extensores da mão 01

IILLUUSSTTRRAAÇÇÕÕEESS:: JOSÉ FALCETTI

RREEDDAAÇÇÃÃOO:: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR

PROF. RONALDO J. AZZE

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIADO APARELHO LOCOMOTOR

LLEESSÃÃOO DDOOAAPPAARREELLHHOOEEXXTTEENNSSOORR

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MÚSCULOS EXTRÍNSECOS

Há duas camadas de músculos extensores no antebraço. A camada superficial é com-posta por 5 músculos e a profunda por 4, estes últimos mais curtos e menos espessos.

Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervaçãodo nervo radial, os seguintes músculos:

2

REIMPLANTE DE MEMBROS

LESÃO DO APARELHO EXTENSOR

Zona 1 – articulação interfalangiana distalZona 2 – falange médiaZona 3 – articulação interfalangiana proximalZona 4 – falange proximalZona 5 – articulação metacarpofalângicaZona 6 – metacárpicosZona 7 – articulação do punho (retináculo dos extensores)Zona 8 – tendões extrínsecos proximal ao retináculo dos extensoresZona 9 – transição músculo-tendínea dos músculos extrínsecosZona 10 – massa dos músculos extensores extrínsecos

O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceção daszonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).

Origem Inserção inervação

Extensor carpi radialis longus Côndilo lateral do úmero Base do 2º metacárpico radial

Extensor carpi radialis brevis Côndilo lateral do úmero Base do 3º metacárpico radial

Extensor digitorum comunis Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor dos dedos radial

Extensor digiti minimi Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor do dedo mínimo radial

Extensor carpi ulnaris Côndilo lateral do úmero Base do 5º metacárpico radial

Prof. Rames Mattar JuniorProf. Ronaldo Azze

ANATOMIA

Dois grupos de músculos são responsáveispela extensão dos dedos: os intrínsecos e osextrínsecos. Estes músculos, com seus respecti-vos tendões, formam um mecanismo extensorque pode ser dividido anatomicamente em zonas,conforme a figura:

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Origem Inserção inervação

Abdutor pollicis longus Membrana interóssea Base do 1º metacárpico radial

Extensor pollisis brevis Membrana interóssea Base da falange proximal do polegar radial

Extensor pollicis longus Membrana interóssea Base da falange distal do polegar radial

Extensor index proprius Membrana interóssea Aparelho extensor do dedo indicador radial

Os músculos profundos originam-se no antebraço, principalmente da membranainteróssea, e cruzam o antebraço de forma oblíqua em direção à região radial da mão:

RETINÁCULO DOS EXTENSORES

A zona do retináculo dos extensores (zona 7) é composta por 6 túneis :

No primeiro compartimento dor-sal, o tendão do extensor policis bre-vis pode estar em um compartimentoseparado em cerca de 30% das pes-soas e em 90% dos pacientes comtenossinovite de De Quervain.

Túnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)

Túnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)

Túnel 3 Extensor policis longus (EPL)

Túnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)

Túnel 5 Extensor digiti minimi (EDM)

Túnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU)

Músculos extensores do punho e extrínsecos dosdedos e polegar:

Camada superficial : extensor radial longo do carpo,extensor radial curto do carpo, extensor comum dosdedos, extensor próprio do dedo mínimo e extensorulnar do carpo

Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten-sor curto do polegar, extensor longo do polegar eextensor próprio do dedo indicador.

1

23

4

56

Extensor longo do polegar

Extensor curtodo polegar

Adutor longo do polegar

Extensor radiallongo do carpo

Extensor radialcurto do carpo

Extensor própriodo dedo mínimo

Extensor ulnardo carpo

Extensor comumdos dedos eextensor própriodo indicador

DORSO DA MÃO (ZONA 6)

Na zona 6 observam-se as junturas tendíneas. Normalmente existem 3 junturas:

A – conexão facial entre o extensor comum dos dedos indicador e médioB – conexão facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos médio e anularC – conexão tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mínimo

DEDOS

Ao cruzar a articulação metacarpofalangiana, os tendões extensores extrínsecospodem ter uma insercão mais ou menos forte ao nível da cápsula. À seguir, distalmente,conectam-se à falange proximal através das bandas sagitais, que se originam na placavolar da metacarpofalângica. Nesta região, o aparelho extensor divide-se em partes,conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendão exten-sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculaturaextrínseca como intrínseca.

