de insulina. (Figura 7) No entanto, quando hospitalizados os pacientes sofrem uma mudança radical de sua rotina, pelo es-tresse da doença que motivou a internação, pela alteração do esquema nutricional e pelo uso de medicações que podem impactar na glicemia. Ou seja, além dos componentes fisiológicos, incluindo insulina basal e prandial, devemos realizar ajustes com a insulina de correção de acordo com a evolução clínica do paciente.

12

A dose total de insulina (DTI) é a soma da necessidade basal e prandial, e representa a quantidade de insulina requerida em um dia. Aproximadamente 50% da DTI são de insulina basal e 50% de insulina prandial.24 A dose de insulina de correção é dada quando o regime basal + prandial prescrito não atinge as metas desejadas. Em certas circunstâncias a proporção de insulina basal pode ser menor, como nos casos de insuficiência renal, pelo aumento da meia vida da insulina, ou em indivíduos com insuficiência hepática, pela menor reserva de glicogênio, que au-mentam o risco de hipoglicemia no período noturno.

A insulina basal a ser utilizada pode ser a insulina glargina uma vez ao dia, devido à sua duração de ação (24 hs) e à ausência de pico, ou então, a insulina detemir, com um pico pouco pronunciado, porém, com mais curta duração e necessitando duas aplicações diárias e, finalmente, a insulina NPH duas a três vezes ao dia, igualmente eficaz, po-rém, com maior incidência de hipoglicemias em função do pico de ação. Indivíduos com DM tipo 1 ou pancreatecto-mizados jamais devem ficar sem reposição basal, mesmo em jejum oral, pelo risco de descompensação cetótica.

A insulina prandial é representada pelos análogos de ação rápida (lispro, asparte ou glulisina), aplicadas imediata-mente antes da nutrição (refeição ou dieta enteral). A insulina regular apresenta o inconveniente de início de ação mais retardada o que, no ambiente hospitalar, representa uma dificuldade a mais para a enfermagem, que deve apli-cá-la 30 minutos antes da nutrição, aumentando o risco de hipoglicemia, tanto por sua ação mais prolongada como pela imprevisibilidade do horário da dieta. Inclusive, nos pacientes onde a dieta oral é imprevisível, pela redução do apetite ou presença de náuseas, ou ainda em crianças e pacientes confusos, cuja aceitação alimentar é duvidosa, opta-se pela aplicação do análogo de ação ultrarápida logo ao término da dieta. Nestes casos a dose de insulina pode ser proporcional ao volume da dieta ingerida, desde que garantido um mínimo de aporte de carboidratos.

Para as doses de correção, ou suplementar, deve ser utilizada a mesma insulina prandial, sendo adicionada na mes-ma aplicação. Para estabelecer as doses de correção é necessária a monitorização glicêmica antes das refeições, levando em conta a sensibilidade do paciente à insulina. (Tabela 1)

Esquema basal-bolus com a utilização de análogos ultrarrápidos e de longa duração

Nív

eis

plas

mát

icos

Café da manhã Almoço Jantar

Insulina endógena Insulina em bolusInsulina basal

Hora do dia

Figura 7Adaptado de Bolli, GB. et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.

13

Sempre que as doses de correção estejam sendo usadas com frequência é sinal de insuficiência das doses do basal-prandial, que devem ser corrigidas. Uma proporção de 50% da insulina de correção usada no dia anterior deve ser distribuída entre basal e prandial, para o dia seguinte.

A hiperglicemia hospitalar requer do médico uma atitude pró-ativa, exigindo acertos diários de dose que, em geral, são baseados no comportamento glicêmico do dia anterior.

