apinhamento terciário: causas e opções terapêuticas · molares e classe i de caninos, mordida...

Rev Clín Ortod Dental Press. 2011 fev-mar;10(1):57-70 57

Tertiary crowding: causes and treatment options

O apinhamento dentário pode ser classi!cado, didaticamente, em primário, secundário e terciário, e se caracteriza pela sobreposição ou rotação dos dentes. O apinhamen-to terciário se manifesta na idade adulta, acomete mais a região ante-roinferior, é de origem multifatorial

Palavras-chave: Ortodontia. Apinhamento. Desgaste.

Resumo Abstract

Keywords: Orthodontic. Crowding. Stripping.

The dental crowding may be didacti-cally classi!ed as primary, secondary and tertiary. They are characterized by the imbrications or rotation of teeth. The tertiary crowding appears in adulthood, mostly affecting the antero-inferior segment. Its origin is multifactorial and it may need

e pode necessitar de tratamento ortodôntico. Em vista das dúvidas remanescentes e controvérsias exis-tentes sobre o assunto, o presente trabalho tem como objetivos dis-cutir as possíveis causas do apinha-mento terciário e ilustrar algumas opções terapêuticas.

orthodontic treatment. Concerning the remaining doubts and controver-sies on this matter, this study aims at evidencing probable causes of the tertiary crowding and demonstrating some therapeutic options.

Danilo Furquim

Gabriela Rodrigues de

Fausto Silva

Luiz Renato

Marco Antonio

Apinhamento terciário: causas e opções terapêuticas

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO Apinhamento terciário: causas e opções terapêuticas

Rev Clín Ortod Dental Press. 2011 fev-mar;10(1):57-7058

INTRODUÇÃO

O apinhamento dentário pode ser definido como a dis-crepância entre a massa dentária e o tamanho das bases ós-seas, o que resulta em sobreposição e rotação dos dentes9,31.

O apinhamento não representa condição prevalente na dentadura decídua e, quando presente, não merece trata-mento nesse estágio. Um estudo epidemiológico na cidade de Bauru (SP) encontrou apinhamento em apenas 11,1% das crianças no estágio de dentadura decídua, sendo a incidên-cia de 4,91% na arcada dentária superior e de 9,42% na infe-rior27. Outro levantamento também realizado com escolares da cidade de Bauru no estágio da dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade, encontrou apinhamento em 52,73% do total das más oclusões. A alta incidência do apinhamento na dentadura mista é compreensível, pois a discrepância dente-osso negativa manifesta-se logo no início da dentadura mis-ta, durante a erupção dos incisivos permanentes28.

O apinhamento pode ser classificado, com finalidade di-dática, em primário, secundário e terciário31. O apinhamento primário manifesta-se no início da dentadura mista, durante a erupção dos incisivos permanentes. O apinhamento se-cundário manifesta-se no final da dentadura mista, durante a erupção dos dentes do segmento posterior. E o apinha-mento terciário, também chamado de apinhamento tardio, caracteriza-se pela sobreposição dos incisivos inferiores na dentadura permanente madura31 e tem caráter progressivo.

A etiologia do apinhamento terciário parece ser de na-tureza multifatorial16,17,19,22,23,24,31,32. Sendo assim, essa condi-ção não deveria ser considerada apenas uma discrepância ósseo-dentária, mas sim um desequilíbrio entre diversas va-riáveis23, as quais podem agir em combinações distintas, em diferentes idades, com graus de influência variados16,19. Os fatores possivelmente envolvidos na origem do apinhamen-to terciário são: crescimento mandibular tardio21,31, migração mesial dos dentes posteriores9,19,24,32, ausência de desgastes interproximais devido à dieta moderna6,8, padrão de cresci-mento21,31, direção de erupção18,19,23, redução nas dimensões da arcada10,16,18,24,32, morfologia dentária2,10,23,24,31, maturação e pressão dos tecidos moles peribucais17,24 e hábitos bucais1.

