eventos en salud

8/18/2019 Eventos en Salud

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Vol. 14, Núm. 2 May o-Agosto 2006

pp 70-74

Hablando de...

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SUSTRAÍD ODE-M .E.D.I.G.R.A.P.H. I.C

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEM IHPARG

ARAP

ACIDÉM OIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

Eventos adversos en el cuidado de enfermería

En f. Car d. Ana Rosa H ernández Cruz,* En f. Car d. Evelia Mendoza Romero,*EASE Florencia Cabrera P once,** Lic. En f. Ca rolina Ortega Var gas***

* Jefe de Servicio de Hospitalización Adultos “B”.** Jefe de Servicio del Comité de Control Infecciones Nosocomiales.*** Jefe de Departamento de Calidad del Cuidado.

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Recibido para publicación: 3 de agosto 2006.

Aceptado para publicación: 18 de agosto 2006.

Dirección para correspondencia:

Enf. Card. Ana Rosa Hernández Cruz

Juan Badiano Núm. 1 Sección XVI Tlalpan, D.F. 14080

Tel. 55 73 29 11 Ext. 1150

E-mail: [email protected]

R E S U M E N

En la act ualidad, la seguridad en la at ención de los pacientes esuno de los aspectos más importantes que requieren revisarse ydesarrollarse para establecer un proceso efectivo de garan tía de

calidad en la atención de enfermería. Para que la seguridadpueda establecerse como un valor necesario en el cuidado de en-fermería, es necesario conocer cuá les son las situ aciones adver-sas que pueden presentarse cuando se realiza algún procedi-miento de cuidado enfermero, con el fin de evitar o controlar losfactores que predisponen a los errores y que atentan contra laseguridad de los pacientes. Como una estrategia para realizarestas acciones se hace necesario crear una base de registros deincidencias en la at ención de enfermería q ue nos permit a cono-cer la prevalencia de los eventos adversos (EA) como una fuen-te de inform ación continua y eficient e. Que dirija la detección, elanálisis y el control de focos rojos como una estrategia de ga-ran tía de calidad de los cuidados de enfermería y como premisade planeamiento de a ctividades de mejora continua en beneficiode los usuarios externos e internos.

Palabras clave: E ventos adversos, seguridad, enfermería .

ABSTRACT

At pr esent, securi ty i n pati ent at tenti on is one of the most i m- port ant aspects requi r i ng to be r evi ewed and d evel oped i n ord er

to establi sh an effective process wh i ch may guar ant ee a qual i ty

care in in fi r mar y attenti on. So as to make it sur e that securi ty may be stated as a necessary condit ion i n i nfi rm ary att enti on,i t i s el ementar y to kn ow wh at th e adverse devel opments are and

how t hey mi ght be pr esent wh en some ri sky pr ocesses of n ur se

care are under taken. Thi s is import ant to reach the aim of avoi-

ding and controlling those factors that could predispose to

err ors and att empt against pati ents securi ty. As a strat egy to ca- r r y out t hose menti oned pr ocedu r es, it i s necessary to cr eate a

data base wh ich may al low us to kn ow th e prevalence of adver se

events (AE ) as a conti nuous and effi cient in form ati on sour ce.

I t woul d be im portant th at thi s data base can lead alar m signs detection, their anal ysis and contr ol, as a str ategy of achi evin g

high-quali ty inf ir mar y cares, as well as a premise for planni ng

lasti ng i mpr ovement activi ti es whi ch coul d serv e to the benefi t

of extern al and i nternal patients.

Key wo r d s : Adverse events, securi ty, in fi r mar y.

