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EXACERBAÇÃO AGUDA
DE ASMA
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Supervisor do Pronto-Socorro do HC/FMUSP
Supervisor do Programa de Residência em Medicina de Emergência do HC/FMUSP
Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, caracterizada por exacerbações de tosse, sibilância, desconforto torácico e dificuldade ao respirar. Normalmente é reversível, mas pode ser severa e, inclusive, fatal Exacerbação aguda de asma: crise de asma requerendo tratamento de urgência ou emergência 10% da população com história de ataque agudo de asma
DEFINIÇÕES
EPIDEMIOLOGIA
Brasil: 4,5-8,5% da população com asma
Aproximadamente 115.000 internações hospitalares ao ano
Quarta causa de internação hospitalar no país
> 500 mortes ao ano no país
QUAIS FATORES POTENCIALMENTE
PRECIPITAM UMA CRISE DE ASMA?
Infecções virais
Infecções bacterianas
Sinusopatia
Exposição a aeroalérgenos
Exercício físico
Medicações
Estresse emocional
Refluxo gastroesofágico
Achados Clínicos LR + LR - Sensib. Especif.
Sibilância 36 0,85 15% 99,6%
Roncos 5,9 0,95 8% 99%
Uso da musculatura acessória - 0,70 24% 100%
Pulso paradoxal > 15 mmHg 3,7 0,62 45% 88%
Hiper ressonância 4,8 0,73 32% 94%
Tempo de expiração forçada
> 9 s 4,8 - - -
6-9 s 2,7 - - -
< 6 s 0,45 - - -
DIAGNÓSTICO DE ASMA – JAMA 1995
QUE OUTROS DIAGNÓSTICOS DEVO
CONSIDERAR?
IC
DPOC
TEP
Pneumonia
Pneumotórax
Traqueobronquite
Aspiração de corpo estranho
Disfunção de cordas vocais
IVAS
QUE EXAMES DEVO SOLICITAR NA
AVALIAÇÃO INICIAL?
ESPIROMETRIA OU PEAK-FLOW
OXIMETRIA DE PULSO
QUANDO DEVO SOLICITAR UMA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX?
Febre persistente
Dor torácica
Leucocitose
Hipoxemia
Comorbidades
OUTROS EXAMES
Gasometria arterial
Hemograma
Eletrólitos
Glicemia
CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO
AGUDA DE ASMA
LEVE A MODERADA
Fala em frases
Permanece sentado
Não está agitado
FR aumentada
Sem uso de musc acessória
FC 100-120 bpm
SaO2 90-95%
PFE > 50%
GRAVE
Fala em palavras
Senta-se inclinado
Agitado
FR> 30 irm
Usa musc acessória
FC> 120 bpm
SaO2< 90%
PFE< 50%
PACIENTE COM RISCO IMINENTE
DE PCR
Sonolência
Confusão mental
Tórax silente
Paciente de 47 anos de idade com antecedente de asma com
internação prévia em UTI com EOT, faz uso apenas de beta-2 agonista de
demanda. Quadro de coriza e tosse há 4 dias e piora da dispneia há 2
dias. Na ausculta apresenta sibilos difusos FR 32, FC : 120 bpm e SaO2 92%
em ar ambiente
Realizada gasometria com PH arterial de 7,29, PaO2 61mmHg e PaCO2 de
46,1 mmHg
MANEJO
COMO DEVO UTILIZAR OXIGÊNIO
NESTES PACIENTES?
Objetivo de manter saturação de oxigênio entre 93-95%
1-3 litros de fluxo geralmente são suficientes
Benefício da umidificação questionável
Monitorização baseada em SatO2
BETA-2 AGONISTAS INALATÓRIOS
Esteio da terapêutica na exacerbação aguda da asma
Fenoterol ou salbutamol 10-20 gotas em SF 0,9%
3-5 mL ou 4-8 puffs
Inalação a cada 20 minutos na primeira hora de tratamento
Sem vantagem no uso contínuo
ANTICOLINÉRGICOS
O uso de ipatrópio diminui taxas de
admissão hospitalar em asma moderada à grave
Dose única de anticolinérgico associado
a beta-2 agonistas não teve benefício
Diminuição de custos associado com uso do brometo de ipatrópio
CORTICOESTERÓIDES
Dose de aproximadamente 40-60 mg de prednisona oral ou equivalente apropriada para maioria dos casos
Corticoide inalatório pode ser considerado na alta hospitalar
Cursos de 5-7 dias
TEOFILINA
Aumento dos efeitos colaterais
Dose de ataque de 6 mg/kg em 30 minutos e depois de 0,5 mg/kg/h
SULFATO DE MAGNÉSIO
Magnésio EV é útil no asmático com crise grave 2 g EV
em 20 minutos
Uso inalatório controverso
OUTRAS MEDICAÇÕES
• Metilxantinas
• Epinefrina
• β2 agonista parenteral (SC, IM, IV)
• Antibioticoterapia empírica
• Antagonistas de leucotrienos
• Heliox
• Halotano
Sem Benefícios Comprovados
AVALIAÇÃO INICIAL
VEF1 ou peak flow
Saturação de oxigênio
Exame físico
História
Coletar gasometria arterial: se VEF1 < 30% ou exacerbações mais graves
Qual a gravidade
da crise?
