EURISMAS ARTERIAlSVISCERAISRELATO DE 'CASO

Ricardo Costa ValCirurgiao Cardiovascular. Membrada SBACV

Unitermos: aneurismas arteriais viscerais, aneurisma, transplante renalautol6go.

Os autores descrevem 0 caso de uma paciente do sexo feminino de 46 anos de idadecoin multiplos aneurismas .de arterias viscerais. Esta doenya. parece ter origemmultifatorial~sintomatologia inespecffica, incidencia rara mas de morbidade e mortali­dade nao desprezfveis. Realizou-se aneurismectomia da arteria esplenica.e transplante­renal auto16go para 0 tratarnento do aneurisma da arteria renal esquerda. Os autoresfazem uma revisao da literatura, corn enfase na propedeutica, fisiopatologia e hist6rianatural dos aneurismas arteriais viscerais.

Serviyo de Cirurgia Cardiovascular Ido Hospital Felfcio Rocho (BeloHorizonte - MG).

Ricardo Costa ValRua Guilherme de Almeida 115/10230350-230 Belo Horizonte MGe-mail:costaval@mkm.com.br

Marcelo Barroca Campos-ChristoCirurgiao Cardiovascular, Mestre eOoutor em Cirurgia, Coordenador doServiyo de Cirurgia Cardiovascular Ido Hospital Felrcio Rocho.

Gilberto Lino VieiraCirurgiao Cardiovascular. Membrada SBACV

Fernando Assis FigueiredoJuniorCirurgiao Cardiovascular. Especia­lista em Cirurgia Vascular eAngiologia pela Sociedade Brasilei­ra de Cirurgia Vascular e Angiologia(SBACV)

Rogerio Cordeiro LeiteCirurgiao Cardiovascular.

Adriana Viggiani RiosCirurgia Cardiovascular.

Sergio Figueiredo Campos-ChristoCirurgiao Cardiovascular. Membrada SBACV

tida em julho de 1998, com hist6ria de aten­dimento uroI6gico previo.Relata em sua hist6ria pregressa infecc;aourinana recorrente, passado de tratamen­to anti-hipertensivo irregular, ter-se sub­metida a duas cesarianas e a safenectomiade membro inferior esquerdo e ainda feitouso de anticoncepcionais orais dos 18 aos23 anos. Nega passado de tabagismo e eetilista social.Ao exame encontramos paciente em bornestado geral, ativa, obesa, afebril,eupneica. corada e hidratada. Pulm6eslimpos aausculta, pressao arterial de 140180 mmHg, freqiiencia cardfaca de 90batimentos por minuto, em rirmo sinusal.Abdome globoso, ausencia de massaspalpaveis e/ou pulsateis, bern como so­pros audfveis. Ao exame vascular perife­rico evidenciou-se apenas discreto edemade membros inferiores.Ao ultra-som abdominal, foi observadonefrolitfase esquerda com hidronefrosemoderada, a qual foi confirmada pelaurografia excretora. Realizada angiografiaabdominal, evidenciaram-se multiplosaneurismas arteriais viscerais (Fig. I). Ob­servou-se que 0 aneurisma da arteria re­nal esquerda causava obstruc;ao da pelverenal.Na revisao dos exames pre-operat6rios foidetectado hematuria de 10 hemacias porcampo. Ressalta-se ainda que a uroculturaPaciente do sexo feminino, 46 anos, admi-

AS aneurismas das arteriasviscerais sao raros. SuaprevaH~nciaesta estimada em 1%

da populac;ao. Os aneurismas esplenicosvariam de 1.6% em aut6psias naoselecionadas, ate 7.1 % em aut6psias rea­lizadas em portadores de hipertensaoportal cirr6tica. Preve-se que sua inciden­cia e diagn6stico aumentarao. devido aoaumento da populac;ao idosa e dasobrevida ap6s tratamentos de proces­sos intra-abdominais inflamat6rios 6.8.9.

Por nao apresentarem sintomas caracte­rfsticos especificos, assumem grandeimportancia clfnica, pois cerca de 22%deles irao manifestar-se como emergen­cia cirurgica. Possuem etiologiamultifatorial, tendo como principais cau­sas: a aterosclerose (30%), 0 trauma(25%), ainflamac;ao (11 %), aembolia porembolos septicos, a displasia da camadamedia e a arterite, entre outras 1.3.4.5~.9.