INTRODUCCIÓN

U n E A se define como un da ño o lesión causa dos porel tr at am ient o de una enfermedad o estado del pa-ciente inducido por los profesionales de atención dela sa lud, y que n o obedece a la propia enfermedad oestadios subyacentes.1 U na incidencia o un error enel cuidado puede convertirse en un evento adverso

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serio, donde se am enaza la vida del usuario y que re-quiere de hospitalización prolongada como resulta dode una incapacidad o invalidez persistente e inclusi-

ve cont empla un a posible defunción como consecuen-cia d el suceso.2 Si bien los err ores huma nos puedenen ocasiones dar origen a fallas gr aves, existen gene-ra lmente factores sistémicos más profundos, que dehaberse t ra ta do opor tun amente , hubieran evi tadouna serie de complicaciones en los pa cient es, estascomplicaciones se consideran ta mbién como errores,insegurida d en la at ención de los pacient es y EA.3

La ma yoría d e los EA no se deben a n egligenciaso falt a de inform ación sino que se producen debidoa ca usa s lat entes en los propios sistema s; lo qu e de-ter mina y provoca los event os adversos son los fac-tor es propios de la orga niza ción como: la ru tin a delservicio, su cultura, el planteamiento de la gestiónde la calida d y de la prevención de riesgos, así comola ca pacidad de sus miembros de aprender de loserrores. 4 El problema de los EA en la a tención san i-ta ria n o es nuevo ya qu e se real izar on estudios enel año 1950 y 1960 pero no se prestó a tención a estetema . En 1991 se publicó el Har vard Medical P ra c-tice St udy q ue concluyó que un 4%de los pacientessufren algún tipo de daño en el hospital , el 70%delos eventos adversos provocan una incapacidadt empora l, y el 14% de los incidentes son mort a les.P os ter iorment e se rea l i zaron invest igac iones en

Austr a l i a , donde en 1995 se observó una t asa deevent os adversos del 16.6%ent re pacientes h ospita -l i zados ; Es tados Unidos de América repor tó queexisten 44,000 defunciones cada añ o por err or mé-

dico, siendo este índice may or q ue el de los a cciden-tes de automóvil , cán cer de mama o SIDA y la G ra nBre taña en su in forme es t imó que se producen

eventos ad versos en cerca del 10%de las hospita li-zaciones. 5 En México, de los casos analizados en ela ño 2002 por la CONAMED el 29%correspondió aasunt os der ivados de l t r a t amiento y consideradoscomo desviaciones en la pr oporción del servicio, quepudieron ser prevenidas; ot ra de las acciones que serealizan en nuestro país al respecto es la de imple-ment a r una encuesta sobre la percepción de la cali-dad de la atención de los servicios de salud, la cuals i túa a l mal t ra to como una de l as causas de malacal idad en la a tención.6

En la Séptima Reunión Anua l del Foro Eu ropeode l as Asociac iones de Enfermería y l a Orga niza-c ió n M u n d i a l d e l a Sa l u d , se e n f a t i z a ro n p u n to simport an tes en re lac ión a l a segur idad de los pa-cient es, en estos punt os se reconoció que la segu-r idad de l pac ien te conl leva a un anál i s i s y com-prensión de los E A y un a est imación rea l del pro-blema. E s to implica generar una cu ltura donde lase n f erm e ra s p u ed an i n f orm a r so bre p ro b le m as yerrores con el f in de que en sus cent ros interinst i-tucionales puedan adopta r pol í t icas y procedimien-tos con e l propósi to de reduci r l a inc idencia deriesgos y sus consecuencias. 7 Es ta cu l tura invo lu-cra un cambio de paradigma, e l cual consis te en

a d o pt a r u n a a c t i t u d m á s a c t i va d e n t r o d e l á r e ahospita laria , colabora ndo con el resto de las disci-pl ina s sani t ar ias en el desarr ol lo de iniciat ivas di-rigidas a la prevención de errores.

Fuente: Dirección de Enfermería. INCICh.Programa de información y registro de inci-dencias y desviaciones en el cuidado enfer-mero. México, 2005.

Figura 1. Frecuencia relativa de inciden-cias presentadas del año 2000 al año2004. Jefatura de Calidad del Cuidado.

