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Faculdade de Ciências Médicas

Comissão de Residência Médica

Questão Resposta Questão Resposta Questão Resposta Questão Resposta

1 D 21 D 41 B 61 C

2 B 22 A 42 D 62 D

3 B 23 D 43 A 63 C

4 C 24 B 44 A 64 A

5 B 25 A 45 B 65 A

6 C 26 A 46 A 66 C

7 C 27 C 47 D 67 D

8 D 28 A 48 C 68 B

9 A 29 B 49 D 69 C

10 D 30 C 50 A 70 B

11 A 31 C 51 B 71 D

12 D 32 D 52 A 72 A

13 B 33 B 53 B 73 D

14 C 34 C 54 C 74 D

15 A 35 D 55 C 75 C

16 A 36 A 56 D 76 A

17 D 37 C 57 A 77 A

18 B 38 D 58 B 78 C

19 B 39 C 59 D 79 B

20 C 40 B 60 B 80 B

Exame de Residência 2017

Gabarito Prova Múltipla Escolha 1

ACESSO DIRETOV




1 C 21 A 41 A 61 D

2 D 22 C 42 B 62 D

3 A 23 C 43 A 63 C

4 A 24 B 44 A 64 D

5 D 25 D 45 A 65 A

6 B 26 A 46 C 66 C

7 C 27 C 47 D 67 A

8 D 28 C 48 C 68 A

9 B 29 B 49 C 69 B

10 C 30 D 50 B 70 C

11 C 31 D 51 A 71 C

12 A 32 B 52 D 72 D

13 B 33 D 53 B 73 A

14 D 34 D 54 A 74 B

15 B 35 D 55 B 75 C

16 A 36 B 56 C 76 D

17 A 37 B 57 C 77 D

18 B 38 C 58 A 78 B

19 A 39 B 59 B 79 B

20 D 40 C 60 A 80 D


Gabarito Prova Múltipla Escolha 2

ACESSO DIRETOW

COREME / FCM / COMVEST

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

a) Ramo mandibular do nervo facial,

nervo cutâneo cervical,

ramo do nervo glossofaríngeo,

nervo vago,

nervo laríngeo superior,

nervo hipoglosso

b) Presença de barorreceptores que controlam a pressão arterial pelas presença dos corpúsculos

carotídeos e fibras simpáticas existentes.

QUESTÃO 2

a) Exame de Doppler bidirecional

Arteriografia ou angiotomografia

b)

Enxerto distal dependendo do vaso pérvio encontrado na arteriografia

Angioplastia dependendo da extensão e lesão oclusiva

QUESTÃO 3

a)

Enxerto aorto-aórtico, aorto-ilíaco ou aorto-femoral dependendo da extensão do aneurisma e das

condições das artérias distais

Colocação de endoprótese aórtica, aorto-ilíca comum ou externa dependendo da extensão do

aneurisma. Justificar a necessidade de embolizaçãoo de hipogástricas se for endoprótese aorto-inlíaca

externa.

b)

Presença de infarto agudo do miocárdio na história clínica

Diminuir riscos operatórios pré existente

QUESTÃO 4

a)

Sim

FAV com prótese em perna ou braço

FAV com veia safena de safena

b)

Se veia- dissecção da veia safena e anastomose na artéria femoral profunda ou ramo dessa. Pode

ser feita anastomose da veia safena com a artéria poplítea

Se prótese- utilizar prótese de PTFE e anastomosar em ramo de artéria femoral profunda

QUESTÃO 5

a)

Explicar risco cardiológico

Explicar risco pelo diabete

b)

Cirurgia aberta

Cirurgia por endovascular (laser ou radiofrequência


RESIDÊNCIA MÉDICA 2017CIRURGIA DA MÃO

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

a) retalho gastrocnêmio

b) retalho microcirúrgico de grande dorsal – artéria toracodorsal

QUESTÃO 2

a) observação por 3-6 meses. Na ausência de progressão do Tinel ou retorno da função, exploração

b) déficit para extensão dos dedos e polegar com extensão do punho em desvio radial

QUESTÃO 3

a) derrotativa do úmero

b) transferência tendínea de grande dorsal e redondo maior, associada ao alongamento do subescapular

QUESTÃO 4

a) angulação dorsal inicial maior que 20 graus

cominuição dorsal metafisária

envolvimento intrarticular

b) fratura da ulna associada

idade maior que 60 anos

QUESTÃO 5

a) falha formação de partes

- falha de diferenciação

- duplicação

- sobrecrescimento

- subcrescimento

- síndrome das bandas de constrição

- anormalidade esquelética generalizada

QUESTÃO 6

a) tendões flexores superficiais

- tendões flexores profundos

- tendão flexor longo do polegar

- nervo mediano

b) - liberação do túnel do carpo

QUESTÃO 7 (não repetir o enunciado)

a) proliferativa

- involucional

- residual

b) ligamento Grayson

- banda digital lateral

- banda espiral

- banda pré-tendínea

QUESTÃO 8

a) Volar superficial

Volar profundo

Dorsal

mobile wad

QUESTÃO 9

a) - Rx normal - imobilização e AINH / nivelamento articular

II - Rx esclerose semilunar - osteotomia radial ou artrodese escafo-trapézio-trapazóide

III A - fragmentação do semilunar - osteotomia radial ou artrodese escafo-trapézio-trapazóide

III B - rotação fixa do escafóide - carpectomia proximal pu artrodese escafo-trapézio-trapezóide

IV - degeneração intercárpica (artrose intercárpica) - artrodese do punho (parcial ou total), carpectomia

