expansão e desgaste interproximal de esmalte como ... · quando o grau de apinhamento dentário é...

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Expansão e desgaste

interproximal de esmalte como

alternativa à extração

de pré-molares

Luciana Martins Borges, aluna nº 200900144

Monografia orientada pelo Professor Doutor Jorge Dias Lopes

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

Ano Letivo 2013/2014

Expansão e desgaste interproximal de esmalte como alternativa à extração de pré-molares

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

II

“ – E vós – disse com infantil impertinência -, nunca cometeis erros?

- Frequentemente – respondeu. – Mas, em vez de conceber um só, imagino muitos,

assim não me torno escravo de nenhum.”

O Nome da Rosa, Umberto Eco



III

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Jorge Dias Lopes, meu Orientador, a quem muito admiro pessoal

e profissionalmente, por tão prontamente ter aceite a orientação desta monografia.

Os seus ensinamentos, constante disponibilidade e atenção foram indispensáveis à

concretização deste trabalho.

A todo o Corpo Docente da Unidade Curricular de Ortodontia, por me terem

transmitido a paixão pela área e todos os conhecimentos que me serviram de base à

escolha e desenvolvimento do tema do trabalho.

À minha mãe, Lucinda, incentivadora-mor, por todas as palavras de amor, força e

coragem.

Ao meu avô, pelas rezas incessantes.

Ao meu namorado e amigo, Joel, pela paciência, companheirismo, carinho e apoio

incondicional.

Às minhas irmãs, Cristiana e Patrícia, por acreditarem em mim.

Ao meu sobrinho André, pela distração infantilmente inspiradora.

Às amigas e colegas de casa, Cátia, Joana e Dalila, pela paciência, compreensão e

partilha de experiências.

Aos colegas, Marisa, Renato, José, Marta e Ricardo, por tornarem esta caminhada mais

fácil.

A todos aqueles que, direta ou indiretamente, facilitaram e permitiram a concretização

deste trabalho.



Índice

I. RESUMO ....................................................................................................................................2

PALAVRAS-CHAVE. ....................................................................................................................2

II. ABSTRACT .................................................................................................................................3

III. INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................4

IV. MATERIAL E MÉTODOS ...........................................................................................................6

V. EXPANSÃO MAXILAR ................................................................................................................7

Caso clínico nº 1 .....................................................................................................................13

Caso clínico nº 2 .....................................................................................................................15

VI. DESGASTE INTERPROXIMAL DE ESMALTE .............................................................................17

Indicações ..............................................................................................................................19

Vantagens e Desvantagens.....................................................................................................19

Técnicas e Passos clínicos .......................................................................................................21

Medidas profiláticas /preventivas ..........................................................................................23

Caso clínico nº 3 .....................................................................................................................25

VII. EXTRAÇÃO DE PRÉ-MOLARES ...............................................................................................27

Indicações ..............................................................................................................................28

Impacto das extrações… .........................................................................................................29

… na estética facial e do sorriso .........................................................................................29

… na dimensão vertical .......................................................................................................30

… na erupção de terceiros molares ....................................................................................31

Caso clínico nº4 ......................................................................................................................32

Caso clínico nº5 ......................................................................................................................34

Caso clínico nº 6 .....................................................................................................................35

VIII. DISCUSSÃO ..........................................................................................................................38

IX. CONCLUSÃO ..........................................................................................................................42

X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................................................44

XI. ANEXOS .................................................................................................................................51



2

I. RESUMO

Introdução: O apinhamento dentário é a forma de má oclusão mais comum, que pode ser

tratada através de expansão maxilar transversal e/ou sagital, desgaste interproximal de

esmalte e/ou extração de dentes permanentes. A expansão das arcadas dentárias é

considerada, por alguns autores, como a terapêutica de eleição para obter o espaço necessário

ao correto alinhamento dos dentes. No entanto, outros autores consideram ser necessário

extrair dentes permanentes, incluindo pré-molares, para o tratamento das mesmas más

oclusões. O desgaste interproximal de esmalte, por sua vez, poderá ser uma alternativa, pois

ultrapassará, em determinados casos, os efeitos adversos associados às terapêuticas

supracitadas.

Objetivo: O objetivo deste trabalho de revisão foi analisar em que medida a expansão maxilar

e o desgaste interproximal de esmalte são bons substitutos da extração de pré-molares no

tratamento ortodôntico. Para tal, consideraram-se as vantagens, desvantagens, indicações e

contraindicações dos primeiros métodos comparativamente à terapêutica com extrações.

Material e Métodos: Procedeu-se a uma pesquisa bibliográfica em diversas bases de dados,

recorrendo-se às palavras-chave “interproximal stripping”, “maxillary expansion”, “premolar

extraction”, “nonextraction orthodontic treatment” e “slenderizing”. Efetuou-se, também,

uma pesquisa em revistas científicas. Selecionaram-se artigos nas línguas inglesa e portuguesa,

publicados entre 1975 e 2013.

Desenvolvimento: A expansão maxilar está particularmente indicada nos pacientes jovens,

quando o grau de apinhamento dentário é ligeiro ou moderado, nos tipos craniofaciais braqui

ou mesocefálicos e nos perfis faciais retos ou côncavos. O desgaste interproximal de esmalte

pode ser realizado em qualquer paciente, com apinhamento dentário ligeiro a moderado e

qualquer tipo de perfil facial. As extrações de pré-molares são maioritariamente aplicadas

quando os apinhamentos dentários são severos, nos tipos craniofaciais dolicocéfalos e nos

perfis convexos.

Conclusão: A escolha do protocolo de tratamento deve ser feita com base na idade do

paciente, caraterísticas do perfil facial e do sorriso, deficiência esquelética transversal, grau de

apinhamento dentário e tipo craniofacial.

PALAVRAS-CHAVE: Má oclusão, apinhamento dentário, expansão maxilar, desgaste

interproximal de esmalte, extração de pré-molares.



3

II. ABSTRACT

Introduction: Crowding is the most common type of malocclusion, which can be treated by

transverse and/or sagittal maxillary expansion, interproximal enamel stripping and/or

extraction of permanent teeth. The expansion of the dental arches is considered by some

authors as the standard procedure to obtain the space needed to correct alignment of teeth.

However, other authors consider extractions of permanent teeth, including premolars, as

necessary for the treatment of this malocclusions. Enamel stripping, in turn, may be an

alternative as it will exceed, in some cases, the adverse effects associated with the above

therapies.

Objective: The objective of this review was to analyze to what extent maxillary expansion and

interproximal enamel stripping are good substitutes of premolars extraction in orthodontic

treatment. To that, we considered the advantages, disadvantages, indications and adverse

effects of the first methods compared to therapy with extractions.

Material e Methods: It was conducted a literature research in several databases, using the

keywords "interproximal stripping", "maxillary expansion", "premolar extraction",

"nonextraction orthodontic treatment" and "slenderizing". In addition, was performed a

search in scientific journals. We selected articles in English and Portuguese, published between

1975 and 2013.

Development: The maxillary expansion is mainly indicated in young patients, when crowding is

slight or moderate, in brachy or mesocephalic craniofacial types and straight or concave facial

profiles. The interproximal enamel stripping can be performed in any patient with dental

crowding slight to moderate, and any type of facial profile. The extraction of premolars are

mostly applied in severe dental crowding, dolichocephalic craniofacial types and convex

profiles.

Conclusion: The choice of treatment protocol should be based on patients age, smile and facial

profiles, transverse skeletal deficience, level of dental crowding and craniofacial type.

KEYWORDS: Malocclusion, crowding, maxillary expansion, enamel interproximal stripping,

premolar extraction.