4


A

B

C

MUSCULOS INTRÍNSECOS

Os músculos lumbricais originam-sedos tendões dos flexores profundos dosdedos ao nível da região palmar e proxi-mal ao túnel osteofibroso. O tendão dolumbrical passa radialmente às articula-ções metacarpofalângicas de cada de-do, ventralmente ao ligamento inter-metacarpiano transverso, e se insere noaparelho extensor, emitindo fibras queirão compor o tendão extensor central(BIM – Banda intrínseca medial) e outraspara o tendão extensor lateral (BIL –Banda intrínseca lateral).

Os lumbricais para o indicador e dedomédio são inervados pelo nervo medianoe os dos dedos anular e mínimo peloulnar.

Os músculos interósseos palmares edorsais originam-se dos metacarpianos ese inserem no aparelho extensor. Da mes-ma forma que os lumbricais, emitem fibraspara o tendão extensor central e lateral(BIM e BIL).

Todos os interósseos são inervadospelo nervo ulnar.

No polegar, o único músculo intrínse-co que participa na formação do mecanis-mo extensor é o músculo adutor, inervadopelo ulnar.

O tendão central do aparelho exten-sor insere-se na base da falange média .Os tendões laterais do aparelho extensorunem-se distalmente para formar o ten-

dão extensor terminal que se insere nafalange distal. Tanto o tendão extensorcentral como os laterais recebem fibrasdos tendões extrínsecos e intrínsecos.

O aparelho extensor possui váriasconexões ligamentares que o estabilizam,prevenindo subluxações. Ao nível da falan-ge média os tendões extensores lateraissão mantidos unidos, até a formação dotendão extensor terminal, pelo ligamentotriangular. Ao nível da articulação interfa-langiana proximal, o ligamento retinaculartransverso estabiliza o aparelho extensor,conectando-o com o túnel osteofibroso e àcápsula desta articulação. Da mesma for-ma, o ligamento retinacular oblíquo auxiliana estabilização das articulações interfa-langianas proximal e distal para a ação doaparelho extensor. Este ligamento origina-se no túnel osteofibroso, proximalmente àarticulação interfalangiana proximal, e seinsere nos tendões extensores laterais efalange distal. Outro ligamento que emitefibras para o aparelho extensor é o liga-mento de Cleland – este ligamento é “-osteo-cutâneo”; origina-se na pele daregião da articulação interfalangiana proxi-mal e se insere nas estruturas capsulares eligamentares da articulação interfalangianaproximal.

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Anatomia do aparelho extensor:

a) tendão extensor terminal

b) tendões extensores laterais

c) tendão extensor central

d) ligamento triangular

e) ligamento retinacular transverso

f) ligamento retinacular oblíquo

g) lumbrical

h) interósseo

i) banda sagital

j) tendão extensor extrínseco

a

c

b

h

i

j

h

g

f

e

a

d

b

c

i

h

jh

g

Não existe um consenso para asdenominações das estruturas que com-põem o aparelho extensor. Optamos poraquela encontrada nos trabalhos deTubiana, com pequena variação ditadapela etimologia e pela “Nômina Ana-tõmica”, que não fala em tiras, lâminas oufascículos.

A tradução de “band” nos leva a faixa,cinta ou fita que não temos visto ou ouvi-do, e que não nos parecem convenientespelos seus significados (Aulete/Aurélio).Juntando à tradução, o uso e a didática,optamos pelo uso de banda no lugar de “-band”.

• Aurélio: banda = lado, faixa ou fita

• Aulete: banda = lado, parte ou fita

Há confusões também quanto ao usodos termo lateral e medial. Não há comoaplicá-lo em relação à linha média da mão.Tornar-se-ia muito confuso por causa donúmero de dedos. Eles são, pois, usados,em relação à linha média do dedo.

Distalmente à banda sagital, expan-dem-se as fibras obliquas e transversasdo capuz extensor. A terminação dosmúsculos intrínsecos forma, dos dois

lados do dedo, as bandas intrínsecas,dividindo-se cada uma em banda intrín-seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten-dão do músculo extensor comum dosdedos (TEC) divide-se em duas bandasextrínsecas laterais (BEL) e uma bandaextrínseca média (BEM). Esta última jun-ta-se às bandas intrínsecas médias, paraformar o tendão extensor médio (TEM),que se insere na base da falange média,sendo seu elemento extensor. As bandasextrínsecas laterais se unem às bandasintrínsecas laterais formando, dos doislados da falange média, os tendõesextensores; laterais (TEL) que se unem,formando o tendão extensor terminal(TET), inserindo-se na base da falangedistal.

A inter-relação entre os músculosintrínsecos e extrínsecos pode ser simpli-ficada com o esquema que demonstra aformação da figura de dois “X”, dorsal-mente à IFP. Pela ação dos músculosintrínsecos o “X” têm sua altura aumenta-da ou diminuída (concentrando toda a for-ça extensora na FD, na FM, ou dividin-do-a). Funcionam, pois, como verdadeirosreguladores da extensão digital.

