Helena Lutescia L. CoelhoUniversidade Federal do Ceará

Grupo de pesquisa “Melhores Medicamentos para Crianças (MeMeCri)

Drug Utilization Research Group Latinamerica (DURG-LA)

Estudos de Utilização de Medicamentos em Pediatria

Pharmacoepidemiology Research in Latin America

April 15-17, 2013Fiocruz- Rio de Janeiro

Drug Utilization Research Group-Latinamericahttp://www.durg-la.org

Estrutura da palestra

Características da população pediátrica e relação com o uso de medicamentos.

A problemática do uso de medicamentos em crianças e sua atualidade

Importância e características dos Estudos de Utilizaçao de Medicamentos em Pediatria (EUMP)

Exemplos de EUMP no Brasil

Perspectivas no Brasil e América Latina

Heterogeneidade da população pediátrica

A problemática do uso de medicamentos em crianças e sua atualidade: Além do acesso

• Uso sem evidências na idade: 50% < 18; mais de 90% en neonatos.

• Carência de formulações adequadas à idade

realidade atual...

Uso off label e de medicamentos não licenciados (3.3 a 56% - prescrições na comunidade a 100% em

hospitais)Dificuldades no cálculo de doses Adaptação de formulações.

•Maior frequência de: Reações adversas a medicamentos Eventos adversos evitáveis Erros de medicação Baixa adesão a tratamentos Falta de acesso a novos medicamentos

HSIEN ET AL., 2008

COSTA PQ, LIMA J, COELHO HLL, 2009,

TURNER ET AL., 2009

LASS ET AL, 2012

JUNIOR ASS, SANTOS DB, COELHO HLL, 2013

Resumindo…

Barreiras ao desenvolvimento de medicamentos pediátricos

•Mercado relativamente pequeno (<10% do mercado farmacêutico total)

•Predominância de medicamentos fora de patente;

•Menos doenças crônicas em crianças do que em adultos;

•Maiores custos por paciente bem como maior complexidade no desenvolvimento de medicamentos.

(Milne, JD; Bruss. Clinical Therapeutics 30 (11), 2008)

O que interessa à big pharma:

Doenças e condições que tenham alta prevalência ou incidência crescente, de natureza crônica e que requeiram uso diário de medicamentos.

Em contrasteCrianças sofrem mais doenças agudas e

as condições crônicas em pediatria são quase sempre doenças raras.

Motivações mais nobres porém superáveis....

• Preocupações éticas recorrentes• Falta da tecnologia necessária• Falta de incentivos• Natureza imprevisível de algumas respostas

clínicas• Possiblidade de reações catastróficas inesperadas• Preocupação com efeitos a longo prazo sobre o

crescimento• Dificuldade em se predizer a dose resposta por

extrapolação dos dados em adultos• Falta de infraestrutura adequada ( centros de

pesquisa clínica em pediatria)

(FDA Ped Oncol. Subcom. Meeting, DIA Dispatch, Oct 21, 2005)

Iniciativas Regulatórias

EUA Década de 70-80 iniciativas isoladas; 1983 - Orphan Drug Act; 1997- The Food and Drug Administration Modernization Act

(FDMA); 1998- The Pediatric Rule; 2002- Best Pharmaceuticals for Children Act (BPCA); 2012 (July)- FDA Safety and Innovation Act.

União Européia (EU) Antes de 2000 – Iniciativas isoladas nos países; Anos 2000 – processo de gestação de novas normas

legislação. 2007 – Entra em vigor a Regulação da EMEA que estimula e

normatiza especificamente a pesquisa, desenvolvimento e registro de medicamentos para uso em crianças.

Iniciativas OMS

•List of Essential Medicines for Children (2007-2008); 3rd ed. 2011

•Model Formulary for Children – 2010

•Make Medicines Child Syze: since 2008

•Priority medicines for maternal and Child Health- update 2012

•Draft guidelines for evaluating clinical trials in children…

•Clinical trias registries with a pediatric focus

From the 261 drugs of interest on the EMC, 30.3% are absent from Rename, 11.1% are in Rename but without any pediatric formulation, and 32.2% are present in some but not all formulations listed in LEMC.

Considering all formulations items listed in the LEMC (n = 577), 349 are missing from Rename, of these 19.6% due to their strength, and 18.5% due to the the dosage form.

