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Ética Aplicada à Prática Clínica

Módulo

Respeito pela Dignidade Humana: Competência e Autonomia

Comissão de Ética para a Saúde ARSLVTMaria Ivone Gonçalves

Teresa Oliveira Marçal

4 de junho de 2015

Da finalidade e objetivos do curso e do módulo

Desenvolvimento da sensibilidade ética e do reconhecimento dos problemas éticos que se apresentam no exercício profissional

A aquisição de um método para a tomada de decisões éticas deliberadas e consistentes

O respeito pela dignidade humana

A verdade - A revelação de informação - O consentimento

O consentimento informado

A vulnerabilidade

A avaliação de competência para a tomada de decisão

2Dimensões: ética e normativa

Respeito pela Dignidade Humana: Competência e Autonomia

Sumário

I. Fundamentos éticosDo Respeito da Dignidade da Pessoa e da sua Autonomia ao Consentimento Livre e Esclarecido

II. Regime jurídico Convenção para a protecção dos direitos do homem e da dignidade do ser humano face às aplicações da biologia e da medicina: convenção sobre os direitos do homem e a biomedicina

Outros normativos legais

Normativos profissionais

III. Das situações vividas na prática clinica ao processo de deliberação ética.

IV. Bibliografia3

I - Dos fundamentos éticos

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Respeito da Dignidade da Pessoa

Tudo assenta na DIGNIDADE da PESSOA

SUJEITO (não objeto ) do nosso agir e do direito

Sempre um FIM e não um meio.

O respeito é por cada pessoa

É a nossa atenção ao seu valor intrínseco - sem um preço

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Do respeito da dignidade e autonomia da pessoa nas relações profissionais

Em alguns domínios e profissões, pela sua natureza, as relações profissionais com os sujeitos beneficiários têm tido, ao longo

dos tempos, um caracter de:

assimetria de poder

intocabilidade quase incontestada

menorização da pessoa e à perda da sua capacidade de agir

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Alguns enfoques (distorcidos) no domínio da saúde

…

Uma ação profissional centrada na doença, na patologia, na procura da cura, na tarefa…

A perda da perspetiva da humanidade daquele que está doente - sua identidade e integridade

Tomada de decisão paternalista

A conceção de que o poder da mediação entre vida e morte é (quase) intocável

…

Uso do poder como modo de submissão / humilhação do outro

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Princípios da ética biomédica

Tom BEAUCHAMP e James CHILDRESS 1979

Respeito

da autonomia

Beneficência

JustiçaNão

maleficência

Princípios

prima facie

• Sustentam-se na moral comum • Normas aceites por pessoas

moralmente sérias • Estão abertos à avaliação e à critica • São abstratos - necessitam de

operacionalização na ação

Têm a mesma ponderação inicial A priori, na situação concreta, têm

idêntica importância relativa

8VULNERABILIDADE

Fundamentos para o Consentimento Livre e Esclarecido-

auto nomos

Condições

da

PESSOA

Liberdade individual - possibilidadede escolha livre – agir de acordocom plano escolhido por si

Capacidade de acção intencional –de se autodeterminar - optarlivremente

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Intervenção do profissional de saúdeINFORMAÇÃO APROPRIADA E PONDERAÇÃO DE PRINCÍPIOS

Foco - a procura dos caminhos possíveis e decisões razoáveis

Processo - de deliberação conjunta/partilhada (não paternalista)

Ações profissionais - respeitar, informar, esclarecer, escutar, compreender, analisar criticamente…

Competências:

ConhecimentoCompreensão

RaciocínioDeliberação

Escolha

II – Do Regime Jurídico

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O respeito pela autonomia e autodeterminação da pessoa no exercício da liberdade sobre si e sobre os cuidados de saúde

que decide aceitar ou recusar

é um Bem

É uma matéria que por visar proteger um

bem jurídico - a liberdade da pessoa

é tutelada pelo direito.

Regime Jurídico próprio e é igualmente regulada no Código Penal

(artigos 38º, 39º, 150º, 156º e 157º)

Do Consentimento livre e esclarecido : Regime jurídico (RJ)

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Do Consentimento livre e esclarecido : conceito e regime jurídico

Conceito correlaciona dimensão ética e jurídica

Consentir - declarar, livremente, sem qualquer tipo de coação ou interferência na formação da vontade e esclarecidamente.

Após compreensão da informação do profissional de saúde quanto à intervenção que propõe.

Noções indissociáveis: consentimento e informação.

A informação dá à pessoa as melhores condições para decidir aceitar ou não a intervenção de saúde que lhe é proposta.