O uso de tabelas progressivas de insulina de acordo com a glicemia (“sliding scale”) isoladamente, sem levar em conta o perfil fisiológico basal-prandial, se baseia num conceito equivocado, de tratar hiperglicemia com estratégia reativa. Neste tipo de tratamento, a insulina só é aplicada quando o controle metabólico já foi perdido e, frequen-temente, a dose é excessiva, provocando episódios indesejáveis de hipoglicemia e grande variabilidade glicêmica. Portanto, o uso isolado de “sliding scale”, apesar de amplamente utilizado, é contra indicado nestes pacientes.25 (Figura 8)

Abordagem prática para um esquema fisiológico de insulina

A tabela 2 mostra um resumo das recomendações sobre um protocolo de tratamento insulínico.26

Recomendações da Comissão de Controle de Glicemia da Sociedade de Medicina Hospitalar dos Estados Unidos, publicadas no Journal of Hospital Medicine quanto ao uso de insulina em diferentes situações de nutrição27

A Comissão de Controle de Glicemia da Sociedade de Medicina Hospitalar dos Estados Unidos preconiza utilização de insulina em doses distintas conforme as diferentes situações da terapia nutricional.27 (Tabela 3)

Insulina suplementar para correção de hiperglicemiaAntes da refeição: suplemento da escala de insulina (número de unidades) –adicionar à dose programada de insulina para a refeição.Antes da dormir: misnistrar metade do Suplemento da Escala de Insulina.

Insulino-sensível: pacientes idosos, insuficiência renal, insuificência hepática.Usual: diabéticos tipo 1 e tipo 2 com peso normal.Insulino-resistente: obesos, uso de corticoide.

>141 - 180

181 - 220

221 - 260

261 - 300

301 - 350

351 - 400

>400

Glicemia (mg/dL)

2

4

6

8

10

12

14

Insulino-sensível

4

6

8

10

10

14

16

Usual

6

8

10

12

12

16

18

Insulino-resistente

Tabela 1Adaptado de Umpierrez, GE. Smiley, D. Zisman, A. et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the patient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. 2007;30(9):2181-6.

14

Comparação da evolução da glicemia média entre pacientes tratados com o sistema “sliding scale” e com o esquema basal-bolus.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

240 -

220 -

200 -

180 -

160 -

140 -

120 -

100 -

Glic

emia

méd

ia (m

g/dL

)

Dias de tratamento

Sliding scale

Basal-bolus

Admit

Figura 8Umpierrez, GE. et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2185

Protocolo de tratamento insulínico

1. Prescrição de insulina

2. Insulina suplementar

tabela 1. (página 13)

tabela 1. (página 13)

3. Ajuste da dose de insulina

Esquena basal bolus

4. Monitorização

Adaptado de Umpierrez, GE. Smiley, D. Jacobs, S. et al. Randomized Study of Basal Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery). Published online before print January 12, 2011, doi: 10.2337/dc10-1407. Acesso em: 1o de março de 2011. Tabela 2

15

1. Para pacientes sendo transferidos da unidade de terapia intensiva para enfermaria, e que vinham em uso de in-sulina endovenosa, utilize a quantidade média de insulina recebida por hora (de preferência nas últimas 6 horas), na bomba de infusão, e multiplique por 20, obtendo assim a DTD. É imprescindível desligar a bomba somente após 2 horas da aplicação da insulina basal, período este necessário para a obtenção de nível circulante mínimo para se evitar descompensação cetótica, principalmente naqueles sem reserva pancreática. Cabe ressaltar que indivíduos não diabéticos podem não necessitar do esquema basal/prandial se a Hba1c de entrada for inferior a 6% ou o ritmo de infusão EV nas últimas horas for inferior a 1 UI/h.

2. Defina o aporte nutricional do paciente e siga as recomendações da Comissão de Controle de Glicemia da Sociedade de Medicina Hospitalar dos EUA quanto ao uso de insulina em diferentes situações de nutrição. (Tabela 3)

3. Em pacientes com esquema de redução de corticoterapia, para evitar hipoglicemia, reduzimos a oferta de insuli-na, em termos percentuais, em metade da redução do corticoide.

Exemplo de prescrição de regime basal-bolus com insulina suplementar: ajustar este esquema de acordo com a sensibilidade à insulina de cada paciente conforme tabela 1.