31

38

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Admon. demedicamentos

Alteración deprocedimientos

Admon. dehemoderivados

Maltrato Totalincidencias

F.relativa%

74

100 =389 casos


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Un cu i d a do segu r o puede definirse como aquelque a demás de cumplir con la s necesidades y expecta ti-vas del paciente, al ser desarrollado a lcanza un estado

de logro q ue beneficia en todos los sent idos a la perso-na que es at endida. E s un a specto prioritario que diri-ge la organ ización y el funcionamient o del sistema y esfactor determinant e para la calidad de atención, actual-ment e el cuidado seguro es uno de los puntos medula-res en la gestión de los servicios de enfermería y en losprogra mas de calidad que se desar rollan en diversasinstituciones. P ar a proporcionar un cuidado seguro,esta blecer gar an tía de calida d y prevenir los err ores esnecesar io esta blecer un mecanismo de información quepermita a los gestores de enfermería determina r la exis-tencia de focos rojos y la posibilida d de contr olarlos,disminuirlos o desparecerlos.8 Est o se puede logra r através de un sistema de información de EA o inciden-cias en la atención de enfermería y en el desarrollo deprocedimientos, como el establecido en la Dirección deEnfermería del Institut o Nacional de Ca rdiología Igna -cio Chávez, el cual d esde 1995 ha desarr ollad o este sis-tema de registro que permita conocer de forma concre-ta y objetiva la prevalencia d e incidencias y E A en laat ención de enfermería.

Es te s i s tema de datos ha a por ta do fundamentosque han permitido tomar diferentes decisiones a lagerencia de enfermería en materia de cal idad y degest ión pa ra la cal idad, con el f in de val idar el sis-

tema y es ta blecer es t ra teg ias de mejora cont inua ,se realizó un est udio descriptivo, ret rospectivo y li-

neal de los registros obtenidos de enero del año2000 a diciembre del año 2004, anal izando 389eventos r eg is t ra dos , donde l as ca tegor ías es tudia-

da s se resumen en frecuencia, porcent a je y medida.Los r esu l t a d o s aport ar on que de 389 casos regis-trados el 31.1%corresponden a errores en la admi-nis t ra c ión de medicamentos como causa má s f re-cuente de err or, el 38.3%se at ribuye a la a ltera ciónen el desar rollo de procedimient os de enfermería engeneral ; un 6.94% a err or en la a dministr ación dehemoderivados y el 3.85%a quejas por maltrato, el19.73% rest a nt e se atr ibuye a diversa s var iablesque r ef lejan at ención ina decuada (F igura 1) . En r e-lación al nivel aca démico se observa qu e predominael nivel académico para enfermera general (EG) en172 casos, pasa nt e de enfermer ía (EP ) 62, licencia-da en enfermería (LE) 52, enfermera especial ista(EE ) 37, auxi l iar de enfermería (AE) 20 y técnicoen inha loterapia (TI) 3 (F igur a 2) . Ana l izando losservicios, se observó mayor frecuencia de inciden-

Fuente: Dirección de Enfermería INCICh. Programa de información y regis-tro de incidencias y desviaciones en el cuidado enfermero. México, 2005.

Figura 2. Frecuencia relativa de incidencias presentadas del año 2000al año 2004 y su relación con el nivel académico.

Fuente: Dirección de Enfermería.INCICh. Programa de información y regis-tro de incidencias y desviaciones en el cuidado enfermero. México, 2005.

Figura 3. Frecuencia relativa de incidencias presentadas del año 2000al año 2004 y su relación con los servcios de atención.

62

5237

20 3

EE

EG EP

AE

LE

TI

Prevalencia,No. de casos

172

Hospitalización A

Hospitalización B

Unidad coronaria

Hospitalización pensionistas

Nefrología

Pediatría

TIQ

TI

F. relativa %

14%

12%

13%

18%

14%

16%

5%

8%


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cias en los servicios de car diopediat ría en un 17.48%,tera pia int ensiva q uirúrgica en un 15.93%, hospitali-za ción car diología a dult os “ B ” en un 14.13%, hospi-