Muitos dos aneurismas viscerais saoassintomaticos, mas podem constituirameac;a avida. Sabe-se que 25% delesiraQ romper. Quando isto ocorre, a morta­Iidade varia de 25 a 70%, dependendo desua localizac;ao anat6mica 8.

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ANEURISMAS ARTERIAlS VISCERAIS: RELATa DE CASa RICARDO COSTA VAL E COlS.

estava negativa. atem das provas demucoproteinas, proteina C reativa, rea­<;ao de VORL e pesquisa de fator anti­nucelo.Indicado tratamento cinirgico. sendo re­aJizada corre<;ao dos aneurismas arteri­ais atraves de ligadura proximal e distalda arteria esplenica associada aesplenectomia parcial devido a acidentehemomigico esplenico per-operatorio, eaneurismectomia e aneurismon'afia daarteria renal esquerda com transplanterenal autologo (Fig.1). A reconstrUi;:aoureteral foi realizada pela tecnica de Boati.em fossa ilfaca esquerda.A paciente apresentou no pos-operata­rio quadro de pneumonia associada adelTame pleural bilateral e ascite discre­tao A cintilografia renal esquerda, realiza­da no 8Q dia de pos-operatorio demons­trou necrose tubular aguda que exigiu su­porte clfnico ate 0 23~ dia de pos-opera­torio quando obteve alta em born estadogera!.

A prevalencia dos aneurismas visceraise em media de 1%'. Os aneurismas arteri­ais de maior freqUencia sao os do tenito­rio aorto-ilfaco e em seguida aparecemos aneurismas esplenicos 8, que repre­sentam 60% dos aneurismas viscerais 4.8.

Sua distribui<;ao em rela<;ao ao sexo e de4: I no sexo feminino. Os aneurismas re-

nais incidem igualmente no homem e namulher. representam 20Cf'(' de todos osaneurismas arteriais viscerais e 0 tipodissecante e achado predominantemen­te no homem. Predomina entre os 40 a 60anos: 20% deles sao bilaterais e 30Cf'('sao multiplos. Estao fortemente associa­dos ahipenensao at'teria!. Eles sao elas­sificados em: sacular (60-95%). fusifonne.dissecante e intra-renal. 0 tipo dissecanterequer tratamento de emergencia. pois h:io risco eminente de perda da fun<;ao re­nal 1.5.8.

As principais hipoteses etiopatogenicasdos aneurismas viscerais sao afibrodisplasia da camada media. 0 aumen­to do volume vascular e a hipenensaoporta1(principalmente em caso deaneurismas da arteria esplenica),pancreatite. vasculites, infec<;6es. trau­mas, malforma<;6es congenitas,aterosclerose. carcinomas renais e aindales6es iatrogenicas 1.3.4.5.8.9.

Pacientes com aneurismas renais eesplenicos podem ser completamenteassintomaticos ou se apresentarem comhipenensao(60 a 75%), hematuria(21 a45%), dor subcostal ou no flanco(38CJo) eraramente com massa palp:ivel com so­pro (l 0%) abdominal. A ruptura espon­tfmea do aneUlisma e rara, mas deve-seressaltar que 0 aneurisma esplenico poderomper-se em taxas de ate 20%, especial­mente durante a gravidez 1.45.68.

o fenomeno da "dupla ruptura"(inicia1-

mente sangramento com sintomas tran­sitorios peb conten<;ao da hemorragia nopequeno omento e depois ruptura na ca­vidade abdominal) est;} freqUentementereJacionado aruptura da aJ1eria esplenica.Calcula-se que a taxa de m011alidade aposruptura de aneurisma anerial visceral va­ria de 20 a 30£l('~. mas ate mesmo valoresde 70% sao mencionados 6.g.

o ultra-som Duplex. a tomografiacomputadorizada e a angiografia sao osmelhores metodos diagnosticos. A res­sonancia magnetica faz tambem parte doarsenal propedeutico mais recente 1.4.6.10.