proximal

QUESTÃO 10

a) artrite da estilóide radial

II) artrite da fossa do escafóide

III) artrite lunocapitato

IV) artrose difusa do carpo

b) carpectomia proximal, artrodese parcial do punho ou artrodese total do punho



Questão Resposta Questão Resposta

1 A 26 D

2 A 27 C

3 A 28 A

4 B 29 C

5 A 30 B

6 C 31 B

7 D 32 A

8 A 33 B

9 D 34 C

10 C 35 D

11 C 36 B

12 B 37 B

13 B 38 A

14 A 39 C

15 B 40 B

16 B 41 C

17 B 42 D

18 D 43 A

19 D 44 B

20 B 45 B

21 A 46 C

22 C 47 C

23 A 48 B

24 A 49 C

25 C 50 B

Gabarito Prova Múltipla Escolha

CIRURGIA DA MÃO





1 C 26 C

2 C 27 B

3 A 28 B

4 D 29 B

5 C 30 C

6 D 31 B

7 B 32 A

8 A 33 B

9 A 34 D

10 D 35 B

11 C 36 D

12 A 37 B

13 A 38 D

14 D 39 C

15 C 40 B

16 A 41 D

17 A 42 B

18 B 43 D

19 C 44 D

20 C 45 C

21 D 46 D

22 B 47 A

23 C 48 A

24 A 49 D

25 C 50 A


ENDOSCOPIA DIGESTIVA





1 D 21 A 41 D 61 A

2 B 22 C 42 C 62 D

3 A 23 B 43 C 63 B

4 A 24 A 44 B 64 D

5 D 25 C 45 A 65 B

6 C 26 D 46 B 66 D

7 A 27 B 47 D 67 D

8 C 28 D 48 A 68 C

9 B 29 C 49 C 69 C

10 A 30 B 50 B 70 D

11 D 31 D 51 A 71 B

12 C 32 C 52 D 72 B

13 C 33 B 53 C 73 A

14 A 34 A 54 B 74 B

15 A 35 B 55 A 75 A

16 D 36 C 56 D 76 D

17 C 37 A 57 A 77 B

18 B 38 C 58 C 78 C

19 A 39 B 59 B 79 A

20 D 40 D 60 D 80 C


ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS





1 B 26 B 51 A 76 C

2 A 27 C 52 D 77 C

3 C 28 A 53 A 78 A

4 D 29 B 54 A 79 D

5 B 30 B 55 D 80 D

6 B 31 D 56 A 81 C

7 C 32 C 57 C 82 B

8 D 33 C 58 A 83 A

9 D 34 D 59 D 84 C

10 D 35 C 60 A 85 D

11 B 36 B 61 C 86 C

12 D 37 B 62 A 87 B

13 C 38 D 63 B 88 D

14 A 39 C 64 C 89 B

15 D 40 B 65 A 90 A

16 A 41 B 66 D 91 B

17 C 42 D 67 B 92 C

18 B 43 A 68 A 93 B

19 A 44 C 69 B 94 D

20 C 45 A 70 A 95 D

21 D 46 A 71 D 96 C

22 B 47 D 72 C 97 B

23 C 48 D 73 A 98 B

24 A 49 B 74 C 99 B

25 A 50 A 75 D 100 C


ESPECIALIDADES CLÍNICAS





1 A 21 C 41 D 61 D

2 A 22 A 42 A 62 A

3 D 23 D 43 A 63 B

4 A 24 B 44 C 64 B

5 B 25 C 45 B 65 D

6 D 26 D 46 B 66 D

7 A 27 A 47 C 67 B

8 D 28 B 48 B 68 D

9 A 29 C 49 A 69 C

10 C 30 A 50 A 70 D

11 B 31 C 51 C 71 B

12 D 32 A 52 B 72 D

13 D 33 C 53 C 73 C

14 C 34 D 54 D 74 B

15 A 35 C 55 B 75 A

16 D 36 A 56 D 76 A

17 B 37 C 57 A 77 C

18 C 38 D 58 B 78 B

19 B 39 C 59 C 79 C

20 A 40 D 60 B 80 B


PEDIATRIA



RESIDÊNCIA MÉDICA 2017MASTOLOGIA

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

a) Hiperplasia endometrial

Pólipo endometrial

Câncer de endométrio

b) Ambulatorial: Biópsia aspirativa / Pipelle OU Histeroscopia diagnóstica

Cirúrgicas: Curetagem uterina, histeroscopia cirúrgica

QUESTÃO 2

a) Como a paciente já a presenta osteopenia e pelo antecedente familiar de osteoporose, o mais

indicado é utilizar uma droga que tenha melhor desempenho no metabolismo ósseo, que são os

Bifosfonatos

Terapia hormonal com estrógeno

b) Suplementações dietéticas: cálcio e vitamina D

Não farmacológicas: atividade física e exposição ao sol em horários de baixa incidência de raios

Ultra violeta

QUESTÃO 3

a) Incontinência urinária mista ou Incontinência Urinária de esforço associada à

bexiga hiperativa (OU Hiperatividade do detrusor OU Instabilidade detrusor)

se responder apenas IUE ou apenas SBH

b) Tratamento cirúrgico, pois a queixa principal é de esforço. A primeira opção são os slings pois tem

menor morbidade e a pressão de perda é baixa. Uma opção que pode ser aceita é a injeção periuretral.

Reavaliação após pois a hiperatividade pode melhorar ou não

Tem que orientar a mulher que pode precisar de tratamento para hiperatividade após ou introduzir

anticolinérgicos, estrogênio creme vaginal, fisioterapia com reabilitação perineal e/ ou eletroestimulação do

nervo tibial posterior

QUESTÃO 4

a) educação sexual, prevenção de DST/AIDS, estratégias para suspensão hábito tabágico, melhor acesso aos

serviços de saúde, melhoria das condições sócio-econômicas, vacinação HPV

b) Tipo: esfregaço JEC e canal cervical com espátula de Ayres e cyto-brush

Periodicidade: se ao menos dois exames anuais consecutivos normais espaçar 2-3 anos

Faixa etária: 25-64 anos

QUESTÃO 5

a) Pré eclampsia grave / Tromboembolismo pulmonar / Miocardiopatia periparto

b) Avaliar reflexos e aferir novamente PA, se aumentada com hiperreflexia: sulfatação da paciente e anti-

hipertensivos; se HD de TEP, anticoagulação plena. Solicitar vaga de UTI.

Solicitar protocolo de Pré eclampsia = globais, enzimas hepáticas, proteinúria (essenciais), ECG, RX de

tórax, gasometria arterial

QUESTÃO 6

a)

Cicatriz sorológica de doença selvagem para hepatite B, já que anticorpo anti Hbc e anti Hbs são positivos;

se fosse por vacina o anti Hbc não seria positivo

FALSO positivo para elisa HIV já que os confirmatórios de IF, carga viral e Wblot são negativos; portanto

não é doença

Sífilis latente indeterminada, já que não há lesão clínica, e as provas são positivas com titulo baixo de

VDRL

Não há necessidade de qq exame para comprovação, já que os três diagnósticos estão fechados

b)

O tratamento deverá ser realizado com 3 doses semanais de 2400.000 UI de penicilina benzatina para o

CASAL

O acompanhamento deverá ser realizado com VDRL mensal; deve-se sugerir uso regular de condom já

que tem cicatriz para uma DST e outra em atividade

A presença de infecção por sífilis não muda a via de parto e nem contraindica a amamentação; assim, via

de parto obstétrica e aleitamento liberado

QUESTÃO 7

a) Para a mulher:

Histerossalpingografia (HSG)

Dosagem sérica de Prolactina (PRL)

TSH

T4 livre

Ultrassonografia pélvica seriada ou não

Para o homem: espermogramas (colhidos com intervalo de 2 semanas).

b)

Citrato de Clomifeno ou Clomid ou Serofene ou Indux

50 ou 100 mg por dia VO

por 5 dias seguidos

Iniciar do 2º ao 5º dia do ciclo (pode iniciar em qq desses dias)

Acompanhar com ultrassonografia seriada, sendo a primeira no dia 10 do ciclo

Quando o folículo atingir 18 mm (pré-ovulatório), deve orientar o casal a ter relação sexual nos 3 próximos

dias

QUESTÃO 8

a) Sepse de foco urinário

Ameaça de trabalho de parto prematuro

Arboviroses / doenças exantemáticas (Dengue, Chikungunya, Zika)

b) Conduta

Solicitar triagem infecciosa (Hemograma, urina I, urocultura, cultura strepto B)

Antibioticoterapia amplo espectro (ceftriaxone 2g ev) + hiper-hidratação

Notificação de doença exantemática na gestação

Avaliar necessidade de inibição de TPP

Seguimento pré-natal

Ecografia obstétrica (mal-formações decorrentes da arbovirose)

Urina 1 e urocultura a cada 6 semanas, antibioticoterapia profilática com nitrofurantoína até 6 semanas de

puerpério

09.

a

- Punção de tórax com agulha.