4

III. INTRODUÇÃO

O termo “má oclusão” define-se como uma entidade clínica, na qual se verifica

um desvio da posição normal dos dentes e/ou dos maxilares, em qualquer um dos

planos transversal, vertical e/ou sagital.[1]

O sistema de classificação de Angle (1907) baseia-se na identificação da relação

oclusal das arcadas dentárias exclusivamente no plano sagital, tendo como referência

a posição considerada imutável do primeiro molar permanente maxilar. Assim, de

acordo com este conceito, as más oclusões podem ser classificadas como Classes I, II

ou III.1[1]

Consoante o tipo e a gravidade da má oclusão, o tratamento ortodôntico pode

consistir numa grande variedade de opções terapêuticas.[1,2] Os fatores de decisão na

escolha do tratamento passarão pela idade do paciente, caraterísticas do perfil facial e

do sorriso, deficiência esquelética transversal, grau de apinhamento dentário e tipo de

crescimento craniofacial.[3]

Independentemente da estratégia de correção selecionada, todos os

tratamentos ortodônticos procuram resolver as queixas principais do paciente, visando

obter uma oclusão funcional, estética facial e dentária, proporção facial, saúde

periodontal, muscular e das articulações temporomandibulares (ATM), vias aéreas

competentes e estabilidade a longo prazo.[1,4-13]

A forma de má oclusão mais comum consiste no apinhamento dentário, isto é,

numa desarmonia dento-maxilar negativa que se manifesta quando a soma do

tamanho mésio-distal de todos os dentes é superior ao tamanho da arcada que os

suporta. Perante a presença de apinhamento dentário, é necessário ponderar a

necessidade de extrações ou de outras formas de angariação de espaço. Assim, para

corrigir este problema pode recorrer-se a expansão transversal e/ou sagital (quer por

avanço incisivo, quer por distalização molar), desgaste interproximal de esmalte e/ou

extração ortodôntica.[1-3]

1 Classe I: primeiro molar permanente mandibular corretamente localizado relativamente ao seu correspondente maxilar, mas em que há anomalias de posição de um ou vários dentes; Classe II: primeiro molar permanente mandibular deslocado distalmente relativamente ao seu correspondente maxilar; Classe III: primeiro molar permanente mandibular deslocado mesialmente em relação ao seu correspondente maxilar.



5

O início do século XX, dominado pela filosofia de Edward Angle, caraterizava-se

pela extrema aversão aos procedimentos extracionistas. Por volta dos anos 30, Grieve

e Tweed inverteram os pensamentos dos ortodontistas e defenderam a extração de

dentes permanentes como a estratégia mais comum para tratamento das más

oclusões de Classes I e II de Angle, como forma de obter um resultado estético,

funcional e estável a longo prazo.[14-18] Com o desenvolvimento de novas técnicas,

filosofias ortodônticas e conhecimento dos supostos efeitos adversos, na década de 60

voltou a ponderar-se esta situação, de tal forma que o estado atual da arte está no

termo intermédio, isto é, alguns pacientes requerem, de facto, extrações, enquanto

outros são passíveis de ser tratados sem recorrer a tal procedimento.[15-17,19-21]

Para Angle, os aparelhos ortodônticos, ao potenciarem o crescimento ósseo,

evitariam a necessidade de extrações. Em boa verdade, a expansão das arcadas

dentárias tem sido usada como um procedimento standard para ganhar o espaço

necessário ao correto alinhamento dos dentes.[22] No entanto, em muitos casos é

necessário extrair dentes permanentes para o tratamento de determinadas más

oclusões, tendo em vista o atingimento de melhores resultados estéticos e

funcionais.[22-24]

Apesar de os médicos dentistas terem muito cuidado para não danificarem o

esmalte de dentes adjacentes durante a preparação dentária, o esmalte, no

tratamento ortodôntico, pode ser intencionalmente desgastado ou terapeuticamente

diminuído.[25] O stripping ou desgaste interproximal é um procedimento bem

conhecido e oferece uma alternativa atraente, na medida em que ultrapassa as

dificuldades inerentes à extração de pré-molares e a instabilidade da sobreexpansão

nos casos em que as extrações não estão indicadas.[26]

O presente trabalho de revisão narrativa tem como objetivo analisar em que

medida a expansão maxilar e o desgaste interproximal de esmalte são bons substitutos

da extração de pré-molares no tratamento ortodôntico. Para efeito, serão

consideradas as vantagens, desvantagens, indicações e contraindicações dos primeiros

métodos supracitados comparativamente à terapêutica com extrações.



6

IV. MATERIAL E MÉTODOS

Para a concretização deste trabalho, procedeu-se a uma pesquisa bibliográfica

nas bases de dados Pubmed, B-On, TRIP database, SUM search, Embase e The

Cochrane Library. As principais palavras-chave utilizadas foram: “interproximal

stripping”, “maxillary expansion”, “premolar extraction”, “nonextraction orthodontic

treatment” e “slenderizing”. Além disso, efetuou-se uma pesquisa aprofundada em

revistas científicas, nomeadamente American Journal of Orthodontics and Dentofacial

Orthopedics e Angle Orthodontist. Os artigos de revisão criteriosamente selecionados

encontravam-se nas línguas inglesa e portuguesa, tendo sido publicados no período

compreendido entre 1975 e 2013.



7

V. EXPANSÃO MAXILAR

A expansão maxilar é o método mais utilizado para a resolução da falta de

espaço nas arcadas dentárias sem recurso às extrações e é passível de ser efetuada nos

planos transversal e/ou sagital, procedendo-se, neste último, à protrusão dos incisivos

e/ou à distalização dos molares.[27-32]

Relativamente à expansão transversal, esta permite um ganho de espaço na

arcada, segundo R. Ricketts, de: [31,32]

- 1/3 de mm por cada milímetro de expansão a nível dos primeiros molares;

- 1/2 mm por cada milímetro de expansão a nível dos primeiros pré-molares;

- 1 mm por cada milímetro de expansão ao nível dos caninos.

Este procedimento está principalmente indicado nos casos de compressão

maxilar onde seja necessário descruzar mordidas cruzadas uni ou bilaterais e quando

existem desarmonias dento-maxilares (DDM) pouco graves, em que os métodos

expansivos serão suficientes para a angariação do espaço necessário ao alinhamento

dentário.[31,32]

Antes de definir a expansão maxilar como método de eleição no plano de

tratamento, é de extrema importância avaliar o tipo craniofacial, uma vez que se

observa, em regra, uma correspondência entre o tipo craniano2 (braquicéfalo,

mesocéfalo ou dolicocéfalo) e o tipo facial3 (braquifacial, mesofacial ou dolicofacial).

Da mesma forma, observa-se, normalmente, uma correspondência entre o tipo de face

e a forma das arcadas dentárias, pelo que numa face larga esperamos encontrar

arcadas amplas (ovóides) e, em faces estreitas, arcadas comprimidas (elíticas), tal

como mostram as figuras 1 e 2.[33]

2 Braquicéfalo - Cabeça mais larga que comprida e baixa. Mesocéfalo - Cabeça ligeiramente mais comprida do que larga. Dolicocéfalo - Cabeça mais comprida que larga e alta; 3 Braquifacial - face mais larga que comprida e baixa (normalmente com rotação anterior do mento e de reduzida convexidade); Mesofacial - face ligeiramente mais comprida que larga; Dolicofacial - face mais comprida que larga e alta (normalmente com rotação posterior do mento e de acentuada convexidade).