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a) Tendão extensor terminal

b) Tendão extensor central

c) Tendão extensor extrínseco

d) Tendão intrínseco (Lumbrical)

e) Tendão intrínseco (Interósseo)

f) Ligamento retináculo oblíquo

g) Ligamento retináculo transverso

h) Ligamento de Cleland

i) Ligamento intermetacarpiano transverso

j) Banda sagital

a

h

b

g f

d

e

c

j

i

Nos movimentos de um dedo várias forças agem, concomitantemente, nas articula-ções interfalangiana distal e proximal.* A posição da articulação metacarpofalangiana (emextensão ou em flexão) é importante no direcionamento da ação dos interósseos mas nãointerfere na força dos lumbricais.

O quadro e o diagrama abaixo resumem estas ações:

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Extensão da IFD Flexão da IFD Extensão da IFP Flexão da IFP Extensão da MF Flexão da MF

Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD

Interósseos * Interósseos * FSP FPD

ECD ECD Lumbricais

LRO Interósseos *

ECD = extensor comum dos dedosLRO = ligamento retinacular oblíquoFPD = flexor profundo dos dedosFSD = flexor superficial dos dedos

Flexão

Intrínsecos *ECDLRO

FPD FSD FPDFSD

Intrínsecos

Intrínsecos *ECD ECD

Extensão

A função de flexão e extensão dos dedos depende da ação sinérgica das diversasestruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mínimo e polegar apre-sentam uma extensão mais individualizada porque são os únicos que possuem tendõesextensores próprios.

FD

FM

TEM

BIM

BEL

BIL

BIL

BEM

BIM

I E

FP

I

I E

FM

FD

FP

I

TET

TELTEL

LESÃO DO APARELHO EXTENSOR AO NÍVELDA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL

A lesão do tendão extensor terminal ou dos tendões extensores laterais causa umaincapacidade de extensão da articulação IFD e uma deformidade em flexão desta articu-lação que é conhecida como “dedo em martelo”. A causa mais comum do mecanismo detrauma é uma força em flexão da IFD com o dedo extendido.

O dedo em martelo é uma lesão comum e freqüentemente associada a trauma espor-tivos ou relacionados a atividades da vida diária. Os dedos mais acometidos são o médio,anular e mínimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meiaidade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condições e doençasassociadas como artropatia, doença vascular, doença reumática, corticoterapia, herançagenética, síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho.

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Mecanismo de trauma do dedo em martelo: força em flexão com a IFD em extensão.

Warren et al. (1988) descreveu umazona avascular denominada “zona crítica”localizada cerca de 11 a 16 milímetros dajunção osteotendinosa dos tendões exten-sores laterais, onde a cabeça da falangemédia tensiona o aparelho extensor duran-te a flexão da IFD. As rupturas nos pacien-tes idosos parece ocorrer predominante-mente neste local. Tais conhecimentos sãoimportantes e enfatizam a necessidade dese evitar compressão com talas, órteses oufitas adesivas nesta região “crítica”.

Havendo uma ruptura completa dotendão extensor terminal, o pacientepode desenvolver uma deformidadesecundária em hiperextensão da IFP.Esta deformidade ocorre porque os ten-dões extensores laterais retraem e a for-ca de extensão passa a se concentrar naIFP, forçando sua extensão. A deformida-de caracterizada por hiperextensão da

IFP e flexão da IFD é denominada defor-midade em pescoço de cisne (“swanneck”). Na deformidade em pescoço decisne secundária ao dedo em martelo, areconstrução da anatomia do tendãoextensor terminal corrige a disfunção.

O dedo em martelo pode também serprovocado por uma fratura avulsão dabase da falange distal ou um descolamen-to epifisário desta falange em crianças.

Deformidade em pescoço de cisne secundária alesão do tendão extensor terminal que deu origemao dedo em martelo. (Dedo anular)

Doyle (1993) classificou estas lesões em 4 tipos:

Tipo I – lesão fechada sem fratura.

Tipo II – laceração ao nível da IFD.

Tipo III – lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa.

Tipo IV – fratura avulsão da falange distal.

Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidadeem flexão da IFD e dor na região.

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Dedo em martelo tipo IV de Doyle.

Dedo em martelo tipo I de Doyle.

TRATAMENTO

É praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de formanão cirúrgica, com algum tipo de imobilização mantendo a IFD em extensão: tala metálicaou órtese. Um dos problemas das imobilizações é o desconforto e a possibilidade de hiper-pressão gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razão,Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com umafixação da IFD em extensão com fio de Kirschner passado percutaneamente.