Useful formulations specific for neonatal care, respiratory tract, central nervous system, and anti-infectives, among other groups, are missing.

Outras iniciativas•International Alliance for Better Medicines for

Children (Shangai June 2006)•The Global Alliance for Pediatric Pharmacology•NIHR- Medicines for Children Research Network•The European Paediatric Formulation Initiative

(EuPFI)•Global Research in Pediatrics (GRIP)•DURG-LA: Eventos, cursos, projetos•Brasil: Simposio Internacional por Melhores

Medicamentos para Crianças (SIMMCri). Fortaleza, 2010.

•2011 - Criação do grupo de pesquisa MeMeCri.

Estudos farmacoepidemiológicos associados à GRIP

EUM hospitalares em andamento na Europa e em outras regiões:

•ARPEC - POINT PREVALENCE STUDY OF CHILDREN EXPOSITION TO ANTIBIOTICS

•EESNE - POINT PREVALENCE STUDY OF NEONATAL EXCIPIENTS EXPOSURE

Número de ensaios clínicos registrados no US Clinical Trials, 2000-2012

Comparação entre diversos tópicos de ensaios clínicos em crianças<17 anos segundo registro no USCT – 2000 - 2012

Study designs in pediatric pharmacology ( VERHAME K,

STURKENBOOM M, 2011)

Contribuição potencial dos estudos farmacoepidemiológicos para a segurança do uso de medicamentos em crianças: Estudos transversais, coorte, caso-controle.

Adaptação de modelos; modelos mixtos.

Importância crescente das grandes bases de dados e possibilidade de agregação.

STURKENBOOM et al, 2008. Teddy ENE. Drug use in children: cohort study in three European countries, BMJ 337: a 2245.

Estudo de coorte retrospectivo, 2000-5 Bancos de dados de atenção primária: UK, Itália e

Holanda Participantes: 675 868 crianças ≤ 18 anos (UK e H), até

14 (It);

denominador 2 334 673 pessoas-ano; Principais medidas: Prevalência de uso/ano calculada por

grupo ATC (1º e 2º nível); P de uso recorrente/cronico (3 ou mais prescrições/ano); P de uso não recorrente/agudo (menos que 3).

Dentro de cada classe anatomica: análise do status “off label”(por idade ) dos 5 mais prescritos;

Taxa de Prevalência: Nº de crianças/1000 que usa uma classe específica no ano;

STURKENBOOM ET AL., 2008

Recomendações dos autores sobre identificaçao e priorização de necessidade de pesquisa em medicamentos para crianças

Avaliação das necessidades em termos de saúde pública: severidade e prevalència da doença e disponibilidade de alternativas de tratamento;

Avaliação do uso do medicamento: Frequência e volume do uso e status do licenciamento do medicamento para uso infantil. O uso off label e de medicamentos nao licenciados implica que nao existe informaçao apropriada e recomendaçoes de doses, o que é potencialmente danoso para criança. Portanto, “medicamentos de uso off label e não licenciados devem ter prioridade sobre aqueles licenciados/on label especialmente se nao existirem dados de eficácia e segurança em crianças

Ex esteróides, antifungicos sistêmicos, redutores de ácido, antineoplásicos. Contraceptivos orais

Estudos de Utilização de Medicamentos

Os Estudos de Utilização de Medicamentos (EUM) são aqueles voltados à “comercialização, distribuição, prescrição e o uso dos medicamentos na sociedade, com ênfase especial sobre as conseqüências médicas, sociais e econômicas resultantes”.

(WHO apud Osorio-de-Castro, 2000 p. 25)

ESTUDOS TRANSVERSAIS OU SECCIONAIS APLICADOS AO USO DE

MEDICAMENTOS

SEQUÊNCIA LÓGICAVariáveis independentes ou preditivas:

sociais, economicas e demográficas; doenças; estados de saúde; hábitos de vida; condições de trabalho e moradia.

↓Variável dependente: uso de medicamentos

(Rozenfeld S and Valente J, 2004)

Vantagens dos EUM

Capacidade de inferência dos resultados para uma população definida no tempo e no espaço;

Revelar associações entre os fármacos e seus efeitos indesejáveis, a serem testadas em estudos de coorte e de casos-controles;

Menor dificuldade e custos.

Riqueza descritiva e vasta aplicabilidade.