- Drenagem pleural em selo d’água.

b

- Aspiração negativa contínua e controlada da cavidade pleural.

- Esquema de drenagem em selo d’água, com aspiração.

10.

a

- Nos tumores localmente avançados de reto distal (ou extra-peritoneal).

b

- Reduzir o tamanho da lesão, facilitando a ressecção e possibilitando maiores

taxas de cirurgias de preservação esfincteriana.

- Diminuir a incidência de acometimento linfonodal.

- Diminuir a ocorrência de recidiva local (recidiva pélvica) no pós-operatório.

...



Questão Resposta

1 A

2 C

3 C

4 D

5 C

6 A

7 D

8 A

9 B

10 B

11 D

12 C

13 D

14 B

15 A

16 B

17 B

18 B

19 C

20 D


MASTOLOGIA





1 D 21 D

2 B 22 C

3 B 23 B

4 A 24 D

5 D 25 D

6 B 26 C

7 B 27 B

8 A 28 D

9 C 29 B

10 C 30 D

11 A 31 B

12 C 32 D

13 A 33 A

14 C 34 B

15 C 35 C

16 D 36 C

17 B 37 C

18 B 38 C

19 B 39 A

20 C 40 D


MEDICINA FETAL E ULTRASSONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA



RESIDÊNCIA MÉDICA 2017MEDICINA INTENSIVA

RESPOSTAS ESPERADAS

GABARITO DA PROVA DAS QUESTÕES

DESCRITIVAS

Questão 1.

a) Rotura do septo – CIV (comunicação interventricular)

b) Rotura das cordoalhas da válvula mitral (insuficiência mitral)

c) Rotura do coração (tamponamento)

Questão 2.

a) Vasoespasmo

b) Hidrocefalia

c) Ressangramento

Questão 3.

a) PaO2/FiO2

b) Complacência pulmonar

c) Valor de PEEP

d) Infiltrados pulmonares

Questão 4.

a) Temperatura <36 ou >38ºC

b) Leucócitos < 4000/mm3; > 12.000/mm3 ou número normal com 10% imaturos

c) Frequência respiratória > 20/min.

d) Frequência cardíaca > 90/min.

Questão 5.

a) Sempre < 10.000/mm3

b) Para cirurgia, procedimento invasivo e na presença de sangramento < 50.000/mm3

c) Para cirurgias oftálmica e neurocirurgia < 100.000/mm3



Questão Resposta Questão Resposta Questão Resposta

1 A 21 D 41 B

2 D 22 C 42 A

3 C 23 A 43 B

4 B 24 B 44 D

5 D 25 A 45 B

6 B 26 D 46 B

7 B 27 C 47 B

8 A 28 B 48 C

9 A 29 B 49 B

10 C 30 B 50 B

11 B 31 C 51 C

12 C 32 B 52 A

13 C 33 D 53 C

14 B 34 C 54 D

15 D 35 D 55 C

16 A 36 D 56 D

17 B 37 C 57 C

18 D 38 A 58 B

19 D 39 B 59 D

20 A 40 B 60 C


MEDICINA INTENSIVA



RESIDÊNCIA MÉDICA 2017TRANSPLANTE DE RIM - NEFROLOGIA

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

Apresentação clínica: febre, leucopenia, aumento de transaminases. Pode haver acometimento

orgânico, com diarreia, gastrite, pneumonite e meningoencefalite.

Fatores de risco: sorologia de doador e receptor, imunossupressão com agentes depletores de

linfócitos (timoglobulina).

Diagmóstico: identificação de partículas virais em sangue periférico (antigenemia ou carga viral

por PCR), detecção de inclusões virais em tecido de biopsia (fígado, trato gastrointestinal,

pulmão, sistema nervoso central)

Tratamento: Antiviral específico (ganciclovir ou valganciclovir), por 14 a 21 dias, ou até que não

sejam mais detectadas partículas virais em sangue periférico. Alteração de imunossupressão

para inibidores de mTOR também pode ser proposta nos casos de doença invasiva ou

recidivante.

QUESTÃO 2

Isquemia: reduzir tempo de isquemia fria, utilizar soluções de preservação mais equilibradas, melhorar a manutenção do potencial doador, controlar a qualidade do órgão por biopsia.

Rejeição aguda e rejeição subclínica: monitoramento imunológico de doador e receptor, melhor compatibilidade HLA, adequação de imunossupressão, monitoramento imune pós transplante, atenção a aderência ao tratamento.

Toxicidade por imunossupressores: adequação de dose, monitoramento estreito de nível terapêutico (janela imunológica estreita), cuidado com interações medicamentosas, direcionar imunossupressão de acordo com biopsia renal.

Outros: controlar infecções virais e riscos não imunológicos de comprometimento cardiovascular, como controle de pressão arterial, diabetes, hiperlipidemia, aderência ao tratamento, obesidade, controle de complicações do hiperparatireoidismo persistente pós transplante, controle de proteinúria e cuidado específico para doenças com alto risco de recidiva.

QUESTÃO 3

a. Identifique fatores de risco que estejam envolvidos no desenvolvimento de hipertensão arterial

pós transplante:

associados ao receptor

idade avançada, história prévia de hipertensão arterial, etiologia da doença renal, grau de

calcificação vascular.

associados ao doador

doador idoso, doador em insuficiência renal aguda, enxerto renal com vasculopatia (arterio ou

arteriolosclerose)

associados ao transplante

tempo de isquemia fria, anastomose vascular (estenose da artéria do enxerto), imunossupressão

utilizada, função renal do enxerto, arteriosclerose.

b. Determine a abordagem terapêutica e alvos pressóricos da hipertensão arterial em receptores

de transplante renal nas seguintes situações:

pós operatório precoce:

alvo pressórico: > 140/90, para manutenção da perfusão do enxerto renal.

Abordagem terapêutica: manutenção de volemia, evitar uso de inibidores de enzima de conversão

ou bloqueadores de receptores de angiotensina.

pós operatório tardio:

alvo pressórico: < 140/90, como para população não transplantada.

Abordagem terapêutica: todas as classes de anti hipertensivos são permitidas, adequadas de

acordo com função renal e outras comorbidades, especialmente proteinúria.