1. Dieta.

2. Glicemia capilar 4x por dia (pré-refeições e às 23 horas).

3. Glargina 0,2 UI/Kg/dia s/c 1x/dia . (Se for disponível insulina NPH ou Detemir fazer 0,1 U/kg a cada 12 horas).

4. Lispro/asparte/glulisina 0,06 U/Kg s/c antes do café, almoço e jantar (não aplicar se glicemia capilar <70 mg/dL).

5. Lispro/asparte/glulisina. Acrescentar ao item 4, de acordo com o seguinte esquema de doses adicionais:

Recomendação de esquemas de insulinoterapia conforme a terapia nutricional

Terapia nutricional Esquema insulínico

Jejum

Refeições normais

Nutrição enteral descontínua

Nutrição enteral contínua

Nutrição parenteral

50% DTD de basalPrandial zero

50% DTD de basal50% Prandial dividida em 3 refeições

40% DTD de basal60% Prandial dividida antes de cada refeição

40% DTD de basal60% Insulina regular de 6/6 horas

Insulina regular contínua por via endovenosa

Tabela 3Adaptado de Schnipper, JL. Magee, M. Larsen, K. et al. Society of Hospital Medicine Glycemic Control Task Force summary: practical recommendations for assessing the impact of glycemic control efforts. J Hosp Med. 2008;3(5Suppl):66-75.

16

-1 UI

Nada

+2 UI

+4 UI

+6 UI

+8UI

+10 UI e solicitar o médico

70 a 100

100 a 140

141 a 180

181 a 220

221 a 260

261 a 300

>300

Condutas na hipoglicemia

A hipoglicemia hospitalar, além do desconforto ao paciente e apreensão de seus acompanhantes, pode determinar aumento dos índices de morbi-mortalidade. A hipoglicemia estimula o sistema simpático, propiciando a ocorrência de arritmias, aumenta a demanda miocárdica de oxigênio, favorecendo quadros anginosos, e aumenta a liberação de citoquinas inflamatórias.28

A hipoglicemia deve ser previnida, evitando-se atrasos de dieta, utilização isolada de tabelas “sliding-scale”, falta de ajuste frente a redução da dose de corticosteroides, a septicemias, ou à falência de órgãos.

A hipoglicemia no paciente consciente, capaz de ingerir líquidos por via oral, pode ser controlda através da oferta de 15 g de carboidrato oral (1 colher de sopa de mel ou açúcar líquido, 1 copo de refrigerante ou suco de laranja) e repetir a glicemia capilar a cada 15 minutos, reofertando o carboidrato até atingir glicemia superior a 100 mg/dL. Em função de seu efeito muito tardio, evita-se corrigir a hipoglicemia pela antecipação da refeição.

No paciente com redução da consciência, quando está contra-indicada a ingesta oral, ou no paciente em jejum, utiliza-se a solução glicosada hipertônica de glicose a 50%, onde o volume em mL é calculado pela fórmula: 100 – glicemia Aferida x 0,4. Ex: glicemia aferida = 50 mg/dL, fazer 2 mL de glicose 50%. Nas hipoglicemias graves (<40 mg/dL) oferta-se o dobro de glicose EV.

Repete-se nestes casos a glicemia capilar a cada 15 minutos até que se atinja glicemia mínima de 100 mg/dL. Lem-brar que 1 ampola de glicose hipertônica contém 10 mL, portanto, raramente será necessário mais do que 1 ampola de glicose 50% para tratar corretamente a hipoglicemia.

Nos pacientes com difícil acesso venoso, utiliza-se o glucagon na dose de 1 mg, que pode ser administrado por qualquer via (IV, IM e VO), e tão logo o paciente se recupere, garantir um carboidrato via oral de rápida absorção.