De acordo com a gravidade do apinhamento, existem di-ferentes modos de tratamento, e entre as opções terapêuticas estão: a vestibularização, o desgaste interproximal e a extração dentária. Em qualquer opção, é possível obter um alinhamento dentário adequado, desde que seja realizado um planejamento cuidadoso26. Segundo Jarjoura et al.11, apesar de ser bastante difundida a aceitação do desgaste interproximal, ainda é um pouco limitada devido ao suposto aumento no risco de cáries da superfície de esmalte desgastada. Porém, verificaram que o

risco de cárie não é influenciado pelo desgaste interproximal. Além disso, em pacientes com apinhamento moderado, esse procedimento tem vantagem sobre a extração devido a uma redução significativa no tempo de tratamento, à quantidade de estrutura dentária removida correspondendo exatamente à quantidade de apinhamento presente, à preservação da largura intercaninos e à criação de superfícies de contato que aumen-tam a estabilidade da arcada dentária4.

A finalidade do presente trabalho foi discutir as possíveis causas do apinhamento terciário e ilustrar as opções terapêu-ticas por meio da descrição de três casos clínicos.

RELATO DO CASO CLÍNICO 1

Ao exame clínico observou-se que a paciente, do sexo feminino, leucoderma, com 45 anos e 4 meses de idade, pos-suía um padrão dolicofacial, perfil facial convexo, presença de selamento labial passivo e simetria facial (Fig. 1). A queixa principal era a falta de estética e a dificuldade na higieniza-ção da região anteroinferior. Além disso, a paciente relatou que já havia sido tratada ortodonticamente com a extração de dois pré-molares superiores e desejava um tratamento rá-pido e eficaz, localizado na região do problema.

Ao exame intrabucal e análise dos modelos de estudo, ob-servou-se que a mesma apresentava má oclusão de Classe II de molares e Classe I de caninos, mordida profunda e apinhamento terciário inferior moderado de aproximadamente 6mm. Além dis-so, notou-se que devido ao apinhamento anteroinferior e, con-sequentemente, à dificuldade na manutenção da higiene bucal, houve formação de cálculo supragengival na região (Fig. 2, 3).

Ao exame radiográfico, foi constatada ausência dos den-tes 18, 14, 24, 38 e 48 e imagem radiolúcida na raiz do dente 36. O restante dos dentes não apresentava nenhum desvio de normalidade (Fig. 4). Na telerradiografia em norma lateral e no traçado cefalométrico, verificou-se uma compensação dentoalveolar dos incisivos superiores em direção lingual e dos inferiores para vestibular (Fig. 5).

Como tratamento, optou-se pelo desgaste interproximal associado à vestibularização dos dentes anteroinferiores. De-cidiu-se por um maior desgaste interproximal e uma menor vestibularização, uma vez que a paciente já havia sido tra-tada ortodonticamente e apresentava os dentes anteriores inferiores vestibularizados. De acordo com Mondelli et al.15 e Cuoghi et al.4, o desgaste interproximal é indicado para pacientes com presença de discrepância de modelo negativa (suave ou moderada), ou seja, nos casos onde existe a neces-sidade de espaço em regiões localizadas e a expansão ou a extração não estão indicadas.

Siqueira DF, Oliveira GR, Bramante FS, Paranhos LR, Scanavini MA


Figura 1 Fotografias extrabucais iniciais.

Figura 2 Fotografias intrabucais iniciais.

A B C

Antes do início do tratamento, o modelo de estudo infe-rior foi duplicado com o intuito de simular o resultado do tra-tamento, procedimento conhecido como set-up ortodôntico ou montagem de diagnóstico (Fig. 6). O set-up consiste em uma montagem dos dentes no modelo de gesso, baseada em um plano de tratamento ortodôntico, objetivando visualizar a oclusão que será obtida com o tratamento antes mesmo do seu início. Tem como vantagens a facilidade e a rapidez de execução, além da visualização do resultado final por parte do ortodontista e do paciente, o que poderá trazer mais tranquili-dade para ambas as partes envolvidas no tratamento.