1 A 21 A 41 C 61 C

2 A 22 C 42 D 62 D

3 B 23 C 43 A 63 D

4 D 24 D 44 B 64 C

5 C 25 C 45 C 65 B

6 C 26 B 46 A 66 A

7 A 27 D 47 C 67 B

8 D 28 A 48 A 68 B

9 B 29 B 49 C 69 C

10 C 30 B 50 D 70 D

11 A 31 D 51 C 71 A

12 D 32 D 52 A 72 D

13 B 33 C 53 D 73 C

14 C 34 D 54 B 74 C

15 D 35 B 55 B 75 A

16 D 36 A 56 D 76 B

17 A 37 C 57 D 77 D

18 C 38 B 58 B 78 D

19 B 39 C 59 A 79 A

20 C 40 B 60 A 80 C


NEUROLOGIA PEDIÁTRICA



RESIDÊNCIA MÉDICA 2017PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA E PSICOGERIATRIA

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

A– etiologia

Apesar do grande número de estudos já realizados, as causas precisas do TDAH ainda não são

conhecidas. Entretanto, a influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento é

amplamente aceita na literatura. A contribuição genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos

transtornos psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma

vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual somam-se diferentes agentes

ambientais. Desta forma, o surgimento e a evolução do TDAH em um indivíduo parece depender de quais

genes de suscetibilidade estão

agindo, de quanto cada um deles contribui para a doença (ou seja, qual o tamanho do efeito de cada um)

e da interação desses genes entre si e com o ambiente. Com relação aos atores ambientais, agentes

psicossociais que atuam no funcionamento adaptativo e na saúde emocional geral da criança, como

desentendimentos familiares e presença de transtornos

mentais nos pais, parecem ter participação importante no surgimento e manutenção da doença, pelo

menos em alguns casos. Com relação ao fatores genéticos, uma contribuição genética substancial no

TDAH é sugerida pelos estudos genéticos clássicos. Numerosos estudos

de famílias já foram realizados com o TDAH, os quais mostraram consistentemente uma recorrência

familial significante para este transtorno. O risco para o TDAH parece ser de duas a oito vezes maior nos

pais das crianças afetadas do que na população em geral. Evidências mais fortes da herdabilidade do

TDAH são fornecidas pelos estudos com adotados, uma vez que estes conseguem distinguir melhor

efeitos genéticos de efeitos ambientais.

Do ponto de vista biológico, uma das primeiras teorias anatomofuncionais propostas para tentar explicar a

neurobiologia do TDAH descrevia disfunções na áreas frontais e suas conexões subcorticais no sistema

límbico. Portanto, no princípio, só havia um sistema atencional, e o TDAH era entendido como um fraco

controle inibitório frontal sobre as estruturas límbicas. No entanto, a teoria de um único centro atencional

apesar de bem comprovada por estudos neuropsicológicos, de neuroimagem funcional e de

neurotransmissores pode explicar alguns casos do TDAH, mas não todos. A visão anatomofuncional mais

abrangente e completa deve incluir uma circuitaria neural com dois sistemas atencionais: um anterior, que

parece ser dopaminérgico e envolve a região pré-frontal e suas conexões subcorticais (responsável pelo

controle inibitório e funções executivas, como a memória de trabalho), e outro posterior, primariamente

noradrenérgico (responsável pela regulação da atenção seletiva)36. O lócus ceruleus também

desempenha importante papel na atenção, é constituído basicamente só de neurônios adrenérgicos e se

torna muito ativo em resposta a estímulos específicos. Nos últimos anos, um interesse crescente vem

surgindo em relação aos estudos de genética molecular no TDAH. O principal alvo dessas pesquisas são

genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e, mais recentemente,

serotoninérgico, uma vez que dados de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento

desses neurotransmissores na patofisiologia do transtorno. O sistema dopaminérgico vem sendo o foco da

maioria dos estudos moleculares com o TDAH, e mais recentemente estudos moleculares foram

realizados com genes do sistema noradrenérgico.

critérios para diagnóstico

Grupo de transtornos caracterizados por início precoce (habitualmente durante os cinco primeiros anos de

vida), falta de perseverança nas atividades que exigem um envolvimento cognitivo, e uma tendência a

passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada,

incoordenada e excessiva. Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianças

hipercinéticas são frequentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem em

problemas disciplinares mais por infrações não premeditadas de regras que por desafio deliberado. Suas

relações com os adultos são frequentemente marcadas por uma ausência de inibição social, com falta de

cautela e reserva normais. São impopulares com as outras crianças e podem se tornar isoladas

socialmente. Estes transtornos se acompanham frequentemente de um déficit cognitivo e de um retardo

específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As complicações secundárias incluem um

comportamento dissocial e uma perda de auto-estima.

B– comorbidades

As pesquisas mostram uma alta prevalência de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do

comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor

desafiante), situada em torno de 30 a 50%. A taxa de comorbidade também é significativa com as

seguintes doenças: a) depressão (15 a 20%); b) transtornos de ansiedade (em torno de 25%); c)

transtornos da aprendizagem (10 a 25%). Vários estudos têm demonstrado uma alta prevalência da

comorbidade entre TDAH e abuso ou dependência de drogas na adolescência e, principalmente, na idade

adulta.

Projeto terapêutico.

O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e

psicofarmacológicas.

No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental

que se possa educar a família sobre o transtorno, através de informações claras e precisas. Muitas vezes,

é necessário um programa de treinamento para os pais, com ênfase em intervenções comportamentais, a

fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. Intervenções no âmbito escolar também são

importantes.

Em relação às intervenções psicofarmacológicas, a literatura claramente apresenta os psicoestimulantes

(metilfenidato e derivados anfetamínicos) as medicações de primeira escolha para o transtorno.

Existem mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficácia

desses fármacos.

O metilfenidato é a medicação padrão, em diferentes apresentações.

A lisdexanfetamina, droga da família das anfetaminas

A atomoxetina, um fármaco não-estimulante, também esta indicada, sendo um potente inibidor seletivo da

recaptação de noradrenalina, possuindo baixa afinidade por outros receptores e neurotransmissores.

Anti-depressivos tricíclicos também estão indicados, como imipramina e nortriptilina.

Finalmente, a bupropiona, um antidepressivo atípico, pertencente à classe das aminocetonas pode ser

usada, além da clonidina, um agonista alfa adrenérgico. Antipsicóticos como a Risperidona também

podem ser usados.

QUESTÃO 2

A–

- Prejuízos no neurodesenvolvimento, poda neuronal;

- Aumento na chance de dependência;

- Prejuízos cognitivos;

- Maior risco de comportamentos arriscados tais como: violência, acidentes,

atividade sexual de risco, gravidez indesejada;

- Risco aumentado de policonsumo;

- Prejuízos no desempenho acadêmico e abandono escolar;

- Problemas familiares.

B–

- Interface neurobiológica (disfunção dopaminérgica, serotonérgica, controle de

impulsos, funções executivas);

- Interface relacionada à vulnerabilidade em adolescentes com transtornos

mentais tais como: depressão, ansiedade, TDAH, T. conduta, deficiência

intelectual;

- Uso de SPA predispondo a quadros de humor, ansiedade e psicóticos em

indivíduos vulneráveis (apresentar a vulnerabilidade);

- Dificuldade de estabelecimento diagnóstico e conduta;

- Pior adesão a tratamento;

- Maiores taxas de hospitalização, tentativa de suicídio e prejuízo social.