8

Como não podemos alterar significativamente o padrão hereditário tipológico,

o tratamento ortodôntico é em grande parte orientado em função do tipo craniofacial

de um dado paciente. Na presença de um braquicéfalo (arcadas amplas), a opção

passará, mais seguramente, pela expansão maxilar.[31,32]

A principal desvantagem é que este método não é muito eficaz no que

concerne à angariação de espaço na arcada dentária e, além disso, os dados apontam

para uma recidiva na ordem dos 40% após os tratamentos.[31,32]

Na expansão sagital (por protrusão incisiva e/ou distalização molar), por sua

vez, aplica-se a lei de Steiner, a qual indica que por cada milímetro de avanço dos

incisivos se ganham dois milímetros de espaço na arcada. Neste sentido, a expansão

sagital é muito mais eficaz do que a transversal.[31,32]

Na planificação da protrusão incisiva, é imprescindível verificar se os incisivos

estão anatómica e cefalometricamente bem posicionados, de forma a que o seu

movimento não os coloque fora do envelope dentoalveolar. Se o avanço incisivo for

instável (se verificarmos previamente que os incisivos estão anatómica e

cefalometricamente avançados), provocar-se-á diminuição da cortical óssea vestibular,

diminuição da gengiva aderida e recessão gengival do segmento incisivo. De facto,

segundo os estudos de Thilander et al, o deslocamento apical da margem gengival

relativamente à junção amelo-cimentária com exposição da superfície radicular ocorre

secundariamente a uma deiscência do osso alveolar se os tecidos de recobrimento

forem estirados por traumatismo por escovagem vigorosa, inflamação gengival

secundária a placa bacteriana, apinhamento dentário e movimento dentário vestibular

que diminua a espessura da gengiva aderida. Neste contexto, é importante considerar

Figs. 1 e 2: Tipo craniofacial, tipo facial e forma da arcada.

(imagens retiradas da aula de “Fatores etiológicos da má oclusão I”, lecionada pelo Prof. Doutor Jorge Dias Lopes)



9

um estudo do mesmo autor, com um follow-up de 8 anos, cujos resultados

demonstraram que a integridade do periodonto pode ser mantida com o tratamento

ortodôntico, também em áreas de gengiva diminuída, desde que os dentes se

movimentem dentro do envelope do processo alveolar.[34-36] É, por isso, necessário um

cuidado extremo com técnicas ortodônticas com filosofias demasiado expansivas nos

casos em que exista este risco.[37,38] A avaliação da estética facial (interligada com o

tipo craniofacial) é um fator determinante nesta expansão sagital por protrusão

incisiva.[31,32,37,38]

Assim sendo, é muito melhor prevenir o agravamento da recessão gengival, do

que tentar corrigi-la posteriormente. Por esse motivo, deve ser considerado um

enxerto gengival em pacientes adultos, se existirem previamente defeitos

mucogengivais e quando a gengiva aderida é fina ou está diminuída, particularmente

quando houver expansão sagital por protrusão incisiva que ultrapasse o envelope

alveolar.[39]

Para diminuir a recessão gengival, a higiene oral deve ser mantida ao longo do

tratamento, deve existir 2 mm de gengiva aderida e mais de 0,5 mm de espessura de

margem gengival livre, um sistema de forças leves (evitando a necrose local e isquemia

do ligamento periodontal) e a inclinação dos incisivos mandibulares deve atingir, no

máximo, 95° relativamente ao plano mandibular. Mesmo assim, o paciente deve ser

sempre avisado do risco de recessão gengival e receber o tratamento periodontal

adequado.[37,38]

Nos casos com falta de espaço onde não é aconselhável extrair dentes para se

conseguir o espaço que falta para o alinhamento dentário, pode proceder-se, também,

à expansão distal (expansão sagital por distalização molar), isto é, ao recuo dos dentes

posteriores através de arcos faciais ou aparelhos distalizadores.[31,32,37,38]

Quando consideramos a idade do paciente, as discrepâncias maxilo-

mandibulares transversais podem ser corrigidas através de Expansão Lenta Progressiva

(ELP), expansão rápida do palato (ERP) ou expansão assistida cirurgicamente.[29,40-46]

A ELP aplica-se no caso de discrepâncias transversais maxilares ligeiras.

Funcionalmente, age de forma dento-alveolar ou dentária através de dispositivos



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auxiliares fixos ou de aparelhos de expansão removíveis que facilitam a obtenção de

espaço nos casos de apinhamentos dentários ligeiros.[44-52]

A ERP corresponde a um procedimento mecânico que recorre a forças intensas

para obter uma resposta óssea máxima, com o mínimo movimento dentário. Após este

procedimento, à medida que as duas metades do osso maxilar se afastam, devido à

ação de um parafuso expansor que atua na sutura intermaxilar, aumenta a largura e o

perímetro da arcada dentária. Esta terapêutica depende da resistência da sutura e

maturação do indivíduo, sendo que quanto mais maduro for o paciente, menor será a

resposta óssea, o que se traduz numa maior resposta dento-alveolar. Encontra-se

indicada nos casos em que existem discrepâncias transversais maxilares graves, ou

seja, atresias maxilares, normalmente acompanhadas de mordida cruzada posterior

unilateral, bilateral ou total, cavidade nasal estreita e apinhamento dentário. Poderá

também ser aplicada para aumentar a largura da arcada de modo a permitir um

tratamento ortodôntico conservador, sem extrações.[3,29,45,44-51]

A ERP influencia a dimensão intermolar, a dimensão intercanina, o

comprimento e o perímetro da arcada e afeta, ainda, a arcada mandibular de forma

variável.[39] Além disso, permite o nivelamento da curva de Wilson, facilita a erupção

dos caninos permanentes, permite o preenchimento dos espaços negativos4 e uma

ampliação da cavidade nasal o que, consequentemente, aumenta a passagem do fluxo

de ar e melhora a respiração nasal.[3,44,47,50,52]

Existem três grandes grupos de dispositivos expansores que podem ser

utilizados na ERP:[3,40]

1. Dispositivos esqueléticos dento-suportáveis – ex: expansor de Hyrax;

2. Dispositivos com recobrimento oclusal – ex: disjuntor de McNamara (caso

clínico nº 1) e disjuntor de Haas com recobrimento oclusal;

3. Dispositivos dento-muco-suportáveis – disjuntor de Haas e disjuntor de

Haas em leque.

A literatura é consensual ao afirmar que no período de crescimento e

desenvolvimento, durante a dentição mista, as alterações ósseas que ocorrem com o

4 Sarver utilizou o termo “espaço negativo” para descrever as sombras que aparecem no sorriso de

pacientes com maxila estreita.



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uso de dispositivos expansores do palato tendem a ser maiores do que na fase adulta

da dentição permanente. Na verdade, nesta última fase, existe maior rigidez sutural,

sentida clinicamente pelo paciente como dor e desconforto, e a resposta tende a ser

mais dento-alveolar.[44,47,53] É frequente surgir, ainda, tumefação, falha na expansão,

baixa estabilidade, ulcerações e recessões gengivais acompanhadas de

hipersensibilidade dentária.[53] Dado o risco periodontal, quando há necessidade de

expandir mais de 4/5 mm, em adultos, a expansão dentoalveolar ortodôntica está

contraindicada, tornando-se imperativa a expansão cirúrgica, a qual dependerá do

movimento ortodôntico no plano sagital.[54]

Dentro das técnicas passíveis de corrigirem problemas transversais da maxila

em pacientes adultos destacam-se a expansão (disjunção) maxilar cirurgicamente

assistida (EMCA) e a osteotomia de Le Fort I segmentada (OLFIS).[53]

A EMCA consiste em expandir a maxila transversalmente por meio da

fragilização dos pilares de resistência da maxila, com osteotomias e com o auxílio de

um aparelho expansor, que liberta a força necessária para a separação das zonas de

contato ósseo ainda existentes. A maior limitação desta técnica é o facto de apenas

permitir a correção cirúrgica do plano transversal. Uma das suas maiores vantagens é

poder ser realizada em ambiente de ambulatório.[55] Com esta técnica, a expansão é

realizada de forma gradual, durante 7 a 15 dias, o que permite um acomodamento

progressivo da mucosa palatina, evitando acidentes vasculares e permitindo expansões

de mais de 15mm.[56,57]

Tradicionalmente, a OLFIS tem sido indicada em pacientes que apresentam

outro tipo de deformidades concomitantemente com a deformidade transversal. A

possibilidade da movimentação dos segmentos da maxila nos três planos do espaço

confere a esta técnica uma enorme versatilidade e um ganho significativo ao nível da

intercuspidação intra-operatória. Uma das suas limitações prende-se com o facto de

não estar indicada para correção de problemas transversais de grande magnitude. O

limite de expansão sem risco de lesões vasculares está situado entre os 5mm e os

7mm.[56,57]

Apesar da expansão maxilar ser defendida por muitos autores, a controvérsia

permanece, sendo que alguns investigadores mostram que as desejadas alterações na



12

forma das arcadas muitas vezes não são mantidas permanentemente. Kahl-Nieke et al postulam que a expansão é um fator significativo no processo de aumento do

apinhamento pós-retenção e irregularidade na zona dos incisivos.[58,59] A maioria dos

estudos suporta a ideia de que a expansão na região dos caninos e dos molares tende

a recidivar aquando da descontinuação da retenção, apesar de se verificar a

possibilidade de obtenção de expansão limitada permanente, em determinados casos.