Prática dos EUMP no Brasil

Busca no Scielo: todos os anos, todos os ítens. Termo de busca: “uso de medicamentos em

crianças” AND Brasil = 36 artigos.Pubmed. Pharmacoepidemiology (varias

alternativas) mais 16 artigos

Critério de seleção: estudos nos quais o medicamento é a variável dependente e as características das crianças as variáveis independentes.

Objetivo: Retratar a realidade dos EUMP no Brasil.

Resultado: 19 artigos.

COMUNIDADE  

1. Epidemiologia do consumo de medicamentos no primeiro trimestre de vida em centro urbanodo Sul do Brasil/

2. Fatores associados ao uso de medicamentos na coorte de nascimentos de Pelotas 2004/

3. Consumo de medicamentos prescritos e não prescritos entre crianças residentes em áreas pobres de Salvador, Bahia, Brasil

4. Utilização de medicamentos e fatores associados entre crianças residentes em áreas pobres.

5. Uso de medicamentos armazenados em domicílio em uma população atendida pelo Programa Saúde da Família/

6. Uso de medicamentos em crianças de zero a seis anos matriculadas em creches de Tubarão, Santa Catarina/

7. Uso de suplementos vitamínicos e/ou minerais por crianças menores de seis meses no interior do estado de Pernambuco/

8. Uso não-médico de medicamentos psicoativos entre escolares do ensino fundamental e médio no Sul do Brasil/

9. Utilização de medicamentos na Pediatria: a prática de automedicação em crianças por seus responsáveis/

10. Farmácias domiciliares e sua relação com a automedicação em crianças e adolescentes

HOSPITAISE AMBULATÓRIO

  Identificação de medicamentos "não apropriados para crianças"

em prescrições de unidade de tratamento intensivo pediátrica. Prescrição de medicamentos para crianças hospitalizadas: como

avaliar a qualidade? Prescrição e preparo de medicamentos sem formulação

adequada para crianças: um estudo de base hospitalar Off-label and unlicensed drug utilization in hospitalized children

in Fortaleza, Brazil. Drug utilization study in pediatric prescriptions of a university

hospital in southern Brazil: off-label, unlicensed and high-alert medications.

Out-patient drug treatment of pneumonia among children under two years of age in Fortaleza, Brazil/ Tratamento ambulatorial das pneumonias nas crianças menores de dois anos em Fortaleza, Brasil

WEIDERPASS, et al. Epidemiologia do consumo de medicamentos no primeiro trimestre de vida em centro urbano do Sul do Brasil. Rev. Saúde Pública 32(4): 335-

344, 1998.

Consumo de medicamentos: 655 crianças; ult .15 dias

No primeiro mês: 64% menor para as crianças que tinham três ou mais

irmãos menores do que para primogênitos. Risco 75% maior de haver consumido medicamentos

para crianças não amamentadas.

Consumo de 3 ou mais medicamentos:17% das crianças ao todo14% das crianças com um mês de acompanhamento19% das crianças com três meses de acompanhamento

3 meses: 20% das crianças consumiam medicamentos cronicamente.

Motivo de uso: cólica e resfriado

• 65% das crianças – 1mês

• 69% das crianças - 3 meses

Fatores associados ao uso de medicamentos na coorte de nascimentos de Pelotas 2004. Rev. Saúde

Pública 46(3): 487-496, 2012.

USO DE MEDICAMENTO EM CRIANÇAS AOS 3, 12 E 24 MESES de acompanhamento 3985,3 907, 3868 crianças

Prevalência nos três períodos: 55 a 65%

Variáveis associadas ao uso apenas aos 3 meses: Mães jovens; Complicações durante o parto;

Variável associada ao uso aos 3 e 12 meses: · Primogênitos

 

Variáveis associadas ao uso aos 12 e 24 meses: Percepção da mãe sobre a saúde da criança (razoável ou ruim) Presença de seguro-saúde privado 

Variável associada ao uso nos três períodos: Alto grau de instrução da mãe.

Baixo peso ao nascer;Nunca ter recebido leite

materno;

• Admissão hospitalar.

DOS SANTOS L, HEINECK I. Drug utilization study in pediatric prescriptions of a university hospital in

southern Brazil: off-label, unlicensed and high-alert medications. Farm Hosp. 2012;36(4):180---186.

EUMP interesse e perspectivas para a América Latina

Muito Obrigada!helenalutescia@yahoo.com.br