O legislador utiliza a expressão “ consentimento livre e esclarecido”

Parecer da CES ARSLVT

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Do Consentimento livre e esclarecido - RJ

Decreto do Presidente da República nº 1/2001 de 3 de Janeiro

CONVENÇÃO PARA A PROTECÇÃO DOS DIREITOS DO HOMEM E DA DIGNIDADE DO SER HUMANO FACE ÀS APLICAÇÕES DA BIOLOGIA E DA MEDICINA: CONVENÇÃO SOBRE OS DIREITOS DO HOMEM E A BIOMEDICINA

CAPÍTULO II

Consentimento

Artigo 5.o

Regra geral

Qualquer intervenção no domínio da saúde só pode ser efetuada após ter sido prestado pela pessoa em causa o seu consentimento livre e esclarecido.

Esta pessoa deve receber previamente a informação adequada quanto ao objetivo e à natureza da intervenção, bem como às suas consequências e riscos.

A pessoa em questão pode, em qualquer momento, revogar livremente o seu consentimento.

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O consentimento informado, esclarecido e livre: Normativos (legais e profissionais)

Declaração Universal dos Direitos do Homem

Constituição da Republica Portuguesa

Lei de Bases da Saúde

Decreto do PR nº 1/2001 de 3 de Janeiro e a Resolução da AR nº

1/2001 de 3 de janeiro. Convenção para a Protecção dos Direitos do Homem

e da Dignidade do Ser Humano face às aplicações da Biologia e da Medicina: Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina. (Convenção de Oviedo)

ARS-LVT – Resolução da Comissão de Ética sobre Consentimento

Informado 2012 - http://www.arslvt.min-saude.pt/pages/157

DGS – Norma nº 015/2013 de 03/10/2013 atualizada em 14 /10/2014 -Consentimento informado, esclarecido e livre para atos terapêuticos ou diagnósticos e para a participação em estudos de investigação

http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas.aspx

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III - Situações vividas na prática clinica

O consentimento informado, esclarecido e livre Algumas questões da prática clinica

Que situações nos têm exigido maior atenção e que seria interessante analisar /aprofundar?

Que constrangimentos temos encontrado no âmbito do Consentimento livre e esclarecido?

Qual a nosso comentário sobre as seguintes afirmações/questões:

• O CI está muito burocratizado

• O CI exige muito tempo

• Cada vez mais os meus doentes desejam participar nas decisões

• Os procedimentos de rotina não exigem CI

• Muitos dos nosso doentes não têm condições para o CI

• A expressão escrita do consentimento é mais valiosa que a oral

• O consentimento não é uma questão importante em CSP

• Já assinou o CI?

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Processo deliberativo GRACIA, DIEGO. Deliberationandconsensus. 5519 –Chadwick-Chap-08.indd

OS FACTOS

• Apresentação e exploração dos factos clínicos

• Clarificação pontos pouco explícitos e necessários à compreensão da situação

OS VALORES

• Identificação de problemas morais presentes

• Eleição do problema ético principal/mais importante

• Identificação dos valores em conflito

OS DEVERES

• Identificação dos cursos de acçãoextremos e cursos de acçãointermédios

• Eleição do curso de acção óptimo(o que lese menor número de valores)

AS RESPONSABILIDADES • Prova da

legalidade

• Prova da publicidade

• Prova da temporalidade

Situações da prática clinica mais frequentes

• …

• Situações de colocação de Dispositivos Intra-uterinos e Implantes progestativos

• Vídeo gravação de consultas;

• Situações associadas ao inicio de contracepção em jovens menores de 16 anos

• Pedidos de menores de 16 anos para referenciação para IVG,

• Doentes em cuidados continuados e em cuidados em fim de vida. Com prognósticos reservados. situações em que pode estar ou não em causa a capacidade desse doente decidir consentir ou recusar a intervenção que lhe é proposta

• Situações do quotidiano como o inicio de novas terapêuticas, a referenciação para novos meios de diagnóstico

• Pequenas intervenções cirúrgicas, como a remoção de quisto

• … 18

Bibliografia

Bibliografia disponível no documento orientador do curso Normativos referidos:

ARS-LVT – Resolução da Comissão de Ética sobre Consentimento Informado 2012 - http://www.arslvt.min-saude.pt/pages/157DGS – Norma nº 015/2013 de 03/10/2013 atualizada em 14 /10/2014 - Consentimento informado, esclarecido e livre para atos terapêuticos ou diagnósticos e para a participação em estudos de investigação

http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas.aspx

Artigos e livros APPELBAUM, Paul S. – Assessment of patients’ competence to consent to treatment. The New

England Journal of Medicine 2007; 357: 1834-40 BRODY, Howard – Transparency: Informed Consent in Primary Care. The Hastings Center