Como preconizado por Mondelli et al.15 e Cuoghi et al.4, após aprovação do set-up com 4mm de desgaste, o trata-mento foi iniciado com desgastes interproximais dos dentes 33 a 43 por meio de discos diamantados monoface e dupla-face em baixa rotação. Em seguida, foi realizado o acaba-mento e o polimento dos desgastes dentários com discos Sof-Lex (3M-Unitek), granulação fina a ultrafina. Com o intuito de auxiliar no processo de remineralização das superfícies in-terproximais desgastadas, foi feita uma aplicação tópica de flúor-fosfato acidulado e solicitado à paciente que realizasse

bochechos diários com solução de fluoreto de sódio 0,05%. Na mesma sessão, foram colados braquetes cerâmicos esté-ticos nos dentes 33 a 43 e braquetes metálicos nos dentes 35, 34, 44 e 45. Os braquetes dos elementos 35, 34 e 33 foram colados um pouco abaixo do centro da coroa, em decorrên-cia da sobremordida. A sequência de fios utilizada foi: 0,014” nitinol, 0,016” nitinol, 0,018” nitinol, retangular nitinol 0,019” x 0,025” e retangular aço 0,019” x 0,025” (Fig. 7). A colagem do aparelho fixo inferior se limitou aos dentes anteriores e aos pré-molares, uma vez que a paciente apresentava uma relação oclusal posterior satisfatória e problemas localizados na região anteroinferior.

Após 9 meses de tratamento, ocorreu o alinhamento dos dentes anteroinferiores e instalou-se uma contenção fixa 3x3 inferior (Fig. 8), que foi utilizada por 7 meses e substituída pela contenção removível para ser usada no período noturno.

Os objetivos iniciais propostos foram atingidos, ou seja, houve a correção do apinhamento terciário em um curto es-paço de tempo de tratamento, conseguindo-se uma oclusão ideal, uma estética satisfatória, uma condição periodontal adequada e uma melhor higiene bucal (Fig. 9).

A B C



Figura 4 Radiografia panorâmica inicial. Figura 5 Telerradiografia em norma lateral inicial.

Para a verificação dos resultados alcançados a longo pra-zo, realizou-se nova avaliação e documentação ortodôntica completa após 5 anos do término do tratamento (Fig. 10 a 13). Pela análise das fotografias intra e extrabucais, conclui-se que o tratamento localizado na arcada inferior mostrou-se

estável. Por meio da telerradiografia em norma lateral, traça-do cefalométrico e das medidas obtidas nessa fase (Fig. 13 e Tab. 1), pode-se observar que ocorreu apenas uma pequena vestibularização dos incisivos inferiores, porém, sem nenhu-ma repercussão periodontal.

Figura 3 Modelos de estudo iniciais.

A B C

D

F

E

G



Figura 6 Set-up ortodôntico.

Figura 7 Colagem de braquetes cerâmicos esté-ticos e braquetes metálicos.

A CB

D

A

D

B

E

C

Figura 8 Fotografias intrabucais finais e coloca-ção de contenção 3x3 inferior.D E

A B C



Figura 9 Comparações entre o antes e o depois do tratamento ortodôntico.

Figura 10 Fotografias extrabucais após 5 anos de controle.

A

C

B

D

A B

Figura 11 Fotografias intrabucais após 5 anos de controle. D E

A B C



Figura 12 Radiografia panorâmica após 5 anos de controle. Figura 13 Telerradiografia em norma lateral após 5 anos de controle.

Medidas Cefalométricas

Norma Inicial Pós-contenção

NAP 0° 16° 16°

SNA 82° 85,5° 85,5°

SNB 80° 75° 75°

ANB 2° 10,5° 10,5°

SND 76° 73,5° 73,5°

SN.ocl 14° 16,5° 16,5°

SN.GoGn 32° 35° 35°

SN.Gn 67° 68° 68°

1.NA 22° 15° 15°

1-NA 4mm 0mm 0mm

1.NB 25° 32° 36º

1-NB 4mm 7,5mm 8mm

Tabela 1 Medidas cefalométricas iniciais e pós-contenção.RELATO DO CASO CLÍNICO 2

Ao exame clínico, observou-se que a paciente, do sexo feminino, leucoderma, com 65 anos de idade apre-sentava prótese total superior, prótese removível no segmento posteroinferior e um apinhamento terciário de 4,5mm (Fig. 14). A principal queixa da paciente era a estética, que estava prejudicada em decorrência desse apinhamento.