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Imobilização com talas metálicas e órtese mantendo a IFD em extensão.

Existe ainda muita discussão sobreaté quando há indicação para tratamentonão cirúrgico com órtese, tala metálica oufixação com fios de Kirschner, nas lesõestipo I. Há vários relatos sobre bons resul-tados, mesmo em pacientes com históriade trauma há várias semanas, ou queapresentaram recidiva da deformidadeapós 6 a 10 semanas de tratamento. Oconsenso é propor ao paciente um perío-do de 6 a 8 semanas de tratamento man-tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-são, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-no de órtese ou tala. Considera-se bomresultado quando o paciente apresentaflexão total e uma perda de até 10º daextensão da IFD. Com relação ao tipo deórtese, parece não haver diferença entreos vários tipos descritos e disponíveis.

A indicação de sutura ou reconstru-ção do aparelho extensor restringe-se,praticamente, às lesões abertas causa-das por laceração (Tipo II). Mesmo nesta

situação, a melhor conduta relaciona-secom a sutura conjunta da pele dorsal eaparelho extensor. Esta sutura pode serrealizada com pontos separados, compontos em figura de “8”, ou com pontoscontínuos, ancorados ou não. A dissec-ção do aparelho extensor e sutura isola-da desta estrutura parece não trazer van-tagem e, pelo contrário, apresenta maiormorbidez.

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Fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner.

Tipos de órtese para tratamento do dedo em martelo

Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: é possível realizarsutura contínua ou com pontos separados.

Nas fraturas avulsões (Tipo IV), fragmentos grandes da base dafalange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados comfio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-lecimento da superfície articular é fundamental. Além de fixar o frag-mento deve-se estabilizar a IFD em extensão fixando-a com fio deKirschner. O procedimento pode ser realizado através de via deacesso dorsal ou percutâneo com auxílio de radioscopia.

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Redução e fixação de fratura-avulsão da base dafalange distal e fixação da IFD.

As lesões crônicas ou as falhasdo tratamento evoluem com umadeformidade permanente em flexãoe uma incapacidade de extensão daIFD. Muitos dos pacientes conside-ram esta deformidade pouco impor-tante e simplesmente recusam trata-mento. Porém, devemos esclarecerque a deformidade pode progredir,havendo uma piora da deformidadeem flexão da IFD e uma hiperexten-são progressiva da IFP, caracteri-zando uma deformidade em pesco-ço de cisne.

É possível restaurar o sinergis-mo de ação dos aparelhos flexor eextensor, mesmo nas lesões crôni-cas, através de procedimento cirúrgi-co. Os tendões extensor terminal elaterais cicatrizados alongadospodem ser reconstruídos. A cirurgiaconhecida em nosso meio como deBrooks e publicada por Iselin em1977 baseia-se em uma tenodermo-dese. Esta técnica foi modificada porGraner, que introduziu a fixação con-comitante da IFD com fio deKirschner. Consideramos que estatécnica é simples, reproduzível e pro-porciona bons resultados. Consistena ressecção de uma elipse dorsal,contendo segmento cutâneo e apa-relho extensor, que é então suturadocom pontos incluindo a pele e o apa-relho extensor, associado à fixaçãoda IFD com fio de Kirschner, manten-do-a em extensão.

Cirurgia de Brooks- Graner para correção do dedo em martelo crônico – ressecção de elipsedorsal de tecido cutâneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e

Não temos experiência com a técnica de Fowler baseada na tenotomia do tendãoextensor central para impedir a hiperextensão da IFP. Consideramos ser difícil redistribuiras forças e recuperar o sinergismo através desta tenotomia, parecendo-nos mais lógicointervir nos lesões dos tendões extensores laterais e terminal.

DEFORMIDADE EM BOTOEIRA

A deformidade em botoeira é causada por uma lesão do tendão extensor central. Namaioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo é o de flexão da interfalângicaproximal com o dedo em extensão. Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente écapaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabe-ça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fos-sem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais ten-dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu-sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslo-cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso,esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levandoa IFD a uma posição de hiperextensão.

No início a deformidade é redutívelmas, sem o tratamento adequado, haveráuma rigidez progressiva causada por:

1. Retração do ligamento retinaculartransverso que traz os tendões extenso-res laterais para posição mais ventral queo eixo da articulação interfalagangica pro-ximal.