QUESTÃO 3

A– hipótese diagnóstica

Demência por Corpúsculos de Lewy

Justicativa

- Alteração da consciência / atenção com caráter flutuante

- Sintomas Parkinsonianos (rigidez axial, bradiscinesia, alteração da marcha e do

equilíbrio

- Alucinações visuais vívidas

São sintomas acessórios ao diagnóstico:

- Provável distúrbio prévio do sono REM

- Disautonomia (Constipação, quedas)

diagnósticos diferenciais

- Delirium: apesar da longa duração do quadro (cerca de 1 ano), tem que ser

excluído dado a característica confusional da clínica da paciente.

- Alzheimer: é a principal causa de demência e sempre uma possibilidade, mas a

clínica fala contra (rápida evolução, alterações de funções executivas se

sobrepõem as da memória, não costuma cursar com parkinsonismo ou confusão

mental)

- Degeneração lobar frontotemporal (DFT): costuma ocorrer mais cedo, quadro

rapidamente progressivo, parkinsonismo costuma ser mais tardio.

- Parkinson: como o quadro cognitivo começa antes / junto com os sintomas

extrapiramidais, o diagnóstico a ser feito é doença por corpúsculos de lewy

- Doença cerebrovascular: improvável, já que a paciente não apresenta fatores de

risco, mas deve ser excluído

- Outras condições que acometem o SNC, como malignidades, etc: também

devem ser excluídas com neuroimagem. Deve-se também excluir hematoma

subdural crônico, já que a paciente tem história de quedas.

B– Exames

Exames gerais (hemograma, urina 1, eletrólitos, etc): excluir alterações toxico-metabólicas

agudas/subagudas que poderiam cursar com delirium / confusão mental.

Exame de Imagem (RNM): costuma mostrar atrofia cortical sem preferencia lobar. Pode vir normal. O

exame ajuda a excluir Alzheimer caso não apresente atrofia de hipocampos ou de polos temporais. Ajuda

a excluir DFT, caso não mostre alteração marcante em regiões frontais. Avalia a presença de lesões

vasculares para excluir quadro cerebrovascular e hematoma subdural.

SPECT cerebral: Lewy não apresenta alterações patognomônicas, mas pode apresentar hipocaptação

occipital. Caso não haja hipocaptação frontal, ajuda a excluir DFT.

SPECT com TRODAT: pode ajudar no diagnóstico de Lewy / parkinson, mostrando diminuição na

captação dos transportadores de dopamina. DFT avançado pode mostrar alteração

tratamento farmacológico

- Inibidores da acetilcolinesterase (auxiliam estes pacientes ainda mais que

no Alzheimer)

- Memantina (podem ajudar no manejo comportamental)

- Antipsicóticos (podem ajudar no manejo comportamental, porém deve-se usar

quetiapina ou clozapina, para não agravar o parkinsonismo)

- Antidepressivos (podem ajudar no manejo comportamental e no tratamento de

sintomas depressivos comorbidos).

- Clonazepam para tratamento de distúrbio do sono REM, apesar de poder

agravar a confusão mental.

QUESTÃO 4

A– As idéias delirantes, ou delírio, são juízos patologicamente falsos. Dessa forma, o delírio é um erro do

ajuizar que tem origem na doença mental. Sua base é mórbida, pois é motivado por fatores patológicos.

Idéias delirantes típicas são observadas na prática clínica, por exemplo: “Tenho certeza de que meus pais

(ou os vizinhos) querem me envenenar”; “As pessoas que trabalham em minha empresa fizeram um plano

para acabar comigo, primeiro me desmoralizando, para depois me prender e torturar”; ou “Eu sou a nova

divindade que tem poderes para acabar com o sofrimento no mundo na hora que quiser”; ou, ainda,

“Implantaram um chip em meu cé- rebro que comanda meus pensamentos”. Mas cabe assinalar que não é

tanto a falsidade do conteúdo que faz uma crença ser um delírio (embora quase sempre a cren- ça

delirante seja falsa), mas sobretudo a justificativa para a crença que o delirante apresenta, o tipo de

evidência que lhe assegura que as coisas são assim. Jaspers (1979) descreveu três características ou

indícios externos: convicção extraordinária, impossibilidade de modificação do delírio pela experiência e

seu conteúdo é impossível.

As Idéias prevalentes (ou sobrevaloradas),são idéias que, por conta da importância afetiva que têm para o

indivíduo, adquirem predominância enorme sobre os demais pensamentos, conservando-se

obstinadamente em sua mente: “Não consigo pensar em outra coisa” é um exemplo de queixa típico de

quem experimenta essas idéias. As idéias prevalentes diferem das idéias obsessivas, pois são

egossintônicas, aceitas pelo indivíduo que as produz. Além disso, fazem sentido para o paciente. As

pessoas que têm idéias prevalentes ou sobrevaloradas identificam-se plenamente com elas e colocam a

sua personalidade totalmente a seu serviço. São levadas por motivações afetivas pessoais. As idéias

sobrevaloradas se situariam no meio de um continuum de insight ou crítica que vai das idéias obsessivas

(muito insight), até as

idéias delirantes (ausência de insight).

B–

O fenômeno descrito como ilusão se caracteriza pela percepção deformada, alterada, de um objeto real e

presente. Na ilusão, há sempre um objeto externo real, gerador do processo de sensopercepção, mas tal

percepção é deformada, adulterada, por fatores patológicos diversos. Ilusão é a percepção deformada de

um objeto real e presente. As ilusões ocorrem basicamente em três condições: 1. Estados de

rebaixamento do nível de consciência. Por turvação da consciência, a percepção torna-se imprecisa,

fazendo com que os estímulos sejam percebidos de forma deformada. 2. Estados de fadiga grave ou de

inatenção marcante. Podem ocorrer ilusões transitórias e sem muita importância clínica. 3. Alguns estados

afetivos. Por sua acentuada intensidade, o afeto deforma o processo de sensopercepção, gerando as

chamadas ilusões catatímicas. As ilusões mais comuns são as visuais, nas quais o paciente geralmente vê

pessoas, monstros, animais, entre outras coisas, a partir de estímulos visuais como móveis, roupas,

objetos ou figuras penduradas nas paredes. Também não são raras as ilusões auditivas, nas quais, a

partir de estímulos sonoros inespecíficos, o paciente ouve seu nome, palavras significativas ou

chamamentos.

Define-se alucinação como a percepção de um objeto, sem que este esteja presente, sem o estímulo

sensorial respectivo. Há, aqui, certa dificuldade conceitual. Se a percepção é um fenômeno sensorial que

obrigatoriamente inclui um objeto estimulante (as formas de uma bola, o ruído de uma voz, o odor de uma

substância química) e um sujeito receptor, como pode-se falar em percepção sem objeto? Entretanto, a

clínica registra indivíduos que percebem perfeitamente uma voz ou uma imagem, com todas as

características de uma percepção normal, corriqueira, sem a presença real do objeto. Alucinação é a

percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem) sem a presen- ça do objeto estimulante real.