Report, Vol. 19, No. 5 (Sep. - Oct., 1989), pp. 5-9 - Published by: The Hastings Center Stable URL: http://www.jstor.org/stable/3562634

Fundacion de Ciencias de la Salud - Guías de Ética en la Práctica Clínica - Retos Éticos en Atención Primaria -http://www.fcs.es/publicaciones/retos_eticos_atencion_primaria.html

GRACIA, Diego – The many faces of autonomy . Theory Med Bioeth DOI 10.1007/s11017-012-9208-2

GRACIA, Diego et al, Toma de decisiones en el paciente menor de edad. Medicina Clínica. VOL. 117. NÚM. 5. 2001: 179-190

GRACIA, Diego - La deliberación moral: el método de la ética clínica. Medicina Clínica. Vol. 117 Nº.1. 2001. : 18-23 - Acessível no link http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-la-deliberacion-moral-el-metodo-13015505

ZOBOLI, Elma – Bioética clinica na diversidade: a contribuição da proposta deliberativa de Diego Gracia. Revista Biothis. Centro Universitário São Camilo 2012; 6(1):49-57

LORDAA, Pablo Simón et al, La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Medicina Clínica. VOL. 117. NÚM. 11. 2001. p 422 19

Ainda algumas notas sobre o tema e temas relacionados

20

Do Consentimento livre e esclarecido –RJDecreto do Presidente da República nº 1/2001 de 3 de Janeiro

Artigo 6.o

Proteção das pessoas que careçam de capacidade para prestar o seu consentimento

1 — (…) qualquer intervenção sobre uma pessoa que careça de capacidadepara prestar o seu consentimento apenas poderá ser efetuada em seu benefício direto.

2 — Sempre que, nos termos da lei, um menor careça de capacidade para consentir numa intervenção, esta não poderá ser efetuada sem a autorização do seu representante, de uma autoridade ou de uma pessoa ou instância designada pela lei.

A opinião do menor é tomada em consideração como um fator cada vez mais determinante, em função da sua idade e do seu grau de maturidade.

3 — Sempre que, nos termos da lei, um maior careça, em virtude de deficiência mental, de doença ou por motivo similar, de capacidade para consentir numa intervenção, esta não poderá ser efetuada sem a autorização do seu representante, de uma autoridade ou de uma pessoa ou instância designada pela lei.

A pessoa em causa deve, na medida do possível, participar no processo de autorização.

Validade jurídica do consentimento inicia-se aos 16

anos (necessário o

discernimento de quem o presta)

CP art. 38º.

21

Das formas de consentimento livre esclarecido: Oral e Escrita

“vigora o princípio da liberdade declarativa”.

A forma geral deve ser a expressão verbal da decisão individual sobre a intervenção de que aceita ou recusa.

A forma escrita é excepcional em saúde, devendo ser usada apenas

nos casos estabelecidos na lei e outros normativos institucionais/profissionais

A declaração do consentimento tanto pode ser expressa como tácita

deduzida de fatos que, com toda a probabilidade, revelam o consentimento.

Consentimento livre e esclarecido -RJ

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Consentimento livre e esclarecido –RJ - Código Penal

Artigo 39.º

Consentimento presumido

Equiparado ao consentimento efectivo.

Quando a situação em que o agente

actua permitir razoavelmente supor

que o titular do interesse juridicamente

protegido teria eficazmente consentido

no facto,

se conhecesse as circunstâncias em que

este é praticado.

Artigo 156.º

Intervenções e tratamentos médico -cirúrgicos arbitrários

Puníveis com pena de prisão até três anos ou multa

O facto não é punível quando o consentimento:

• Só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida, corpo ou saúde

• Tiver sido dado para certa intervenção ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente (…) e não se verificarem circunstâncias que permitam concluir com segurança que o consentimento seria recusado.

Representar falsamente os pressupostos do Consentimento, é punido com pena de prisão até seis meses ou com pena de multa até 60 dias.

O procedimento criminal depende de queixa.

23

AVALIAR A COMPETÊNCIA PARA O CI

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Critério Tarefa do utente Avaliação médica Exemplos de questões

Comentários

Comunicar uma escolha

Indicar claramente a opção

terapêutica preferida

Questionar o utente sobre a escolha

terapêutica

Já decidiu se vai seguir a

recomendação terapêutica do seu

médico?

Alterações freqs de escolhas pode

indicar incapacidade

Compreender informação importante

Assegurar a compreensão da

informação médica

Encorajar o utente a parafrasear a

informação médicasobre diagnóstico e

terapêutica

Pf pode dizer-me oque o seu médico lhe

disse sobre o seu problema de

saúde…..