2. Retração do ligamento retinacularoblíquo que acentua a hiperextensão daIFD.

3. Retração da placa volar e dos liga-mentos colaterais que causam uma defor-midade fixa em flexão da IFP.

A progressão da deformidade embotoeira pode ser didaticamente classifi-cada em 5 estágios:

1. Fraqueza ou paresia na extensãoda IFP devido a lesão do tendão extensorcentral. A extensão é pode ser obtida gra-

ças a ação dos tendões extensores late-rais.

2. Perda da ação do ligamento trian-gular e retração dos ligamentos retinacu-lares transversos levando os tendõesextensores laterais para uma posiçãovolar e uma perda definitiva da capacida-de de extensão ativa da IFP.

3. Com os tendões extensores late-rais em posição volar, toda força extenso-ra estará agindo na IFD, que hiperexten-de. Pode haver também uma hiperexten-são da metacarpofalângica causada pelacentralização proximal da força extensoraapós a lesão do tendão extensor central.

4. A IFP evolui para uma rigidez emflexão causada, principalmente, pelaretração da placa volar e do ligamentoretinacular transverso.

5. A articulação IFP evolui com umquadro degenerativo progressivo.

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Tendão extrínseco

Tendão intrínseco Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblíquo

Tendão extensor central

Tendão extensor lateral

Lesão do tendão extensorcentral e deslocamentoventral dos tendões extensores laterais comretração do ligamento retinacular transverso

A etiologia da deformidade em botoei-ra é variada e pode ser dividida em 4grandes causas:

1. Traumática fechada: força em fle-xão com a IFP em extensão causandouma lesão do tendão extensor central oufratura avulsão da base da falange média.Pode ser causada também por lesão poresmagamento ou luxação volar ao nívelda IFP

2. Traumática aberta: causada por feri-mento lacerante, perda de substância ouqueimadura do tendão extensor central.

3. Infecciosa: infecções intra-articula-res ou mesmo subcutâneas podem cau-sar ruptura do tendão extensor central.

4. Inflamatória: a gota, a artrite reuma-toide e diversas outras causas de sinovitena IFP podem lesar o tendão extensorcentral ou causar o afrouxamento dasestruturas de contensão capsulo-ligamen-tar na IFP ,permitindo o aparecimento dadisfunção e da deformidade.

O diagnóstico da lesão do tendãoextensor central na fase aguda é bastantedifícil, já que, neste período, os tendõesextensores laterais são capazes de reali-zar a extensão da IFP. Da mesma forma,a lesão do tendão extensor central podeser incompleta e mascarar a lesão. Odiagnóstico deve basear-se na história eexame físico cuidadosos. Os sinaissugestivos incluem o edema, equimosena base da falange média e dor na regiãoda IFP. A dor e o edema podem prejudicaro exame da movimentação ativa na faseaguda. Uma possibilidade é realizar umbloqueio anestésico dos nervos digitais esolicitar ao paciente (agora sem dor) pararealizar uma extensão ativa da IFP. Lovette McCalla (1983) referem que o teste deextensão da IFP contra resistência éexcelente para o diagnóstico da lesão dotendão extensor central. Carducci (1981)relata que uma perda maior que 15º a 20ºde extensão ativa da IFP, quando o punhoe a metacarpofalângica estão em flexãomáxima, sugere lesão do tendão extensorcentral. O exame da integridade da articu-lação IFP é fundamental para a indicaçãodo tratamento a ser instituido. No testedos intrínsecos de Boyes, com a IFP emextensão, a capacidade de flexão passiva

da IFD diminui devido ao deslocamentovolar e retração dos tendões extensoreslaterais e do ligamento retinacular oblí-quo.

Deve-se fazer distinção de uma outradeformidade nos dedos denominada “pseu-do-botoeira”. Esta é caracterizada por umaretração da cápsula e placa volar causandouma deformidade em flexão da IFP semcomprometimento da IFD. Nesta condição,o aparelho extensor está íntegro.

É imperativo que se realize examesradiográficos dos dedos em frente e perfil,tanto na fase aguda como crônica. Écomum observar-se fraturas-avulsões,luxações, comprometimento articular, etc..

TRATAMENTODeve-se determinar a cronicidade e a

redutibilidade da lesão pois estes sãofatores determinantes da conduta a sertomada.

O intervalo entre a lesão e o trata-mento classifica, de forma didática, alesão em:

• Aguda: até 2 semanas da lesão• Subaguda: entre 2 a 8 semanas da lesão• Crônica: após 8 semanas da lesão

TRATAMENTO DAS LESÕES AGUDAS

Nesta fase a filosofia do tratamentobaseia-se na prevenção da deformidade.

Podemos, ainda, dividir as lesões agu-das em abertas, fechadas sem fratura-luxação ou fechadas com fratura-luxação.