Fornecer o
tratamento
inicial
TRATAMENTO INICIAL E
REAVALIAÇÃO
Tratamento inicial
Inalação: 3 inalações de 20/20 min (ou 4 a 8 puffs)
O2 S/N (manter SatO2 > 93%)
Corticoide sistêmico
EXACERBAÇÃO LEVE A
MODERADA
• VEF1 ou PFR > 50%
• Exame físico: sintomas leves a moderados
• β2 inalatório de 1/1 hora
• Corticoide (se ainda não foi prescrito)
EXACERBAÇÃO GRAVE
• VEF1 ou PFR < 50%
• Exame físico: sintomas graves/intensos
• β2 inalatório de 1/1 hora
• Anticolinérgico inalatório
• Corticoide (se ainda não foi prescrito)
• Considere sulfato de magnésio IV
• Considerar corticoesteróides inalatórios em altas doses
RESPOSTA INCOMPLETA
• Falta de resposta clínica satisfatória
• VEF1 ou PFE < 60% do predito ou da melhor
resposta do paciente
• SatO2 < 90% (ou muda para < 93%)
• β2 e anticolinérgicos inalatórios
• Corticoide (se ainda não foi prescrito)
• Oxigênio, se necessário
• Monitorar de 1/1 hora o VEF1 ou PFR, SatO2, FC,
FR
PACIENTE DETERIORANDO
• Paciente que continua a piorar, mesmo com o
tratamento
• EF: sintomas intensos, piorando ou paciente evolui com
sonolência/confusão ou tórax silencioso
• VEF1 ou PFR < 30%
• paCO2 > 45 mmHg, pO2 < 60 mmHg
• Oxigênio + β2 agonista e ipratrópio inalatórios
• Corticoide IV
• Sulfato de magnésio IV, se ainda não foi prescrito
• IOT de sequência rápida + VM, se necessário
RESPOSTA SATISFATÓRIA
SatO2 > 90%
Sem dispneia
VEF1 ou PFR > 60% do predito
Exame físico sem alterações
Resposta sustentada por 60 minutos
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
Peak flow < 40%
Sintomas graves / intensos
Condições psicossociais ruins
Uso recente ou atual de corticosteroide
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Quetamina + succinilcolina são as drogas preferidas
para IOT de sequência rápida
• Propofol (é broncodilatador) pode ser usado se não
houver quetamina e o paciente não esteja com
instabilidade hemodinâmica
• Vecurônio é bloqueador neuromuscular de escolha
para manutenção (se houver necessidade)
• Cuidado com a hiperventilação com AMBU na hora de
intubar (risco de pneumotórax)
VENTILAÇÃO NO ASMÁTICO
FR: 6-12 irpm
Tempo inspiratório curto
Baixo VC
Volume controlado
FiO2 para manter SaO2 > 90%
ASMA QUASE FATAL
• História de intubação
orotraqueal
• Crises graves
previamente
• > 3 visitas ao DE no
último ano
• Uso crônico de
corticosteroides
• Uso de β2 agonistas em
grande quantidade
• Progressão rápida dos
sintomas
• Percepção alterada da
dispneia
• Comorbidades
cardiovasculares
associadas
• Acesso inadequado a
recursos médicos
• Má aderência
CRITÉRIOS PARA ALTA
• Espirometria / Peak Flow
• Necessidade de inalação com espaço maior que 3-4 horas
• Ausência de necessidade de drogas parenterais
• Capacidade de deambular sem dispneia
• Compreensão das medicações das quais fará uso
OBRIGADO!!!!