ta lización car diología adult os “A” en un 13.62%,unida d corona ria con un 11.82%, hospita l izaciónpensionista s 13%, t era pia in t ermedia , 7.711%, ne-fr ología 5.39% (F igu ra 3 ) . Las incidencias se pre-senta ron con ma yor f recuencia en el tur no vesper-t ino, siguiendo tur no nocturno y por úl t imo turn oma tut ino, aunq ue no existe una di ferencia signif i-cat iva entre los tr es (F igura 4) . En este aná l isis seconsideró q ue por las consecuencias clínicas y emo-cionales en los pacientes afectados, e l error en laadminis t rac ión de medicamentos const i tuye unevento de median o impacto, la desviación en el de-sar rollo de procedimient os de enfermería un event ode median o impact o, las alt eraciones en la adm inis-tr ación de hemoderivados como event os de alt o im-pacto y l as a l te rac iones en e l t ra to d igno de bajoimpact o, en ningún caso de los 389 revisados se ob-servaron consecuencias de alto impacto con altera-ciones cl ínicas gr aves, lo que nos ha ce inferir q uetodos fueron detectados a t iempo y corregidos. Sedetectó qu e el factor huma no como predeterminan tepar a E A es preponderant e, con base a los siguient esfa ctores observados: no verificación de procesos porel personal involucra do, falta la supervisión de per-sonal, car encia o personal insuficiente, persona l de

ma ndos medios o adm inistra t ivo que no apoya conma terial y equipo para la r eal ización de procesos ycansa ncio. E l ma yor n úmero de event os se relacio-na con el cambio de tur no y en hora s pico, conside-ra ndo ésta s para tur no mat u t ino de 10:30 a 12:30hora s, para tu rn o vespert ino de 17:00 a 18:00 ho-

ras y para turno nocturno de 01:00 a 3 :50 horas(F igura 5) .

CONCLUSIONES

La seguridad en la at ención de los pacient es es unaspecto prioritario y tiene implicaciones directas enla ca lidad de a ten ción. D ent ro de los procesos de me-jora continua para la atención de los pacientes sedebe incluir el desar rollo de una cult ura de report e yregistro de errores, incidencias o E A, esta cul turapermit e prevenir los EA de mediano y a lto impacto,sacar a la luz y mitigar sus efectos cuan do se produ-cen, par a ello se requiere capacidad pa ra a prender delos errores, la cual se a dquiere informan do aq uellossucesos que se presentan y alteran el desarrollo denuestr os procedimient os, investiga ndo t odos los in-cidentes qu e se detecten y propiciando un intercam-bio responsable de datos. También es necesario ras-tr ear la s debilidades del sistema q ue pueden dar lu-gar a un EA y que ameri ten l a in t roducción demejoras en el propio sistema de prestación de at en-ción sanita ria par a q ue se reconfiguren las estructu-ra s y se reajusten los incentivos de calidad.

El conocer y reportar los eventos adversos esc lave para su corrección y pa ra l a segur idad en l aat ención del pacient e lo que permite ha blar en tér-minos rea les de ga r a n tía d e ca l i d a d en e l c u i -

da do d e en fer m er ía. E sta blecer un sistema dondeel personal de enfermería pueda reporta r y medir elimpacto del EA en el usuario sin buscar culpables,establece un buen inicio en el desarrol lo de unacultur a de cal idad, t an necesaria para los profesio-na les de enfermería.

Fuente: Dirección de Enfermería.INCICh. Programa de información y regis-tro de incidenciasy desviaciones en el cuidado enfermero. México, 2005.

Figura 4. Frecuencia relativa de incidencias presentadas del año 2000 al año 2004 y su relación con los turnos.

32 36 32

0

20

40

60

80

100

Matutino Vespertino Nocturno

F.relativa

%

Fuente: Dirección de Enfermería.INCICh. Programa de información y regis-tro de incidencias y desviaciones en el cuidado enfermero. México, 2005.

Figura 5. Frecuencia relativa de incidencias presentadas del año 2000 al año 2004 y su relación con horas de mayor frecuencia en incidencias.

Cambio de turnoHoras pico

73%27%


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