Ao longo da literatura, tem-se atribuído pouca atenção à dimensão interpremolar, no

entanto, demonstrou-se que nesta área a expansão é relativamente estável quando

comparada com a que ocorre nas regiões supracitadas.[60]

Além do já mencionado aumento da dimensão da arcada, a expansão maxilar

corrige a inclinação axial dos dentes posteriores, melhora o equilíbrio muscular, a

respiração nasal e, ainda, o sorriso. Este procedimento não-extracionista pode, ainda,

remover as interferências funcionais provocadas por mordida cruzada posterior e

melhorar o perfil facial.[22,47,61]

Com o propósito de analisarmos clinicamente a expansão maxilar,

apresentamos dois casos clínicos (casos clínicos nº 1 e 2).



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CASO CLÍNICO nº 1

Paciente MDH, sexo feminino e 8 anos de idade.

Situação inicial (fig.3):

Classe I dentária, Classe II esquelética inserida num tipo facial mesofacial, forte

apinhamento dentário e perfil retrusivo.

Plano de tratamento: Tratamento precoce através de expansor de McNamara;

tratamento de 2ª fase através de aparelhagem fixa bimaxilar sem extrações (figs. 4 e

5).

D F E

A C B

H

A

G

Fig. 3: Fotografias extra (A, B e C) e intra-orais (D, E, F, G, H) pré-tratamento. (A) Frente; (B) Sorriso;

(C) Lado direito; (D) Lado direito; (E) Frente; (F) Lado esquerdo; (G) Arcada maxilar; (H) Arcada

mandibular.

(caso clínico e imagens cedidas pelo Professor Doutor Jorge Dias Lopes)



14

Situação final (fig. 6):

Figs. 4 e 5: Fotografias intra-orais durante o tratamento ortodôntico com expansor de McNamara e

placa acrílica de expansão mandibular.

B C A

H G

D E F

Fig. 6: Fotografias extra (A, B e C) e intra-orais (D, E, F, G, H) pós-tratamento. (A) Frente; (B) Sorriso;


mandibular.



15

CASO CLÍNICO nº 2

Paciente MPA, sexo feminino e 9 anos de idade.


Classe I dentária, Classe II esquelética inserida num tipo facial mesofacial, forte

apinhamento dentário, lábios retrusivos e 8 mm de sobremordida horizontal.

Plano de tratamento: Expansão sagital por protrusão incisiva através de aparelhagem

fixa bimaxilar sem extrações (fig. 8).

H G

D E F

C B A



mandibular.




16


Fig. 8: Fotografia intra-oral durante o tratamento ortodôntico com aparelhagem fixa bimaxilar.



mandibular.

B A

F E D

H G

C



17

VI. DESGASTE INTERPROXIMAL DE ESMALTE

O desgaste interproximal de esmalte (D.I.E.) é um método alternativo para

obtenção de espaço nas arcadas e correção do apinhamento dentário.[1,21,62-64]

Introduzido por Sheridan em 1985, o desgaste interproximal de esmalte,

também conhecido pelos anglo-saxões como stripping ou slenderizing, consiste na

remoção parcial de esmalte dentário das superfícies interproximais, cuja diminuição do

tamanho mésio-distal permitirá criar o espaço necessário ao alinhamento dos

dentes.[1,25,61,63,65-73] Trata-se de uma técnica flexível, na medida em que pode ser

usada como procedimento isolado de contorno da superfície dentária ou como

complemento de tratamentos restauradores, de reabilitação oral ou ortodônticos.[62,69]

Apesar do processo de redução do esmalte se limitar, normalmente, ao

segmento dentário antero-inferior da dentição permanente, esta terapêutica tem

vindo a ser alargada para a região de pré-molares e molares.[62]

O D.I.E. pode ser realizado para resolução de desarmonias de Bolton5,

tratamento de apinhamento ligeiro a moderado, melhoria da condição gengival,

reanatomização dos contatos proximais, correção de anomalias morfológicas e

estabilização das arcadas dentárias.[1,25,63,66,69,73,74] Por outro lado, pode melhorar a

estética, reduzir significativamente o tempo de tratamento e permitir a manutenção

da dimensão transversal da arcada enquanto se mantém a inclinação dentária

anterior.[71]

Esta técnica está a tornar-se cada vez mais uma alternativa às extrações

dentárias, principalmente em pacientes em crescimento, mas pode ser usada em

adolescentes e adultos, desde que a espessura interproximal de esmalte seja

adequada.[67]

5 Segundo W.A. Bolton (1962), para que exista uma oclusão correta, é necessária uma proporção perfeita entre o somatório dos maiores diâmetros mésio-distas dos dentes maxilares e dos correspondentes mandibulares. Caso esta proporção não se verifique, estaremos perante uma desarmonia de Bolton ou desarmonia dento-dentária (DDD).



18

Fatores que influenciam a realização de D.I.E.

A quantidade de esmalte passível de ser removida depende,

fundamentalmente, da morfologia da coroa, pelo que importa realizar radiografias

intra-orais periapicais ou bitewings.[71]

De acordo com a maioria da

literatura, cerca de 50% do esmalte

interproximal pode ser removido sem

que daí advenham problemas

dentários ou periodontais, mas deve

ser tida em conta a espessura do

esmalte (fig.10).[1,64,71-73] Segundo os

estudos de Stroud e de Shillingburg &

Grace, o esmalte da face distal

apresenta maior espessura que o da

face mesial (em qualquer tipo de dente) e o de segundos molares é significativamente

mais espesso (0,3 a 0,4 mm) que o de pré-molares.[64] Com esta percentagem de

redução em pré-molares e primeiros molares, é possível obter-se 7 mm de espaço,

com um ganho médio adicional de 2,5 mm quando se inclui o segmento anterior.[64,70]

Assim, a aplicação deste procedimento aos incisivos, pré-molares e primeiros molares

poderá produzir cerca de 9,5 mm de espaço adicional para o alinhamento da

dentição.[1,64,70,71] De acordo com os estudos de Germec-Cakan, Taner e Akan, depois

de realizado o stripping não é necessária expansão transversal e os perímetros maxilar

e mandibular não sofrem alteração significativa.[63]

Segundo outros estudos, há a possibilidade de um desgaste extenso seguro

(mesmo atingindo a dentina), desde que este se faça acompanhar de técnica

apropriada, profissional experiente e de refrigeração abundante.[25,69,70]

Atualmente, muitos autores sugerem uma redução de primeiros pré-molares e

segundos molares entre 0,3 e 0,4 mm (300 a 400 µm) por dente sem prejudicar a

saúde dentária, num desgaste máximo de 0,5 mm.[25,69,70] Fillion recomenda um

desgaste que não exceda os 0,3 mm por superfície dos incisivos superiores, 0,6 mm na

de pré-molares e molares superiores e inferiores e 0,2 mm nos incisivos inferiores.[71]

Fig. 10: Marcações para medição da espessura de esmalte das faces mesial e distal.