Nas abertas é possível realizar a sutu-ra aproximando as bordas do tendãoextensor central lesado. Após a sutura, épreciso manter a IFP em extensão, comauxílio de tala ou órtese, por período de 4a 6 semanas. A IFD pode permanecerlivre para movimento com o objetivo deevitar aderência das bandas laterais eretração do ligamento retinacular oblíquo.

Nas fechadas sem fratura-luxação otratamento de escolha é a imobilização daIFP em extensão, mantendo a IFD livre porperíodo de 6 semanas. Várias órtesesforam propostas para esta finalidade eparece que todas funcionam bem.Acreditamos que o tratamento cirúrgicopara estas lesões não adiciona vantagense relaciona-se com alguma morbidez.

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Nas fechadas associadas a fratura-luxação volar é preciso realizar a redução dalesão e imobilização com a IFP em extensão. Nesta circunstância é geralmente necessá-rio fixar a lesão com fios de Kirschner após a redução incruenta ou cruenta.

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Tratamento do dedo em bo-toeira com órtese estáticabloqueando a IFP em exten-são. Na fase de edema pode-se usar enfaixamento com-pressivo elástico suave.

Fratura avulsão da base dafalange média com luxaçãoda articulação interfalangianaproximal como causa de de-do em botoeira.

TRATAMENTO DAS LESÕES SUBAGUDAS

Nas lesões subagudas sem comprometimento articular, o tratamento é semelhanteao adotado para as lesões agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da órtese quedeve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).

Nas lesões subagudas com limitação da movimentação articular, a primeira preocu-pação é a restauração da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se órteses dinâ-micas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP. Estas órteses forçam aextensão da IFP e deixam a IFD livre. Caso não se consiga recuperar a mobilidade como uso das órteses, haverá indicação para cirurgia como nas deformidades em botoeiracrônicas com rigidez articular.

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Tipos de órteses dinâmicas para tratamento do dedo em botoeira.

TRATAMENTO DAS LESÕES CRÔNICAS

Após 8 semanas, os resultados do tra-tamento com órteses geralmente não pro-porciona bons resultados. Mais uma vez éfundamental determinar a condição articu-lar do paciente.

Nas lesões crônicas com articulaçãomóvel procura-se restabelecer a anatomia,equilíbrio e sinergismo do mecanismoextensor através da reconstrução do ten-dão extensor central. É preciso ressaltarque, além da reconstrução do tendãoextensor central há necessidade de repo-sicionar os tendões extensores laterais.Este reposicionamento é realizado atravésda secção dos ligamentos retinaculares

transversos retraídos e sutura dos tendõesextensores laterais, um em relação aooutro, distalmente à IFD (a sutura proximalà IFP vai restringir a flexão da IFP).

Vários procedimentos cirúrgicos foramdescritos com a finalidade de reconstruir otendão extensor central:

1. Utilização do próprio tendão exten-sor central

• Reconstrução anatômica do tendãoextensor central (Mason, 1930; Smith,1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein-serção da banda central pode ser realiza-da através de sutura ou, mais recentemen-te, com o auxílio de “mini-âncoras”.

• Avanço tipo “V – Y” do tendão exten-sor central (Kilgore e Graham, 1968).

2. Reconstrução utilizando tecidolocal: caso o tendão extensor central sejainadequado para a reconstrução.

• Utilização do tendão extensor ulnarque é seccionado imediatamente proximalà IFD, passado ao redor do tendão exten-sor lateral radial e inserido na base dafalange média (Littler, 1964)

• Utilização dos tendões extensoreslaterais que são seccionados em diferen-tes níveis ao nível do dorso da falangemédia. O proximal mais curto é passadoatravés do tendão extensor lesado e inse-rido na base da falange média. O proxi-mal mais longo é suturado no segmentodistal contralateral mais longo (Matev,1979).

• Utilização da cápsula e tecido sino-vial da IFP. Dois retalhos da cápsula daIFP são levantados sendo o distal sutura-do no tendão extensor central e o proxi-mal nos tendões extensores laterais(Urbaniak, 1981)

• Utilização dos tendões interósseos(Littler e Eaton, 1967)

• Utilização parcial dos tendões exten-sores laterais. Os tendões laterais sãosubmetidos a incisão longitudinal e a por-ção medial e deslocada para medialreconstruindo o tendão extensor central.