Como no caso descrito anteriormente, optou-se pelo desgaste interproximal associado à vestibularização dos dentes anteroinferiores, após a colagem dos braquetes em apenas alguns dentes (Fig. 15). O tratamento orto-dôntico durou seis meses e, após a finalização do mes-mo, a paciente realizou restaurações estéticas nos dentes anteriores (incisivos e canino inferior direito) e também novas próteses fixas no 33 e 44. Para a finalização mais adequada, programou-se a troca das próteses total supe-rior e removível inferior.

Figura 14 Fotografias intrabucais iniciais.

A B C



Figura 16 Fotografias intrabucais finais.

Figura 15 Fotografias intrabucais durante o ali-nhamento e nivelamento.

A B C

A

C

D

B

D

E

RELATO DO CASO CLÍNICO 3

Paciente do sexo feminino, leucoderma, com 18 anos e 3 meses de idade, possuía um bom padrão facial, estética bas-tante agradável, porém, tinha como queixa principal o apinha-mento (Fig. 17). Ao exame intrabucal, observou-se que a relação dentária posterior era de Classe I, com problemas localizados apenas nas regiões anterossuperior e anteroinferior (Fig. 18).

Analisando detalhadamente seus modelos, verificou-se que a paciente apresentava uma discrepância de modelo, negativa na região inferior de -8,5mm, o que já pode ser con-siderado um apinhamento severo.

No exame radiográfico (radiografia panorâmica), ob-servaram-se boas condições periodontais e presença de

normalidade das estruturas de suporte. Em um exame mais detalhado na região dos incisivos inferiores, feito por meio de uma radiografia periapical, pode-se notar a presença de uma imagem radiolúcida na região periapi-cal no dente 31 (Fig. 21).

Devido ao padrão facial muito favorável, a relação den-tária anteroposterior bastante satisfatória e provável necessi-dade de tratamento endodôntico do dente 31, optou-se, em comum acordo com a paciente, pela exodontia desse dente, montagem do aparelho fixo convencional e desgastes no den-tes anterossuperiores para dissolver o apinhamento suave.

Após a montagem do aparelho fixo, foi solicitada a exo-dontia do dente em questão, assim como uma boa cureta-gem na região periapical, para remoção de todo tecido de



granulação (Fig. 21). Prosseguiu-se a mecânica ortodôntica de forma convencional, com o alinhamento e nivelamento dos dentes, até a fase de finalização (Fig. 22).

Ao final do tratamento, a paciente se mostrou bastante satisfeita com o resultado, visto que, além da melhora na

Figura 17 Fotografias extrabucais iniciais.A B

Figura 18 Fotografias intrabucais iniciais.D E

A B C

estética dentária, o tempo de tratamento foi reduzido signifi-cativamente (Fig. 23, 24). Clinicamente, foi mantida a relação anteroposterior de Classe I e, radiograficamente, pode-se notar um restabelecimento das condições periapicais de nor-malidade com ausência da lesão (Fig. 24, 25).



Figura 19 Modelo inferior inicial evidenciando a grande falta de espaço.

Figura 21 Extração do incisivo inferior.Figura 20 Radiografia inicial.

Figura 22 Extração do incisivo inferior.

C D

E F

A B



Figura 23 Fotografias extrabucais finais.

A B C

Figura 25 Radiografias periapicais: inicial e final.A B

Figura 24 Fotografias intrabucais finais.D E

A B C



DISCUSSÃO

Na Ortodontia, a estética é fundamental e concorre com outros aspectos que também aguçam o interesse terapêu-tico, como a melhor condição periodontal, decorrente em grande parte da facilidade de controle da placa bacteriana26. Em relação à etiologia do apinhamento terciário, encontrou-se na literatura que grande parte dos autores concorda com a sua natureza multifatorial16,17,19,22,23,24,31,32.