(imagem retirada do artigo referente ao estudo de Stroud, sem autorização do autor)



19

Hudson, por sua vez, tentou provar a correlação entre a largura do dente e a

espessura do esmalte, não tendo obtido, no entanto, resultados favoráveis. Isto

implica que é difícil estimar a possível extensão da redução baseando-se

exclusivamente na proporção, até porque os incisivos inferiores são os que exibem a

maior espessura de esmalte.[71]

Indicações

Stroud e outros investigadores sugerem que o desgaste interproximal do

esmalte está particularmente indicado em pacientes com boa higiene oral, baixa

suscetibilidade à cárie dentária e que apresentem más oclusões de Classe I com perfil

ortognático, más oclusões de Classe II ligeiras (particularmente em pacientes cujo

crescimento tenha cessado) ou discrepâncias dento-dentárias de Bolton. Pode,

também, ser realizado em pacientes adultos com apinhamento dentário, onde as

extrações estão contraindicadas.[1,64,69]

Nos casos de apinhamentos dentários inferiores a 4 mm, pode eliminar-se a

necessidade de extração de dentes permanentes recorrendo a esta técnica (caso

clínico nº 3).[25]

Vantagens e Desvantagens

Através do D.I.E. é possível a manutenção do alinhamento dos incisivos

mandibulares e da dimensão transversal da arcada, a eliminação dos triângulos negros

em adultos, a diminuição do tempo de tratamento e a melhoria da oclusão dentária.[25]

Os potenciais efeitos iatrogénicos correspondem ao aumento da colonização

bacteriana, aumento da incidência de lesões cariosas, doença periodontal (incluindo

problemas periodontais associados à proximidade das raízes6 e perda de osso

alveolar), sensibilidade dentária, lesões pulpares irreversíveis (por aumento da

6 Na ausência de inflamação, a proximidade das raízes após os tratamentos ortodônticos não causam grande suscetibilidade à perda óssea. No entanto, a pequena distância entre as raízes dos dentes reduzidos interproximalmente podem predispor os pacientes com inflamação para uma rápida progressão da doença periodontal.

Um desgaste extenso do esmalte pode levar à aproximação excessiva

das raízes dos dentes, à diminuição da espessura do septo ósseo alveolar interdentário e, consequentemente, à aceleração da perda de aderência.



20

temperatura superior a 5,5°C) e diminuição da estética dos dentes

desgastados.[1,25,62,64-73,75,76]

As alterações na morfologia do esmalte após o D.I.E. têm sido extensamente

documentadas, sendo que, independentemente das técnicas de desgaste e polimento

utilizadas, são criadas estrias cuja profundidade varia entre 15 e 40 µm.[25,66,68,69,72]

Quanto maior a sua rugosidade, maior a dificuldade em realizar um polimento

adequado (que nunca elimina as estrias completamente) e mais fácil será a

acumulação de placa bacteriana. Consequentemente, o risco de desmineralização

aumenta exponencialmente, mas não se traduz, necessariamente, num evento clínico

significativo.[1,25,62,65,66,68,69,72,75,77]

Segundo Radlanski, os dentes anteriores não parecem sofrer um aumento da

suscetibilidade nem à cárie dentária, nem à doença periodontal.[1,63,77] No entanto,

com o alargamento do desgaste para a região dos pré-molares e primeiros molares

maxilares e/ou mandibulares, acresce o risco de desenvolvimento de lesões

cariosas.[77]

De seguida, encontra-se um quadro resumo (quadro I) onde se encontram

descriminadas as vantagens e desvantagens da técnica acima descrita.



21

• Melhoria e manutenção do alinhamento dentário;

• Melhoria da oclusão dentária;

• Aumento da quantidade de espaço disponível nas arcadas;

• Áreas de contato mais amplas e estáveis;

• Redução do tempo de tratamento;

• Manutenção da dimensão transversal da arcada e da inclinação anterior;

• Prevenção/redução da retração das papilas interdentárias (redução dos "triângulos negros")

Vantagens

• Impossibilidade de polimento perfeito;

• Risco acrescido de desmineralização, gengivite, cárie dentária, recessão gengival, hipersensibilidade ao frio e ao quente ou, até, a combinação de várias destas situações;

• Necessidade de medidas profiláticas.

Desvantagens

Quadro I – Resumo das vantagens e desvantagens das técnicas de desgaste

interproximal de esmalte.

Técnicas e Passos clínicos

Existem diversos aparelhos para desgaste interproximal do esmalte,

nomeadamente, mecânicos, automáticos, rotatórios, de translação e, mais

recentemente, mecanismos oscilatórios com rodas segmentadas.[71]

Depois de testados e progressivamente melhorados, os principais métodos de

desgaste interproximal são: [25,55,77]

Air-rotor stripping (ARS) technique com finas barras diamantadas ou de

carboneto de tungsténio e tiras adiamantadas;

Discos diamantados de montagem em contra-ângulo ou peça de mão;

Tiras abrasivas manuais ou acionadas por motor.



22

Independentemente da técnica adotada, deverá ser seguido o seguinte

protocolo:[72,73]

1. Estudo do caso: determinação da quantidade de espaço necessário. Utilização

de meios auxiliares de diagnóstico (exame radiográfico) para verificação da

quantidade de esmalte que pode ser removida com segurança.

2. Acesso às áreas interproximais: Colocação de aparelhagem fixa para correção

de rotações dentárias, pois o nivelamento e alinhamento prévios estabelecerão

pontos de contato apropriados.

3. Proteção dos tecidos moles: Colocação de arame de aço ou latão

gengivalmente ao ponto de contato para minimizar os riscos de lesão dos

tecidos interdentários. Os lábios, as bochechas e a língua também devem ser

protegidos.

4. Remoção do esmalte interproximal (fig.11): as superfícies mesiais e distais do

esmalte podem ser desgastados manual7 ou mecanicamente através de barras

de carboneto de tungsténio montadas em peça de mão a alta ou baixa rotação;

barras superfinas diamantadas; discos diamantados ou tiras diamantadas.[62,73]

5. Acabamento e polimento: arredondamento dos bordos e polimento final.

6. Tratamento tópico com fluoretos: Aumento da capacidade de remineralização

das superfícies desgastadas.

Sugestão clínica: Ao desgastar dentes apinhados, é importante iniciar a separação

pelos dentes que estão menos apinhados, uma vez que necessitarão de uma separação

menor. A sua redução proporcionará um espaço adicional para que os mais apinhados

sejam movidos pelo separador com menos desconforto para o paciente. Depois de

apertar o separador, deve aguardar-se entre 30 a 45 segundos para que as fibras do

ligamento periodontal cedam à pressão do dispositivo e ocorra a sua separação.[78]

7 Relativamente ao desgaste manual, estudos demonstram relativamente baixa eficácia, na medida em que a força exercida no material abrasivo sobre o ponto de contato desloca o dente para o espaço periodontal lateral, dando uma impressão distorcida da quantidade de espaço gerado. Além disso, a tira de desgaste pode ficar torcida entre as superfícies, tornando o processo mais demorado e, ainda, o aumento da temperatura pode, eventualmente, lesar o tecido pulpar.



23

Fig. 11: Importância da separação interproximal adequada para se conseguir um desgaste correto do esmalte. A. Cortes inadequados do esmalte (sem separação), produzindo uma forma de arco instável. B. A separação interproximal adequada permite uma avaliação da curvatura do arco e um pouco mais de remoção de esmalte na porção lingual da face proximal para estabelecer uma forma de arco com contatos estáveis.