Alguns autores chamam de alucinações verdadeiras aquelas que têm todas as características de uma

imagem perceptiva real (nitidez, corporeidade, projeção no espaço exterior, constância). Embora as

alucinações sejam mais comuns em indivíduos com transtornos mentais graves, podem ocorrer em

pessoas que não os apresentem. Um estudo de Tien (1991) revelou que alucinações de qualquer tipo

ocorrem na população normal com a incidência anual de 4 a 5%, sendo as visuais mais comuns que as

auditivas. Dessa forma, indivíduos sem transtornos mentais podem ter visões ou ouvir vozes, sobretudo a

de parentes próximos já mortos, devido ao desejo intenso de reencontrá- lós. Os tipos de alucinação mais

importantes na clínica são: Alucinações auditivas, Alucinações musicais, Alucinações visuais, Alucinações

táteis, Alucinações olfativas e gustativas, Alucinações cenestésicas e cinestésicas, Alucinações funcionais,

Alucinações combinadas (ou sinestesias) e Alucinação autoscópica (que também pode apresentar

componentes táteis e cenestésicos).

QUESTÃO 5

A– hipótese diagnóstica sindrômica para o quadro atual é delirium, secundário à infecção (pneumonia) e

desidratação (diagnósticos etiológicos)

O quadro de base trata-se de uma síndrome demencial/síndrome psicótica/síndrome parkinsoniana, cuja

provável etiologia é a Demência por corpúsculos de Lewy,

B–

1- Tratar as causas identificadas de delirium: pneumonia e desidratação;

2-Investigar outras causas de delirium, complementando os exames complementares;

3 -Manejar sintomaticamente o delirium, com cautela, devido ao risco elevado de sintomas extrapiramidais

graves com o uso de antipsicóticos em pacientes com demência por corpúsculos de Lewy. Nesse caso,

pode-se evitar o uso de antipsicóticos de alta potência de bloqueio dopaminérgico, e usar

benzodiazepínicos ou quetiapina em baixas doses.


RESIDÊNCIA MÉDICA 2017TRANSPLANTE DE CÓRNEA

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

a)

Durante o período latente da infecção corneana, o paciente pode sentir pouco ou nenhum

sintoma. A diminuição da visão é baixa e o olho parece responder bem ao tratamento com

antibióticos tópico.Os sintomas iniciais parecem ser mais pronunciados nos casos por levedura

do que por filamentosos.

O fungo, na córnea, provoca inflamação insidiosa, com acometimento inicialmente epitelial ou

estromal.Os infiltrados são frequentemente finos ou granulares, localizados ou difusos. O

epitélio pode ser elevado e íntegro ou com ulceração discreta. As lesões podem adquirir

aspecto “seco” com margens hifadas e satélites nos casos de fungos filamentosos, com

diagnóstico diferencial de ceratite herpética, ou aspecto mais “’úmido” nos casos leveduriformes

com diagnóstico diferencial de ceratopatia por estafilococo.

Na fase mais avançada os fungos se aprofundam no estroma, podendo atingir o endotélio e

câmara anterior, aumentando área de necrose. A evolução geralmente é lenta, mas pode haver

alguns fungos mais agressivos com evolução rápida com perfuração e endoftalmite. Nas fases

mais avançadas é difícil diferenciar clinicamente os leveduriformes dos filamentosos.

A vascularização da córnea geralmente é menor do que nos casos bacterianos, pois os fungos

produzem toxinas que inibem a neovascularização. Pode haver formação de anel imune

corneano, dobras de Descement que convergem para úlcera e anel endotelial.

Infiltrados profundos associados a hipópio, placas endoteliais e reação de câmara anterior, pode

caracterizar uma endoftalmite anterior, significando quadro grave de infecção fúngica.

b)

Existem quatro principais grupos de bactérias que acometem a córnea com maior frequência,

mas podem ser divididas em dois grandes grupos: gram positivos e gram negativos.

Não existem sinais e sintomas que caracterizem especificamente cada tipo de agente,

entretanto algumas características clínicas podem sugerir determinado patógeno.

Os gram positivos tipicamente causam ulceração localizada, redonda ou oval com infiltrado

estromal branco-acinzentado e margens distintas e pouco edema epitelial ao redor. Os

estafilococos podem causar severo abscesso intra estromal e perfuração corneana.

O S aureus pode causar supuração importante com abscesso profundo, hipópio ou placa de

fibrina endotelial, já o S epidermidis tem evolução mais indolente.

O S pneumoniae pode causar ulceração central, abscesso denso e dobras de Descemet com

edema moderado. Hipópio com depósito de fibrina retrocorneana e perfuração podem ocorrer.

As ceratites por gram negativos, geralmente tem curso mais grave com resposta inflamatória

intensa. Os casos por P. aeruginosa tem curso clínico mais distinto e agudo, evoluindo

rapidamente para perfuração, mesmo com tratamento adequado. Forma abscesso estromal

profundo, evoluindo para úlcera em anel com hipópio exuberante. Ceratólise estromal completa

com perfuração pode ocorrer até mesmo após melhora aparente.

QUESTÃO 2

a)

Parâmetros primários:

- Poder refrativo total da córnea a 4mm centrado na pupila

- Ceratometria média

- Comprimento axial do globo ocular

- Profundidade de câmara anterior

Parâmetros secundários:

- Medida de branco a branco

- Espessura central do cristalino

b)

O posicionamento da lente intra ocular é definido especificamente entre a distância do plano principal da

lente e a curva posterior da córnea. A posição dentro do saco capsular é baseada nos parâmetros

secundários ( medida branco a branco e espessura central do cristalino).

A utilização da posição efetiva da lente melhora os resultados cirúrgicos à medida que aumenta a

previsibilidade e reprodutibilidade do cálculo biométrico, alcançada através da utilização de fórmulas que

levam em consideração tal fator, como Holladay II, Olsen, Shammas e Barret Truek.

QUESTÃO 3

a)

A abordagem inicia com história clínica, objetivando a identificação do instrumento causal, possível

presença de corpo estranho intra ocular. A presença de hipotonia e sinal Seidel positivo, são importantes

para diagnóstico de perfuração. Outros dados de história como coexistência de doenças sistêmicas,

ingestão de alimentos, vacina anti tetânica e alergia também são importantes para abordagem do

paciente.

O exame de entrada deve observar: lesões de face e pálpebra, acuidade visual,biomicroscopia,

gonioscopia, fundoscopia, ecografia e tomografia.

A conduta nas lesões menores que 2mm com câmara anterior formada sem Seidel + deve constar de LCT

e repouso, se houver Seidel + deve ser cola e LCT.