A informação transmitida deve

incluir diagnóstico, tratamento,

riscos/benefícios e alternativas

Apreciação da situação e suas consequências

Reconhecer a condição médica e consequências do

tratamento

Propor ao utente para descrever a condição médica, propósito do

tratamento e alternativas

O que acha que está mal com a sua saúde?Acredita que precisa

de algum tratamento?

Os utentes que nãoreconhecem a sua condição médica

não podem tomar decisões válidas

Argumentar sobre opções terapêuticas

Processo racional de manipular a

informação relevante

Questionar o utentesobre as diferentes

alternativas terapêuticas,

consequências e razões de escolha

Porque esta opção terapêutica é melhor

que a outra?

Este critério tem o foco no processo de tomada de decisão

e não na decisão propriamente dita

Adaptado de Appelbaum P. Assessment of patients competence to consente to treatment. N Engl J Med 2007; 357:1834-40

Modelo Informação Conhecimento Consentimento Decisão Constrangimentos

Paternalismo Assimétrica Médico Não Informado Médico “desautonomia”

Contractual Assimétrica

Limitada

Médico Específico e

limitado

Médico/doente Incerteza ClínicaProbabilidade incerta do

beneficio e do risco

Impossibilidade de se

preverem B e R

inesperados

Participativo Assimétrica

esclarecida

Médico e

Doente

Sim Compromisso Compromisso na

Incerteza clínica

Formação

Disponibilidade

Brechas culturais

Slide gentilmente cedido pelo Dr. Faria Vaz – Presidente da CES ARSLVT

Elementos do consentimento: INFORMAÇÃO – COMPREENSÃO – VONTADE

Exigência de adequação da informação e de não coerção

Modelos de Relação e Elementos do Consentimento

25

DIRECTIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE

(DAV)

26

DIRECTIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE (DAV)

• CONCEITO

• Expressão de uma vontade actual face a circunstâncias futuras

• Instruções que um indivíduo mentalmente competente dá,

antecipadamente, em relação ao tratamento médico que

pretende ou não receber em fim de vida (caso nessa altura não

tenha capacidade de decidir ou exprimir a sua vontade)

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DA

VTestamento vital

Documento que expressa os cuidados de saúde que se pretendem ou se recusam, numa situação futura de fim

de vida

Procurador de cuidados de saúde

Pessoa responsável por interpretar e implementar as decisões do próprio quando este não estiver

mentalmente capaz

28

Pressupostos das DAV

1. Expressão do Princípio da Autonomia

Quando cada um escolhe os tratamentos que pretende receber está a exercer a sua liberdade de escolha

2. Obstinação terapêutica

Implícita a ideia da incapacidade de decisão adequada, pelos profissionais de saúde, nos cuidados em fim de vida

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Fundamentação Ética e Jurídica

• Direito à autodeterminaçãoÉtico

• Consentimento em saúdeJurídico

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Fundamentação Jurídica(1)

Decreto do Presidente da República nº 1/2001 de 3 de Janeiro

CONVENÇÃO PARA A PROTECÇÃO DOS DIREITOS DO HOMEM E DA DIGNIDADE DO SER HUMANO FACE ÀS APLICAÇÕES DA BIOLOGIA E DA MEDICINA: CONVENÇÃO SOBRE OS DIREITOS DO HOMEM

E A BIOMEDICINA

• Artigo 9º

Vontade previamente exprimida

"A vontade anteriormente manifestada no tocante a uma intervençãomédica por um paciente que, no momento da intervenção, não se encontreem condições de expressar a sua vontade, será tomada em conta".

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Fundamentação Jurídica(2)

Lei nº 25/2012 de 16 de JulhoREGULA AS DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE, DESIGNADAMENTE SOB A FORMA DE

TESTAMENTO VITAL, E A NOMEAÇÃO DE PROCURADOR DE CUIDADOS DE SAÚDE E CRIA O REGISTO NACIONAL DO TESTAMENTO VITAL (RENTEV).

• Artigo 6º, número 2

Eficácia do documento

2 — As diretivas antecipadas de vontade não devem ser respeitadas quando:

a) Se comprove que o outorgante não desejaria mantê-las;

b) Se verifique evidente desatualização da vontade do outorgante face ao progressodos meios terapêuticos, entretanto verificado;

c) Não correspondam às circunstâncias de facto que o outorgante previu nomomento da sua assinatura. 32

Fundamentação Jurídica(3)

Portaria n.º 96/2014. D.R. n.º 85, Série I de 2014-05-05

REGULAMENTA A ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DO REGISTO NACIONAL DO TESTAMENTO VITAL (RENTEV)

Portaria n.º 104/2014. D.R. n.º 93, Série I de 2014-05-15

MINISTÉRIO DA SAÚDE APROVA O MODELO DE DIRETIVA ANTECIPADA DE VONTADE

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