(imagem retirada do caderno “Em busca da excelência em Ortodontia” de Dr. Bjorn Zachrisson, traduzido pelo Prof. Doutor Afonso Pinhão Ferreira)

Medidas profiláticas /preventivas

Durante o desgaste interproximal de esmalte, é praticamente inevitável o

sangramento gengival e, portanto, pode ser necessária profilaxia antibiótica em

pacientes de risco, dada a manipulação de tecidos gengivais (de acordo com as

guidelines da American Heart Association’s). Apesar de não se verificar bacteriemia em

todos os pacientes com sangramento gengival, pode ser conveniente uma lavagem

antissética da cavidade oral previamente ao tratamento.[67]

Para prevenir a perda mineral e promover a remineralização, O’Reilly e

Featherstone referem que uma lavagem diária com fluoreto de sódio (0,05%) ou

aplicações semanais de gel acidulado de fluoreto de fosfato, ambos associados com

pastas dentífricas fluoretadas, previnem a desmineralização e promovem a

remineralização quando administrados durante um período de tempo alargado

(superior a quatro semanas).[25,62,66,68,69,72] Outra forma de prevenção dos efeitos



24

adversos poderá passar pela utilização de moldeiras termoformadas contendo

soluções fluoretadas.[72]

Em 1989, Sheridan considerou a possibilidade de colocar resina composta nas

superfícies de esmalte desgastadas, de forma a selar as estrias resultantes, a suavizar

as superfícies e a reduzir o risco de desenvolvimento de lesões cariosas.[50] Imagens

SEM mostraram que os ácidos utilizados no polimento produzem uma superfície mais

lisa, nomeadamente produtos contendo ácido fosfórico a 35% ou ácido maleico a 10%.

Além destes, pode ainda recorrer-se a um kit de microabrasão (pó abrasivo incluído

num gel solúvel em água) combinado com uma concentração de ácido

hidroclorídrico.[62,72]

Os pacientes devem estar motivados para a higiene oral, no entanto, não são

necessárias instruções de higiene oral adicionais àquelas dadas após a colocação dos

aparelhos ortodônticos fixos.[25,66,68,72]



25

CASO CLÍNICO nº 3

Paciente CJP, sexo feminino, 35 anos de idade.


Classe I dentária e Classe II esquelética, com apinhamento dentário.



mandibular.


A

G

F E D

C B

H



26

Plano de tratamento: Aparelhagem fixa bimaxilar e desgaste interproximal de esmalte.


G

D

H

E F

A B

G

C



mandibular.



27

VII. EXTRAÇÃO DE PRÉ-MOLARES

Para Edward Angle, a dentição é considerada ideal quando apresenta uma

complementaridade entre todos os dentes, quer se trate de dentição decídua ou

permanente.[16,18,22,76,79] Os seus seguidores acreditavam que, estando os dentes em

harmonia, a face também estaria e que os aparelhos potenciadores de crescimento

ósseo anulavam a necessidade de extrações.[80] No entanto, outros autores

consideravam que os ossos tinham um potencial de crescimento limitado, pelo que a

extração de dentes permanentes seria necessária ao tratamento de determinadas más

oclusões, principalmente na presença de apinhamento dentário.[11,22,79,80] De facto,

Downs acreditava que a reposição ou manutenção do equilíbrio e harmonia dos

componentes faciais, em muitos casos, requeria a extração dentária.[81]

Os principais fatores na determinação da necessidade de extração de pré-

molares na prática ortodôntica são a discrepância do tamanho da arcada, o grau de

apinhamento dentário, a protrusão labial e dos incisivos mandibulares, o padrão de

crescimento dentofacial, a estética facial (principalmente da parte lateral, quando a

distância inicial entre o lábio inferior e o plano estético8 é igual ou superior a -3,4mm),

a idade9 e cooperação do paciente e a curva de Spee.[12,15,17,25,79,80,82-84]

Em termos ortodônticos, os primeiros e/ou segundos pré-molares são os

dentes mais comummente extraídos, dada a sua conveniente localização entre os

segmentos dentários anterior e posterior.[3,14,24] A sua extração permitirá reduzir a

protrusão incisiva (caso clínico nº4), aliviar o apinhamento dentário, alterar o perfil dos

tecidos moles e/ou corrigir a relação interincisiva.[70,85,86]

Nos casos em que o apinhamento dentário está confinado a irregularidades na

região incisiva e canina (apinhamento anterior), em regra, o tratamento implica a

extração dos quatro primeiros pré-molares (casos clínicos nº 5 e 6). Para que tal

procedimento seja apropriado, é necessário que o grau de apinhamento anterior

8 Plano de referência para analisar a protrusão do lábio inferior, e de sobreposição para avaliar as

alterações nos tecidos moles. Este plano, formado pela união dos pontos Nasal (En) e Pogonion cutâneo (Dt), define o grau de protrusão labial e é um indicador do equilíbrio estético e da harmonia facial. 9 Pacientes com idade mais avançada apresentam uma maior tendência à terapêutica extracionista, dada a perda de potencial de crescimento.



28

mandibular requeira pelo menos metade do espaço cedido pelas extrações, o qual é,

em média, de 14 mm, sendo 7 mm o espaço deixado por um pré-molar

extraído.[70,85,86]

Apesar dos primeiros pré-molares serem os mais frequentemente extraídos,

em pacientes com apinhamento moderado, posição dos incisivos e perfil facial

aceitáveis, pode recorrer-se à extração alternativa de segundos pré-molares. Nance, o

primeiro autor a propor esta alternativa, advogava que a sua remoção resultava numa

menor retrusão dos incisivos e, consequentemente, num menor recuo dos lábios10 do

que a extração de primeiros pré-molares.[15,24] Uma desvantagem da extração destes

dentes reside no facto de o tratamento se tornar mais difícil, na medida em que as

zonas de extração se encontram mais afastadas dos locais de apinhamento e, por

outro lado, o perfil pode ser negativamente afetado.[3] Para Creekmore, com a

extração de segundos pré-molares é expetável que os dentes posteriores se

desloquem anteriormente cerca de metade do espaço criado, ficando a outra metade

para aliviar o apinhamento e retruir os incisivos.[87]

O apinhamento dentário severo (apinhamento superior a 8 mm) pode ser

tratado com extrações seriadas (ES) na dentição mista ou com extração tardia de pré-

molares (ETP) na dentição permanente.[88] Nestes casos, a maioria do espaço da

extração é utilizado para resolução do apinhamento, pelo que a retrusão dos incisivos

corresponderá à medida restante.[70] O apinhamento severo acompanhado de

protrusão incisiva e labial, incompetência labial, curva de Spee acentuada e futura

instabilidade dos incisivos são justificações para incluir os pacientes no grupo da

ETP.[88]

Indicações

A terapêutica extracionista pode envolver a remoção de dois ou de quatro pré-

molares (dois maxilares e dois mandibulares).[5,6] A extração dos dois pré-molares

10 De acordo com vários autores, os lábios sofrem uma retrusão de, aproximadamente, 3 mm. Isto poderá indicar que quanto mais protrusivos forem os lábios antes do tratamento, melhor ficará o perfil facial após as extrações. De notar que nos casos não extracionistas, não há uma correlação significativa entre a protrusão labial e a melhoria do perfil facial.



29

maxilares é uma forma de camuflagem das más oclusões de Classe II, nos casos em

que não existe apinhamento ou discrepâncias cefalométricas na arcada

mandibular.[5,23] A extração de dois pré-molares mandibulares habitualmente

providencia espaço suficiente para o alinhamento dos incisivos mandibulares, após o

qual o fechamento do espaço restante provoca uma retrusão do segmento dentário

anterior.[85] A extração de quatro pré-molares está indicada nos casos de apinhamento

mandibular, discrepâncias cefalométricas ou uma combinação de ambos em pacientes

em fase de crescimento ativo.[5,6,23]

Nos pacientes com má oclusão de Classe I, a extração de segundos pré-molares

é frequentemente utilizada quando existe apinhamento ligeiro a moderado e/ou

ligeira protrusão.[70]

Impacto das extrações…

… na estética facial e do sorriso:

As alterações no perfil parecem estar relacionadas com o sexo11, afinidade

populacional12, esforço labial, variações na morfologia dos lábios (tónus, espessura e

comprimento) e quantidade de retrusão dos incisivos. Neste contexto, é difícil prever o

comportamento dos tecidos moles após extração dentária e consequente retrusão dos

incisivos maxilares.[4,8,15,20,82,89,90]

Em 1958, Burstone afirmava que o tratamento ortodôntico, ao alterar as

estruturas dento-esqueléticas, produzia efeitos desejáveis ou indesejáveis nos

componentes externos ou tegumentos de contorno da face.[60] Alguns investigadores

reportam uma relação direta entre o comportamento do perfil tegumentar e os

tecidos duros, afirmando que sendo os tecidos moles diretamente suportados pelos

dentes anteriores, qualquer alteração dentária durante o tratamento terá um impacto

na sua posição.[8,82] Outros, no entanto, reportam um comportamento dos tegumentos

independente dos tecidos duros.[4,8]

11 Kerr e O’Donnell, para o sexo masculino adequa-se um perfil reto e para o sexo feminino um perfil

ligeiramente mais convexo. 12 Em caucasianos é preferível uma face mais reta (que pode rejeitar a opção de extração), enquanto que pacientes de raça negra em que o lábio inferior ultrapassa 4 mm o plano estético de Ricketts as extrações acarretam benefícios relativamente à redução da protrusão.