Nos casos cirúrgicos a correção deve ser feita até 36h após o trauma e o paciente deve ser mantido em

repouso, com curativo protetor e sob antibioticoterapia sistêmica.

b)

Exame entrada:

Saber extensão, PIO, presença de doença falciforme ou uso de anticoagulantes

Avaliar necessidade de UBM, US e TC para avaliar outras estruturas oculares

Repouso, cabeceira elavada 30 graus

Atropina 1 % 2-3 vezes ao dia

Prednisolona 1% 4-8 vezes ao dia

Retorno cada 3 dias para exame sob lâmpada de fenda, PIO e AV

Procurar aumento de PIO, ressangramento, impregnação hemática da córnea, iridodiálise, catarata,

cristalino luxado

Se PIO elevada:

Evitar mióticos e análogos da prostaglandina que podem aumentar a inflamação local

Paciente sem doença falciforme:

PIO maior que 30: Timolol, Brimonidina, Dorzo ou Brinzolamida

Se ainda alta: Diamox 2 vezes ao dia

Se necessário: Manitol, nestes casos intervenção cirúrgica não deve ser postergada

Paciente falciforme

Timolol pode ser usado

Brimonidina pode alterar a vascularização da íris

Dorzo ou Brinzolamida podem reduzir o PH na CA e induzir maior falcização

Manitol e diamox também aumentam o risco de falcização

Opção nestes casos e a punção de CA

Indicação cirúrgica:

Impregnação hemática da córnea

Hifema total

Coágulo obstruindo o ângulo por mais de 7 dias

PIO incontrolável por 24 horas

Em pacientes falcêmicos: PIO aumentada apesar de terapia máxima, maior que 50 por 5 dias, maior

que 35 por 7 dias.

QUESTÃO 4

a)

As doenças alérgicas oculares afetam cerca de 20% da população mundial.

Pode ser subdividida em:

1- Sazonal ou perene- responsável por 80% dos casos. Esta normalmente associada a quadros de rinite

ou asma.

O quadro clínico é caracterizado por episódios sazonais de prurido, hiperemia conjuntival,lacrimejamento,

quemose, edema palpebral e hipertrofia de papilas conjuntivais tarsais superiores ( menores que 1mm).

Nos casos da perene os sintomas são semelhantes sem sazonalidade.

2- Ceratoconjuntivite primaveril – ocorre na primeira década de vida, mais prevalente em meninos (3/1). O

quadro clínico é mais variado,mas pode ser dividida em duas formas: tarsal e limbar. O prurido é intenso,

acompanhado de hiperemia, quemose, secreção mucosa, hipertrofia papilar no tarso superior, as vezes >

1mm (paving Stones). O limbo pode ter aspecto gelatinoso, hipertrofiado com formação de nódulos de

eosinófilos ou calcificados ( horner trantas). Alguns pacientes podem apresentar as duas formas

concomitantes. Pode haver ceratite difusa com ulceração de córnea e formação de placa mucóide devido

ao trauma das papilas na córnea.

3- Ceratoconjuntivite atópica- é uma condição crônica associada à dermatite atópica, incluindo inflamação

palpebral e acomete cerca de 3% da população. A maioria dos pacientes apresenta outras manifestações

sistêmicas de atopia. O quadro clínico é caracterizado por prurido moderado, lacrimejamento, fotofobia,

hiperemia conjuntival, podendo evoluir para alterações limbares com hiperplasia limbar e formação de

nódulos de horner trantas e hiperplasia papilar principalmente no tarso inferior. Nos casos mais graves e

crônicos o paciente pode evoluir para atrofia tarsal, fibrose subepitelial da conjuntiva com perda de células

caliciformes, desenvolvendo olho seco, retração palpebral e madarose.

4- Conjuntivite papilar gigante- É uma condição associada ao uso de lente de contato, suturas expostas e

próteses. Tem como principal sintoma a intolerância ao uso das lentes de contato com prurido importante

principalmente quando se retira a lente, lacrimejamento, hiperemia conjuntival leve e acúmulo de muco.

As papilas se formam no tarso superior, esbranquiçadas e separadas.

b)

O tratamento se baseia na gravidade da doença e todas as formas seguem o mesmo princípio, podendo

ser dividido de acordo com a gravidade dos sintomas:

1- tratamento primário- eliminar e evitar o alérgeno com intervenções no ambiente e educativas.

Compressas frias e lubrificantes que diluem e lavam o agente da superfície ocular.

2- tratamento secundário- nas formas agudas e crônicas incluem uso tópico de medicamentos como anti-

histminicos de receptores h1 para prurido e estabilizadores de membrana de mastócitos que devem ser

utilizados 15-30d após início dos sintomas até que o efeito de estabilizar a membrana dos mastócitos

esteja atuando. Nos casos crônicos como nas sazonais e perenes, pode ser utilizado ambos ou drogas de

dupla ação, pois é necessário o efeito rápido de diminuição do prurido e o efeito prolongado na membrana

dos mastócitos.

3- tratamento terciário- deve ser considerado quando não se consegue controle do quadro alérgico ocular.

Utilizam-se agentes com propriedades anti inflamatórias e imunomoduladoras mais potentes como

corticoide e imunoterapia. Os corticoides agem inibindo a fosfolipase A2, bloqueando a cascata do ácido

aracdônico. São indicados nos casos que não respondem ao tratamento convencional ou que tenham

comprometimento corneano. A ciclosporina é um imunomodulador com ação seletiva de supressão sobre

linfócitos Th,e portanto, diminui a produção de IgE, sendo utilizada nos casos crônicos ou

impossibilitados de usar corticóide. Outros imunomoduladores como tacrolimus e micofenolato, também

podem ser utilizados nos casos crônicos dependentes de corticoide.

4- tratamento manutenção- os casos mais graves de alergia apresentam uma cronicidade e na maioria das

vezes uma dependência ao uso de corticoide, seja por via tópica na forma de colírio ou injeção

supratarsal, seja inalatória ou sistêmica, o que aumenta os riscos e efeitos colaterais. O tratamento de

manutenção das formas leves pode ser feito com uso prolongado de estabilizadores de membrana e

profilaxia ambiental, já os dependentes de corticoide se beneficiam com uso prolongado de

imunomoduladores, como ciclosporina e tacrolimus.

Questão 5

a)

As principais indicações de transplante tectônico de córnea estão relacionadas à manutenção ou

restabelecimento da integridade do globo ocular ou quando esgotadas as possibilidades de tratamento

clínico. Infecções corneanas refratárias ao tratamento clínico, descemetocele, iminência de perfuração ou

perfuração e receptores com idade inferior a 7ª com opacidade corneana bilateral têm indicação absoluta

de transplante tectônico ou terapêutico com todos os cuidados pré, peri e pós operatórios que este tipo de

procedimento demanda.

b)

Se a infecção for de origem bacteriana, tanto o uso tópico quanto o sistêmico não são problema. Acetato

de predinisona 1%, dexametasona, fluormetolona ou outro corticóide de uso tópico ocular usados até de

1/1h nas primeiras 48h são de grande valia na tentativa de amenizar a inflamação. A regressão poderá ser

realizada de acordo com a evolução clínica do paciente.

Nas infecções fúngicas e virais, deve-se evitar ao máximo o uso de corticoide tópico, dando preferência

para uso sistêmico de metilpredinisolona 1mg/Kg/d quando excepcionalmente necessário.

A utilização dos anti inflamatórios não hormonais ( Aines) podem bloquear as enzimas envolvidas na

cascata ácido aracdônico, desviando o metabolismo para maior produção de leucotrienos. Por outro lado,

o uso dos Aines tópicos podem levar ao aumento da inflamação local por ação das colagenases. Sendo

assim, esse tipo de medicação não é uma boa alternativa.

Outra possibilidade é a utilização de imunomoduladores locais como tacrolimus colírio 0,02% 4x/d ou

ciclosporina colírio 2% 4x/d.