Dentre as causas apontadas está a força posterior direcio-nada mesialmente9,19,24,32, que leva à migração dentária e, con-sequentemente, ao apinhamento na região anterior. De acordo com o estudo de Vego32, essa força pode ser exercida pelos terceiros molares. Porém, para a maioria dos autores, os tercei-ros molares possuem pouca ou até mesmo nenhuma influência sobre o apinhamento dos incisivos inferiores3,7,9,13,29-32. Lindauer et al.12 realizaram uma pesquisa de campo, com ortodontis-tas e cirurgiões bucomaxilofaciais, e verificaram que uma alta porcentagem de ortodontistas não acredita que os terceiros molares produzam forças anteriores durante a erupção e, por-tanto, raramente indicam a sua remoção profilática com intuito de prevenir o apinhamento. Já os cirurgiões bucomaxilofaciais, normalmente, indicam a extração desses dentes, pois acredi-tam que os mesmos podem causar apinhamento. Apesar de opiniões contrárias3,13,31, muitos trabalhos concluíram que não está justificada e nem indicada a remoção profilática dos tercei-ros molares a fim de aliviar pressões interdentárias e prevenir o apinhamento terciário, até mesmo porque o apinhamento tam-bém pode ocorrer na ausência desses dentes e em uma época que os mesmos não exercem mais qualquer influência9,13,29,30.

Além das causas citadas anteriormente, outras também são apontadas na literatura, como a retroinclinação dos inci-sivos inferiores18,19,23; a morfologia e o tamanho dentário no sentido mesiodistal2,10,23,24,31; o crescimento mandibular tardio (deslocamento da mandíbula para frente e para baixo)21,31; a discrepância dente-osso5,10; a maturação dos tecidos moles17,24; o uso prolongado de chupeta ou sucção digital, que ao reduzir as distâncias intermolares e intercaninos favorecem o apinha-mento1. Porém, segundo Richardson20, não há uma relação bem estabelecida entre a redução da largura intercaninos e o apinhamento. Os fatores genético, racial e cultural8,14; a redu-ção da profundidade, da largura e do comprimento da arcada dentária com o decorrer dos anos10,16,18,24,32; e a falta de atrição/desgaste interproximal natural/funcional6,8 também são consi-derados fatores etiológicos do apinhamento terciário. Como descrito por Richardson16, assim como existe uma tendência normal e inevitável do processo de amadurecimento de re-dução das arcadas dentárias, parece lógico que o tamanho mesiodistal dos dentes deveria adaptar-se a essa condição.

Porém, isso não ocorre devido à falta de atrição natural dos dentes no homem moderno e deve-se, em parte, à modifi-cação na dieta, que diminui o tempo de mastigação e a po-tência muscular, tendo como resultado natural o apinhamento progressivo dos dentes. Entretanto, os resultados apresenta-dos por Harper8 e Mockers et al.14 divergiram dos presentes na literatura, pois houve alta prevalência de apinhamento na dentadura da população medieval e pré-histórica, respectiva-mente. Sendo assim, esses autores associaram o apinhamento terciário a fatores genéticos8,14, raciais e culturais8.

Na escolha do tratamento, além de saber os fatores cau-sais do apinhamento, é importante avaliar o grau de seve-ridade25. As análises cefalométricas convencionais, a análise facial e a análise dos modelos de gesso revelam informações imprescindíveis para o correto tratamento ortodôntico. Nes-ta linha de raciocínio, o set-up prevê o resultado final do tra-tamento, auxiliando no plano de tratamento.

A redução da massa dentária, por meio da extração de dentes, constitui um recurso terapêutico amplamente utiliza-do na Ortodontia com o fim de compatibilizar a massa den-tária com o osso alveolar disponível. Quando bem indicada, contribui para promover o alinhamento dentário e favorecer a relação interarcadas, devolvendo a desejada relação cúspi-de/ameia por vestibular e cúspide/fossa por lingual. A seleção e a quantidade de dentes a serem extraídos dependem da quantidade de apinhamento; da magnitude da discrepância cefalométrica; da relação sagital entre as arcadas dentárias; do perfil facial; das condições de saúde bucal (dentárias e perio-dontais), e da expectativa do paciente. Normalmente, o dente mais indicado para extração é o primeiro pré-molar, por causa da sua localização anatomicamente estratégica e das suas di-mensões suficientes para anular a discrepância encontrada na má oclusão, sem comprometer a estética do sorriso26.