3. Reconstrução utilizando enxerto detendão (Fowler, Littler, Nichols)

Procedimentos cirúrgicos de recons-trução do tendão extensor central:

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Snow – Ardeo Aiche – Barsky – Weiner – Hollman – Littler

Matev Verdan – Butler Nichols

Nas lesões crônicas com rigidez arti-cular o primeiro objetivo é restabelecer amobilidade articular. Sempre iniciamos otratamento com órteses dinâmicas ouestáticas progressivas. Se obtivermossucesso com o restabelecimento daamplitude articular podemos seguir naconduta como de uma botoeira crônicasem rigidez articular. Se após 4 a 6 sema-nas de uso de órteses não houver melho-ra da amplitude articular haverá indicaçãopara cirurgia de liberação: corrigir a retra-ção dos ligamentos retinacular transver-so, oblíquo, colaterais e placa volar.

Após a correção da rigidez todos osprocedimentos de reconstrução do tendãoextensor central podem ser utilizados.Portanto, nas botoeiras crônicas com rigi-dez a reconstrução é realizada em 2 está-gios: liberação articular e reconstrução.

Quando há uma deformidade em fle-xão da IFP aceitável e uma extensão daIFD inaceitável pode-se realizar a teno-tomia do tendão extensor lateral (Fowler,1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). Aforça dos tendões extensores laterais iráconcentrar-se na IFP e não ocorreráuma deformidade em martelo grave pelapresença dos ligamentos retinacularesoblíquos.

Nas deformidades em botoeira comrigidez e com comprometimento articular(quadro degenerativo) é preciso avaliar ograu de comprometimento do aparelhoextensor. Se houver boa possibilidade dereconstrução pode-se considerar a reali-zação de um artroplastia da IFP concomi-tante à reconstrução do aparelho exten-sor. Caso contrário haverá indicação paraartrodese.

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ALGORÍTMO DO TRATAMENTO DAS LESÕES EM BOTOEIRA

Lesões agudas(< 2 semanas)

Abertas Fechadas

Lesões subaguda(2 a 8 semanas)

Articulaçãoflexível

Articulaçãorígida

ImobilizaçãoIFP – 8 sem

Órtesescorretivas

Articulaçãoflexível

Articulaçãorígida

Cirurgia:liberação

Sutura

ImobilizaçãoIFP – 6

Reduçãofechada

adequada

Reduçãoinadequada +instabilidade

SemFrat.-lux.

ComFrat.-lux.

Reduçãoaberta

+ fixação

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Deformidade em botoeira crônica(> 8 semanas)

Articulação flexível Articulação rígidaArticulação

com degeneração

Reconstrução dotendão extensor

Articulação móvel Articulação rígida Reparável Irreparável

Artroplastia Artrodese

Órteses corretivas Avaliar aparelho extensor

Contratura aceitávelda IFP

Tratamento da contratura articular

Tenotomia do tendão extensor terminal

DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE

A deformidade em pescoço de cisnedos dedos das mãos é basicamente oresultado da hiperextensão da articulaçãointerfalângica proximal (IFP) e da flexão,com incapacidade de extensão, da inter-falângica distal (IFD). Do ponto de vistafisiopatológico, a deformidade é devida aodeslocamento dorsal dos tendões exten-sores laterais, ao nível da IFP, causadopor lesão ou simples afrouxamento dosseus elementos contensores, principal-mente dos ligamentos retinaculares trans-verso e oblíquo. A deformidade pode tam-bém ser devida à lesão do tendão exten-sor terminal fazendo com que toda forçados tendões laterais seja transferida paraa articulação IFP ou por lesão do FDSpermitindo a hiperextensão de IFD . Outracausa da deformidade em pescoço de cis-ne é a perda do equilíbrio entre músculosintrínsecos e extrínsecos, como na parali-sia cerebral ou seqüela de lesões no sis-tema nervoso central.

Mesmo com articulações normais,nãodegeneradas, há um grande distúrbio dosmovimentos, principalmente dos maisdelicados, e instalação da deformidadetípica encontrada nas mãos reumatóides,ocasionalmente na síndrome deVolkmann, na paralisia cerebral e emoutras causas de disfunção da flexo-extensão dos dedos.

Na doença reumatóide, a causa é agrande instabilidade articular e tendinosaque se instala. O panus destroi estruturasligamentares e tendinosas e pode ser res-ponsável pela lesão do ligamento retina-cular transverso, oblíquo e tendão exten-sor terminal. Fundamentalmente, há sem-pre perda da força de flexão da articula-ção interfalângica proximal e incapacida-de, primária ou secundária, de extensãoda articulação interfalângica distal.

Quando o dedo deformado possuiainda mobilidade articular, a maioria das

técnicas cirúrgicas empregadas procuramsomente corrigir a hiperextensão da arti-culação interfalângica proximal.