RESIDÊNCIA MÉDICA 2017TRANSPLANTE DE FÍGADO

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

A- É descrito em 5 a 15% dos enxertos. Geralmente o doente apresenta acidose metabólica acentuada e

progressiva, coagulopatia, instabilidade hemodinâmica, icterícia progressiva, confusão mental, aumento

progressivo e acentuado das aminotransferases (>2500U/l), insuficiência renal, com hipoglicemia e

hiperpotassemia. O tratamento para o quadro é retransplante de urgência, sendo paciente re-inserido em

lista, como priorização.

B- A análise histopatológica do fragmento destes enxertos geralmente demonstra presença de necrose

centrolobular extensa (lesão de preservação).

QUESTÃO 2

A- Quadro clinico: Manifestação tardia media de 24 meses após transplante ; Icterícia e/ou prurido,

evoluindo com piora das funções de síntese e insuficiência hepática.

B- Fatores predisponentes: Repetidas crise de Rejeição celular aguda; Infecção por CMV; idade avançada

do doador; período longo de isquemia fria, manipulação inadequada da imunosupressão

C- Aspecto anatomo-patológico: biópsia com arteriopatia obliterativa e ductopenia, e sinais de fibrose

septo-septo ou septo-portal de grau moderado a intenso.

QUESTÃO 3

A- Definição: Parada total e irreversível das funções encefálicas de causa conhecida e constatada de

modo indescutível, caracterizada por coma aperceptivo, com ausência de resposta motora supra-espinhal

e apneia.

Etapas de identificação: 1- identificar a causa; 2- afastar causas reversíveis como drogas depressoras do

SNC ou hipotermia; 3- exame clinico por dois médicos diferentes; 4- exame complementar como Doppler

transcraniano, arteriografia ou eletroenceflograma.

B- Quatro causas: Vascular (isquemica ou hemorrágica), traumatica, anóxica e tumor do SNC, idade do

doador varia de 32-38 anos e 7-9% ppm no Brasil para fígado.


RESIDÊNCIA MÉDICA 2017TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

a) A paciente tem o subtipo síndrome mielodisplásica anemia refratária com excesso de blastos 1. O

diagnóstico é realizado pela presença no sangue periférico de citopenias, 2-4% blastos e <1 x 109 /L de

monócitos. Na medula óssea a presença de displasia unilinear ou multilinear e blastos de 5-9%. As

variáveis utilizadas para a determinação do índice prognóstico internacional revisado são citogenética,

porcentagem de blastos na medula óssea, hemoglobina, número de plaquetas e contagem de neutrófilos

absolutos. O risco desta paciente pelo IPSS R é muito alto. Citogenética = 2; blastos = 2; hemoglobina =

1,5; plaquetas = 1; neutrófilos absolutos = 0,5. Total = 7. Muito alto risco >6.

b) Se tiver doador transplante de células tronco hematopoiéticas alogênico precedido ou não de

tratamento com hipometilantes ou quimioterapia, que podem ser utilizados como ponte para o transplante.

Se não tiver doador tratamento com hipometilantes.

QUESTÃO 2

a) NPM1, FLT3-ITD e CEBPA

b) Risco favorável: citogenética normal com NPM1 mutado, sem mutação do FLT3-ITD; citogenética

normal com CEBPA mutado.

Risco intermediário: citogenética normal com NPM1 mutado e mutação do FLT3-ITD; citogenética normal

com NPM1 e FLT3-ITD não mutados; NPM1 não mutado, sem FLT3-ITD.

Alto risco: citogenética normal com FLT3-ITD mutado.

QUESTÃO 3

a) Linfoma não Hodgkin de células do manto.

b) Quimioterapia com R-CHOP ou R-CHOP alternado com R-DHAP ou R-HypreCVAD, seguido de

quimioterapia de altas doses para coleta de células progenitoras periféricas e transplante tronco

hematopoiéticas autólogo.

QUESTÃO 4

a) Etiologia: Anticorpos do doador dirigidos contra leucócitos do receptor (anti- HLA e HNA),

ocasionalmente do receptor contra leucócitos do doador. Agentes do hemocomponente capazes de ativar

leucócitos.

Quadro clínico: Hipoxemia, insuficiência respiratória, hipotensão, febre, edema pulmonar bilateral.

b) Diagnóstico: Quadro Clínico + Presença de anticorpos contra leucócitos / neutrófilos no doador e/ou

receptor, se positivo realizar tipagem HLA e crossmatch. Rx tórax – Infiltrado bilateral.

Conduta: Suporte respiratório

QUESTÃO 5

a) São aceitas: (i) tempo desde a última dose (ou adesão ao tratamento); (ii) avaliação recente de função

renal (ou solicitação de creatinina ou qualquer outro item que indique preocupação com a função renal);

(iii) uso concomitante de outros agentes antitrombóticos (AAS, outros anticoagulantes). Não aceitar:

questões relacionadas ao sangramento em si, pois o enunciado solicita expressamente que as

informações devem ser relacionadas ao tratamento anticoagulante.

b) Tempo de trombina ou TT. Não aceitar TP ou TTPa.


RESIDÊNCIA MÉDICA 2017TRANSPLANTE DE RIM - UROLOGIA

RESPOSTAS ESPERADAS

QUESTÃO 1

a)

Cálculos renais sintomáticos não tratáveis através de técnicas minimamente invasivas ou litotripsia

extracorpórea

Tumores sólidos renais com ou sem doença renal cística adquirida

Rins policísticos que são sintomáticos, estender abaixo da crista ilíaca, com histórico de infecção ou que

tenham tumores sólidos

Níveis de anticorpos antimembrana basal glomerular persistentes, proteinúria significativa não controlada

com tratamento específico

Pielonefrite recorrente

Refluxo vesico-ureteral grau 4 ou 5 com antecedentes de infecções do trato urinário

b) A resposta deve conter o conceito expresso na seguinte afirmação: os pacientes com anúria prolongada

podem apresentar capacidade vesical diminuída em virtude da desfuncionalização (bexiga

desfuncionalizada), mas na maioria das vezes, há recuperação progressiva da capacidade vesical ao

longo do pós-operatório, sem necessidade de tratamento específico para essa finalidade.

QUESTÃO 2

a)

aqueles que têm mais que 60 anos de idade e/ou;

aqueles que estão entre 50 e 59 anos de idade mas apresentam dois ou mais fatores de risco a seguir:

morte decorrente de infarto cerebral; hipertensão; creatinina elevada pouco antes dosagem do órgão

b)

angiografia das artérias renais ou;

angiotomografia das artérias renais ou;

angioressonância das artérias renais

QUESTÃO 3

a)

linfa ou linforreia ou linfocele

urina e/ou fístula urinária e/ou fístula do reimplante ureterovesical e/ou fístula renocutânea e/ou fistula

vesicocutânea

b) Trata-se de uma fístula urinária e/ou fistula do reimplante uretero-vesical e/ou fistula renocutânea e/ou

fistula vesicocutânea. A fisiopatologia mais frequente é isquemia do coto do ureter do rim implantado. A

primeira conduta a ser tomada é derivação urinária e/ou cateterismo vesical.

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