30

No que concerne à estética do sorriso, esta depende da posição e curvatura do

lábio superior, da curvatura anterior dos incisivos maxilares que deve ser paralela ao

lábio inferior, do número de dentes visíveis, da largura da arcada, mas também do

torque apropriado dos segmentos laterais.[63,90]

Uma das premissas que se aponta à extração de pré-molares está associada ao

seu efeito no corredor bucal13 por suposto estreitamento das arcadas

dentárias.[8,58,91,92] Presumidamente, o aparecimento de sombras negras nos cantos da

boca durante o sorriso é uma sequela expetável do tratamento com extração de

quatro pré-molares, porque esta terapia, ao estreitar a largura das arcadas, torna a

dentição demasiado pequena para preencher a fenda oral durante o sorriso. [91,92]

Defendendo uma posição contrária, os estudos realizados por Akyalcin et al,

consideram que a terapia extracionista não contribui para o estreitamento das arcadas

e aumenta a estabilidade pós-tratamento. Quanto aos corredores bucais e à estética

do sorriso, sugerem que a largura das arcadas, com ou sem extração de pré-molares,

afeta ambos os aspetos, mas não de uma forma estatisticamente

significativa.[4,58,82,91,92]

Durante o tratamento ortodôntico, os espaços das extrações podem ser visíveis

e afetar a atratividade do sorriso, pelo que os profissionais devem alertar os pacientes

para o facto de, temporariamente, haver um decréscimo na estética do sorriso,

principalmente em vista lateral da face.[90,92]

… na dimensão vertical:

Segundo os pensamentos convencionais, era desejável proceder à extração de

pré-molares em pacientes com um padrão facial vertical, de forma a corrigir a

dimensão vertical. Pelo contrário, em pacientes braquicefálicos, deveria evitar-se

extrair peças dentárias, sob pena de diminuir excessivamente a dimensão vertical. No

entanto, alguns estudos concluíram que estas alterações não são estatisticamente

significativas, pelo que é aconselhável refletir na decisão de extrair pré-molares com o

único objetivo de controlar a dimensão vertical.[86,93]

13 Representa o espaço entre a superfície vestibular da dentição e os tecidos moles correspondentes, com particular ênfase nas comissuras labiais.



31

… na erupção de terceiros molares:

Os tratamentos que criam espaço na parte anterior da arcada e previnem a

extração de pré-molares tendem a originar um défice de espaço na região posterior da

arcada, o que afeta a erupção de segundos e/ou terceiros molares.[76] Türköz e Ulusoy

alertam para o facto de que, nos casos em que antes da erupção dos terceiros molares

já não há espaço para todos os dentes, se não se proceder à extração de pré-molares,

o risco de estes dentes ficarem inclusos aumenta exponencialmente. Assim sendo, na

planificação do tratamento deve ser solicitada a extração dos terceiros molares.[76,94]



32

CASO CLÍNICO nº4

Paciente DAT, sexo masculino, 13 anos de idade.


Classe I dentária, Classe II esquelética inserida num tipo facial mesofacial, com

biprotrusão dentária.

Plano de tratamento: Aparelhagem fixa bimaxilar, com extração dos quatro segundos

pré-molares (15, 25, 35 e 45).

A

E D

C B

H G

F



mandibular.




33




mandibular.

D

A

G

F E

C B

H



34

CASO CLÍNICO nº5

Paciente JRA, sexo masculino, 17 anos de idade.

Situação inicial (fig. 16):

Classe I dentária, Classe II esquelética inserida num tipo facial dolicofacial

suave, com mordida cruzada anterior e o canino 23 ectópico (classificação FDI).

Presença de assimetria facial.

A

F E D

C B

H G



mandibular.




35

Plano de tratamento: Aparelhagem fixa bimaxilar e extração dos quatro primeiros pré-

molares (14, 24, 34, 44).

Situação final (fig.17):



mandibular.

G H

G

F E D

C B A



36

CASO CLÍNICO nº 6

Paciente RCS, sexo feminino, 22 anos de idade.

Situação inicial (fig. 18):

Classe I dentária, Classe II esquelética inserida num tipo facial dolicofacial

suave, com apinhamento dentário e caninos maxilares ectópicos.



mandibular.


G

E D

G

B

G

A

F

C



37

Plano de tratamento: Aparelhagem fixa bimaxilar com extração dos quatro primeiros

pré-molares (14, 24, 34, 44).




mandibular.

G

F E D

H

C B A



38

VIII. DISCUSSÃO

O plano de tratamento ortodôntico deve ser formulado com base em critérios

de diagnóstico específicos, em que umas vezes passará pela extração dentária e,

outras vezes, por procedimentos mais conservadores.[3,4,15,16]

Os fatores de decisão passarão, em grande parte, pela idade do paciente,

caraterísticas do perfil facial e do sorriso, deficiência esquelética transversal, grau de

apinhamento dentário e tipo de crescimento craniofacial.[3]

A escolha do tipo de tratamento deverá ter em conta, fundamentalmente, o

tipo craniofacial, dado que não podemos alterar significativamente o padrão

hereditário tipológico. Assim sendo, quando as faces são largas (braquifaciais), em

regra, evitam-se as extrações porque ou existem amplas arcadas que fornecem espaço

para a colocação dos dentes ou, se estas estiverem comprimidas, a sua expansão

transversal irá respeitar a correspondência descrita entre o tipo facial e a forma das

arcadas dentárias. Nas faces estreitas (dolicofaciais), por sua vez, selecionam-se mais

tratamentos com extrações com o intuito de angariar espaço, pois não devemos

expandir demasiado as arcadas, na medida em que provocaríamos uma incongruência

da forma da arcada com o tipo craniofacial, o que certamente conduziria à recidiva da

situação.

A maioria das Classes I podem ser tratadas na dentição mista com um protocolo

não extracionista. De acordo com Gianelly, o espaço necessário para corrigir o

apinhamento é geralmente obtido através da manutenção do Lee way space14 ou,

então, através de expansão maxilar. O aumento da dimensão transpalatina diminui,

consequentemente, a necessidade de extração de dentes permanentes.[3]

Para alguns autores, no tratamento de Classe II com promaxilia sem extração

de pré-molares, o segmento dentário posterior maxilar deve ser distalizado, de forma

a obter uma relação molar de Classe I no final do tratamento. Assim, os tratamentos

de Classe II não extracionistas requerem maior cooperação por parte do paciente do

que os protocolos com extração de dois pré-molares.[6,12,95] Não obstante, tais

14 Espaço resultante da substituição dos molares decíduos pelos pré-molares permanentes, visto que os primeiros possuem uma dimensão mésio-distal superior à dos dentes sucessores permanentes.