Consideramos que, com articulaçõespreservadas, a técnica ideal para corrigira deformidade deve basear-se na corre-ção da hiperextensão da IFP e da flexãoda IFD . A técnica de Littler, que tentareconstruir o ligamento retinacular oblí-quo, chega perto da restauração do equi-líbrio do dedo, mas freqüentemente éseguida de recidiva da deformidade oulimitação dos movimentos articulares porser uma tenodese. 0 novo ligamento reti-nacular oblíquo fixado acaba tendo fun-ção inelástica na flexo-extensão do dedo.

Azze (1991) descreve uma modifica-ção da técnica original de Littler, criandoum ligamento retinacular oblíquo comação dinâmica durante a flexo-extensãodo dedo. Nesta técnica inicia-se a incisãode pele ao nível da articulação metacar-pofalângica, entre a região dorsal e a ven-tral, estendendo-se obliquamente, pas-sando pela articulação interfalângica pro-ximal e terminando dorsalmente sobre aarticulação interfalângica distal. Atinge-seo plano do aparelho extensor e identifica-se as fibras do tendão do músculo intrín-seco ipsilateral e do tendão extensor late-ral, sendo o primeiro seccionado na suaorigem e dissecado distalmente até afalange distal formando uma tira do apare-lho extensor.

O ligamento triangular, que une o ten-dão extensor lateral ulnar e radial, forman-do o tendão extensor terminal, deverácontinuar intacto. A seguir, a tira do apare-lho extensor é passada sob o ligamentode Cleland . Através de uma abertura nabainha fibrosa dos flexores, feita proximal-mente ao ligamento de Cleland envol-ve-se a banda ipsolateral do tendão flexorsuperficial, podendo ser testada sua efi-ciência na extensão da articulação interfa-lângica distal. Voltando por sobre o liga-mento, a tira é suturada em si mesma,distalmente.

20


21


A) A banda intrínseca e o tendão extensor lateralsão separados de suas origens e dissecados distal-mente até a falange distal.

B) A bainha fibrosa dos flexores é aberta e a tirafibrosa é passada sob o ligamento de Cleland. Atira fibrosa envolve a lingüeta ipsolateral do tendãodo flexor superficial.

C) A tira é suturada sobre si mesma, distalmente.Na flexão do dedo, o ligamento de Cleland evita ahiperextensão da articulação interfalângica distal.

D) Na extensão do dedo, o ligamento de Cleland,atuando como elemento de segurança elástico doslimites da flexo-extensão, evita a hiperextensão daarticulação interfalângica proximal.

A

B

D

C

22


A) Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrínseca e tendão extensorlateral é mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendões dos flexores apreende-sea lingüeta ipsolateral do tendão do músculo flexor superficial. E) A tira, é passada por trás do ligamento de Cleland e após envolver a lin-güeta, é testada na extensão da articulação interfalângica distal e flexão da interfalângica proximal. 0 dedo apresenta posição em botoei-ra. F) Procedimento concluído no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) término da cirurgia – todos os dedos cor-rigidos

A B

C D

E F

A modificação da técnica de Littler,passando a porção proximal da tira doaparelho extensor dissecada por baixo doligamento de Cleland e, através da abertu-ra na bainha dos flexores, envolvendo otendão do flexor superficial dos dedos foiidealizada para introduzir elasticidade aoassim chamado neoligamento retinacular.0 tonos do músculo flexor superficial fun-ciona como um contensor elástico da hipe-

rextensão da articulação interfalângicaproximal e controla dinamicamente a fle-xão da interfalangiana distal. Há totalmobilidade do dedo que pode ser consta-tada logo após o ato operatório. Aindamais, o ligamento de Cleland, dentro dalaçada formada pelo novo ligamento, atuacomo fator de segurança complementar,limitando a flexo-extensão do dedo a umaexcursão desejável.

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Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos da mão

A) pré-operatório B) pré-operatório C) pós-operatório – extensão D) pós-operatório – flexão E) pós-operatório – flexão

A B

C D

E

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Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333Tel/Fax: (011) 3069-6888CEP 05403-010 – São Paulo – SP

REDAÇÃO:

Prof. Dr. Rames Mattar JuniorProfessor livre Docente da FMUSPChefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. AzzeProfessor Titular do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da FMUSP

PRODUÇÃO GRÁFICA:Coordenação Editorial:

Ábaco Planejamento Visual

Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. TonanMarize Zanotto, Adalberto Tojero

Ilustrações Médicas:José Falcetti (Artista Médico do Serviço de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)

Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto

Fotolito: Bureau Digital BandeiranteImpressão: Nova PáginaTiragem: 10.000 exemplares

CARTAS PARA REDAÇÃO:Atualização em Traumatologia do Aparelho LocomotorRua Batataes, 174 – 01423-010São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277

Apoio:

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