Dentre os critérios de segurança de qualquer instituição hospitalar, consta o protocolo de tratamento agudo da hi-poglicemia, que requer uma equipe de enfermagem bem preparada, alem da rápida disponibilidade de carboidratos simples e de ampolas de glucagon em cada setor do hospital.

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Condutas possíveis na ocasião da alta hospitalar

Assim como na ocasião da internação, importantes alterações no tratamento da hiperglicemia costumam acontecer no momento da alta. Para isto convém programar a alta com 1-2 dias de antecedência. (Figura 9)

A educação ao paciente que receber alta com insulina e seus acompanhantes deve incluir: disponibilização de medicamentos, insulinas, seringas, agulhas, monitor de glicemia, lancetas e tiras reagentes; objetivos terapêuticos bem definidos; reconhecimento e conduta frente a hiper/hipoglicemia; contato telefônico de emergência; consulta pré-agendada para no máximo 30 dias apos a alta; planejamento das refeições; braceletes de segurança ou identi-ficações que contenham o diagnóstico de DM.29

O acompanhamento ambulatorial do paciente com hiperglicemia hospitalar sem diagnóstico prévio de diabetes é fundamental, visto que esses pacientes têm maiores possibilidades de se tornar diabéticos.

Proposta de conduta terapêutica pós-alta hospitalar, de acordo com o nível de Hba1c

Algoritmo de alta hospitalar

Hba1c <7%

Re-iniciatratamento

ambulatorialprévio

(ADO e/ou insulina)

Mantémmedicamento oral

e acrescentainsulina basal aodeitar 50-80% dadose do hospital

Alta com basal bolusna mesma dose do hospital

Alternativa: re-iniciar agenteoral e alta com insulina basal

50-80% dose hospital

Hba1c 7-9% Hba1c >9%

Tratamento na alta

Figura 9Elaborado pelos autores

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IMPLANTAÇÃO DE PROCESSO INSTITUCIONAL MULTIDICIPLINAR PARA ABORDAGEM E TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

Fonte: Dr. Rubens Sargaço. Norma Técnica Institucional e Protocolo Clínico em vigor no Hospital Samaritano de São Paulo, conforme proposta do Núcleo Multidisciplinar de Assistência ao Diabético - NUMAD.

Para o sucesso da implementação de protocolos especiais de controle da hiperglicemia intra-hospitalar, além de uma fundamentação técnica bem definida, é absolutamente fundamental o desenvolvimento de uma estratégia informativa e motivacional, abrangendo os diversos segmentos clínicos, administrativos e de especialidades de apoio que compõem a equipe multidisciplinar. A experiência do Hospital Samaritano de São Paulo está sendo bem sucedida, graças à implementação de norma técnica institucional e de protocolo clínico, associada a um efetivo programa de caráter informativo e motivacional junto a todos os segmentos envolvidos nesse projeto. Os principais pontos dessa estratégia estão resumidos a seguir:

Os seguintes tópicos deverão ser considerados para a implantação bem sucedida de um protocolo de controle da hiperglicemia intra-hospitalar:

PRÉ-REQUISITOS FUNDAMENTAIS PARA O SUCESSO DO PROJETO:

• Facilmenterequisitadoeimplementável.• Eficaz:atingeobjetivorapidamente.• Seguro:mínimoriscodehipoglicemia.• Formatopreciso:prescriçãoeanotações.• Suporteadministrativo.• Normatécnicainstitucional.• Equipeinterdisciplinar.• Capacitaçãoetreinamentosistemáticodaequipe.• Aprovaçãopelocomitêdefarmácia.

MUDANÇA DA ABORDAGEM NO CONTROLE GLICÊMICO:

• Abolirousodoesquema“Sliding Scale”.• Suspenderoshipoglicemiantesorais.• Todosospacientesinternadosdevemtermetasglicêmicasdefinidas,realizandoperfilglicêmicoinicialetestede

hemoglobina glicada.• Estabelecercritériosefetivosparacorreçãodahipoglicemia.• Monitorizaçãonecessáriaeadequada.• Estabelecercritériosclarosparaatingirmetasglicêmicas.• Todopacienteinternadodeverácolherhemoglobinaglicada.• Insulinacomoagenteeficaznocontroleglicêmico.• Infusãodeinsulinaendovenosaparapacientescríticos.• Insulinabasal,bolspréprandialesuplementarparanãocríticos.