39

mecanismos de correção devem estar associados ao crescimento. Paralelamente, a

estimulação do crescimento mandibular irá aumentar a probabilidade de correção da

discrepância anteroposterior. Assim sendo, é importante considerar este potencial de

crescimento mandibular nos pacientes não sujeitos a extrações. Neste contexto,

verifica-se que o tratamento de más oclusões de Classe II sob a forma não

extracionista e exclusivamente ortodôntica se encontra limitado em pacientes cujo

crescimento já tenha cessado.[95]

Diversos autores justificam a realização do protocolo com extração de dois pré-

molares maxilares durante o período pubertário (fase do crescimento com grande

atividade hormonal), porque requer menor cooperação do paciente. Na realidade, a

cooperação moderada do paciente com aparelhagem extra-oral ou funcional pode ser

insuficiente para tratar com sucesso casos sem extrações, mas pode ser aceitável em

casos com extração de dois pré-molares.[95]

Relativamente ao tempo de tratamento, alguns estudos defendem que os casos

não extracionistas apresentam valores superiores aos dos casos com extração de dois

pré-molares e, ainda, estão associados a uma menor eficácia.[95,96] No entanto, se se

associar o desgaste interproximal de esmalte à expansão sagital por distalização molar,

o tempo de tratamento poderá ser reduzido, em média, cerca de 4 meses. Por outro

lado, as terapêuticas conservadoras confortam os pais e os pacientes porque não

necessitam de extrair dentes e auxiliam na diminuição do risco de recidiva pós-

tratamento que muitas vezes se verifica aquando da expansão

maxilar.[5,6,7,12,21,23,66,70,95]

Segundo Rossouw e Tortorella, a redução de esmalte permite obter o mesmo

espaço na arcada do que o criado através da extração de pré-molares.[62] Este último

procedimento provoca alterações na forma do palato, devido à retrusão dos dentes

anteriores, posição e função da língua ou uma combinação de ambos. De facto, a

redução do espaço da pré-maxila cria maior pressão lingual nos sentidos sagital e

transversal, resultando no aumento da largura das arcadas. Consequentemente, os

pacientes tratados com extração de pré-molares evidenciam maior estabilidade da

dimensão da arcada do que pacientes submetidos a tratamentos conservadores.[97]



40

Com uma deficiência maxilar transversal, a projeção lateral dos dentes é

insuficiente para preencher os cantos do sorriso, pelo que a decisão de extrair dentes

para resolver problemas de apinhamento em pacientes com espaços negativos diminui

a possibilidade de melhorar este problema estético.[3]

Quanto ao perfil facial, Kocadereli refere que as terapias extracionistas

resultam em perfis mais retrusivos15 do que tratamentos não extracionistas.[9,21] A

análise da estética do perfil facial antes do tratamento ortodôntico deverá ser

considerada como fundamental na decisão de extrair ou não extrair. Diversos estudos

referem que quanto mais protrusivos forem os lábios inferiores antes do tratamento,

mais notórias serão as melhorias produzidas no perfil facial após a extração de pré-

molares.[15] Numa posição contrária, Erdinc et al afirmam que não são produzidas

grandes alterações no perfil facial em tratamentos com ou sem extrações, pelo que

evitar extração de pré-molares com receio de provocar efeitos prejudiciais nem

sempre se justifica.[4,8]

Relativamente à dimensão vertical da face, nenhuma das terapêuticas,

extracionista e não extracionista, afeta as proporções verticais da face e da dentição.

Hayasaki et al reportaram que as alterações na magnitude absoluta da altura facial

anterior e posterior são similares entre ambos os tratamentos de pacientes com más

oclusões de Classes I e II, se não for considerado o papel do crescimento residual na

altura facial.[93,98]

Para finalizar, apresentamos uma tabela (tabela I) que relaciona os fatores que

influenciam a opção terapêutica a adotar em cada uma dessas abordagens. Não indica

com certeza a opção a tomar, mas refere a opção de tratamento com maior

probabilidade de sucesso e mais adequada à correção do apinhamento dentário.

15 Os pacientes tratados com extrações tendem a apresentar um perfil mais recuado cerca de 2 a 4 mm,

em média, do que os pacientes sujeitos a não extração, no final do tratamento ortodôntico.



41

Tabela I: Tipos de tratamento do apinhamento dentário e fatores de decisão.

Fatores de decisão no

tipo de tratamento

Tipos de tratamento Expansão maxilar

Desgaste interproximal

de esmalte

Extração ortodôntica

Idade Jovens X

Adultos X X

Grau de apinhamento dentário

Ligeiro X X

Moderado X X

Severo X

Tipo craniofacial

Braquifacial X X

Mesofacial X X

Dolicofacial X X

Perfil facial

Côncavo X X

Reto X X

Convexo X X



42

IX. CONCLUSÃO

Para se obter os melhores resultados ortodônticos, apenas determinados

pacientes requerem tratamento com extração de pré-molares, pelo que o objetivo

chave do diagnóstico é recolher dados que auxiliem na tomada desta decisão. Para tal,

pode recorrer-se à Análise Facial Morfovolumétrica®, na qual o diagnóstico é

progressivamente construído através do exame clínico, atendendo a que se parte da

análise craniofacial para o estudo morfovolumétrico da face, isto é, de fora para

dentro, do todo para a parte e da estética para a clínica, procurando desproporções na

forma, dimensão e posição. Quanto mais proporcional e simétrica uma face se

apresentar, menor amplitude deverão ter os atos ortodônticos, pelo que no normal ser

clinicamente conservador e na desproporção ser clinicamente menos conservador.

Além de diagnóstica, esta análise é ilustrativa da conduta clínica a levar a efeito para

resolver o problema ortodôntico, pelo que também é considerada prospetiva.[99]

Em cada tratamento, a estratégia adotada depende do rácio custo-benefício. O

clínico deve considerar, ainda, o tempo de tratamento (mais demorado com

extrações), as limitações do desgaste interproximal de esmalte combinadas com o

tratamento não extracionista (espessura de esmalte, morfologia e convexidade das

superfícies proximais dos dentes) e os efeitos adicionais do crescimento pós-

adolescência.

A expansão maxilar é considerada como o procedimento de eleição para a

aquisição de espaço nas arcadas que permita o alinhamento da dentição, nos casos de

desarmonias dento-maxilares pouco graves de pacientes jovens. Em pacientes adultos,

a expansão ortodôntica que ultrapasse o envelope dentoalveolar (± 4/5 mm) pode

provocar diminuição da cortical óssea, diminuição da gengiva aderida e recessão

gengival dos segmentos dentários laterais, pelo que está contraindicada. Sempre que

se seleciona esta opção, é imprescindível a manutenção da forma da arcada muito

próxima da inicial.

O desgaste interproximal de esmalte está particularmente indicado nas

desarmonias dento-maxilares até 4/6 mm, sendo uma alternativa à extração ou

expansão das arcadas. Para eliminar as desvantagens inerentes à técnica, deve



43

respeitar-se a anatomia e fisiologia dentária, bem como assegurar-se a obtenção de

uma superfície de esmalte lisa e polida. Os efeitos a longo prazo são coerentes com

uma dentição saudável, com tecidos periodontais intatos e uma suscetibilidade à cárie

dentária idêntica à de dentes não sujeitos a desgaste. É útil, no entanto, conhecer o

risco do paciente para a cárie dentária. A aplicação tópica de flúor é uma medida

preventiva, com benefícios limitados nos pacientes previamente expostos a outras

fontes de iões fluoreto.

A extração de pré-molares está principalmente indicada nos casos de

apinhamentos dentários severos, tipos craniofaciais dolicofaciais e protrusão labial, em

que a expansão ortodôntica está contraindicada. É possível criar perfis harmoniosos e

melhorar a estética facial e do sorriso, uma vez que o estreitamento das arcadas

dentárias não é uma consequência expetável. No entanto, esta terapêutica não

possibilita a diminuição da dimensão vertical de oclusão.

A escolha do protocolo de tratamento deve ser feita, preferencialmente, com

base na idade do paciente, caraterísticas do perfil facial e do sorriso, deficiência

esquelética transversal, grau de apinhamento dentário e tipo craniofacial.

Concluindo, “a oclusão indica a necessidade de tratamento; a face diz-nos

como tratar a má oclusão”.



44

X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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XI. ANEXOS



52

expansão e desgaste interproximal de esmalte como ... · quando o grau de apinhamento dentário é...

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