A indica<;ao terapeutica dos aneurismasesplenicos baseia-se nos sintomas, nasdimens6es. na localiza<;ao, idade e sexodo paciente 410. As indica<;6es cirurgi­cas, para os casos assintomaticos inclu­em: a) les6es maiores que 2.0 cm, b) ida­de inferior a 60 anos, c) gravidez e/ouplanejamento de gravidez futura 4.6.9.

Deve-se considerar sempre a possibili­dade da preser\'3<;ao do ba<;o. Os proce­dimentos indicados sao: exclusao comligaduras proximais e distais para osaneurismas do 1/3 proximal da arteriaesplenica e excisao para os localizadosno 1/3 medio. Os aneurismas de localiza­<;ao a panir do 1/3 distal geralmente re­querem esplenectornia associada ". A taxade mortalidade operatoria e baixa e variaem torno de 1.39'0 2•

E consenso que os aneurismas renaisassintomaticos menores que 2.0 cm de

FIGURA 1 - Angiografia abdominal. Ob­SeI'\'a-se aneurisma de arteria esplenica,grande aneurisma de arTeria renal esquerdae. ainda. dois aneurismas c!: cneria renaldirei/(/. FIGURA 2: Rim esquerdo retirado para 0 tratamento do aneurisma de arteria renal. Pode-se

observar jonnafiio aneurismdtica do tipo saeular de aproximadamente 5 em de diiimetro.

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ANEURISMAS ARTERIAlS VISCERAIS: RELATa DE CASO RICARDO COSTA VAL E COlS.

diametro nao necessitam de tratamento,mas devern ser acompanhados 1.11. Aexcisao cirurgica dos aneurismas deve serrealizada, independente do tamanho nasseguintes situac;6es: a) naqueles causa­dores de hipertensao renovascular, b) nosdissecantes. c) nos sintomaricos, d) emmulheres com intenc;ao de engravidar, e)nos associados a estenose renal funcio­nalmente significante, f) nos que estaocursando com embolizac;ao renal distal eg) naqueles com crescimento comprova­do I. ... Para 0 tratamento cirurgico saopossiveis: ressecc;ao do aneurisma comsintese primaria e/ou revascularizac;aocom veia ou pr6tese aorto-renal;

aneurismectomia extracorp6rea comtrans plante renal autol6go e ainda,nefrectornia parcial ou total I. 0 tratamen­to cirtirgico desta afecc;ao e seguro e jus­tificado, quando 0 paciente esta bern pre­parado para a cirurgia II.

OS aneurismas viscerais hepaticos ocu­pam 0 terceiro lugar em freqUencia, 75%estao na porc;ao extra-hepatica da arvorearterial e possuem como principal causaa aterosclerose. assim como osaneurismas das arterias gastricas egastroduodenal, que representam 4% doscasos. Vale a pena ressaltar ainda que osaneurismas da arteria mesenterica supe­rior ocupam 0 quarto lugar em freqUen-

cia e possuem origem rnic6tica em maisde 50% das vezes. Ja os aneurismas dasarterias jejunais. ileais e c61icas podemter como origem a periarterite nodosa. eos das arterias pancrearica e pancreato­duodenal quadro de pancreatite ...Finalmente, deve-se enfatizar que os pro­cedimentos cirurgicos endovasculares,apesar de serem relativamente recentes enao possuirem seguimento longo. mere­cern especial atenc;ao e se destacam notratamento dos aneurismas complexos 7.

(Agradecemos a Fisioterapeuta LiciaMaria Garcia Nogueira lotta )

Visceral arterial aneury,sms:. case report

k"case of a 46-year-old female patient with visceral. arterial aneurysms-isdescribed. This uncommon' disease has multifactor causes, non-specific;: .symptomatology, has considerable morbidity and mortality. The treatment wascarried out by aneurysmectomy of the splenic artery autologous kidneytransplantation for the left renal arterial aneurysm.

Key- words: visceralarterial aneurysms; kidney autologous transplantation._ ...._ .... ,._.01.,:, ............ ¥.t....-.__.. ~, ....... ........ 1llll!!) ",,~_;';~-._1 ..~~" • ~_ ~

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