A extração no segmento de incisivos inferiores é viável dos pontos de vista mecânico, morfológico e periodontal, porém, é incomum devido à dificuldade no seu planeja-mento. Está indicada na maturidade oclusal, quando o api-nhamento anteroinferior é significativo, diante de uma boa intercuspidação dos dentes posteriores, com excesso ou deficiência de massa dentária na região anteroinferior ou anterossuperior, respectivamente26.

Os desgastes interproximais tornaram-se comuns na práti-ca ortodôntica por meio do estabelecimento de uma alteração da anatomia dos contatos proximais4. Esse procedimento está baseado em princípios fisiológicos evidenciados em achados fósseis, onde foram observados grandes desgastes nas regiões oclusais e proximais dos dentes humanos, devido à mastigação. As modificações alimentares da civilização moderna reduziram significativamente esses desgastes, levando, muitas vezes, a



uma instabilidade no posicionamento dentário. Sabe-se que, com o passar do tempo, pela ação mastigatória, o ponto de contato se transforma em faceta de contato, devido ao movi-mento sofrido pelo dente no alvéolo. Essa transformação está diretamente ligada ao tipo de alimento mastigado, bem como ao vigor da ação muscular. Assim sendo, ao indicar o desgaste interproximal está realizando-se um procedimento que a pró-pria natureza se incumbiria de fazer caso o sistema mastigató-rio fosse usado vigorosamente, ou seja, se a alimentação fosse mais natural, exigindo redobrado esforço mastigatório6.

O desgaste interproximal está indicado em substitui-ção à extração dentária; nos arcos com discrepância de Bolton; e após o término do tratamento, com o intuito de estabilizar o contato entre os dentes6. No entanto, cons-tituem fatores primordiais para sua indicação, a presença de discrepância de modelo negativa (suave ou moderada), isto é, nos casos onde existe a necessidade de espaço em regiões localizadas e que a expansão ou extração não es-tão indicadas4,15; a baixa suscetibilidade a cáries e a higie-ne bucal adequada4. É de extrema importância salientar que está contraindicado para correção de apinhamento severo4. O desgaste das faces dentárias proximais é van-tajoso por evitar, em casos específicos, as extrações den-tárias; estabilizar a arcada dentária, transformando pontos de contato em faces de contato; não alterar a oclusão dos dentes posteriores, nos casos em que ela está correta; ajustar a guia incisal; e ser realizado sem dano ao esmalte, quando em dentes com restaurações interproximais e se respeitado o limite biológico de desgaste6. E, principal-mente, por reduzir o tempo de tratamento4.

Para alcançar o sucesso é necessário diagnosticar e plane-jar corretamente o desgaste; seguir rigorosamente os passos

da técnica operatória; obter o melhor polimento possível, para diminuir as ranhuras, independentemente do material utilizado; e acompanhamento do caso com aplicações tópi-cas de flúor, pelo menos durante os 6 meses seguintes à sua realização4,6,15. A saúde dentária e periodontal é preservada por meio desse procedimento desde que os limites biológi-cos sejam respeitados4,15. Desta forma, o desgaste deve man-ter uma espessura de esmalte aceitável biologicamente e resguardar a proporção mínima entre coroa e raiz no sentido mesiodistal4. No estudo de Jarjoura et al.11 foram compara-dos o grau de suscetibilidade das superfícies de esmalte sub-metidas ao desgaste interproximal e das superfícies intactas. Os pacientes foram avaliados, clínica e radiograficamente, em relação ao risco de cárie, 1 a 6 anos após a redução de es-malte interproximal. O número de lesões interproximais de-tectadas foi baixo, com nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Concluíram, portanto, que o desgaste interproximal não promove um maior risco à cárie, de forma estatisticamente significativa.

CONCLUSÕES

Com base na revisão de literatura realizada, pode-se concluir que o apinhamento terciário tem origem multifa-torial, incluindo o crescimento tardio da mandíbula, a falta de desgaste dentário atricional e a migração dentária mesial resultante das forças mastigatórias, e não devido à força de erupção dos terceiros molares. Em relação às opções tera-pêuticas, pode-se destacar o desgaste interproximal, para graus de apinhamento suave a moderado, e as extrações dentárias, para o apinhamento severo.



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Danilo Furquim SiqueiraRua Floriano Peixoto, 19-39 – 17.014-280 Bauru / SPE-mail: [email protected]

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