FATORES COMUNS QUE AUMENTAM O RISCO DE HIPOGLICEMIA:

• Idadeavançada.• Alimentaçãoreduzidaouirregular.

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• Insuficiênciarenalcrônica.• Doençahepática.• Monitorizaçãoinadequada.• Faltadecoordenaçãoentrerefeição/insulina.• Ambientedetrabalhoinseguro.• Prescriçãoindecifrável.• Interaçõesmedicamentosas.

ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR

AÇÕES DO MÉDICO:

• Coordenaraassistênciamultidisciplinar,comênfasenaaplicaçãoeacompanhamentodoprotocoloclínico.• Orientar os pacientes, familiares e equipe assistencial sobre o plano de tratamento, metas glicêmicas e as

estratégias para o seu controle.• Determinardiretrizesparaotratamentomedicamentosobaseadonoconhecimentodafarmacocinéticadasvarias

insulinas.• Prevençãoetratamentodahipoglicemia.• Prevenir,detectaretratarascomplicaçõescrônicas.• Aplicaroplanoeducacionaldealtadopaciente.• Fazeratransiçãodoesquemadeinsulinaendovenosoparaosubcutâneo.• Ajustediárionasdosesdeinsolinoterapiaplena.

AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM – APLICAÇÃO DO PROCOLO CLINICO:

• Realizarasglicemiasdeformasistematizada,conformeasorientaçõesdoprotocolo,respeitando-seohoráriorigoroso de sua verificação.

• Documentarglicemiasedosesadministradasemimpressopróprio.• Técnicadepreparoeadministraçãodeinsulina.• Prevençãoetratamentodahipoglicemia.• Dúvidassobreoprotocoloacionarmédicodaequipe.• Comunicaromédicoassistente.• Acionaromédicoespecialistademaismembrodaequipe.• Aplicaroplanoeducacionalnaaltadopaciente.• Atençãoecuidadosaopédiabético.• Dominaro“timing” da insulina pré prandial e suplementar.

AÇÕES DO NUTRICIONISTA:

• Realizaravaliaçãoerecomendaçõesnutricionaisindividualizadas.• Fornecercaloriassuficientesparaaobtençãoe/oumanutençãodopesocorporalidealedosníveisglicêmicos.• Contagemdecarboidratos.• Promover educação nutricional, a fim de estimular a ingestão energética adequada, facilitar alterações nos

hábitos alimentares pra promoção e manutenção de sua saúde e qualidade de vida de modo integral.• Aplicaroplanoassistencialdaaltadopaciente.

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AÇÕES DO FARMACÊUTICO:

• Acompanharotratamentofarmacológicoproposto.• Aconselharequipeassistencialsobreaspropriedadesdosmedicamentosprescritos,incluindoorientaçãosobre

a farmacocinética, interações medicamentosas e possíveis reações adversas.• Educarospacientese/oucuidadoresquantoaoscuidadosapropriadoscomainsulina.• Prevenirintoxicações,identificarenotificarreaçõesadversasaosmedicamentos.

AÇÕES DO FISIOTERAPEUTA:

• Avaliaçãofisioterapêuticaindividualizada.• Exercíciodealongamento,metabólicoscomoformadeaquecimento.• Exercícioativo-livredegrandesgruposmusculares.• Treinodemarchaoudeambulaçãoassistida.• Promovereducaçãoparaapráticadosexercíciosfísicosadaptadosparaasnecessidadesdopaciente.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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NOTA: este posicionamento ofi cial da Sociedade Brasileira de Diabetes foi devidamente registrado na Secretaria da Entidade, sob Número 02/2011, na data de 1º de maio de 2011

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